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2024年03月28日
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 兒童孤獨癥又稱自閉癥，是一種較為嚴重的發(fā)育障礙性疾病。該病男女發(fā)病率差異顯著，在我國男女患病率比例為6—9：1。其主要癥狀為：1.孤獨離群，不會與人建立正常的聯(lián)系。一般表現(xiàn)為缺乏與他人的交流或交流技巧，與父母親之間缺乏安全依戀關系等。有的患兒從嬰兒時期起就表現(xiàn)這一特征，如從小就和父母親不親，也不喜歡讓人抱，當有人要抱起他時，他不表現(xiàn)出期待要抱起的伸手姿勢，不主動找小孩玩，別人找他玩時表現(xiàn)躲避，對呼喚沒有反應，總喜歡自己單獨活動，自己玩。有的患兒雖然表現(xiàn)不拒絕別人，但不會與小朋友進行交往，即缺乏社會交往技巧，如找小朋友時不是突然拍人一下，就是揪人一下或突然過去摟人一下，然后自己就走了，好像拍人、揪人不是為了找人聯(lián)系而只是一個動作，或者說只存在一個接觸的形式，而無接觸人的內(nèi)容和目的。他們的孤獨還表現(xiàn)在對周圍的事不關心，似乎是聽而不聞，視而不見，自己愿意怎樣做就怎樣做，毫無顧忌，旁若無人，周圍發(fā)生什么事似乎都與他無關，很難引起他的興趣和注意，目光經(jīng)常變化，不易停留在別人要求他注意的事情上面，他們似乎生活在自己的小天地里。另外他們的目光不注視對方甚至回避對方的目光，平時活動時目光也游移不定，看人時常斜視或余光等，很少正視也很少表現(xiàn)微笑，也從不會主動和人打招呼。2.言語障礙十分突出。語言發(fā)育落后，或者在正常語言發(fā)育后出現(xiàn)語言倒退，或語言缺乏交流性質(zhì)。大多數(shù)患兒言語很少，嚴重的病例幾乎終生不語，會說會用的詞匯有限，并且即使有的患兒會說，也常常以手勢代替。有的會說話，但聲音很小，很低或自言自語重復一些單調(diào)的話。有的患兒只會模仿別人說過的話，而不會用自己的語言來進行交談。不少患兒不會提問或回答問題，只是重復別人的問話。語言的交流上還常常表現(xiàn)在代詞運用的混淆顛倒，如常用“你”和“他”來代替他自己。還有不少孤獨癥兒童時常出現(xiàn)尖叫，這種情況有時能持續(xù)至5～6歲或更久。3.興趣狹窄，行為刻板重復，強烈要求環(huán)境維持不變。孤獨癥兒童常常在較長時間里專注于某種或幾種游戲或活動，如著迷于旋轉鍋蓋，單調(diào)地擺放積木塊，熱衷于觀看電視廣告和天氣預報，面對通常兒童們喜歡的動畫片、電視、電影則毫無興趣，一些患兒天天要吃同樣的飯菜，出門要走相同的路線，排便要求一樣的便器，如有變動則大哭大鬧表現(xiàn)明顯的焦慮反應，不肯改變其原來形成的習慣和行為方式，難以適應新環(huán)境，多數(shù)患兒同時還表現(xiàn)無目的活動，活動過度，單調(diào)重復地蹦跳、拍手、揮手、奔跑旋轉，也有的甚至出現(xiàn)自傷自殘，如反復挖鼻孔、摳嘴、咬唇、吸吮等動作。4.智力異常：大約70%的孤獨癥兒童智力發(fā)育落后及不均衡；20%孤獨癥兒童智力正?；蚪咏＃恢挥?0%的患兒在智力活動的某一方面有的又出奇地好，尤其在文字符號的機械記憶方面，他們智力在正常范圍甚至智力超常，多數(shù)患兒記憶力較好。如有的患兒特別喜歡日歷，看見日歷就主動念起來；或者有的患兒喜歡認字，看見字他就問念什么，并且只問一次就記住，甚至他能毫不費力地流利地閱讀兒童故事書，但他不能用詞來表達自己的意思。5.感覺異常表現(xiàn)為痛覺遲鈍、對某些聲音或圖像特別的恐懼或喜好等。6.其他常見行為問題：包括多動、注意力不集中、發(fā)脾氣、攻擊、自傷等。自閉癥兒童的語言類型：1．無語言。2．立即仿說：有變化的仿說被視為自閉癥兒童表達溝通的意圖，而鸚鵡學舌式的仿說多半不具有溝通意圖。3．拖延仿說：指過一段時間后，自言自語的重復某些字、詞、句子等，同樣也會有溝通性或是非溝通性之分，而這種行為通常和情境、壓力有所聯(lián)系。4．無感情性言語：只是在跟你陳述一件事，而不是和你談話，沒有常人的一問一答、一來一往的說話特性。5．機械性語言：說話如同木偶一樣機械，無法通過改變語音的音調(diào)、節(jié)奏來表現(xiàn)情緒或是感受。也不能在不同的情境中使用不同的音量。6．字義無法擴大、縮小或者改變：如《蜀道難》：一夫當關，萬夫莫開中的“一”和《老子》：道生一，一生二中的“一”，不能分辨其義。7．人稱代詞“你”、“我”、“他”分不清。8．點頭yes搖頭no較少使用甚至不會使用“是”或“不”。9．不會提問或很少提問。10．缺乏因果性的語言：如因為、所以、因此、如果等。11.所說的語言只有其熟悉的人才能懂其意義或者喃喃自語。自閉癥患兒的社交形態(tài)有三種：第一種：冷漠型的，把自己關在一個封閉的世界里，與外界隔絕；他在多數(shù)情況下對別人的態(tài)度是冷漠和疏忽，尤其是同齡人，但對父母稍微好一點，對社交沒有明顯興趣，拒絕身體上的接觸，尤其是別人要求的，主要交往對象是成人，他可能接近其他人，但接近是為了滿足某種愿望，一旦滿足便離開；在口語方面有嚴重的障礙，也不能用口語來表達自己的狹隘及刻板的行為興趣，不能展開假象游戲，如果沒有別人的干預，大部分時間在進行重復或刻板的活動，而且對別人的干預表示出抗拒。第二種：被動型的，別人缺乏交往能力，在社交能力方面，除了滿足自己的需要外，不會主動與人交往，但能被動接觸，他在交往中找不到樂趣，在別人的帶領下可參與團體游戲，但他只能扮演被動角色，在溝通能力方面相對于冷漠型的口語發(fā)展，肢體語言相對好一點，會有鸚鵡式的說話，但肢體語言能力弱，有狹隘刻板的行為興趣，玩耍時停留在完全的把玩式的方式，不能自發(fā)有熱情的去玩，更談不上創(chuàng)造。在受到干擾時，比冷漠孩子有更高的反應，有不同程度的智障，部分具正?；蚋叩哪芰?。第三種：主動帶異常型的。在社交能力方面主動與人接觸，但表現(xiàn)很幼稚，異常，不恰當并且是單向的，他也愿意與成人交往，交往只是為了滿足他重復刻意的個人意愿，而不是相互交往的樂趣，所以他會重復某些語言，缺乏察言觀色的能力，不能理解聽的人有什么需要，不懂得調(diào)整自己，不懂得轉換話題。溝通能力相對與其他兩種，口語能力較好，會有鸚鵡式的說話，在非口語方面溝通有障礙，肢體語言，表情。患兒說話不會伴隨肢體語言，行為重復刻板模仿，游戲角色讓他扮演也缺乏情感的投入，智力方面有不同程度的障礙。一、醫(yī)學上的治療：1.預防性治療：防止自閉癥的出現(xiàn)，包括遺傳學上的輔導。2.補救性治療：及早診斷，針對生理因素而加以治療。3.癥狀性治療：藥物治療可以減輕征狀，例如過份活躍、不集中、情緒不穩(wěn)定、暴力傾向、睡眠困難等（1、抗抑郁藥一般選用氯丙咪嗪、丙咪嗉和5-羥色胺再攝取抑制荊(SSRS)，如氟西汀，色曲林、氟伏沙明(蘭釋)等，也有應用丁螺環(huán)酮（抗焦慮藥）治療兒童自閉癥，可以減少刻板行為、自傷行為、攻擊行為和改善社合交往異常的癥狀。2、抗精神病藥診斷明確后，根據(jù)患兒具體情況，選用藥物、按醫(yī)囑用藥及規(guī)律按時服藥，維持治療，通?？梢詼p輕多動、沖動、哭鬧及攻擊行為，改善行為，穩(wěn)定情緒等作用。(1)典型的抗精神病藥，包括氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇等。(2)非典型的抗精神病藥，包括利培酮(維思通)、氯氮平、奧氮平等。臨床近來常用小刑量利培酮治療自閉癥，可減輕多動、沖動、攻擊行為、強迫重復行為癥狀，某些患兒可增進社合交往，奧氮平也有類似效果。3、情緒穩(wěn)定劑包括丙戊酸納、卡馬西平、碳酸鋰，心得安、氯硝西泮，用藥治療的目的是控制、穩(wěn)定自閉癥兒童的情緒激功、哭同不安、紫張恐俱和自傷行為等癥狀。4、中樞興奮劑，如哌甲酯(利他林)和匹莫林，主要應用于患兒表現(xiàn)有嚴重的過份多動及注意不集中者，癲癇患者或腦電圖異常者慎用。這類藥物的目的為改善活功過度、注意渙散等癥狀。5、維生素和鎂鹽曾有應用大劑量維生素B6和鎂鹽治療兒童自閉癥，這兩種藥物主要影晌神經(jīng)遞質(zhì)的代榭，減少多動和易激惹性，減少攻擊、自傷行為，增強注意力。但目前研究意見不一致，也有認為無效的）。二、行為心理治療及特殊教育：1.全面一致的治療計劃?？祻褪加谠u估終于，所以治療前要從多方面去評估他的能力。根據(jù)評估結果去提供適合他能力的訓練方法及學習機會。2.指令簡單明了，參與有意義，及時輔助。3.環(huán)境安靜且要穩(wěn)定，令孩子愉快舒適。4.教學要適合孩子的能力。5.加強家庭訓練（家長在家里也要用同樣的方法教導孩子）。6.及時強化正確行為，用正常行為去代替異常行為。7.重復性行為及不愿改變的傾向需要通過替代治療。來幫助他學習其它較好的行為慢慢去代替這些行為。8.用行為分析法去應付一些困難行為，例如發(fā)脾氣、不服從、破壞等。三、言語治療十分重要。首先評估將兒童言語的發(fā)展階段，然后訂出適當?shù)挠柧毞椒?，將這些訓練融合于兒童的日常生活之中。并指導家屬學習這些方法。四、家庭參與：1.自閉癥兒童對家庭造成很大的壓力。首先要幫助家長認識兒童的基本病理，發(fā)展程度及治療方法。其次要讓其它家庭成員參與到治療中。2.在孤獨癥整個成長過程中，家庭都需要不斷學習和適應。當他們長大，離開學校的時候，更需要幫助。家長需考慮給孩子：提供離校的職業(yè)培訓、技能學習等。有些高能力的自閉癥人士可以獨自工作，但他們在人際關系方面仍然會有很多困難，例如不明白別人的情緒、要求等。當他們進入青春期時亦需要性方面的輔導。3.家長互助群：家長互助群幫助家長互相支持，與及爭取社會人士的了解和支持。五、自閉癥的康復訓練中家長常問的幾個問題1、什么是孤獨癥的最佳干預期？一般來說，8歲前是孤獨癥的最佳干預期。其中，3歲前是孤獨癥兒童語言學習的黃金期。年齡越小，大腦發(fā)育的可塑性越大，所以早發(fā)現(xiàn)、早干預是孤獨癥兒童康復教育最重要的基本策略。2、孤獨癥兒童康復學習包括幾個部分？孤獨癥兒童康復學習包括基礎學習技能、學習能力、自理能力、運動技能四個部分?；A學習技能指的是孩子對于視覺方面的觀察和手眼協(xié)調(diào)能力；語言的理解、表達和溝通能力；游戲技巧、社交技巧、小組活動的配合程度以及生活常規(guī)的執(zhí)行能力。學習能力指的是孩子認字、寫字和數(shù)學這三方面的能力，一般針對實際發(fā)育年齡在四歲或以上的孩子。自理能力是非常重要的，從孩子一開始接受訓練就要貫穿在整個訓練計劃里，自理能力包含了穿衣、進食、梳洗和如廁的能力培養(yǎng)。運動技能方面，我們要在康復訓練中確保孩子的粗大運動（跑、跳、扔球等）和精細運動（串珠、搭積木、扣扣子等）都得到充分的練習。3、什么是應用行為分析？應用行為分析（AppliedBehaviorAnalysis，ABA）是一門關于行為規(guī)律的社會科學，其主旨在于分析并改善具有社會意義的、可觀察的、可測量的、有客觀規(guī)律的人類行為。應用行為分析的特點包括:應用性、行為性、分析性、技術性、概念系統(tǒng)化、有效性和一般性。應用行為分析所涵蓋的范圍很廣，它其中的一些原則被應用到孤獨癥康復之中，并且有實驗數(shù)據(jù)支持，但應用行為分析并不是因為孤獨癥而產(chǎn)生的。應用行為分析的核心是了解與改進行為，確切的說是一門將行為原則系統(tǒng)地運用在有效提高有社會意義的行為中，并且通過實驗方法來證明其有效性和關聯(lián)性的科學。應用行為分析涉及到的一些行為原則，例如：強化、懲罰、消退、塑造等都是首先通過實驗行為分析證明之后，運用在提高人類行為以及生活質(zhì)量方面的。4、什么是個別化訓練計劃？個別化訓練計劃就是針對孤獨癥兒童的確切需要制定的康復計劃。一般在國外一份計劃為期一年，國內(nèi)大部分都以三個月為一期。訓練計劃的內(nèi)容在不同階段需要包括不同的內(nèi)容，一定要因材施教，量體裁衣，這樣才能夠最大化地讓孩子獲益。5、康復教育為什么要分階段？康復教育內(nèi)容很多，不可能同時進行，要根據(jù)孤獨癥兒童的接受能力分階段實施，做訓練計劃時也要循序漸進。同時，根據(jù)孤獨癥兒童掌握的程度對計劃的具體內(nèi)容進行調(diào)整。6、康復教育初級階段有哪些內(nèi)容？這個階段主要是建立基本學習行為，如聽從指令和基本配合能力。對于剛被診斷或年齡在2歲左右的孩子，首先，要教會他的是如何配合，服從指令，與老師建立關系。所以這個階段一般主要教孩子一些簡單的指令跟服從，比如說：坐好了、站起來、過來、抱抱、招招手等動作；同時，還可以教孩子玩簡單的積木或木制拼圖，讓他學會收拾玩具。初級階段一般會用大概兩周到一個月的時間，給孩子建立一個上課的氣氛，熟悉上課的狀態(tài)，并且能夠在安靜的情緒下配合家長完成一些簡單的指令。7、康復教育中級階段有哪些內(nèi)容？這個階段的重點是基本學習能力的建立，主要內(nèi)容包括：語言和言語表達、動作模仿能力、視覺訓練、游戲和社交技能以及發(fā)音的跟從和糾正。這個階段是非常重要的，早期的、正確的專業(yè)干預可以為今后的學習和預后發(fā)展打下良好基礎。但這些都是非常專業(yè)的、循序漸進的過程，需要專業(yè)人員的持續(xù)支持。8、康復教育高級階段有哪些內(nèi)容？這個階段的重點是提高學習品質(zhì)和技能。在中級階段的基礎上，家長和老師可以逐漸增加難度和孩子自主學習技能，結合孩子的興趣、能力和生活環(huán)境，讓孩子在語言認知方面掌握物品功能、外形和類別的知識，在語言方面開始與家長使用交流性語言，以及學習小組上課的技巧。9、康復教育學前階段有哪些內(nèi)容？學前階段是孩子建立生活能力和為學習預備技能的重要階段，首先要幫助孩子學會基本生活技能，減少依賴和干擾行為，為獨立生活能力的建立打下良好基礎，通過科學的干預，這個階段的孩子在詞匯、語言、社交上都有一定的累計，家長可以開始讓孩子學習認字、寫字和數(shù)學方面的知識，但一定要遵從評估、興趣和自主的原則，認知教育不是學前康復教育的重點。10、怎樣為每一個孤獨癥兒童制定個性化的培養(yǎng)目標？孤獨癥兒童個體差異極大，許多孤獨癥兒童可能會同時表現(xiàn)為多重障礙，也有部分兒童某方面的能力雖然超常，卻難以在社會情境中發(fā)揮和適應性地運用。因此，制定培養(yǎng)目標必須注重個體適應性、針對性和延續(xù)性。在開始康復教育之前第一件事情就是給孩子做一個能力的評估。目前國內(nèi)經(jīng)常用到的有孤獨癥兒童心理教育評估（簡稱PEP-3，國內(nèi)應用的版本簡稱CPEP），也有用國外常用的基本語言和學習技能評估（簡稱ABLLS-R）或語言行為評估課程（簡稱VB-MAPP）。需要指出的是，沒有一套康復教育計劃是適合所有孩子的，所以在個別孩子身上出現(xiàn)奇跡的康復教育計劃未必適合每一個孩子。盲目采用其他孩子有效的方法是不科學的，也不能夠使孩子的獲益最大化。在實施個性化的康復教育計劃的同時，隨著孩子年齡的增長，還要考慮其職業(yè)生涯發(fā)展，確定適合的教育目標和職業(yè)發(fā)展目標。11、怎樣設計和帶領孤獨癥兒童進入互動的環(huán)節(jié)？孤獨癥兒童的互動性意識和能力均很弱，教師在康復教育過程中要重視與孩子互動，具體策略有：（1）進行專業(yè)評估，了解孩子的特點與需求；（2）真正的接納，建立良好的關系；（3）掌握孩子最感興趣的事物，運用強化策略；（4）建立結構化教學環(huán)境，在小組課的設計上重視孩子間的互動行為；（5）重視眼光接觸，運用游戲、音樂和輔助溝通工具。在干預的過程中我們主要運用行為訓練法對他們進行語言訓練。在訓練過程中注重環(huán)境的營造，即為幼兒創(chuàng)設融合性促進學習的大環(huán)境，其中物質(zhì)環(huán)境和人際環(huán)境的創(chuàng)設為語言的訓練打下了情感基礎，因為對自閉癥幼兒來說情感的建立是進行教育的第一步；同時運用游戲的方法來提高自閉癥幼兒的接受性語言、模仿能力及游戲的水平，從而促進語言的發(fā)展，所以游戲是對自閉癥幼兒進行語言訓練的最有效的方法之一。（一）注重環(huán)境優(yōu)化，創(chuàng)設融合性保教的大環(huán)境：在融合性保教的大環(huán)境中包含了物理環(huán)境和人際環(huán)境的創(chuàng)設。物理環(huán)境：物理環(huán)境的創(chuàng)設中包含了個別訓練和集體環(huán)境的創(chuàng)設兩大方面。（1）個別訓練：對自閉癥幼兒進行一對一的個別訓練是一個很重要的訓練方式。在一日活動中，個別訓練與集體教學是相互融合的，每天都要保證一段時間進行個別訓練。因為自閉癥幼兒的能力和需要的差異也很大，只有設計不同的教學策略，提供難度不同的教學材料，才能真正地使孩子有所得。 1、創(chuàng)設專門的個別訓練室：訓練室中配置一些個別訓練的材料，并分割成易、中、難三個不同的層次，如圖文配對連接、圖卡字卡等。2、確立個別訓練計劃：確立孩子當前最需要訓練的內(nèi)容，達到的目標。如針對孩子發(fā)音不準，說話含糊，存在構音困難，在個別訓練時，我們就讓幼兒進行發(fā)音訓練，聽清發(fā)音，仔細觀察發(fā)音時的口型和舌位，然后對著鏡子觀察自己的口型和舌位，反復練習，體會發(fā)音要領，掌握發(fā)音方法。而且還對他制定了分階段的、詳細的訓練計劃：如第一階段模仿聲母、韻母和音節(jié)的發(fā)音；第二階段模仿生字的發(fā)音，如飯飯、手手等；第三階段模仿單詞的發(fā)音，如吃飯、洗手等；第四階段模仿老師說一句完整的話，學習簡單的句子，如“我在吃飯”、“我要喝水”等。（2）集體環(huán)境的創(chuàng)設： 1、戶外活動：帶領孩子參與到戶外各類活動中，創(chuàng)設和普通孩子一起活動的機會。自閉癥幼兒的動作能力特強，他們的運動量也很大，很喜歡到操場上玩大型運動器械，我們就每周安排兩次與普通孩子一起進行戶外活動，在活動中鼓勵普通孩子與他們交流。老師也有意識地引導自閉癥幼兒與普通孩子一起交流，讓他們跟著普通孩子一起學習排隊，玩蹺蹺板，并學念簡單的兒歌。2、統(tǒng)合訓練室：自閉癥幼兒都存在著感覺統(tǒng)合失調(diào)的現(xiàn)象，創(chuàng)建統(tǒng)合訓練室，運用器械對他們進行感覺統(tǒng)合訓練，幫助孩子趨于穩(wěn)定和平衡，為語言訓練打下良好的基礎。3、人際環(huán)境：人際環(huán)境中包含了兩大依戀：師生依戀和同伴依戀（既同伴支持）。同時創(chuàng)設各類游戲環(huán)境也是人際環(huán)境的一部分。（1）師生依戀：師生依戀是進行語言訓練的基礎。它包含了接納、身體接觸、情感支持三方面內(nèi)容。A、接納：自閉癥幼兒由于身心的特點，情感極不穩(wěn)定，不易接近周圍的人，對情感的體驗也不深刻。要想對其進行教育干預，雙方的相互接納是前提，要讓他們在內(nèi)心里接納老師，信任老師，只有這樣才會在以后的訓練中順利聽從指令，接受訓練。B、身體接觸：自閉癥幼兒他們不喜歡身體的接觸，而身體的接觸是建立情感的基礎，是進行語言訓練的第一步。有很多自閉癥幼兒，喜歡一個人玩耍，眼睛不愿與老師對視，不喜歡別人碰他。為了對孩子進行語言訓練，老師要為孩子準備他喜歡的食品和玩具，并適當?shù)臐M足他的某些需要，在孩子被吸引住的一剎那，老師可摸摸孩子的頭，拍拍孩子的肩、再順勢把他摟在懷中，表示老師是多么的喜歡他。這時，孩子一般都會愿意與你接觸，也不會有太激動的情緒。因為他知道，老師不會傷害他，老師是喜歡他的。C、情感支持：情感的支持將使孩子樹立學習的自信心。它也包含了兩個方面的內(nèi)容。a，鼓勵：在語言訓練的過程中，運用最多的策略是鼓勵。能力再弱的孩子也有他的“閃光點”，從發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點入手，及時地給予肯定與鼓勵，不斷強化其積極向上的認同心理，不放過一個微小的動作，只要是行為意義積極的，都可用“做得好”、“你真行”、“你真棒”等語言進行鼓勵。b，創(chuàng)設成功的機會：對于語言發(fā)展特別遲滯的孩子，適當降低標準，使孩子有成功的機會，這樣可以收到意想不到的效果，它會使孩子從不難獲得的成功體驗中獲得自信。當孩子獲得點滴進步時，則可適當?shù)乜浯蠛⒆拥倪M步，因為孩子能有進步，對他來說是不容易的，老師的夸獎“進步真大”能調(diào)動孩子心理中的積極因素，使孩子期望自己能有更大的進步。（2）同伴依戀（即同伴支持）：自閉癥幼兒小組課后接觸最為頻繁的對象是他們的同齡伙伴，他們之間的相互作用對其語言的發(fā)展在某種意義上更勝于老師的教育。因此，有目的有計劃地開展豐富多彩的活動，創(chuàng)設有利于孩子交往的客觀環(huán)境，為他們提供充分交往的機會，以利于建立良好的同伴關系。它包含了與正常兒童的游戲、正常兒童的示范等內(nèi)容。A、與正常兒童的共同游戲：由于自閉癥幼兒人數(shù)不多，在集體活動中缺少氣氛，所以每周安排自閉癥幼兒和正常孩子一起活動。如每周一次的角色游戲、體育活動、學習活動……在共同的游戲中，正常孩子的積極熱情會感染他們，充分的調(diào)動起他們學習積極性。如為了提高自閉癥幼兒自我認知的能力，幫助他們理解“男”、“女”的區(qū)別。B、正常兒童的示范：示范是對自閉癥幼兒進行語言訓練的又一策略，而正常孩子的示范又有著更深一層的意義。在辨別“男孩”、“女孩”的活動中，老師先問正常孩子：“你是男孩還是女孩？為什么？”在孩子正確地示范說出后再引導自閉癥幼兒說說，這時他們能積極地模仿著，也樂意地學著說話。（3）創(chuàng)設各類游戲環(huán)境：創(chuàng)設角色游戲、主題活動、區(qū)域活動的環(huán)境，為自閉癥幼兒提供語言學習的機會?！ 、角色游戲：游戲是幼兒的主要活動，為了引導自閉癥幼兒玩角色游戲，老師要經(jīng)常帶他們參與角色游戲。如老師帶他們玩時看見別的老師就教他們跟老師打招呼：“老師早”、“老師好”等一些簡單的禮貌用語。在游戲的過程中，孩子們也會模仿其他小朋友扮演喜歡的角色，如醫(yī)生、超市的營業(yè)員等。為了使游戲進行下去，角色與角色之間要發(fā)生聯(lián)系，而自閉癥幼兒又沒有能力去聯(lián)系、溝通，這時，老師要鼓勵孩子去參與溝通，向他們提一些簡單的問題，在老師的提示下自閉癥孩子也要試著作出簡單的問答。有時在活動中，孩子們之間也會發(fā)生沖突，如爭奪玩具等，老師給示范后讓孩子模仿解決當前的問題。B、主題活動：經(jīng)常開展主題活動，不僅能訓練孩子們的語言，還能促進孩子們之間的交往。（二）訓練策略：策略一：用游戲法提高自閉癥幼兒接受性語言能力，學習聽懂指令并能執(zhí)行。對自閉癥幼兒進行語言訓練，必須從模仿、聽指令，理解別人的語言開始。游戲法是一種十分有效的方法，貼近幼兒生活的游戲可以為其創(chuàng)設一定的交流情境，激發(fā)其說話的愿望?；顒?：擊鼓找物老師用小棒擊鼓，讓孩子圍著圓桌順著一個方向走動，鼓聲一停，則讓孩子停下，并按老師的指令去找物。如“把皮球拿過來”、“把球給我”等。因為孩子對敲鼓很感興趣，老師就利用這一心理特點，當孩子拿對了就抱抱他，或者向他微笑表示表揚，最后讓他敲一下鼓，然后再進行游戲?！ 』顒?：小動物找朋友，為了訓練孩子聽到自己的名字有反應，可通過《小動物找朋友》這游戲進行練習。游戲開始時讓孩子藏在椅子背后，老師模仿小動物的叫聲，然后叫一小朋友的名字，如：“喵喵喵，，在那里？”要求孩子聽到自己的名字能說：“到”或者伸出頭來。如果孩子沒有反應，老師則走到椅子背后給予再次的重復，如果孩子能說出“到”或伸出頭時，老師就表示：“你真棒，小貓和你做朋友！”游戲初始階段，可以兩個老師配合或和家長一起對他們進行訓練。策略二：用游戲法提高自閉癥幼兒的模仿能力，促進幼兒的自我及他我的認知；指導幼兒能用請求語和老師交談。對自閉癥幼兒來說，他們的一切學習就是模仿。而且他們善于模仿，模仿能力比較強。老師為他們創(chuàng)設游戲的環(huán)境，讓他們在特定的真實的情景中通過學習模仿動作，在做做玩玩的中從而習得模仿性語言，形成語言定勢，促進他們的語言發(fā)展。1、模仿動作：游戲《請你照我這樣做》通過游戲《請你照我這樣做》，模仿指認五官。如老師指著自己的眼睛說：“這是眼睛?！弊尯⒆右仓钢约旱难劬φf：“這是眼睛”學說簡單句。在多次模仿的基礎上，孩子就能自己指出五官，并能模仿說簡單句了。老師還可用歌曲《五官歌》讓幼兒來學說名稱，促進幼兒的語言發(fā)展。2、模仿語言：游戲《我會說》老師創(chuàng)設游戲的情景：一個小朋友（由程度好的小朋友扮演）在看書，忽然，他大聲地說：老師我要喝水。然后反復說幾次，老師引導自閉癥幼兒模仿，用此辦法還可模仿說：我要玩------等等。另外《傳話游戲》也是孩子模仿老師語言的一個很好的游戲。策略三：用游戲法提高自閉癥幼兒的游戲能力，從而促進其應答性語言的發(fā)展。孩子游戲行為水平的高低，直接影響著其語言的發(fā)展。在孩子的游戲中，老師以游戲的口吻介入孩子的游戲，進行指導和點撥，在提高孩子游戲水平的同時也促進了語言的發(fā)展。如在《娃娃家》游戲中，老師帶領他們學做小客人，這時領頭的孩子會熱情的招待他們，老師可在一旁提示孩子，鼓勵他們學說道謝的話。開始孩子對于老師的提問會沒有任何反應，大約要經(jīng)過一段時間以后，他們能跟著說，這時，老師要及時地給予表揚。再過一段時間，只要得到暗示他們就能自己說：謝謝。接著，老師可提出更高一點的要求如：鼓勵幼兒主動去請求別人幫助。隨著游戲的深入進行，孩子的游戲能力逐漸提高，他也想用語言來交流，當老師的提問時，孩子也愿意回答你。堅持一段時間，孩子的游戲水平會逐漸提高，同時說話的興趣也同樣會提高。各階段訓練初級階段訓練內(nèi)容注意技能：1）獨立地坐在椅子上2）聽到叫名字時有目光對視3）聽到“看我”的指示時有目光對視4）聽到“放下手”的指令時有反應模仿技能：1）模仿粗大動作2）模仿使用物品3）模仿精細動作4）模仿口唇動作接受性語言技能：1）聽從一步性指令2）識別身體部位3）識別物品4）識別圖片5）識別家庭成員6）聽從動作指示7）識別圖片中的動作8）識別環(huán)境中的物品9）指出書中的圖畫10）給物品功能性歸類11）識別所屬權12）識別環(huán)境中的聲音表達性語言技能：1）當問到“你想要什么”時指出所需要的物品2）自發(fā)地指出所需要的物品3）模仿聲音和單詞4）說出物品的名字5）說出圖片的名字6）聲音要求所需物品7）對所喜歡的和不喜歡的物品用語言或手勢來表示“是”和“不是”8）說出熟悉的人的名稱9）做選擇10）交換問候11）回答社交提問12）說出圖片中的，別人的，自己的動作13）通過功能說出物品14）說出所屬權認知技能：（Pre-academicSkills）1）配對相同物品相同圖片實物對圖片圖片對實物顏色形狀字母數(shù)字不相同的物品相關的物品2）獨立完成簡單的活動3）區(qū)分顏色4）區(qū)分形狀5）區(qū)分字母6）區(qū)分數(shù)字7）按順序數(shù)到108）數(shù)出物品的個數(shù)自理技能：1）用杯子喝水2）用叉子和勺子吃飯3）脫鞋4）脫襪子5）脫褲子6）脫襯衫7）用紙巾8）小便的如厠訓練中級階段注意技能：1）聽到叫名字后保持5秒目光對視2）玩的時候聽到叫名字有目光對視3）隔一段距離時聽到叫名字有目光對視4）聽到叫名字時問“什么”模仿技能：1）模仿站著時的粗大動作2）模仿連續(xù)的粗大動作3）模仿有物件時的連續(xù)運動4）模仿有聲音的運動5）模仿堆積木6）模仿簡單畫圖接受型語言技能：1）識別房間2）識別表情3）識別地方4）聽從兩步指令5）給出兩個物件6）找出視線外的物品7）識別特征8）識別職業(yè)9）假扮10）識別種類11）識別代詞12）聽從介詞指令14）按照描述找出眼前的相應物品14）按順序排放序列卡片15）識別性別16）識別藏起來的物品17）就實物和圖片回答wh問題18）就實物和動作的問題回答是和不是19）通過觸摸說出物件的名字表達型語言技能：1）模仿說出2－3個單詞構成的詞2）被問到“你想要什么”時用句子來回答所需要的物品3）自發(fā)地用句子表示所需物品4）在一段距離外叫父母5）按照功能說出物品的名字6）說出物品的功能7）根據(jù)功能說出並指出身體的部位8）說出身體部位的功能9）說出地點10）說出表情11）說出類別12）用簡單句型它是一個…我看到一個…?我有一個…13）互換信息：我有…我看…?社交信息14）被問到不知道的東西時回答“我不知道”15）問“wh”問題：“這是什么”和“在哪…16）說出介詞17）說出代詞18）回答一般知識性問題19）說出性別20）用句子描述圖片21）通過特征描述物品22）回憶剛剛發(fā)生過的情景23）回答“哪里”的問題24）說出房間里有什么25）說出房間的功能26）說出不同職業(yè)者的職業(yè)27）回答“什么時候”的問題28）描述序列卡片29）傳遞消息30）用手偶扮演角色31）提供幫助認知技能：1）根據(jù)相同種類歸類2）給出物品相應的數(shù)量3）將數(shù)字和數(shù)量配對4）大寫字母和小寫字母的配對5）配對相同的單詞6）區(qū)分多一點和少一點7）排序數(shù)字和字母8）完成簡單的工作單9）復寫字母和數(shù)字10）區(qū)分手寫的名字11）畫簡單的畫12）寫名字13）涂抹14）用剪刀剪15）不需要邊界上色自理技能：1）穿褲子2）穿襯衫3）穿外套4）穿鞋5）穿襪子6）洗手7）大便的如厠訓練8）自己洗澡的入門訓練高級階段注意技能：1）在會話中有目光對視2）在小組訓練中有目光對視模仿技能：1）模仿復雜的順序2）模仿玩伴玩3）模仿玩伴的語言接收性語言技能：1）聽從三步性指令2）一定距離外聽從復雜的指令3）當人，地點，事情被描述時能說出名字4）只看到部分時能說出物體名字5）識別同樣的物體6）識別不同的物體7）識別不屬于同一特征和類別的物體8）識別復數(shù)和單數(shù)9）就短故事回答wh問題10）就一個題目回答wh問題11）聽從“問…”和“告訴…”指示12）當給出方位線索時能找出所藏的物品13）區(qū)分什么時候提問和什么時候互換信息表達性語言技能：1）對不熟悉的問題回答“我不知道”2）說出物品屬于哪個種類3）類別里說出物品名字4）復述故事5）不通過特征來描述物體6）回憶過去的事件7）描述題目8）講述自己的故事9）表達迷惑和尋求幫助搞懂10）說出高級物主代詞11）運用正確時態(tài)12）提問並復述信息13）聽一段對話並回答有關問題14）描述消息15）回答高級的普通知識性問題16）描述如何做某事17）描述物體間的相同處和區(qū)別18）回答“哪個…”問題19）根據(jù)所提供的模糊信息提問wh問題抽象語言：1）回答“為什么…?”2）回答“如果…?”3）邏輯地完成句子4）描述圖片里的不規(guī)則性5）回答是／不是（真實的信息）5）預言結果6）用別人的觀點7）提供解釋8）根據(jù)特征和類別將一個物品排除在外9）在故事和對話中識別主認知技能：1）將人物，地點，事情歸類2）完成圖案3）字詞與實物配對／實物和字詞配對4）讀出一般單詞5）說出字母發(fā)音6）以某個字母發(fā)音為開頭說出一個單詞7）說出首，中，尾輔音8）拼寫簡單單詞9）描述單詞意思10）識別簡單的同義詞11）識別時間關系12）識別序數(shù)13）識別押韻詞14）根據(jù)記憶寫出簡單單詞15）一位數(shù)的加法社交技能：1）模仿玩伴的動作2）聽從玩伴的指令3）回答玩伴的問題4）回答玩伴加入游戲的邀請5）和玩伴玩棋類游戲6）邀請玩伴加入游戲7）和玩伴互換信息8）在游戲中給玩伴解釋9）尋求玩伴的幫助10）給玩伴提供幫助學前準備：1）輪候2）根據(jù)觀察描述新的答案3）在小組中聽從指令5）在小組中互換社交信息6）在小組中唱童謠7）被叫到時回答8）舉手回答問題9）聽故事並回答故事中的問題10）顯示並告訴自理技能：1）刷牙2）拉鏈3）紐扣4）按扣預后：一般說來，孤獨癥患兒的預后好壞與發(fā)現(xiàn)疾病早晚、疾病嚴重程度、早期言語發(fā)育情況、認知功能、是否伴有其它疾病、是否用藥、是否訓練等多種因素有關。心理學研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥的實質(zhì)的損害是認知障礙，表現(xiàn)在早期的分享性注意和扮演行為上。分享性注意是指與他人共同分享對某種事物的興趣，當孤獨癥面對一種物品時不是與他人分享興趣，而是要得到它；不會進行扮演性游戲；這兩種都是孤獨癥的早期表現(xiàn)之一。如果能發(fā)現(xiàn)早期癥狀，進行早期診斷、早期治療無疑會對預后產(chǎn)生積極而有效的影響。孤獨癥患兒沒有獨立交往的能力，不會根據(jù)環(huán)境要求改變自己的行為方式來適應環(huán)境，這種障礙隨著年齡增大顯得更為突出。伴有嚴重智力低下者，無任何言語功能、無法克制和難以治療的尖叫、自傷等行為持續(xù)存在，直接威脅著生存，給訓練和干預帶來障礙，作為家長，是很容易辨認出孩子的這些異常的。一部分患兒到青春期以后癥狀可有改善，古怪刻板的行為減少，社會交往和適應社會的能力或多或少地提高。但仍表現(xiàn)為與人交往困難，獨來獨往，回避他人；在不涉及社交能力時，也能干好某些簡單、機械的事情。早期或在確診為孤獨癥之前已有較好的語言或言語功能者預后較好。盡管疾病本身使他們發(fā)展語言的潛能受到限制，但他畢竟是具有這種潛能或基礎，使用藥物效果比較好。觀察到高功能水平孤獨癥預后較低功能水平為好，一般IQ大于65的孤獨癥患兒，有半數(shù)可完成大學學業(yè)，能獨立生活。即使是高功能水平孤獨癥兒童，其業(yè)余活動面或活動內(nèi)容也是有限制的，不會做建設性的決策或提建設性意見。伴有其它疾病者如嚴重先天性心臟病、癲癇、肝腎損害、結節(jié)性硬化等預后較差，伴有聽力受損、特殊生活技能問題者預后較差。2022年08月31日508
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 ASD是一種嚴重神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其臨床表現(xiàn)主要兩大癥狀：1）社交障礙包括社交﹣情感互動缺陷，肢體語言缺陷，建立、維持和理解人際關系缺陷。2）興趣狹窄及重復刻板行為：表現(xiàn)為語言、運動或物體運用的刻板或重復；高度同一性：過分堅持常規(guī)、儀式化的言語或非語言行為模式；高度狹窄、固定的興趣，對感覺刺激反應警戒或反應遲鈍；在強度或關注點方面異常。如果沒有積極正確的康復訓練其預后較差。根據(jù)文獻統(tǒng)計大概10％ASD經(jīng)訓練后可以上班工作，40％需在指導下工作，50%需要家長養(yǎng)護照看，所以及時正規(guī)康復訓練很重要。訓練前首先要對孩子進行評估，功能行為評估（FBA）是最初開發(fā)的程序的一種變體，用于確定具有嚴重認知或溝通障礙的個人（例如，智力低下或孤獨癥的個人）表現(xiàn)出的行為的目的或原因，即這個干擾性行為是靠什么維系的，致使行為一直發(fā)生。由于很多患者無法完全解釋為什么他們表現(xiàn)出某些不適當?shù)男袨?，因此開發(fā)了確定他們?yōu)槭裁幢憩F(xiàn)出這種行為的方法。這些調(diào)查程序主要來源于應用行為分析（ABA）的方向和方法，被稱為“功能行為評估”。通過收集數(shù)據(jù)和進行該評估的行為環(huán)境變量的影響實驗，確定他們?yōu)槭裁床⒅贫ㄐ袨楦淖冇媱?，以幫助殘障人士展示更合適的行為，以滿足其需求。下面我介紹一下目前常用的一些干預方法：1，應用行為分析療法ABA：應用行為分析是致力于了解及改善人類行為的一門學科，ABA的行為原理包括影響行為的環(huán)境變量，這些變量是前提和結果。前因是在行為之前發(fā)生的事件，連續(xù)性是在行為之后發(fā)生的事件。通過系統(tǒng)應用前因和后果，目標行為將得以維持，增加或減少行為原理。他是行為分析療法的鼻祖，在此基礎上，又發(fā)展出很多教學方法。ABA療法:目標的分解、強化和輔助是ABA的基本訓練原則。而回合式教學、塑造法和連環(huán)法則體現(xiàn)了ABA的具體訓練方法。分解目標就是強調(diào)把每個能力分成最小、最簡單的單元進行教學，它是運用連環(huán)法和塑造法的前提。連環(huán)法是將簡單的單元行為連成鏈條形成更復雜的行為；而每個單元行為的建立都要用塑造法來完成；在塑造的過程中要通過指令、強化、輔助所構成的一個個回合加以具體操作運用。因此，連環(huán)法的運用是以塑造法為基礎的，而塑造法的完成是以一個個回合具體體現(xiàn)的。??2，DTT（回合式教學），是一種干預策略教學方法，它有高度結構化的一對一教學環(huán)境，其中使用任務分解并一步一步進行教授。DTT是由大人主導的結構化教學程序，該技術依賴于使用提示，示范和積極強化促進孩子學習的策略。DTT是一種基于ABA原理的教學策略，專注于技能獲取，在教學早期學習技能（如接受性指導或模仿）或學習者需要將技能分解為可學習的小部分時很有用。3，PRT（關鍵反應訓練），旨在增強個人學習，監(jiān)測自己行為的動機以及在自然環(huán)境中自發(fā)與同伴和他人進行交流的動力。這些更改被描述為關鍵性的，因為它們被視為可以幫助個人學習多種其他技能。例如，孩子喜歡畫畫，他或她可能由于畫畫用各種顏色，便會快速學習各種顏色的名稱，以便在畫畫時使用這些技能。關鍵反應訓練已被證明可以有效地增加孤獨癥患者的動機。PRT的主要目標是通過針對廣泛的行為并為孤獨癥患者提供在自然、寬松的環(huán)境中過有意義的生活的機會，使孤獨癥患者朝著典型的發(fā)展軌跡發(fā)展。4，結構化教學法TEACCH：結構化教學是指導者安排有組織、有系統(tǒng)的學習環(huán)境，并盡量利用視覺提示，透過個別化學習計劃，幫助自閉癥兒童建立個人工作系統(tǒng)和習慣，培養(yǎng)他們獨立工作的能力，以便融入集體和社會。如通過做時間表或劃分區(qū)域讓孩子很好的按照計劃學習或完成任務。5，圖片交換溝通系統(tǒng)（PECS）也是一種AAC，通過用圖卡交換想要的東西。AAC也包括手語和手勢，以及溝通設備。溝通設備指iPad上裝了溝通軟件，或是專門定制的設備，當孩子點軟件上的符號時，會發(fā)出相應的聲音。AAC的全稱是替代性輔助性溝通，AAC是任何能夠幫助一個人提高溝通能力和效率的設備、系統(tǒng)或方式。行為、表情、手語、溝通設備都是溝通的形式，而AAC是一種溝通形式的組合，溝通障礙人群通常需要這些形式的組合來成為有效的溝通者。6，人際關系發(fā)展干預RDI：，是由英國學者StevenGutstein提出的一種新一代的治療自閉癥的方法，RDI強調(diào)的是人際關系能力方面的動機和技巧，常以游戲的方式進行。后來經(jīng)過實際應用，可以擴展到社交、情緒、溝通等方面。適用于表達障礙，人際交往困難，自閉癥，語言障礙等人群。?7，社交能力訓練SST：是在行為矯正法或行為治療的理論基礎上發(fā)展起來。訓練提供一種以學習為基礎的，發(fā)展有效的人際交流能力的反應--獲得的方法。各種訓練計劃基本以:(1)呈示原理;(2)模仿;(3)角色扮演;(4)反饋;(5)家庭作業(yè)或遷移訓練為主。8，社交故事Ss：是美國孤獨癥專家卡羅爾格雷于1991年所提出的教學策略，也被美國孤獨癥中心認定為已有數(shù)據(jù)支持的成熟方法，針對于孤獨癥兒童核心問題之一—社交溝通障礙。它以故事形式開展干預，在寫故事和說故事的過程中，都以孤獨癥兒童為視覺，為他們描述不同的社交場合中適當?shù)幕蚩赡艹霈F(xiàn)的行為和態(tài)度，以及他人對這些社交行為的反應，從而引導兒童做出正確的社交行為態(tài)度和反應。社交故事的元素：三句描述句，一句透視句，一句指示句?，一句肯定句社交故事的適用人群：自閉癥兒童，各類學習障礙兒童，語言障礙兒童。9，SCERTS模式：SCERTS是社交情緒調(diào)控交互支持模式的簡稱，由來自美國、英國及澳大利亞的五位專家于2006年共同研究開發(fā)。該模式是一個針對自閉癥譜系障礙兒童和成人及其家庭進行循證的、全方位的干預模式。以家庭生活中的人際交流（SocialCommunication，SC）、兒童情緒情感的自我調(diào)節(jié)（EmotionalRegulation，ER）以及交往支持（TransactionalSupport，TS）作為3個主要干預維度，注重運用象征手段實現(xiàn)功能性的社會交往，通過在日常生活中實施交往的支持性干預，促進自閉癥兒童人際交流與情緒調(diào)節(jié)能力的發(fā)展。10，早期介入丹佛模式：是由美國加州大學MIND研究所發(fā)展心理學教授SallyRogers和自閉癥之聲的首席科學官GeraldineDawson共同開發(fā)的一種針對年齡在12-48個月大自閉癥兒童的早期綜合性行為干預方法。雖然其來源于針對學齡前兒童的丹佛模型式（DenverModel/DM），但這種方法的主要對象是更加年幼的自閉癥兒童。丹佛早期干預模式的治療原則建立在丹佛模式（DM）、核心反應訓練（關鍵技能訓練PRT）和應用行為分析（ABA）的理論基礎上，方法上融合了以人際關系為中心的發(fā)展模式和應用行為分析的教學實踐。丹佛早期干預模式的教學策略主要包括：尋找孩子感興趣的活動，在活動或任務中獲取并保持孩子的關注力，及時回應所有溝通嘗試，在社交關系中促進語言發(fā)展，使用正向行為方法，強化替代性行為，拓展孩子的動作、行為或技能，跟隨孩子的帶領，給孩子提供選擇，家庭的積極參與，跨越發(fā)展領域的多目標、密集教學。?11，地板時光療法是一種系統(tǒng)的、以發(fā)展為取向、以家庭環(huán)境和人際互動為主的自閉癥干預和治療模式。與應用行為分析(ABA)的干預模式不同，“地板時光”療法不主張使用權威式的、注重外顯行為改變的固定化程序，而是強調(diào)兒童的情感體驗和想象力的培養(yǎng)，強調(diào)人際關系的互動、個人活力和大量而密集的運動游戲干預。歸納其要點，就是在家庭環(huán)境中，父母和兒童通過共同參與的創(chuàng)造性活動，以兒童獨特的知覺和興趣作引導，促進兒童情感體驗的形成，提高兒童象征性的表達能力，促進兒童人際關系和智慧的發(fā)展。培養(yǎng)六個基本能力的目標?！暗匕鍟r光”療法的目標，是幫助兒童實現(xiàn)心理發(fā)展的六大基礎性任務，或六個基本能力：(1)對周圍的環(huán)境、情境、聲音等刺激能有效表達自己的興趣和感受，具備情緒體驗和自我調(diào)節(jié)的能力；(2)與父母等“重要他人”在互動性的日常經(jīng)驗中體驗到親密感的能力；(3)與他人進行密切接觸、相互影響的雙向溝通能力；(4)豐富、復雜的表情表達(動作或言語)能力；(5)通過想象和游戲產(chǎn)生觀念的想象能力；(6)在各種不同觀念之間建立聯(lián)系的能力，即現(xiàn)實構想和邏輯建構的能力，包括游戲活動的規(guī)劃，話語的邏輯表達、情緒感受、個人意見的確切表達、形成周密的問題解決程序的能12，語言訓練ST：通過對構音器官的訓練和認知理解能力的訓練使患者盡可能恢復說、聽和語言交際能力，并鞏固所獲得的療效。主要內(nèi)容是對各種言語障礙進行評定、診斷、訓練和研究，包括口腔按摩、氣息訓練、吞咽刺激、唇舌操、修補術后恢復、發(fā)聲訓練、發(fā)音訓練、字詞句練習、語言組織與理解、聾啞康復、認知訓練、交際能力等，對象是存在各類言語障礙的成人和兒童。13，聽覺統(tǒng)合訓練AIT：屬于感覺統(tǒng)合治療的一種，該訓練方法是基于孤獨癥兒童的部分行為障礙可能與過度敏感異常的聽覺有關。AIT由法國耳鼻喉科醫(yī)師布拉得醫(yī)師建立。讓患者聆聽一組經(jīng)過濾波器調(diào)制的音樂，音色、旋律、節(jié)奏變幻融為一體時，患者處于“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)細胞被激活，有序和隨機的信號交替刺激，起到了喚醒、催進激勵或安寧、撫慰、宣泄等生理、心理作用，獲得藥物和人際交流達不到的效果，矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理的失調(diào)現(xiàn)象，并刺激大腦皮層，達到改善行為紊亂和情緒失調(diào)的目的。14，音樂療法：是利用樂音、節(jié)奏對生理疾病或心理疾病的患者進行治療的一種方法。主要是針對在身、心方面“有需要”進行治療的個案，針對其“需要治療”的部分，進行“有計劃”，“有目的”的療程。音樂聲波的頻率和聲壓會引起生理上的反應。音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動，是一種物理能量，而適度的物理能量會引起人體組織細胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，能使顱腔、胸腔或某一個組織產(chǎn)生共振，這種聲波引起的共振現(xiàn)象，會直接影響人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等。音樂療法的療程一般定為1-2月，也有以3月為一療程，每周5～6次，每次1～2小時。在具體實施時，如何選擇音樂或歌曲是一個亟待進一步解決的問題，原則上應適合患者的心理（尤其情緒方面）、更要適合患者的病情；然后編制設計，規(guī)定出一系列適用的音樂處方，故宜深入這方面的研究討論，以促成相對統(tǒng)一的定式化、規(guī)范化。15，自我管理（Self-management）簡稱SM，自我管理是一個人做出一個行為，來影響另一個行為，就是為個人應用行為改變策略以達到想要的行為改變。自我管理聽起來像是自己當“老板”，但這并不意味著要建立自己的企業(yè)。實際上，這意味著要對自己的行為負責，并盡自己所能。它表明您能夠組織自己，并為任何項目提供自己的想法。例如Raylene在衣柜門上貼了紙條，以提醒自己隔天要穿灰色套裝；以及復雜和長期的自我指導的行為改變計劃，在這些計劃中，個體計劃和執(zhí)行一個或多個因果關聯(lián)以改變自己的行為。這是一個功能取向的定義，在此定義中，個體所設定的目標行為必須產(chǎn)生預期的改變，才能稱為自我管理。16，自然情景教學（NET）利用應用行為分析(ABA)的原理在自然環(huán)境（實際生活中的場景）中進行教學。自然環(huán)境教學既受個人動機驅動的指導，又在與自然環(huán)境極為相似的環(huán)境中進行教學，并且可以使個人能夠在一種環(huán)境中學習技能自然泛化到其他環(huán)境中。根據(jù)學習者的興趣來鼓勵特定的目標行為，以達到泛華孩子的技能。（以上內(nèi)容部分來自網(wǎng)絡）2022年06月12日1331
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王淑婷 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 康復科 游戲與文化介入（PlayandCultureIntervention，PCI）訓練法，是由臺灣楊宗仁教授建立并推廣用于孤獨癥譜系障礙（ASD）的早期干預模式。?該方法的理論基礎是建構理論和親驗之心。建構理論強調(diào)兒童是經(jīng)過內(nèi)在心智的重新建構而不是外在灌輸進行學習的，這種過程需要兒童有興趣、主動學習；親驗之心則認為一切認知起源于經(jīng)驗，個體與環(huán)境之間積極互動可以驅動經(jīng)驗依賴性大腦神經(jīng)可塑性，從而影響到認知的運作。ASD兒童社會互動障礙導致興趣缺乏、主動學習困難、社交體驗嚴重不足或異常，從而影響到其大腦社會性神經(jīng)網(wǎng)絡的形成，使得其社會認知和行為方式明顯與眾不同。?PCI模式強調(diào)以自然主義生態(tài)模式在日常生活中進行游戲和文化學習介入，激發(fā)兒童有興趣、主動學習、不斷體驗。涉及的核心要素包括社會性趨向、相互調(diào)控、模仿、意圖解讀、社會性參照、游戲、分享式注意力、心智理論、會話與敘事等。PCI以適應兒童發(fā)展水平的游戲方式進行，并隨時引導兒童對日常生活文化的理解。內(nèi)容設置要基于兒童的發(fā)育評估水平及興趣，在可以理解的活動上進行變化與類比、增加適當挑戰(zhàn)性，在尊重兒童的想法及自發(fā)性行為的同時及時調(diào)整訓練方法、回應兒童的任何訊號，設計互動環(huán)節(jié)，引導正確社會行為，讓兒童對各種文化能力的學習自然融入在游戲與日常生活中。PCI介入形式主要包括日常生活介入和游戲介入。其干預模式建立在ABA的基礎上，但主動權在孩子，教授者（或家長）根據(jù)孩子的反應，進行互動，要重視孩子的主動性及情感交流。訓練的終極目標是幫助兒童由孤獨人進步到社會人，再由社會人進步到文化人。PCI訓練過程中需掌握的3個原則★好的行為獲得好的后果★不好的行為不能獲得好的后果★用好的行為替代不好的行為，獲得好的后果2022年04月17日3540
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2022年03月25日617
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 骨科醫(yī)學部 進藏已第八天，工作接近尾聲。此刻我突然能夠感受高適《送李侍御赴安西》這句詩的感受——未來的日子里，我們保髖團隊將和西藏昌都的髖篩醫(yī)護人員，遠隔千萬里，共筑保髖夢。對于兒童髖關節(jié)發(fā)育不良，我們的工作重點是早發(fā)現(xiàn)、早治療。如果已經(jīng)錯過最佳時機，需要手術，關于手術層面的操作，遵從所信賴的醫(yī)生是我能給大家最直接靠譜的建議。所以關于手術就不多說了，今天最后一篇科普，談一談術后諸多護理問題中，寶媽們普遍關心的兩個問題。下面左圖來自一位先髖寶媽的反饋，她也是兒童先髖群的群主。術后“蹲不下去”，是很多寶媽心里的“痛”，右圖聊天記錄里，就是寶媽們在反饋下蹲受限問題。不同髖關節(jié)發(fā)育的條件，以及不同醫(yī)生不同類型手術，最終個體髖關節(jié)活動度能恢復的程度并沒有統(tǒng)一標準。所以務必記住，要咨詢手術醫(yī)生，手術之后不同時間活動度可以到達的范圍。一般來說，髖關節(jié)各個方向的活動度中，屈髖角度因為對功能影響最大，所以更重要些，父母也更為關注，特別對女孩來說，屈髖活動度要盡量超過90°。如何觀察屈髖角度是有講究的。讓孩子平躺，家長手放在腰下面，健側腿伸直，術腿慢慢屈髖，在保證骨盆和腰椎不動的情況下，能夠完成的最大屈曲角度，才是真正的屈髖角度。一旦手感覺到骨盆抬起，此時的屈髖已產(chǎn)生代償。大腦很聰明，身體的代償機制會幫助我們用最省事的辦法完成動作，“抄作業(yè)”得高分。所以，有些時候我不太建議孩子練習下蹲改善屈髖活動度，就是因為當術側屈髖受限時，孩子自主下蹲往往會將重心壓至健側腿，依靠傾斜身體的方式完成，沒有真正鍛煉到術側的屈髖角度。髖關節(jié)活動分為主動和被動，通常專業(yè)康復師在做關節(jié)松動術時，會通過手感來判斷不同阻力點來自哪里，以循序漸進改善關節(jié)活動度。但這必須由專業(yè)康復師完成，如果在家，活動度訓練以兒童主動活動為主，家長切忌硬性掰角度。小兒的骨骼強度遠遠低于家長的想象，特別是手術后還會有繼發(fā)性的脫鈣，骨骼強度更低，家長不當?shù)牟僮饔锌赡茉斐晒钦?。下面提供給大家三段視頻，分別是術后早期、中期和后期不同階段的屈髖活動度練習（特別感謝源自在康復師于佳提供以下視頻）。還是要再多嘮叨一句，練習前遵醫(yī)囑，家長不可暴力操作。“一個孩子瘋了還不如瘸著?！边@是來自Ganz教授的又一個經(jīng)典語錄，反映了一個突出的問題，孩子的心理健康更重要。在臨床中最常見是家長過度保護。一方面表現(xiàn)在，過分擔心髖關節(jié)問題，對孩子過多限制，這也不行，那也禁止，人為地制造了“我和別的孩子不一樣”的心理預設，使孩子心理和社交被不同程度孤立起來。另一方面則表現(xiàn)在千方百計隱瞞病情，怕孩子“受不了”。且不說大多數(shù)孩子愈后良好，即使有些術后需要長時間堅持康復訓練，甚至有的可能留下后遺癥，這些都是疾病帶來的結果，是孩子最終需要面對的。刻意隱瞞有百害而無一利，尤其有些孩子已經(jīng)十幾歲接近成年，更沒必要。這類家長往往自己承受能力差，怨天尤人，哭哭啼啼，還不和孩子講實情，殊不知這樣對孩子的心理影響更大。即使孩子年齡小，理解能力可能有限，也要在有限的范圍內(nèi)盡量讓孩子了解自己的病情。了解越多，恐懼越少，心理負擔越少。說到這里，我給大家分享兩個我印象很深的故事。一位12歲男孩前來就診，已經(jīng)差不多和媽媽一樣高。他非常內(nèi)向，看診全程竟沒說一句話，一切溝通都媽媽“代勞”。診斷髖關節(jié)發(fā)育不良后，按照流程我需要給孩子開免體證明，避免過度活動。沒想到的是，家長堅決不讓開，擔心學校知道病情后，老師和同學會歧視孩子，讓她的孩子更內(nèi)向。其實，正是家長和家庭對待孩子的態(tài)度與方式，建立起孩子與外界溝通的“心墻”。另一個故事非常勵志。一位截癱導致髖關節(jié)繼發(fā)畸形的女孩，從小疾病纏身、單親家庭，媽媽還是下崗職工。當我知道這些背景后，很難和眼前這個陽光健康的女孩聯(lián)系在一起。媽媽從不把女兒當成有病的人，像對待任何一個平常的孩子一樣平等交流。從小她就是孩子王，常常拄著雙拐跑，帶著其他孩子玩。長大后她考上了天津大學，畢業(yè)后留校，還被評為天津市十大杰出青年。現(xiàn)在她已為人母，孩子我也查過，髖關節(jié)發(fā)育正常。改寫人生的往往不是你的遭遇，而是你對待遭遇的心態(tài)與方式。最后給家長們一個建議，把孩子當做一個正常的孩子來看待。除了醫(yī)囑特別強調(diào)的注意事項，不要替孩子做太多事，避免孩子過度生理和心理依賴。手術和康復的目的是讓孩子恢復日常生活，每一個孩子都是天使，他們值得更健康的人生。好啦，咱們在此暫別，北京見啦。各位寶媽或同道，有什么問題可以留言，我會根據(jù)反饋繼續(xù)給大家分享。在此也感謝每天為日志留言點贊和分享的每一位讀者，或許是同行、或許是患者、或許是家人、或許是伙伴……謝謝大家！關注美篇“程徽醫(yī)生”，抖音“保髖程”，獲得更多信息。2021年09月30日1135
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顏華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 教你這樣幫孤獨癥寶寶開口說話有家長咨詢留言：我的孩子是沒有語言的孤獨癥孩子，因為特殊原因，孩子的康復訓練被迫中斷了，有沒有什么方法可以在家訓練孩子說話呢？我們肯定地告訴你：有！其實一提到“教孩子學說話”，很多家長下意識的反應就是一遍一遍地重復模仿，讓孩子坐在小桌板前，從口型模仿到單音，從詞語模仿到句子。但是“教孩子說話”不僅僅是讓孩子能說，更要會說?？梢栽O計幾個小游戲，因為游戲的一大優(yōu)點，就是重復。日常的活動可能每天就發(fā)生一次，比如說早餐時教孩子倒牛奶，不可能倒好幾十次吧，但是游戲可以。游戲可以在一個環(huán)境中多次重復，不受條件的限制，達到大量練習的目的。對于發(fā)展孩子的語言溝通能力來說，孩子可以在游戲中用手勢或語言來表達，在游戲中孩子可以學會從一來一往的對話中傾聽、理解語言，也可以學會用語言來溝通。孩子的能力水平不同，就要選擇不同的游戲。那么對于“沒有語言的星星的孩子”，家長在家要如何訓練才可以幫助孩子開口說話呢？一、描述孩子在玩的游戲從孩子的活動出發(fā)。觀察一下孩子在做什么，家長可以作為旁白在一旁描述，為孩子做一個語音輸入。例如，孩子喜歡玩小汽車，當孩子在玩的時候，家長可以說：“車”、“汽車”、“嗚——”，但一定記住要簡單，不能太復雜，需要你參與到孩子的游戲中去。二、鼓勵玩模仿游戲對于無口語的孤獨癥孩子來說，學習以家長的語音輸入為主。當孩子在玩他感興趣的玩具時或者吃喜歡的食物時，家長可以在一旁模仿孩子的動作，吸引孩子的注意力，讓他從“自己吃”、“自己玩”轉變成兩個人玩，為以后讓孩子進行動作模仿或做一些語言模仿打下基礎。家長可以先模仿孩子，和孩子做一模一樣的動作，讓他知道這個游戲不是他一個人在玩。玩起來以后，家長也可以發(fā)展一個新動作，看孩子會不會模仿。如果孩子可以做到，可以試著加入一些簡單的語言。例如：在滑動小汽車的時候家長發(fā)出“嗚——”的聲音，看孩子是否也能模仿發(fā)這個聲音。要注意的是，這個音一定要簡單，例如一個字/音，不能太復雜。1.請你像我這樣做模仿，從粗大動作開始，觸摸身體部位、做一個相同的動作等。隨著孩子模仿能力的提高，可以玩包含連續(xù)的兩步、三步動作的模仿游戲，或者聽口令做動作。2.寶貝寶貝張張嘴嘴部運動能力也要訓練，然而嘴部動作的模仿練習，是比較困難的。因為孩子看不到自己的動作，只能看到家長的，也有一些孩子意識不到自己的發(fā)音器官。家長可以自行設計一些小游戲幫幫孩子。（1）吹一吹呼吸訓練，可以讓孩子模仿你，吹一吹彩色的紙片，或吹倒積木；用吸管在裝水的杯子里吹氣泡；吹一吹燃燒的蠟燭等等。（2）老虎叫 張大嘴巴，模仿家長學一學老虎叫，練習張合嘴巴。（3）舔一舔家長在家也可以設計一些舔食游戲，舔一舔糖果、海苔、草莓、酸奶等等，練習舌頭的靈活性。三、建立交流機會在“孩子需要”這件事上，家長真的不用準備萬全。餓了還沒張口，飯就送到嘴邊了；渴了還沒伸手，水就倒好送來了；想玩游戲，一個眼神，就把玩具遞到眼前了。家長真的不用，不要預料孩子的每個需要。請建立一些孩子必須通過說話才能得到他想要的東西的情景，這是鼓勵主動語言的很有效的方法。必須說話，或者用動作表示，才能得到他想要的那個東西。比如：把他很喜歡的玩具或者食品放在一個比較高的書架上，讓他看得見，但是拿不到。又如吹泡泡，吹一次， 然后把瓶子關起來，給孩子。他會想要你再吹，如果孩子讓你知道他還要，但是沒有說話，那就示范發(fā)“pa...”或者“pao”，讓孩子模仿；把一個孩子很喜歡的東西放在一個透明塑料盒子里（盒子很難打開）給孩子。因為他要那個東西，他更愿意說話。家長可以示范 “我要”或者“打開”，或者說那個東西的名字。再比如，你們要離開一個地方時，假裝你打不開門，這時示范說“開”。對于正在語言發(fā)育發(fā)展關鍵期的孤獨癥孩子，家長可以嘗試用如上這些方法幫助孩子開口說話。即便有替代性的溝通方式，家長也不要放棄，一點點練習，進步就藏在你每天的點滴努力之間。2021年09月28日941
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余婧主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心 心理科 孤獨癥怎么訓練？家長常常會發(fā)現(xiàn),采用常規(guī)的方法訓練兒童,總感覺教不會兒童或兒童根本不配合。其實孤獨癥號稱康復難度最大的一類發(fā)育障礙疾病,需要一些特殊方法的訓練,其中應用行為分析療法、結構化教育、感覺統(tǒng)合訓練、地板時光及早期干預丹佛模式等是最為常用的幾種方法,也是最適合家庭開展的訓練方法。A、應用行為分析療法(簡稱ABA)ABA被認為是塑造孩子行為、教會孩子新知識的最為有效的方法體系之一。其核心的方法是“回合式操作訓練”。何謂“回合”,是指這種模式是由一組一組的互動所組成.比如你叫孩子一聲,他答應你了,你感到很高興,然后夸獎他“真乖”,這就是一個回合。好像這樣一個一個來回地開展訓練,每個回合間有停頓,就是回合式。何謂“操作”,指的是在訓練中,家長需要控制訓練過程的某些因素,從而達到塑造兒童良好行為的目的。比如,你跟孩子說“再見”,他沒有回應你,你就讓他看著你的嘴型模仿“再見”,這種輔助操控方式,謂之“操作”?；睾鲜讲僮饔柧氉鳛橐环N治療模式,具有相對固定的程序和步驟,主要的元素包含以下五個方面:1、指令:給孩子的要求,包括語言的和動作的;2、反應:孩子根據(jù)指令作出的表現(xiàn);3、輔助:協(xié)助孩子完成指令的方式;4、強化:也就是獎勵,包括一級、二級和三級強化;5、停頓:兩個回合訓練間隙;由以上五個元素按照指令→反應→強化的方式組合而成的一個來回,就稱為一個回合訓練。在這個回合中如果孩子能自己完成,則可能不出現(xiàn)“輔助’。如果不能自己完成則會在發(fā)出指令后輔助兒童產(chǎn)生反應。在強化孩子后,如果要進行下一回合的訓練,則需要停頓3-5秒。簡而言之,停頓是在兩個回合中間出現(xiàn)。例如:【訓練者對孤獨癥兒童說:“**,把書給我”。(這是訓練者發(fā)出的“指令”)孩子不知道書在哪里,訓練者用手指向書的方向。(這是訓練者給予的“輔助”)孩子把書拿給訓練者。(這是孩子的“反應”)訓練者對孩子說:“**真棒”。(這是“強化”)】B、結構化教育結構化教學是指利用建構的思路,指導者安排有組織、有系統(tǒng)的學習環(huán)境,并盡量利用視覺提示,透過個別化學習計劃,幫助孤獨癥兒童建立個人工作系統(tǒng)和習慣,培養(yǎng)他們獨立“工作”的能力,以便融入集體和社會。孤獨癥兒童不同于普通兒童,以視覺學習為主。結構化教學正是基于這樣的理念形成的康復體系。結構化教學的目的是為了培養(yǎng)孩子的獨立性,讓孩子能在適合他們的環(huán)境中學習,教學的基本原則是想方設法做到物理環(huán)境結構化、生活時間結構化、工作程序結構化以及視覺結構化。那么在實際運用中,需要采用什么策略和表現(xiàn)形式呢?結構化教學的兩個重要的教學策略是視覺安排和常規(guī)建立。1、視覺安排視覺策略是指把環(huán)境、材料和程序作出適當?shù)陌才?讓孩子一看就知道該做什么,怎樣做,什么候做完。2、常規(guī)建立:指遵循一定的常規(guī),如從左到右,從上到下,讓孩子知道如何開始有組織的工作學習,重新建立適當?shù)哪Ｊ?、程序、?guī)則、習慣,學習適應社會環(huán)境的要求。簡單來說,就是家長要多運用視覺提示,協(xié)助孩子接收和處理信息,理解環(huán)境,聯(lián)系概念等。同時為他們建立適當?shù)囊?guī)則和流程,引導他們明白活動的程序,體會日常生活的模式,從而應付環(huán)境的要求和轉變,最終達到掌握技巧、獨立生活的目的。結構化教學的主要體現(xiàn)形式【包括三個方面:環(huán)境安排、程序時間表、個人工作系統(tǒng)】1、環(huán)境安排特定的活動,比如學習的地方、玩耍的地方、發(fā)泄情緒的地方。2、程序時間表清楚地列出活動的程序,讓孩子通過實物、照片、圖片或者文字,知道活動的先后順序。3、個人工作系統(tǒng)把孩子需要做的項目,有系統(tǒng)地展示出來,讓孩子一看就知道如何開始、做什么、怎么做、什么時候做完,從而建立獨立工作的技巧。C、感覺統(tǒng)合雖然感統(tǒng)訓練不能從本質(zhì)上改善孤獨癥兒童的核心障礙,但許多孤獨癥兒童存在感覺統(tǒng)合失調(diào),因此開展科學的感統(tǒng)訓練,對于改善兒童的異常行為、感覺信息處理以及增強對外界的關注度均有所幫助。尤其是家庭感覺統(tǒng)合訓練,家長若能利用一些感覺統(tǒng)合器材,比如四球兩車、萬象組合等設計感統(tǒng)游戲,會獲得不錯的效果。同時部分兒童存在聽覺過敏、對聽覺信息處理不佳等聽覺失調(diào)的表現(xiàn),利用聽覺統(tǒng)合訓練能在一定程度上幫助兒童改善聽覺信息處理、提升兒童語言能力等。D、地板時光地板時光是一種用于改善孤獨癥兒童與人溝通的方法,通過在有趣的地板游戲、活動,與兒童建立溝通圈在溝通圈中不斷地提升兒童的社交能力。溝通圈可以一連串地進行,第一個溝通圈的結束,正是第二個溝通圈的開始,新的溝通圈需要建基于之前的溝通圈。當多個溝通圈能持續(xù)地進行時,成人便可在當中擴展互動形式,從而提高兒童社交溝通技能。按照兒童在活動中的參與情況,一連串的溝通圈可分為引發(fā)、擴展及結束互動的三個階段,這稱為基本互動模式。引發(fā)互動:成人依兒童的興趣,與兒童建立輪次的互動模式。擴展互動:成人誘發(fā)兒童作出響應及表達使互動得以重復、延續(xù)及擴展,從而鞏固互動關系及提升社交溝通技能。結束互動:成人嘗試修正互動無效或兒童參與該活動的意愿消減。在建立基本互動模式過程中,成人不斷努力地引發(fā)和擴展互動,直到互動結束,又嘗試重新開始另一輪的互動交往,啟動第二個基本互動模式。在“地板時光”的過程,這種基本互動模式會周而復始地出現(xiàn)。依靠地板時光,成人可以幫助兒童建立基本互動模式,讓他們的社交溝通能力循兩大方向發(fā)展。橫向方面,透過重復不斷開展及結束溝通圈,獲得充滿樂趣的互動經(jīng)驗,并與成人建構親密的關系,因而在社交意向方面得以提升?？v向方面,透過不斷在活動中重復及擴展互動,兒童無論在引發(fā)或響應互動的社交技巧上,均會得到進一步的提升。往往經(jīng)過數(shù)星期的訓練后,在玩耍、溝通方面都表現(xiàn)得主動、活潑起來,重復刻板的行為也減少。通過地板時光,有些兒童與成人建立了互信的關系,并且能把這關系轉移到其他人身上,社交動機有顯著的改善。2021年08月24日1081
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余婧主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心 心理科 孤獨癥如何治療？孤獨癥目前尚無藥物可以根治,專業(yè)的康復訓練被認為是最好的干預方式。在科學的康復訓練下,大部分兒童均能取得良好的效果,有一定比例的兒童將來能獨立的生活和工作。一、影響兒童預后的主要因素包括:1、康復訓練。0-6歲的康復教育被認為是孤獨癥的搶救性工程,錯過了康復的關鍵期將會事倍功半。其中尤其重要的是家庭康復教育。缺失了科學的家庭康復,孤獨癥兒童的預后普遍偏差。2、兒童本身。不同的兒童預后本身也有差距,即便是同等的康復訓練條件,兒童間的預后也不盡相同。3、家長的因素。家長過高或過低的期望均有可能導致較差的預后。因此,家長需要根據(jù)兒童的評估結果,制定相應的期望值,并循序漸進地提升期望。同時,家庭成員的和睦相處也是促進兒童預后的重要因素。4、合并障礙。孤獨癥兒童伴發(fā)其他神經(jīng)精神障礙的可能性比普通兒童高,受困于智力障礙、難治性癲癇、精神障礙、情緒障礙等其他的發(fā)障礙的兒童預后較差。二、家長在診斷后需要：1、盡快調(diào)整心態(tài),勿將時間浪費在反復求醫(yī)上。2、盡早尋找合適的康復醫(yī)院/機構,盡快盡早的開展訓練是康復的關鍵。三、孤獨癥治療孤獨癥目前還沒有藥物可以根治,主要以康復教育訓練為主、藥物治療為輔的綜合干預方式。目前美國FDA批準了少部分藥物可用于孤獨癥的治療,但這些藥物只能對癥治療,不能根治,且藥物也存在一定的副作用,因此需要遵循醫(yī)囑服用。(一)藥物治療美國FDA批準了包括利培酮、阿立哌唑等藥物可以用于改善孤獨癥的激惹行為,包括發(fā)脾氣、攻擊、自傷等行為。這些藥物大多都有體重增加、嗜睡等副作用。部分孤獨癥兒童伴發(fā)癲癇,需要服用抗癲癇藥物。學齡期孤獨癥兒童伴隨嚴重的多動注意力缺陷行為可考慮使用興奮劑或去甲腎上腺素再攝取阻滯劑等藥物?？偟膩碚f藥物雖不能根治孤獨癥,但能對癥獲得較好的效果。家長需要根據(jù)醫(yī)生的囑咐,按時給兒童服藥,及時隨訪。(二)康復教育孤獨癥相關癥候的復雜性決定了在兒童的早期階段,普通教育難以滿足兒童的需求,無法減輕兒童的癥狀,從而提升兒童的能力。因此特殊的康復及教育模式對兒童而言至關重要。孤獨癥兒童的康復教育需要考量兩個主要問題:訓練什么?怎么訓練?1、訓練什么?每個兒童的發(fā)育狀況均不一樣,孤獨癥兒童之間的發(fā)展差異甚大,家長面對孩子時常無從下手,不知從何開始訓練,有心無力。要解決孤獨癥訓練什么的問題,就要經(jīng)過科學的評估,根據(jù)評估結果制定個別化的訓練計劃,從而確定訓練內(nèi)容。常規(guī)的評估包括：●發(fā)育商/智力測試:比如蓋澤爾測試、瑞文測試、韋氏智力測試等●認知能力評估:PEP-3評估等;●社交溝通能力評估:比如孤獨癥社交溝通發(fā)展能力評估等;●感覺統(tǒng)合能力評估:比加感覺量表評估、小肌肉能力評估等;●孤獨癥評估:ABC,CARS及AD -R-ADOS等。2021年08月24日840
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楊峰副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 口腔科 文章轉載自： 語博士專家介紹：楊峰，華西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學系碩士，香港大學言語聽覺科學系博士，香港大學溝通障礙研究中心博士后，深圳市海外留學歸國高層次人才。原深圳市兒童醫(yī)院言語治療科主任，現(xiàn)就職于深圳市第二人民醫(yī)院口腔科語言障礙專科門診，主要從事兒童及成人語言障礙的臨床診治、基礎科研和專業(yè)教學工作，發(fā)表 SCI及核心期刊論文 40余篇，參編專著 5部。擅長兒童及成人語言障礙的臨床診療，包括兒童語言發(fā)育遲緩，語音障礙（口齒不清），口吃（結巴），腭裂術后語音障礙，聽力損傷語言障礙，讀寫障礙和學習困難，孤獨癥、智力障礙及腦癱所致語言障礙，以及成人口吃和語音障礙社會任職：中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為學組秘書；中國康復醫(yī)學會言語康復專委會常委；廣東省康復醫(yī)學會兒童發(fā)育與康復分會常委；廣東省康復醫(yī)學會兒童言語康復專委會主委。前言語言的重要性語言是我們?nèi)祟愑袆e于其他物種的特有行為，也是人類群體最重要的溝通方式之一。語言是人類教育、知識、思考和社會行為的基礎，語言使我們能與他人溝通，表達我們的感覺和需求，與他人建立有意義的關系，反饋我們收到的信息，從而讓我們更加了解這個世界?？梢哉f，語言是人類行為的重要基石之一。如果一個孩子不能獲得基本的語言技能，那么可以預見，他/她將會面對嚴重的發(fā)育和社交障礙。語言發(fā)育遲緩和語言能力障礙是自閉癥的主要特征之一，語言障礙會直接影響自閉癥兒童的智力發(fā)展和社交能力，因此，對于自閉癥兒童來說，任何干預計劃都必須考慮如何發(fā)展他們的語言和溝通能力。本章將從不同的方面討論與自閉癥兒童語言障礙相關的問題，并簡述相應的語言訓練方法，希望能夠幫助自閉癥兒童的家長和從事自閉癥康復教育的專業(yè)人士，正確認識自閉癥兒童的語言障礙，并對常見的干預策略有基本的了解，從而可以更好的教育自閉癥兒童。1、自閉癥兒童的語言問題1.1 是單純的語言問題嗎？研究表明，約有40-70%的自閉癥兒童會出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩，相對于普通兒童1歲左右就可以出現(xiàn)有意義的語言，自閉癥兒童開始說話的平均年齡約為3-4歲，而語言問題往往是家長最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，以至于很多家長對自閉癥兒童的認識，往往都集中在孩子的語言發(fā)育問題上。例如，看到3歲后孩子還根本沒有功能性語言，或者一到兩歲時語言較好而隨著年齡的增長孩子反而變得沉默了，還有的孩子整天不停的重復說著讓人不理解的話語，所以許多家長帶孩子到醫(yī)院或學校求助時，首先提到的都是語言問題：希望孩子能開口，希望孩子能說話；希望孩子不要自言自語，希望孩子能與別人主動說話……而很多家長都認為只要孩子開口說話，其它的都是小事情，孩子能夠說話就是聰明的，正常的。其實，這種觀點是不正確的，這是人們對自閉癥兒童語言問題的認識上存在的最大誤區(qū)。我們應當了解，語言只是溝通的工具之一，是孩子具備認知、情感、人際交往等基本能力后，他/她用來與別人溝通的工具。認知較差的孩子語言會長期處于模仿階段，沒有認知基礎，孩子的語言無法拓寬。他們不知道要說什么，要怎么說；情感、感知異常的孩子語言進步緩慢，即使有語言也很難發(fā)展自主語言，因為他們不知道言語的作用，不知道為什么要使用語言；有時候，甚至可能會出現(xiàn)我們訓練的孩子會叫“mama”，但卻無法聽到他/她面對母親自主深情的叫一聲“媽媽”。也許以下的例子可以給大家一些啟示：仔仔，男孩，三歲時被診斷為自閉癥，家長帶他到處求醫(yī)問藥，希望可以找到“特效藥”或“治愈”的方法，最終來到特殊幼兒中心時，孩子已經(jīng)五歲了。而當時孩子依然沒有任何口語，家長非常著急，認為當務之急就是說話，強烈要求給孩子安排到言語基礎訓練班（以訓練發(fā)音為主），并拒絕參加任何其他課程。在經(jīng)過三個月的語言訓練后孩子終于開口說話了，但是在接下來的三四個月的訓練一直無法突破，孩子的語言長期處于只會模仿單音節(jié)的階段，而且只有在老師或家長要求下才會跟著模仿，連基本需求也不會用語言表達。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？原來，這個孩子只參加“語言（發(fā)音）”訓練，而忽視了認知、交往能力的培養(yǎng)，所以孩子只有模仿的能力。實際上孩子的認知能力差，語訓老師教的口舌操老是學不會，給他講的發(fā)音要求也聽不懂，孩子根本沒有興趣學習，而即使孩子愿意學，也很難理解老師的意圖；仔仔的人際關系及合作行為較差，造成孩子學習到的語言沒有機會運用，變成了只是應付老師家長的工具（鸚鵡學舌）；而情感、感知覺方面的異常，漸漸使他失去了語言交流的動機；當孩子不知道要說什么時，為什么要說話時，他就只有靠模仿了，不能體會與人交流的樂趣，不知道用語言與人溝通，他就會失去學習語言的興趣。即使他學會了一些發(fā)音技巧，甚至有一天學會流利的說一些詞語句子，他的語言也是沒有價值的，反而會變成一種自言自語、喋喋不休的行為問題。1.2 自閉癥兒童語言訓練的目標是什么？首先要明確我們語言訓練的目的，是讓孩子學會一種自我表達以及與人溝通的工具，是讓孩子學習有用的、動態(tài)的語言，我們不需要那種無意義的“語言”。也許我們還可以多看一個實例：牛牛，男孩，已經(jīng)十歲，在其他城市接受了兩年的“語言訓練”，實際上牛牛學習語言的條件很好，他的模仿能力好，口肌運動能力很好，模仿發(fā)音很清晰，自己一個人常躲在角落里自言自語，就是說一整天他也不會累。問題是他的自主交往能力差，在陌生人面前一言不發(fā)，就是幾天不見的熟人也需要很久才能適應。牛牛會說話，但是他的“語言”在我們看來，都是一些無意識或無意義的“聲音”，他把語言當作自己的一種玩具，跟他平時無聊時玩自己的手腳、口水等行為是一樣的。他缺乏與人溝通的能力，他不關心自己周圍的人和事，他沒能真切的體會過語言作為溝通工具的作用，所以他不會用語言表達需求，也不會回答。有時候，由于家長的迫切要求或康復師自身的局限性，我們的訓練往往一味的只強調(diào)“語言”，每天的訓練內(nèi)容也是圍繞“語言”。結果是半年一年孩子開口了，但認真觀察孩子，發(fā)現(xiàn)他只能按別人要求進行機械問答，并不會靈活運用語言表達自己，甚至沒事時口中念念有詞的背著廣告，或說著我們根本聽不懂的話，這樣的結果難道是大家希望看到的嗎？也許我們可以換位思考一下，我們和孩子上完一節(jié)課后，我們自己高興嗎？有令人開心的回憶嗎？如果連我們都感到很煩，很枯燥，那么孩子又怎么能學好？我們是否應該多站在孩子的角度去想，我們該做些什么，孩子愿意做什么。我們教孩子要有一種“授人以漁”的態(tài)度，要讓孩子學到有用的語言。教孩子背一首《靜夜思》，還不如孩子自己會說一句“我餓了”。我們應當明白，語言是用來溝通交往的，語言訓練出發(fā)點應該是語言的實際應用能力。當孩子會叫“媽媽”后，我們是每天幾十次的逼著孩子“叫我，叫我”？還是給孩子更多的關愛，誘導他發(fā)出有感情的呼喊？當下班回家進門時孩子能迎上來叫一聲“媽媽”，孩子才算是真正的掌握了“媽媽”這個詞語?？傊?，我們的原則是明確一致的：孩子只有掌握了能用的、有用的、會用的、動態(tài)的語言，才能說孩子擁有了真正的語言能力，這也正是我們語言訓練的最終目的。1.3 常見于自閉癥兒童的語言障礙類型1.3.1 語言發(fā)展遲緩根據(jù)上海市兒童醫(yī)學中心完成的《2～3歲兒童詞匯和語法發(fā)展的研究》報告，在對720多名年齡在24～47個月的健康兒童調(diào)查顯示：24個月自發(fā)表達的詞匯量少于30個，30個月的男孩結構表達量少于3個、女孩結構表達量少于5個，則為語言發(fā)育遲緩；24個月自發(fā)表達的詞匯量少于50個，30個月男孩結構表達量少于5個、女孩結構表達量少于8個，則被視為語言發(fā)育遲緩可疑對象。很多自閉癥幼兒的早期語言發(fā)展都較同齡兒童慢，有一部分能力較弱的幼兒甚至終身未能發(fā)展出功能性語言來；另一些幼兒雖然有語言能力，但他們在理解和表達上只停留在基本層次，例如只能明白一些具體的對象名稱和簡單的指令，表達方面則只能做到用簡單句子向人提出要求等。還有一些幼兒會出現(xiàn)“鸚鵡學舌”的現(xiàn)象或經(jīng)常重復的語句，他們說話的音調(diào)、速度和結構等方面亦可能會表現(xiàn)異常。這些兒童都未能有效地運用語言來與人溝通。由于自閉癥兒童的感知能力往往存在障礙，他們在接收不同感覺信息時也可能會出現(xiàn)偏差；加上他們在認知上的特點（如過分注意細節(jié)、較難處理抽象概念等），以致將經(jīng)驗與一些相關的聲音符號關聯(lián)起來的過程亦會出現(xiàn)困難，所以往往難以理解語言（聲音符號）所指的意義，形成語言理解發(fā)展上的障礙。另一方面，自閉癥幼兒在語言理解上的困難會直接影響他們的表達能力，他們也較難運用語言表達一些抽象的感受和想法，加上他們的溝通意識薄弱，心智解讀能力亦欠佳，因此在表達時往往未能考慮環(huán)境的要求，或別人是否明白。這些原因綜合起來，都有可能造成自閉癥兒童語言發(fā)展遲緩。1.3.2 語言運用能力異常一些自閉癥兒童雖然能發(fā)展出與同齡兒童相若的語言能力，句子結構、文法和詞匯上也沒有很大的異常，但在語言深層意義的理解上則明顯較弱，如一些幽默語言、反語或語帶比喻等，他們都較難理解，有時甚至經(jīng)過解釋也仍然未能明白。他們對于文字的理解也會出現(xiàn)相似的困難，以致閱讀故事時未能完全掌握其內(nèi)容。此外，自閉癥幼兒運用語言去溝通的能力也很有限，一些能力較弱的幼兒只能用語言要求物品，另一些則詞不達意，或未能配合情境，這些都和他們有限的理解能力有關。還有一些自閉癥幼兒只顧自說自話，忽略了雙向溝通時的互相交流，未能考慮對方的感受和想法，以致很難維持話題，甚至容易引起別人的反感。這些情況都屬于常見的語言運用能力異常。1.4 與自閉癥兒童語言障礙相關的其他問題自閉癥兒童與一般兒童一樣具有基本的生理需求（吃喝拉撒），也有一般兒童的基本情緒（喜怒好惡）。這些需求的滿足與情緒的表達需要透過語言與人溝通，而大多數(shù)的自閉癥兒童有表達性溝通的困難，更有些自閉癥兒童則全無語言有些自閉癥兒童會說話，當自閉癥兒童有情緒狀況卻無法用語言溝通時便會表現(xiàn)兩種情況：攻擊行為或其他問題行為。1.4.1 攻擊行為缺乏口語能力的自閉癥兒童常見的問題行為是攻擊行為。一般而言，自閉癥兒童的攻擊行為大都來自于憤怒或恐懼的情緒（不愉快情緒的表達），例如當自閉癥兒童從事某一活動被中止，或某種要求不遂所愿，或生活環(huán)境被改變，或被要求去做他不要做的事等等，他可能做出攻擊自己（自己打嘴巴、抓耳朵、敲頭、撞頭）或攻擊他人（如咬人、打人、抓人、捏人等）行為。基本上，他是以攻擊別人優(yōu)先，若他不敢攻擊別人，或攻擊不了他人，便會傷害自己。攻擊行為最常見于下列情境：（1）抗議：當自閉癥兒童從事某一活動被中止（如在玩沙子）；或生活儀式被改變；自我刺激行為受到阻撓；被要求去做一件他所不要做的事。（2）生氣：某種要求不遂所愿（如想打開冰箱拿面包吃，卻被阻止），或大人不了解其欲求；或生活環(huán)境被改變（如家具更換位置）；生活習慣的改變（如原來在墻角尿尿，現(xiàn)在則被要求到馬桶尿尿）。（3）反抗：被要求去做他不要做的事。（4）恐懼反應：自閉癥兒童常會有異常的恐懼，如社會性恐懼（自閉兼低智能者常會害怕陌生人或陌生的環(huán)境）；感官刺激的恐懼（害怕某種聲音、圖像、光影等）。（5）當自閉癥兒童感受壓力時（如接受不適當?shù)慕虒W方式）可能出現(xiàn)哭鬧、逃離等逃避行為或發(fā)脾氣、攻擊（打自己）行為。1.4.2 其他問題行為自閉癥兒童與人互動時大多數(shù)以表達基本需求為主，當他們無法適當表達其需求時，或者無法適當?shù)乇硎荆骸肝也灰箷r，便會以自己的方式（通常是行為語言）來表達。如某個孩子會用抓他媽媽的頭發(fā)表示：「我要尿尿」，又如另一個孩子會踢打媽媽的身體表示：「我很害怕，我要回家」。此二例是用不適當?shù)男袨檎Z言來與人溝通，我們稱之為不適當?shù)男袨椤．斪蚤]癥兒童情緒狀況不佳時，也常常會出現(xiàn)不適當行為，有研究者曾描述自閉癥兒童產(chǎn)生行為問題的情境：有語言的自閉癥兒童當他的身體不舒服時，卻會說一些不相干的話如「汽車掉了」、「毛巾不見了」用來表示身體不舒服，然而這卻讓人誤以為他是無理取鬧；當自閉癥兒童精神狀態(tài)太累時他會不停要求家長做這、做那、要這、要那，如「到外婆家」，一出門時，卻換成「要吃餅干」，變得難以伺候；當自閉癥兒童接觸新環(huán)境或新事物或陌生人時，他/她可能會重復說一些問話或廣告詞；當自閉癥兒童感受環(huán)境氣氛在變時，尤其是由祥和轉為暴戾時，自閉兒會用拒絕性的語詞，如「不吃飯」、「不去幼兒園」、「不去罰站」等語詞來表示焦慮不安；當自閉癥兒童情緒亢奮時，會到處跑、亂吐口水、甚至吐口水到彩色筆里、瘋瘋癲癲地傻笑等等。處理對策：實際上，自閉癥兒童的攻擊行為（自傷與傷人）或不適當行為都是屬于溝通缺陷的替代表達方式。解決思路是透過行為分析了解其行為的功能性目的，然后教導以合適的行為（功能性等值的行為）以替代不合宜的行為，適當?shù)男袨橹饾u養(yǎng)成后，不適當?shù)男袨闀匀幌?；或教以正確的溝通方式（稱之為功能性溝通訓練）以表達其基本需求。有研究認為自閉癥兒童的許多問題行為是用來傳達某種信息，如「我不知道怎么做」「我想要坐在我的座位上」「我現(xiàn)在要玩具」等等。簡單的阻止這些問題行為等于阻止他們的溝通行為，并不能取得良好效果，也許這種問題行為沒有了，又會出來其他的問題行為，而如果可以找到合適的替代方式，孩子的問題行為就會明顯得到控制。該作者發(fā)現(xiàn)：當研究中的多位自閉癥兒童學會符號溝通系統(tǒng)后，他們的攻擊和自傷行為明顯減少；而當自閉癥兒童能充分使用語言表達需求（功能性溝通訓練）時，（如：「我不要喝水」，「我不想搭電梯」等等），其不適當?shù)男袨楸阆Я恕Ｈ绯Ｒ娮蚤]癥兒童在別人游戲時打人，這不表示他要攻擊別人，而是想要參與游戲；又比如有些自閉癥兒童會有撞頭的行為，作者在分析的時候發(fā)現(xiàn)：撞頭行為常常發(fā)生在他們生氣的時候，如要吃面包被阻止時，或正在睡覺卻被叫醒做功課時；而若此行為發(fā)生在被要求的時候，則可能是他們抗議或拒絕的表示，作者處理的方法是教導他們用合適的方式表示：「我生氣了」「我不要」「我不喜歡」等等，往往可以起到很好的效果。2、自閉癥兒童語言障礙的干預方法目前針對自閉癥兒童語言障礙的訓練方法，可以說非常豐富，甚至是五花八門，但是我們應當明白，自閉癥不是單一的疾病，而屬于譜系性障礙，其異質(zhì)性非常大，可以說每一個自閉癥孩子都不相同，不同的孩子，其語言障礙的程度不同，其各項能力的強弱也不同，相應的處理方式也可能不同。對于自閉癥兒童，只有最合適的方法，而沒有所謂的最好方法，適合某個孩子的訓練方法，對他來說就是最好的方法。不能迷信某一種特定的方法，因為那很可能會讓我們走彎路。2.1 常見的兩種誤解2.1.1 關于“剪舌筋（脷根）”不知道從什么時候開始，民間就流傳著：“孩子不說話，需要剪舌筋（脷根）”的說法。這種說法影響著很多人，也害了許多人。曾有“說話有問題”的患兒到醫(yī)院就診，這個孩子從小就有“不說話”的情況，家長曾經(jīng)到某醫(yī)院去“剪舌筋”，之后沒有什么效果，家長就覺得沒有什么可做的了，直到孩子7歲，帶到專科醫(yī)院來看，結果發(fā)現(xiàn)孩子有自閉癥傾向，而且智力也有問題，最可惜的是他已經(jīng)錯過了言語治療和康復訓練的最佳時機（2到7歲）。一般情況下，舌系帶對于語言的影響很小，不會造成孩子“不說話”，即使是舌系帶過短，也只會影響到孩子的部分發(fā)音，主要是翹舌音（發(fā)音時需要舌尖上抬），比如“d，t，n，l”等輔音，而絕對不會造成“不說話”或者“什么話都說不清”，更不會引起口吃。2.1.2 關于“看病治病，打針吃藥”孩子得了自閉癥，不是打針吃藥，卻要接受特殊教育，這對于習慣上“有病就求醫(yī)”的觀念是一種改變，許多家長在開始時，會對這一點產(chǎn)生懷疑，有的認為應該先四處求醫(yī)，治好了再教。這是因為他們不知道如何才能使自閉癥兒童康復，怎樣做才算是真正幫助他們。對兒童自閉癥只是表面上的認識，而缺乏對其本質(zhì)的認識。其實自閉癥兒童的最大障礙是交往障礙，包括語言交流障礙。他們常常沉浸在封閉的自我世界中，究其原因是其缺乏或者說是沒有與外界交往的能力，而只有通過教育才能幫助他們建立這種能力，使他們從自我世界中走到現(xiàn)實生活中來。當然我們不排除隨著醫(yī)學的發(fā)展，藥物會起到一定的作用，但是到目前為止，尚沒有一種醫(yī)療手段能夠替代教育訓練的作用。因為能力的獲得不是與生俱來的，是靠后天的培養(yǎng)教育逐步得來的，藥物和醫(yī)療手段最多只能還人以相對健全的軀體，為能力的獲得提供可能性，而未必能起決定作用。這正如眾所周知的"狼孩"的例子，雖然其有健全的軀體，但由于沒有人類的教育環(huán)境因此她只能像狼一樣嚎叫，雖然人們把她帶回人類社會，給予很多的關注和教育，她最終也只能獲得非常有限的語言。因此可以這樣說，對自閉癥兒童的幫助應當是以教育為主，其他方法則可以作為輔助手段，提高幫助孩子獲得更大的進步的可能性。2.2 自閉癥兒童語言障礙的干預原則2.2.1 以評估為主導要對自閉癥兒童語言障礙實施有效的干預，首要原則就是要以評估為主導，對自閉癥兒童的語言能力做出全面而準確的評價。所謂“因材施教”，就是要求我們采用合適的工具和方法，對于自閉癥兒童的現(xiàn)有能力、發(fā)展水平和學習特點，進行詳細評估。唯有做好評估工作，我們才有可能對孩子的情況做出客觀而正確的判斷，才有可能制定有針對性的干預策略和教學方案。所以可以說，準確而全面的評估是對自閉癥兒童進行有效干預的重要基礎。對于自閉癥兒童的語言能力評估應當包括溝通能力、基本概念、口語理解和口語表達四個主要方面，而每個方面又包含多個不同層次的內(nèi)容。要評價自閉癥兒童的溝通能力，可以從溝通意欲、模仿能力、目光接觸和視線追蹤能力、專注力和互聯(lián)關注能力，以及輪流交替和游戲技巧等方面，觀察兒童的表現(xiàn)。上述的各種能力，其實屬于語言前技巧的范疇，而語前技巧是兒童發(fā)展語言能力的重要基礎。一般來講，自閉癥兒童的語前技巧相對于正常兒童都會顯得較差，尤其是溝通意欲、目光接觸和互聯(lián)關注能力，更是自閉癥兒童最為困難的地方，這也是為什么自閉癥兒童的語言發(fā)展大多遲于正常兒童的主要原因之一?；靖拍畎ㄉ眢w部位、大小、顏色、數(shù)目和位置等內(nèi)容，這些概念也是兒童早期應當具備的基本能力，了解兒童對于基本概念的理解能力，對于判斷兒童的語言理解能力很有幫助。有些家長常常認為自己的孩子能力很好，“什么都知道，就是不會說出來”，而實際上孩子對于顏色、數(shù)目和位置等概念都明顯落后于其他兒童，只不過家長不知道如何判斷孩子是否明白上述概念，只憑自己的感覺，認為孩子“很聰明”，從而忽視了孩子的理解能力缺陷。如果要了解孩子是否具備對這些基本概念的理解能力，可以采用物品辨認或圖片辨認的方法，讓孩子說出（指出）我們指定的物品（圖片），其基本原則是，要給與孩子適當和足夠的選擇（干擾）對象，才能正確判斷孩子是否真的明白我們的要求，并做出正確選擇。比如對于顏色的理解，我們就必須同時提供幾種不同的選擇，可以請孩子從幾個不同顏色的球當中，選擇我們要求的某種顏色球，如果孩子可以多次做出正確判斷，就表明他/她具備對顏色的基本理解能力。而對于孩子的口語理解能力，我們還可以由簡單到復雜，不斷提高難度，比如增加選擇對象、添加干擾因素、提高指令的復雜程度等，來判斷孩子的最高理解能力水平。對于高功能的自閉癥兒童，我們可以采取測試孩子對于故事的理解程度，來判斷他/她的語言理解水平，比如我們可以在和孩子一起看一個兒童故事之后，請他/她判斷故事的主題、推斷事情的原因、經(jīng)過和結果，推測故事人物的感受或想法、辨別故事中不合理的情況、說明故事的時序概念、以及分析判斷故事中的困難問題，了解孩子的解難能力?？偠灾?，我們可以應用上述的方法，了解和判斷孩子的語言理解能力。相應的，我們也可以采用同樣的原則，評估孩子的語言表達能力，從而得出對孩子的語言和溝通能力的基本印象，為下一步制定富有針對性的訓練和教育方案提供可靠的依據(jù)和事實基礎。2.2.2 制定個別化教育方案在完成對自閉癥兒童語言能力的評估后，我們就能得出孩子語言發(fā)展情況的數(shù)據(jù)，我們需要合理的分析評估結果，為幼兒訂定學習目標和內(nèi)容，編寫適合他們能力和發(fā)展需要的教育計劃。首先，我們應當比較自閉癥兒童的語言能力達到正常兒童的哪個發(fā)展年齡水平，其次，我們應當判斷這個孩子兒童的表現(xiàn)在自閉癥兒童中屬哪個程度，幫助診斷兒童功能障礙的嚴重程度，此外，我們還應當了解該自閉癥兒童的強弱項，從而為他們訂定合適的學習目標和教學內(nèi)容。為自閉癥兒童設計個別教育計劃時，除了要考慮他們在不同范疇的能力差異外，還要留意他們的特殊行為，因為這些行為可能會直接影響兒童的學習。一般來說，兒童的組織能力、獨立性和溝通能力都是決定他們需要何種教學策略的重要指標。另一方面，我們也應該考慮父母或照顧者對幼兒的期望，他們過高或過低的期望都不能有效協(xié)助幼兒發(fā)展。我們應先分析幼兒的能力，將結果與父母分享，并與父母商討幼兒的學習目標。在這過程中，雙方必須尋求共識，為幼兒訂定合理的學習要求和目標。在訂定教學目標時，應注意了解兒童整體的強弱項，識別兒童的需要，以及了解兒童的興趣和學習風格。2.2.3 以實際應用為主（真實場景教學）對于自閉癥兒童來說，學會使用語言來與人交往是這群孩子的教育干預重點，我們應該明白教給孩子的應當是真正的“一手經(jīng)驗”而不是“二手知識”，讓他們真正的明白語言的現(xiàn)實意義，了解語言概念的全部涵義，而不能簡單的抽取語言概念的某一方面，否則孩子的“語言”將會是片面而混亂的。 真實生活中的常用詞匯應是首選，因為這些詞匯是每天都用的到的。擴大孩子的活動空間，增加孩子的活動內(nèi)容，擴大孩子的社會生活經(jīng)歷是我們幫助自閉癥兒童發(fā)展語言溝通及人際交往方案中必須考慮的問題。實際上在孩子的背誦性語言里，并不缺少詞匯，但是他首要解決的問題是如何在真實的、自然的生活環(huán)境里去理解語言，去發(fā)展更多用于溝通交往的有效的詞匯。 真實生活中處處都是情景教學，而且是最生活化的情境學習，是最具有操作性和優(yōu)勢性的：將語言訓練與語言交往應用合為一體，在應用中訓練，在訓練中應用，中間不需要訓練向應用的轉化過程，減少了自閉癥兒童語言學習的困難，使自閉癥兒童直截了當明確語言的作用和意義，應用語言交往的結果也是物質(zhì)的、直觀的，符合自閉癥兒童的理解能力。真實場景教學可以回歸交往的真實目的，理解語言的真實意義。交流是為了獲得信息，信息是為了解決問題；使用語言交往以后獲得的信息，與自閉癥兒童滿足生理、心理的需要密切關聯(lián)，問題得到解決的結果本身，就是對言語交往行為的最好強化；在真實情景中的交往，更加有利于培養(yǎng)自閉癥兒童擺脫自我中心，站在對方角度思考的思維方式。因為利用游戲情景訓練自閉癥兒童的合作與交往能力，更多的是站在自閉癥兒童的角度，通過調(diào)整和改變教學環(huán)境和教學人員的行為方式，去適應自閉癥兒童的能力；而真實情景中的語言訓練更強調(diào)改變自閉癥兒童，促進自閉癥兒童適應環(huán)境，適應交往對象；將自閉癥兒童置于真實的交往情景中，自閉癥兒童出現(xiàn)哪些不適應，欠缺哪些方面的能力，我們馬上可以得到最真實、最直接的反饋，根據(jù)自閉癥兒童存在的問題再繼續(xù)進行訓練，使訓練為應用服務。真實的語言交往是否成功，要看交往對象是否聽懂了，交往對象是否滿意，則要看是否能夠達到交往目的。在我們給自閉癥兒童設計的語言訓練中，我們許多時候遷就自閉癥兒童的表達方式，自閉癥兒童也誤以為自己表達的是正確的，然而一到真實交往情景中，換做其他交往對象，自閉癥兒童還是無法順利地建立起來與他人的交往。同時，因為我們的遷就，也使自閉癥兒童遲遲不能擺脫以自我為中心的思維方式，也讓自閉癥兒童遲遲不能理解語言交往的真實作用。 當然，特別需要注意的是：在真實情景中讓自閉癥兒童學習言語交往，一定要輔助到位，復雜的問題要分解，要給自閉癥兒童示范，讓自閉癥兒童進行模仿，互動成功以后，應及時讓自閉癥兒童體驗自己的能力，體驗成功。我們在形式化的語言訓練中可能會花費高額成本，但語言訓練僅僅停留在“訓練”階段，而在往往出現(xiàn)成人替代自閉癥兒童說話的現(xiàn)象。我們一方面期待著自閉癥兒童交往，一方面又剝奪了自閉癥兒童應用語言實現(xiàn)真實溝通的機會。從語言的形式訓練到語言的實際應用之間，如果不能貫通到底，那么結果就是我們在形式訓練上下足了工夫，但是自閉癥兒童仍然沒有形成使用語言解決實際問題的能力，在遇到實際情景的時候，又恢復到了原點。把自閉癥兒童的人際交流從熟悉的成人轉向陌生的成人也是很重要的一件事情。學習跟別人打招呼，學習回答一些社會性提問都是在與人的自然交往過程中去完成的。我們希望我們所做的一切都能夠真正的幫助到自閉癥孩子，為自閉癥兒童的康復鋪就一條寬敞的希望之道。2.3 語言干預的主要方法和實施策略我們認為，對于自閉癥兒童的語言訓練，其基本原則應當是從少到多，從簡單到復雜；根據(jù)孩子的實際能力，語言教學的內(nèi)容由少到多，由熟悉到陌生；從名詞、動詞、到兩詞句、三詞句、簡單句、復雜句，再到語法的訓練、故事理解與敘事能力的訓練，以及合理運用語言能力與人溝通的技巧等，循序漸進，不斷深入，使兒童的語言能力不斷提高。根據(jù)語言訓練的內(nèi)容，大致可以分為以下幾個階段：1、理解能力訓練：對于語言前階段的兒童，應訓練其溝通動機、互聯(lián)注意、關注外界人與物的存在、進行事物匹配與選擇的能力；對已初步獲得語言的兒童，應從概念形成、言語理解、言語表達等方面入手，擴大詞匯量學習。2、認知能力訓練：訓練兒童對于大小、顏色的識別、訓練其對于基本概念的認知和理解。3、記憶能力訓練：訓練兒童識記人名、地名、電話號碼、周邊環(huán)境等。4、注意力訓練：可進行精細操作、游戲互動、聽故事回答問題等。5、語言表達訓練：從手勢語、象聲詞到疊聲詞再到成人語，從容易發(fā)音的雙唇音（b\p\m）開始，到相對復雜的輔音；從名詞、動詞的表達，到兩詞句、三詞句、簡單句、復雜句、語法的表達訓練等。此外，還可以輔助進行一些手部的精細操作能力訓練，比如鑲嵌板和智力箱等活動。已經(jīng)有研究表明，兒童的精細操作能力與其發(fā)音器官的精細調(diào)節(jié)能力密切相關，上述訓練可以提高兒童的精細操作能力，從而也可能使兒童的發(fā)音和語言能力得到改善。2.4 家庭訓練一般來講，對于自閉癥兒童，2～5歲的時期是其掌握口語的基本階段。自閉癥兒童早期的語言障礙不僅嚴重影響其語言理解和表達能力，還會對他們將來的學習、行為等一系列問題產(chǎn)生負面影響。而語言的運用，更多的是體現(xiàn)在日常生活當中，那么，父母及家庭成員對于自閉癥兒童的語言訓練就顯得尤為重要。對于父母和家庭成員，由于他們往往不具備足夠的專業(yè)知識，在對自閉癥兒童進行語言訓練的過程當中，應當需注意以下一些要點：2.4.1 從模仿為主逐漸轉為社交性語言為主 最近有研究發(fā)現(xiàn)：在一定時期內(nèi)，兒童仿說能力與其詞匯量的發(fā)展呈負相關。11～13個月的小兒所獲得的詞語與成人教授所用的詞語相符率高達80％，而到了14個月時，上述符合率下降到38.5％。因此，13個月以后，父母不應單純教兒童模仿說話，而是鼓勵他以交際等其他方式獲得新的詞匯。根據(jù)兒童心理學的理論，兒童的“學舌”并不能算是真正的語言，而真正的語言教育應建立在他們能夠理解的基礎上。雖然以上研究結論是根據(jù)正常兒童所得出的，但是對于自閉癥兒童的語言發(fā)展仍有重要的參考意義，因此，對2、3歲以上的自閉癥兒童不宜再采用單純模仿的形式進行語言教學，而應當逐漸轉換為增強其社交性語言為主的策略。2.4.2 改善家庭環(huán)境，促進自閉癥兒童語言能力發(fā)展多項研究表明，家庭環(huán)境因素對小兒的語言發(fā)育起著極為重要的作用。家中房間數(shù)多可能會減少小孩與父母同處一室的機會，減少了小兒無意中聽見父母談話的機會，導致小兒學習語言的機會相應減少；由父母親和祖父母共同照顧的兒童的語言發(fā)育進程得分高于僅由父母親照顧的兒童；在12～18個月期間，母親花更多時間與小兒共同活動將會使小兒在18個月有較多的詞匯量；在核心家庭中，如果兒童的父親性格內(nèi)向，則兒童就可能缺少一半的語言刺激；因此，更集中的居住環(huán)境、更多的語言和溝通對象、更長的相處時間、更活潑的家庭氣氛，對于促進自閉癥兒童語言能力的發(fā)展，可以起到良好的促進作用。2.4.3 調(diào)整口語詞匯類型，改善說話技巧 研究表明，隨著兒童年齡的增長，其口語當中的名詞占總詞匯量的比例下降，從24個月的70.4％逐漸減少至35個月的59.5％，而形容詞和其他詞占總詞匯量的比例則從8％增加到14％，增加非常顯著，這說明兒童掌握語言的規(guī)律是從具體到抽象。通常情況下，“名詞—動詞”、“動詞—名詞”結構是兒童最早掌握的短語結構，隨后掌握的為 “介詞—名詞”、“否定詞—動詞”、“名詞—動詞—名詞”等短語結構，30個月時有90％左右的小兒能掌握基本的短語結構。根據(jù)這些規(guī)律，我們建議教自閉癥兒童說話應從“這是什么（物品、人物）”開始，鼓勵他們說出所認識的事物，使他們經(jīng)歷“聽—理解—模仿—表達”的過程。值得注意的是，教兒童說話時需注意一些技巧，比如語調(diào)要夸張、語速宜較慢、發(fā)音須清晰，我們稱之為“媽媽語”，此外，還應當及時應答和延伸擴展小兒所表達的語言。當孩子兒童主動提問時，也就表示，他的語言發(fā)育已經(jīng)到了一個較高的水平。2.4.4 關于訓練時間一般來說，語言訓練時間與訓練效果是成正比的，因此，足夠、持續(xù)、連貫的語言訓練非常重要，不管自閉癥兒童每周接受正規(guī)語言治療師的訓練是多少小時，家長都應當盡量每天抽出30分鐘到一個小時的時間進行家庭訓練，并對每天的訓練內(nèi)容及孩子的反應做好記錄。此外，關于訓練時間的分配，則應當根據(jù)患兒具體情況調(diào)整，一般可以是15-30分鐘/次，2-3次/每天。最后，我們應當記住，愛玩是孩子的天性，我們所有的訓練，都應當是在玩中教，玩中學，讓孩子主動表達自己的需求和想法；我們要做到多鼓勵，可以針對孩子的實際表現(xiàn)做出具體、準確和適度的表揚。2.5 其他需要注意的問題2.5.1 關于干預時機自閉癥兒童的訓練開始得愈早，效果會愈好。一旦孩子被診斷（或懷疑性診斷為有"自閉癥傾向"），就要為他提供干預性的訓練，因為訓練是目前唯一證明有效的語言矯治途徑，很難想象會有單一的藥物或物理治療可以提高兒童語言能力。在發(fā)達國家和地區(qū)，自閉癥的孩子多在三歲左右被確診，因此"3-6歲"一直是專家們建議的最佳訓練期，同時也因為這一時期也是兒童大腦發(fā)育的重要階段。實驗證明，自閉癥兒童若在學前經(jīng)過訓練，他們的智商可以得到明顯提高，美國新澤西州大學的有關研究工作于1991年證實了這一點。這一研究甚至表明，自閉癥兒童學前階段接受訓練后，其智力發(fā)展的潛力超過了正常兒童，因為研究中同樣接受學前訓練的正常兒童，可以取得好成績，但幾乎不會發(fā)生智商的變化。這個測試結果，證明了對自閉癥兒童進行早期訓練是行之有效的，并說明3-6歲是關鍵期。但許多個案也證實，即使是超過這一年齡階段，方法正確的訓練也會使患兒有很大改善，放棄訓練矯治，孩子的狀況只會愈來愈差，只要開始就不會太遲。2.5.2 電腦輔助教學近幾年研究表明“計算機多媒體的介入教學”對自閉癥兒童語言及交往能力的發(fā)展、問題行為的干預都十分有益。美國學者利用IBM言語觀測器研究發(fā)現(xiàn)計算機視覺反饋比傳統(tǒng)的游戲互動教學在增加聲音模仿上更有效，一學期訓練中10名有語言的自閉癥有9人都明顯增加了對計算機發(fā)出指令的模仿，無論在家或學校都是這樣。計算機輔助教學還可減少其問題行為。Bernarddopitz和同事1999年研究報告指出，無語言的自閉癥接受計算機指令反饋后發(fā)音比接受人的教授時明顯增多；Moore和Calvert研究了14名3—6歲的有少量語言的自閉癥兒童后發(fā)現(xiàn)，在同樣的實驗條件下，他們對計算機指令的注意和接受能力明顯大于訓練者的指令，前者能引起97%的兒童注意，后者是62%，學會的目標名詞前者為74%，后者為41%，并有57%的自閉癥兒童愿意繼續(xù)跟計算機學，而拒絕繼續(xù)跟老師學。這些研究反映出“計算機多媒體的介入教學或輔助教學”的教學模式應在自閉癥訓練中推廣，但必須注意課件的設計要符合他們的特點，同時不能忽略人際互動、情感交流等因素，在這方面我們應加強研究。3、結語關于“失敗”的定義對于自閉癥兒童語言障礙的訓練，如果沒有取得我們“預期的效果”，或者說孩子沒有從自閉癥當中“康復”，我們也不能認為自己和孩子是“失敗者”，或者認為孩子在學校及生活中需要“極大的”協(xié)助，更不能認為孩子永遠無法與人溝通。實際上，即使我們擁有良好的技術，也不斷的努力，也許我們?nèi)匀徊荒軌蜃屛覀兊暮⒆涌雌饋砼c同齡人毫無差異，如果說“治愈自閉癥”只是一個夠不夠努力的問題，那么許多孩子的家長所付出的巨大努力，早已經(jīng)足夠讓他們的孩子“痊愈”了。我們看到過許多由家長所寫的關于自閉癥康復訓練的書籍，大部分作者的孩子都從治療當中獲得了明顯的進步，甚至有些作者聲稱他們的孩子已經(jīng)從自閉癥中“康復”。然而事實卻是，即使我們使用了先進的方法和技術方案，絕大多數(shù)的自閉癥兒童還是不會“完全康復”。因此，不能把“康復”或“治愈”看作成功的標準，如果沒有“治愈”就認為我們的努力是“失敗”的。事實上，幾乎每個孩子都會在積極的干預下得到不同程度的改善，這本身就已經(jīng)足夠讓我們?nèi)ダ^續(xù)努力，不斷嘗試。正如普通孩子當中也有一部分會在人生道路上走得更好，有的也未必能取得“成功”一樣，我們不需要拿自己孩子的人生道路去和別的孩子作比較，請更多的關注他的優(yōu)點，也許這會使我們走得更遠，走得更好。最后，我們還想表達這樣的一個觀點：作為家長，我們是孩子取得不斷進步的唯一保證，如果我們自己都不能面對現(xiàn)實，也許孩子就會失去本該獲得的機會，雖然孩子患有自閉癥這一現(xiàn)實會占據(jù)你的生活，但不時從這個“疾病診斷”當中走出來，去和外界接觸和互動，回復自己應該享有的生活，是非常重要的。請記住這樣的一句話：“照顧好自己，一切都會慢慢好起來”。2021年08月13日941
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