蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)狀況，指的是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即腦底部或腦表面的血管破裂，導(dǎo)致血液直接流入這個區(qū)域。這種情況通常是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的，但也可能由其他原因如血管畸形、腦腫瘤等導(dǎo)致。

導(dǎo)語蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見的出血性腦血管病，多合并復(fù)雜嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評估診斷突發(fā)的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH，患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可進一步用于評估治療，如介入治療或評估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴(yán)重程度評估臨床分級系統(tǒng)如Hess-Hunt分級、WFNS分級等可用于對SAH患者進行臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估；較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級可用于對患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險進行評估。2患者管理對于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對血壓、血糖、頭痛給出了處理意見?；颊吖芾砹鞒虉D血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當(dāng)?shù)难獕核健１３峙疟阃〞?，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)；嚴(yán)格控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖。頭痛管理積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對癥治療。預(yù)防再出血及止血治療大部分破裂動脈瘤患者，應(yīng)盡早通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進行干預(yù)（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險。對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療。對于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可進行開顱手術(shù)治療。抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風(fēng)險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風(fēng)險。不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識障礙且影像學(xué)證實急性腦室積水的患者，應(yīng)及時進行腦室外引流治療，亦可積極實施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平。使用他汀類藥物對預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)?？死箍梢燥@著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險。對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預(yù)后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細胞。對于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進展的預(yù)防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導(dǎo)血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時，盡早開展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后（新增）。對于嚴(yán)重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動脈瘤治療是合理的。對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癲癇預(yù)防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險較高。SAH患者易發(fā)生無癥狀深靜脈血栓風(fēng)險，且與預(yù)后不良及住院時間延長相關(guān)。男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較高。若無禁忌證，對深靜脈血栓高?；颊哂枰云は禄蜢o脈肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進行中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量。3預(yù)后及復(fù)發(fā)針對SAH不良預(yù)后的危險因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后。

1）首選要明確病因，針對不同病因給予對癥治療。??2)如果為腦動脈瘤或腦血管畸形，根據(jù)具體情況選擇開顱手術(shù)或介入治療。??3)如果經(jīng)過CTA/DSA等檢查，確實沒有發(fā)現(xiàn)明確病因，可以保守治療，但是3周、3月、半年需要復(fù)查DSA，排除任何可能的情況。

1)頭顱CT：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，越早越好，7天內(nèi)顯示都很清晰，表現(xiàn)為腦池/腦溝高密度影。2)頭顱CTA:無創(chuàng)，急診或不具備做腦血管造影時選擇。3)頭顱MRI：早期不明顯，發(fā)病7天后顯像清楚，與CT在檢查時間上互補。4)腦DSA：診斷動脈瘤及動靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)視力問題，主要有以下3方面原因：?1)蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)延伸，導(dǎo)致眼球內(nèi)玻璃體積血，如果出血量多大，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙??2)視覺傳導(dǎo)通路，如視束、視放射等，受到血腫或動脈瘤或動靜脈畸形壓迫時，可產(chǎn)生視野偏盲。?3)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓時，也會出現(xiàn)視物模糊、頭痛、嘔吐等癥狀。

1)再出血，尤其是腦動脈瘤再破裂出血。主要發(fā)生在首次出血72小時內(nèi)，占所有再出血的5%~10%。每出一次血，死亡率增加約30%。2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是致死、致殘的重要原因，發(fā)生率高達30%~70%。原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血管活性物質(zhì)刺激腦血管痙攣，通常在發(fā)病后3天發(fā)生。3)腦積水：腦積水是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%~30%。早期腦積水見于出血嚴(yán)重的患者，血凝塊直接阻塞腦室系統(tǒng)。晚期腦積水通常發(fā)生在發(fā)病后14天，原因在于腦脊液吸收途徑被阻塞。4)癲癇：發(fā)生率為6%~26%，其危險因素包括血凝塊較厚、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或梗死等。另外蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約35%患者出現(xiàn)心肌損傷，約20%患者會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

有多種量表可以幫助判斷病情的嚴(yán)重性，其中應(yīng)用最為廣泛的是Hunt-Hess分級，如下圖：專業(yè)術(shù)語很難理解，簡單說就是，1級就是有點頭痛。2級就是頭痛很厲害。3級患者過度的白天睡眠發(fā)作，有可能和人說著話就睡過去，出現(xiàn)輕微肢體活動障礙。4級就是昏迷了，叫不醒，用力疼痛刺激可能會睜眼，肢體偏癱嚴(yán)重。5級就是深昏迷，用力疼痛刺激也沒反應(yīng)，四肢僵直，臨死狀態(tài)。級別越高，病情越嚴(yán)重。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因多種多樣，以腦動脈瘤最多見，約占85%，此外還有動靜脈畸形，占2%左右，煙霧病占1%，其他原因還包括硬腦膜動靜脈瘺、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發(fā)癥等。

?蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于神經(jīng)外科重癥，首發(fā)表現(xiàn)為難以忍受的劇烈爆炸樣、刀割樣頭痛，患者常描述為平生最劇烈的頭痛。頭痛持續(xù)時間與出血量、出血劇烈程度有關(guān)。如果出血少、腦脊液循環(huán)快，發(fā)病后2-3天，頭痛可緩解，嚴(yán)重的頭痛持續(xù)時間會超過2周。頭痛原因在于血液中細胞進入腦脊液并裂解，釋放致痛物質(zhì)，刺激硬膜所致。