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秦凱健主治醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 肛腸科 前一段時間，主任在門診接診了一位女病人，該患者自訴反復(fù)肛門后角疼痛，并且這個疼痛跟她的月經(jīng)有很大關(guān)系，月經(jīng)來時疼痛發(fā)生，并且伴有腫脹感。主任進(jìn)行了肛門指檢發(fā)現(xiàn)后角肛門處確捫及硬結(jié)。由于該患者發(fā)病頻率明顯同步于月經(jīng)來潮頻率，于是首先想到是否是子宮內(nèi)膜異位癥引起的肛門腫痛，伴著這個疑惑隨即將該患者收治入院進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程很順利，術(shù)中將肛門后角的硬結(jié)部分全部切除，然后將整個組織進(jìn)行病理送檢。約一周左右，病理結(jié)果顯示該組織內(nèi)居然真有女性的子宮內(nèi)膜組織，這就與我們術(shù)前猜想完全一致，患者的反復(fù)肛門疼痛就是由于子宮內(nèi)膜組織在激素水平的影響下導(dǎo)致肛門的腫脹不適。術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今已痊愈，并且隨訪得知該患者下一次月經(jīng)來時肛門已沒有疼痛感覺，癥狀得到了治愈。所以子宮內(nèi)膜異位癥是什么疾病呢？顧名思義，所謂子宮內(nèi)膜異位，是指正常情況下應(yīng)該待在子宮腔里的內(nèi)膜跑到了別的地方“安營扎寨”，如卵巢、腹膜、腸道、肛門等。伴隨著每個月例假的來臨，這些“離家出走的流浪內(nèi)膜”也會經(jīng)歷同樣的生長和脫落，但是它們已經(jīng)沒有了出口，只能停留在局部，日積月累會導(dǎo)致局部包塊或囊腫形成，并導(dǎo)致疼痛或其他疾病的發(fā)生。所以對于女性患者，肛門腫痛有許許多多的因素，如痔瘡，肛瘺，肛裂，直腸脫垂，甚至更少見的如本病例子宮內(nèi)膜異位癥，遇到不適，一定要去?？漆t(yī)院進(jìn)行必要的肛門指檢。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科建科于1954年，是上海最早的肛腸病?？瓶剖遥剖姨厣案啬c病療法”為上海市虹口區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)2022年08月10日
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，是一大類因為子宮內(nèi)膜離開原有的位置而導(dǎo)致的疾病，我們常常戲稱為“流浪的內(nèi)膜”。離開子宮腔，子宮內(nèi)膜最常到達(dá)的部位，是卵巢，盆腔的最低點，腸管，陰道，遠(yuǎn)隔的部位還有肺部，鼻腔，手術(shù)瘢痕處等等。所以會有各種各樣的癥狀，腹痛，周期性便血，咳血等等。經(jīng)歷過手術(shù)的治療，如果不用藥物管理，有接近40%的患者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)，60%的患者在術(shù)后5年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)不僅僅是出現(xiàn)腹痛等癥狀，還會影響受孕，40%的不孕癥是子宮內(nèi)膜異位癥造成的。還有一點，子宮內(nèi)膜異位癥本身是良性疾病，但隨著各種因素的持續(xù)作用，也有很小一部分患者會發(fā)生惡性變。可能有朋友說了，復(fù)發(fā)了再做手術(shù)唄。事實上真不是這樣，我們下一期內(nèi)容聊一聊為啥不能反復(fù)手術(shù)。2022年07月03日397
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邊愛平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 生育期是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)時段，其中76%是在25_45歲之間。青少年和圍絕境及絕經(jīng)后發(fā)病率較低。但青少年有著更加長期的病痛折磨，圍絕經(jīng)期的病灶更易惡變，所青少年和圍絕經(jīng)期的子宮內(nèi)膜異位癥仍是不容忽視的患病群體。針對不同年齡階段的不同患病特點，治療核心也有所不同。一?青少年子宮內(nèi)膜異位癥10—19歲發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥稱為青少年子宮內(nèi)膜異位癥。青少年子宮內(nèi)膜異位癥是青少年繼發(fā)痛經(jīng)的最常見原因。特別是用傳統(tǒng)的藥物無效的1/2都是內(nèi)異癥引起的。特點1容易誤診導(dǎo)致診斷延遲一方面家長不重視女孩子對痛經(jīng)的描述。因為，民間有一種說法，認(rèn)為女孩子痛經(jīng)是正常的，待生過孩子就好了。所有不去就醫(yī)或就醫(yī)后不依從治療。不科學(xué)的把原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)相混淆.。另一方面是醫(yī)生對痛經(jīng)的青少年女性沒有充分告知嚴(yán)密隨診和長期管理的重要性。一般內(nèi)異癥痛經(jīng)半年甚至10年后才出現(xiàn)具有診斷價值的其它表現(xiàn)，才能確診。有報道青少年內(nèi)異癥平均經(jīng)過4位以上的醫(yī)生才能得到確診。??2.青少年子宮內(nèi)膜異位癥合并生殖道畸形?更確切的說是生殖道畸形引起的子宮內(nèi)膜異位癥。這種情況在臨床上并不少見。一些生殖道畸形使經(jīng)血不能或不能完全順暢的排出，就滯留在子宮內(nèi)。再倒流到盆腔引起內(nèi)異癥。有的生殖器官畸形痛經(jīng)患者發(fā)病1年甚至更長時間才就診，結(jié)果生殖器官被嚴(yán)重破壞，不得不切除子宮。所以提醒患者朋友們，女孩子痛經(jīng)要及時就醫(yī)，制定正確的治療和管理方案。治療目標(biāo)?青少年子宮內(nèi)膜異位癥與生育期內(nèi)異癥相比，更顯的它是一種進(jìn)展性的、慢性疾病。治療的目標(biāo)是：控制疼痛、延緩進(jìn)展、保護(hù)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)、長期管理。治療方法1.排除性的診斷檢查?如做彩超、婦科肛診半年一次檢查??????2對癥治療.檢查都無異常時可以用消炎痛栓等止痛藥物?????3.抑制排卵的藥物如短效避孕藥、孕激素等抑制病灶發(fā)展?????4.手術(shù)治療?是要慎重選擇的治療手段手術(shù)是把雙刃劍，去除病灶同時有不同程度的造成損傷。?只有在藥物治療無效、疾病進(jìn)展、不能排除合并其它腫瘤、生殖器官畸形時可由有經(jīng)驗的醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)治療。?二?生育期子宮內(nèi)膜異位癥??????是子宮內(nèi)異癥的高發(fā)年齡階段。治療的主要目的：促進(jìn)生育（金治療方法）、控制疼痛?、防止復(fù)發(fā)長期管理。?三．圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后????據(jù)統(tǒng)計，圍絕經(jīng)期（45—55歲）內(nèi)異癥發(fā)病率占17%，絕經(jīng)后發(fā)病率占3%。絕經(jīng)后內(nèi)異癥是絕經(jīng)前疾病的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥是激素依懶性疾病，大家有共同的認(rèn)知就是絕經(jīng)沒激素了疾病就自愈了。這個觀點是對的。但往往忽略了絕經(jīng)后體內(nèi)其它激素的來源和內(nèi)異病灶惡變的問題。超重肥胖時脂肪細(xì)胞會產(chǎn)生雌激素、更年期保健的激素替代治療會使內(nèi)異病灶持續(xù)存在和發(fā)展。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險明顯增高，研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是內(nèi)異癥發(fā)生惡變的獨立危險因素。一定要引起高度重視。治療目標(biāo)?去除病灶防止癌變。???2022年05月24日2045
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個世界范圍內(nèi)的社會問題、健康問題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開發(fā)出用以檢測或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開辟一條新的道路。當(dāng)前重點強調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實施經(jīng)驗性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點，但是其對于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險及成本效益仍需重新進(jìn)行評估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無法做出準(zhǔn)確的診斷。從實用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費用問題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測價值??內(nèi)異癥患者常見的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯失機會使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因為家長或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見情況，從而對年輕患者，特別是無性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果對于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對于DIE來說，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無性生活的青少年，對于早期、比較表淺的疾病也無法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會（ESHRE）指南推薦對所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級證據(jù)）。經(jīng)驗豐富的專家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識別率，三合診的普及著實具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評估提供有價值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時能提高診斷準(zhǔn)確率。一項Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無創(chuàng)的檢查手段，但因其費用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項前瞻性隊列研究指出，詳細(xì)病史詢問及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過影像學(xué)檢查檢測出來，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無法識別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評估。 1.4???聯(lián)合評判??多個手段聯(lián)合能加強非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開發(fā)預(yù)測內(nèi)異癥的模型。利用一項前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對于美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測費用，減少內(nèi)異癥給患者帶來的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對有癥狀的內(nèi)異癥患者開發(fā)出非侵入性的檢測成為當(dāng)前亟待解決的問題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒有取得實質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開發(fā)出無創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢必會導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯失治療良機，在一定程度上推動了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時間、確保及時采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過程和花費，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過長期管理來延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗性治療是指對未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長期治療。早期經(jīng)驗性治療對內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭議。對于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢問其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對全身或局部雌激素的抑制、對組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對后續(xù)的生育無持續(xù)影響。口服避孕藥被大多數(shù)初級診療機構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長效孕激素對一些女性有效。若初始激素治療無效或無法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥專科門診接受進(jìn)一步評估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個月。6、12個月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個月后均有明顯縮小。Angioni等的一項納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時，對患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過反向添加療法來減輕，但因其對骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗性治療。 2.1.4???試驗性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市?？诜﨓lagolix需要個體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗中。 內(nèi)異癥病變部位局部會產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說明書范圍用于激素治療癥狀無效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類藥物的長期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過對乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國際疼痛研究協(xié)會推薦，對于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號積累形成的一個復(fù)雜的動態(tài)的生理過程。同時疼痛也受情感、激素水平及其他機體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科團隊的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實施初始的激素治療無效，此時應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來，得益于腹腔鏡和機器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過去只能開腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問題。無論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會對卵巢的卵泡儲備功能產(chǎn)生不利影響。對于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對相當(dāng)比例的女性無效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專門針對內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項在冊的臨床試驗正在進(jìn)行。為了開發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來緩解癥狀。研究同時發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗來進(jìn)行驗證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問題［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1383
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 摘 要 1.子宮內(nèi)膜異位癥通常定義為子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織。 2.這個定義并不能涵蓋這個疾病的全部內(nèi)容，因為內(nèi)異癥具有復(fù)雜的癥狀、病理生物學(xué)和多系統(tǒng)聯(lián)合等性質(zhì)。 3.內(nèi)異癥目前最理想的診斷方法是通過腹腔鏡下目視來尋找病灶 4.治療方法包括手術(shù)切除病變和激素藥物，往往有副作用，且療效不穩(wěn)定。 5.治療內(nèi)異癥相關(guān)癥狀如慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、深部性交困難、排尿困難、乏力、疲勞和不孕的花費更多。這些癥狀往往會對女性的身體、心理、性、社會幸福感以及生育力造成影響。 6.盡管內(nèi)異癥對女性和他們的家庭、經(jīng)濟的影響很大，公眾和部分專業(yè)人士對這種疾病的認(rèn)識仍然欠缺。 流 行 病 學(xué) a.流行率 1.內(nèi)異癥影響約10%的育齡期女性，根據(jù)2017全球人口數(shù)據(jù)，受影響者大概有1.9億 2.由于內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下可視檢查，在疾病的早期一般不會進(jìn)行，所以其真實患病率很難確定 3.在不同人群中，患病率不同。 無癥狀婦女中為2 - 11%；不孕婦女為5 - 50%；因盆腔疼痛住院的婦女為5 - 21%；有癥狀的青少年為49%；慢性盆腔疼痛為75%；對藥物治療沒有反應(yīng)的疼痛患者為75% 4.對人口分布、疾病表現(xiàn)和危險因素的了解僅限于確診病人的數(shù)據(jù)，未確診病例的數(shù)量和特征尚不清楚 b.臨床表現(xiàn) 1.內(nèi)異癥的種類很多 從不同顏色的淺表腹膜病變，到卵巢上的囊腫（巧囊），再到穿透深度超過5毫米的結(jié)節(jié)（深部子宮內(nèi)膜異位癥，常伴有瘢痕和粘連），還有盆腔外病變。 癥狀的嚴(yán)重程度或者是否復(fù)發(fā)與rASRM分期無關(guān) rASRMⅠ期疾病（定義為有限數(shù)量的病灶和少量粘連）的婦女可能有嚴(yán)重的疼痛、不孕或兩者都有，而IV期子宮內(nèi)膜異位癥（意味著更多的病灶、子宮腺肌瘤或兩者兼有，以及廣泛的粘連）反而可能是無癥狀的 盆腔疼痛可能是炎癥性的，也可能是神經(jīng)性的；以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在敏化為特征，即使在子宮內(nèi)膜異位病灶被切除后也可能導(dǎo)致持續(xù)性疼痛 危險因素 雖然子宮內(nèi)膜異位癥的自然病史尚不清楚，但有證據(jù)表明暴露和發(fā)展存在關(guān)鍵的窗口期2.由于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛癥狀的發(fā)作最常在青春期和青年期被報道，因此內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展往往出現(xiàn)在生命周期的更早階段3.極可能的危險因素 低體重出生兒、小于胎齡兒、苗勒氏管異常（嬰兒）；月經(jīng)初潮早、低體重指數(shù)（青春期）；月經(jīng)周期短、體重指數(shù)低、分娩少（育齡期） 合并癥 內(nèi)異癥患者更可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如纖維肌痛、腸易激綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、抑郁焦慮等2.與黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等一些腫瘤的患病風(fēng)險增加有關(guān)3.內(nèi)異癥患者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、過敏、哮喘等免疫系統(tǒng)疾病的風(fēng)險增加； 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展涉及內(nèi)分泌、免疫、促炎和促血管生成過程的相互作用。2.關(guān)于內(nèi)異癥的起源，有很多假說，最經(jīng)典的是經(jīng)血逆流假說，除此之外，還有體腔上皮化生以及淋巴管和血管轉(zhuǎn)移。3.經(jīng)血逆流是指包含存活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的月經(jīng)殘留物通過輸卵管回流進(jìn)入腹腔，在內(nèi)異癥中十分常見 1.子宮內(nèi)膜干細(xì)胞和祖細(xì)胞群存在于在位內(nèi)膜中，如果在經(jīng)血逆行中脫落，則可能在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。 2.子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞顯示出粘附能力，且內(nèi)異癥中的局部炎癥反應(yīng)有利于細(xì)胞粘附。 3.子宮內(nèi)膜沉積物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受體β的增加。 4.體腔上皮化生（腹膜間皮向腺狀子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管與血管轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過淋巴管和血管運輸-已被認(rèn)為是盆外子宮內(nèi)膜異位癥的另一來源。 6.炎癥反應(yīng) 異位內(nèi)膜細(xì)胞和組織通過產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子和前列腺素引起局部免疫和炎癥反應(yīng) 子宮內(nèi)膜異位癥病灶及其周圍復(fù)雜的內(nèi)分泌和促炎微環(huán)境促進(jìn)其增殖和血管化，也會對周圍環(huán)境造成傷害 7.疼痛 子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜異位病灶含有能被炎性介質(zhì)刺激的神經(jīng)纖維。 與其他慢性疼痛狀況一樣，內(nèi)異癥疼痛的機制超出了子宮內(nèi)膜異位病變的范圍。 患有內(nèi)異癥的女性也面臨著跨器官致敏的高風(fēng)險（由于神經(jīng)通路的會聚，相鄰的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生疼痛感），這可能是許多受影響女性術(shù)后疼痛緩解不佳的原因。 遺 傳 特 征子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳學(xué)研究主要集中在揭示遺傳性（胚系）基因變異和近來基于組織的體細(xì)胞（細(xì)胞獲得性）變異 1.胚系特征 雙胞胎研究估計子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳性（遺傳變異引起的疾病風(fēng)險比例）約為50%； 常見的遺傳變異約占內(nèi)異癥風(fēng)險的26%； 與同時存在的慢性疼痛狀況（頭痛、背部和關(guān)節(jié)疼痛）遺傳相關(guān)性表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛易感性具有遺傳基礎(chǔ) 2.體細(xì)胞特征 子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣癌之間具有關(guān)聯(lián)；特別是與卵巢癌相關(guān)基因PIK3CA和ARID1A的體細(xì)胞突變。 觀察到的驅(qū)動基因突變的等位基因頻率提示，攜帶這些突變的上皮細(xì)胞克隆擴增，通過經(jīng)血逆流輸送； 3.基于遺傳變異的風(fēng)險預(yù)測 內(nèi)異癥中基因組學(xué)研究的進(jìn)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他常見疾病。 針對目前的研究情況，需要建立穩(wěn)健的多基因風(fēng)險評分，使其具有辨識潛力，可以從高風(fēng)險人群中找尋具有高度滲透性的單基因突變。 診 斷 子宮內(nèi)膜異位癥仍然難以診斷 目前還沒有檢測或排除子宮內(nèi)膜異位癥的生物標(biāo)志物可用 病灶主要位于腹腔，且體積小，這意味著腹腔鏡可視化（最好有組織學(xué)證實）仍然是診斷該疾病的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)對于鑒別腹腔鏡下肉眼可見的最常見的腹膜淺部病變幾乎沒有用處 經(jīng)陰道超聲或MRI可以可靠的診斷子宮腺肌癥，其靈敏性和特異性均大于90% MRI對深部內(nèi)異癥的靈敏度為94%，特異性僅為79% 只有當(dāng)癥狀嚴(yán)重時，手術(shù)才是合適的 癥狀出現(xiàn)和診斷之間的平均延遲是7年。 間隔時間過長，導(dǎo)致疼痛延長、生活質(zhì)量下降、心理壓力和生殖能力受損 治 療 子宮內(nèi)膜異位癥的治療（特別是涉及腸、膀胱、輸尿管或腎盂外結(jié)構(gòu)和多重疼痛情況的疾?。┬枰鄬W(xué)科的專業(yè)知識。 無論采用何種治療方法，大約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者在5年內(nèi)會復(fù)發(fā)。 目前的治療手段包括藥物治療、補充治療、外科手術(shù)治療等。 1.藥物治療 目前的激素治療對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛關(guān)注于全身或局部的雌激素抑制，抑制組織增殖或炎癥，或兩者都有。 口服避孕藥，被廣泛用作治療痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的一線用藥； 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑是主要抑制全身雌激素水平的二線治療； 芳香化酶抑制劑可用于激素治療無效的內(nèi)異癥女性； 絕經(jīng)樣副作用，如骨質(zhì)流失等，可以通過添加低劑量雌激素來減輕 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用。 2.補充治療 患有慢性盆腔疼痛的婦女除了接受婦科醫(yī)生的治療之外，還應(yīng)接受由疼痛專家、物理治療師和心理學(xué)家組成的多學(xué)科團隊的護(hù)理。 目前的治療選擇范圍從藥物治療，包括止痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁劑和膜穩(wěn)定劑，到盆腔物理治療和認(rèn)知行為療法。3.外科手術(shù)治療 內(nèi)異癥伴激素抵抗相關(guān)疼痛的婦女，應(yīng)考慮手術(shù)治療； 手術(shù)可以減少部分女性的疼痛，但不是對所有的女性都有用； 手術(shù)的目的是完全破壞或去除子宮內(nèi)膜異位組織和粘連； 對淺表內(nèi)異癥進(jìn)行手術(shù)治療以減輕疼痛，目前仍有爭論； 子宮切除術(shù)是常見的 術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能性，術(shù)前有疼痛的患者大約是術(shù)前無疼痛患者的三倍； 患有內(nèi)異癥的婦女中，60%的心血管疾病風(fēng)險升高中，大約一半是由于手術(shù)導(dǎo)致的高絕經(jīng)率所造成的 子宮內(nèi)膜異位癥的切除對卵巢卵泡儲備有不良影響；如抗苗勒氏激素水平降低和竇卵泡計數(shù)減少）。 對于想要保持生育能力的女性來說，手術(shù)的潛在益處和負(fù)面影響應(yīng)該權(quán)衡。 雖然手術(shù)治療沒有其他不孕因素的女性可能會提高自然妊娠率，但手術(shù)能否提高輔助生殖技術(shù)或體外受精懷孕的可能性尚不清楚 治 療 前 景 目前子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)和藥物治療方法對于相當(dāng)大比例的婦女無效。即便有效時，它們也可能導(dǎo)致并發(fā)癥。 對于想懷孕的女性，激素治療是禁忌。 非藥物治療，包括針灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 飲食的變化可能通過抗炎作用而影響癥狀，并有助于形成更有利的腸道微生物群 鑒于內(nèi)異癥的高患病率，以及其在整個生命周期對健康和福祉產(chǎn)生的累積影響，還有與之高度相關(guān)的經(jīng)濟成本，應(yīng)該盡早采取行動來提高公眾的認(rèn)識。 分層和個性化的治療方法，以最大限度地發(fā)揮有效的治療和增強治療，以及預(yù)防措施，需要明確分類的子宮內(nèi)膜異位癥亞表型的臨床信息。 迫切需要生物標(biāo)志物，以及針對內(nèi)異癥的發(fā)展、進(jìn)展和癥狀持續(xù)中各種生理途徑的新療法。2021年09月17日2501
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 痛經(jīng)是現(xiàn)在大多數(shù)女性經(jīng)常容易出現(xiàn)的情況，也是困擾大多數(shù)女性的問題，“痛經(jīng)太難過了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼?！薄熬拖裼腥嗽谧訉m里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過去，昏睡幾小時才能好些。”這些都是女孩子們對痛經(jīng)的描述。那么痛經(jīng)有什么特殊的代表意義嗎？其實有痛經(jīng)的女性，很多都存在“子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是一個令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問題，這種疾病不會要人性命，但是當(dāng)它和“大姨媽”合體的時候，就能讓一個活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會一年比一年嚴(yán)重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術(shù)都無法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱為“良性的癌癥”。子宮內(nèi)膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術(shù)發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術(shù)助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產(chǎn)生月經(jīng)的基地。正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)該生長在宮腔里的。但是當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜長在了宮腔以外的部位時，就被稱為子宮內(nèi)膜異位癥。那么哪些部位是經(jīng)常發(fā)生的呢?最長見的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？其發(fā)生機制目前尚未完全闡明，但是學(xué)者們提出的假說大致可分為以下四類：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 這是大多數(shù)人所接受的一種假說，也最容易理解。這種假說認(rèn)為，月經(jīng)血逆流，導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血倒流到盆腔并種植下來，從而形成了盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。同樣，剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥也能用該學(xué)說解釋。（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說 解剖學(xué)研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，分析這是導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學(xué)說 一些研究認(rèn)為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經(jīng)血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉(zhuǎn)換成為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）免疫學(xué)說 免疫學(xué)說認(rèn)為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內(nèi)膜抗體、補體C3改變，外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制，是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因之一。臨床表現(xiàn)有哪些？（一）痛經(jīng)及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重?；颊叱ＴV經(jīng)期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時可放射至陰道、會陰、肛門及大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。部分患者表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經(jīng)中期及經(jīng)前腹痛。偶有月經(jīng)干凈后腹痛者。疼痛的嚴(yán)重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴(yán)重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無癥狀，而盆腔內(nèi)散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經(jīng)不能作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%。（三）月經(jīng)失調(diào) 常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血?？赡芘c卵巢實質(zhì)破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關(guān)。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經(jīng)來潮前最明顯。（五）其它 腸道內(nèi)膜異位癥、瘢痕部位內(nèi)膜異位癥、肺內(nèi)膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽性體征而B超無陽性發(fā)現(xiàn)者。二. 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點。由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。三. CA125 子宮內(nèi)膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過200kU/L。如果患者的CA125超過了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標(biāo)，但卻是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標(biāo)。四. 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應(yīng)用并不非常廣泛。2021年09月12日918
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡稱內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，是育齡期女性的常見病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，常于月經(jīng)來潮時出現(xiàn),并持續(xù)至整個經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長形成單個或多個囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見。3.深部浸潤型內(nèi)異癥，浸潤深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對深部浸潤內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價值，因費用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無可靠的生物標(biāo)記物用于檢測子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨立診斷依據(jù)，但有助于檢測病情變化、評估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等制定不同的治療方案，強調(diào)個體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國的專家共識認(rèn)為需要制訂長期管理計劃，鼓勵早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個月。應(yīng)注意口服避孕藥對于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險。3.高效孕激素：通過抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無效改二線藥物，若依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對于深部浸潤性內(nèi)異癥，腹腔鏡比開腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對病變較重、估計手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時間，生育指數(shù)評分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1742
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黃曉斌主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 婦科 近期，我院婦科病區(qū)收治了一名年輕患者，29歲的小招（化名）在15歲時就出現(xiàn)痛經(jīng)，起初未重視。近半年痛經(jīng)明顯加重，不只“大姨媽”來訪時痛不欲生，要依靠止痛藥，平時也開始出現(xiàn)下腹疼痛，在疼痛的折磨下，小招不得不到醫(yī)院就診。 接診的黃曉斌主任醫(yī)師詳細(xì)了解了小招的病情，超聲檢查發(fā)現(xiàn)除了雙側(cè)卵巢均長了較大的巧克力囊腫，還發(fā)現(xiàn)膀胱、腸道也可能受病灶侵犯。因同時有大便帶血癥狀，為進(jìn)一步明確病情，建議做腸鏡、磁共振、膀胱鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可怕的病灶居然穿透了膀胱和直腸。黃曉斌主任表示，這是臨床上非常復(fù)雜的“深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥”，因病灶呈紫藍(lán)色，常被比喻成黑色病魔。 小招入院后，婦科黃曉斌主任醫(yī)師、鄭玉華主任醫(yī)師手術(shù)團隊立即組織院內(nèi)多學(xué)科會診討論及綜合評估。在進(jìn)行充分的術(shù)前評估及周密的準(zhǔn)備后，婦科團隊聯(lián)合泌尿外科張世林主任醫(yī)師團隊、胃腸外科彭翔主任醫(yī)師、白立芳主任醫(yī)師團隊等3個手術(shù)團隊，共同為小招進(jìn)行了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，解除了盆腔內(nèi)復(fù)雜黏連，剝除了卵巢上13cm大小的囊腫，切除了直腸、膀胱上的病灶。 在多學(xué)科合作以及麻醉配合下，手術(shù)順利完成。術(shù)后為小招制定了詳細(xì)的營養(yǎng)支持治療方案，目前小招康復(fù)良好，已經(jīng)出院，后續(xù)婦科團隊也為她制定了進(jìn)一步的長期管理方案。祝她健康，一生平安！希望痛經(jīng)的病患都盡快遠(yuǎn)離黑色病魔的折磨！ 圖1 膀胱內(nèi)病灶 圖2 卵巢巧克力囊腫 很多女性都有過痛經(jīng)的經(jīng)歷，尤其是年輕女性，認(rèn)為痛經(jīng)很正常，結(jié)婚后就好了。痛經(jīng)時大多數(shù)人會選擇喝點姜茶紅糖水、用熱水袋熱敷，疼痛難受時就選擇吃止痛片，沒有及時就醫(yī)，常常耽誤了病情。 醫(yī)學(xué)上，痛經(jīng)分兩種，原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)是指無病灶的痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)是有病灶的痛經(jīng)，其中，青少年繼發(fā)性痛經(jīng)主要是子宮內(nèi)膜異位癥，常見為卵巢巧克力囊腫，而生育年齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)主要是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥。 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜原本是子宮腔的組織，會在激素影響下產(chǎn)生周期性變化，當(dāng)它剝脫出血時，就形成了“月經(jīng)”。而子宮內(nèi)膜異位癥，簡單講就是內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體部位。不僅會出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會出現(xiàn)在腎、輸尿管、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 令人驚奇的是，不管是正常待在宮腔里的內(nèi)膜組織，或是流竄到子宮外面的內(nèi)膜組織，都會回應(yīng)激素所發(fā)出的信號。因此，粘在卵巢、盆腔腹膜表面、甚至腸表面的內(nèi)膜組織，到了生理期也會剝落出血，但這些血液不像宮內(nèi)的經(jīng)血可以順著宮頸排出，它們被關(guān)在體內(nèi)，不斷累積形成病灶。 子宮內(nèi)膜異位癥大部分是良性疾病，惡變幾率較低，但因其臨床癥狀明顯，給女性患者帶來嚴(yán)重的痛苦，并且絕經(jīng)前一般無法治愈，需要長期管理，目前被醫(yī)學(xué)界稱為“良性癌”！ 為什么會得子宮內(nèi)膜異位癥呢？ 目前子宮內(nèi)膜異位癥的病因還不十分清楚，可能跟以下因素有關(guān)： ①腹膜和卵巢上皮具有轉(zhuǎn)化成與子宮內(nèi)膜相似的潛在能力，當(dāng)遇到某些刺激后就轉(zhuǎn)化成異位的子宮內(nèi)膜。 ②月經(jīng)血逆流。破碎的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血的倒流進(jìn)入腹腔或進(jìn)入子宮肌層并種植在那里。 ③卵巢功能異常。 ④不注意經(jīng)期衛(wèi)生，經(jīng)期同房或做人工流產(chǎn)。 ⑤遺傳因素。子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的遺傳傾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。 ⑥有宮腔操作史等。反復(fù)多次的人工流產(chǎn)是子宮內(nèi)膜異位癥的高危因素。 子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？ ◎痛經(jīng) 痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展，患者的痛經(jīng)會越來越明顯，疼痛程度逐漸增加，疼痛的時間也逐漸延長。 ◎不孕 病灶“出血”會導(dǎo)致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團，從而影響懷孕。據(jù)統(tǒng)計，子宮內(nèi)膜異位癥不孕率高達(dá)40%，不僅容易不孕，懷孕后流產(chǎn)概率也會增加。 ◎月經(jīng)異常 卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥形成卵巢巧克力囊腫，會影響卵巢功能，導(dǎo)致其分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)間期出血或周期紊亂，還會進(jìn)一步影響排卵功能。 ◎盆腔包塊 卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的，俗稱“巧克力囊腫”，因囊內(nèi)的液位為陳舊性血液，似巧克力液而得名。巧克力囊腫有時在外力的作用下可能會破裂，從而出現(xiàn)疼痛，并且會加重盆腹腔的黏連。 ◎慢性盆腔痛 當(dāng)患者出現(xiàn)深部的子宮內(nèi)膜異位癥時，還會出現(xiàn)性交疼痛、非經(jīng)期反復(fù)下腹痛等。 ◎其它癥狀 當(dāng)子宮內(nèi)膜異位至其它器官時，臨床表現(xiàn)可多種多樣。如經(jīng)期大便次數(shù)增多，大便帶血、血尿、尿頻、尿痛、流鼻血、咯血等。 建議：任何痛經(jīng)患者，均應(yīng)先做超聲檢查，排除子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥。權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)，青少年盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷，平均延誤了6年。 多學(xué)科協(xié)作處理各種復(fù)雜內(nèi)異癥?。?！ 佛山市婦幼保健院婦科是廣東省臨床醫(yī)學(xué)重點專科，衛(wèi)生部四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地，全國婦科經(jīng)陰式手術(shù)培訓(xùn)基地，佛山市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，佛山市婦科醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位，華南地區(qū)超聲聚焦培訓(xùn)中心，技術(shù)力量居佛山市領(lǐng)先地位、廣東省先進(jìn)行列，在國內(nèi)婦科學(xué)界擁有較高的聲譽。擁有國際先進(jìn)的超高清腹腔鏡、宮腔鏡系統(tǒng)，華南地區(qū)第一臺婦科高強度超聲消融機等設(shè)備，以微創(chuàng)、無創(chuàng)技術(shù)為特色呵護(hù)女性健康。 我院整合婦科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、超聲醫(yī)學(xué)科、影像科、輔助生殖技術(shù)等優(yōu)勢資源，建立了子宮內(nèi)膜異位癥多學(xué)科診治協(xié)作組，在各種復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥的診治上，具備領(lǐng)先的技術(shù)，積累了良好的經(jīng)驗！ 去疼痛！促生育！防復(fù)發(fā)！痛經(jīng)也是病，女性需盡早就醫(yī)，及時診斷，盡早祛除黑色病魔！2021年07月21日864
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