1、蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是出血量較大者，大部分原因是腦動脈瘤破裂引起的，應(yīng)盡快明確診斷、手術(shù)治療。2、部分患者自主呼吸不佳，是腦干功能嚴重受損的標志，是腦死亡的先兆，與出血量大、繼發(fā)性腦血管痙攣、繼發(fā)性腦積水等多重因素有關(guān)。自主呼吸恢復(fù)，說明腦干功能有所恢復(fù)，是好轉(zhuǎn)的征象，但隨時可能因再出血、腦血管痙攣加重等因素而惡化。有些患者隨著出血吸收，甚至能夠完全恢復(fù)正常，但仍然需要盡快明確出血原因，如發(fā)現(xiàn)動脈瘤必須手術(shù)治療，不要抱僥幸心理。3、如果血壓、自主呼吸、心跳都穩(wěn)定，原則上應(yīng)該盡快行腦血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）明確診斷，如果患者躁動、不配合，則在氣管插管麻醉下行腦血管造影檢查。發(fā)熱、昏迷不是腦血管造影和進一步手術(shù)治療的禁忌癥。如果腦血管造影證實為腦動脈瘤破裂，則應(yīng)根據(jù)動脈瘤的解剖特點選擇手術(shù)方案（是開顱夾閉還是介入栓塞），行急診手術(shù)治療。術(shù)后再行其它對癥處理，必要時采取氣管切開、腦室穿刺外引流、腰穿等有創(chuàng)措施。動脈瘤破裂出血的治療是一項綜合治療，需要系統(tǒng)甚至漫長的分階段（急性期、圍手術(shù)期、慢性期、恢復(fù)期）治療過程，整個治療的基礎(chǔ)、前提或者說關(guān)鍵，是盡快手術(shù)清除動脈瘤這個“不定時炸彈”！但患者家屬也一定要有心理準備，由于病情的危重性、不確定性和腦血管手術(shù)的高風(fēng)險性，積極的干預(yù)性治療并不一定換來滿意的結(jié)果。4、由于患者個體差異較大，所以上述原則不一定適用于每個患者，所以我往往強烈建議患者家屬多多跟主管醫(yī)生溝通，他們最了解病情，會給予合理建議和個體化處理，如果他們認為沒有能力診治該種疾病，也會提請上級醫(yī)院專家會診，或建議在患者病情允許的前提下盡快轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院繼續(xù)診治。千里之外的專家的網(wǎng)上答復(fù)是替代不了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診治的！很多患者家屬在患者正處于病情隨時可能發(fā)生變化的最危險的急性期網(wǎng)上求助或?qū)で缶W(wǎng)上討論、建議，往往很難得到切合實際的有價值的信息或反饋。我非常理解兒女的孝心、親人的焦慮，但有病亂投醫(yī)的心態(tài)是不對的，上級醫(yī)院的專家再權(quán)威，他看不到患者就無法給出細節(jié)化的治療方案，何況急性期治療方案還要根據(jù)病情變化隨時調(diào)整，所以一定要依靠和信任當?shù)刂鞴茚t(yī)生！每個患者入院后接受的治療方案是由科室團隊制定的，由主管醫(yī)生負責(zé)執(zhí)行、協(xié)調(diào)。外行人可能不清楚，其實醫(yī)療制度包括三級查房、疑難重癥病例討論、術(shù)前討論、會診等制度都是非常規(guī)范和嚴格的，也就是說每個患者身后不是一個醫(yī)生個體，而是一個醫(yī)生團隊。

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。常見的病因是腦動脈畸形、動脈瘤、血液疾病等。 病人發(fā)病時表現(xiàn)為劇烈頭痛，頸項強直，自我感覺為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴惡心、嘔吐，嚴重時抽搐、意識不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來不及送達醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時CT可能診斷不清，有時需要做腰椎穿刺來確診。 腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進行為宜。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。在臨床上，我碰到有些基層醫(yī)院對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血認識不夠，只是治療出血，未深入尋找出血的原因，也就未對病因進行處理，患者可以第二、第三次出血而死亡。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約有百分之七十左右為動脈瘤引起，動脈瘤破裂可危及生命，所以對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人要高度重視。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人一般會有劇烈頭痛、昏迷、頸強直等表現(xiàn)，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，一旦診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷確定，應(yīng)盡早行血管造影檢查了解有無動脈瘤。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部血管破裂的急性出血性腦血管病，臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是外傷，又稱外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，對于外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在明確沒有原發(fā)血管病變后可行藥物治療。對于無外傷因素、由于腦血管病變引起的血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這類病變一般都需要明確病因進一步治療。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因包括顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉?，但以顱內(nèi)動脈瘤為最常見。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)多為發(fā)病急劇的劇烈頭痛，仿佛頭要裂開一樣。頻繁嘔吐，大汗淋漓，約1/3的病人，動脈瘤破裂后因不及診治即可死亡。存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血，再出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)，死亡率更高。出血急性期，CT確診SAH陽性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，由于出血吸收，CT不易診斷，腰穿見到黃變的腦脊液可確診。一旦確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，就應(yīng)該進行腦血管造影明確有無動脈瘤和它的準確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、有無血管痙攣，以確定手術(shù)方案。 目前對于動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常采用Hunt-Hess分級：一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。 二級：頭痛較重，頸強直，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級：半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。五級：深昏迷、去腦強直，瀕死狀態(tài)。病情在三級以下，應(yīng)及早進行腦血管造影和外科治療，三級以上的病人可待病情穩(wěn)定后，再行進一步檢查和治療。 目前對于動脈瘤，臨床上有兩種治療方法，一種是外科手術(shù)夾閉，一種是介入栓塞治療。夾閉手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，至今已經(jīng)有70多年的歷史，療效比較確實，但是風(fēng)險較高，需要術(shù)者熟悉顱內(nèi)解剖，同時急性期由于腦水腫、血管痙攣等因素增加了手術(shù)的風(fēng)險和難度，介入治療是上世紀90年代開始的新技術(shù)，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥率低，并且隨著材料學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，逐漸顯示出取代外科手術(shù)的趨勢，尤其是在急性期出血患者由于不需分離腦組織即可手術(shù)，更體現(xiàn)出它的優(yōu)勢。 第一次蛛網(wǎng)膜下腔出血，內(nèi)科治療可能好轉(zhuǎn)，但要掌握時機，作根本的治療，切勿觀望，以免坐失良機，后悔莫及。本病要得到合理的診治，非有條件的醫(yī)院、有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師莫屬，切記。

“蛛網(wǎng)膜下腔出血”是神經(jīng)外科急癥和危重癥之一。其名稱有些專業(yè)化，與一般腦出血的區(qū)別是：出血彌散在大腦表面，而不是出在腦組織內(nèi)。 治療包括兩方面：1.對已經(jīng)出的血進行治療，根據(jù)情況，多數(shù)采用保守輸液治療；2.出血病因檢查和治療。顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因，如果存在動脈瘤而不治療，可能反復(fù)出血加重病情，甚至致殘致死。動脈瘤是顱內(nèi)較大直徑血管上的局部囊狀突起，其頂端薄弱而破裂。動脈瘤只能通過外科干預(yù)，常規(guī)的方法為：1.血管內(nèi)介入治療；2.開顱手術(shù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血【定義】顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。病因有外傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、高血壓腦血管病、腦底異常血管網(wǎng)病、凝血機制障礙、顱內(nèi)腫瘤及炎癥等。【診斷依據(jù)】1?誘因大多數(shù)在發(fā)病前有明確的誘因，如排便、用力、咳嗽、情緒激動、抗凝治療等。2?出血引起的臨床表現(xiàn) （1）頭痛：最常見的首發(fā)癥狀，大多數(shù)為劇烈的全頭痛和頸項部痛，伴有惡心、嘔吐、畏光、眼痛等。（2）意識障礙：約半數(shù)病人有意識障礙，一般不超過1小時。（3）腦膜刺激征：如頸項強直、克氏征及布氏征陽性。（4）局灶性神經(jīng)功能障礙：單側(cè)的更有定位意義。①腦神經(jīng)麻痹：如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，海綿竇綜合征等。②運動和感覺障礙：如偏癱失語等。③小腦前庭功能障礙：共濟失調(diào)、眩暈等。④自主神經(jīng)功能障礙：惡心、多汗、面色蒼白等。（5）精神障礙：少數(shù)病人可無意識障礙但存在精神障礙。（6）顱內(nèi)并發(fā)癥：可使患者病情進一步加重惡化。1)繼發(fā)腦血管痙攣：是SAH的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約30％～70％?？稍缭诔鲅?小時內(nèi)發(fā)生，但多出現(xiàn)于出血后第4天，持續(xù)10～15天緩解。2)急性顱內(nèi)壓增高：嚴重并發(fā)癥之一，與繼發(fā)急性腦積水、腦缺血、顱內(nèi)血腫等有關(guān)。3)癲癇：20％的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇。（7）全身性并發(fā)癥：因出血繼發(fā)下丘腦損害、兒茶酚胺分泌水平增高等原因，引起中樞性高熱、抗利尿激素分泌失調(diào)、水電解質(zhì)及糖代謝紊亂、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、神經(jīng)源性肺水腫和心臟并發(fā)癥如嚴重心律失常等。3?Hunt和Hess分級 Ⅰ級：不出血或輕微出血，患者清醒、無癥狀或有輕微頭痛和輕度腦膜刺激征。Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重、腦膜刺激征明顯，可有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等受累癥狀。Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或意識模糊或朦朧狀態(tài)，頸項強硬，有輕度局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級：中等量或較大量出血、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)障礙、意識障礙呈昏迷或木僵狀態(tài)，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有中度至重度的肢體偏癱，可能有早期的去腦強直和自主神經(jīng)功能障礙。Ⅴ級：嚴重出血、深昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸循環(huán)等瀕危狀態(tài)。若有嚴重的全身性疾患如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影顯示有嚴重血管痙攣的，其分級評分要加一級。4?腰穿腦脊液檢查如果臨床疑似SAH而CT檢查陰性的可行此項檢查，一般出血3小時后腦脊液呈黃色或淡紅色。5?CT掃描可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池以及腦室內(nèi)高密度影，既可顯示出血范圍，又可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦積水、腦內(nèi)血腫、腦梗死以及原發(fā)病等。1周后基本吸收。6?經(jīng)股動脈插管數(shù)字剪影腦血管造影（DSA）應(yīng)在出血24小時內(nèi)行全腦血管造影，有助于查找出血原因和了解有無腦血管痙攣。7?CT血管造影檢查（CTA）可無創(chuàng)快速的對腦血管增強掃描后重建其三維結(jié)構(gòu)?？捎糜诤Y查引起SAH的顱內(nèi)動脈瘤。 8?經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）有助于判斷腦血流狀態(tài)和腦血管痙攣?！捐b別診斷】蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，CT顯示SAH不明顯但有腦膜刺激征的病例應(yīng)注意與顱內(nèi)感染、腦膜炎相鑒別，必要時行腰穿腦脊液檢查確定。【治療原則】1?病因治療對因顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形破裂引起的SAH，病因治療更為重要，以防治再出血和腦血管痙攣及因出血繼發(fā)的腦積水、顱內(nèi)壓增高等。2?一般處理和內(nèi)科治療參見高血壓性腦出血的治療。3?繼發(fā)性腦血管痙攣的防治（1）尼莫地平：對腦血管痙攣有選擇性作用，是目前防治腦血管痙攣應(yīng)用最多的藥物。宜早期使用，初始劑量為1mg/h，如患者耐受良好，無明顯血壓下降，加量至2mg/h，2周后，改加服尼莫地平30～60mg，每4～8小時一次，連續(xù)1周。（2）3H治療：所謂3H治療即高血壓(hypertension)、高血容量（hypervolumia）和血液稀釋（hemodilution）療法，有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有引起腦水腫、肺水腫、出血性腦梗死的危險。（3）靜脈點滴復(fù)方丹參：將其與低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用能夠較好地改善微循環(huán)，但有時會引起再出血，故應(yīng)避開出血急性期或在出血穩(wěn)定以后使用。4?腦脊液引流和防治腦積水（1）對Ⅲ級以上的重癥患者行腰穿、腰蛛網(wǎng)膜下腔引流和腦室穿刺引流血性腦脊液除了能夠減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓外，還可改善病情，為下一步開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。但應(yīng)在控制好血壓和顱內(nèi)壓的情況下慎行，以免因壓力變化繼發(fā)再出血和腦疝。 （2）SAH病人有20％～25％發(fā)生腦積水。急性梗阻性腦積水引起病情惡化的應(yīng)急行腦室外引流術(shù)。出血后慢性期因蛛網(wǎng)膜粘連繼發(fā)腦積水導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍等癥狀體征的可擇期行腦脊液腦室?腹腔分流術(shù)。

患者： 患者63歲，男，有高血壓病史（臨界值左右，在服藥），26日早晨六點多小便回床睡覺，不小心絆倒，用力改變方向摔倒在床上，當時感覺頸部內(nèi)有血流出；26-27日正常上班，28日上午自己到人民醫(yī)院，通過CT檢測出SAH，出血量較小，在腦枝干部分；29日做DSA，未檢測出動脈瘤或血管畸形；出血七天后再次CT，醫(yī)生說血瘀化解良好。 1、醫(yī)生建議靜養(yǎng)21天（從28日開始計算），再次做DSA，如果仍未檢測出什么，再做核磁共振。再做核磁共振是為了檢測什么？有這個必要嗎？ 2、靜養(yǎng)21天后，準備轉(zhuǎn)院做DSA（設(shè)備更好），沿途運送有什么注意事項嗎？ 3、是什么原因?qū)е碌某鲅亢幽鲜≈嗅t(yī)院腦病科劉志華：1、患者診斷沒問題，但查清病因是關(guān)鍵，兩者治療方案不同。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩種。如果是自發(fā)性，一定要尋找原因，主要是顱內(nèi)動脈瘤，查清后要處理動脈瘤，防止再次出血，但也有找不到原因的自發(fā)出血。如果是先摔傷，傷及頭部，病因就很清楚了，沒必要反復(fù)查DSA。3、詢問病史很重要，先摔傷，是外傷性。先出血，控制不住自己站立不穩(wěn)，摔倒，是自發(fā)性。4、DSA設(shè)備和人員水平很重要，要想檢查出小動脈瘤，設(shè)備的3D旋轉(zhuǎn)功能很重要。5、查磁共振也有必要，主要看看海綿狀血管瘤等其他病變，DSA反而看不到。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）80%由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見。顱內(nèi)動脈瘤不是腫瘤，而是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，多為囊性膨出，大多不超過1cm，2-3mm的小動脈瘤也很多見。腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉部位。以前交通動脈、后交通動脈處多見。大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤平時可沒有癥狀，一旦破裂就會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)出血量的多少可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等癥狀，嚴重者發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷和死亡。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡；約三分之一的患者治療后仍會遺留殘疾。多數(shù)動脈瘤破裂后破口會被凝血封閉暫時停止出血，但隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破裂出血。如果不針對動脈瘤治療，在第一次出血后2周內(nèi)約有20%的患者會發(fā)生再次出血，再次出血的死亡率可高達60%。因此及時診斷和治療動脈瘤是救治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的關(guān)鍵。盡管根據(jù)患者出血量和發(fā)病后的癥狀治療時機和措施有些差異，但目前比較一致的觀點是盡早診治動脈瘤。 有少數(shù)動脈瘤患者會出現(xiàn)出血前兆癥狀，較常見的是后交通動脈瘤，可能出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。也有的前兆癥狀表現(xiàn)為輕微偏頭痛、眼眶痛。對于這些患者要高度重視，及時診治，力爭在發(fā)生出血前治療動脈瘤。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者絕大多數(shù)到急診神經(jīng)內(nèi)科就診，CT確診陽性率極高，對于高度懷疑自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見出血的患者，可行腰穿診斷。一旦確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)盡快行動脈瘤的確定性檢查。三維CT血管成像（CTA）可檢出大部分動脈瘤；DSA腦血管造影是顱內(nèi)動脈瘤檢查的金標準，對判明動脈瘤的準確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定治療方案都十分重要。腦血管造影多經(jīng)股動脈穿刺插管，在腦的供血動脈注射造影劑同時進行快速動態(tài)攝片，可得到清晰的腦血管圖像，有些設(shè)備還可進行旋轉(zhuǎn)造影并進行三維成像，可對動脈瘤及載瘤動脈的解剖進行全方位的分析。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦確診為動脈瘤破裂，只要患者全身情況允許，建議盡快治療動脈瘤。動脈瘤的治療有兩種手術(shù)方式：開顱手術(shù)夾閉和介入治療。開顱手術(shù)夾閉是傳統(tǒng)的治療方法，是在開顱后以顯微外科技術(shù)暴露動脈瘤，在瘤頸部以動脈瘤夾夾閉動脈瘤，效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者的全身情況要求較高。介入治療是在腦血管造影的基礎(chǔ)上利用動脈途徑將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔，用特殊的栓塞材料將瘤腔填塞以達到預(yù)防出血的目的，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但植入材料費用較高。這兩種方法使用于大部分動脈瘤。動脈瘤夾閉 動脈瘤栓塞

一、診斷及輔助檢查（1）CT檢查 忽然頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人都要懷疑SAH?；颊咧髟V"一生中最嚴峻的頭痛"，應(yīng)考慮到SAH。確診方法是CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有高密度和／或腦脊液均勻一致血性，一般在12小時內(nèi)只作CT。超過12小時，如果CT陰性，必須加作腦脊液檢查。SAH的CT診斷率為90%以上，特別是腦干四周的基底池、側(cè)裂池、縱裂池。若出血極少或出血后數(shù)天，CT檢查可能是陰性。此時，腰穿發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CSF黃變提示最近有出血。（2）腦脊液檢查 用傳統(tǒng)方法不能確定是SAH還是誤穿出血時，一定作腦脊液分光光度檢查。（3）利用CT上血液濃縮區(qū)判斷動脈瘤的部位： ①出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。 ②鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。 ③外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。 ④額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈的動脈瘤。（4）腦血管造影明確病因 腦血管造影是確診動脈瘤的“金標準”，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。二、一般治療建議：蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)小時內(nèi)進行一般治療三、抗血管痙攣治療腦血管痙攣是在SAH后，顱底容量大血管遲發(fā)性收縮，常在血管造影或腦血流上表現(xiàn)為受累血管遠端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過程--出血后3-5天開始，5-14天狹窄到最大，2-4周后逐漸恢復(fù)。約半數(shù)病例血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損，可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%-20%的患者標準治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。建議：盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴重神經(jīng)功能缺損。 尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴重神經(jīng)功能缺損，臨床狀況良好的患者（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）應(yīng)盡早給藥（10mg～20mg，靜點1mg/h，連續(xù)14天），此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明：尼莫地平還能降低Ⅳ、Ⅴ級患者的死亡率和致殘率。在上述劑量下，一些患者會出現(xiàn)低血壓，可減慢速度或減量。經(jīng)回顧性研究還未有其它專門針對SAH有效的治療藥物。四、抗纖溶治療 最常用的抗纖溶劑是6－氨基己酸，通常天天24克，連用3天。3天后改為8克/日，一天一次，維持3周或維持到手術(shù)前 （I-V證據(jù)水平，A級推薦）。然而，必須注重抗纖溶治療可能會并發(fā)腦缺血，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。五、腦脊液置換術(shù) SAH患者出現(xiàn)急性腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。但需留意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。六、外科手術(shù)治療 建議：臨床狀況良好（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后）。 需明確動脈瘤的部位、引起出血的動脈瘤、患者臨床分級。動脈瘤手術(shù)可及且無影響手術(shù)的內(nèi)科疾病，臨床狀況良好（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好入院后24小時以內(nèi)）。對于不適合手術(shù)的病例，可考慮血管內(nèi)治療。Hunt&Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需急診腦室引流。腦內(nèi)血腫的Ⅳ、Ⅴ級患者，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動脈瘤以拯救生命。而對此類患者手術(shù)治療出血源，預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴重的血管痙攣伴梗死，應(yīng)推遲手術(shù)。七、蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其處理（一）腦積水 建議：（1）SAH后約20%的病例并發(fā)急性（梗阻性）腦積水（72小時內(nèi)腦室擴大）。推薦腦室引流術(shù)，盡管會增加再出血和感染（IV-V級證據(jù)，C級推薦）。處置方法：①觀察24小時；②腦脊液置換；③腦室引流。（2）SAH后常發(fā)生慢性（交通性）腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時或永久性腦脊液引流（IV-V級證據(jù)，C級推薦）。SAH后常發(fā)生腦室擴大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依靠于影象，許多患者無癥狀，只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)；約50%-80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。（二）再出血減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)定劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的防備再出血的方法。（三）低鈉血癥建議：（1）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體（III-IV證據(jù)，C級推薦）。（2）對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中央靜脈壓、肺毛細血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢應(yīng)補液糾正（III-IV級證據(jù)，C級推薦）。（3）避免使用低滲液體，因其會導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉 （IV-V級證據(jù)， C級推薦）。文獻報道，SAH后低血鈉的發(fā)生率為10%-34%。一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨立危險因素。限制液體治療低血鈉會增加遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺損。低血鈉通常稍微不足以產(chǎn)生癥狀。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，68歲，以前身體狀況良好。術(shù)后恢復(fù)良好，行動正常。 去年5月份在西安市唐都醫(yī)院介入手術(shù)治療，效果很好。 現(xiàn)快一年了需要怎么復(fù)查？廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科趙剛：蛛網(wǎng)膜下腔出血是表現(xiàn)，您應(yīng)該是腦動脈瘤，介入栓塞后患者?，F(xiàn)在可以復(fù)查MRA，或DSA。DSA是“金標準”，但有創(chuàng)傷；目前MRA圖像也非常好，可以與DSA媲美，同時沒有創(chuàng)傷。如果您是破裂后動脈瘤栓塞的，可以這次復(fù)查MRA同時復(fù)查MR平掃，了解有無腦積水。