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2021年01月26日
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 由于子宮內(nèi)膜癌在35歲以下年輕婦女中并不常見，因此在生育期診斷時應(yīng)謹(jǐn)慎，1級子宮內(nèi)膜癌可能與重度不典型增生混淆。保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。4）無藥物治療或妊娠的禁忌證。5）經(jīng)充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式并在治療前咨詢生殖專家。6）對合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測。7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。治療期間每3~6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6~12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3~6個月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無剩余計劃，予孕激素維持治療及定期檢測。完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期應(yīng)考慮與雌激素相關(guān)的潛在情況，如顆粒細(xì)胞瘤、多囊卵巢或肥胖。僅建議在不侵犯子宮肌層的1級子宮內(nèi)膜樣癌中保留生育力(MRI確定)。這種情況下，可以使用孕激素如醋酸甲地孕酮(160-320mg/d)或醋酸甲羥孕酮(400-600mg/d)。對于1級子宮內(nèi)膜腺癌和不典型增生，這種方法的安全性已經(jīng)在一些研究中得到報道。很少有研究報告2級子宮內(nèi)膜癌保留生育管理的安全性。然而，最近的一項大型回顧性分析報告了二級和三級子宮內(nèi)膜腺癌患者與子宮保存相關(guān)的風(fēng)險增加，并建議這種處理應(yīng)該在時間上有限。診斷不清的標(biāo)本要由病理專家會診。對此，治療有效的患者必須盡快懷孕，并推薦生殖中心。盡管文獻(xiàn)報告了成功的結(jié)果，但子宮內(nèi)膜癌在保守治療后的復(fù)發(fā)仍是致命的，因此，必須向患者說明子宮內(nèi)膜癌保守治療非標(biāo)準(zhǔn)治療。一旦分娩完成，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。（羅丹孔為民）2021年12月27日1737
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌的原因迄今尚不明確，根據(jù)2014年WHO對女性生殖器官腫瘤分類：I型，為雌激素依賴型，典型組織學(xué)類型有子宮內(nèi)膜樣腺癌和少量黏液腺癌。子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌的最常見組織學(xué)類型，占80%左右，可能與無孕激素拮抗的雌激素刺激有關(guān)，絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女多見。合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾病，多伴有內(nèi)膜不典型增生，高/中分化、分期早，進(jìn)展慢，對孕激素治療有反應(yīng)，預(yù)后較好。II型，為非激素依賴性，典型組織學(xué)類型有漿液性癌、透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、去分化癌和癌肉瘤等少見特殊組織學(xué)類型。多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，與高雌激素?zé)o關(guān)，癌前病變不明，無內(nèi)分泌代謝紊亂。近年來發(fā)現(xiàn)在P53基因突變基礎(chǔ)上由萎縮的或靜止期子宮內(nèi)膜發(fā)生的子宮內(nèi)膜腺體異型增生（EmGD），可能是漿液性癌的癌前病變。II型子宮內(nèi)膜癌分化較差、侵襲性強(qiáng)，對孕激素治療通常無反應(yīng)，預(yù)后不良。（羅丹孔為民）2021年12月27日4586
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌病理類型根據(jù)2014年WHO對女性生殖器官腫瘤分類分為：1）子宮內(nèi)膜樣癌：包括鱗狀分化、絨毛腺型、分泌型。子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變，可與子宮內(nèi)膜樣癌同時并存。子宮內(nèi)膜樣癌完全由腺體細(xì)胞組成，通常表現(xiàn)為腺樣或絨毛樣腺管狀結(jié)構(gòu)伴有擁擠復(fù)雜的分支結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜樣癌組織學(xué)分級沿用FIGO分級標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)腺上皮細(xì)胞呈現(xiàn)明顯異型時，其分級可提高I級。子宮內(nèi)膜樣癌分級是影響預(yù)后的主要因素。子宮內(nèi)膜樣癌可伴有鱗狀細(xì)胞分化或分泌性變化。子宮內(nèi)膜樣癌總體預(yù)后良好。2）漿液性癌：包括漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌、漿液性乳頭狀癌。表現(xiàn)為復(fù)雜的乳頭和/或腺體樣結(jié)構(gòu)，伴有彌漫而明顯的核多形性。漿液性癌多有P53突變，Ki67指數(shù)較高。子宮漿液性癌可與子宮內(nèi)膜樣癌混合存在。漿液性癌分化程度不再區(qū)分，其生物學(xué)和臨床行為與高級別卵巢漿液性癌相似，常常沿輸卵管轉(zhuǎn)移至腹膜。漿液性癌預(yù)后不良，是子宮內(nèi)膜癌相關(guān)死亡的主要組織學(xué)類型。3）透明細(xì)胞癌：呈現(xiàn)特征性的細(xì)胞質(zhì)透明的多角形或鞋釘樣細(xì)胞，惡性程度很高，多見于老年女性，多為晚期病變，5年生存率不足50%。4）癌肉瘤：也稱惡性苗勒管混合瘤，表現(xiàn)為多形性上皮細(xì)胞與間葉分化區(qū)域混雜。這種混合性腫瘤實際上是由上皮來源單細(xì)胞克隆發(fā)展而來，屬于上皮性癌，現(xiàn)歸為II型子宮內(nèi)膜癌。預(yù)后很差，總體5年生存率在25%左右。5）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：是一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)的腫瘤，分為高低兩種級別，低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類似胃腸道的類癌；高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌又分為小細(xì)胞和大細(xì)胞兩種類型，均預(yù)后不良。6）子宮內(nèi)膜未分化癌和去分化癌：子宮內(nèi)膜未分化癌是一種沒有分化的上皮惡性腫瘤，細(xì)胞大小一致，成片排列，無巢狀或腺樣結(jié)構(gòu)，核分裂像多見。子宮內(nèi)膜去分化癌由處于內(nèi)膜表層分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌和其下方的未分化癌組成，此類癌預(yù)后極差。（羅丹孔為民）2021年12月27日6552
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2020年12月19日106143
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 有數(shù)據(jù)證明，隨著我們生活飲食的越來越現(xiàn)代化，不是環(huán)境污染問題，而是生活過于精致而又營養(yǎng)了！我們也開始和發(fā)達(dá)國家一樣，每年內(nèi)膜癌發(fā)病率增長超過1%，所以，重視這個可以說是代謝性疾病的常見腫瘤，我們認(rèn)識它，預(yù)防它還是有辦法的！ 1......從年輕時就要重視自己體重，保持可控體型，關(guān)注自己月經(jīng)是否規(guī)律，量是否正常 2......盡早完成生育，提倡多生育多哺乳，也是一個觀點哈！ 3.....重視家里其他人，親戚，是否有內(nèi)膜病變，了解關(guān)心母親的血糖，血值，血壓問題，她們的現(xiàn)在可能就是你的將來， 4....最重要的，還是自己每年體檢不要漏了，做婦科彩超，和腫瘤指標(biāo)化驗 5.....對絕經(jīng)后的母親們，要關(guān)心是否有突然再次出血，流血，不要多用滋補(bǔ)品，不必要的就免去！ 6....如果，家里母親已經(jīng)是內(nèi)膜癌患者，不要忽視自己的基因方面檢測，這種問題也是有一定幾率遺傳的，大的基因突變，也是重要原因！ 遺憾的是，目前只有診刮才能最終診斷，可喜的是，內(nèi)膜癌早期治愈率很高，沒那么可怕要命！ 最后，保持良好生活習(xí)慣，和心態(tài)，向死而生才覺得每天都是美好的！2020年12月11日1597
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李思瑾副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮如花，是女性獨有的器官。幼年及青少年時期，子宮尚未發(fā)育完善，如同花蕾含苞欲放，發(fā)生在子宮的惡性腫瘤罕見。育齡期，子宮已經(jīng)發(fā)育成熟，如同鮮花綻放，開始完成繁衍生息的使命。“繁花似錦覓安寧,淡云流水度此生”，本想安安靜靜地生娃，但總有少數(shù)人不幸在生娃前得了子宮惡性腫瘤，絕望彷徨之余苦苦尋覓一線希望。老年時期，子宮回歸種子時期的寧靜，即使患癌，早期發(fā)現(xiàn)，切除子宮，預(yù)后不差?！盎ㄩ_若相惜，花落莫相離”，若是尚未生育的女性不幸罹患子宮癌，真的必須要馬上切除子宮嗎？小黃，26歲，因月經(jīng)不調(diào)，行宮腔鏡及盆腔磁共振，擬診“子宮內(nèi)膜樣腺癌Ia期”，醫(yī)生告知，可以保留生育功能，無需切除子宮。小陳，30歲，既往多囊卵巢綜合征病史10年，月經(jīng)不調(diào)10余年，行宮腔鏡及盆腔磁共振，擬診“子宮內(nèi)膜樣腺癌Ib期”，醫(yī)生告知無法保留生育功能，必須切除子宮。鄒女士，39歲，既往子宮肌瘤病史4年，已生育1孩，還想生二胎，因近期肌瘤增大明顯，行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后診斷“子宮平滑肌肉瘤I期”，醫(yī)生告知無法保留子宮。為什么都是子宮的惡性腫瘤，有的能保留子宮，有的卻不能呢？如果將子宮比作一朵花，子宮內(nèi)膜就是花蕊，子宮平滑肌就是花瓣，宮頸就是花梗。這三個部位分別是不同的地方，保留生育功能的指征和方法也不盡相同，我們本次主要討論子宮內(nèi)膜癌（花蕊），不討論子宮平滑肌肉瘤（花瓣）和宮頸癌（花梗）。若不幸罹患子宮內(nèi)膜癌，何種情況下才能保留生育功能呢？（敲黑板）必須要滿足的：① 宮腔鏡病理確診為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；② 影像學(xué)檢查（MRI+經(jīng)陰道B超）無肌層浸潤和宮外擴(kuò)散（Ia期）；③ 無藥物治療或妊娠的禁忌癥；④ 經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，愿意積極配合。最好要滿足的：① 年齡<40歲；② 未生育，強(qiáng)烈要求保留生育能力；③ 孕激素受體陽性；④ CA125和CEA水平正常；⑤ 患者在治療前咨詢過生育專家。簡單來說，花蕊所患的癌必須是腺癌（還有很多其他種類的癌），腺癌必須局限于花蕊，未累及花瓣和花梗。經(jīng)過全面、充分的評估，保留整朵花是一件很有意義、很值得去做的事。花的主人也就是患者需要清楚整個過程可能是曲折的，需要全程積極配合。滿足以上條件，可以考慮保留子宮，接受藥物保守治療。上面提到的三位患者中，小黃符合保留子宮的條件，目前腫瘤暫時已得到控制，正在為生育而努力。子宮內(nèi)膜癌的藥物保守治療涉及：抗腫瘤治療方案的選擇、患者生育狀態(tài)的個體化評估、藥物不良反應(yīng)的處理、隨訪期間病情反復(fù)的處理、助孕治療等一系列問題。但只要符合指征，患者年輕，尚未生育，就值得去搏！我院三婦科以婦科腫瘤為主要?？品较?，近兩年腫瘤學(xué)組在李道成主任的帶領(lǐng)下，對早期子宮內(nèi)膜癌的藥物保守治療方面積累了一定的經(jīng)驗，并且有中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科作為強(qiáng)有力的支撐，婦產(chǎn)科各個亞?？品较蛑g聯(lián)系日益緊密，可為有生育要求的早期子宮內(nèi)膜癌患者整個治療過程提供強(qiáng)有力的保障。2020年11月16日1808
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葉磊主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 原創(chuàng) 婦產(chǎn)科空間 婦產(chǎn)科空間 2019-03-04 選自：中華婦產(chǎn)科雜志 2019 年 2 月 對于年輕子宮內(nèi)膜非典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌(G1，Ia期)患者，在啟動保留生育 功能治療前應(yīng)進(jìn)行包括病理、臨床、影像學(xué)及宮腔鏡在內(nèi)的多學(xué)科全面評估，只有經(jīng)嚴(yán)格選擇的無保 留生育功能治療禁忌證的患者，在充分告知其手術(shù)切除子宮為首選治療方案以及保留生育功能治療 的風(fēng)險后方可啟動保留生育功能治療。大劑量高效孕激素為保留生育功能治療的首選方案，宮腔鏡 全面評估和充分的病灶去除可能有助于提高保留生育功能治療的療效;治療期間應(yīng)定期評估療效，完 全緩解患者應(yīng)根據(jù)有、無生育要求積極實施輔助生殖技術(shù)治療或給予孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜，并應(yīng)長期 嚴(yán)密隨訪以預(yù)防復(fù)發(fā)。 子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜樣癌的病因， 多與長期無孕激素拮抗的雌激素暴露有關(guān)。約30% 的子宮內(nèi)膜非典型增生患者會進(jìn)展為子宮內(nèi) 膜樣癌。對于無生育要求的子宮內(nèi)膜非典型增生 和子宮內(nèi)膜樣癌患者，首選手術(shù)治療;而保留生育 功能治療僅適用于有強(qiáng)烈保留生育功能愿望、并經(jīng) 嚴(yán)格選擇的子宮內(nèi)膜非典型增生及早期(Ia 期，G1)子宮內(nèi)膜樣癌患者。目前，大劑量孕激素是子 宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌患者保留 生育功能的首選治療方案，治療后病變達(dá)到病理完 全緩解的中位時間為 6 個月，若病變持續(xù)存在或進(jìn) 展，應(yīng)改為手術(shù)治療。作為子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病 變，子宮內(nèi)膜非典型增生保留生育功能治療的療效 雖然略優(yōu)于早期子宮內(nèi)膜樣癌，但兩者的評估、治 療和隨訪方案基本一致[1-2]，因此，本文將子宮內(nèi)膜 非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌的保留生育功能 治療及評估合并論述。 一、病理分類 1. 子宮內(nèi)膜非典型增生:子宮內(nèi)膜非典型增生為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，2014 年的第 4 版 WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[3]中稱之為子宮內(nèi)膜非典 型 增 生(endometrial atypical hyperplasia)或 子 宮 內(nèi) 膜上皮內(nèi)瘤變(endometriod intraepithelial neoplasia)， 本文統(tǒng)稱為子宮內(nèi)膜非典型增生。子宮內(nèi)膜非典 型增生患者的平均發(fā)病年齡為 53 歲，20%~50% 的 患者同時存在子宮內(nèi)膜樣癌。 2. 子宮內(nèi)膜樣癌:子宮內(nèi)膜癌包括子宮內(nèi)膜樣 癌、黏液性癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌 癌、混合性癌、未分化及去分化癌等不同病理類型。 其中，子宮內(nèi)膜樣癌最常見，占子宮內(nèi)膜癌的 70%左右，為雌激素依賴性腫瘤。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，2018 年)根據(jù)腫瘤組織中實性生長區(qū)的占 比將子宮內(nèi)膜樣癌分為 3 級，即 G1:腫瘤組織中實 性生長區(qū)≤5%:G2:實性生長區(qū)占 6%~50%;G3:實 性生長區(qū)>50%。目前，僅經(jīng)嚴(yán)格選擇的Ia 期(局 限于子宮內(nèi)膜層)、G1 子宮內(nèi)膜樣癌具有保留生育功能治療的指征。 二、流行病學(xué)調(diào)查 根據(jù) 2014 年中國腫瘤登記年報，以子宮內(nèi)膜 癌為主的來源于子宮體的惡性腫瘤發(fā)病率在女性 惡性腫瘤中居第 9 位，為 9.61/10 萬，高于卵巢惡性 腫瘤的 7.58/10 萬，但低于子宮頸癌的 15.30/10 萬[4]。 在中國部分發(fā)達(dá)城市，子宮內(nèi)膜癌已經(jīng)超過子宮頸 癌成為危及婦女健康的首位女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤。根據(jù)美國國立癌癥中心 SEER 數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，2013 年美國來源于子宮體的惡性腫瘤的發(fā)病率高 達(dá) 27/10 萬，其中≤44 歲占 7.1%，30 kg/m2)、吸煙(尤其是 35 歲以上 吸煙者)、高血壓及其他血栓形成高危因素。 4. 遺傳因素:評估是否具有惡性腫瘤家族史、 多發(fā)性癌及重復(fù)性癌傾向，有無 Lynch 綜合征、Cowden 綜合征[15]可能。對于上述病癥易感基因突 變可能性大的患者，進(jìn)行遺傳學(xué)篩查和咨詢。 5. 腫瘤標(biāo)志物:可考慮將 CA125 和人附睪蛋白 4(HE4)作為初始評估和治療期間監(jiān)測的指標(biāo)[16]，但 目前尚無有效證據(jù)顯示其對判斷療效及預(yù)后的價值(2B)。 6. 卵巢功能及生育功能:不作為是否行保留生育功能治療的依據(jù)，但應(yīng)結(jié)合患者年齡，血清抗苗 勒管激素(AMH)、FSH、LH、雌二醇、睪酮水平，超 聲下卵巢竇卵泡數(shù)等，判斷卵巢儲備功能，排除可 能存在的內(nèi)分泌紊亂狀況，并如實告知患者。 (三)影像學(xué)評估 應(yīng)行經(jīng)陰道子宮及雙側(cè)附件超聲檢查，子宮內(nèi)膜樣癌除超聲檢查外，還應(yīng)行盆腹腔增強(qiáng) MRI 或增 強(qiáng) CT 檢查以排除子宮外轉(zhuǎn)移，首選 MRI 檢查。 影像學(xué)評估包括:病灶的部位及大小，尤其應(yīng) 注意雙側(cè)子宮角、子宮下段近子宮頸管部位的病 灶。子宮內(nèi)膜樣癌還應(yīng)注意子宮內(nèi)膜基底層是否 完整，有無肌層浸潤、子宮外轉(zhuǎn)移、附件累及、盆腹 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。需注意的是，約 5% 子宮內(nèi)膜樣癌累及卵巢，包含子宮內(nèi)膜樣癌轉(zhuǎn)移至卵巢、子 宮內(nèi)膜樣癌和卵巢上皮性癌(卵巢癌)同時發(fā)生這兩種情況[17]。 (四)宮腔鏡評估 由于宮腔鏡可直視下全面評估宮腔及子宮內(nèi)膜，并能對可疑子宮內(nèi)膜病灶進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、去除 病灶，同時可避免盲目診刮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷， 提高保留生育功能治療的療效[18?19]，故推薦首選宮 腔鏡評估子宮內(nèi)膜。宮腔鏡下應(yīng)對子宮內(nèi)膜病變 的范圍、部位(子宮底、前后壁、左右子宮角、子宮下 段近子宮頸管處)、性狀以及背景子宮內(nèi)膜的性狀、 宮腔粘連、輸卵管開口情況等進(jìn)行詳細(xì)評估。對可 疑病變進(jìn)行定位活檢后，對背景子宮內(nèi)膜也應(yīng)行隨 機(jī)取樣或輕輕搔刮取樣送病理檢查。 六、保留生育功能治療的適應(yīng)證 保留生育功能治療的適應(yīng)證，需同時滿足以下幾個方面: (1)診刮后病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型增生，或 子宮內(nèi)膜樣癌Ia 期、G1，并經(jīng)病理專家會診核實; (2)有強(qiáng)烈保留生育功能的要求; (3)年齡為 40 歲及以下，最大不超過 45 歲; (4)子宮內(nèi)膜樣癌病灶局限于子宮，影像學(xué)檢查(最好為 MRI 檢查)無肌層浸潤、附件累及或遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移證據(jù); (5)無藥物治療或妊娠禁忌證; (6)有良好的依從性、隨訪條件，能再次行子宮 內(nèi)膜病理檢查。 七、知情同意 保留生育功能治療前，應(yīng)告知患者保留生育功 能治療并非子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜 樣癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[2]，詳細(xì)告知保留生育功能治 療的可能風(fēng)險，包括治療無效、治療期間病情進(jìn)展 以及完全緩解后復(fù)發(fā)的可能，并簽署知情同意書。 八、保留生育功能治療 (一)一般治療 1. 去除病因:對于有外源性雌激素攝入史的患 者，在可能的情況下應(yīng)立即去除病因。部分患者可 能存在分泌雌激素的卵巢功能性腫瘤和各種原因 造成的排卵障礙等，應(yīng)針對性積極治療。 2. 控制體重:肥胖患者應(yīng)積極控制體重，調(diào)整 飲食結(jié)構(gòu)、增加有氧運動。建議于專業(yè)減重門診治療。 3. 治療內(nèi)科合并癥:積極治療糖尿病、高血壓、 脂肪肝、高脂血癥等內(nèi)科合并癥[20]。 4. 治療不孕因素:對夫婦雙方進(jìn)行系統(tǒng)的不孕 原因檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。 5. 預(yù)防血栓形成:對于有血栓形成高危因素的 患者可考慮予阿司匹林或其他抗凝藥物治療。 6. 保留生育功能治療期間應(yīng)隨訪乳腺情況(2B)。 (二)藥物治療 大劑量高效孕激素連續(xù)使用是子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌的經(jīng)典治療方案[21?23]，近年來，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG?IUS)也被推薦為子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌的一線治療方案[24?25]。有小樣本量的研究報道，可采用中樞性卵巢功能抑制藥物促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH?a)或高效孕激素聯(lián)合芳香化酶抑制劑(如來曲唑)治療子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌[26]。胰島素增敏劑二甲雙胍，可作為合并胰島素抵抗的子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌患者的輔助治療藥物[27?28]。鑒于大劑量使用孕激素可能導(dǎo)致的肝功能損傷和血栓形成風(fēng)險，可考慮對于肥胖、肝功能受損或血栓形成高危人群使用 LNG?IUS、GnRH?a 聯(lián)合來曲唑治療。上述藥物之間并無排他性，可根據(jù)患者情況個體化選擇其中 1 種或幾種藥物聯(lián)合的治療方案，如大劑量孕激素、大劑量孕激素聯(lián)合二甲雙胍、LNG?IUS聯(lián)合 GnRH?a、大劑量高效孕激素聯(lián)合 LNG?IUS等[26，28?30]。 1. 大劑量孕激素治療:醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)和 醋 酸 甲 羥 孕 酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)是常用的孕激素類治療藥物。 (1)MA:對于早期子宮內(nèi)膜樣癌患者，初始劑 量為 160~320 mg/d;對于子宮內(nèi)膜非典型增生患 者，初始劑量為 160 mg/d?？诜拔改c外給藥途徑 均有效，治療時間最少 3 個月，達(dá)到病理完全緩解 的治療時間一般為 6~9 個月?？筛鶕?jù)治療效果延 長用藥時間，一般不超過 1 年[31]。 (2)MPA:一般初始劑量為 400~600 mg/d，子 宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌的治療劑 量無差異，MPA 的治療時間和效果與 MA 類似[32?34]。 不良反應(yīng)及注意事項:長期使用大劑量孕激素 可造成水腫，體重可增加 5~10 kg;部分患者有頭 痛、惡心、陰道點滴流血、乳腺脹痛、易激惹、抑郁等 癥狀，一般不需處理。但需注意的是，大劑量使用 孕激素可能導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險增加，因此，啟動治療前必須充分評估血栓形成風(fēng)險，如為血栓形成高 危人群需謹(jǐn)慎使用大劑量孕激素，必須充分告知血 栓形成風(fēng)險，必要時可采用其他方案如 LNG?IUS、LNG?IUS 聯(lián)合 GnRH?a 等，或使用大劑量孕激素治 療的同時采用抗凝治療。 2. LNG?IUS:英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG) 和英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(BSGE)推薦 LNG?IUS 為子宮 內(nèi)膜非典型增生的首選治療方案。對 1 001 例患者 的觀察性研究顯示，LNG?IUS 治療子宮內(nèi)膜非典型 增生的完全緩解率為 90%[35];但 LNG?IUS 治療子宮 內(nèi)膜樣癌的完全緩解率較低，僅為 50% 左右[36?38]。LNG?IUS 聯(lián)合全身系統(tǒng)治療也是可供選擇的治療 方式[39]。LNG?IUS 的優(yōu)勢在于局部釋放高效孕激 素，不需每天口服，全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[40]， 有肝功能損傷、血栓形成風(fēng)險、高血壓等合并癥者 可考慮使用。 不良反應(yīng)及注意事項:LNG?IUS 存在長期陰道 點滴出血、環(huán)下移脫落等問題，故而放置 LNG?IUS后應(yīng)定期超聲檢查環(huán)的位置，如發(fā)生環(huán)下移可嘗試1~2 次復(fù)位。對于宮腔較大(包括合并影響宮腔 大小的子宮肌瘤等情況)的患者應(yīng)慎重使用，因LNG?IUS 通過局部釋放藥物作用于周圍子宮內(nèi)膜 而起到治療作用，如果宮腔太大，可能使得部分子 宮內(nèi)膜無法獲得足夠藥物從而導(dǎo)致治療失敗。對于 有乳腺癌病史但已治愈的患者，長期放置 LNG?IUS其乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險略有升高趨勢[41]，雖差異無統(tǒng)計 學(xué)意義，但也應(yīng)充分告知患者可能存在的風(fēng)險。 3. GnRH?a:有研究報道，采用GnRH?(a 3.75 mg/月， 共 6 個月)聯(lián)合 LNG?IUS(共 1 年)，治療第 6 個月和 第 12 個月時子宮內(nèi)膜非典型增生的完全緩解率分 別為 90%(18/20)和 95%(19/20)，早期子宮內(nèi)膜樣 癌的完全緩解率均為 8/14[29]。由于 GnRH?a 通過中 樞性抑制下丘腦?垂體?卵巢軸，降低雌、孕激素水 平，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜 樣癌的目的，對乳腺癌也有治療作用，且無肝腎毒 性和血栓形成風(fēng)險，故可用于合并乳腺癌、血栓形 成高危因素或肝功能損害等內(nèi)科合并癥的患者。 4. 其他治療方法:GnRH?a 或高效孕激素聯(lián)合 芳香化酶抑制劑[26]、二甲雙胍聯(lián)合短效復(fù)方口服避 孕藥[30]、二甲雙胍聯(lián)合 MA[28]等治療方法均有報 道，但由于病例數(shù)較少，目前不作為推薦的治療方 法，期待大樣本量臨床研究的探索。需注意的是， 芳香化酶抑制劑僅通過抑制芳香化酶來影響卵巢 及外周(如脂肪組織)雌激素的生成，在絕經(jīng)前患者如單獨使用芳香化酶抑制劑，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)作 用，反而會使卵巢分泌的雌激素水平大幅升高。因 此，必須強(qiáng)調(diào)對于保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜非 典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌患者，芳香化酶抑制 劑不能單獨使用，必須聯(lián)合使用中樞性卵巢功能抑 制劑，如 GnRH?a。 (三)療效評估 保留生育功能治療期間，應(yīng)每 3~6 個月進(jìn)行 1 次超聲檢查，并通過診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮進(jìn)行子宮 內(nèi)膜活檢，以評估療效。子宮內(nèi)膜活檢可在用藥期 間進(jìn)行，不必等待撤藥性出血后。宮腔鏡檢查具有 兩個優(yōu)勢:全面評估子宮內(nèi)膜，徹底清除病灶;保護(hù)正常子宮內(nèi)膜，避免盲目刮宮的損傷。早期子宮內(nèi) 膜樣癌治療期間建議每 6 個月進(jìn)行盆腔和上腹部 影像學(xué)檢查，評估有無子宮肌層浸潤、子宮外轉(zhuǎn)移 或合并其他生殖系統(tǒng)腫瘤;對于治療超過 9個月仍未達(dá)到病理完全緩解的子宮內(nèi)膜非典型增生患者， 也建議行盆腔增強(qiáng) MRI 檢查。 病理評估的療效判斷標(biāo)準(zhǔn): (1)完全緩解(complete response):治療后病理 檢查結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜、增殖期子宮內(nèi)膜或其 他類型沒有異常增生性改變的子宮內(nèi)膜。 (2)部分緩解(partial response):子宮內(nèi)膜非典 型增生患者，治療后病理檢查結(jié)果為增生不伴非典 型性;早期子宮內(nèi)膜樣癌患者，治療后病理檢查結(jié) 果為子宮內(nèi)膜增生過長不伴非典型性或非典型增生。 (3)疾病穩(wěn)定(stable disease):治療后病理檢查 結(jié)果與治療前相同。 (4)疾病進(jìn)展(progressive disease):治療后病理 檢查結(jié)果提示病變程度重于治療前。 一般子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌達(dá)到完全緩解的中位治療時間為 6 個月[42]。如治療 9~12 個月仍未達(dá)到完全緩解，應(yīng)考慮為治療失敗，建議改為手術(shù)切除子宮治療;治療期間有證據(jù)顯示疾病進(jìn)展者，也建議改為手術(shù)切除子宮治療[43]。結(jié)合臨床診療經(jīng)驗認(rèn)為，如患者仍強(qiáng)烈要求保留生育功能，可在盡最大可能保證患者安全和充分知情同意的前提下改用其他方案進(jìn)行試驗性治療[42]。 九、完全緩解后的處理 有生育要求的子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子 宮內(nèi)膜樣癌患者，治療達(dá)完全緩解后，應(yīng)盡早妊娠。 由于這類患者因各種因素(如子宮內(nèi)膜損傷、卵巢 功能不良等)自然妊娠率較低[44]，建議積極進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療[21，23]。對于完成生育計劃或短期內(nèi) 無生育要求的患者，建議采用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜 以預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)長期隨訪，隨訪期間每 6 個月行超 聲檢查，同時行子宮內(nèi)膜活檢。當(dāng)患者出現(xiàn)異常情 況如異常子宮出血等癥狀時應(yīng)及時就診。子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌保 留生育功能治療的流程見圖 1。 需強(qiáng)調(diào)的是，育齡期子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌患者，經(jīng)保留生育功能治療達(dá)到完全緩解后，如未采取有效預(yù)防措施，其復(fù)發(fā)率高達(dá)20%~50%[41，45]，美 國 國 立 綜 合 癌 癥 網(wǎng) 絡(luò)(NCCN)2019 年臨床實踐指南建議，有生育需求的婦女在[24] [46]完成妊娠后盡快手術(shù)切除子宮 。Greenwald 等對美國 6 339 例年輕的早期子宮內(nèi)膜癌患者隨訪15 年，結(jié)果顯示，選擇保留生育功能治療或手術(shù)切除子宮患者的子宮內(nèi)膜癌相關(guān)死亡率比較無差異。因此建議，子宮內(nèi)膜非典型增生或早期子宮內(nèi)膜樣癌患者完成生育后，可選擇手術(shù)切除子宮。對于有強(qiáng)烈保留子宮要求、依從性良好、有條件接受預(yù)防措施且能夠進(jìn)行長期有效隨訪的患者，可在充分告知 的 前 提 下 采 取 長 期 的 有 效 預(yù) 防 措 施 ，如LNG?IUS、周期性口服避孕藥、孕激素后半周期治[41]療等，并進(jìn)行嚴(yán)密隨訪 (2B)。2020年10月21日2656
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趙慧醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 上一期我們簡單了解了一下子宮內(nèi)膜的相關(guān)良性病變，這一期我們來了解一下子宮內(nèi)膜的惡性病變。 1子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率子宮內(nèi)膜癌 在發(fā)達(dá)國家是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,在我國位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計,我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為63.4/10萬,死亡率為21.8/10萬。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性，但也有著逐漸年輕化的趨勢，因此年輕女性也不要忽視。 2 子宮內(nèi)膜癌是怎么得的呢？子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，目前分為兩型：I型是雌激素的持續(xù)刺激使內(nèi)膜過度增生引起的，較II型常見，預(yù)后相對較好，常與糖尿病、肥胖、高血壓和不孕等有一定關(guān)聯(lián)。II型是非雌激素依賴型的子宮內(nèi)膜癌，多鑒于老年體瘦的女性，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，惡性程度較高。 3 怎樣診斷子宮內(nèi)膜癌呢？子宮內(nèi)膜癌的確診要依賴于內(nèi)膜組織的病理檢查, 包括分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢, 因此當(dāng)出現(xiàn)了異常的陰道出血（絕經(jīng)后陰道留學(xué)生、月經(jīng)紊亂、淋漓不盡甚至大量出血）、陰道異常排液（排漿液性或血性分泌物）的癥狀時要即時就醫(yī)，經(jīng)臨床醫(yī)生評估，或有超聲檢查提示內(nèi)膜異常增厚，考慮非良性病變時，應(yīng)取病理診斷。 小提示在這里也要提示一下，當(dāng)病變較早時子宮內(nèi)膜增厚不明顯，超聲檢查可能僅表現(xiàn)為少許增厚，回聲也較均勻，難以與內(nèi)膜增生過長相鑒別，那么這時需要根據(jù)病史和診斷性的刮宮來診斷；隨著病情發(fā)展，內(nèi)膜增厚，超聲發(fā)現(xiàn)非絕經(jīng)期女性內(nèi)膜>12mm，絕經(jīng)期女性內(nèi)膜>5mm，回聲顯示為不均勻的混合回聲時那么就要警惕了。MRI有較好的軟組織分辨能力, 常用于術(shù)前診斷。大家相對較熟悉的腫瘤標(biāo)志物CA125由于大量研究認(rèn)為它的水平不能準(zhǔn)確反映內(nèi)膜癌的進(jìn)展程度, 因此指南中CA125檢測僅作為可選項目。2020年09月13日1925
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鄧元琪主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 提起“癌癥”這個名詞，恐怕很多人會“談癌色變”，究其原因，還是在于大家對于癌癥的認(rèn)知不夠，往往認(rèn)為癌癥是不治之癥，患上癌癥，就等于生命的終結(jié)。其實，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多的癌癥經(jīng)過治療可以變成可治愈的疾病，而自愈的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)。怎么才能做到發(fā)現(xiàn)的早，治療的早呢，那就是養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣。由于本人是一名婦科主任醫(yī)師，所以我將在此講一講婦科的三大常見癌癥：宮頸癌，內(nèi)膜癌，卵巢癌，希望我們的女性能夠重視自己的身體健康，以充滿活力的體魄，積極心態(tài)對待每一天。宮頸癌：我提到的這三大女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率占了第一名。哪些女性好發(fā)于這種疾病呢，一般來說，過早進(jìn)行同房，和伴侶過多的女性日容易感染hpv，那患宮頸癌的幾率也就比較高。hpv和TCT，是女性必查的項目，大家應(yīng)該都耳熟能詳了吧，其實這兩項都是篩查宮頸癌的項目，但是它們有什么區(qū)別你知道么？Hpv是一種人類乳頭瘤狀病毒，臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。TCT 就是我們通常所說的宮頸癌篩查，也叫做液基薄層細(xì)胞檢測，通過這項檢查，能夠查出是不是有癌變的傾向。相對于傳統(tǒng)宮頸刮片檢查，更全面有效。總結(jié)來說，HPV檢查主要是看看有沒有引起病變的病毒，TCT檢查主要是檢查女性的宮頸有沒有出現(xiàn)病變，TCT是結(jié)果，HPV是病因，所以一般醫(yī)生會讓兩種檢查同時做，這樣可以兩個結(jié)果放在一起進(jìn)行綜合分析，才能知道在高危HPV病毒的感染下，宮頸上皮有沒有發(fā)生病變，才能知道宮頸上皮是否有導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的細(xì)胞定期篩查一般可以比較早地發(fā)現(xiàn)有沒有病變傾向。而宮頸癌的死亡率相比內(nèi)膜癌，卵巢癌來說并不是很高，所以定期篩查對預(yù)防宮頸癌至關(guān)重要。內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌比較常見的發(fā)病年齡在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的女性，但根據(jù)我們臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，近些年內(nèi)膜癌的發(fā)病年齡也越來越年輕化。另外有子宮腺肌癥，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜增生的女性，發(fā)生癌變的幾率會高一些。為什么這么說呢，因為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生主要是跟雌激素的刺激相關(guān)，絕經(jīng)后會有激素水平的改變。而 腺肌癥，肌瘤，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生，也與激素相關(guān)，或者是你吃了一些補(bǔ)品，或者含有雌激素的一些藥物也會引起由于我接診的大多是腺肌癥的患者，所以近幾年每年都會發(fā)現(xiàn)2、3例癌變的病人，這部分患者基本都是未絕經(jīng)的患者。而一旦發(fā)生癌變，子宮，卵巢都要全部切除，術(shù)后可能還需要放療，化療等后續(xù)治療，這個時候就要以保命為主了！那出現(xiàn)內(nèi)膜癌有什么征兆嗎：一般需要注意以下幾個方面1，已經(jīng)絕經(jīng)了，但是又出現(xiàn)出血現(xiàn)象的女性。2沒有絕經(jīng)的，注意有沒有出現(xiàn)淋漓不盡出血，經(jīng)期有沒有延長，子宮有沒有增大，CA125有沒有增高一旦出現(xiàn)這些異常情況，建議再去做個診刮檢查。以排除子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等。而病變發(fā)現(xiàn)的早晚，直接關(guān)系到對于癌變最后結(jié)果的預(yù)測，簡單的婦科檢查及B超都不能起到確診作用。卵巢癌：卵巢癌，發(fā)病率并不高，可發(fā)生于任何年齡。是最麻煩的一個婦科癌癥。它目前病因不明，早期也沒有任何癥狀，只是到了中晚期會出現(xiàn)肚子脹，不消化，有腫塊，腰圍增大…部分患者也會出現(xiàn)日漸消瘦、貧血等表現(xiàn)。功能性腫瘤可出現(xiàn)淋漓不盡出血或絕經(jīng)后出血。所以很難預(yù)防，也沒有前兆，大部分的女性在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是中晚期了。而且晚期生存率比較低，所以建議已婚已育的女性，每年一次的做子宮腹部B超和ca125，HE4。來排除卵巢癌想要預(yù)防三大婦科腫瘤最好的方法：就是定期體檢，早診斷，早發(fā)現(xiàn)，早治療。癌癥也是可以控制住的。女性每年必查的防癌檢查包括：TCT、HPV檢查、B超、CA125， HE4。你記住了嗎？2020年09月09日2344
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