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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 我第一回去大慶，他們點了八個菜，每個菜堆這么高，就只能動幾塊錢，因為實在是太咸太吃不下去，不要吃太多啊，可現(xiàn)在感覺跟手術前比怎么樣，現(xiàn)在那個迷糊的狀態(tài)都沒有都沒有了是吧，那很好，而且效果很好了，后面得認真吃藥，因為這個手術本身呢，還是很簡單，就把握好幾間，非常非常簡單的一個操作，這個花錢也很少的啊，當然你后面的任務就是一定要認真的吃藥，戒煙，你好，這是你二人還是閨女啊，你媳婦怎么比你年輕，這你多大年齡啊，56 56，那你比我大四歲，但是我看你比我得老二是還大，頭發(fā)胡子全白了對吧？你看你夫人還這么年輕，我都以為是你女兒，因為你們東北呢，來我這兒看這個病的超級多，動脈硬化，有的是動脈瘤，動脈夾層，各種動脈堵塞，它主要是后循環(huán)缺血，椎動脈狹窄很厲害，但是我想了，手術本身對我們科來說。 這是最最簡單的一個操作，而且一個最最便宜的支架就可以給它掉以把這個問題很好的解決，所以大現(xiàn)在就頭部暈了，對吧？全身還有各種血管，你要繼續(xù)原來的生活方式呢，你這些各種毛病還會出來啊，把這個煙戒了，你的臉色也會好起來，整個人的狀態(tài)就會年輕一點，我很多病人戒了煙回來以后，那簡直都不敢認了，這個煥然一新，東北人大慶06月20日
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 按照供血系統(tǒng)區(qū)分，人腦的血液供應分為前循環(huán)和后循環(huán)，前循環(huán)是由頸動脈系統(tǒng)供血，后循環(huán)則是由椎動脈系統(tǒng)供血。在顱內(nèi)通過Willis環(huán)等連接通道，前、后循環(huán)可進行強弱不等的相互代償，但相當比例的患者代償不充足。近年來，腦卒中已超越心臟疾病和腫瘤疾病，成為目前全球致殘和致死最重要的病因，其中80%以上為缺血性腦卒中，也就是老百姓說的“腦梗塞”或“腦血栓”。我國每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，死于腦卒中的人群約120萬，其中后循環(huán)也就是椎動脈系統(tǒng)病變占比約25-40%。椎動脈系統(tǒng)包括雙側(cè)椎動脈及其匯合后的基底動脈（統(tǒng)稱椎-基底動脈），CTA等影像檢查顯示人群中常有一側(cè)椎動脈較為發(fā)達（優(yōu)勢側(cè)椎動脈），而對側(cè)發(fā)育纖細（非優(yōu)勢側(cè)椎動脈），大約只有1/3患者雙側(cè)椎動脈均較為發(fā)達。椎基底動脈為腦后部區(qū)域供血（枕葉、小腦、腦干等）供血椎-基底動脈如出現(xiàn)嚴重狹窄或急性閉塞，就會出現(xiàn)相應腦梗塞癥狀，其中以急性腦干大范圍梗塞最為嚴重，會導致嚴重殘疾甚至致死。按照發(fā)病部位，椎-基底動脈系統(tǒng)分為顱外段及顱內(nèi)段，其中顱外段病變最常見位于椎動脈起始部（開口），顱內(nèi)段病變多位于椎動脈V4段。針對不同類型的狹窄，常用的治療方法有規(guī)范化藥物治療、開放手術以及微創(chuàng)的支架成形術。對于無癥狀的狹窄程度＜70%的椎-基底動脈狹窄患者，一般采取規(guī)范化藥物治療，目前臨床大多采用阿司匹林和他汀藥物組合，同時要積極控制動脈硬化危險因素，如血壓、血糖、血脂等。對于癥狀性椎-基底動脈重度狹窄患者而言，因椎基底動脈解剖位置深在，開放手術局部損傷很大、風險較高，因而開放手術不作為常規(guī)手術措施，一般首選微創(chuàng)的介入血管成形術（球囊擴張、支架植入）。對于顱外段椎動脈而言，狹窄發(fā)生部位基本位于椎動脈開口或近端，其發(fā)病率僅次于頸動脈分叉部狹窄，位居顱外段腦血管狹窄第二位，而癥狀性椎動脈重度狹窄患者即使采取藥物治療方案，未來1年內(nèi)發(fā)生腦梗塞的風險高達11%（甚至部分梗塞嚴重患者導致死亡）。因此，對于以下情況的顱外段椎動脈狹窄需要積極介入手術干預：①優(yōu)勢側(cè)椎動脈重度狹窄，在藥物治療情況下，仍有后循環(huán)缺血發(fā)作；②合并對側(cè)椎動脈閉塞的孤立椎動脈，其近端狹窄率超過70%的重度狹窄患者；③合并前循環(huán)頸內(nèi)動脈閉塞，椎基底動脈需向前循環(huán)代償供血，而椎動脈近端重度狹窄患者；對于有腦缺血發(fā)作的癥狀性顱內(nèi)段椎動脈V4段或基底動脈重度狹窄而言，即使藥物治療年卒中復發(fā)率仍高達30%左右，因此需積極介入手術干預。椎動脈介入手術風險方面，顱外段椎動脈近端重度狹窄的介入手術已經(jīng)開展非常成熟，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為1%左右，而在成熟的介入治療中心，比如在北醫(yī)三院介入血管外科近年來完成的數(shù)百例椎動脈成形術中，并發(fā)癥發(fā)生率可控制于0.5%以內(nèi)，是比較安全可靠的手術。而顱內(nèi)段椎動脈V4段重度狹窄患者進行介入手術，因其位于顱內(nèi)的解剖特點等因素，目前國內(nèi)外比較大的腦血管病治療中心，可將風險控制于約2%左右。椎動脈介入手術的圍手術期風險已控制于較為安全的水平，但對于椎動脈狹窄成形術仍有需要改進和完善的環(huán)節(jié)，即支架遠期通暢率的問題，既往臨床經(jīng)驗總結(jié)顯示：既往金屬裸支架的再狹窄率較高（30%左右），近年來隨著藥物涂層支架的研發(fā)和應用，使得支架再狹窄發(fā)生率降低，明顯提高了遠期通暢率和治療后效果。我科目前對于顱外段和顱內(nèi)段椎動脈狹窄，已全面采用目前國家批準上市的藥物涂層支架進行治療，提高了治療效果。綜上，對于椎動脈狹窄病變，應結(jié)合病變部位、狹窄程度、有無腦缺血癥狀、是否孤立性椎動脈等因素，做出最適合患者的個體化治療方案，使其得到最佳診治。2023年03月30日1021
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者簡介：趙開軍，博士，博士后，副主任醫(yī)師，研究生導師，現(xiàn)為同濟大學附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主診醫(yī)師（原為長海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長、東方醫(yī)院南院神外執(zhí)行主任、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設中心負責人、上海市神經(jīng)介入醫(yī)師專委會委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會神經(jīng)外科專委會常委兼秘書、上海市浦東新區(qū)神經(jīng)外科專委會腦血管病介入治療學組組長、OCIN高級講師，OCINCASES執(zhí)行主編。擔任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家國外SCI雜志審稿人。主持/參加軍隊和地方各類課題10余項，主持在研臨床課題3項，以第一/共同第一作者發(fā)表SCI論文14篇，在投SCI4篇。專業(yè)特長：擅長各種復雜顱內(nèi)外動脈瘤、夾層動脈瘤、椎基底動脈冗擴、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜和硬脊膜動靜脈瘺、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓、煙霧病、急性腦血管卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、顱內(nèi)外血管慢性閉塞（開通術）、認知障礙等腦血管病的治療。2023年02月23日502
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王曉菲醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內(nèi)科 頸動脈是人體重要的生命線，但椎動脈同樣重要。后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動脈狹窄引起。 目前臨床治療癥狀性椎動脈重度狹窄主要方式為支架，這是因為單純藥物治療無法使患者獲得更好的生活質(zhì)量，這時我們只能進行支架介入治療，以期讓患者獲得更好的生活質(zhì)量。 但這時問題也同樣來了，不能光想著做過支架就高枕無憂，術后在享受美好生活的同時，也要警惕再狹窄的風險。這是目前醫(yī)學難題。所以我們更應該自我注意起來，讓美好幸福的生活延續(xù)更久。 再狹窄主要因為支架內(nèi)膜的過度增生和支架內(nèi)附壁血栓的機化，血管壁發(fā)生急，慢性炎癥，誘導細胞因子和生長因子分泌導致血管內(nèi)膜增生。 藥物之外還需要進行腦卒中的二級預防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險因素，肢體康復訓練，規(guī)勸改變不良生活習慣等。 1.合理用藥 包括短期阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合應用抗血小板治療以及他汀類藥物的規(guī)范服用。雙抗結(jié)束后繼續(xù)進行單抗藥物的服用，這里需要補充一點阿司匹林可能會出現(xiàn)阿司匹林抵抗，此外易誘發(fā)胃，十二指腸潰瘍等不良反應，但其抗血小板效果較好且價格便宜。 2.改變發(fā)病危險因素 要明白，動脈粥樣硬化是導致狹窄的元兇，而動脈粥樣硬化的原因一方面是自身免疫能力的問題，更多的問題來源于高血脂，高血壓，糖尿病等疾病。所以一定要控制好風險疾病。 3.肢體康復訓練 通常在腦梗后患者的肢體以及記憶力會有一定損傷，這時我們一定要及時進行康復訓練，除了被動肢體康復訓練，同時也要幫助患者樹立信心，加強鍛煉。盡快恢復，一般腦梗后的黃金恢復期為半年以內(nèi)。 4.規(guī)勸改變不良生活習慣 現(xiàn)在生活條件好了，吃得是好了，但也不喜歡運動了，吃完喝完就坐著。坐出肚子不說，還血脂高。這種情況現(xiàn)在比比皆是，所以加強運動刻不容緩。此外還有抽煙，抽煙對血管的損傷尤為大，能戒煙還是戒煙為好。良好的習慣在于堅持，當有一天習慣了良好的生活習慣也就忘掉了不良的生活習慣。 只要注意這四點，五年之內(nèi)再次狹窄率可以降低。再次狹窄的原因在上面也說過了，不是單一因素，但只要保持好的生活習慣以及謹遵醫(yī)囑服用藥物是可以降低再次狹窄的概率。2019年10月08日5563
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