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張令主治醫(yī)師 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳**，中年女性，一年前患者出現(xiàn)右側(cè)腋下疼痛，逐漸出現(xiàn)胸部以下麻木、肢體無力、走路不穩(wěn)，大小便甚至性功能出現(xiàn)異常，輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院未能查出病因，期間做過針灸、理療，但都療效甚微。這次到我科就診，行胸椎MRI檢查提示T2-4椎管內(nèi)占位性病變，積極完善相關(guān)檢查后，在我科行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于T2-T4脊髓的右后外側(cè)，長(zhǎng)約3cm，呈啞鈴型，脊髓受壓變扁，分離腫瘤，切斷腫瘤粘連緊密的神經(jīng)根，分別全切硬膜下及硬膜外部分腫瘤。術(shù)后患者腋下疼痛、大小便情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，肢體無力、麻木較術(shù)前有一定的改善，目前術(shù)后一周，正在我科積極康復(fù)中…… 髓外腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的一半以上，大部分位于硬脊膜下，小部分可擴(kuò)展到硬脊膜外，以脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤及室管膜瘤最多見。神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細(xì)胞，多源于脊神經(jīng)后根，肉眼常表現(xiàn)為表面光滑的圓形或橢圓形腫瘤，實(shí)質(zhì)性腫瘤呈粉紅色，腫瘤可有囊變壞死，囊內(nèi)液常呈黃色或棕色。載瘤神經(jīng)沒有明顯的增粗，腫瘤常偏位附著于神經(jīng)的一側(cè)，和神經(jīng)連接在一起。病理學(xué)上分為細(xì)胞型、叢狀型、黑色素型。臨床表現(xiàn)：早期多以神經(jīng)根行刺激癥狀起病，隨后出現(xiàn)脊髓壓迫癥的表現(xiàn)。首發(fā)癥狀多為疼痛，其次為步態(tài)不穩(wěn)、肌力減退、感覺障礙及括約肌功能障礙。腫瘤一旦診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)。 影像學(xué)檢查 X線檢查：不能直接顯示硬膜下腫瘤，可有椎管增寬吸收，椎弓根變薄，椎間孔擴(kuò)大的征象。 CT檢查：CT掃描有助于了解骨性解剖及椎體、小關(guān)節(jié)、椎板受累的情況，對(duì)于椎管閉合不全、復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)尤為重要。CT也可顯示腫瘤鈣化部分，重建圖像可顯示骨質(zhì)吸收的情況及擴(kuò)大的椎間孔。 MRI檢查：MRI是明確神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤可靠的診斷方法。T1加權(quán)像可顯示腫瘤與硬脊膜外脂肪間的關(guān)系，增強(qiáng)掃描后低信號(hào)的硬脊膜及腦脊液可襯托出腫瘤的邊界；T2像上硬脊膜呈低信號(hào)，而腫瘤為高信號(hào)，因而可清晰地顯示腫瘤與硬脊膜的關(guān)系。神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜的腫瘤，為非脊膜來源腫瘤，故增強(qiáng)時(shí)脊膜不會(huì)有增強(qiáng)，瘤體常可因?yàn)槟易兌@示為不均一信號(hào)。腫瘤可沿神經(jīng)根長(zhǎng)出椎間孔，相應(yīng)神經(jīng)根會(huì)增粗強(qiáng)化，軸位像上有助于判斷腫瘤的起源。 診斷與鑒別 診斷：髓外硬脊膜下腫瘤的診斷，依據(jù)病史及體征，結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)可作出診斷。 鑒別診斷：主要與髓內(nèi)腫瘤、椎間盤突出相鑒別。2019年07月04日
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劉將副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤性質(zhì)是良性的，如果不是累及多部位的多發(fā)腫瘤，或經(jīng)歷過多次手術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好；椎管是全部椎骨的椎孔共同串成的管道，容納脊髓、神經(jīng)及其被膜等結(jié)構(gòu)。一般來說，頸椎有7節(jié)，胸椎12節(jié)，腰椎5節(jié)，骶椎5節(jié)融合在一起形成一塊骶骨。拿頸椎來說，每一節(jié)是這樣的。串在一起，就形成了從頭到尾的椎管。 當(dāng)然，椎體自身或上下椎體之間是有孔隙的，血管和神經(jīng)由此內(nèi)外溝通。椎管里面的脊髓好比樹干，發(fā)出的神經(jīng)如同樹叉，走向人體的大部分區(qū)域，讓我們能四肢發(fā)達(dá)，尿便自如。整體看效果是這樣的。 由于MR可以提供三維圖像，所以是診斷疾病的主要手段。即使你沒有醫(yī)學(xué)常識(shí)，也可以看出哪里有異常。顯然，下面的磁共振根提示在胸段椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了腫瘤，脊髓受到了明顯擠壓。至于最右邊的腫瘤看得更為清楚，是因?yàn)樵谧龃殴舱竦臅r(shí)候注射了增強(qiáng)劑，病灶強(qiáng)化了，所以一目了然。2019年04月30日2918
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許菲璠副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是椎管內(nèi)腫瘤？椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于椎管內(nèi)各種類型腫瘤的統(tǒng)稱，可生長(zhǎng)于椎管內(nèi)任何一個(gè)位置，分為三種類型：脊髓髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、硬脊膜外腫瘤。2.椎管內(nèi)腫瘤有哪些類型？良性多還是惡性多？椎管內(nèi)腫瘤以良性為主，這也是為什么大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后能夠完全治愈，甚至終生沒有影響的最主要原因。⑴最常見的椎管內(nèi)腫瘤是“髓外硬膜下腫瘤”，基本均為良性，約占所有脊髓腫瘤的50-80%，常見的有脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、脂肪瘤等；⑵其次為髓內(nèi)腫瘤，以惡性多見，如星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤等。⑶硬脊膜外腫瘤多為惡性，包括血管性脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。3.患者一般都有什么癥狀？最常見的癥狀包括：軀干或肢體疼痛、感覺障礙、麻木、肢體無力或活動(dòng)困難、大小便困難、性功能障礙。4.椎管內(nèi)腫瘤的病人常常犯的就醫(yī)錯(cuò)誤 臨床中很多椎管內(nèi)腫瘤患者都是在骨科發(fā)現(xiàn)的，為什么呢？因?yàn)榇蠖鄶?shù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的患者（見第3條）都以為是頸椎病或腰椎病所致，所以骨科大夫往往會(huì)在檢查中意外發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不是脊柱疾病而是椎管內(nèi)腫瘤的問題。此外，還有一些病人（如骶管囊腫、脊髓圓錐腫瘤等）常常是以大小便障礙為主要臨床表現(xiàn)，因?yàn)樽倒軆?nèi)病變導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)問題，病人第一感覺單純以為是泌尿科的問題，但實(shí)際確是椎管內(nèi)病變，在醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的地區(qū)，常常導(dǎo)致誤診或貽誤病情。所以說，任何出現(xiàn)如：軀干或四肢疼痛、感覺障礙、麻木、肢體無力或活動(dòng)困難、大小便困難的患者一定要敏銳地想到，可能不是頸椎病、腰椎病或泌尿科疾病的事，而是長(zhǎng)了椎管內(nèi)腫瘤或脊髓病變，應(yīng)該及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生就診。5.頸椎病、腰椎病與椎管內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的疼痛、麻木，有什么不同？早期，椎管內(nèi)腫瘤產(chǎn)生的癥狀與腰椎疾病的癥狀非常類似，隨著病情進(jìn)展，頸腰椎病與腫瘤導(dǎo)致的疼痛、麻木會(huì)有所不同。頸、腰椎病所導(dǎo)致的疼痛不適多數(shù)都是活動(dòng)時(shí)加重，但休息一段時(shí)間或康復(fù)鍛煉、理療后，大部分病情能夠好轉(zhuǎn)。而椎管內(nèi)腫瘤隨著腫瘤長(zhǎng)大，對(duì)脊髓、神經(jīng)根的侵犯越來越嚴(yán)重，疼痛或者麻木感也會(huì)越來越嚴(yán)重，康復(fù)鍛煉、理療、休息或者平躺也不能緩解。很多病人夜間加重，令人輾轉(zhuǎn)難眠，這就是所謂的“夜間痛”。這是椎管內(nèi)腫瘤與頸、腰椎病之間的不同之處，往往患者可以通過這種夜間痛來做初步判斷。如果患者及早發(fā)現(xiàn)這種差異，盡早看神經(jīng)外科醫(yī)生，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。但現(xiàn)實(shí)生活中，往往由于患者描述不夠清晰，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易漏掉一些細(xì)節(jié)，導(dǎo)致早期確診變得困難。6.常用的輔助檢查有哪些？增強(qiáng)核磁共振是診斷椎管內(nèi)腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。可以方便了解腫瘤的位置、大小、與脊髓壓迫關(guān)系等細(xì)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃。7.椎管內(nèi)腫瘤什么時(shí)候治療比較好？通常情況，腫瘤發(fā)現(xiàn)越早、體積越小、侵犯結(jié)構(gòu)越少，手術(shù)越容易實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)越小，治愈率越高。而拖延時(shí)間長(zhǎng)、體積大、侵犯結(jié)構(gòu)多的情況下，手術(shù)難度會(huì)有所增大，全切的比例減少。8.如何治療？術(shù)后效果怎么樣？神經(jīng)外科醫(yī)生擅長(zhǎng)使用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，將手術(shù)視野放大數(shù)十倍，可以非常清楚地顯示病變，最大限度地保護(hù)脊髓和神經(jīng)功能。⑴ 脊髓良性腫瘤：顯微手術(shù)切除是最根本的治療方式。通過手術(shù)可以得到很好的治愈率。術(shù)中聯(lián)合使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等輔助技術(shù)，為患者術(shù)后神經(jīng)功能的保護(hù)保駕護(hù)航。⑵ 脊髓惡性腫瘤：以顯微手術(shù)切除為主，以放療、化療為輔的綜合治療。一般來說，手術(shù)將腫瘤切除干凈之后，患者的癥狀都會(huì)緩解改善。術(shù)后復(fù)查核磁可以判斷腫瘤是否切除干凈。手術(shù)的第一原則是安全，然后才是有效。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與脊髓或神經(jīng)根粘連過于緊密、切除極為困難且較大風(fēng)險(xiǎn)的情況，哪怕是剩余一小部分殘余腫瘤，醫(yī)生也不會(huì)一味追求全切腫瘤，因?yàn)閷?duì)于脊髓、正常神經(jīng)和血管的保護(hù)更為重要，否則患者術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，影響生活質(zhì)量，得不償失。 椎管內(nèi)腫瘤一旦確診，應(yīng)當(dāng)首選手術(shù)治療。然而，有的患者害怕上手術(shù)臺(tái)，覺得用伽馬刀照一照，同樣可以殺死腫瘤細(xì)胞。其實(shí)，由于椎管空間較小，放射線很容易傷及附近的脊髓和神經(jīng)根，所以不作為首選！一般只有手術(shù)后有殘留腫瘤病灶的，或者復(fù)發(fā)的腫瘤時(shí)，才可能考慮使用伽馬刀。椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)預(yù)后取決于腫瘤的病理性質(zhì)、生長(zhǎng)部位、脊髓受壓的程度、時(shí)間和患者的一般狀況。簡(jiǎn)單來說：1)腫瘤所在位置越高，神經(jīng)功能損害的范圍越大．預(yù)后相對(duì)越差。2)腫瘤病理分化好，細(xì)胞異型性小者預(yù)后好；腫瘤分化差，異型性大者預(yù)后差。3)脊髓受壓的時(shí)間長(zhǎng)短和功能障礙的程度也密切相關(guān)，受壓時(shí)間越短，治療越早者效果越好，反之則效果差。4)對(duì)脊髓慢性受壓者，脊髓能部分發(fā)揮其代償功能，所以預(yù)后較急性壓迫者為好。5)當(dāng)脊髓功能完全障礙超過半年以上者，即使壓迫病變能完全解除，其功能恢復(fù)亦不滿意。9.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)后有哪些值得注意的地方？大多數(shù)患者術(shù)后一周內(nèi)即可下地正?；顒?dòng)。最常見的術(shù)后并發(fā)癥有：肢體疼痛、麻木、肢體活動(dòng)障礙、大小便障礙、性功能障礙等。其中，肢體疼痛和麻木是術(shù)后比較常見的癥狀，但大部分在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)逐漸緩解改善。我的相關(guān)文章鏈接:（點(diǎn)擊瀏覽）1.聽菲哥說: 椎管內(nèi)腫瘤開刀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)你都搞清楚了嗎？2.椎管內(nèi)腫瘤 -- 微創(chuàng)/顯微手術(shù)病例展示如需咨詢，請(qǐng)通過以下方式聯(lián)系我：1.在好大夫上申請(qǐng)與我圖文問診或電話咨詢；2. 出診：北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科門診，周五下午；2018年04月12日12289
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曹依群主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院脊柱腫瘤診治中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)：曹依群，李德亨，陳鑫病史回顧：患者老年女性，因“腰背部疼痛半年余加重2周”入院。既往無特殊病史。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科李德亨體格檢查：L1水平棘突水平壓痛、叩擊痛明顯，余無特殊體征。影像學(xué)檢查：MRI提示：約L1椎體可見異常信號(hào)影，呈T1WI高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)后異常強(qiáng)化，脊髓未見明顯形態(tài)信號(hào)異常。CT提示:L1椎體左側(cè)骨質(zhì)破壞，椎體后緣皮質(zhì)完整。PET-CT提示：L1椎體骨質(zhì)密度不均，未見明顯FDG代謝增高，良性病變可能。術(shù)前診斷：L1椎體良性病變，椎體血管瘤可能。手術(shù)指征：L1椎體病變性質(zhì)不明確，且患者腰背部疼痛癥狀明顯影響生活質(zhì)量，有手術(shù)指征。手術(shù)計(jì)劃：擬行經(jīng)皮穿刺L1椎體病變活檢術(shù)+椎體成形術(shù)。術(shù)前MRI檢查：術(shù)前CT：術(shù)前PET-CT：術(shù)中定位：注入骨水泥：手術(shù)結(jié)束：術(shù)后情況：術(shù)后患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分由術(shù)前5分將至術(shù)后2分，術(shù)后第二天帶腰圍下地活動(dòng)，等待病理結(jié)果回執(zhí)。術(shù)后X線：術(shù)后CT：術(shù)后CT提示骨水泥填充病變，無明顯滲漏征象脊柱血管瘤的外科治療：血管瘤是脊柱最常見的良性腫瘤，在人群中的發(fā)病率約為10%左右[1]。最常見于胸椎（80%），其次是頸腰椎，少數(shù)于骶椎。大多數(shù)脊柱血管瘤無癥狀，常常通過體檢或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，常常終生無進(jìn)展，這類患者只需要臨床隨訪即可[1]。有癥狀的血管瘤僅占1%左右，故稱作癥狀性血管瘤[2]。臨床上常以腰背痛為主。少數(shù)侵襲性血管瘤可侵犯椎管，壓迫脊髓及神經(jīng)根而出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，這類患者通常需要手術(shù)治療[1,3,4]。由于脊柱血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)典型，所以其在臨床上診斷通常比較明確。放療是最早使用的治療方法，大量臨床樣本證明該方法治療脊柱血管瘤具有方便、安全、有效等特點(diǎn)[5-7]，但近期出現(xiàn)有關(guān)于放療后隨訪期內(nèi)腫瘤惡變的報(bào)道[8]，這限制了放療的使用。目前對(duì)于有癥狀的脊柱血管瘤最常用的方法是骨水泥強(qiáng)化技術(shù)。通過骨水泥的注入穩(wěn)定脊柱微小骨折以及栓塞腫瘤，使血管瘤體積減小、壞死，同時(shí)骨水泥聚合過程中的發(fā)熱反應(yīng)滅活腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到止效痛果。法國學(xué)者Galibert等[9]于1984年首次應(yīng)用PVP治療1例疼痛行脊柱血管瘤，取得了令人滿意的效果。Hao等[10]采用PVP治療由癥狀脊柱血管瘤26例，術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，平均隨訪8.6月，3例（12%）患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，無肺栓塞及其他并發(fā)癥，并認(rèn)為骨水泥滲漏與椎體皮質(zhì)不完整有關(guān)。雖然骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥，但注入骨水泥時(shí)應(yīng)盡量充分填充腫瘤病灶，進(jìn)而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[10]。脊柱血管瘤位于頸椎少見，Wang等[11]近期采用前外側(cè)入路PVP治療8例頸椎血管瘤，這與胸腰椎的經(jīng)椎弓根入路不同。術(shù)后疼痛明顯緩解，手術(shù)前后VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均隨訪27.4月，隨訪期內(nèi)2例（25%）患者出現(xiàn)骨水泥滲漏。也有少數(shù)學(xué)者采用血管栓塞治療脊柱血管瘤，但是容易誘發(fā)脊髓缺血性損傷，該技術(shù)目前多用作脊柱血管瘤開放手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備[1,3,12,13]。骨水泥強(qiáng)化技術(shù)常常用于以疼痛為主要癥狀的脊柱血管瘤，對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者來說必須結(jié)合手術(shù)治療。單純椎板切除術(shù)最早應(yīng)用于伴有神經(jīng)壓迫的脊柱血管瘤的治療，通過后路椎板切除，對(duì)椎管進(jìn)行減壓，減輕臨床癥狀，手術(shù)損傷小，恢復(fù)快。這種方法常與椎體成形術(shù)聯(lián)合使用，MolesA等[14]近期于JNS報(bào)道了1例孕期35周的癥狀性血管瘤患者，腫瘤侵犯T3椎體及后弓，脊髓受壓出現(xiàn)T3平面下的不全癱，急診剖腹產(chǎn)后行椎板切除及椎體成形術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，2年內(nèi)無復(fù)發(fā)。Li等[15]也認(rèn)為后路椎板切除減壓聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化，同時(shí)輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱血管瘤病理性骨折的安全有效的方法?？紤]到血管瘤的良性生物學(xué)特性，有學(xué)者在椎板切除基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用病灶內(nèi)手術(shù)刮除腫瘤，骨水泥填充瘤巢，同時(shí)輔助椎弓根螺釘維持脊柱穩(wěn)定[16]。對(duì)于累及椎體周圍組織甚至侵犯椎管導(dǎo)致脊髓壓迫的侵襲性血管瘤（EnnekingS3）來說，有學(xué)者認(rèn)為不能單純使用椎板減壓等姑息性手術(shù)，必須達(dá)到腫瘤的根治性切除以防止復(fù)發(fā)，并建議使用全脊椎切除術(shù)[13,17]。雖然這種手術(shù)能做到對(duì)腫瘤的根治性切除，但手術(shù)損傷大，使用該手術(shù)方法前應(yīng)充分評(píng)估。參考文獻(xiàn)：1.AcostaFLJr,SanaiN,ChiJH,etal.Comprehensivemanagementofsymptomaticandaggressivevertebralhemangiomas.NeurosurgClinNAm,2008,19(1):17-29.2.FoxMW,OnofrioBM.Thenaturalhistoryandmanagementofsymptomaticandasympt-omaticvertebralhemangiomas.JNeurosurg,1993,78(1):36-45.3.AcostaFLJr,DowdCF,ChinC,etal.Currenttreatmentstrategiesandoutcomesinthemanagementofsymptomaticvertebralhemangiomas.Neurosurgery,2006,58(2):287-295.4.TemplinCR,StamboughJB,StamboughJL.Acutespinalcordcompressioncausedbyvertebralhemangioma.SpineJ,2004,4(5):595-600.5.AichRK,DebAR,BanerjeeA,etal.Symptomaticvertebralhemangioma:treatmentwithradiotherapy.JCancerResTher,2010,6(2):199-203.6.HeydR,SeegenschmiedtMH,RadesD,etal.Radiotherapyforsymptomaticvertebralhemangiomas:resultsofamulticenterstudyandliteraturereview.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,77(1):217-225.7.MiszczykL,TukiendorfA.Radiotherapyofpainfulvertebralhemangiomas:thesinglecenterretrospectiveanalysisof137cases.IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):e173-e180.8.MazonakisM,TzedakisA,LyrarakiE,etal.Radiationdoseandcancerrisktoout-of-fieldandpartiallyin-fieldorgansfromradiotherapyforsymptomaticvertebralhemangiomas.MedPhys.2016,43(4):1841.9.GalibertP,DeramondH,RosatP,etal.Preliminarynoteonthetreatmentofvertebralangiomabypercutaneousacrylicvertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.10.HaoJ,HuZ.Percutaneouscementvertebroplastyinthetreatmentofsymptomaticvertebralhemangiomas.PainPhysician,2012,15(1):43-49.11.WangJ.Symptomaticcervicalvertebralhemangiomatreatedbypercutaneousvertevroplasty.PainPhysician,2013,16(4):E419-E425.12.SmithTP,KociT,MehringerCM,etal.Transarterialembolizationofvertebralhemangioma.JVascIntervRadiol,1993,4(5):681-685.13.AcostaFLJr,SanaiN,CloydJ,etal.TreatmentofEnnekingstage3aggressivevertebralhemangiomaswithintralesionalspondylectomy:reportof10casesandreviewoftheliterature.JSpinalDisordTech,2011,24(4):268-275.14.MolesA,HamelO,PerretC,etal.Symptomaticvertebralhemangiomasduringpregnancy.JNeurosurgSpine,2014,20(5):585-591.15.LiC,ZhangHB,ZhangH,etal.Severepathologicalfracturescausedbyvertebrahemangiomaswithposteriordecompression,bonecementaugmentationandinternalfixation.OrthopTraumatolSurgRes,2016,102(4):489-494.16.JiangL,LiuXG,YuanHS,etal.Diagnosisandtreatmentofvertebralhemangiomaswithneurologicdeficit:areportof29casesandliteraturereview.SpineJ,2014,14(6):944-954.17.KatoS,KawaharaN,MurakamiH,e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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男、75歲，病人于本年7月15曰起感覺腰痛，行走困難，無潮熱盜汗 2011年7月21曰住院，檢查腰椎棘突壓痛，下肢生理反射正常，肌張力正常; MR顯示L5椎體破壞，胸片示肺纖維硬結(jié)，血沉90mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）79.9mg/h，腫瘤相關(guān)抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異抗原等檢查報(bào)告均正常無偏高檢 查無發(fā)現(xiàn)寒性膿腫全身骨顯像報(bào)告：1.右側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)骨鹽代謝活躍，考慮退行性病變 2.L4椎體下緣.L5椎體，L4/5椎體間隙右緣處骨鹽代謝活躍，炎性病變與骨腫瘤相鑒別，建議做進(jìn)一步檢查 3.其余骨骼未見明顯異常 MR表現(xiàn)：腰椎順列好，生理曲度變直，國4/5椎間盤向右后突出，相應(yīng)水平段硬脊腰受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓，黃韌帶增厚。腰5椎體稍壓縮變扁，略呈楔形改變；并腰4/5椎體及腰4右側(cè)附件、腰5右側(cè)椎弓根均見異常信號(hào)影，T2WI為稍高信號(hào)，T1WI為代信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化；雙側(cè)腰大肌銷腫脹，腰棘右側(cè)旁肌肉亦見腫脹，增強(qiáng)后見環(huán)形強(qiáng)化考慮：1.腰椎結(jié)椎 2.腫瘤 給予診斷性抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 約10天后腰部無疼痛；復(fù)查血沉77mm/h C-反應(yīng)蛋白（CRP）56.8mg/h 連續(xù)抗結(jié)核治療約40天查后，9月8曰復(fù)查MR：腰椎生理曲度尚存在，L5椎體呈壓縮性改變，L4、L5椎體及其附件信號(hào)異常，T2WI為不均勻高低信號(hào)，T1WI為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化，雙側(cè)腰大肌及堅(jiān)脊肌腫脹，信號(hào)異常，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。L4/5椎間盤右后突出，相應(yīng)水平段硬膜囊受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓；腰4、5椎體及其附件異常信號(hào)改變和雙側(cè)腰大肌及豎堅(jiān)脊肌腫脹并信號(hào)異常，考慮為結(jié)核，與2011-7-21片對(duì)比，范圍增大 現(xiàn)在家里一直服用以上抗結(jié)核藥物，一直臥床休息，醫(yī)生建議過一個(gè)月后再復(fù)查 自從服用抗結(jié)核藥物10左右無疼痛，及血沉C-反應(yīng)蛋白稍有下降，是否說明藥物有效？但為何MR顯示骨質(zhì)破壞越來越嚴(yán)重？由原來的L4/5椎體邊緣破壞，到現(xiàn)在已波及L4、L5兩個(gè)腰椎全部的骨質(zhì)破壞？到底是結(jié)核還是腫瘤？如果是結(jié)核，要服用多長(zhǎng)時(shí)間的藥物才能好轉(zhuǎn)？能否確認(rèn)？能否做手術(shù)？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：1、如果應(yīng)用抗結(jié)核藥后，血沉、CRP下降，說明治療有效。但需定期（2-3周/次）復(fù)查，保持持續(xù)下降趨勢(shì)說明進(jìn)一步治療有效。2、腰椎結(jié)核用藥后，炎性反應(yīng)會(huì)得到一定控制但并不意味著病灶靜止了，病灶破壞還會(huì)繼續(xù)。藥物的作用是使破壞的程度放緩，舉個(gè)例子：腰椎結(jié)核的病變基礎(chǔ)是結(jié)核菌和自體免疫力之間的戰(zhàn)斗，而影像上所見的骨破壞是由于戰(zhàn)斗造成的破壞的戰(zhàn)場(chǎng)，現(xiàn)在加上結(jié)核藥了，等于是結(jié)核藥加機(jī)體免疫力一方和結(jié)核菌的戰(zhàn)斗，力量增強(qiáng)了，結(jié)核菌一般最終會(huì)被打?。ó?dāng)然，也有一些打不敗的，也就是藥物無效的），但并不意味著加了結(jié)核藥戰(zhàn)爭(zhēng)馬上停止，它還在繼續(xù)，戰(zhàn)場(chǎng)的破壞還會(huì)加重，所有的脊柱結(jié)核病變都是這樣的規(guī)律。所以，并不奇怪。3、從影像及化驗(yàn)結(jié)果看，還是診斷為腰椎結(jié)核，當(dāng)然，老年人的脊柱結(jié)核有時(shí)表現(xiàn)不如年輕人典型，部分病例和腫瘤鑒別困難。但本例還是首先考慮腰椎結(jié)核。4、腰椎結(jié)核根據(jù)具體病情不同需用藥9-18個(gè)月。5、要確認(rèn)腫瘤還是結(jié)核，最確切的是穿刺做病理檢查，但患者目前暫不需要做。6、如果腰痛不重，目前不需手術(shù)?；颊哐床恢氐脑?，患者不用嚴(yán)格臥床，可帶腰圍下地行走?；颊撸貉Υ蠓?，謝謝您！非常感謝！聽您這樣仔細(xì)的分析，我就比較放心了！謝謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：不客氣，?？祻?fù)順利！患者：大夫您好！以上病患者今天到醫(yī)院復(fù)查，血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),較一個(gè)月前下降15mm/h; C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),較一個(gè)月前下降前38.2mg/h;P 這兩項(xiàng)均有明顯下降; 但肝功兩對(duì)半:1、4、5項(xiàng)為陽性(是否是小三陽？)現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦？需要調(diào)整治療方案嗎？如何調(diào)整？現(xiàn)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 加肝泰樂片同服請(qǐng)求大夫給出寶貴建議！多謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：可繼續(xù)目前治療方案。乙肝指標(biāo)陽性的話，看轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有無異常，若無異常，不需處理?；颊撸恨D(zhuǎn)氨酶正常，前白蛋白192.7mg/L（正常200-450），球蛋白33.8g/L(正常20-30)，白蛋白/球蛋白1.09（正常1.5-2.5），堿性磷酸酶116.7U/L（正常34.0-114），總膽紅素4.6umol/L(正常 5.00-20.1)，間接膽紅素3.36umol/L（正常3.4-13.68）空腹血糖9.65mmol/L(正常3.89-6.11），尿酸529.526umol/L(正常210-430），血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),加上小三陽；以上是這次檢查異常的項(xiàng)目；其他項(xiàng)目均正常；利血平對(duì)肝損害比較大，請(qǐng)問需要停用此藥嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：找內(nèi)分泌科醫(yī)生，需要控制血糖，肝功能還可以，利福平可繼續(xù)應(yīng)用,或改為利福噴丁片，每次4片，一周兩次。尿酸較高，可停吡嗪酰胺，改為甲磺酸左氧氟沙星片，口服，2片,2/日.2011年10月23日5119
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李青峰主任醫(yī)師 襄陽市中心醫(yī)院 腫瘤科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011-6-25日。脊背針刺般難受。每天去醫(yī)院，也沒查出什么結(jié)果，7月6日突然下肢不能動(dòng)，大小便失禁。經(jīng)核磁共振檢查脊椎管內(nèi)腫瘤。在漢中中心醫(yī)院住院并對(duì)6-11節(jié)脊椎腫瘤進(jìn)行了手術(shù)。對(duì)摘除的灰白灰紅色質(zhì)軟體積3.5x3.5x1cm病原體做了病理分析結(jié)論；脊椎管內(nèi)非霍奇金b細(xì)胞淋巴腫瘤。術(shù)后病人盜汗現(xiàn)象嚴(yán)重。下肢仍未恢復(fù)。又住血液科進(jìn)行了一次化療，現(xiàn)出院在在家用中草藥繼續(xù)治療。病人身上無出現(xiàn)腫塊。這類情況是不是淋巴細(xì)胞腫瘤。 2.如果是能治好嗎2. 1手術(shù)前ect結(jié)論。不支持是腫瘤的說法，而術(shù)后病原體病理分析結(jié)論為淋巴腫瘤這茅盾嗎。 2. 真的是淋巴腫瘤嗎/？？能治好嗎？ 3.已經(jīng)做了一次化療還繼續(xù)做嗎 4.手術(shù)后6-11節(jié)腫瘤摘除了但下肢仍未恢復(fù)功能，還能有希望恢復(fù)嗎？ 請(qǐng)求一些治療建議。襄陽市中心醫(yī)院腫瘤科李青峰：漢中的患者朋友：你好！對(duì)于腫瘤的診斷，術(shù)后病理是王道，最有說服力的。非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴腫瘤比較常見的淋巴瘤類型，化療一般要求6周期緩解，2周期鞏固。祝早日康復(fù)！2011年08月28日2572
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2010年07月12日2344
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