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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來,該病在美國發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4.PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險(xiǎn)度高3~4倍,而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競爭會刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí),因子宮收縮將其排出會有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)，也會出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者常可表現(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡單易行且無創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層侵潤。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號,容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤深度、宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測,若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評估療效,隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80%,預(yù)后相對較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實(shí)心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒潤。腫瘤侵潤深度與病理分級密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者(38％對比14%），且腹水陽性比例亦明顯升高(60%對比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒潤,病理分級為1~2級：③中肌層浸潤，病理分級為1級：④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤，病理分級為3級;②中肌層侵潤,病理分級為2~3級;③深肌層侵潤,病理分級為1~2級;④血管侵潤;⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級，子宮肌層侵犯≥50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級,無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤者,需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除,對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補(bǔ)量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的木后病理高危因素包括;高分級腫瘤、子宮深肌層侵潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤)，在陰道頂端愈合后盡早開始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和(或)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照3期處理。III期者無需考慮腫瘤分級，應(yīng)該術(shù)后放療。對于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式。〔五）近距離放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位,對上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)時(shí),除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療,故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對肛周組織及會陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì),以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過并開始實(shí)施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動物實(shí)驗(yàn)證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)(mTOR)上調(diào)。該靶點(diǎn)通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1.年齡初診時(shí)為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級別分化級別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān),隨著分級程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，I期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開展靶向治療研究。2022年03月08日
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鐘璋花副主任醫(yī)師 嵊州市婦幼保健院 婦科 月經(jīng)紊亂是女性更年期的常見表現(xiàn)，大多數(shù)女性在經(jīng)歷月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量不同程度的變化后，平穩(wěn)進(jìn)入絕經(jīng)期，但部分女性的紊亂月經(jīng)可能演變成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一（另兩個(gè)是宮頸癌、卵巢癌），占女性生殖道惡性腫瘤的20～30%，占女性全身惡性腫瘤的7%左右，多數(shù)發(fā)生在50歲以上女性，平均發(fā)病年齡60歲左右。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌與缺乏孕激素保護(hù)的單一雌激素刺激有關(guān)。在女性正常的月經(jīng)周期中，前半周期卵巢中的卵泡發(fā)育，產(chǎn)生雌激素，使子宮內(nèi)膜生長，到月經(jīng)中期排卵，排卵后形成黃體，產(chǎn)生孕激素，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，到月經(jīng)第28天左右，雌、孕激素下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮。在卵巢正常排卵的情況下，雌、孕激素完美合作，使子宮內(nèi)膜每個(gè)月脫落一次，這時(shí)候月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期3～7天，經(jīng)量不多不少。如果卵巢不排卵，這孕激素就沒有了。沒有孕激素，雌激素就失去了約束，它刺激子宮內(nèi)膜不斷增生，久而久之，內(nèi)膜發(fā)生不典型增生，再發(fā)展成癌。更年期卵巢功能減退，卵泡發(fā)育和排卵障礙，缺乏孕激素，內(nèi)膜失去保護(hù)，出現(xiàn)持續(xù)增生和不規(guī)則脫落，引起月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為周期長短不一、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量多少不一，常常為不規(guī)則出血，月經(jīng)淋漓不盡，有時(shí)出現(xiàn)大出血，如果不及時(shí)治療，可能發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素①無排卵性疾病，如多囊卵巢綜合征、無排卵性異常子宮出血（更年期多發(fā)）；②不孕不育；③分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤；④乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬；⑤長期使用單一的雌激素（有子宮的女性不同時(shí)使用孕激素）；⑥肥胖、高血壓、糖尿?。ㄓ绊懘萍に卮x）；⑦遺傳，如遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（林奇綜合征）。更年期如何預(yù)防子宮內(nèi)膜癌？①及時(shí)使用孕激素治療月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)，并長期管理；②有子宮者補(bǔ)充雌激素時(shí)必須同時(shí)加用孕激素；③積極治療“三高”（高血壓、糖尿病、高血脂）；④慎用保健產(chǎn)品，避免未知的雌激素刺激；⑤避免高糖、高脂飲食，堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重；⑥定期婦科檢查，尤其是有結(jié)腸癌及婦科癌癥家族史者。2021年11月28日883
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是絕經(jīng)后女性最高發(fā)的惡性腫瘤之一。 內(nèi)膜癌最常見的癥狀之一是不規(guī)則的陰道出血，約有 1% 至 14% 的絕經(jīng)后伴陰道出血女性會被診斷為子宮內(nèi)膜癌?[1-4]。 對于絕經(jīng)后有陰道出血癥狀的女性，經(jīng)陰道的盆腔彩超常常是必做的檢查項(xiàng)目。 因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于 2018 年 5 月發(fā)表了《絕經(jīng)后女性陰道出血使用經(jīng)陰道盆腔超聲篩查子宮內(nèi)膜癌的專家意見》（以下簡稱專家意見）[5]，目的在于為子宮內(nèi)膜癌的篩查和臨床管理提供建議。 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜多厚高度懷疑內(nèi)膜癌？ 經(jīng)陰道盆腔超聲常常是疑似子宮內(nèi)膜癌患者的第一項(xiàng)檢查。 《專家意見》推薦：如果超聲提示子宮內(nèi)膜厚度較薄，即小于或等于 4 毫米，經(jīng)陰道盆腔超聲足以評估絕經(jīng)后陰道出血女性子宮內(nèi)膜癌患癌風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)閲H上多項(xiàng)的研究都得出一致的結(jié)論：即?4 毫米或以下的子宮內(nèi)膜厚度對于排除子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率超過 99%（見表格 1）。 表1 絕經(jīng)后出血婦女子宮內(nèi)膜厚度與癌變的關(guān)系 （點(diǎn)擊圖片看大圖） 需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然以 4 毫米的子宮內(nèi)膜厚度為分界值具有極高的子宮內(nèi)膜癌預(yù)測價(jià)值，但是子宮內(nèi)膜薄也不能排除所有患內(nèi)膜癌的可能性，尤其是 II 型子宮內(nèi)膜癌，如子宮乳頭狀漿液性癌、粘液性癌、透明細(xì)胞癌。 因此，即使超聲結(jié)果提示子宮內(nèi)膜薄，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)絕經(jīng)后陰道出血或陰道出血癥狀持續(xù)，仍然需要進(jìn)行內(nèi)膜取樣，并進(jìn)行相應(yīng)的組織病理學(xué)評估。 哪些人群需要高度警惕子宮內(nèi)膜癌？ 對于無內(nèi)膜癌高危因素，且陰道出血為首次出現(xiàn)的絕經(jīng)后女性來說，經(jīng)陰道超聲檢查是替代活檢子宮內(nèi)膜的理想篩查手段，可作為絕經(jīng)后陰道出血婦女首選的內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)評估方法。 但是，對于絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，同時(shí)是子宮內(nèi)膜癌高風(fēng)險(xiǎn)人群來說（子宮內(nèi)膜癌的臨床危險(xiǎn)因素，包括但不限于年齡大、肥胖、無對抗性孕激素的雌激素補(bǔ)充、婦科惡性腫瘤的家族史、合并 II 型糖尿病或既往診斷為多囊卵巢綜合癥），應(yīng)首選子宮內(nèi)膜活檢，而不是經(jīng)陰道盆腔超聲來篩查內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。 可以使用一次性子宮內(nèi)膜采樣管嗎？ 鑒于一次性子宮內(nèi)膜采樣管（圖1）操作起來更加簡便，有一次性子宮內(nèi)膜采樣管的醫(yī)院可以使用它作為子宮內(nèi)膜采樣工具。 但是，如果在門診利用一次性子宮內(nèi)膜采樣管盲取的組織中沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增生或惡性腫瘤，但患者仍然有持續(xù)或反復(fù)的陰道出血，則需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡的進(jìn)一步檢查。 圖1 一次性子宮內(nèi)膜采集管 超聲下如何測量內(nèi)膜厚度？ 使用超聲測量子宮內(nèi)膜厚度時(shí)，應(yīng)選取子宮內(nèi)膜最厚的部分測量（圖2）。測量應(yīng)該在垂直于其前后徑的縱向平面測量。此外，在測量子宮內(nèi)膜厚度時(shí)，不應(yīng)包括子宮內(nèi)膜液。如果在檢測時(shí)候發(fā)現(xiàn)異常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織取樣。 圖2 經(jīng)陰道超聲下子宮內(nèi)膜測量示意圖 某些患者子宮內(nèi)膜可能很難測量，如肥胖、子宮肌瘤、子宮腺肌癥或既往行子宮手術(shù)的患者。 對于這些人群來說，如果不能在超聲下觀測到薄而明顯的子宮內(nèi)膜回聲，應(yīng)該考慮行超聲下造影、門診宮腔鏡檢查或子宮內(nèi)膜活檢。 取樣不足無法下病理診斷怎么辦？ 對絕經(jīng)后女性來說，子宮內(nèi)膜組織取樣太少導(dǎo)致結(jié)果不足以進(jìn)行病理診斷是非常常見的情況。 對于進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢但組織不足以進(jìn)行病理診斷的婦女，經(jīng)陰道超聲盆腔檢查可以作為后續(xù)跟蹤篩查內(nèi)膜癌的一種手段。 也就是說，如果絕經(jīng)后陰道出血女性在子宮內(nèi)膜活檢中提示樣本不足，若隨后的經(jīng)陰道盆腔超聲檢查提示內(nèi)膜回聲稀薄，且陰道出血癥狀已停止，則無需再進(jìn)一步處理。 需要再次強(qiáng)調(diào)的是，由于罕見的子宮內(nèi)膜癌（尤其是 II 型）可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度小于 3 毫米。因此，無論子宮內(nèi)膜厚度如何，絕經(jīng)后持續(xù)或反復(fù)的陰道出血患者都應(yīng)該進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)評估。 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的大于 4 毫米的子宮內(nèi)膜，如何處理？ 需要說明的是，以上推薦意見的適用人群是絕經(jīng)后有陰道出血癥狀的婦女，這些推薦意見不應(yīng)該外推到?jīng)]有陰道出血的絕經(jīng)后女性中。 如果絕經(jīng)后女性偶然在體檢時(shí)候發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于 4 毫米，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的情況和風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化評估，如無特殊情況不需要進(jìn)一步處理。 《專家意見》不推薦經(jīng)陰道盆腔超聲檢查作為絕經(jīng)后無陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查工具。 總結(jié) 無持續(xù)或反復(fù)陰道出血的情況下，絕經(jīng)后女性 ≤ 4 mm 的子宮內(nèi)膜厚度通?？梢耘懦訉m內(nèi)膜癌。 但無論子宮內(nèi)膜厚度如何，絕經(jīng)后持續(xù)或反復(fù)的陰道出血患者都應(yīng)該進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)評估。 不推薦經(jīng)陰道盆腔超聲檢查作為絕經(jīng)后無陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查工具2021年11月12日2524
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 轉(zhuǎn)自鐘璋花醫(yī)生 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一（另兩個(gè)為宮頸癌和卵巢癌），在我國其發(fā)病率據(jù)宮頸癌之后的第二位，且呈持續(xù)上升的趨勢。 子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后和更年期女性，平均發(fā)病年齡約55歲。 哪些人容易患子宮內(nèi)膜癌？ 子宮內(nèi)膜癌分兩型： Ⅰ型為雌激素依賴型，與無孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激相關(guān)。 Ⅱ型為非雌激素依賴型，與雌激素?zé)o明確的關(guān)系，多發(fā)于老年婦女。 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌比較少見，大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌是Ⅰ型。當(dāng)體內(nèi)長期缺少孕激素時(shí)，子宮內(nèi)膜在單一雌激素的作用下不斷增長，從正常的內(nèi)膜，到內(nèi)膜增生，再到內(nèi)膜不典型增生（屬于癌前病變），最后發(fā)展到子宮內(nèi)膜癌。 因此，凡是有無排卵缺少孕激素，或雌激素過度刺激的情況，都是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。 子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素主要有： ①婦科內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，如無排卵性月經(jīng)失調(diào)、無排卵性不孕癥，常見于多囊卵巢綜合征、更年期等。 ②肥胖、高血壓、糖尿病，稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征。有研究表明，體質(zhì)指數(shù)（BMI）每增加1kg/cm2，子宮內(nèi)膜癌相對風(fēng)險(xiǎn)增加9%；糖尿病、高血壓患者與正常人相比，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.8倍、1.8倍。 ③不孕不育。每一次妊娠都可以一定程度上降低子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。所以，要多生孩子哦 ④初潮早、絕經(jīng)晚。絕經(jīng)前的更年期往往無排卵，缺少孕激素，晚絕經(jīng)的人單一雌激素作用的時(shí)間更長。所以，更年期月經(jīng)紊亂不要放任不管，不要亂調(diào)理，要看醫(yī)生規(guī)范治療。更年期激素補(bǔ)充治療只要加用足夠量的孕激素，不會增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。 ⑤卵巢腫瘤。有的卵巢腫瘤會分泌雌激素，高水平的雌激素會刺激子宮內(nèi)膜增生。 ⑥遺傳因素。5%左右的子宮內(nèi)膜癌與遺傳有關(guān)，發(fā)病年齡較年輕。母親、姐妹等一級親屬患子宮內(nèi)膜癌的女性，發(fā)生內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大約是沒有家族史女性的1.5倍。還有一個(gè)關(guān)系更為密切的疾病是遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征，也叫林奇綜合征，是一種基因突變引起的遺傳性疾病，患有該病的女性一生中患子宮內(nèi)性膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%，患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)也高，為9～12%。 ⑦三苯氧胺（他莫昔芬）。是治療乳腺癌的藥物，對子宮內(nèi)膜有雌激素樣作用，長期使用可使內(nèi)膜增生。 ⑧長期使用含有雌激素的保健品或美容產(chǎn)品，或不規(guī)范使用雌激素。 子宮內(nèi)膜癌有什么癥狀？ 主要癥狀是陰道出血。絕經(jīng)后女性表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，絕經(jīng)前女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)淋漓不盡，或陰道大出血。 其次是陰道血性分泌物，晚期可排出膿血樣液體。 還有下腹疼痛不適，晚期出現(xiàn)貧血、消瘦等癥狀。 如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌？ ①出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道出血等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)診治。對更年期月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合征等及時(shí)用孕激素等治療，避免子宮內(nèi)膜過度增生。 ②平衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，避免肥胖。 ③不要亂用保健品和美容產(chǎn)品，不要自行亂補(bǔ)雌激素，補(bǔ)充雌激素必須在醫(yī)生的監(jiān)測指導(dǎo)下使用。 ④有高危因素的女性，如肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、絕經(jīng)延遲、長期使用三苯氧胺或雌激素治療者，要加強(qiáng)監(jiān)測。 ⑤林奇綜合征患者在30歲以后每年一次監(jiān)測子宮內(nèi)膜，完成生育后可行子宮和雙側(cè)附件切除。親屬有林奇綜合征，或有家族性子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌的，建議進(jìn)行基因檢測和遺傳咨詢。2021年10月22日4188
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邊愛平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 日子越過越好、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病卻越來越高 ——子宮內(nèi)膜癌問與答 子宮內(nèi)膜癌近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，75%發(fā)生在50歲以上婦女。而今其發(fā)生率有年輕化趨勢。 栗女士 ，51歲，陰道不規(guī)則出血2 年，一直認(rèn)為是近絕經(jīng)期的月經(jīng)紊亂，未行檢查治療，到醫(yī)院時(shí)已是子宮內(nèi)膜癌晚期，手術(shù)切除很干凈，但因?yàn)橐呀?jīng)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后還要化療放療補(bǔ)充治療。 劉女士，30歲，皮膚白皙，肥胖。結(jié)婚3年未孕。14歲來月經(jīng)即不規(guī)律，閉經(jīng)時(shí)間半年至一年不等，直到7個(gè)月前開始陰道淋漓不斷出血不止才前來就醫(yī)。彩超檢查子宮內(nèi)膜厚，行宮腔鏡檢查，術(shù)中看到子宮腔內(nèi)膜糟脆，疑似惡性，送病理檢查確診為：子宮內(nèi)膜腺癌G2。因?yàn)槟贻p未孕，不能冒然切除子宮，經(jīng)核磁評估尚屬早期，給予保宮治療，同時(shí)追溯病因。跟進(jìn)治療效果，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 人民生活越來越好，子宮內(nèi)膜癌卻隱隱上升，值得關(guān)注——。 一.子宮內(nèi)膜癌究竟是什么病? 在了解什么是子宮內(nèi)膜癌之前，我們先要知道什么是子宮內(nèi)膜，女性生殖器官包括：子宮、輸卵管、卵巢。輸卵管是一個(gè)子宮與盆腹腔相連的管道，卵巢是產(chǎn)生卵子和分泌雌、孕激素的腺體，子宮是孕育胎兒和來月經(jīng)的器官。子宮從外向內(nèi)分為子宮肌層和子宮內(nèi)膜兩層。子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的女性激素作用下，會來月經(jīng)，當(dāng)然，子宮內(nèi)膜也會受外來激素影響。子宮也是胚胎著床發(fā)育的地方。所以子宮內(nèi)膜對女性來說是功臣，但是在一定情況下也可以成為女性的殺手，惡變成為子宮內(nèi)膜癌。 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一，女性三大惡性腫瘤依次為宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌。但近年來子宮內(nèi)膜癌在世界范圍內(nèi)都是呈上升趨勢，已經(jīng)有占據(jù)首位之趨勢。主要原因是：肥胖，高血壓，糖尿病，內(nèi)分泌紊亂，長期不排卵，遺傳因素等。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因不清，發(fā)病隱匿，無精準(zhǔn)特異性篩查措施，所以要想像宮頸癌那樣早期阻斷是比較困難的，這就要求我們要重視這個(gè)病，認(rèn)識這個(gè)病，雖不能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病，但可以早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，降低死亡率。 二，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病病因是什么？ 目前病因不十分清楚，大量臨床資料表明：可能與以下幾種因素有關(guān)。 1.肥胖，高血壓，糖尿病。 2.不孕不育月經(jīng)延遲。 3.無排卵性疾病，最常見的的是多囊卵巢綜合癥。 4.長期服用一些藥物，他莫昔芬等。 5.卵巢分泌激素腫瘤。 6.遺傳因素 5%有遺傳原因，如林奇綜合征 三，子宮內(nèi)膜癌有哪些癥狀？ 最常見的癥狀： 1.陰道流血 （經(jīng)后陰道出血、圍絕經(jīng)期的月經(jīng)紊亂、量大）， 2.陰道排液，血性、漿液性合并感染時(shí)為膿性，。 3. 3.子宮增大，月經(jīng)紊亂出血、貧血。 四、子宮內(nèi)膜癌最好的治療方法是什么? 1.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是首選的主要治療方法，早期可達(dá)到治愈效果。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好. 2.放療、化療：晚期或早期有高危因素病人手術(shù)后要補(bǔ)充治療。 五. 年輕女性患子宮內(nèi)膜癌能保子宮生孩子嗎？ 年輕患者保留生育功能的治療一定要慎重，因?yàn)閮?nèi)膜癌90%以上的都是激素依賴性腫瘤。加上年輕患者遺傳因素也是主要發(fā)病原因，所以只有具備以下條件者可暫時(shí)可保留生育治療 1.年齡小于40歲 2.腫瘤組織局限在子宮黏膜層 3.高分化子宮內(nèi)膜腺癌，惡性程度低的類型。 4.排除漿液性癌，透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等特殊類型惡性程度高的癌。 5.藥物治療有效 6.藥物治療無效、疾病進(jìn)展或完成生育或治療后仍不能生育者、仍需切除子宮。 六.影響治療預(yù)后的因素有哪些？ 1.腫瘤惡性程度高，特殊病理類型、手術(shù)病理分期為晚期、深肌層浸潤、轉(zhuǎn)移部位等均影響預(yù)后。 2.治療方案選擇 3.患者體能狀況， 4.病人依從性等諸多因素均影響預(yù)后。 七、子宮內(nèi)膜癌有早期篩查體檢的的方法嗎？ 目前尚無特異性篩查方法， 1.陰道脫落細(xì)胞檢查有一定參考價(jià)值 2.每年1到2次超聲檢查檢查子宮腔有無異常。 八.如何能早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌？ 1.絕經(jīng)后婦女陰道流血和絕經(jīng)過渡期婦女月經(jīng)紊亂時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。 2.規(guī)范治療多囊卵巢綜合癥 3.正確掌握雌激素應(yīng)用指征及方法 4.一年一次彩超健康體檢。 5.對有高危因素的人群，如肥胖、不孕、絕經(jīng)延遲、長期應(yīng)用雌激素及他莫西芬等，應(yīng)密切隨訪或監(jiān)測 6.加強(qiáng)對林奇綜合征婦女的監(jiān)測，有家族史者，建議在30--35歲后開展每年一次的婦科檢查，經(jīng)陰道超聲和內(nèi)膜活檢，甚至建議在完成生育后可預(yù)防性切除子宮和雙側(cè)附件。2021年08月29日5695
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康玉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 作者：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 石月 關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的高危因素已有許多報(bào)道，但也有那么一小部分患者：她們通常沒有肥胖、糖尿病、高血壓等高危因素，發(fā)病時(shí)還很年輕。遇到這樣的患者，醫(yī)生往往會問：你家里還有誰得過這樣的病，有沒有人得過胃腸道腫瘤等。 今年30歲出頭的小陳前幾天聯(lián)系上了我，苦惱不已，高高瘦瘦的她在29歲患上子宮內(nèi)膜癌來我院就診，作為年輕的子宮內(nèi)膜癌患者，她有明顯的腸癌家族史。在進(jìn)一步接受了遺傳咨詢和基因檢測后，她被確診為林奇綜合征，后來經(jīng)提醒后，上個(gè)月她在瑞金醫(yī)院接受了腸鏡檢查，被診斷為早期腸癌。 那么很多聽眾要問了，小陳運(yùn)氣也太不好了，腸子怎么會和子宮腫瘤扯上關(guān)系呢？ 子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科三大惡性腫瘤之一，往往有AUB（異常子宮出血、不規(guī)則陰道流血）等早期臨床表現(xiàn)，大多生長較為緩慢，預(yù)后也相對較好。然而，有一種子宮內(nèi)膜癌，可能會使患者本人和家屬都與癌癥再次交鋒————它就是遺傳性子宮內(nèi)膜癌。 大約13%的子宮內(nèi)膜癌有遺傳性背景，其中最為常見的是Lynch Syndrome，約占子宮內(nèi)膜癌的2-5%。林奇綜合征，又稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，是一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)病機(jī)會與性別無關(guān)，男女均為50%，一視同仁。 獲得缺陷基因后，如何導(dǎo)致腫瘤發(fā)生呢？人體每分每秒都在創(chuàng)造新的細(xì)胞，新細(xì)胞復(fù)制要用到DNA，偶爾DNA的印刷工開個(gè)小差，生產(chǎn)出殘次品，這些細(xì)胞就會越長越歪，最終錯(cuò)誤累積，形成腫瘤。但是正常情況下，你的體內(nèi)有一些“質(zhì)檢員”，負(fù)責(zé)糾正DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，來保持基因的穩(wěn)定性。 而林奇綜合征患者的質(zhì)檢員本身就是個(gè)不合格產(chǎn)品，無法正確地糾正DNA復(fù)制時(shí)產(chǎn)生的錯(cuò)誤。 攜帶致病突變的患者，男性一生中有50%的可能性罹患結(jié)直腸癌，女性有30-70%的可能性罹患子宮內(nèi)膜癌，50%的可能性罹患結(jié)直腸癌。此外，其他多個(gè)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。 哪些人更可能是潛在的林奇綜合征患者呢？當(dāng)患者已經(jīng)得了子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸癌，且病理報(bào)告提示MMR蛋白表達(dá)缺失，或一級親屬患有子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸癌（一級親屬包括父母、兄弟姐妹、子女）或一級、二級親屬中已經(jīng)有人明確診斷為林奇綜合征，此時(shí)，您需要及早進(jìn)行遺傳咨詢，并做進(jìn)一步的基因檢測。 在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，每周三下午的婦科腫瘤遺傳咨詢門診，可以為您答疑解惑。在完成遺傳咨詢、綜合評估后，將進(jìn)行基因檢測，便于大家確認(rèn)或排除林奇綜合征。 林奇綜合征患者在完成生育要求后，可選擇預(yù)防性切除子宮及雙側(cè)附件。未預(yù)防性切除子宮及雙側(cè)附件的患者，建議35歲后，或是家族中相關(guān)婦科腫瘤發(fā)生年齡-5歲開始，每年進(jìn)行婦科B超檢查，有條件的地區(qū)可以進(jìn)行內(nèi)膜活檢來排除子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查B超及腫瘤標(biāo)志物，以排除卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。并且在35歲后，或是家族中相關(guān)胃腸道腫瘤發(fā)生年齡-5歲開始每1-2年接受胃腸鏡檢查。早期識別遺傳性子宮內(nèi)膜癌，及時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測，能使患者及家屬都盡早獲益。2021年08月23日2081
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 以下文章來源于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 ，作者顧超 喜歡和“美女”交朋友 ? 子宮內(nèi)膜癌專門喜歡@美女！ 美女們先別慌！咱這里說的，是長期服用一些含有雌激素的保健品來“保養(yǎng)”的美女。 在門診，時(shí)常遇到穿著考究美美的少婦，她們長期服用雪蛤、女性保養(yǎng)口服液、膠原蛋白以及其他的各類保健品，恨不得每天送老公一位新“太太”。 ? 這些不規(guī)范的含有雌激素的保健品，再加上長期不規(guī)范的服用，子宮內(nèi)膜病變或者乳腺的毛病就出來了！ 其實(shí)，說到講究養(yǎng)生，均衡飲食、適量運(yùn)動、不喝酒熬夜，都是很好的選擇。 而若真的卵巢早衰或有“更年期”的煩惱，不如正正經(jīng)經(jīng)到正規(guī)醫(yī)院找醫(yī)生看看，做規(guī)范的激素替代治療，這樣才是安全有益的。 喜歡和“富態(tài)”的女性交朋友 我們醫(yī)生經(jīng)常嚷嚷：肥胖、糖尿病、高血壓，妥妥的子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征啊！ 這可不是瞎說，要知道體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)的15%，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性足足增加3倍！ ? 1、年輕小胖紙 年輕的小胖紙，大多是多囊卵巢綜合征(PCOS)的患者。 要知道，多囊卵巢綜合征可是年輕子宮內(nèi)膜癌患者的高危因素。 2、中年胖阿姨 中年胖阿姨，她們中有2/3是來看內(nèi)膜病變甚至內(nèi)膜癌的。 為啥子宮內(nèi)膜癌這么喜歡“富態(tài)”的中年阿姨呢？ 這是因?yàn)椋案粦B(tài)”的人脂肪多，脂肪組織中有種物質(zhì)叫“芳香化酶”。 通過一系列反應(yīng)，“芳香化酶”會使血漿中雌酮水平增高，造成子宮內(nèi)膜處于長期增生的狀態(tài)。這其中就會有少數(shù)運(yùn)氣特別不好的人，最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。 所以，“富態(tài)”女性要特別警惕子宮內(nèi)膜癌，除了早日減肥擺脫“高危人群”稱號，更要定期到婦科做相關(guān)檢查。 還喜歡和“小白”交朋友 “小白”不是說長得白，而是對女性健康知識全然不知的“傻白甜”的“白”。 ? 小姑娘的時(shí)候月經(jīng)不調(diào)，她不擔(dān)心； 40歲提前絕經(jīng)了，也沒關(guān)系，還省衛(wèi)生巾了； 50歲絕經(jīng)后反而又陰道不規(guī)則出血滴滴答答，得，以為自己老來春了。 殊不知在這些不擔(dān)心不就診中，卵巢既沒有正常排卵也沒完全退休，可憐的子宮內(nèi)膜一直受到雌激素刺激沒有孕激素保護(hù)，不病變才怪呢。 所以月經(jīng)不調(diào)真不是小事，還得來醫(yī)院看看，該調(diào)月經(jīng)的調(diào)月經(jīng)，檢查出有病變的得趕緊醫(yī)治，有生育需求的，還得在逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜病變后，再促排卵助妊娠。 喜歡和“白富美”的家人交朋友 ? 除了“白富美”本人外，子宮內(nèi)膜癌還專門喜歡挑“白富美的家人”，也就是有相關(guān)腫瘤史和家族史的人下手！這種“愛屋及烏”也是沒sei了！ 子宮內(nèi)膜癌有一定遺傳性，主要是和基因有關(guān)。 所以，有家族性子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等病史的人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測，以盡早進(jìn)行預(yù)防或干預(yù)。 被子宮內(nèi)膜癌盯上可不是什么好事， 知己知彼才能百戰(zhàn)不殆， 再來復(fù)習(xí)下： 肥胖、糖尿病、高血壓 月經(jīng)失調(diào)無排卵的 絕經(jīng)后又出現(xiàn)陰道流血的 有雌激素暴露時(shí)間過長相關(guān)因素的 有相關(guān)腫瘤史和家族史的 這些女性更應(yīng)該定期到醫(yī)院體檢篩查！ 希望大家都能警惕， 遠(yuǎn)離子宮內(nèi)膜癌的魔爪！ 和這個(gè)壞朋友說“再見，不送了您！”2021年06月22日2416
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2021年01月26日1274
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陳麗梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 曉燕今年芳齡28，剛剛結(jié)婚，未生育過，準(zhǔn)備明年要備孕個(gè)牛寶寶呢?？墒悄瓿蹰_始就一直月經(jīng)滴滴答答淋漓不凈，因?yàn)橐咔榫壒蔬€延遲了半年去醫(yī)院看。都說看婦科，上海紅房子醫(yī)院是最好的，趁著疫情稍微緩解了，曉燕到了上海市紅房子醫(yī)院看，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚不均？這是什么鬼？宮腔鏡醫(yī)生說需要做個(gè)宮腔鏡了解下內(nèi)膜性質(zhì)，曉燕遵照醫(yī)生的建議約了宮腔鏡，因?yàn)橹白鑫哥R時(shí)有過麻醉藥物過敏，曉燕心理有陰影，選擇了非全麻的門診宮腔鏡。雖然宮腔鏡手術(shù)時(shí)下腹有些隱痛和脹痛，但由于打過止痛針和局部麻醉，這些不適都在可忍受范圍內(nèi)。宮腔鏡結(jié)束后，醫(yī)生跟她說術(shù)中看內(nèi)膜不大好，需要關(guān)注下病理報(bào)告，術(shù)后一周，懷著忐忑不安的心情，曉燕到醫(yī)院取病理報(bào)告，子宮內(nèi)膜不典型病變伴局灶內(nèi)膜癌。什么？內(nèi)膜癌？猶如五雷轟頂，曉燕不敢相信自己的眼睛，雖說自己月經(jīng)一直不太規(guī)律，人家一個(gè)月來一次，她三四個(gè)月可能才來一次，有時(shí)半年才一次，量也不多，本來也竊喜自己挺省事的，可怎么這個(gè)就成內(nèi)膜癌了，自己剛剛在事業(yè)上站穩(wěn)，有所起色，還在盼著明年生個(gè)牛寶寶。后來，經(jīng)過紅房子醫(yī)院內(nèi)膜癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的會診，幸運(yùn)的是她的內(nèi)膜癌還是早期的，可以采取保守治療的方式，保留子宮，為自己的生育留下一絲希望。于是她加入了紅房子醫(yī)院早期內(nèi)膜癌保育治療的患友群里，發(fā)現(xiàn)原來這個(gè)群里類似的姐妹還蠻多的，大家在一起互相交流，互相鼓勁。經(jīng)過宮腔鏡下把所有病灶都去除后，再用藥逆轉(zhuǎn)自己的內(nèi)膜，也改善了自己的生活方式。3個(gè)月后內(nèi)膜已經(jīng)沒有癌灶了，只有復(fù)雜性增生過長，再經(jīng)過3個(gè)月，宮腔鏡復(fù)查時(shí)已經(jīng)沒有病變的內(nèi)膜了，曉燕非常激動，雖然治療尚未結(jié)束，但她相信，自己一定會像群里那些姐妹一樣，終會擁有自己的寶寶的。子宮內(nèi)膜癌也不是一蹴而就的，是從癌前病變逐漸發(fā)展而來的。子宮內(nèi)膜癌前病變和子宮內(nèi)膜癌的高危因素包括：月經(jīng)稀發(fā)，年齡增加，肥胖，他莫昔芬使用等等。雖然一般子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)前后的患者，但是臨床發(fā)現(xiàn)的肥胖的美眉們發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的數(shù)量還非常多的，所有對于月經(jīng)不規(guī)律的姐妹們，要注意定期體檢，看內(nèi)膜性質(zhì)，以免錯(cuò)過診治的最佳時(shí)期。2021年01月11日1792
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王山云副主任醫(yī)師 中山市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。在我國，子宮內(nèi)膜癌為繼宮頸癌之后的第二種常見婦科惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型，大部分為雌激素依賴型。發(fā)病危險(xiǎn)因素1生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，如無排卵性的月經(jīng)異常（包括多囊卵巢綜合征），或絕經(jīng)過晚，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長期在單一雌激素作用容易使子宮內(nèi)膜增生、癌變。2子宮內(nèi)膜三聯(lián)征（肥胖、高血壓、糖尿?。寒?dāng)體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30Kg/m2時(shí)，子宮內(nèi)膜癌變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍，糖尿病患者或糖耐量異常者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍，高血壓患者可增加1.8倍。3不孕不育：會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，相反，每次妊娠可相對降低風(fēng)險(xiǎn)，末次妊娠年齡越高，內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)越低。4卵巢腫瘤：如卵巢顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤，常產(chǎn)生較高水平的雌激素而誘發(fā)內(nèi)膜癌。5外源性雌激素：單一外源性雌激素治療5年以上，發(fā)生內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加10～30倍。6遺傳因素：20%的內(nèi)膜癌患者有家族史，其中，遺傳性非息肉樣結(jié)腸直腸癌患者（Lynch綜合征）發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%。7其他：長期服用治療乳腺癌內(nèi)分泌的藥物三苯氧胺，因其類雌激素作用，增加內(nèi)膜增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)。8生活方式：如飲食習(xí)慣、運(yùn)動、飲酒、吸煙等與內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。臨床表現(xiàn)70-75%患者為絕經(jīng)后婦女，早期可無任何臨床癥狀，90%表現(xiàn)為各種陰道流血，月經(jīng)紊亂、陰道異常排液、下腹隱痛、子宮增大、貧血、消瘦、發(fā)熱、甚至惡變質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。預(yù)防手段為減少內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)，需養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，規(guī)范使用激素替代治療，對存在危險(xiǎn)因素患者、家族遺傳史者及長期服用三苯氧胺患者應(yīng)定期檢查。診治方法目前無常規(guī)的推薦篩查方法，無特異性血液學(xué)腫瘤指標(biāo)，經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲用于監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度（大于5mm為截?cái)嘀担┖蛯m腔異常情況；MRI是首選影像學(xué)檢查方法；子宮內(nèi)膜癌診斷依據(jù)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下活檢的子宮內(nèi)膜組織。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。2020年12月01日2072
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