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楊華彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 1.過敏性紫癜是怎么回事？過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura， HSP)是一種以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征，表現(xiàn)為皮膚紫色皮疹、腹絞痛、關(guān)節(jié)痛和血尿、蛋白尿等?；静±碜兓侨韽浡詨乃佬孕⊙苎住６I臟損害（腎炎）是最主要的表現(xiàn)之一，也是該病唯一的慢性和遠(yuǎn)期癥狀、直接影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。2.過敏性紫癜有哪些癥狀？在起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低熱，納差、乏力等全身癥狀。反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜是本病的特征，多見于四肢遠(yuǎn)端及臀部，對(duì)稱分布，分批出現(xiàn)。初起呈紫紅色斑丘疹，稍高于皮膚表面，壓之不褪色，可有癢感，數(shù)日后轉(zhuǎn)為暗紫色，最終呈棕色而消退。幾乎全部患者均有皮疹，但有時(shí)表現(xiàn)極輕，未能被發(fā)現(xiàn)。有些病例可以腹痛、黑便、關(guān)節(jié)痛或血尿、蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。關(guān)節(jié)腫痛多發(fā)生在較大關(guān)節(jié)，如膝、踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)重腹痛可呈絞痛合并黑便，少數(shù)可引起腸套疊、腸穿孔、胰腺炎、睪丸炎及腦出血等。3. 什么是紫癜性腎炎？過敏性紫癜腎炎（又稱“紫癜性腎炎”、“腎型過敏性紫癜”）是指過敏性紫癜時(shí)腎實(shí)質(zhì)的損害。臨床上在過敏性紫癜病程中(包括病程6個(gè)月以內(nèi))出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷為紫癜性腎炎或腎型過敏性紫癜。過敏性紫癜時(shí)紫癜性腎炎的發(fā)生率：以尿改變計(jì)約為30%～60%，但若以腎組織病理改變計(jì)幾近100%。紫癜性腎炎為兒科常見病，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道僅次于急性腎炎、腎病綜合征，而居第三位。本病也是小兒時(shí)期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病。4.過敏性紫癜及紫癜性腎炎的病因或誘因有哪些？引起過敏性紫癜及紫癜性腎炎的直接病因尚未明確，目前多認(rèn)為與感染和過敏等因素有關(guān)。①紫癜性腎炎起病前有約30%～50%病例患有呼吸道感染，提示本病與感染關(guān)系密切，如：溶血性鏈球菌、微小病毒等的感染；②某些抗生素、雷尼替丁、卡托普利等可誘發(fā)本??；③乳類、魚、蝦、蟹、蛤等異種蛋白也可能是本病的誘因；④紫癜性腎炎還可由某些疫苗接種誘發(fā)；⑤寒冷刺激、植物花粉和動(dòng)物羽毛吸入、塵螨、昆蟲叮咬等也可誘發(fā)紫癜性腎炎。但遺憾的是，至今尚未發(fā)現(xiàn)特異性致敏原，多數(shù)研究也沒有證明某種特定感染原是明確的紫癜性腎炎免疫損傷的抗原。5. 過敏性紫癜是“過敏”引起的嗎? 要禁吃牛奶雞蛋海鮮嗎？要是“顧名思義”，過敏性紫癜無疑是指“過敏”原因所致的疾病，所以在過敏性紫癜及紫癜性腎炎臨床接診中，經(jīng)常遇到許多家長(zhǎng)對(duì)于患過敏性紫癜、紫癜性腎炎的小孩都會(huì)咨詢我“會(huì)是什么原因引起的過敏呢”、“有什么會(huì)過敏的東西不能吃呢”?；蛘咭呀?jīng)開始嚴(yán)格限制一些容易“過敏”的飲食了，如牛奶、雞蛋、蝦蟹、海鮮、魚肉、雞鴨、大豆、花生，等等。有的家長(zhǎng)在孩子患病的2~3年時(shí)間里都不讓沾葷腥以致于孩子出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥！甚至有一些醫(yī)生也是這樣反復(fù)叮囑患兒家長(zhǎng)不要吃上述食物的。那么，過敏性紫癜真的是我們通常所說的“過敏性”疾病嗎？是不是一種吃過敏性食物或藥物吃出來的病呢？其實(shí)，這里有一個(gè)歷史性的“誤會(huì)”或是反映了醫(yī)學(xué)的“時(shí)效性”和“局限性”。在100多年前醫(yī)學(xué)家剛認(rèn)識(shí)到這個(gè)病時(shí)，由于它的主要癥狀，如皮疹（紫癜）、關(guān)節(jié)紅腫痛、腹絞痛，與食物藥物“過敏”癥狀很相似；應(yīng)用“抗過敏藥”也會(huì)有一些療效；而且，也有的患者過敏性紫癜發(fā)病與食物和藥物過敏有一定關(guān)系。所以，就會(huì)認(rèn)為該病是“過敏”所致，命名為“過敏性紫癜”。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)家逐漸認(rèn)識(shí)到過敏性紫癜的主要病因不是“過敏”，更多的是細(xì)菌和病毒等病原體的“感染”所導(dǎo)致的，但“感染”也只是誘因而異，到該病發(fā)病時(shí)，“感染”也往往不是主要矛盾了。因此，有學(xué)者提出修改“過敏性紫癜”及“過敏性紫癜腎炎”的命名，國(guó)外現(xiàn)多用該病的發(fā)現(xiàn)者的名字來命名該病的。我國(guó)小兒腎臟病學(xué)界也多主張去掉“過敏性”、使用“紫癜性腎炎”的命名。但由于習(xí)慣性及學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的原因，看來在今后很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，這些名稱還是會(huì)通用的?？傊壳罢J(rèn)為過敏性紫癜或紫癜性腎炎通常與飲食、藥物或者花粉等“過敏”關(guān)系不大，而常常與“感冒”等病毒或鏈球菌等細(xì)菌感染有關(guān)，并不是我們通常所說的“過敏”。所以，患了過敏性紫癜及紫癜性腎炎后，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極尋找可能的原因及誘因，增強(qiáng)患兒抵抗力，減少患兒的感染，以減少病情的復(fù)發(fā)。切不可不分青紅皂白地去盲目忌口，去殘酷剝奪孩子們“好吃”的天性，去長(zhǎng)期禁吃牛奶、雞蛋、蝦蟹、海鮮、魚肉、雞鴨、大豆、花生等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物而影響到孩子們的生長(zhǎng)發(fā)育！ 我對(duì)患兒和家長(zhǎng)的飲食醫(yī)囑建議是：病初有腹痛和血便時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑暫禁食或清淡流質(zhì)、軟食，胃腸道癥狀消除后即可恢復(fù)平常普通飲食。但不要吃發(fā)病前已經(jīng)知道的不能吃的食物及藥物（有食物及藥物過敏史）。6.哪些人易患過敏性紫癜腎炎？紫癜性腎炎常見于2～8歲的兒童，男孩多于女孩。但也可以發(fā)生于任何年齡。半數(shù)病例于發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史。多數(shù)腎炎癥狀發(fā)生于過敏性紫癜起病后1周內(nèi)，絕大多數(shù)在8周內(nèi)，但也有在幾個(gè)月后（6個(gè)月內(nèi)）才出現(xiàn)。偶有腎炎表現(xiàn)早于皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛之前。7.紫癜性腎炎會(huì)有什么危害？在過敏性紫癜中絕大部分的腎內(nèi)毛細(xì)血管是被累及的，但臨床上只30%～60%有血尿、蛋白尿，若以腎病理改變計(jì)幾近100%。腎受累表現(xiàn)有三種類型：①血尿伴蛋白尿，急性期可有肉眼血尿，以后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，同時(shí)伴有蛋白尿或管型尿。②急性腎炎表現(xiàn)：血尿、蛋白尿的同時(shí)伴水腫、高血壓、少尿及腎功能減退。部分病人可轉(zhuǎn)為慢性腎炎。③大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白多于每千克體重50毫克，水腫明顯，血漿白蛋白低于30克/升，呈現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。少數(shù)病例久治不愈，腎功能可逐漸惡化。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為急劇進(jìn)展的少尿、惡心、嘔吐及腎功能惡化呈急進(jìn)性腎炎及腎衰表現(xiàn)。8.紫癜腎炎能治好嗎？會(huì)影響日后結(jié)婚、生孩子嗎？一般認(rèn)為，兒童患者比成人患者的預(yù)后要好，多數(shù)患兒預(yù)后良好，在起病后6個(gè)月到2年內(nèi)康復(fù)，其余患兒僅留下輕微尿檢異常，需要長(zhǎng)期追蹤觀察。若紫癜性腎炎得到完全康復(fù)，則不會(huì)影響到孩子以后的結(jié)婚和生育功能。但有少部分患兒可遷延不愈、發(fā)展成腎功能不全的也為數(shù)不少(約占小兒尿毒癥的14 %)。依據(jù)長(zhǎng)期預(yù)后的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1%～3%的病人可進(jìn)展至尿毒癥，20%～35%出現(xiàn)慢性腎臟病。持續(xù)腎損害危險(xiǎn)因素與嚴(yán)重蛋白尿及腎炎腎病的癥狀相關(guān)。臨床表現(xiàn)為血尿和(或) 無癥狀蛋白尿的患兒中13%預(yù)后差；在急性腎炎綜合征患兒中17%預(yù)后差；腎病綜合征者中40%預(yù)后差，而在腎炎加腎病綜合征中52 %預(yù)后差。嚴(yán)重腎臟病或尿毒癥的預(yù)測(cè)因素包括以下方面：血便；持續(xù)皮疹；腎炎加腎病綜合征表現(xiàn)（50%的病人10年內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥）；腎組織病理提示腎小球廣泛新月體形成；表現(xiàn)為腎病綜合征、高血壓、腎功能迅速惡化者，腎組織常可見大部分腎小球周緣新月體。約60%的病人可于急性期或幾年間出現(xiàn)尿毒癥。9.紫癜性腎炎患兒為何要做腎穿刺？臨床上醫(yī)生可以根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)（皮膚紫癜、血尿和蛋白尿等）來診斷紫癜性腎炎，并且可以根據(jù)臨床分類及嚴(yán)重程度來制定初步的治療方案。但是，隨著腎臟病科學(xué)的發(fā)展，越來越認(rèn)識(shí)到腎組織病理學(xué)診斷是幫助判斷腎損傷病情的輕重、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的最有效的方法。如現(xiàn)有研究表明，腎組織病理改變中，新月體少于50%者預(yù)后較好，僅5%發(fā)生尿毒癥，而新月體多于50%者，約30%發(fā)生尿毒癥，新月體超過75%者約60%～70%發(fā)生尿毒癥。因此，對(duì)紫癜性腎炎患兒應(yīng)同時(shí)進(jìn)行臨床分型及腎組織病理診斷，以指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后。而腎穿刺是獲取腎組織的唯一的、微創(chuàng)的及安全的方法。10.紫癜性腎炎腎外癥狀的治療方法有哪些？主要是針對(duì)皮膚、胃腸道和關(guān)節(jié)損害的癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。有蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組胺藥和鈣劑，如氯雷他定、西咪替丁、葡萄糖酸鈣等。一般腹痛時(shí)，在選用上述抗組胺藥基礎(chǔ)上，可加用解痙藥（屈他維林，山莨菪堿）。明顯腹痛及（或）胃腸道出血時(shí)，應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素，對(duì)緩解腹痛及胃腸道出血有良好療效。發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛時(shí)選用解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）。對(duì)嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛時(shí)選用糖皮質(zhì)激素。11.紫癜性腎炎如何家庭護(hù)理？在過敏性紫癜的急性期，家長(zhǎng)要讓孩子注意休息，配合醫(yī)生護(hù)士做好病情觀察，特別應(yīng)注意頭痛、嘔吐、腹痛和血便的有無及其程度，及時(shí)告訴醫(yī)生護(hù)士。病情緩解出院后對(duì)于腎炎的護(hù)理，應(yīng)注意以下“六個(gè)不要”：①不要感染：感染不僅是腎炎最常見的病因，還是其病情加重、疾病反復(fù)、復(fù)發(fā)的首要因素；②不要受傷：皮膚傷口是致病菌最好的入侵門戶，可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。③不要過敏：各種過敏都能造成體內(nèi)免疫機(jī)制的紊亂，產(chǎn)生異常的免疫復(fù)合物、抗體、細(xì)胞因子，它們可通過多種途徑最終造成腎臟受累。④不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，腎臟血流明顯減少，加重腎損害；⑤不要亂吃東西：不要攝入過油、過甜、過咸、高蛋白食品。腎炎兒童不宜補(bǔ)，許多家長(zhǎng)認(rèn)為腎病時(shí)孩子“腎虧”、“體虛”，喜歡給孩子進(jìn)補(bǔ)，進(jìn)食高蛋白食物，豈不知這一舉措會(huì)帶來適得其反的后果，加速疾病進(jìn)展；⑥不要亂吃藥：“是藥三分毒”，不管中藥、西藥都存在一定的毒性，腎臟是人體內(nèi)最大受害臟器之一。上述“六不要”，在防止腎炎復(fù)發(fā)、病情加重，延緩疾病進(jìn)展，保護(hù)腎臟等能發(fā)揮重要作用。12.紫癜性腎炎如何治療？常用哪些藥物？目前，紫癜性腎炎尚缺乏特效藥物。應(yīng)根據(jù)腎臟受累的程度而異，輕癥可不予特殊治療，但應(yīng)密切觀察、定期尿液監(jiān)測(cè)。對(duì)腎臟受累表現(xiàn)為水腫、高血壓者，應(yīng)給予相應(yīng)的利尿及降壓等處理。對(duì)臨床表現(xiàn)較明顯的紫癜性腎炎，要采用更積極的治療措施，最好能根據(jù)腎組織病理診斷來選擇治療方案。常選用以下藥物：糖皮質(zhì)激素（潑尼松，甲潑尼龍）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、雷公藤多甙、嗎替麥考酚酯，硫唑嘌呤，環(huán)孢素）、血小板抑制劑（雙嘧達(dá)莫，阿司匹林）、抗凝劑（肝素，尿激酶）、鈣拮抗劑（硝苯吡啶）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑（福辛普利、氯沙坦鉀）、抗氧化劑（維生素E、魚油、維生素C）等。13.得了過敏性紫癜為13.什么要隨診至少6個(gè)月？ 絕大多數(shù)過敏性紫癜的患兒在起病1個(gè)月內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿等腎臟損害，但有些可以出現(xiàn)在病程的更晚時(shí)期、于其他癥狀（皮疹紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛）消失后發(fā)生。據(jù)研究報(bào)道97%的紫癜性腎炎發(fā)生在過敏性紫癜起病的6個(gè)月以內(nèi)。2017年02月14日
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樂偉波主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 一、過敏性紫癜都會(huì)造成腎臟損害嗎？1. 過敏性紫癜為什么會(huì)損害腎臟，患者有多大幾率出現(xiàn)腎炎？答：過敏性紫癜是一種小血管炎，主要有四個(gè)器官受累，分別是皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟。大概有一半左右的過敏性紫癜或多或少會(huì)有腎臟受累。累及腎臟的過敏性紫癲屬于病情較為嚴(yán)重者，需要腎臟科醫(yī)生診斷和治療。特別需要注意的是：一旦確診為過敏性紫癜，一定要檢查是否有腎臟受累。2. 出現(xiàn)過敏性紫癜后多久會(huì)出現(xiàn)紫癜性腎炎？答：通常是同時(shí)出現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)的，也可以晚于皮膚紫癜后數(shù)天，甚至數(shù)年。因此，一旦確診為過敏性紫癜，不但急性發(fā)作時(shí)要檢查是否有腎臟受累，以后皮膚紫癜消失后最好每隔1-2年復(fù)查一次尿液檢查。以確定是否出現(xiàn)紫癜性腎炎。3. 治療過敏性紫癜的藥物會(huì)損害腎臟嗎？答：通常不會(huì)。4. 出現(xiàn)腎臟損害會(huì)有哪些癥狀？血壓會(huì)升到多少，有肉眼血尿嗎？答：主要癥狀蛋白尿、血尿（隱血）、高血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肉眼血尿（尿血）、血肌酐升高，甚至少尿、急性腎衰。5. 紫癜性腎炎會(huì)造成腎臟永久性損害嗎，會(huì)導(dǎo)致尿毒癥嗎，會(huì)危及生命嗎？答：大多數(shù)兒童紫癜性腎炎往往可以痊愈，然而大多數(shù)成年人紫癜性腎炎往往會(huì)造成腎臟永久性損害，約20%左右的患者將來可能出現(xiàn)尿毒癥。由于透析技術(shù)的進(jìn)步，一般不會(huì)危及生命，但如果治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，則可能危及生命。6. 紫癜性腎炎能否完全治愈？答： 大多數(shù)兒童紫癜性腎炎往往可以痊愈，但大多數(shù)成年人紫癜性腎炎會(huì)發(fā)展為慢性腎小球腎炎，目前的藥物能夠控制大部分患者的病情進(jìn)展，但不能痊愈。二、紫癜性腎炎需根據(jù)疾病分期制定治療方案1. 評(píng)估紫癜性腎炎嚴(yán)重程度必須做腎穿刺嗎？不適于做腎穿刺的患者能否僅通過化驗(yàn)檢查制定治療方案？答：中等以上嚴(yán)重的紫癜性腎炎需要腎臟穿刺。通常的標(biāo)準(zhǔn)是：尿蛋白大于1g，或者出現(xiàn)高血壓、血肌酐升高、肉眼血尿等。不適于做腎穿刺的患者也可以僅根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇治療方案。2. 紫癜腎患者單純出現(xiàn)鏡下血尿（孤立性血尿），為什么僅需針對(duì)過敏性紫癜治療？不吃藥是否腎炎會(huì)進(jìn)一步發(fā)展？答：?jiǎn)渭兂霈F(xiàn)鏡下血尿（孤立性血尿）通常腎炎輕微，無需特殊的藥物治療。當(dāng)然腎炎有可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，所以需要定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)后再治療。3. 哪些患者應(yīng)使用降壓藥治療，藥物有什么作用，血壓正常的患者吃藥后是否會(huì)出現(xiàn)低血壓？答：無論是否有高血壓，紫癜性腎炎患者我們一般都會(huì)給病人使用“沙坦”或者“普利”類的藥物，其目的有兩個(gè)。第一，降低尿蛋白，保護(hù)腎臟功能；第二對(duì)有高血壓的病人，降低血壓。即便沒有高血壓患者，往往也會(huì)要求服用這類藥物，除非服藥后血壓太低（持續(xù)低于100/60mmHg）。4. 哪些患者應(yīng)使用激素治療，何時(shí)需要激素合并免疫抑制劑治療？多久可以控制病情發(fā)展？答：嚴(yán)重的紫癜性腎炎、在急性期需要使用激素治療。通常至少需要半年才能控制病情發(fā)展。5. 患者是否容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松的癥狀？答：服用激素后可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此需要補(bǔ)充鈣質(zhì)。一般不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。6. 什么是沖擊治療，哪些患者需要做沖擊治療？答：沖擊治療是指大劑量靜脈激素沖擊治療。針對(duì)的是最嚴(yán)重的那部分紫癜性腎炎的患者。比如出現(xiàn)肉眼血尿、少尿、急性腎功能不全，腎臟穿刺見大量新鮮的新月體。7. 沖擊治療有哪些副作用，如何緩解？答：主要副作用是感染。8. 哪些患者需要做血漿置換？是否一旦發(fā)現(xiàn)疾病指標(biāo)穩(wěn)定，即可中斷療程？答：一般不做血漿置換。9. 患者應(yīng)當(dāng)多久復(fù)診一次，復(fù)診做哪些檢查？答：應(yīng)當(dāng)1-6個(gè)月復(fù)診一次。嚴(yán)重者、或者改變治療方案這1-2個(gè)月復(fù)診一次，病情穩(wěn)定這4-6個(gè)月復(fù)診一次。病情長(zhǎng)期穩(wěn)定這6-12個(gè)月復(fù)診一次。復(fù)診的檢查我們醫(yī)院會(huì)開給你，下次直接帶來即可。10. 用藥多長(zhǎng)時(shí)間可以看到治療效果？答：一般6個(gè)月左右。2015年04月22日23041
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金燕樑主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕/免疫科 過敏性紫癜極易損傷患兒腎臟，一般常在患病后的約一個(gè)月內(nèi)累及腎臟而致紫癜性腎炎，通?？杀憩F(xiàn)為肉眼可見血尿癥狀或鏡下血尿和蛋白尿，這種疾病多發(fā)于兒童。那么，當(dāng)孩子得了紫癜性腎炎該如何治療，一定要做腎穿刺嗎？好大夫在線請(qǐng)教了上海兒童醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕科的金燕樑教授。治療紫癜性腎炎都要使用激素嗎？金大夫指出，一般以蛋白尿或較為嚴(yán)重的血尿?yàn)橹鞯淖像靶阅I炎，嚴(yán)格來講應(yīng)做腎穿刺病理檢查，因?yàn)閮和像靶阅I炎分為多種類型，因根據(jù)不同病理類型和疾病的嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，如果僅為孤立性輕微鏡下血尿的患兒，可暫時(shí)不必做腎穿刺，如僅有鏡下血尿，鏡檢紅細(xì)胞數(shù)在3-5個(gè)/HP，則可予以潘生丁和保腎康等抗凝和改善微循環(huán)的藥物，并定期隨訪觀察即可，過度治療（如應(yīng)用激素等），帶來的副作用反而更多且效果并不好；如果孩子出現(xiàn)了蛋白尿，可以使用ACEI/ARB藥物（即常見的普利、沙坦等），這類藥物可以保護(hù)腎臟，降低尿蛋白。金大夫補(bǔ)充，雖然這些藥物是臨床常用于治療高血壓的藥物，但只要治療劑量掌握好應(yīng)用于腎病患兒很少會(huì)造成低血壓。紫癜腎患兒24小時(shí)尿蛋白大于250mg，這時(shí)需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，如果腎穿刺病理分期在IIB級(jí)以上，則要聯(lián)用免疫抑制劑。對(duì)于家長(zhǎng)有顧慮而不愿做腎穿刺的應(yīng)盡可能告知家屬該檢查是成熟的常規(guī)檢查技術(shù)，以打消家屬的顧慮，對(duì)于實(shí)在不愿做腎穿刺的則可以單用足量激素治療2-3周觀察，如果尿蛋白下降不顯著者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑；雖然免疫抑制劑副作用較多（如肝損害、骨髓抑制和增加感染機(jī)會(huì)等），但單用激素治療的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，所需要的激素劑量也更大，并容易引起其它與過敏性紫癜有關(guān)的并發(fā)癥，重癥紫癜性腎炎甚至?xí)斐赡I間質(zhì)性改變。哪些患者需要應(yīng)用沖擊治療？沖擊治療是一種通過靜脈滴注大劑量激素的治療方法，是目前快速控制疾病進(jìn)展的最有效和最便捷的治療方式之一。如果患兒癥狀嚴(yán)重，如屬于急進(jìn)性腎炎型，腎穿刺病理分級(jí)在4-5級(jí)，鏡檢新月體在70%以上，應(yīng)予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，沖擊治療常需持續(xù)三天，甲強(qiáng)龍的使用劑量為每日每公斤體重15-30mg滴注，之后觀察效果，如果療效不明顯，5天之后還可繼續(xù)沖擊治療，其后可予環(huán)磷酰胺每月一次，但考慮到環(huán)磷酰胺的副作用，目前臨床多用驍悉。金大夫補(bǔ)充說明，病理檢查對(duì)于是否選擇沖擊治療非常重要，有的患兒可能蛋白尿很高，但病理分級(jí)較低，且口服激素控制效果很好，則不必沖擊治療。如果患兒腎功能持續(xù)惡化，同時(shí)有腹痛和消化道出血等癥狀，且大劑量甲強(qiáng)龍沖擊并聯(lián)合免疫制劑效果不佳者，則需要應(yīng)用血漿置換。這種方法是將患兒血液引出，將血漿分離后，補(bǔ)充一定量健康人的血漿或其他代用品，有良好的近期治療效果。但血漿置換副作用相對(duì)較大，例如嚴(yán)重的過敏、低血壓以及感染等，一般不做首選治療方法，個(gè)人認(rèn)為僅在沖擊治療效果不佳時(shí)使用。紫癜腎患兒復(fù)診需做哪些檢查？處于紫癜性腎炎進(jìn)展期的患兒需要住院治療，輕癥者完全可以在?？崎T診治療隨訪，通常首次用藥治療后5-7天復(fù)診，做24h尿蛋白、尿常規(guī)和腎功能等檢查，以便評(píng)估療效；對(duì)于病情穩(wěn)定的患兒可以3-4周復(fù)診，復(fù)查24h尿蛋白、尿常規(guī)和腎功能，以了解恢復(fù)情況，同時(shí)根據(jù)恢復(fù)情況對(duì)口服激素逐步減量。如果應(yīng)用免疫抑制劑，也要根據(jù)用藥方案選擇不同的檢查方式，如使用驍悉僅需查血常規(guī)，而應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等藥物需要檢查血常規(guī)和肝功能損害情況，因此檢查時(shí)需要空腹。尿潛血是不是疾病復(fù)發(fā)？紫癜性腎炎病情得到良好的控制，但檢查尿潛血卻總是有2-3個(gè)加號(hào)，這是臨床治療中很常見的問題。金大夫解釋，如果僅出現(xiàn)尿潛血一般不必過度擔(dān)心，比如鏡檢6-7個(gè)紅細(xì)胞只要持續(xù)觀察即可，一般來說，尿潛血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能有半年到一年；也可以使用一些保守治療方法，例如使用一些抗凝藥、改善微循環(huán)的藥物等；相反的，應(yīng)用激素和免疫抑制劑等積極治療反而會(huì)帶來更多的副作用，得不償失。2015年03月27日35045
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李建民主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 患者：檢查及化驗(yàn)：出院得化驗(yàn)結(jié)果是陰性，沒有隱血和蛋白 但是最近又出現(xiàn)了輕微蛋白和隱血 這是什么原因？我需要做24小時(shí)尿蛋白么？治療情況：我是紫癜性腎炎，住了一次院，一直吃的是中藥和百令膠囊 維c和蘆丁片病史：為什么病情老是反復(fù)？我還需要注意些什么？北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi)分泌科李建民：經(jīng)過治療后尿中出現(xiàn)輕微蛋白和隱血，已經(jīng)算是恢復(fù)的不錯(cuò)，是否病情反復(fù)，關(guān)鍵是看尿蛋白是否出現(xiàn)量比較大，若24小時(shí)尿蛋白定量如果在0.6克以下，很少出現(xiàn)大量，已經(jīng)算病情穩(wěn)定，注意減少感冒、過敏和勞累。2012年12月20日18206
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高峰主任醫(yī)師 山西省中醫(yī)院 腎病科 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(二)：紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組一、前言紫癜性腎炎是兒科常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、觀察隨訪時(shí)間差異，因而過敏性紫癜患者中發(fā)生腎損害的報(bào)告率差別較大，文獻(xiàn)報(bào)道為20％～100％Il引。Brogan和Dillon【41依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，紫癜性腎炎發(fā)牛率為40％一50％。2000年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)腎臟病學(xué)組在珠海制定了紫癜性腎炎的診斷和治療方案(草案)"J，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在基礎(chǔ)七，按照循詛E醫(yī)學(xué)的原則制定本指南；適用于有一定兒童腎臟疾病診治基礎(chǔ)或經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師。在針對(duì)具體患幾時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，采納適合的診療方案。二、證據(jù)來源1．文獻(xiàn)檢索：引用的證據(jù)主要來自中英文文獻(xiàn)。電子檢索：Pubmed(1963年一2008年6月)，EMBASE(1982年一2008年6月)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(1994年一2008年6月)，中國(guó)期刊網(wǎng)(1978年一2008年6月)。2．檢索結(jié)果：共檢索到兒童HSPN診斷、治療、預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)2387篇，2位研究者分別閱讀標(biāo)題和摘要，按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，確定入選后閱讀全文，按證據(jù)分級(jí)原則對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，2位評(píng)價(jià)者意見不同時(shí)，征詢第3位評(píng)價(jià)者，討論后確定。最終入選文獻(xiàn)125篇，其中：系統(tǒng)綜述2篇‘6．，j，Meta分析4篇‘8‘“]，RCTl7篇。三、證據(jù)水平及推薦等級(jí)本指南中的證據(jù)水平及推薦等級(jí)參照歐洲心血管病學(xué)會(huì)提fb的證據(jù)和推薦建議分級(jí)(表1)，證據(jù)水平分3級(jí)，推薦意見分4級(jí)，在指南中以[證據(jù)水平／推薦等級(jí)]標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南．表1證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平研究設(shè)計(jì)狀況ABC證據(jù)來源j二多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)或薈萃分析來源于單個(gè)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)臨床研究證據(jù)來源于專家共識(shí)和(或)小樣本研究、回顧性研究以及注冊(cè)登記的資料推薦等級(jí)I級(jí)證據(jù)和(或)共識(shí)對(duì)于診斷程序或治療是有確定療效1Ia級(jí)對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù)IIb級(jí)對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲ級(jí)對(duì)治療是無效的甚至是有害的證據(jù)四、紫癜性腎炎的診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：97％患兒的腎損害發(fā)生在起病的6個(gè)月以內(nèi)∞1[A／1]，為進(jìn)一步規(guī)范臨床診斷，現(xiàn)將診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為：在過敏件紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：(1)血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；(2)蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24h尿蛋白定量>150mg；③l周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值¨2‘1糾[B]。極少部分患兒在過敏性紫癜急性病程6個(gè)月后，再次出現(xiàn)紫癜復(fù)發(fā)，同時(shí)首次出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜厭沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則亦應(yīng)診斷為紫癜性腎炎[C]。2．臨床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進(jìn)性腎炎型；⑦慢性腎炎型。3．病理分級(jí)：腎活檢病理檢查是判斷腎臟損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的病理分級(jí)指標(biāo)為1974年ISKDC和2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定。近年來對(duì)紫癜性腎炎的臨床及病理研究發(fā)現(xiàn)，腎小管問質(zhì)損傷與紫癜性腎炎的療效及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)¨“引【B]。腎小球病理分級(jí)：I級(jí)：腎小球輕微異常。Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?，分為：亂局彤節(jié)段；b．彌漫性。Ⅲ級(jí)：系膜增生，伴有<50％腎小球新月體形成／節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：山局彤節(jié)段；b．彌漫性。Ⅳ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，50％一75％的腎小球伴有1-．述病變，分為：＆局彤節(jié)段；b-彌漫性。V級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，>75％的腎小球伴有上述病變，分為"-ill局灶／節(jié)段；h彌漫性。Ⅵ級(jí)：膜增牛性腎小球腎炎。4．腎活檢指征：對(duì)于無禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿?yàn)槭装l(fā)或主要表現(xiàn)的患兒(臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎者)，應(yīng)盡可能早期行腎活檢，根據(jù)病理分級(jí)選擇治療方案[B／I]。五、治療紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與腎病理?yè)p傷程度并不完全一致，后者能更準(zhǔn)確地反映病變程度。沒有條件獲得病理診斷時(shí)，可根據(jù)其l臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案。1．孤立性血尿或病理l級(jí)：專家建議：僅對(duì)過敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療，鏡下血尿目前未見有確切療效的文獻(xiàn)報(bào)道。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，建議至少隨訪3—5年哺盤1[A／I]。2．孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa級(jí)：國(guó)外研究報(bào)道較少。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物有降蛋白尿的作用A／1]，建議Ⅱ丁使用。國(guó)內(nèi)也有用雷公藤多甙進(jìn)行治療，雷公藤多甙1mr,／(kg·d)，分3次口服，每日劑量不超過60mg，療程3個(gè)月[C／IIa]，但應(yīng)注意其胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、骨髓抑制及可能的性腺損傷的副作用。3．非腎病水平蛋白尿或病理IIb、Ⅲa級(jí)：國(guó)外研究證據(jù)少，可參照前一級(jí)的用藥。國(guó)內(nèi)報(bào)道用雷公藤多甙1mg(kg·d)，分3次口服，每日最大量不超過60lIImg，療程3—6個(gè)月B／Ⅱa]。也有激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的報(bào)道，如激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療‘為1[C／II8]、聯(lián)合環(huán)孢素A治療[c／IIa]；對(duì)該類患兒積極治療的遠(yuǎn)期療效尚有待研究。4．腎病水平蛋白尿、腎病綜合征或病理Ⅲb、IV級(jí)：該組患兒臨床癥狀及病理?yè)p傷均較重，現(xiàn)多傾向于采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療"，9o[A／I]。若臨床癥狀較鶯、病理呈彌漫性病變或伴有新月體形成者，可選用甲潑尼龍沖擊治療，15～30me／(kg·d)或1000me／(1．73m2·d)，每日最大量不超過1g，每天或隔天沖擊，3次為一療程啪1[B／Ⅱa]。此外有研究顯示，其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤m-33】[C／Ⅱa]、環(huán)孢素A[C／Ⅱa]、嗎替麥考酚酯(MMF)o～1[c／Ⅱa]等亦有明顯療效。指南建議：首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，當(dāng)環(huán)磷酰胺治療效果欠佳或患兒不能耐受環(huán)磷酰胺時(shí)。可更換其他免疫抑制劑?？晒┻x擇的治療方案如下：(1)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療：潑尼松1．5—2mg,／(kg·d)，口服4周后漸減量，同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺8—g,／(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用2d、間隔2周為一療程，共6—8個(gè)療程，環(huán)磷酰胺累積量<一150mg／kg[A／I]。(2)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療①糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤‘舢]：以潑尼松2rag／(1(g·d)分次口服，加用硫唑嘌呤2rag／(kg·d)時(shí)，潑尼松隔日2mg／(1【g·d)頓服，2個(gè)月后漸減量；硫唑嘌呤總療程8個(gè)月[c／1Ia]。②糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素A：環(huán)孢素A口服5mg／(kg·d)，監(jiān)測(cè)血藥濃度，維持谷濃度在100—200ng／ml，療程8一12個(gè)月；同時(shí)口服潑尼松1—2ms／(kg‘d)，并逐漸減量停藥[C／lIa]。③糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯(MMF)‘3*-36’：MMF15～20mg,／(kg·d)，最大劑量1g／d，分為2—3次口服，．-4個(gè)月后漸減鼉至0．25～0．5me,／(kg·d)，療程3—6個(gè)月；聯(lián)合潑尼松0．5～1mg／(kg·d)，并逐漸減量[C／lIa]。除以上免疫抑制劑外，國(guó)內(nèi)尚有關(guān)于激素聯(lián)合長(zhǎng)春新[c／lIa]或來氟米特‘381[C／Ⅱa]治療的臨床報(bào)道，但其臨床分型與療效關(guān)系評(píng)定欠佳，且缺乏病理學(xué)依據(jù)，仍有待進(jìn)一步研究。5．急進(jìn)性腎炎或病理Ⅳ、V級(jí)：這類患兒臨床癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展較快，現(xiàn)多采用三至四聯(lián)療法，常用方案為：甲潑尼龍沖擊治療1—2個(gè)療程后口服潑尼松+環(huán)磷酰胺(或其他免疫抑制劑)+肝素+雙嘧達(dá)莫㈣1[C／I]。亦有甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療+口服潑尼松+環(huán)磷酰胺+華法林+雙嘧達(dá)莫治療的文獻(xiàn)報(bào)道㈨1[B／IIa]。除藥物治療外，近年來有報(bào)道顯示，血漿置換治療可有效去除患者血漿中抗體、補(bǔ)體及免疫反應(yīng)介質(zhì)等，從而緩解患兒病情進(jìn)展¨¨[c／IIa]，但其為小樣本非隨機(jī)研究，確切療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。6．輔助治療：在以上分級(jí)治療的同時(shí)，可加用抗凝劑和或)抗血小板聚集藥，多為雙嘧達(dá)莫5me'(kg·d)，肝素1—2mg／(kg·d)[C／I]。ACEI和(或)ARB類藥物有降蛋白尿的作用[A／I]，對(duì)于有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，建議可以使用。ACEI常用制劑為苯那普利，5—10叫dU服；ARB制劑為氯沙坦，25—50me／d口服舊1。六、預(yù)防糖皮質(zhì)激素對(duì)過敏性紫癜患兒腎損害的預(yù)防作用仍存有爭(zhēng)議。激素預(yù)防治療的前瞻性研究昆示，早期激素治療不能預(yù)防腎損害發(fā)生H引[B／Ⅱb]，甚至回顧性研究發(fā)現(xiàn)接受激素治療的過敏性紫癜患兒更易復(fù)發(fā)Ⅲ3[C／Hb]。關(guān)于激素預(yù)防性治療的Meta分析結(jié)果卻相反，一項(xiàng)Meta分析¨示過敏性紫癜患兒早期接受激素治療可顯著減少腎損害發(fā)生，且無不良反應(yīng)；另二項(xiàng)系統(tǒng)綜述或Meta分析埔’“1均提示早期應(yīng)用激素有減少腎損害發(fā)雀的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義A／Ⅱa]。因此，有關(guān)激素預(yù)防用藥是否有效仍有待臨床研究。七、隨訪紫癜性腎炎雖有一定的自限性，但仍有部分患兒病程遷延，甚至進(jìn)展為慢性腎功能不全。需要I臨床醫(yī)生在重視治療的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪。對(duì)病程中出現(xiàn)尿檢異常的患兒則應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，建議至少隨訪3—5年∞。。2012年02月19日15343
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 過敏性紫癜性腎炎屬中醫(yī)發(fā)斑、肌衄、尿血、水腫、虛勞的范疇。主要由于先天稟賦不足，復(fù)感外邪而發(fā)病。其先天陰虛血燥，營(yíng)血之中已有伏火，復(fù)受風(fēng)熱、溫?zé)峄蛩幎局?，從而兩熱相搏，蘊(yùn)熱灼津，瘀血內(nèi)阻，血不循常道則外溢于肌膚，內(nèi)傷臟腑，損及胃腸，甚則波及于腎而發(fā)病。遷延日久，熱毒之邪耗氣傷陰，氣虛攝血無權(quán)，陰虛變生內(nèi)熱，陰損及陽(yáng)則脾腎陽(yáng)虛。脾腎陽(yáng)氣衰微，溺毒內(nèi)聚，可致濁陰上犯。中醫(yī)治療多采用辨證論治的原則。臨證常分六型論治。⑴風(fēng)熱搏結(jié)：癥見突然起病，發(fā)熱咽痛，皮膚紫癜，瘙癢，兼有腹痛或關(guān)節(jié)疼痛，尿赤，舌質(zhì)淡紅或略紅，苔白或薄黃，脈浮滑有力。治宜疏風(fēng)清熱，清營(yíng)涼血。方選消風(fēng)散合清營(yíng)湯加減：荊芥、防風(fēng)、生地黃、丹皮、金銀花、連翹、赤芍、柴胡、蟬蛻、水牛角、竹葉心、紫草、小薊。若瘙癢重，加地膚子、浮萍、黃芩；腹痛重，加白芍、甘草；尿血重，加地榆、鮮茅根。⑵熱毒內(nèi)蘊(yùn)：皮膚紫癜反復(fù)不愈，分布稠密，色澤鮮明，或紫暗，腹痛夜重，煩躁高熱、便血、尿血深紅或暗紅。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈澀或弦數(shù)。治宜清熱解毒，涼血止血。方選生地黃湯合清營(yíng)湯加減：水牛角、生地、丹皮、赤芍、金銀花、連翹、車前子、地榆、小薊、白茅根、玄參、當(dāng)歸。熱重，加石膏、知母；有蕁麻疹，加防風(fēng)、黃芩、地膚子；陰虛重，加龜板、鱉甲。⑶陰虛內(nèi)熱：皮膚紫斑，色紅或紫紅，伴頭昏，腰膝酸軟，五心煩熱，或潮熱、盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰補(bǔ)腎，清熱涼血。方選知柏地黃丸合茜根散加減：知母、黃柏、生地、山萸肉、丹皮、茜草根、側(cè)柏葉、黃芩、阿膠、甘草。陰虛甚者，加龜板、鱉甲、旱蓮草、女貞子；血熱甚者，加紫草、赤芍；尿血重者，加地榆、茅根、仙鶴草。⑷氣不攝血：皮膚散在紫斑，斑色暗淡，時(shí)起時(shí)伏，勞則加重，心悸氣短，尿赤尿血，頭昏，倦怠乏力，納呆，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱。治宜健脾養(yǎng)血，益氣攝血。方選歸脾湯加減：人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、炙甘草、桂枝、白芍、地榆、大棗。若尿血重，加仙鶴草、槐花；氣虛重，重用人參、黃芪。⑸脾腎陽(yáng)虛：癥見紫癜消退，面色晄白，神倦乏力，周身浮腫，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆，尿少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩無力。治宜溫陽(yáng)健脾，化氣行水。方選真武湯合補(bǔ)中益氣湯加減：制附子、黨參、黃芪、白術(shù)、云苓、山藥、大腹皮、陳皮、當(dāng)歸、干姜。尿蛋白較多，加菟絲子、山萸肉、桑螵蛸、金櫻子；血清蛋白低，加紫河車、鹿角膠。⑹濁邪上逆：紫癜已退，但面色晦滯，精神萎靡，嗜睡，氣短懶言，脘腹脹悶，納呆食少，畏寒肢冷，腰膝酸痛，惡心嘔吐，皮膚干燥瘙癢，浮腫，泄瀉或大便不爽，尿少或尿閉，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。治宜溫陽(yáng)散寒，通腑泄?jié)?。方選真武湯合大黃附子細(xì)辛湯加減：制附子、干姜、白芍、白術(shù)、黃芪、大黃、茯苓、杜仲、牛膝、半夏。若大便次數(shù)多，大黃應(yīng)改制用；浮腫甚，加桂枝、豬苓；納呆，加雞內(nèi)金、砂仁。2011年03月02日12680
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占永立主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腎病科 過敏性紫癜性腎炎占永立 過敏性紫癜是以全身性小血管損害為主要病理基礎(chǔ)的疾病，其發(fā)病可能與感染、毒素、食物、蟲咬等因素引起的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，臨床主要以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征。過敏性紫癜約30%～40%出現(xiàn)腎臟損害，過敏性紫癜引起的腎臟損害稱為紫癜性腎炎，本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于10歲以下兒童。本病多屬于中醫(yī)血證、水腫、虛勞、腰痛、尿血等范疇。關(guān)于過敏性紫癜腎炎的治療方法可以通過電話咨詢和聯(lián)系，下面就從幾個(gè)方面給大家介紹一下這個(gè)疾病。[西醫(yī)病因] 一、過敏性紫癜病因未明確，可能與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。盡管1/3以上的病人發(fā)病前曾有上呼吸道感染的癥狀，但缺乏-溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。一般認(rèn)為可能與各種感染、疫苗接種、蟲咬、寒冷刺激、藥物和食物過敏等有關(guān)。 二、過敏性紫癜性腎炎患者腎小球系膜區(qū)顆粒狀免疫復(fù)合物IgA等的沉積，提示本病為免疫復(fù)合物性疾病，IgA、C3在皮膚、腸道血管壁和腎小球系膜區(qū)的沉積表明本病的發(fā)病過程是全身性的。而CH50和備解素的降低表明免疫損傷系通過旁路途徑激活補(bǔ)體而產(chǎn)生。補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致局部的炎癥改變，繼之發(fā)生凝血和纖溶系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)小血內(nèi)血栓形成和纖維蛋白的沉積，從而導(dǎo)致腎小球的損傷。[西醫(yī)病理]過敏性紫癜性腎炎的病理改變必須通過腎活檢才能明確。其基本病理變化為系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生，伴新月體形成，病變部位可伴有壞死。節(jié)段性血栓形成，可能與壞死和新月體有關(guān)。腎小管萎縮、間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化程度可反映腎小球損傷的嚴(yán)重程度。一、光鏡 （一）兒童腎臟國(guó)際研究會(huì)（ISKDC）對(duì)過敏性紫癜性腎炎的光鏡病理學(xué)形態(tài)分類。Ⅰ型：微小病變。Ⅱ型：（a）局灶性和(b) 彌漫性系膜增生。Ⅲ型：（a）局灶性和(b) 彌漫性系膜增生，新月體形成或節(jié)段性腎小球損傷<50%。Ⅳ級(jí)：（a）局灶性和(b) 彌漫性系膜增生伴新月體形或節(jié)段性腎小球損傷<50～75%。ⅴ級(jí)：（a）局灶性和(b)>75%。Ⅵ級(jí)：假性系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。（二）世界衛(wèi)生組織（WHO）的分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：包括微小病變伴局灶節(jié)段性顯著，局灶性增生性腎小球腎炎輕度。Ⅱ級(jí)：包括彌漫性增生性腎小球腎炎輕度，彌漫性增生性腎小球腎炎輕度伴局灶節(jié)段性顯著。Ⅲ級(jí)：包括局灶性增生性腎小球腎炎中度，彌漫增生性腎小球腎炎中度。Ⅳ級(jí)：包括彌漫性增生性腎小球腎炎重度，終未期腎衰。此種分類方法臨床較少應(yīng)用。二、免疫熒光免疫熒光顯示系膜區(qū)團(tuán)塊狀I(lǐng)gA沉積為主，可伴有C3、IgG和備解素，但熒光強(qiáng)度較IgA為弱。沉積物呈彌漫分布。皮下和腸道血管壁也可見IgA沉積。三、電鏡可見局灶系膜增生，系膜基質(zhì)增多，大小不等的細(xì)顆粒狀電子致密物沉積在系膜區(qū)，亦可沉積在內(nèi)皮下，沉積物中主要含IgA及少量C3和IgG，輕者呈局灶性，重者呈彌漫性。[中醫(yī)病因病機(jī)] 一、稟賦不足 肺氣虧虛，衛(wèi)外功能失職，不能抵抗外邪，六淫之邪乘虛而入，損傷腎臟血絡(luò)；腎陰不足，陰虛火旺，損傷腎絡(luò)，迫血妄行而為尿血；氣陰兩傷，或脾腎氣虛，氣虛不能攝血，血液外行而見尿血。二、風(fēng)熱濕毒入侵 因食異物，或因藥物過敏，以致風(fēng)熱濕毒侵入，內(nèi)傷血絡(luò)，血液外溢肌膚則為紫斑；內(nèi)擾腎臟，腎絡(luò)損傷，則尿血不止；風(fēng)熱濕毒郁閉氣血，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛；損傷胃腸血絡(luò)，則便血。三、瘀血阻絡(luò) 離經(jīng)之內(nèi)血積而為瘀，瘀血阻滯腎絡(luò)；或氣虛血液運(yùn)行無力，而致血瘀。[臨床癥狀]一、腎外癥狀 （一）皮疹 過敏性柴油癜皮疹的特征為出血性和對(duì)稱性分布于雙下肢，以踝、膝關(guān)節(jié)多見，也可見于殿部和上肢，皮疹可反復(fù)多次出現(xiàn)。（二）關(guān)節(jié)癥狀 約半數(shù)病例有游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，部分可表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限，常累及膝、踝和手關(guān)節(jié)。不遺留關(guān)節(jié)畸形，但可反復(fù)發(fā)作。（三）胃腸道癥狀 臨床常表現(xiàn)為腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，在兒童時(shí)可并發(fā)腸套疊、腸梗阻和腸穿孔。（四）其他癥狀 肝、脾、淋巴結(jié)腫大，肺出血致咯血等。二、腎臟表現(xiàn) （一）腎炎綜合征型 持續(xù)鏡下血尿，常伴有輕度蛋白尿、水腫、高血壓或緩慢進(jìn)行性腎功能損害，此型約占10%～15%。 （二）反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型 此型常在上呼吸道感染或腸道感染期間出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)2～3天后變?yōu)殓R下血尿，如此反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿時(shí)常伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白隨之減少或消失?；颊咭话銦o水腫及高血壓，但常伴有腰痛，可為單側(cè)性或雙側(cè)性，體檢腎區(qū)無明顯叩擊痛。此類型多見于兒童，約占本病的20%左右。 （三）無癥狀鏡下血尿型 鏡下血尿常持續(xù)存在，尿中紅細(xì)胞以畸形紅細(xì)胞為主（80%以上）?？砂橛休p度蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量1g以下），臨床無癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。此類型最多見，約占50%左右。 （四）腎病綜合征型 表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥和鏡下血尿，約占過敏性紫癜性腎炎的7%～16%。若伴有高血壓、腎功能損害，則預(yù)后不良。 （五）其他類型 如急進(jìn)型腎炎綜合征，急性腎衰。約占5%左右。臨床較少見，愈后不良。出現(xiàn)醫(yī)生癥狀的患者請(qǐng)盡早到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，不便來醫(yī)院的可以和我電話咨詢，針對(duì)您的具體情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)建議。[診斷要點(diǎn)]癥狀 過敏性紫癜的病史及表現(xiàn)，如出血性皮疹、腹痛、腸出血；并發(fā)腎損害的表現(xiàn)，如水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、腎病綜合征和腎功能不全等，腎臟病理檢查以IgA沉積為主的系膜增殖性病變?？稍\斷為紫癜性腎炎。體征 無明顯特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血小板，出、凝血時(shí)間，凝血活酶時(shí)間均在正常范圍，急性期部分病人毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性；⑵血清補(bǔ)體水平通常在正常范圍內(nèi)，C3正常，CH50和備解素水平輕度下降，約半數(shù)病人血清IgA增高；⑶尿常規(guī)檢查可輕重不等的血尿、蛋白尿和管型。[鑒別診斷]根據(jù)腎臟病理與免疫熒光的改變難以與IgA腎病鑒別，本病的腎小球毛細(xì)血管襻壞死及纖維素沉著的程度較重。以皮疹及腎炎綜合征（甚至急性腎衰）為表現(xiàn)者，應(yīng)注意與其他原發(fā)或繼發(fā)性小血管炎鑒別，本病的皮膚小血管及腎小球免疫熒光以IgA為主，而原性小血管炎則常無免疫球蛋白沉積，其他繼發(fā)性小血管炎則以IgG、IgM沉積為主。在皮疹等腎外表現(xiàn)不明顯時(shí)，應(yīng)與急性鏈球菌感染后腎炎鑒別，本病血清C3及抗鏈“O”滴度正常，而含IgA及含IgA成份的循環(huán)免疫復(fù)合物等?？缮?，注意檢查腎外表現(xiàn)，必要時(shí)腎活檢可幫助診斷。[治療措施] 一、本病的發(fā)生往往與食物、藥物、蟲咬等因素誘發(fā)有關(guān)，因此，社區(qū)醫(yī)生要加強(qiáng)宣傳教育及養(yǎng)生指導(dǎo)，囑咐患者積極鍛煉身體，注意防止各種誘發(fā)因素。 二、治療 （1）一般性治療：過敏性紫癜患者急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖。感染引起者應(yīng)查明原因，及時(shí)抗感染治療；對(duì)食物或藥物過敏者應(yīng)盡量找到抗原，停止或避免接觸相關(guān)過敏原。嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛和腹痛可適當(dāng)使用止痛劑，胃腸道嚴(yán)重出血者可適當(dāng)輸血，盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)水腫、胃腸道癥狀及皮膚紫癜效果良好。（2）抗組胺藥物：如撲爾敏，口服，每次4mg，每日3次；苯海拉明，口服，一次25～50mg，一日2～3次。肌肉注射，一次20mg，一日1～2次。（3）止血藥：無大出血者，一般不用止血藥，嚴(yán)重出血者，可選用如止血敏，口服，每次0.5～1g，一日3次。肌肉注射，每次0.25～0.75g，一日2～3次。維生素K4，每次4mg，每日3次。（4）糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒類藥物：糖皮質(zhì)激素對(duì)控制皮疹、腹痛及關(guān)節(jié)炎療效明顯，對(duì)紫癜性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺治療。一般予強(qiáng)的松1mg/(kg.d)，療程6～12個(gè)月；環(huán)磷酰胺2～3 mg/(kg.d)，總量6～8g。（5）沖擊治療：對(duì)新月體超過50%以上，臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎者，可予甲基強(qiáng)的松龍、磷酰胺沖擊治療，如沖擊治療3～4個(gè)療程無效，可加用血漿置換。⑹透析和腎移植：終未期腎衰患者可考慮透析或腎移植治療。 三、中醫(yī)治療 ⑴辨證論治①風(fēng)熱搏結(jié)證主證：突然發(fā)病，發(fā)熱咽痛，皮膚紫癜，關(guān)節(jié)疼痛，鏡下或肉眼血尿，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱，涼血止血主方：銀翹散（銀花 連翹 淡 葉 苦桔梗 薄荷 生甘草 荊芥穗 淡豆豉 牛蒡子） 加減：口干欲飲者，加生地、丹皮、黃精；腹痛便血者，加白芍、生地榆；尿血明顯者，加白茅根、藕節(jié)、大小薊、馬鞭草、側(cè)柏葉。②熱盛迫血證主證：發(fā)熱夜甚，口渴欲飲，皮膚紫癜，鏡下或肉眼血尿，舌紅，少苔，脈數(shù)。治法：滋陰清熱，涼血止血主方：犀角地黃湯（水牛角 生地黃 赤芍藥 牡丹皮） 加減：咽干、咽痛者，加銀花、連翹、玄參；血尿甚者，加白茅根、藕節(jié)、茜草。③濕熱內(nèi)蘊(yùn)證主證：雙下肢浮腫，口干、口苦，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：滋陰清熱，活血利水主方：四妙散（黃柏 蒼術(shù) 牛膝 薏苡仁） 加減：舌質(zhì)暗紅者，加丹參、澤蘭、穿山龍、赤芍、生側(cè)柏；水腫明顯者，加車前草、滑石。④脾腎氣虛證主證：腰酸乏力，面色萎黃，腹脹便溏，或有水腫，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。治法：健脾益腎。主方：生芪地黃湯（生黃芪 黨參 白術(shù) 茯苓 山藥 熟地黃 山萸肉 丹皮） 加減：水腫、腹脹明顯者，加大腹皮、陳皮、冬爪皮；舌質(zhì)淡暗者，加當(dāng)歸、赤、白芍、益母草、丹參。⑤氣陰兩虛證 主證：腰膝酸軟，神疲乏力，手足心熱，口干、咽燥，咽部暗紅，舌紅苔黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。主方：六味地黃湯（黨參 白術(shù) 茯苓 山藥 熟地黃 山萸肉 丹皮） 加減：偏氣虛者，加生黃芪、太子參；偏陰虛者，加黃精、南、北沙參；陰虛火旺者，加知母、黃柏、龜板。⑥肝腎陰虛證主證：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，視物模糊，口干咽燥，手足心熱，舌質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎主方：杞菊地黃丸（枸杞子 菊花 黨參 白術(shù) 茯苓 山藥 熟地黃 山萸肉 丹皮）加減：失眠、多夢(mèng)者，加雞子黃、酸棗仁、柏子仁；口干咽燥明顯者，加沙參、麥冬。（2）中成藥治療 ①?gòu)?fù)方丹參注射液（主要成分丹參）。復(fù)方丹參注射液10～20ml加入5%葡萄糖注射液中靜點(diǎn)，每日1次，14天為一療程。主要適用于過敏性紫癜性腎炎穩(wěn)定期，有瘀血表現(xiàn)者。②玉屏風(fēng)散沖劑?？诜?，每次5g，每日3次，適用于本病易感冒者。③雷公藤多甙片（主要成分為雷公藤多甙）。按1～1.5mg/kg.d，分3次口服，飯后服用。適用于過敏性紫癜性腎炎腎病型。關(guān)于中醫(yī)治療的具體方法可以通過電話咨詢和我聯(lián)系，結(jié)合您的自身情況辯證論治。三、家庭自我治療 掌握病情變化規(guī)律，特別是病情反復(fù)和加重的規(guī)律，如飲食、氣候變化等；病情穩(wěn)定時(shí)，堅(jiān)持適當(dāng)動(dòng)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；按時(shí)服藥，尤其是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺等，要按時(shí)服，不要輕易自行停藥。了解藥物的毒副作用，如有類似癥狀，及時(shí)到醫(yī)院檢查。[家庭護(hù)理]起居飲食要規(guī)律，水腫明顯者宜低鹽飲食，腎功能不全者，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，忌食生冷辛辣和海鮮；保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，消除穢氣，預(yù)防感冒；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔和皮膚清潔，勤洗澡，注意皮膚護(hù)理；避免勞累，急性期要臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動(dòng)。[預(yù)防與康復(fù)]過敏性紫癜性腎炎與呼吸道及腸道感染關(guān)系密切，因此，平時(shí)應(yīng)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，注意及時(shí)增減衣服，防寒保暖，注間飲食衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道與腸道感染。本病的發(fā)生與食物、藥物蟲咬等誘因有關(guān)，故飲食以富含營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食品為主，多食新鮮蔬菜、水果，忌海鮮發(fā)物、辛燥之品，戒煙酒。對(duì)于有明確過敏原者，更應(yīng)注意避免再次接觸此類過敏原。調(diào)攝精神，保持體力，適當(dāng)節(jié)制性生活。婦女患病后短期內(nèi)不宜妊娠，如妊娠后則應(yīng)密切觀察腎功能及血壓變化。為改善自身免疫功能，可常服用玉屏風(fēng)沖劑、防風(fēng)通圣丸等。[家庭小藥葙]一、西藥 (1)糖皮質(zhì)激素：①潑尼松（強(qiáng)的松，去氫可的松），每片5mg，每次5～80mg，晨起1次口服。注意事項(xiàng)：不要擅自濫用，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，潑尼松需經(jīng)肝臟活化為氫化潑尼松才有效，故肝功能不良者不宜使用。有肝功能損害的患者可選潑尼松龍。(2)免疫抑制劑：①環(huán)磷酢胺，每片50mg，每次50～100mg，每日2次。②苯丁酸氮芥，每片2mg，每次2～4mg，每日3次。③硫唑嘌呤，每片50mg，每次50～100mg，分2次口服。④嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉），每片250mg，每次250～750mg，每日2次。注意事項(xiàng)：此類藥物應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，肝功能異常及外周血白細(xì)胞減少者忌用。(3)抗組胺藥物：①撲爾敏，每片4mg，每次1片，1日3次口服。②苯海拉明，每片25mg，每1～2片，1日2～3次口服。注意事項(xiàng)：此類藥物有頭暈、頭痛、嗜睡等副作用。 二、中成藥 (1)本病的發(fā)生與感冒關(guān)系密切，應(yīng)常備一些解表中成藥。①正柴胡飲沖劑，顆粒，1袋3g，1盒10袋，1次3g，1日3次口服。②銀翹解毒顆粒，顆粒，1袋2.5g，1盒12袋，1次2.5g，1日3次口服。③玉屏風(fēng)散沖劑，顆粒，1袋5g，1盒12袋，1次5g，1日3次口服。④防風(fēng)通圣丸，水丸，1袋6g，1包10袋，1次6g，1日2～3次。 (2)止血?jiǎng)涸颇习姿幠z囊，膠囊，1粒2.5g，1盒16粒，1次2.5g，1日3次口服。(3)祛風(fēng)除濕劑：雷公藤多甙片，片劑，1片10mg，1盒50片，1次20mg，1日3次，飯后服用。在服用各種藥品之前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書,并應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，特別是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，切忌濫用。2010年11月14日17047
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翟文生主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 一、臨床表現(xiàn)：（一）我院據(jù)紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)分型為輕、中、重三型。輕型： 臨床表現(xiàn)— 鏡下血尿，少量蛋白尿＜30mg/kg24h，通常無高血壓及腎功能損害。中型： 臨床表現(xiàn)— 介于輕型和重型之間，有以下情況之一者既屬中型HSPN：①肉眼血尿或大量鏡下血尿；②尿蛋白＞30mg/kg24h； ③伴有高血壓；④伴有輕度腎功能損害。 重型： 臨床表現(xiàn)— 肉眼血尿，大量蛋白尿，高血壓，腎功能損害，部分患者表現(xiàn)為急進(jìn)型腎小球腎炎。另外，過敏性紫癜腎外癥狀：皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)癥狀，應(yīng)警惕偶有發(fā)生腸套疊、腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上還需注意少數(shù)患兒的胃腸道癥狀為HSP的首發(fā)癥狀，易誤診外科急腹癥。腎受累一般發(fā)生于HSP發(fā)病1個(gè)月內(nèi)（89.18%），尤以10～15天為發(fā)病高峰。（二）過敏性紫癜性腎炎的臨床類型中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組2000年珠海會(huì)議紀(jì)要，將過敏性紫癜性腎炎分為六種臨床類型：1.孤立性血尿或孤立性蛋白尿； 2.血尿和蛋白尿，蛋白尿相對(duì)突出； 3.急性腎炎型，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征； 4.腎病綜合征型； 5.急進(jìn)性腎炎型，快速出現(xiàn)腎功能異常；6.慢性腎炎型。二、病理分型（一）光鏡下改變分為六級(jí)： Ⅰ級(jí)：腎小球輕微病變 Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?Ⅲ級(jí)：系膜增生伴50%以下腎小球新月體形成，節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死） Ⅳ級(jí)：病變同Ⅲ，50%～75%腎小球有上述改變 Ⅴ級(jí)：病變同Ⅲ，75%以上腎小球有上述改變 Ⅵ級(jí)：膜增生性腎炎改變上述Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)又視系膜病變分布 各又分為a（局灶/節(jié)段）b（彌漫病變）（二）免疫病理分型根據(jù)腎小球內(nèi)沉積免疫復(fù)合物不同分為四型：1.單純IgA沉積型2.IgA+IgG沉積型3.IgA+IgM沉積型4.IgA+IgG+IgM沉積型免疫病理類型與病理分級(jí)之間有一定聯(lián)系，尤其IgA+IgG+IgM型Ⅳ～Ⅵ級(jí)的發(fā)生率較高，也是影響預(yù)后的原因之一。 三、治療方法我院分型治療規(guī)范： （一）輕型 單用中藥或合用雷公藤多甙。（二）中型 急性期治療1、中藥辨證治療； 2、足量強(qiáng)的松，3、雷公藤多甙，4、根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)，必要時(shí)甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊。維持期治療 經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰者，可逐漸減停激素，繼續(xù)用雷公藤多甙和中藥繼續(xù)維持，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的運(yùn)用，有利于保護(hù)腎臟，控制慢性纖維化病變的發(fā)展。 （三）重型 急性期治療1、中藥辨證治療； 2、足量強(qiáng)的松，3、雷公藤多甙，4、根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)，必要時(shí)甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊或MP與環(huán)磷酰胺（CTX）雙沖療法。酶酚酸酯也可選用。如經(jīng)上述治療6個(gè)月以上療效不顯著者，必須重復(fù)腎活檢，調(diào)整治療方案。 慢性期治療 病情控制進(jìn)入慢性期后，逐漸減停激素，繼續(xù)應(yīng)用1、雷公藤多甙，2、中藥，3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。2010年09月08日24547
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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 ）【摘要】 目的 觀察丹芍顆粒治療小兒過敏性紫癜腎炎臨床療效。方法 將66例小兒過敏性紫癜腎炎患兒隨機(jī)分為治療組36例予丹芍顆粒，對(duì)照組30例西藥常規(guī)處理，療程3個(gè)月，進(jìn)行臨床療效觀察。結(jié)果 治療組愈顯率88.89%；對(duì)照組愈顯率66.67%，2組愈顯率比較具有顯著性差異(P0.05),組間具有可比性。1. 1. 2 2組發(fā)病誘因、發(fā)病季節(jié)、臨床類型分布情況：見表2。表2 2組發(fā)病誘因、發(fā)病季節(jié)、臨床類型分布情況組別n發(fā)病誘因發(fā)病季節(jié)臨床類型上感食物藥物其他春夏秋冬單純腎炎腎病治療組36176139691216146對(duì)照組3011415867912144合計(jì)6628102817121621282810經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組在發(fā)病誘因、發(fā)病季節(jié)、臨床類型分布方面無顯著性差異（p>0.05），組間具有可比性。 * 江蘇省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（BS970066）1 南京中醫(yī)藥大學(xué)兒科研究所 南京 2100291.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考全國(guó)兒童腎臟病協(xié)作組2001年規(guī)定的過敏性紫癜腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 (1)兩下肢或四肢對(duì)稱性紫癜或同時(shí)伴有消化道及關(guān)節(jié)癥狀。 (2)S-HP病程中或紫癜消失后出現(xiàn)血尿(肉眼血尿或鏡下血尿)、水腫，或無或伴有蛋白尿及管型，部分病人可伴有高血壓、氮質(zhì)血癥。(3)尿蛋白>0.1g/kg/日，血清白蛋白5.72mmol/L，血清白蛋白g2>10%為腎病型。1. 3 治療方法1. 3. 1 治療組 口服丹芍顆粒。藥物組成：赤芍藥、丹參、水牛角等。按《中華人民共和國(guó)藥典》要求，制成顆粒劑，每包10g 。＜5歲10g，6~10歲20g，＞10歲30g，每日3次。潘生丁3~5mg/kg.d，分三次口服。維生素C 0.1g，每日3次。以3個(gè)月為1療程，有效病例觀察2個(gè)療程。 1. 3. 2 對(duì)照組 單純血尿、蛋白尿、腎炎者，強(qiáng)的松1mg/kg.d，分三次口服，8周后改為隔日早晨頓服。腎病綜合征者，強(qiáng)的松2mg/kg.d，服法同前。潘生丁3~5mg/kg.d，分3次口服。維生素C 0.1g，每日3次。以3個(gè)月為1個(gè)療程。有效病例觀察2個(gè)療程。治療期間有皮膚紫癜者可用撲爾敏、葡萄糖酸鈣。有關(guān)節(jié)痛、腹痛明顯者，可酌情對(duì)癥處理。1. 3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布《中醫(yī)癥證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]內(nèi)“紫癜”、“水腫”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：臨床癥狀、體征消失，尿蛋白陰性（24h尿蛋白定量2010年07月07日21667
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