蛛網(wǎng)膜下腔出血最典型的臨床表現(xiàn)就是突發(fā)而劇烈的頭痛，發(fā)生于90%以上的患者?；颊咄稳葸@種頭痛是“炸裂樣疼痛”，是“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”。但事實上突發(fā)劇烈頭痛在生活中并不少見，那是不是突發(fā)劇烈頭痛就一定是蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？答案當(dāng)然是否定的。 研究發(fā)現(xiàn)，在所有突發(fā)、劇烈頭痛患者中，只有25%是由于發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的。其他75%患者頭痛的原因各有不同，常見的突發(fā)劇烈頭痛的原因包括：動脈瘤破裂前的警示性頭痛，良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，良性高潮頭痛等。幾種劇烈頭痛的表現(xiàn)和原因是不同的，動脈瘤破裂前的警示性頭痛是由于動脈瘤的快速增大或發(fā)生了局限于動脈瘤壁內(nèi)的出血所導(dǎo)致，這種頭痛通常突然發(fā)生，程度劇烈，一般不合并其他蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀，頭痛多在1天之內(nèi)消失，這種癥狀的出現(xiàn)往往提示這枚動脈瘤即將破裂。良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，常在1分鐘內(nèi)達(dá)到最劇烈程度，約50%患者伴隨嘔吐，頭痛可反復(fù)發(fā)作，部分患者可伴一過性局灶性癥狀，有人認(rèn)為這是血管性頭痛的一種。這種頭痛在臨床表現(xiàn)上很難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，需要進(jìn)行輔助檢查進(jìn)一步排除出血。良性性高潮性頭痛是一種劇烈的搏動性頭痛，發(fā)生于性高潮之前或當(dāng)時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，患者本人或家庭成員常有偏頭痛病史，由于性高潮也是誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一，故需與之鑒別。上述三種頭痛單從癥狀而言與蛛網(wǎng)膜下腔出血性頭痛很難鑒別，但是由于沒有發(fā)生出血通常不出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，借此可作為重要的鑒別依據(jù)。 當(dāng)然考慮到蛛網(wǎng)膜下腔出血病情危重、預(yù)后差，出血早期頸部強(qiáng)直等體征可不明顯，所以如果出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛應(yīng)及早到醫(yī)院就診，進(jìn)行輔助檢查鑒別，進(jìn)一步明確是否是動脈瘤破裂出血所致。

動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血開顱術(shù)后腦積水，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)效果相對較差。如果腦脊液檢查蛋白含量較高，直接行腦脊液分流手術(shù)的話，術(shù)后分流管堵塞的幾率很高。建議先腦脊液外引流一段時間，待腦脊液蛋白降下來后再看是否能去掉外引流，決定下一步治療。腦脊液蛋白高直接分流容易發(fā)生術(shù)后分流管堵塞，手術(shù)無效。外引流感染的風(fēng)險相對較大，兩種方案各有利弊，需根據(jù)多方面水平、條件綜合評估。腦積水嚴(yán)重且腦脊液蛋白高的情況下，分流手術(shù)容易因堵塞而無效，內(nèi)鏡造瘺手術(shù)也有堵塞的可能，先把腦積水引到體外觀察是較好的辦法，但是并不是所有醫(yī)院都具有良好的避免感染的條件，外引流感染的風(fēng)險要比內(nèi)引流（腦室腹腔分流手術(shù)）大。腦積水的治療強(qiáng)調(diào)個性化，也就是根據(jù)積水的原因、類型及程度選擇不同的治療方法，多數(shù)需手術(shù)治療，可選擇腦室-腹腔分流術(shù)，但術(shù)后容易并發(fā)分流不足、分流過度、分流管梗阻及感染等，并且需要終身帶管；有條件的也可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時機(jī)等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機(jī)制及病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機(jī)制為動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無法釋放，對腦實質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對于慢性起病的患者具體病機(jī)制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴(kuò)張及腦內(nèi)實質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對其進(jìn)行修復(fù)，然而常會出現(xiàn)矯枉過正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加，加重腦脊液的量而給吸收帶來了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素 研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險因素較多，爭議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識。掌握這些危險因素后，可對蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時的高血壓及動脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級和 Fisher 分級：在多項研究中已得到證實由于動脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級的優(yōu)勢是可以對蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級的Ⅳ級病人的腦內(nèi)出血則與腦積水的發(fā)生無關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實 SAH 后腦積水的發(fā)生與動脈瘤的位置密切相關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動脈瘤次之，大腦中動脈及頸內(nèi)動脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點，Hasan 等研究證實腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴(kuò)大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫D(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn) 急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽性及頭疼（“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙、眼球運(yùn)動障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識及瞳孔的對光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過病人在治療后原來出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時機(jī)應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識明顯改變時行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴(kuò)張（SAH6小時 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測量雙腦室前角尾狀核處之間的長短同相同顱骨內(nèi)板之間長短比值）測量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒有明顯改善甚至加重，同時符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴(kuò)大的一致性；第三腦室的擴(kuò)大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法 5.1 急性腦積水 對擴(kuò)張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問題是：動脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項的治療過程中都有嚴(yán)格掌握各項適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點為在開顱行動脈瘤夾閉術(shù)中的同時，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對腦實質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動脈瘤的手術(shù)視野，同時對于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動脈瘤破裂的機(jī)率；②若患者條件允許，可在早期對患者行相關(guān)檢查，并對動脈瘤性開顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險；③對腦室外引流時間進(jìn)行控制，盡量減短引流時間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機(jī)率。國外有研究者對于腦脊液的引流能否引發(fā)動脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會促使該種風(fēng)險的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時內(nèi)的，而術(shù)后超過 24 小時的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點在國內(nèi)外已經(jīng)得到了共識。國外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動脈瘤的再出血發(fā)生；對病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢也有一些研究：主要是在引流的過程中部分神經(jīng)、血性的引流液等?？稍斐梢鞴艿亩氯?，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時間的長短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時間越長發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對 SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點，人們對終板造瘺是否能治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費(fèi)。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時就會出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較?。唬?）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時機(jī)等。 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機(jī)制及病因蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機(jī)制為動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無法釋放，對腦實質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對于慢性起病的患者具體病機(jī)制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴(kuò)張及腦內(nèi)實質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對其進(jìn)行修復(fù)，然而常會出現(xiàn)矯枉過正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加 ，加重腦脊液的量而給吸收帶來了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險因素較多，爭議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識。掌握這些危險因素后，可對蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時的高血壓及動脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級和 Fisher 分級：在多項研究中已得到證實由于動脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級的優(yōu)勢是可以對蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級的Ⅳ級病人的腦內(nèi)出血則與腦積水的發(fā)生無關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實 SAH 后腦積水的發(fā)生與動脈瘤的位置密切相關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動脈瘤次之，大腦中動脈及頸內(nèi)動脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點，Hasan 等研究證實腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴(kuò)大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫D(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn)急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽性及頭疼（“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙、眼球運(yùn)動障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識及瞳孔的對光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過病人在治療后原來出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時機(jī)應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識明顯改變時行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴(kuò)張（SAH6小時 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測量雙腦室前角尾狀核處之間的長短同相同顱骨內(nèi)板之間長短比值）測量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒有明顯改善甚至加重，同時符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴(kuò)大的一致性；第三腦室的擴(kuò)大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法5.1 急性腦積水 對擴(kuò)張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問題是：動脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項的治療過程中都有嚴(yán)格掌握各項適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點為在開顱行動脈瘤夾閉術(shù)中的同時，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對腦實質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動脈瘤的手術(shù)視野，同時對于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動脈瘤破裂的機(jī)率；②若患者條件允許，可在早期對患者行相關(guān)檢查，并對動脈瘤性開顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險；③對腦室外引流時間進(jìn)行控制，盡量減短引流時間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機(jī)率。國外有研究者對于腦脊液的引流能否引發(fā)動脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會促使該種風(fēng)險的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時內(nèi)的，而術(shù)后超過 24 小時的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點在國內(nèi)外已經(jīng)得到了共識。國外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動脈瘤的再出血發(fā)生；對病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢也有一些研究：主要是在引流的過程中部分神經(jīng)、血性的引流液等常可造成引流管的堵塞，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時間的長短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時間越長發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對 SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一、減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點，人們對終板造瘺是否能治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費(fèi)。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時就會出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較?。唬?）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。

一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 蛛網(wǎng)膜下腔是在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的一個寬大的間隙，腔內(nèi)含有腦脊液。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長時間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腦脊液為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷有哪些？ 1、出血后血液凝固、血紅蛋白沉積，出現(xiàn)腦積水和腦室擴(kuò)張； 2、出血釋放的各種炎癥物質(zhì)引起腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高； 3、出血釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺刺激血管和腦膜，引起血管痙攣； 4、使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 3、 為什么要做腰椎穿刺治療？ 一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液內(nèi)勢必會有血液細(xì)胞，因此除了影像學(xué)檢查外，通過腰椎穿刺檢查腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血比較準(zhǔn)確的方法。做腰椎穿刺的主要目的為： 1、診斷病情。通過查看腦脊液的常規(guī)和生化報告，了解腦脊液的情況和變化，從而判斷顱內(nèi)病情。 2、治療疾病。通過于因腦脊液壓力過高的放液（減壓）和引流血性腦脊液，從而減輕腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生。包括： （1）減輕腦血管的痙攣和腦水腫； （2）減少血液中分解的毒性物質(zhì)對腦神經(jīng)組織的損害； （3）引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快頭痛、頭暈等臨床癥狀的緩解，從而減輕病人痛苦； （4）避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少上后腦積水、硬膜下積液等后遺癥； （5）減少傷后癲癇的發(fā)病率。 腰椎穿刺術(shù)一般在第3～4或第4～5腰椎間進(jìn)行，此處不可能傷至脊髓，長的馬尾神經(jīng)根游動于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷，是腰穿的安全部位。 四、哪些情況下不適宜采用腰椎穿刺治療？ 1、局部皮膚、軟組織、骨有炎癥時不可穿刺； 2、顱內(nèi)明顯壓力增高有腦疝跡象者不能穿刺； 3、病情危重處于休克或瀕于休克者不能穿刺； 4、有脊髓壓迫癥狀病、脊髓功能已處于完全消失的臨界狀態(tài)不可穿刺。

眾所周知，我們的大腦位于顱腔中，而顱腔和大腦之間有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。我們把蛛網(wǎng)膜與大腦之間的空隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，這里面充滿著腦脊液，所以我們的大腦就一直浸泡在腦脊液中。蛛網(wǎng)膜下腔中穿行著供應(yīng)大腦血液的血管，而腦神經(jīng)也從蛛網(wǎng)膜下腔中穿出。 我們把各種原因的出血導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。在臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血致死率、致殘率高，所以患者需及時前往醫(yī)院就診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血多在情緒激動，體力勞動時發(fā)生。主要危險因素有高血壓、吸煙、過量飲酒等。和普通人相比，腦動脈瘤、腦動脈畸形的患者更容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病時，患者多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，可伴有嘔吐，視物不清，不同程度意識障礙等。某些老年人不出現(xiàn)典型的頭痛、嘔吐等，僅表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙。 頭顱CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選，有快速、相對安全和敏感度高的優(yōu)點。平掃可見腦溝和（或）腦池出血，即可明確診斷。對于頭顱CT不能明確診斷的患者，也不能完全除外該診斷，可完善腰椎穿刺檢查，有助于進(jìn)一步提供診斷信息。此外，還需完善腦血管造影或CT血管成像確定出血原因，從而決定治療方法和判斷預(yù)后。現(xiàn)在的CTA檢查不需要動脈插管，風(fēng)險較小，不但敏感度特異度高，還可以快速成像清晰顯示顱內(nèi)腦血管和引起出血的腦動脈瘤情況。 一旦患者確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動脈痙攣、各種并發(fā)癥和再出血。同時，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者基本生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，進(jìn)行有效的呼吸管理，血壓管理，心電監(jiān)護(hù)，從而保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能。如果患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療。 本文系雷宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我是一個阿森納球迷，自從20年前就開始看阿森納的球賽，那時候的英超是阿森納和曼聯(lián)的雙雄爭霸。那個時候與溫格的溫文儒雅相對的是弗格森的激情澎湃。自從從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療工作后我經(jīng)常和學(xué)生開玩笑的說溫格這種性格容易得腦梗死，而弗格森這種性格容易得腦出血。上周，在阿森納待了22年的溫格宣布賽季后離開阿森納，作為一生的對手和朋友，弗格森在老特拉福德代表曼聯(lián)給溫格送上了祝福。當(dāng)時我都淚流滿面。往事還歷歷在目，突然從網(wǎng)絡(luò)上看到報道弗格森爵士竟然因為腦溢血入院搶救了。立即搜索相關(guān)報道，發(fā)現(xiàn)弗爵士患的是蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是國內(nèi)有報道這個病真的有時候讓人啼笑不得，什么這個病死亡率超過50%，什么這個病都會有后遺癥，什么這個病沒有治療方法。今天我們就來簡單介紹這個病。 我們頭部包括最外面的骨頭，最里面的腦組織和中間的腦脊液。腦組織實際上是泡在中間的腦脊液里。蛛網(wǎng)膜下腔出血就是腦血管破裂，血液流出來進(jìn)入腦脊液里。因為血液是進(jìn)入腦脊液里，一般不在腦實質(zhì)內(nèi)形成血腫，而是出現(xiàn)顱內(nèi)壓力升高，神經(jīng)刺激，所以它的臨床表現(xiàn)為突發(fā)爆裂樣持續(xù)頭疼，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識不清，一般無肢體無力，麻木，言語障礙。正是這種臨床表現(xiàn)不容易引起患者注意，易出現(xiàn)延誤治療和誤診出現(xiàn)誤診。 一般來說如果出現(xiàn)上述劇烈頭疼伴惡心，嘔吐應(yīng)該及時到醫(yī)院立即行頭顱CT檢查而不是頭顱MRI檢查，如果CT可以看到腦溝腦池的高密度影就確診了。如果沒有見到典型CT表現(xiàn)也不能完全除外，因為少量出血可能出血消散了，這時候可以行腰穿檢查腦脊液確診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血原因多種，其中動脈瘤破裂是最多見和最危險的原因。腦血管的動脈瘤就像我們汽車輪胎局部鼓一個包一樣，它的壁都是比較薄的，情緒激動，大便干結(jié)等因素都可以引起動脈壓力增加從而導(dǎo)致薄的動脈瘤壁破裂，血液流出來進(jìn)入腦脊液里，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 目前蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要有三方面：預(yù)防再次出血，預(yù)防血管痙攣，預(yù)防腦積水。其中預(yù)防再次出血的方法有內(nèi)科 藥物止血，絕對臥床和外科病因治療，其中最重要的就是動脈瘤的栓塞。這就要求我們能盡快完善腦血管造影等血管檢查明確蛛網(wǎng)膜下腔出血病因。預(yù)防血管痙攣主要是應(yīng)用尼莫地平等藥物和早期動脈瘤栓塞后的腦脊液置換，減少腦脊液內(nèi)血液的刺激。預(yù)防腦積水的方法也是盡快腦脊液置換治療和脫水降顱壓治療。當(dāng)然除了以上三方面外我們還需要進(jìn)行對癥治療。 隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后較原來的30%死亡率有顯著下降。而且一般患者后遺癥較少，大部分患者都能完全自主工作生活。 好了，今天就講到這里。明天我們講一講腦血管造影檢查。 本文系王虎清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

醫(yī)學(xué)是公認(rèn)比較復(fù)雜的學(xué)科，很多時候，患者和家屬在就診的時候聽到醫(yī)生說出的專業(yè)名詞都是一臉的不解：有的是不懂什么意思，有的連是哪些字都不太清楚，比如神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常說的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。那么，“蛛網(wǎng)膜下腔出血”到底是怎么回事兒呢？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜是指在大腦和顱骨之間的三層膜中間一層半透明的膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔，聚集。 蛛網(wǎng)膜下腔出血可由多種原因?qū)е?，根?jù)其發(fā)生的原因可分為自發(fā)性和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中，顱內(nèi)動脈瘤是最常見的病因，約占70％～75％。 蛛網(wǎng)膜下腔出血危險嗎？ 臨床上，當(dāng)確認(rèn)患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的時候，盡管出血量不是很大，但醫(yī)生會高度重視，患者可能又得造影，又得手術(shù)。主要原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血是極其危險的！ 蛛網(wǎng)膜下腔出血致死和致殘率極高。據(jù)統(tǒng)計，蛛網(wǎng)膜下腔出血總死亡率高達(dá)25％。其中，12％的患者在入院前死亡；40％的患者在入院一個月以內(nèi)死亡。即便患者能夠幸存，也有50％的患者會留有各種殘疾。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，會出現(xiàn)哪些癥狀？ 臨床上，蛛網(wǎng)膜囊腫患者可能出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、畏光、眩暈、項背痛或下肢疼痛等癥狀。此外，50％左右的患者會出現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等精神癥狀，其中尤以一過性意識障礙多見。 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血該怎么診斷？ 臨床上，除了結(jié)合患者病史、體征等外，還需要借助輔助檢查·確診。醫(yī)生可以根據(jù)患者病情選擇頭顱CT檢查、MRI（磁共振成像）、腰穿、DSA（數(shù)字減影血管造影）、MRA（磁共振血管成像）和CTA（非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)）等一種或多種作為診斷依據(jù)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血該怎么治療？ 臨床上，針對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要是通過藥物或手術(shù)降低顱內(nèi)壓，防止再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。 總而言之，蛛網(wǎng)膜下腔出血是極為危險的情況，一旦出現(xiàn)，致死和致殘率極高。因此，一定要對此有足夠的認(rèn)識，尤其是顱內(nèi)動脈瘤患者等高危人群。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該及時就醫(yī)。 此文章內(nèi)容僅代表醫(yī)生觀點，僅供參考。涉及用藥、治療等問題請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑！

中風(fēng)猛如虎中風(fēng)的學(xué)名叫卒中。中風(fēng)最新的定義是指腦子、視網(wǎng)膜和脊髓因為自身血管的毛病出現(xiàn)的超過24小時的功能障礙。中風(fēng)已經(jīng)成為我國致死率和致殘率排名第一的疾病。中風(fēng)一旦發(fā)生，必將對家庭和社會產(chǎn)生極大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一句話，血管破了稱之為出血性中風(fēng)；血管堵了稱之為缺血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)又細(xì)分為腦溢血和蛛血（蛛網(wǎng)膜下腔出血）；缺血性中風(fēng)被細(xì)分為栓子堵塞型中風(fēng)和血栓形成型中風(fēng)。腦溢血的學(xué)名是腦內(nèi)出血，高血壓是罪魁禍?zhǔn)?。腦溢血一旦發(fā)生，致殘率是100%，發(fā)病30天之內(nèi)的死亡率接近52%。手術(shù)的作用有限，“腦內(nèi)出血治療指南（2017版）”認(rèn)為手術(shù)治療限于幕下的小腦出血和幕上的、距離皮層＜1cm的腦內(nèi)血腫。面對腦溢血患者，家屬和醫(yī)師的都面臨兩難的選擇，大膽清除血腫則會面臨二次出血的尷尬，術(shù)后的顱內(nèi)感染可能會導(dǎo)致人財兩空、植物存在。這種窘境讓家屬備受煎熬，如果選擇保守治療，則家屬會在3天之內(nèi)眼睜睜的看著親人離去。蛛血的學(xué)名是蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)囊性動脈瘤是當(dāng)仁不讓的最大元兇。大約10%的患者死于來院之前，且只有1/3的病人在治療之后預(yù)后良好。蛛血患者首先應(yīng)當(dāng)接受CTA檢查或全腦血管造影檢查，目的在于查看到底有無動脈瘤存在。如果發(fā)現(xiàn)動脈瘤，再去考慮是否是經(jīng)過血管內(nèi)栓塞治療或開顱夾閉動脈瘤治療。如果不考慮治療費(fèi)用，優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療。缺血性中風(fēng)俗稱腦梗。栓子型中風(fēng)的誘因多為心房顫動。房顫發(fā)生后，可能會在左心耳處產(chǎn)生較大的栓子，栓子到達(dá)顱內(nèi)，則會形成大血管的閉塞，從而形成栓子性腦梗。這種腦梗面積巨大，預(yù)后很差。血栓形成性腦梗的病因在頸動脈和顱內(nèi)大動脈，那里的動脈粥樣硬化硬化產(chǎn)生了狹窄，狹窄使得血栓形成，一旦有了血栓，則腦梗因而發(fā)生?？v觀所有的中風(fēng)，從治療的角度而言，腦梗的治療最緊急。通常要在發(fā)病后6小時內(nèi)完成溶栓（小血管堵塞）和取栓（大血管閉塞）。及時的溶栓或取栓有可能使得病人不留后遺癥，但并不是全部。綜上所述，中風(fēng)一旦發(fā)生，后果及其惡劣。所以有效的預(yù)防中風(fēng)才能功在百年。預(yù)防中風(fēng)第一步，就是首先要知己知彼。先做個詳細(xì)的體檢。體檢對于＜50歲的人群而言，三年做一次足矣。而對于≥50歲的人群，則需要每年都去體檢一次。體檢的目的在于要知道自己有無三高，有無頸動脈狹窄，有無心房顫動。一般的體檢包括三個部分：抽血化驗；超聲檢查實質(zhì)性臟器，例如肝膽胰脾腎子宮卵巢甲狀腺乳腺，還有頸動脈和椎動脈；另一個就是肺部CT，查看有無肺部腫瘤等。體檢的高級版本則包括心臟超聲、頸部和腦部血管的CTA和MRA。旨在發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)性的異常，是否有頸動脈狹窄，以及顱內(nèi)血管有無先天性異常以及有無動脈瘤。中風(fēng)預(yù)防的第二步在于調(diào)整心情和加強(qiáng)鍛煉。鍛煉一般選擇自己認(rèn)為方便的能堅持的固定的某一時段，例如大清早或傍晚前后等。每周有氧鍛煉時間為150分鐘，采用出汗之后再堅持20分鐘作為標(biāo)準(zhǔn)也是可行的。中風(fēng)預(yù)防的第三步就是根據(jù)自己的實際狀況，選擇適當(dāng)藥物進(jìn)行預(yù)防。有缺血性中風(fēng)危險因素的，建議首選氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫緩釋片。有房顫的患者，則選優(yōu)華法林或達(dá)比加群等藥物來進(jìn)行抗凝治療，將INR控制在2~3之間。高血壓患者，一定努力把血壓控制好。如果吃兩種降壓藥物，則建議將一種藥物選擇睡前服用。有高血脂的朋友，則建議長期堅持鍛煉，并口服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、預(yù)防腦梗。有一首來自匈牙利的詩：生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，二者皆可拋。中風(fēng)直接威脅著腦健康。而腦健康才是一切自由的前提。為了恒久的腦健康，請從預(yù)防中風(fēng)做起！魏社鵬楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科楊浦區(qū)卒中和腦血管病重點學(xué)科本文系魏社鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是由各種病因所致的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外，臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往治療蛛網(wǎng)膜下腔出血多為保守治療，如血量較多，采用腰穿置換血性腦脊液，但腰穿需反復(fù)進(jìn)行，且腦脊液引流量有限，難以快速清除腦脊液內(nèi)的積血，導(dǎo)致治療的煩瑣，同時增加了病人的痛苦。采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，大大增加了引流置換的腦脊液量，從而加快了蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，明顯減少了蛛網(wǎng)膜下腔血液量及腦脊液內(nèi)血性物濃度，可以迅速減輕頭痛、頸項強(qiáng)直等癥狀，同時可以大大減少蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，降低患者的致死、致殘率。 在臨床實踐過程并不是所有的患者均行腰大池引流，主要是依據(jù)患者下腔出血量而定，同事需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況不是每一位病人都有經(jīng)濟(jì)實力留置腰大池引流管，對于經(jīng)濟(jì)確實困難者，就只能是腰穿置換血性腦脊液，也能達(dá)到最終的目的。 兩者各有利弊，腰大池置管引流的主要風(fēng)險是逆行感染，其次部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根痛，引流不通暢（堵管），引流量控制不理想，引流管斷裂殘留體內(nèi)等；反復(fù)腰穿相對來說更為安全，但是反復(fù)的穿刺會加重患者的痛苦。兩者的選擇上我覺得應(yīng)該視情況而定，對于重癥的顱內(nèi)感染腰大池置管則為首選，腰大池置管持續(xù)引流是外科治療感染的原則，同時避免了長期治療過程中反復(fù)穿刺所造成的醫(yī)源性損傷，定期更換敷料及引流袋，注意無菌操作，每日送腦脊液常規(guī)生化培養(yǎng)，聯(lián)合鞘內(nèi)給藥療效還是值得肯定的。如果護(hù)理得當(dāng)一般很少會發(fā)生逆行感染，但是最好半個月能更換一次引流管。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。