一種常見(jiàn)類型的腦出血，出血位于蛛網(wǎng)膜、膜和軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔1.?可能是創(chuàng)傷后的，也可能是自發(fā)的。顱腦外傷是創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出現(xiàn)最常見(jiàn)的原因；2.?大多數(shù)自發(fā)性SAH的病例是由于動(dòng)脈瘤破裂；3.?動(dòng)脈瘤自發(fā)性SAH的高峰年齡是55-60歲，約20%的病例發(fā)生在15-45歲之間；4.?30%的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生在睡眠期間，也與引起血壓升高、交感神經(jīng)興奮的行為（劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、性生活等）有關(guān)；5.?高達(dá)50%的患者可有SAH相關(guān)發(fā)作前的前哨性（先兆性）頭痛，可發(fā)生在出血前的2-8周內(nèi)；6.?30%的頭痛偏一側(cè)，大部分位于動(dòng)脈瘤同側(cè)；7.?SAH還可并發(fā)20-40%?腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，13-28%腦室出血，2-5%硬膜下出血，通常是由于腦內(nèi)動(dòng)脈瘤，或遠(yuǎn)端腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤引起的前縱裂內(nèi)出血；8.?研究表明，春季和秋季（季節(jié)交替、溫度變化）動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率較高；9.?70歲以上的患者比例較高，且病情危重；?10.?多達(dá)20%的SAH后患者可能發(fā)生癲癇發(fā)作，最常見(jiàn)的是發(fā)生在出血后24小時(shí)內(nèi)，與腦出血、高血壓和動(dòng)脈瘤位置相關(guān)；參考資料：美國(guó)神經(jīng)外科權(quán)威書籍HandbookofNeurosurgery（2019第9版）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急危重癥之一，預(yù)后很差。相關(guān)研究顯示有三分之一的患者在就診前就死亡了，還有三分之一的患者在醫(yī)院治療期間死亡，僅有剩下的三分之一患者在醫(yī)院經(jīng)過(guò)治療后得以存活。最常見(jiàn)的是動(dòng)脈瘤。前常用的無(wú)創(chuàng)檢查是頭顱CTA，也就是CT血管成像。但是目前國(guó)際上診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，也就是全腦血管造影。通過(guò)全腦血管造影等檢查，我們可以明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以看到血流情況。臨床上處理動(dòng)脈瘤的方式主要有2種，一種是外科開(kāi)顱手術(shù)夾畢，一種是外科介入栓塞的方法。具體還需要結(jié)合患者的情況進(jìn)行個(gè)體化的診治。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個(gè)類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見(jiàn)病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見(jiàn)的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya病）等。 為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見(jiàn)病因可能有： 1、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但在腦出血的急性期，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影時(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開(kāi)顱探查，可能會(huì)帶來(lái)很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的廬山真面目。 2、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但腦動(dòng)脈瘤比較小，造影時(shí)被正常血管分支的遮擋，導(dǎo)致在常規(guī)投照角度下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機(jī)，術(shù)中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復(fù)查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標(biāo)準(zhǔn)定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無(wú)明顯的腦室內(nèi)血腫?！?另外，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側(cè)的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構(gòu)成了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級(jí)絕大多數(shù)為I-II級(jí)。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來(lái)源？ 學(xué)者們提出了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來(lái)源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈滲血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點(diǎn)是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進(jìn)性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強(qiáng)而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見(jiàn)，此點(diǎn)不同于動(dòng)脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無(wú)意識(shí)喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無(wú)腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預(yù)后如何？ 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢查獨(dú)特，預(yù)后良好，無(wú)再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開(kāi)顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導(dǎo)致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動(dòng)脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達(dá)20-30%，一旦腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血，死亡率可達(dá)60-70%。故對(duì)于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動(dòng)脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來(lái)源的患者，有必要2周左右復(fù)查腦血管造影，此時(shí)患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動(dòng)脈瘤內(nèi)臨時(shí)形成的小血栓亦已溶解，這時(shí)復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率往往較高，過(guò)早復(fù)查腦血管造影（DSA）陽(yáng)性率低，過(guò)晚復(fù)查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風(fēng)險(xiǎn)。還需結(jié)合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預(yù)防措施主要是對(duì)癥處理，包括絕對(duì)臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過(guò)度興奮與悲傷、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預(yù)防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉并復(fù)查血電解質(zhì)）及防止負(fù)氮平衡（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/靜脈營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！

蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴(yán)重的常見(jiàn)疾病。如果平時(shí)存在無(wú)故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴(yán)重者，可能會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時(shí)去醫(yī)院做檢測(cè)治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時(shí)有最嚴(yán)重的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，以一過(guò)性意識(shí)障礙為多見(jiàn)。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來(lái)預(yù)防血管痙攣，以及補(bǔ)充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對(duì)臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動(dòng)，保持大便通暢，便秘時(shí)避免用力排便。2、加強(qiáng)患者生命體征檢測(cè)，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識(shí)障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識(shí)障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個(gè)注意事項(xiàng)1、平時(shí)的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補(bǔ)充豐富的營(yíng)養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過(guò)度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時(shí)保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：

腰椎穿刺也稱“腰穿”是醫(yī)生從脊髓周圍獲取腦脊液液體樣本的操作。醫(yī)生為何安排腰椎穿刺？醫(yī)生可能會(huì)安排腰椎穿刺以評(píng)估有無(wú)累及腦或脊髓或神經(jīng)的問(wèn)題，比如：●累及腦或脊髓的感染，如腦/脊膜炎●蛛網(wǎng)膜下腔出血?！穸喟l(fā)性硬化，該病可造成視力問(wèn)題、麻木和麻刺感、肌無(wú)力以及其他問(wèn)題●已擴(kuò)散至腦或脊髓周圍組織的癌癥●神經(jīng)問(wèn)題，例如可導(dǎo)致肌無(wú)力的吉蘭-巴雷綜合征●假性腦瘤，該病可造成顱內(nèi)壓迫如何實(shí)施腰椎穿刺？準(zhǔn)備行腰椎穿刺時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)讓您側(cè)臥并抱住雙腿，使背部彎曲成“C”形，操作期間請(qǐng)務(wù)必保持不動(dòng)，如果感覺(jué)不適或認(rèn)為自己無(wú)法保持醫(yī)生要求的體位不動(dòng)，應(yīng)告知醫(yī)生。擺好體位后，醫(yī)生會(huì)觸摸脊椎并選擇腰椎穿刺部位，該點(diǎn)位于腰部。醫(yī)生也可能借助超聲選擇進(jìn)針點(diǎn)，超聲可利用聲波顯示體內(nèi)圖像。穿刺前，醫(yī)生會(huì)清潔您的腰部周圍區(qū)域，還可能注射藥物以麻醉術(shù)區(qū)，然后將穿刺針插入腰部的椎骨之間，穿刺針會(huì)徑直穿過(guò)皮膚和圍繞脊髓的組織，進(jìn)入充滿液體的間隙。穿刺針插入恰當(dāng)位置后，醫(yī)生會(huì)測(cè)量液體壓力，還會(huì)收集少量液體樣本或按需注射藥物，該過(guò)程一般需要幾分鐘。腰椎穿刺后，醫(yī)生可能會(huì)讓您躺臥至少半個(gè)小時(shí)再起床。腰椎穿刺有何不利影響？有時(shí)，患者在腰椎穿刺后可出現(xiàn)劇烈頭痛，這是因?yàn)獒樋撞⒉灰欢芰⒓撮]合，若其敞開(kāi)，腦脊液可漏出并引起頭痛。大多數(shù)情況下，針孔會(huì)自行閉合，頭痛會(huì)在1-2日內(nèi)消退。如果在腰椎穿刺后發(fā)生頭痛，可使用緩解疼痛的藥物，躺臥也可能明顯減輕頭痛。如果頭痛在1-2日后未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可進(jìn)行“自體血充填”治療，即抽取少量血液并將其注射入腰椎穿刺施術(shù)區(qū)域，血液會(huì)充填針孔，腦脊液水平會(huì)恢復(fù)正常，頭痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕見(jiàn)問(wèn)題包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝藥物請(qǐng)告知醫(yī)生。抗凝藥物也稱“血液稀釋劑”，用于預(yù)防血凝塊形成，包括華法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。這些藥物會(huì)增加腰椎穿刺期間出血的風(fēng)險(xiǎn)，若您在使用，請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)生。醫(yī)生還會(huì)安排血液檢測(cè)以確認(rèn)凝血功能正常?！衲X疝–這是一種危及生命的腦部問(wèn)題，非常罕見(jiàn)，通常僅見(jiàn)于已有危及生命腦部問(wèn)題的患者?！癖巢炕螂p腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺該怎么辦？?jī)和c成人的腰椎穿刺非常類似，但兒童在腰椎穿刺前往往必須使用藥物使其入睡，因?yàn)閮和话銦o(wú)法保持要穿需要的體位。

緊急治療包括氣道管理、密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、支持治療、并發(fā)癥的預(yù)防和治療。這可能需要迅速將患者轉(zhuǎn)移到三級(jí)醫(yī)療中心以確保動(dòng)脈瘤的安全。 SAH患者的臨床干預(yù)措施數(shù)量有限，但事實(shí)表明，通過(guò)在擁有大量患者和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)中心治療患者，可以改善預(yù)后。大批量”的目標(biāo)是每年至少35例，在每年治療60例以上的中心中能獲得最大的收益；通常，治療的病例數(shù)越高，預(yù)后越好。 在早期存活下來(lái)的病人會(huì)受到三種主要并發(fā)癥的打擊:再出血、遲發(fā)性腦缺血和腦積水。此外，還可能出現(xiàn)對(duì)預(yù)后有負(fù)面影響的全身并發(fā)癥。 再出血 再出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重惡化患者的預(yù)后，并且可能與動(dòng)脈瘤破裂部位自然纖維蛋白溶解引起的血栓溶解有關(guān)。再出血的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下來(lái)的2周內(nèi)逐漸降低。一旦處理了動(dòng)脈瘤，就不再有這種情況了。 動(dòng)脈瘤治療 減少再出血風(fēng)險(xiǎn)的最有效治療方法是盡早將動(dòng)脈瘤從引起出血的血液循環(huán)中排除。動(dòng)脈瘤的治療可以是血管內(nèi)的，也可以通過(guò)在其瘤頸放置一個(gè)夾子進(jìn)行手術(shù)。 血管內(nèi)治療有避免開(kāi)顱和術(shù)后更快恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但它需要后續(xù)血管造影隨訪，因?yàn)橛捎诤笃趶椈扇Φ膲簩?shí)，有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 治療的選擇取決于動(dòng)脈瘤頸的位置和形態(tài)。對(duì)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或定位于迂曲血管的動(dòng)脈瘤，由于血管內(nèi)難以到達(dá)，一般采用手術(shù)治療，而深部后循環(huán)動(dòng)脈瘤則比較容易行血管內(nèi)治療。有合并癥的患者更經(jīng)常接受血管內(nèi)治療。 急診情況下的動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療 急診動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療于20世紀(jì)90年代初引入臨床實(shí)踐，并逐漸鞏固成為大多數(shù)病例的治療選擇。但仍有一些例外存在。 一旦確定出血發(fā)作是由動(dòng)脈瘤破裂引起的，而且通過(guò)CT血管造影或血管造影研究確定了出血性動(dòng)脈瘤，通常的方法是盡快進(jìn)行干預(yù)，通常在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行防止進(jìn)一步破裂出血，破裂出血很可能會(huì)發(fā)生（在最初的幾周中約有30–40％，在最初的幾天中達(dá)到峰值）。 血管內(nèi)治療是通過(guò)從股動(dòng)脈（通常是右側(cè)股動(dòng)脈）開(kāi)始的腦血管導(dǎo)管插入術(shù)進(jìn)行的。在極少數(shù)情況下，通常是在股動(dòng)脈入路失敗時(shí)通過(guò)直接穿刺頸動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)。 血管內(nèi)治療是通過(guò)插入同軸導(dǎo)管(一個(gè)在另一個(gè)里面)來(lái)進(jìn)行的。將第一根管子稱為血管鞘（口徑通常為2.5 mm，長(zhǎng)度為15 cm）插入股動(dòng)脈。該管包含長(zhǎng)約90 cm的導(dǎo)管和口徑6 French（6 French = 2 mm）的導(dǎo)管，該導(dǎo)管被送入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，直至或多或少相當(dāng)于第二至第三頸椎椎骨的高度。 在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，有一個(gè)亞毫米口徑的微導(dǎo)管，用于填充動(dòng)脈瘤。微導(dǎo)管的超選通常是在位于微導(dǎo)管內(nèi)的微導(dǎo)絲幫助下完成的：一根非常細(xì)的金屬絲，帶有彎曲的尖端，可以沿不同的方向旋轉(zhuǎn)（然后將其推入所需的分支中）。 一旦達(dá)到動(dòng)脈瘤，可以將鉑金屬絲（螺旋形或線圈形）推入微導(dǎo)管中。彈簧圈具有“纏繞形狀記憶”功能，可使其恢復(fù)到所需尺寸的三維球，該尺寸對(duì)應(yīng)于動(dòng)脈瘤的尺寸。 通常需要幾個(gè)緊密壓實(shí)的彈簧圈才能完全排填塞動(dòng)脈瘤囊，但如果動(dòng)脈瘤很小，則一個(gè)彈簧圈就足夠了。手術(shù)的最終目的是將動(dòng)脈瘤完全排除在循環(huán)之外（以防止進(jìn)一步破裂），并保持該區(qū)域所有動(dòng)脈的完美通暢。 所有的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都可以接受血管內(nèi)治療，但并不是所有的動(dòng)脈瘤都具有同樣的安全性和簡(jiǎn)易性。特別是,大腦中動(dòng)脈的分支動(dòng)脈瘤支(外科方法似乎會(huì)更好),寬徑動(dòng)脈瘤(需要其他手術(shù)器械幫助例如球囊或支架)或夾層動(dòng)脈瘤(可能還需要使用支架或在某些情況下閉塞載瘤動(dòng)脈)。 隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈瘤破裂的血管內(nèi)治療已經(jīng)有了顯著的進(jìn)步，但從本質(zhì)上說(shuō)，其基本技術(shù)仍然是最初的技術(shù)，是由意大利醫(yī)生Guglielmi博士在20世紀(jì)90年代早期發(fā)展起來(lái)的（現(xiàn)在使用的可解脫彈簧圈稱為GDC：Guglielmi）。該技術(shù)成功率極高(90%以上)，術(shù)中并發(fā)癥占7.4%。并發(fā)癥主要是由于動(dòng)脈瘤區(qū)動(dòng)脈分支閉塞或遠(yuǎn)端血管栓子閉塞引起的缺血。通過(guò)插入導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤的機(jī)械攻擊，可能會(huì)使動(dòng)脈瘤破裂出血。 隨機(jī)對(duì)照的國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(ISAT)表明，在符合兩種治療條件的患者中，血管內(nèi)治療降低了1年后不良結(jié)局的概率(死亡率和致殘的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低:7%)，而在干預(yù)1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，與接受手術(shù)治療的組相比，接受血管內(nèi)治療的組在第一次血管造影隨訪中動(dòng)脈瘤的完全閉塞率更低（66％比82％）。亞組分析顯示，后循環(huán)動(dòng)脈瘤的不良結(jié)局絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了27％（95％CI 6–48％），而前循環(huán)動(dòng)脈瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期觀察到的血管內(nèi)治療的益處長(zhǎng)期維持，盡管隨著時(shí)間的推移會(huì)減少。血管內(nèi)組的5年死亡率明顯低于手術(shù)組(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，兩組患者在獨(dú)立性方面無(wú)差異(83%為血管內(nèi)獨(dú)立性，82%為神經(jīng)外科獨(dú)立性)。 值得注意的是，經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率為條件)與一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是在沒(méi)有外傷的情況，血液自發(fā)外滲到蛛網(wǎng)膜下腔，約占所有卒中的5%。這種疾病主要影響年輕人，死亡率和致殘率很高，因此其社會(huì)影響和喪失生產(chǎn)壽命的年數(shù)可與腦出血和缺血性卒中造成的影響相當(dāng)。因此，盡管SAH占卒中總數(shù)的一小部分，但它是嚴(yán)重疾病和醫(yī)療急癥，在急診科中是診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。 流行病學(xué) SAH的發(fā)病率約為每年每100,000人中有10例，與所考慮的地理區(qū)域相關(guān)的每年每100,000人中有2至27例。SAH在日本和芬蘭發(fā)病率最高（分別為每10萬(wàn)名每年22.7和19.7例），而在中國(guó)（每10萬(wàn)名每年2例）和中南美洲（每10萬(wàn)名4.2例）發(fā)病率較低。在美國(guó)和意大利，該疾病的發(fā)病率分別為每年每100,000例9.7和10.8例。黑人和西班牙裔人的患病率比白人美國(guó)人高。 幾十年來(lái)，SAHs總發(fā)病率下降了0.6%，比觀察到的一般卒中發(fā)病率要低。 SAH患者的平均年齡低于患有其他類型卒中的患者的年齡，盡管發(fā)病率隨年齡增加，但約有50％的SAH患者年齡小于55歲。近幾十年來(lái)，觀察到患者的平均年齡從52歲增加到62歲。 就性別而言，女性的發(fā)病率略高于男性（1.24倍），這在55歲以后就很明顯，并且在該年齡以后增加。 病因?qū)W 在85％的病例中，SAH繼發(fā)于腦動(dòng)脈瘤的自發(fā)破裂；在10％的病例中，它是特發(fā)性SAH，通常位于中腦周圍區(qū)域；在5％的病例中，這是由于罕見(jiàn)原因引起的，例如動(dòng)脈夾層，動(dòng)靜脈畸形，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，霉菌性動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，腦淀粉樣血管病，可逆性血管收縮綜合征和脊髓血管病變。 風(fēng)險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙、高血壓和酗酒。每一種高危因素都使動(dòng)脈瘤性SAH (aSAH)的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。另一個(gè)危險(xiǎn)因素是交感神經(jīng)類物質(zhì)(可卡因)的濫用。 不可改變的aSAH危險(xiǎn)因素包括家族病史，即患有SAH的一級(jí)親屬，遺傳性疾病，如顯性常染色體遺傳的多囊腎病，ehler - danlos綜合征，α-1抗胰蛋白酶缺乏和女性。 女性患aSAH的風(fēng)險(xiǎn)隨月經(jīng)初潮、懷孕和絕經(jīng)年齡的變化而變化。初潮較早的女性，正在經(jīng)歷更年期的女性以及第一次做母親的女性比其他女性患aSAH的風(fēng)險(xiǎn)更高。沒(méi)有證據(jù)表明懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的風(fēng)險(xiǎn)增加。 有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的人往往比散發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的人更年輕，并且有較大的多發(fā)動(dòng)脈瘤。 ISAT的長(zhǎng)期隨訪研究表明，如果存在未破裂的后循環(huán)大動(dòng)脈瘤，特別是有癥狀的動(dòng)脈瘤，以及既往存在有或未治療的殘留動(dòng)脈瘤的SAH，發(fā)生SAH的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的國(guó)際研究(ISUIA)研究提供了與動(dòng)脈瘤的位置和大小有關(guān)的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的信息。前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端的動(dòng)脈瘤比大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更高。 對(duì)于直徑小于7mm的動(dòng)脈瘤，破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低（每年約0.1％），破裂風(fēng)險(xiǎn)隨著大小的增加而逐漸增加。在這項(xiàng)研究中，75％的未破裂動(dòng)脈瘤的直徑小于1cm。縱向較大的動(dòng)脈瘤（> 8 mm），隨后進(jìn)行MRI往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而增長(zhǎng)，因此其破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。 此外，動(dòng)脈瘤的形態(tài)特征，例如瓶狀的瘤頸以及動(dòng)脈瘤的大小與動(dòng)脈瘤流入道之間的關(guān)系，都與破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但仍不清楚如何針對(duì)個(gè)別患者依據(jù)此類信息 預(yù)測(cè)SAH破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 最近，通過(guò)對(duì)六項(xiàng)隊(duì)列研究的分析，已經(jīng)建立了一種模型，從而建立了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)圖。確定的動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)因素是年齡、高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置和毗鄰區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)。他們形成PHASES評(píng)分，對(duì)應(yīng)于一個(gè)精確的5年破裂風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)這個(gè)分?jǐn)?shù),與從70歲以下、沒(méi)有血管危險(xiǎn)因素且頸內(nèi)動(dòng)脈小動(dòng)脈瘤（

概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見(jiàn)的病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點(diǎn)是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過(guò)刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動(dòng)脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動(dòng)脈瘤破裂的征兆。在堅(jiān)硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡和意識(shí)喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動(dòng)脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請(qǐng)立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開(kāi)”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項(xiàng)強(qiáng)直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識(shí)喪失·癲癇發(fā)作病因·動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔?！?dòng)靜脈畸形（AVM）：動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接，其間沒(méi)有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動(dòng)脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來(lái)回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰(shuí)最容易得?。客鈧麑?dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是車禍。總體上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時(shí)，醫(yī)生會(huì)了解患者的病情發(fā)展和演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、藥物和家族史，快速評(píng)估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來(lái)源?！び?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是一種無(wú)創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對(duì)顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無(wú)顱內(nèi)出血。·腰穿穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過(guò)檢測(cè)腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來(lái)證實(shí)有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因?yàn)榧毙云谘墀d攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個(gè)月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，通過(guò)磁場(chǎng)和射頻波對(duì)大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來(lái)檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來(lái)源于破裂的動(dòng)脈瘤，盡可能在第一時(shí)間通過(guò)手術(shù)止血。具體分為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過(guò)手術(shù)切除AVM或保守治療。控制腦積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫?dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過(guò)量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室。控制血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會(huì)出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動(dòng)脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無(wú)力、意識(shí)混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時(shí)刻可能不在剛出血時(shí)，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來(lái)說(shuō)，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會(huì)導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長(zhǎng)期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見(jiàn)問(wèn)題包括運(yùn)動(dòng)受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時(shí)間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個(gè)較長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見(jiàn)的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語(yǔ)和語(yǔ)言功能障礙可能會(huì)使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會(huì)出現(xiàn)永久性的言語(yǔ)和語(yǔ)言問(wèn)題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！?dòng)脈瘤破裂后可能會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺(jué)問(wèn)題?！?dòng)脈瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ梗幬镏委熆梢院芎玫念A(yù)防或終止癲癇發(fā)作。·由于能量的過(guò)度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機(jī)能的改善，疲勞感會(huì)逐漸減少，同時(shí)規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見(jiàn)，但它們往往隨著時(shí)間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐?dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰(shuí)交談。您可能會(huì)在開(kāi)車時(shí)迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難。·注意力渙散。您可能很容易分心，無(wú)法集中精力專注于某項(xiàng)任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個(gè)問(wèn)題，逐步提高專注力水平。·患者的認(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對(duì)人物、地點(diǎn)和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動(dòng)脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時(shí)說(shuō)道：就仿佛是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒(méi)有改變。·組織能力下降可能會(huì)使您忘記如何做日常瑣事，例如做飯或打掃房屋，這時(shí)最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機(jī)等合理安排您的日常生活?！ぷ詈螅B腦損傷后可能會(huì)出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動(dòng)和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時(shí)應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來(lái)自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運(yùn)動(dòng)，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語(yǔ)言能力，同時(shí)戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對(duì)自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage），屬于一種癥狀性病因描述，即血性成分液體聚集在局部或者廣泛蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦中風(fēng)（出血性腦卒中，缺血性腦卒中）的5-10%，類比與其他腦卒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡相對(duì)更年輕，如未及時(shí)救治超過(guò)一半以上患者可能長(zhǎng)期受到精神心理和臨床后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血約80%以上是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，其次的原因可能有腦血管畸形，占比約4~5%，血管炎血管病，腫瘤（少見(jiàn)），腦動(dòng)脈夾層等。整體人群中越1%-2%可能患有腦動(dòng)脈瘤，但是相當(dāng)一部分人可能一輩子不出血，未出現(xiàn)任何臨床癥狀?！境Ｒ?jiàn)臨床癥狀】頭疼 最常見(jiàn)，95%以上患者出現(xiàn)。劇烈突發(fā)，常被描述為“平生最劇烈頭痛”“爆炸樣”。惡心，嘔吐。頸部疼痛（腦膜刺激征）畏光局灶性神經(jīng)功能障礙（例如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視等）。就診過(guò)程大致流程（可能根據(jù)患者病情不同有所區(qū)別，本圖并未列出所有可能情況，請(qǐng)注意?。局饕委煼绞健?腦動(dòng)脈瘤的綜合治療對(duì)于每個(gè)病例都應(yīng)該仔細(xì)分析患者一般身體情況、動(dòng)脈瘤的解剖部位/大小/形態(tài)、外科醫(yī)師的診治優(yōu)勢(shì)并結(jié)合動(dòng)脈瘤病程的自然史有針對(duì)性的做好每一例患者的診療決策，即“精準(zhǔn)治療”。開(kāi)顱顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 目前多數(shù)專家認(rèn)為“合適放置動(dòng)脈瘤夾完全夾閉動(dòng)脈瘤頸部而不損傷正常血管”為囊性動(dòng)脈瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2.“包裹或加固”動(dòng)脈瘤 這種為姑息性手術(shù)治療，可能由于梭形動(dòng)脈瘤，“血泡樣”動(dòng)脈瘤，或有重要分支起自瘤底而難以?shī)A閉保護(hù)時(shí)應(yīng)用的方法。3.血管內(nèi)介入治療 隨著科技進(jìn)步，動(dòng)脈瘤介入材料的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，血管內(nèi)治療的輔助工具（球囊尖端微導(dǎo)管、支架和血流導(dǎo)向裝置等）已被開(kāi)發(fā)用于處理寬頸動(dòng)脈瘤、梭狀動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤等復(fù)雜動(dòng)脈瘤，但就目前而言，其伴隨著不可忽視的缺點(diǎn)，即需要長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療，進(jìn)而相對(duì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(ISAT)和Barrow動(dòng)脈瘤破裂試驗(yàn)(BRAT)，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了血管內(nèi)介入治療和開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療的效果，分析得出：（1）開(kāi)顱夾閉術(shù)治療有更高的閉塞率且復(fù)發(fā)率較低；（2）治療后1年隨訪功能恢復(fù)情況中，介入治療要相對(duì)優(yōu)于開(kāi)顱治療。但對(duì)于具體病例應(yīng)當(dāng)具體分析，做到有的放矢“精準(zhǔn)治療”，患者應(yīng)當(dāng)在具有經(jīng)驗(yàn)的擅長(zhǎng)開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)的神經(jīng)外科中心進(jìn)行妥善救治?！狙墀d攣】 血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也是患者神經(jīng)功能障礙和死亡的主要原因之一。動(dòng)脈瘤出血后造成的血管痙攣可能引起血管縮窄70%以上，嚴(yán)重者甚至血管閉塞，這個(gè)過(guò)程一般在動(dòng)脈瘤破裂后3 - 4天開(kāi)始，7 - 10天達(dá)到高峰，14 - 21天消退。遲發(fā)性腦缺血是一種局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，通常有約三分之一的患者在動(dòng)脈瘤出血后4-14天出現(xiàn)。尼莫地平可以緩解腦血管痙攣， Cochrane對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的回顧表明，尼莫地平可將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)降低三分之一?！景l(fā)病危險(xiǎn)因素】性別：女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，雌激素水平下降，與更年期后女性動(dòng)脈瘤罹患率增高有密切關(guān)系。雌激素可以通過(guò)穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加膠原蛋白等途徑保護(hù)血管正常生理結(jié)構(gòu)和功能。吸煙：幾乎可以通過(guò)影像血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮重構(gòu)、血管炎性反應(yīng)等多方面增加腦血管疾病的罹患率。酗酒：酗酒可作為腦血管病發(fā)病的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓：長(zhǎng)期高血壓可以引起血管內(nèi)皮下纖維蛋白聚集、膠原蛋白減少、降低血管壁的抗張力，并促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成和發(fā)展。家族史：蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管病家族史已在很多研究中被列為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯著危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈瘤大?。猴B內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤國(guó)際研究組織（ISUIA）進(jìn)行的關(guān)于腦動(dòng)脈瘤自然病史的大宗前瞻性研究指出：瘤體大的動(dòng)脈瘤更容易破裂出血。但對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床救治不能因?yàn)榱鲶w過(guò)小而忽視，臨床中微小動(dòng)脈瘤破裂出血也常引起災(zāi)難性后果。另外，如果隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤逐漸增大，則建議積極手術(shù)干預(yù)。瘤體形態(tài)：此方面研究紛繁多樣，且隨著流體力學(xué)臨床應(yīng)用及數(shù)字建模技術(shù)的發(fā)展，總體而言，動(dòng)脈瘤瘤體越長(zhǎng)（瘤體長(zhǎng)徑/瘤頸--AR值越大），瘤體形態(tài)越不規(guī)則，瘤體上附著子瘤，其破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越高。其他：包括服用擬交感神經(jīng)類藥物，有常染色體顯性遺傳多囊腎病病史的患者，染色體1p34.3-p36.13、7q11、19q13.3和Xp22上的區(qū)域與動(dòng)脈瘤的發(fā)生相關(guān)?！究偨Y(jié)】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為一種致死率致殘率高的疾病，其病因復(fù)雜多樣，但從預(yù)防治療角度而言，維持健康規(guī)律的生活習(xí)慣，定期體檢篩查最為重要。對(duì)于已經(jīng)發(fā)病的動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院就診，及早根據(jù)病患需要，做出最有意義的臨床決策。參考文獻(xiàn)1. 崔巖, 張明銘, 蔣宇鋼. 2015. 后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析 %J 中華神經(jīng)外科雜志 %J Chinese Journal of Neurosurgery. 31:563-72. Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, et al. 2015. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke 46:2368-4003. Etminan N, Rinkel GJ. 2015. Cerebral aneurysms: Cerebral aneurysm guidelines-more guidance needed. Nat Rev Neurol 11:490-14. Lawton MT, Vates GE. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 377:257-665. Razaghi R, Biglari H, Karimi A. 2019. Risk of rupture of the cerebral aneurysm in relation to traumatic brain injury using a patient-specific fluid-structure interaction model. Comput Methods Programs Biomed 176:9-16 6. http://www.nucleushealth.com/ - A cerebral aneurysm is a ballooning of an artery in the brain