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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 吃了突然明花后子宮細(xì)膜有息肉，還是還用換藥嗎？應(yīng)該換什么藥？ 嗯，托瑞米芬一般就是說這個(gè)絕經(jīng)前的一個(gè)用藥，然后有子宮息肉，子宮內(nèi)膜息肉和這個(gè)吃托瑞米酚。 關(guān)系不大吧，然后托米托瑞米芬的一個(gè)副作用，可能會(huì)引起你這個(gè)子宮內(nèi)膜的一個(gè)增厚。 如果是沒有其他不舒服的，然后絕經(jīng)前的，其實(shí)它就有兩種藥，一個(gè)是托瑞米芬，再一個(gè)就是他莫西酚，這兩種藥的作用可能都會(huì)引起一個(gè)子宮內(nèi)膜的一個(gè)增厚。 嗯，如果是沒有其他的異常，這個(gè)子宮內(nèi)膜吸入可能不怎么影響他。 可以繼續(xù)吃，你要換的話也換他們西分，它倆的作用應(yīng)該也是差不多。2022年10月20日
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 子宮息肉不是子宮肌瘤，子宮息肉和子宮肌瘤是兩個(gè)不同的疾病。子宮息肉生長(zhǎng)在宮頸和子宮內(nèi)膜上，子宮肌瘤生長(zhǎng)在子宮的肌壁間。子宮息肉是由子宮的內(nèi)膜、腺體、間質(zhì)構(gòu)成，摸起來比較軟，子宮肌瘤是由子宮的基層和一些纖維結(jié)締組織構(gòu)成，子宮肌瘤是比較硬的。外觀上來說，子宮息肉是粉紅色或者鮮紅色的，比較軟的，子宮肌瘤往往質(zhì)地比較硬，二者的質(zhì)地不同。子宮息肉如果沒有癥狀可以先不治療，子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)了就要及時(shí)治療。2022年08月29日2396
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(8)：809-813DOI：10.19538/j.fk2022080112【引用本文】中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組.子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專家共識(shí)（2022年版）［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(8)：809-813.作者：中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81972448，82172626）；天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目（TJSYXZDXK021）；天津市衛(wèi)生健康科技項(xiàng)目（ZC20005）；天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（18ZXDBSY00200，18ZXDBSY00220）通訊作者：薛鳳霞，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科天津市女性生殖健康與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300052，電子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn；郭瑞霞，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州450000，電子信箱：fccguorx@zzu.edu.cn；張師前，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)南250012，電子信箱：r370112@126.com執(zhí)筆專家：田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；仝佳麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）參與討論專家（按姓氏筆畫排序）：王世宣（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；王永軍（北京大學(xué)第四臨床學(xué)院）；王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院）；王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；王敏（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；王新宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；仝佳麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；馮力民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；劉乃富（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；劉從容（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；劉青（甘肅省婦幼保健院）；安瑞芳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；汪希鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；宋學(xué)茹（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張玉泉（南通大學(xué)附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張淑蘭（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；陳芳（濰坊市人民醫(yī)院）；陳曉軍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；林蓓（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；趙霞（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；胡麗娜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐大寶（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；凌斌（中日友好醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；黃向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；崔竹梅（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；康山（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）；譚文華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；薛翔（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）；閆曄（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）特邀病理專家：趙澄泉（美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心）子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPs）是一種局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過度生長(zhǎng)，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的良性增生性病變。因部分子宮內(nèi)膜息肉無癥狀，故缺乏實(shí)際人群患病率及發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)?；谀壳把芯浚烙?jì)育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%［1］，子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%~40%和10.1～38.0%［2］。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病，不同年齡階段臨床表現(xiàn)各異，對(duì)患者的影響也不盡相同。因此，提出針對(duì)不同人群子宮內(nèi)膜息肉的診治共識(shí)十分必要。為此，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組組織專家在分析現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及臨床研究結(jié)果，經(jīng)過多次討論，制定本共識(shí)，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供臨床實(shí)踐參考。本共識(shí)證據(jù)推薦級(jí)別及其代表意義見表1。1?子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病原因不明，常見高危因素包括年齡、雌激素依賴性疾病、代謝綜合征相關(guān)疾病、應(yīng)用他莫昔芬［3］、感染、宮腔操作史及遺傳因素等［4］。2?子宮內(nèi)膜息肉的病理及分類子宮內(nèi)膜息肉的大體病理：可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，通常單發(fā)；直徑小的數(shù)毫米，大的可充滿宮腔，通常為1~2cm；基底可寬可窄，有蒂或無蒂；表面光滑，切面實(shí)性或有小腔隙［5］。鏡下結(jié)構(gòu)：息肉主要由腺體、間質(zhì)、血管及表面被覆的上皮組成。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腺體與間質(zhì)的發(fā)育與周圍子宮內(nèi)膜不同步，腺體排列方式及外形不規(guī)則，間質(zhì)纖維化伴大量膠原及厚壁血管［6］。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)特征可分為非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、他莫昔芬相關(guān)性息肉、絕經(jīng)后息肉、子宮內(nèi)膜-子宮頸管內(nèi)膜息肉（也稱為混合性息肉）。臨床上宮腔鏡檢查可見息肉，而病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)息肉的原因可能為假性息肉或送檢組織為息肉及非息肉混雜的組織碎片，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意盡量定位摘取完整息肉送檢，有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性。3?子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉主要癥狀可表現(xiàn)為異常子宮出血，育齡期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、陰道流液等。婦科檢查：若未合并其他疾病往往無異常發(fā)現(xiàn)；若患者合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥，可觸及子宮增大、宮骶韌帶結(jié)節(jié)、附件區(qū)包塊等相應(yīng)體征；若息肉脫至子宮頸口，可見子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。子宮內(nèi)膜息肉常見癥狀如下。3.1???異常子宮出血??異常子宮出血是子宮內(nèi)膜息肉最常見的癥狀。絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血［7］。3.2???不孕及妊娠失敗??子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗。原發(fā)及繼發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率分別為3.8%～38.5%和1.8%～17%［8］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率可高達(dá)15%～50%［9］。子宮內(nèi)膜息肉可通過機(jī)械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機(jī)制導(dǎo)致不孕。子宮頸管和輸卵管開口處的息肉可干擾精子的移動(dòng)。子宮內(nèi)膜息肉會(huì)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2和MMP-9介導(dǎo)的局部炎癥改變，進(jìn)而干擾胚胎種植［10］。息肉部位的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對(duì)孕激素的敏感性下降，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床。此外，長(zhǎng)期的不規(guī)則陰道流血會(huì)減少性交頻率而導(dǎo)致患者妊娠率降低。3.3???腹痛或陰道流液??少部分子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為盆腔痛，可能與子宮內(nèi)膜息肉刺激子宮收縮有關(guān)，占子宮內(nèi)膜息肉的1.9%。另有2.2%子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為陰道流液。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕，少部分可有腹痛、陰道流液等癥狀（2A類推薦）。4?子宮內(nèi)膜息肉的診斷根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉并行組織病理學(xué)檢查。4.1???超聲檢查??超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉檢查方法，已婚或有性生活者首選經(jīng)陰道超聲檢查，該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)。單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉典型超聲表現(xiàn)為子宮肌層和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，邊緣連續(xù)光滑，外形規(guī)則，回聲均勻，子宮內(nèi)膜-肌層界面完整，可見穿入性血流信號(hào)。多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，可見多個(gè)不規(guī)則高回聲團(tuán)塊，每個(gè)高回聲團(tuán)塊的特點(diǎn)與單發(fā)息肉相似。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉除具有以上典型超聲表現(xiàn)外，內(nèi)部可見大小不等的多發(fā)囊性區(qū)。超聲檢查的最佳時(shí)間為增殖期，因?yàn)樵鲋称趦?nèi)膜較薄，并呈偏低回聲，與息肉分界清楚，易于辨識(shí)。對(duì)于經(jīng)陰道超聲無法明確診斷者，可結(jié)合宮腔內(nèi)鹽水輸注超聲、靜脈超聲造影、經(jīng)陰道超聲檢查三維成像技術(shù)，有助于進(jìn)一步明確診斷［11］。4.2???CT及MRI??子宮內(nèi)膜息肉在CT及MRI上無特異性影像特征，但在與其他宮腔內(nèi)病變尤其是子宮內(nèi)膜癌的鑒別方面有一定幫助［12］。4.3???宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷??宮腔鏡檢查及鏡下切除內(nèi)膜息肉行病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下息肉表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，大小不一，位置可在宮腔的任何部位，表面可有出血，偶有破潰。絕經(jīng)前息肉表面覆蓋內(nèi)膜，多數(shù)表面光滑、形態(tài)規(guī)則、血管不明顯。絕經(jīng)后息肉多為單發(fā)、外形規(guī)則、表面光滑，部分息肉可見散在半透明小囊泡及呈樹枝狀的血管。與宮腔鏡下定位活組織病理檢查相比，宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜息肉敏感度為58%~99%，特異度為87%~100%，陽性預(yù)測(cè)值為21%~100%，陰性預(yù)測(cè)值為66%~99%［2］。宮腔鏡下應(yīng)注意觀察息肉血管是否豐富、表面有無破潰、形態(tài)是否規(guī)則，若息肉表面出現(xiàn)豐富異型血管、被覆黃白色潰瘍改變、形狀不規(guī)則時(shí)，應(yīng)高度懷疑內(nèi)膜息肉惡變，具備上述3項(xiàng)宮腔鏡特征時(shí)，診斷內(nèi)膜息肉惡變的靈敏度及特異度分別為96%、93.5%［13］。4.4???診斷性刮宮??診斷性刮宮是既往診斷子宮內(nèi)膜疾病的主要方法，但漏診率較高，目前不建議將其作為子宮內(nèi)膜息肉的診斷方法，但對(duì)于出血較多的子宮內(nèi)膜息肉患者，且無宮腔鏡診治條件的單位，可通過診斷性刮宮進(jìn)行止血及刮出物病理診斷。推薦意見：超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉的檢查方法，宮腔鏡檢查及鏡下活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)（2B類推薦）。5?子宮內(nèi)膜息肉的治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)不盡相同，對(duì)患者的影響也不同。治療方案需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無癥狀、有無生育要求、有無惡變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化管理。對(duì)于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于無生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變。5.1???觀察（期待治療）??6.3%～27%絕經(jīng)前無癥狀子宮內(nèi)膜息肉（直徑＜1cm）可于1年內(nèi)自然消退。因此，對(duì)于無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者，可觀察隨訪［14］。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉不建議期待治療。期待治療推薦3～6個(gè)月超聲復(fù)檢1次，若病情穩(wěn)定，則可每年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進(jìn)一步治療。推薦意見：無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可觀察隨診（2B類推薦）。5.2???藥物治療??藥物治療很少單獨(dú)用于治療子宮內(nèi)膜息肉，一般用于異常子宮出血患者宮腔鏡檢查術(shù)前，鑒別真性息肉與假性息肉，或術(shù)后預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及惡變，對(duì)于存在惡變高危因素的患者，需排除息肉惡變后再行藥物治療。常用藥物包括孕激素類藥物、復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）等。合并慢性子宮內(nèi)膜炎患者，可給予抗生素治療。5.2.1???孕激素類藥物??孕激素通過拮抗雌激素促增殖作用，誘發(fā)細(xì)胞凋亡引起腺體細(xì)胞數(shù)量減少，發(fā)揮抗炎、抗血管生成作用。常用藥物有口服孕激素藥物及子宮腔內(nèi)局部使用孕激素如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）［15］。推薦的藥物包括地屈孕酮10～20mg/d、微?；S體酮200~300mg/d、醋酸甲羥孕酮10～20mg/d，月經(jīng)周期第11～15天起始服藥，用藥10～14d，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期［16］。LNG-IUS于宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而抑制子宮內(nèi)膜息肉生長(zhǎng)，且明顯減少月經(jīng)量，同時(shí)治療子宮內(nèi)膜增生。對(duì)于近期無生育要求的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可采用LNG-IUS治療，也可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。5.2.2???口服避孕藥??口服避孕藥中的孕酮可對(duì)抗子宮內(nèi)膜局部雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮并周期性剝脫，抑制息肉的生長(zhǎng)。短效口服避孕藥可用于改善絕經(jīng)前無禁忌證的子宮內(nèi)膜息肉的異常子宮出血癥狀，連續(xù)口服3～6個(gè)周期。臨床常用藥物包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。5.2.3???其他藥物??包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）以及芳香化酶抑制劑。關(guān)于這方面的研究目前較少，效果不肯定。推薦意見：藥物治療可用于絕經(jīng)前有異常子宮出血子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)前治療，或絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，存在惡變高危因素的患者需排除息肉惡變。常用藥物包括孕激素類藥物、COC（2A類推薦）。5.3???手術(shù)治療??手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法。手術(shù)的主要方式有宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)等。臨床上需綜合考慮息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院條件等因素，選擇不同的手術(shù)方式。5.3.1???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)??主要適用于絕經(jīng)前有癥狀、合并不孕癥及輔助生殖技術(shù)治療前、有惡變高危因素、息肉直徑＞1.5cm、復(fù)發(fā)性、藥物治療效果不佳及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)前需要保留生育功能的患者，宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)時(shí)，注意保護(hù)周圍子宮內(nèi)膜；無保留生育功能需求的女性，盡可能徹底切除息肉，減少復(fù)發(fā)率。子宮內(nèi)膜息肉切除的常用方法：非能量器械包括機(jī)械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除；能量器械如電刀包括單極電切及雙極電切。使用冷刀切割子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，對(duì)于特殊部位（宮底或?qū)m角）冷刀不能完全切除或伴有出血時(shí)，可使用電刀進(jìn)行補(bǔ)切或止血。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可選擇門診手術(shù)、日間手術(shù)或住院手術(shù)，施術(shù)時(shí)是否需要麻醉，則根據(jù)手術(shù)難易程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇［17-18］。5.3.2???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）??絕經(jīng)前無生育需求、伴有月經(jīng)過多經(jīng)息肉切除及藥物治療效果不佳，多次反復(fù)發(fā)作者，可采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除同時(shí)切除子宮內(nèi)膜，同時(shí)切除基底層內(nèi)膜，可有效控制月經(jīng)過多，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。5.3.3???子宮切除術(shù)??對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無生育需求患者可充分知情同意后行子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生患者，可根據(jù)增生程度、有無不典型增生選擇子宮切除術(shù)及有指征的雙側(cè)附件切除術(shù)［2］。5.3.4???刮宮術(shù)??刮宮術(shù)為非直視下操作，多數(shù)情況下刮除息肉不完整，且易損傷正常子宮內(nèi)膜，目前已不推薦使用。對(duì)于無宮腔鏡手術(shù)條件或因出血多不適合行宮腔鏡手術(shù)者可行刮宮術(shù)。推薦意見：根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件等因素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先治療措施，有生育需求者注意保護(hù)子宮內(nèi)膜（2A類推薦）。5.4??不同人群治療方案選擇??5.4.1???不孕不育患者??子宮內(nèi)膜息肉可能是導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一，對(duì)于不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并息肉的患者，在治療前應(yīng)充分評(píng)估除子宮內(nèi)膜息肉外有無其他引起不孕的因素。某些引起子宮內(nèi)膜息肉的因素同時(shí)也是導(dǎo)致不孕的原因，如慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。子宮內(nèi)膜息肉伴不孕癥患者治療前，應(yīng)充分進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估，評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉對(duì)不孕的影響，以及其他生育力的評(píng)估，進(jìn)行綜合處理。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率［19］。行人工授精的不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后臨床妊娠率明顯高于未切除組（63%vs.28%）。對(duì)于行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的Meta分析提示，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可提高臨床妊娠率（由41%提高至63%）及活產(chǎn)率（由26%提高至40%），但目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)有1次或者多次移植失敗的不孕患者，Meta分析提示宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可提高妊娠率（RR=1.41，95%CI1.14～1.75）［20-21］。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的1、2或3個(gè)以上月經(jīng)周期之后開始IVF助孕，不影響臨床妊娠或活產(chǎn)率［22］。息肉切除術(shù)后凍胚移植的時(shí)間間隔在120d以內(nèi)，移植的臨床妊娠率最高，種植率和活產(chǎn)率無差異［23］。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后助孕時(shí)機(jī)問題，建議術(shù)后1次月經(jīng)周期后即可開始超促排卵或移植，最好在術(shù)后120d內(nèi)行凍胚移植。5.4.2???絕經(jīng)前非不孕患者??對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉患者的處理需要根據(jù)息肉大小、數(shù)量、有無癥狀、是否已婚等情況綜合研判，選擇觀察隨訪、藥物治療或手術(shù)治療［24］。對(duì)于息肉直徑＜1cm，并且無癥狀、未婚或未育的年輕患者，可期待治療；對(duì)于有癥狀、息肉較大者需要行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。????有生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉，改善宮腔環(huán)境，手術(shù)操作中注意保護(hù)息肉周圍內(nèi)膜，有生育計(jì)劃者在息肉切除術(shù)后盡早促進(jìn)生育；近期無生育計(jì)劃者，可采用口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)。無生育需求者息肉切除可同時(shí)切除部分或全部?jī)?nèi)膜，改善月經(jīng)量過多癥狀及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)放置LNG-IUS預(yù)防息肉復(fù)發(fā)、進(jìn)一步減少月經(jīng)量及保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防復(fù)發(fā)及惡變［25］。對(duì)于無生育需求合并子宮腺肌病或子宮肌瘤、宮腔較大患者，行保留子宮治療效果不佳可考慮子宮切除術(shù)。推薦意見：絕經(jīng)前非不孕子宮內(nèi)膜息肉有生育需求者治療原則以改善癥狀為主，采取手術(shù)治療、藥物治療或手術(shù)聯(lián)合藥物治療；有生育計(jì)劃者行息肉切除后促進(jìn)生育；無生育計(jì)劃者可口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)；無生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)可切除部分內(nèi)膜，術(shù)后放置LNG-IUS治療預(yù)防復(fù)發(fā)（2B類推薦）。5.4.3???絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者??由于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉消退的概率較低，不建議期待治療。超聲檢查考慮為子宮內(nèi)膜息肉患者應(yīng)行宮腔鏡下定位活檢及病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素有：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等［26］。宮腔鏡手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、不適程度低，對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，全部切除息肉并將根部切至淺肌層［4］。對(duì)于活檢證實(shí)為萎縮性息肉者，無息肉惡變高危因素或存在手術(shù)麻醉禁忌證時(shí)，可充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下隨訪觀察［27］。推薦意見：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉推薦宮腔鏡檢查及息肉切除。若存在息肉惡變高危因素時(shí)，推薦積極處理（2B類推薦）。6?子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及預(yù)防措施子宮內(nèi)膜息肉切除后的復(fù)發(fā)率為2.5%～43.6%［28］，并隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素包括息肉本身因素（多發(fā)息肉、息肉直徑≥2cm等）及非息肉因素（反復(fù)陰道炎癥、子宮頸炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）［29］。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)首先治療與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的其他疾病，使用孕激素類藥物、口服避孕藥、GnRH-a等對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)有一定作用［30］。對(duì)于術(shù)后近期無生育要求的患者，建議術(shù)后藥物治療預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，首選LNG-IUS。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，不建議藥物治療，可定期進(jìn)行超聲檢查［31-34］。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)可以選擇LNG-IUS、COC或口服孕激素，其中以LNG-IUS為主（2B類推薦）。7?結(jié)語子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，應(yīng)綜合評(píng)估患者的具體情況，給予恰當(dāng)處理，目的是改善癥狀、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變，個(gè)體化處理不同人群的子宮內(nèi)膜息肉。本共識(shí)可能存有不足之處，希望廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注子宮內(nèi)膜息肉，通過更多的臨床研究，為子宮內(nèi)膜息肉的診斷、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。利益沖突：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)滑動(dòng)預(yù)覽［1］??AAGL.Practicereport：practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofendometrialpolyps［J］.JMinimInvasiveGynecol，2012，19（1）：3-10.［2］??ShengKK，LyonsSD.Totreatornottotreat?Anevidence-basedpracticeguideforthemanagementofendometrialpolyps［J］.Climacteric，2020，23（4）：336-342.［3］??ChoiS，LeeYJ，JeongJH，etal.Riskofendometrialcancerandfrequenciesofinvasiveendometrialproceduresinyoungbreastcancersurvivorstreatedwithtamoxifen：anationwidestudy［J］.FrontOncol，2021，11：636378.［4］??VitaleSG，HaimovichS，LaganaAS，etal.Endometrialpolyps.Anevidence-baseddiagnosisandmanagementguide［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol，2021，260：70-77.［5］??沈丹華.子宮內(nèi)膜息肉的病理診斷及惡變風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：263-266.［6］??鄭文新.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2021.［7］??ClarkTJ，StevensonH.EndometrialPolypsandAbnormalUterineBleeding（AUB-P）：whatistherelationship，howaretheydiagnosedandhowaretheytreated?［J］.BestPractResClinObstetGynaecol，2017，40：89-104.［8］??NijkangNP，AndersonL，MarkhamR，etal.Endometrialpolyps：Pathogenesis，sequelaeandtreatment［J］.SAGEOpenMed，2019，7：2106920247.［9］??JayaprakasanK，PolanskiL，SahuB，etal.Surgicalinterventionversusexpectantmanagementforendometrialpolypsinsubfertilewomen［J］.CochraneDatabaseSystRev，2014，22（8）：D9592.［10］??MunroMG.Uterinepolyps，adenomyosis，leiomyomas，andendometrialreceptivity［J］.FertilSteril，2019，111（4）：629-640.［11］??Sanin-RamirezD，CarrilesI，GrauperaB，etal.Two-dimensionaltransvaginalsonographyvssalinecontrastsonohysterographyfor?diagnosingendometrialpolyps：systematicreviewandmeta-analysis［J］.UltrasoundObstetGynecol，2020，56（4）：506-515.［12］??KawaguchiM，KatoH，SuzuiN，etal.MRimagingfindingsdifferentiatinguterinesubmucosalpolypoidadenomyomasfrom?endometrialpolyps［J］.BrJRadiol，2019，92（1095）：20180430.［13］??NgoYG，F(xiàn)uH，ChuL，etal.Specifichysteroscopicfindingscanefficientlydistinguishthedifferencesbetweenmalignantandbenignendometrialpolyps［J］.TaiwaneseJObstetGynecol，2020，59（1）：85-90.［14］??WongM，CrnobrnjaB，LiberaleV，etal.Thenaturalhistoryofendometrialpolyps［J］.HumReprod，2017，32（2）：340-345.［15］??VenturellaR，MieleG，CefaliK，etal.Subcutaneousprogesteroneforendometrialpolypsinpremenopausalwomen：apreliminaryretrospectiveanalysis［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（1）：143-147.［16］??ChenQ，ZhangD，WangS，etal.Aprospective，open-label，single-armstudytoevaluatetheefficacyofdydrogesteroneinthetreatmentofen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王朝暉副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 對(duì)，這位朋友有息肉，呃，我在想是宮頸息肉是比較常見的，呃，再一個(gè)可能性比較常見的就是子宮內(nèi)膜息肉了。 嗯。 我不知道，嗯，你是哪個(gè)地方的息肉呢？如果是子宮內(nèi)膜的息肉的話，我我覺得它肯定是會(huì)有，肯定是影響懷孕的，那是需要做手術(shù)的，呃，宮頸的息肉是這樣的啊。 如果說咱們比較年輕，嗯，對(duì)，也沒有長(zhǎng)時(shí)間的不孕，嗯，那我覺著這個(gè)息肉也可以先不動(dòng)，它宮頸上的咱們先自己先備孕，先試幾個(gè)月以后看一看情況，如果是要做，呃，做試管的話，呃，我覺著這個(gè)宮頸的息肉也可以先不動(dòng)，就是說咱們先取卵，取卵有好的胚胎那個(gè)保存起來了以后，然后在移植之前把宮頸息肉那個(gè)摘除也可以，或者是有一些息肉呢，它不容易那個(gè)出血，就是接觸了沒有明顯的出血，這種也也可以直接移植。 呃，但是子宮內(nèi)膜息肉就不一樣了，內(nèi)膜息肉因?yàn)樗怯绊懪咛ブ驳?，呃，如果是自然懷，不管是自然懷孕還是試管嬰兒，都是要做宮腔鏡把它拿掉的，只是說你做這個(gè)內(nèi)膜息肉的這個(gè)時(shí)間要聽醫(yī)生的，也可能是，呃，在我們這個(gè)。 嗯，如果試管嬰兒的話，也應(yīng)該是在有胚胎了以后，然后再做宮腔鏡，嗯，宮腔鏡吸入摘除以后的第二個(gè)月來做移植。 第二個(gè)問題，32。2022年08月17日157
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 還有小伙伴問息肉的問題，體檢子宮內(nèi)膜息肉，1.8乘0.6，體檢建議做手術(shù)，這個(gè)要及時(shí)做嗎？能延遲嗎，那么呃。 呃，我也不知道這個(gè)具體的年齡的問題，或者有沒有癥狀的問題啊，那么這個(gè)都是要要，呃，要要去結(jié)合來看的，因?yàn)槌曀吘怪皇且粋€(gè)檢查，那如果你是第一次發(fā)現(xiàn)，呃，或者是你是在，呃，這就是沒有絕經(jīng)的啊，你是正常在來月經(jīng)的，這樣的女性平時(shí)又沒什么癥狀的，你可以先復(fù)查一次再說，也就是說，比如說你兩個(gè)月以后，月經(jīng)第五天再去看看內(nèi)膜最薄的時(shí)候，再去看一下到底是不是真的存在息肉啊，那么如果說呃，有，呃，肯定是就做了兩次B超或者三次B超，你確定這個(gè)東西是存在的，呃，一公分以上的。 那可能遲早這個(gè)手術(shù)是要做的，但是呢，應(yīng)該并沒有說這么著急，事實(shí)上做這個(gè)手術(shù)兩個(gè)目的，一個(gè)明確診斷，排除內(nèi)膜的癌變，或者癌前期病變，呃，這也是跟年齡關(guān)系也比較大的啊，如果說你你比較年輕時(shí)上稍微拖一下問題也不大。第二個(gè)就是說你改善癥狀的問題，比如說你是有癥狀的，已經(jīng)引起貧血了，月經(jīng)量很多的，那你這種呢，肯定是盡早做，你越拖的晚，你可能每次來月經(jīng)，月經(jīng)都很多很多，然后貧血越來越厲害啊，如果你沒什么人，沒什么癥狀，或者是你2022年08月05日348
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 做宮腔鏡的息肉切除，還有網(wǎng)友問啊，我是哪個(gè)醫(yī)院的大夫，我是北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生啊。 1995年參加工作啊。 到現(xiàn)在工作27年，主要的專業(yè)呢，是惡性腫瘤和良性腫瘤的治療，比如說滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤啊，宮頸癌，內(nèi)膜癌，卵巢癌，外癌，陰道癌。 啊，子宮肉瘤，宮頸病變，子宮肌瘤，卵巢囊腫啊，都可以。 想找我做手術(shù)??？ 宮腔息肉三毫米需要手術(shù)嗎？啊，一樣啊，地區(qū)孕酮吃兩三個(gè)月，如果復(fù)查超聲沒有息肉了，不用，如果息肉還在，可以考慮宮腔鏡息肉切除手術(shù)啊。2022年08月03日578
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