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夏正坤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：在過(guò)敏性紫癜病程中（多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)），出現(xiàn)血尿和／或蛋白尿者。（二）臨床分型：l、單純性血尿或單純性蛋白尿2、血尿和蛋白尿3、急性腎炎型4、腎病綜合征型5、急進(jìn)性腎炎型6、慢性腎炎型（三）病理分級(jí)：1、I級(jí)：腎小球輕微異常2、Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?a．局灶／節(jié)段 b. 彌漫性3、Ⅲ級(jí)：系膜增生a．局灶／節(jié)段b．彌漫性，伴有＜50％腎小球新月體形成／節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）4．IV級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，亦可分為a和b，伴50％～75％的腎小球有上述病變。5、V級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，分為a和b，伴＞75％的腎小球有上述病變。 6、VI級(jí)：膜增生性腎小球腎炎二、治療：本病有一定自限性，病情輕重不等，一般治療同過(guò)敏性紫癜，臨床應(yīng)盡量結(jié)合病理分級(jí)和臨床分型予以治療。注意個(gè)體化處理，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（一）單純性血尿或病理1級(jí)：給予雙嘧達(dá)莫或保腎康和／或清熱活血中藥（二）血尿和蛋白尿或病理IIa級(jí)：雷公藤多甙片1mg/kg/d（每日最大量＜45mg），療程3月，必要時(shí)可稍延長(zhǎng)。（三）急性腎炎型（尿蛋白>1.0g/d）或病理Ⅱb、Ⅲa級(jí)：雷公藤多甙片，療程3～6月。（四）腎病綜合征型或病理Ⅲb、VI級(jí)：強(qiáng)的松十雷公藤多甙片或強(qiáng)的松十CTX沖擊治療強(qiáng)的松不宜大量、長(zhǎng)期應(yīng)用，一般于4周后改為隔日頓服。（五）急進(jìn)性腎炎型或病理IV、V級(jí)：甲基強(qiáng)的松龍沖擊十CTX十肝素十雙嘧達(dá)莫四聯(lián)療法（方法同原發(fā)性腎小球疾?。?；必要時(shí)透析或血漿置換。2010年04月05日
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 患者：腳面有紅色斑點(diǎn) 2009年1月在空軍總醫(yī)院治療過(guò)，本來(lái)已經(jīng)痊愈，2010年1月又犯了 得病的是我的兒子，我是孩子的母親，我想不帶孩子去了，醫(yī)院能給開藥嗎。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：化驗(yàn)了尿，尿有+3個(gè)潛血，蛋白質(zhì)+-2.5 最后一次就診的醫(yī)院：空軍總醫(yī)院廊坊市中醫(yī)院血液科徐文江： 你好！獲悉病情，理解并了解你的心情，我表示關(guān)注。從你所述孩子為紫癜性腎炎。紫癜性腎炎多為局灶性，合并紫癜者診斷不難，預(yù)后多較好；少數(shù)為彌漫性腎小球損害，與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎較難鑒別，必要時(shí)可作腎穿刺行病理檢查，有助鑒別診斷。本病若采用西醫(yī)治療，近期療效較好，但常易反復(fù)發(fā)作，特別是有紫癜腎炎者，若使用皮質(zhì)激素，可先用中大劑量控制病情，待癥狀消失，即予減至小劑量，維持半年至1年，少數(shù)需維持更長(zhǎng)時(shí)間再停藥。采用中醫(yī)中藥治療療效肯定，但一般起效較慢，若能配合西藥治療，則既可發(fā)揮中藥治本抗病毒、調(diào)節(jié)免疫失衡之特長(zhǎng)，又可減輕西藥激素或免疫抑制劑之毒副作用。腎型者可考慮中西醫(yī)結(jié)合；合并腎功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等危重癥者，宜中西醫(yī)兩法救治但必須強(qiáng)調(diào)去除病因的重要性，病因不除，將導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。病因之中，又以感染，特別是上呼吸道感染占首位；其次是食物，如牛奶、蛋類、魚蝦、豆類、蟹、香菇等品，若考慮為過(guò)敏因素，在徹底治愈本病前，應(yīng)當(dāng)禁食。建議根據(jù)病情采取中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療。由于中醫(yī)講究望聞問(wèn)切、辨證論治、四診合參，只有帶病人親自來(lái)這樣才能達(dá)到更好的治療效果。預(yù)祝身體早日恢復(fù)健康！建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)治療》徐文江 副主任中醫(yī)師，電話：13930629022，郵箱：lfxuwenjiang@126.com2010年01月18日12261
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翟文生主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 翟文生，魏磊，任獻(xiàn)青，郭慶寅，楊濛，張霞（河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）【摘要】目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的臨床療效。方法：將91例患兒通過(guò)中醫(yī)辨證，結(jié)合臨床分型，孤立性血尿型以單純中藥或中藥加雷公藤多甙治療，血尿和蛋白尿型采用雷公藤多甙加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）加中藥治療，腎病綜合征型采用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝及中藥聯(lián)合治療。結(jié)果：臨床治愈75例，顯效7例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效4例，總有效率95.60%。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療紫癜性腎炎能取得較好療效。【關(guān)鍵詞】?jī)和像靶阅I炎；臨床分型；辨證治療Traditional Chinese and western medicine treatment of allergic children HSPN 91 cases of Observation Weilei，dingying，zhaiwensheng，renxianqing，guoqingyin，yangmeng，zhangxia（Henan College of Traditional Chinese Medicine， Henan，Zhengzhou，450000，china）Abstract：Objectives:Observation of traditional Chinese and western medicine treatment of allergic purpura nephritis clinical efficacy. Methods:Will be adopted by the 91 cases of children with TCM, the combination of clinical classification, Isolated hematuria simply type in Chinese medicine or Chinese medicine plus TWP treatment, Hematuria and proteinuria-use TWP plus angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) plus traditional Chinese medicine treatment,Type nephritic syndrome using corticosteroids, immunosuppressants, anti-platelet aggregation, anti-coagulation treatment and traditional Chinese medicine.Results: The clinical cure in 33 cases, the effect of 37 cases, improvement in 17 cases, 4 cases, total effective rate of 95.60%. Conclusions: The use of traditional Chinese and western medicine treatment HSPN be able to better effect.Key words：Children HSPN； Clinical classification；Differential Treatment 過(guò)敏性紫癜性腎炎（HSPN）是由過(guò)敏性紫癜所引起的全身性壞死性小血管為主要病理基礎(chǔ)的疾病，常表現(xiàn)為血尿和蛋白尿型，單純血尿型，部分患兒可表現(xiàn)為腎病綜合征型。筆者根據(jù)臨床分型結(jié)合中醫(yī)辨證，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較為滿意的效果，結(jié)果報(bào)道如下。1. 臨床資料1.1 一般資料 觀察病例均為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院2006年1月~2008年3月收治的住院患兒，均符合過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 及臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，共91例，男61例，女30例；年齡最小者4歲，最大者18歲，年齡≤5歲3例，6～10歲55例，11～18歲33例；病程在1個(gè)月內(nèi) 36例，1～6個(gè)月35例，＞6個(gè)月20例；皮膚紫癜者31例，伴腹痛5例，關(guān)節(jié)痛4例；臨床分型：血尿和蛋白尿型65例，孤立性血尿型18例，孤立性蛋白尿型2例，腎病綜合征型6例；辨證分型：風(fēng)熱傷絡(luò)兼血瘀型23例，血熱妄行兼血瘀型9例，陰虛火妄兼血瘀型22例，氣陰兩虛兼血瘀型37例。1.2 臨床分型 根據(jù)中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組2000年珠海會(huì)議分型，并結(jié)合臨床觀察分為 1）孤立性血尿；2）孤立性蛋白尿；3）血尿和蛋白尿；4）腎病綜合征型；5）急性腎炎型；6）急進(jìn)行腎炎型；7）慢性腎炎型。1.4 中醫(yī)辨證分型 根據(jù)病程和臨床表現(xiàn)分為1）風(fēng)熱傷絡(luò)兼血瘀型：發(fā)熱，惡風(fēng)或咳嗽，流濁涕或黃涕，伴紫癜皮疹瘙癢，此起彼落，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。2）血熱妄行兼血瘀：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑較多，此起彼落，色澤鮮紅，心煩，口干欲飲，面紅或唇赤，便秘，苔薄黃或黃厚，舌質(zhì)紅或舌紅絳或有芒刺，脈數(shù)有力。3）陰虛火妄兼血瘀型：咽暗紅，低熱或盜汗，手足心熱，口干喜飲，舌質(zhì)紅、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。4）氣陰兩虛兼血瘀：神疲乏力或容易疲勞，納差或便溏，面色白光 白，素體脾虛（如易感冒、易腹瀉）；低熱或盜汗，手足心熱，舌淡苔薄或苔少，脈細(xì)數(shù)，或脈細(xì)無(wú)力。2. 治療方法2.1一般治療 對(duì)于紫癜明顯的患兒，應(yīng)停止應(yīng)用可疑致敏的食物及藥物等，并給予抗過(guò)敏藥，如氯雷他定、葡萄糖酸鈣、維生素Ｃ等抑制過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。合并感染者酌情給予抗感染治療。2.2 西醫(yī)治療：按臨床分型選擇治療方案。 2.2.1 孤立性血尿型：臨床僅表現(xiàn)為鏡下血尿，腎臟組織學(xué)病理檢查常表現(xiàn)為腎小球輕微異常。目前西醫(yī)對(duì)此型尚無(wú)有效治療，僅僅是對(duì)癥處理，如預(yù)防性治療感染，予潘生丁或保腎康等治療?；蛴枥坠俣噙捌?mg/kg/d，療程1～3個(gè)月；合并有高凝傾向者加用肝素（100u/kg/d ,日一次，靜脈滴注）。 2.2.2 血尿和蛋白尿型：此型臨床最為常見，表現(xiàn)為鏡下血尿，輕～中度蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白<50mg/kg），通常不伴有高血壓，病理上多為單純局灶節(jié)段或彌漫系膜增生病變。治療上多采用雷公藤多甙片(1～1.5mg/kg/d，每日最大量<45mg，療程3個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)）；靜脈給予肝素（100u/kg/d，日一次）可修復(fù)腎小球基底膜陰電荷屏障，減少蛋白露出；同時(shí)可加用ACEI類預(yù)防腎損害進(jìn)一步發(fā)展；如尿蛋白持續(xù)者可加用強(qiáng)的松（1mg/kg/d，日三次，口服，服用4～6周后逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日10mg）。2.2.3 腎病綜合癥型：臨床上除具有大量蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白>50mg/kg）及低蛋白血癥（<30g/L）外，常伴有血尿，病理類型上可為彌漫性系膜增生伴新月體形成（50%～75%腎小球受累）一般采用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝聯(lián)合治療?？蛇x用強(qiáng)的松中、長(zhǎng)程療法，如療效不佳或反復(fù)者，根據(jù)病理類型，可加用：甲基潑尼松龍沖擊（急性期采用甲強(qiáng)龍15～30mg/kg／d，最大量0.5g/d，靜脈滴注，隔日一次，連用三次為一療程，根據(jù)病情需要可追加1～2療程。隨后口服強(qiáng)的松1～2mg/kg/d，逐漸減量至隔日頓服，按中長(zhǎng)程療法逐漸減量停藥）；環(huán)磷酰胺沖擊治療（8～12mg/kg/d，靜脈滴注，每月一次，連續(xù)用六個(gè)月后改為每三個(gè)月靜脈滴注一次，總劑量<150mg/kg。根據(jù)尿蛋白情況前3次可以2周沖擊一次）；同時(shí)加用ACEI類或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)延緩腎功能衰竭；此型常并發(fā)血栓形成，應(yīng)加用肝素（100u/kg／d，日一次，靜脈滴注），或聯(lián)合應(yīng)用尿激酶等。2.3 中醫(yī)辨證治療 2.3.1 風(fēng)熱傷絡(luò)兼血瘀：治宜疏風(fēng)清熱，涼血化瘀。常用二花、連翹、生地、赤芍、丹參、川芎、地膚子、徐長(zhǎng)卿、黃芩等。加減：皮疹若以上半身居多、片狀、伴有蕁麻疹，多屬風(fēng)邪為患，加用蟬蛻、荊芥穗等；皮疹以下半身或密集于腳踝部，加用牛膝、薏苡仁等；腹痛者加佛手、香櫞皮、白芍等；關(guān)節(jié)腫痛者加秦艽、二花藤、牛膝、桑枝等；屢發(fā)咽喉腫痛者，加用板藍(lán)根、牛蒡子等。水煎服，日一劑，療程3～6個(gè)月。2.3.2 血熱妄行兼血瘀：治宜清熱解毒，涼血化瘀。常用水牛角、生地、丹皮、赤芍、丹參、川芎、黃芩、地膚子、徐長(zhǎng)卿等。加減：若皮疹顏色暗淡，舌質(zhì)紫暗，應(yīng)重用活血化瘀，加用水蛭、三七、雞血藤等；若皮疹顏色鮮紅，疹出成片，應(yīng)重用清熱涼血解毒，如虎杖、大青葉、紫草、白花蛇舌草等；兼有濕熱者加蒲公英、石葦、車前子、萹蓄等。水煎服，日一劑，療程3～6個(gè)月。2.3.3 陰虛火妄兼血瘀：治宜滋陰降火，涼血化瘀。常用熟地、龜版、鱉甲、黃柏、知母、生地、玄參、麥冬、丹參、川芎、紫草、旱蓮草。加減：由于激素的應(yīng)用（激素為陽(yáng)剛之品），患兒在長(zhǎng)期或大量服用激素期間，應(yīng)重用滋陰降火之品。蛋白尿明顯加金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、益母草等；血尿明顯加炒蒲黃、藕節(jié)、大小薊、茅根、白花蛇舌草等。水煎服，日一劑，療程6月～1年。2.3.4 氣陰兩虛兼血瘀：治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。常用黃芪、太子參、生地、知母、黃柏、玄參、丹參、川芎、桃仁、紅花等。加減：此型皮疹很少見，若皮疹反復(fù)出現(xiàn)，色淡，伴面色晄白，應(yīng)加用黃芪、防風(fēng)、五味子、白蒺藜等；當(dāng)環(huán)磷酰胺沖擊期間，適當(dāng)加用補(bǔ)氣血藥，如當(dāng)歸、雞血藤、黃精、阿膠等；蛋白尿明顯加金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、益母草等。水煎服，日一劑，療程6月～1年。3. 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛癥狀消失，或尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，或24小時(shí)尿蛋白定量正常，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。顯效：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛癥狀消失，尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%。有效：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛癥狀減輕，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少＜40%，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少＜40%。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。3.2 治療結(jié)果 臨床治愈75例，顯效7例，有效5例，無(wú)效4例，總有效率為95.60%。4. 討論 過(guò)敏性紫癜是（HSP）是兒童最常見的一種血管炎綜合征，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、血尿及蛋白尿等；作為HSP器官損傷的一部分，過(guò)敏性紫癜性腎炎（HSPN）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是兒童常見的繼發(fā)性腎臟病。其損害程度是決定HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。國(guó)內(nèi)外報(bào)道約25%～60%HSP患兒病程中有尿檢異常；如以腎活檢為準(zhǔn)，則90%以上有程度不等的腎受累[1]。HSPN好發(fā)于6～13歲兒童，成年人較少見。通過(guò)臨床觀察，腎臟受累最常見為血尿加蛋白尿型，其次是單純血尿型，少數(shù)病人可表現(xiàn)為單純蛋白尿型及腎病綜合征型。 中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“紫癜”、“血尿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于小兒稟賦不足，外邪入里，致肺脾腎三臟之虛是發(fā)生本病的主要因素。外邪致臟腑之虛而發(fā)本病，筆者認(rèn)為血瘀是此過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。瘀致蛋白尿，血瘀內(nèi)阻，阻礙三焦水道的正常運(yùn)行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿。瘀致血尿，血阻腎絡(luò)，血不循經(jīng)而致血尿。“離經(jīng)之血為血瘀”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血流受阻或血不歸經(jīng)所造成的一切出血證均屬于血瘀范疇。HSPN的病理改變常表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎，這與中醫(yī)血瘀特點(diǎn)相符合[3]。因此，在治療本病的過(guò)程中，活血化瘀法為根本大法?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥可促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集等。臨床常選用丹參、川芎、丹皮、赤芍、三七等活血止血之品，而破血之品應(yīng)慎用，做到活血不傷血、止血而不滯血。還需強(qiáng)調(diào)小兒紫癜腎的發(fā)生、復(fù)發(fā)和加重，常因風(fēng)熱之邪入侵（感冒）而誘發(fā)，頗符合“風(fēng)入于少陰則尿血”，風(fēng)邪致病又可誘發(fā)免疫反應(yīng)，故臨床治療時(shí)常加用祛風(fēng)解毒藥，如防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、二花、連翹等，病情隨外感癥狀的解除、炎癥病灶的控制而緩解。 對(duì)本病的治療，筆者通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，常應(yīng)用大劑量激素，隨著尿蛋白減少，激素亦相應(yīng)減量，在不同階段辨證運(yùn)用中藥，發(fā)揮中藥增效減副作用。當(dāng)臨床表現(xiàn)為激素耐藥、激素依賴、頻繁反復(fù)或復(fù)發(fā)者，應(yīng)加用雷公藤多甙、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，由于激素和免疫抑制劑都能造成嚴(yán)重的免疫力下降，故應(yīng)發(fā)揮中藥補(bǔ)氣養(yǎng)血之品以增強(qiáng)抵抗力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.楊霽云主編.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床.過(guò)敏性紫癜腎炎【M】.北京.人們衛(wèi)生出版社,2000:2362.紫癜性腎炎的診斷與治療(草案).中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2003,3(18):1893.翟文生,鄭宏.增生性腎小球腎炎血瘀為本初探.陜西中醫(yī)【J】.2004;25(12):1111-11122009年09月04日19526
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翟文生主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 中醫(yī)辨證與肝素治療對(duì)過(guò)敏性紫癜腎保護(hù)的比較研究河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院腎臟病區(qū) 翟文生 鄭偉偉（濟(jì)源市人民醫(yī)院兒科） 魏磊(鄭州市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科)Syndrome differentiation with heparin in the treatme-nt of children with Henoch-Schonlein purpura in compareative study of renal protectionZheng wei wei(Pediatrics of Traditional Chinese Medicine)Directed by Professor Zhai Wen shengAbstractObjective ：Discussion on TCM syndrome differentiation and treatment treatment of children with Henoch-Schonlein purpura the efficacy of TCM treatment observed in the renal injury and the incidence of HSPN preventive effect, and comparison with heparin and renal injury in HSPN role in the incidence of the intensity of prevention.Methods: Using random and juxtaposed methods, Observing 60 cases of children with Henoch-Schonlein purpura of Henan College of Traditional Chinese Medicine First Affiliated Hospital and Zhengzhou Children\"s Hospital, and in accordance with the diagnostic criteria and inclusion criteria. Using random number table, the patients were randomly divided into two groups. The treatment group: conventional Western medicine and TCM differential treatment; The control group: conventional Western medicine and heparin. By monitoring the Urinary albumin and β2-microglobulin(β2-MG)、Urinary convention、24-hour urinary protein, to observe the incidence of renal injury and Henoch-Schonlein nephritis two groups of children, and 4 weeks after treatment to determine clinical efficacy.Results: 1. Two groups of children with skin purpura disappeared in time, by two independent samples t test, the treatment group than the control group (P0.05).2. Treatment group 30 cases, 17 cases fully recovered, 8 cases of markedly effective 2 cases of effective, 3 cases ineffective, the total effective rate 90%; 28 cases in the control group, 16 cases fully recovered, extraordinary effective 6 cases, 4 cases of effective and ineffective in 2 case, the total 92.9% efficient, the two groups by rank sum test, no significant difference (P>0.05).3. Two groups of children with urinary ALB and urine β2-MG, both before and after treatment significant difference (P0.05).4. 30 cases of treatment group, there are four cases of renal injury, the incidence rate was 13.3%, 28 cases of the control group, there are five cases of renal injury, the incidence was 17.9%,by χ2 test, the two groups had no significant difference(P>0.05 ).5. 30 cases of treatment group, the development of three cases of Henoch-Schonlein nephritis, of which two cases of light, and 1 cases of medium, no severe cases, the incidence of nephritis of 10%; 28 cases of the control group, the development of two cases of Henoch-Schonlein nephritis, all of cases are Medium-sized, the incidence of nephritis 7.1%, by χ2 test, no significant difference (P> 0.05).6. Two groups of children had no adverse reactions.Conclusions:1. TCM clinical efficacy of the treatment of HSP is precise and equal role with heparin, and in improving the skin purpura group to be superior to heparin.2. TCM treatment to be effective in preventing renal injury and the incidence of nephritis, and equal role with heparin，so can be widely used in clinical.3. Chinese medicine treatment of children with Henoch-Schonlein purpura safe and without side effects.Key words：Henoch-Schonlein purpura；The prevention of renal injury；TCM syndrome differentiation and treatment為探討中醫(yī)辨證治療小兒過(guò)敏性紫癜的療效，觀察中醫(yī)辨證治療在預(yù)防腎損傷及紫癜性腎炎方面的作用，并與肝素比較預(yù)防作用的強(qiáng)度，我們進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，報(bào)告如下。1研究對(duì)象1.1一般資料分析 本研究所有患兒均來(lái)自河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和鄭州市兒童醫(yī)院，共60例患兒，采用隨機(jī)、對(duì)照的原則將病人隨機(jī)分為兩組，治療組：西醫(yī)常規(guī)+中醫(yī)辨證治療組（30例），對(duì)照組：西醫(yī)常規(guī)+肝素治療組（30例）；分配采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行。治療組男15例，女15例，最小年齡3.5歲，最大年齡14歲，平均年齡7.7歲；病程最短1天，最長(zhǎng)14天，平均病程6.1天；對(duì)照組男18例，女12例，最小年齡3.3歲，最大年齡12歲，平均年齡為6.73歲，病程最短1天，最長(zhǎng)13天，平均病程為5.54天。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在性別、年齡、病程方面無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性，見表1。表1：兩組患兒基本資料組別 例數(shù) 性別 年齡( ±s) (y) 病程( ±s) (d) 男 女 治療組 30 15 15 7.70±2.72★ 6.10±3.39★對(duì)照組 30 18 12 6.73±2.41 5.54±2.83注：★P>0.051.2兩組患兒臨床癥狀分型資料分析 兩組患兒臨床分型中，治療組中單純組皮膚型10例，關(guān)節(jié)型6例，腹型7例，混合型7例；對(duì)照組中單純皮膚型8例，關(guān)節(jié)型7例，腹型7例，混合型6例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。表2：臨床癥狀分型比較組別 皮膚型(n) 關(guān)節(jié)型(n) 腹型(n) 混合型(n) 治療組 10 6 7 7對(duì)照組 8 7 7 6注：P>0.052病例選擇標(biāo)準(zhǔn)2.1過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)符合諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》[4]（第七版）過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考第七版《中醫(yī)兒科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》制定標(biāo)準(zhǔn)：2.2.1風(fēng)熱傷絡(luò)兼血瘀型：起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以下肢及臀部居多，呈對(duì)稱分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，伴有發(fā)熱、咽紅、咳嗽、流涕、可有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。2.2.2血熱妄行兼血瘀型：起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅，同時(shí)見心煩、口渴、便秘，或伴腹痛，或有發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～18歲男性或女性；③病程﹤2周的初發(fā)或復(fù)發(fā)者；④臨床無(wú)腎損傷者；⑤監(jiān)護(hù)人知情同意。2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①已有腎臟損傷者；②已經(jīng)運(yùn)用雷公藤多苷片或激素、肝素超過(guò)7天者（用過(guò)肝素但被隨機(jī)分至西醫(yī)常規(guī)+肝素組者可納入）；③有凝血功能障礙和其他出血性疾病者；④有結(jié)核、肝炎、心肌炎等其他慢性疾病者或肝腎功能損傷者；⑤過(guò)敏性紫癜伴腸穿孔、急性腎功能不全等重癥病例；⑥根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變者；⑦對(duì)肝素有過(guò)敏史者（隨機(jī)分至非肝素組者可納入）或已知對(duì)觀察藥物組成成分過(guò)敏者；⑨正在參加其他藥物的臨床試驗(yàn)者。2.5中止試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)有下列情況之一者，立即中止試驗(yàn)：①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者，即中止該病例臨床試驗(yàn)；②病程中治療無(wú)效且病情加重，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者，即中止該病例臨床試驗(yàn)，作無(wú)效病例處理；③患兒家長(zhǎng)在臨床試驗(yàn)過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向研究者提出中止臨床試驗(yàn)的要求，可以中止該病例臨床試驗(yàn)。2.6病例的剔除①違反合法性，即指病例選擇違反了入組標(biāo)準(zhǔn)，本不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行隨機(jī)化；②未曾按療程使用觀察用藥；③在隨機(jī)化之后沒(méi)有任何數(shù)據(jù)。④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，依從性差不能按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；2.7過(guò)敏性紫癜早期腎損傷標(biāo)準(zhǔn)①尿微量白蛋白>20g/ml；②尿β2微球蛋白（β2－MG）﹥200g/ml；以上具備一條即可（排除抗生素等其他因素的影響）。2.8過(guò)敏性紫癜性腎炎標(biāo)準(zhǔn)①2周內(nèi)3次晨尿沉渣RBC≥5個(gè)/HP；②尿蛋白≥+；③24小時(shí)尿蛋白定量﹥150mg；以上具備一條即可（排除高尿鈣、胡桃夾等其他因素的影響）。2.9過(guò)敏性紫癜性腎炎的臨床標(biāo)準(zhǔn) 輕型：鏡下血尿，24h蛋白尿定量1.0g；③伴有高血壓；④伴有輕度腎功能損害；重型：肉眼血尿，24h蛋白尿定量≥50mg/kg，高血壓，腎功能損害，部分患者表現(xiàn)為急進(jìn)型腎小球腎炎。3分組治療 60例患兒入選后按隨機(jī)方法分為兩組。治療組（西醫(yī)常規(guī)+中醫(yī)辨證治療組），對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)+肝素），兩組患兒均為初發(fā)病例。治療組：西醫(yī)予維生素C0.1g，3次/d，蘆丁20mg，3次/d；抗過(guò)敏治療給以開瑞坦（氯雷他定）口服（≤30kg者5mg/d，≥30kg者10mg/d）或/和10％葡萄糖酸鈣0.5ml/kg·d靜注；當(dāng)腹部、關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重時(shí)，給予氫化可的松（5～10mg/kg·d）靜脈滴注3～5天；有感染者給予抗感染；避免接觸蛋奶類、海鮮及花粉等易過(guò)敏物質(zhì)，在此基礎(chǔ)上合用中醫(yī)辯證治療：風(fēng)熱夾瘀型給Ⅰ號(hào)方（二花10～15g、連翹10～15g、蒲公英10～15g、地膚子10～15g、徐長(zhǎng)卿10～15g、玄參10～15g、生地12～15g、丹參12～15g、川芎9～12g、蟬蛻12～15g、積雪草15～20g）；血熱夾瘀型給Ⅱ號(hào)方（水牛角15～30g、生地10～15g、丹皮10～15g、赤芍10～15g、玄參10～12g、丹參10～15g、川芎9～12g、蒲公英10～15g、地膚子10～15g、徐長(zhǎng)卿10～15g、蟬蛻12～15g、積雪草15～20g），且隨證加減，伴有發(fā)熱者，加柴胡10～15g、葛根10～15g；伴有咳嗽者，加魚腥草10～15g、款冬花10～15g；伴有大便干結(jié)者，加大黃6~9g；伴有腹痛者，加佛手10～15g、香櫞皮10～15g。每劑煎200ml，分2次服，年齡小于5歲者，每劑煎100ml，分2次服，連服8周。 對(duì)照組：在上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用肝素鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)公司）100IU/kg加入10%葡萄糖水100ml中靜脈點(diǎn)滴，每天1次，連用14天。4觀察指標(biāo)4.1觀察時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置 設(shè)治療前、1周末、2周末、3周末、4周末、6周末、8周末，7個(gè)觀察點(diǎn)，并盡量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。前4周每天采用尿檢試紙檢測(cè)晨尿，若有異常，隨時(shí)送檢尿常規(guī)等檢查。4.2用藥安全性觀察指標(biāo) 治療前、治療4周后、治療8周后觀察：不良事件；三大常規(guī)、肝、腎功能；心電圖檢測(cè)。4.3療效性觀察指標(biāo)4.3.1HSP療效觀察指標(biāo)用藥4周后觀察：①皮膚紫癜消退情況及時(shí)間；②其他癥狀改善情況及時(shí)間；③晨尿常規(guī)檢查、大便隱血檢查情況。4.3.2HSP早期腎損傷觀察指標(biāo)每個(gè)觀察點(diǎn)檢測(cè)：①尿微量白蛋白（放免法）>20g/ml；②尿β2微球蛋白（β2－MG）（放免法）﹥200g/ml；③上述任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常的時(shí)間，并排除抗生素等所致的異常。4.3.3紫癜性腎炎觀察指標(biāo)每個(gè)觀察點(diǎn)檢測(cè)：①以2周內(nèi)3次晨尿沉渣RBC≥5個(gè)/HP；②尿蛋白≥+；③24小時(shí)尿蛋白定量﹥0.15g；④上述任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常的時(shí)間，并排除高鈣尿、胡桃夾等所致的異常。5 HSP臨床療效判定4周后做療效判定，判定標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》制定如下：①痊愈：皮膚紫癜全部消退，全身伴隨癥狀消失，每日晨尿檢查連續(xù)3天正常；②顯效：皮膚紫癜基本消退，但時(shí)有小量針尖樣大小皮膚紫癜出現(xiàn)，全身伴隨癥狀消失，每日晨尿檢查連續(xù)3天正常；③有效：皮膚紫癜明顯減少，全身伴隨癥狀明顯減輕，每日晨尿檢查連續(xù)3天正常；④無(wú)效：皮膚紫癜、全身伴隨癥狀均無(wú)變化。6安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥；3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)（組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，以0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，方差不齊時(shí)選用校正的t檢驗(yàn)），以P0.05）。表4：兩組療效判定比較組別 例數(shù) 痊愈 顯效 有效 無(wú)效 總有效率 n n n n n rate(%)治療組 30 17 8 2 3 90對(duì)照組 28 16 6 4 2 92.9注：與對(duì)照組相比P>0.052．2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組患兒尿ALB及β2－MG水平見表5，治療組治療前尿ALB平均值13.27±4.05（g/ml），治療后平均值10.30±4.44（g/ml），兩者比較有明顯差異（P0.052．4腎炎發(fā)生率比較 8周后兩組發(fā)展為紫癜性腎炎的例數(shù)，治療組有3例，其中輕型2例，中型1例，無(wú)重型病例；對(duì)照組有2例，均為中型病例，兩組腎炎發(fā)生率均為7.1%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表7：表7：兩組紫癜性腎炎發(fā)生率比較組別 腎炎例數(shù) 輕型 中型 重型 發(fā)生率 n n n n %治療組 3 2 1 0 10對(duì)照組 2 0 2 0 7.1注：P>0.052．5安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，兩組患兒無(wú)一例發(fā)生出血、藥物過(guò)敏、肝腎損傷等副作用，安全性較好。2．6脫落病例對(duì)照組中1例因家長(zhǎng)拒絕再參與本方案治療而終止，1例因出院后未堅(jiān)持服藥而剔除。3．討論 近年來(lái)，西醫(yī)在HSP時(shí)腎臟保護(hù)的研究報(bào)道較多，尤其是肝素在預(yù)防腎損傷的研究較多，肝素的分子結(jié)構(gòu)與硫酸類肝素結(jié)構(gòu)（HS）非常相似，后者的主要生理功能是構(gòu)成GBM選擇性電荷屏障，大量研究資料發(fā)現(xiàn)各種原因引起的腎小球損傷都存在HS丟失，肝素對(duì)腎小球疾病防治作用之一是補(bǔ)充陰電荷的丟失，保護(hù)腎小球的電荷屏障功能，使已破壞的毛細(xì)血管基底膜陰離子屏障重建，阻斷腎炎發(fā)生的第一個(gè)環(huán)節(jié)。另外，肝素通過(guò)阻止免疫復(fù)合物與腎小球基底膜結(jié)合，防止腎小球損傷的發(fā)展。中醫(yī)藥辨證治療在預(yù)防腎損傷及紫癜性腎炎方面的作用研究較少，我們?cè)谂R床中觀察到中醫(yī)藥同樣具有預(yù)防作用。本文研究結(jié)果證明中醫(yī)藥辨證治療在預(yù)防腎損傷及紫癜性腎炎方面的作用與肝素相當(dāng)，并具有方便、經(jīng)濟(jì)、安全的特點(diǎn)，值得大力推廣。2009年09月04日8755
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