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夏雯主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 看。 子宮內(nèi)膜1.5停藥一個月不一定要停藥，就是說大家很多患者在這里問子宮內(nèi)膜增厚的問題啊，子宮內(nèi)膜增厚要不下次我專門針對這個再講一期吧，就子宮內(nèi)膜增厚，其實我們很多時候擔心的到底是什么，我們不是擔心子宮內(nèi)膜增厚，我們擔心的是子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，導致子宮內(nèi)膜癌，單純的子宮內(nèi)膜增厚就增厚好了啊，來月經(jīng)就來月經(jīng)好了啊，只要你這次月經(jīng)的量不會多到讓你出現(xiàn)一個明顯的貧血的這個癥狀。 就沒事，至少在腫瘤科醫(yī)生眼中不是太大的事兒啊，那我們很擔心的就是子宮內(nèi)膜增厚導致的癌變，如果她不會癌變，她定期還會來月經(jīng)，定期還會剝脫，就不用太過于擔憂子宮內(nèi)膜增厚的這個問題，好吧。 150毫克的阿貝。去年。2023年06月07日59
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(12)：1195-1200DOI：10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中國醫(yī)藥教育協(xié)會.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理中國專家共識（2022年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(12)：1195-1200.作者：中國醫(yī)藥教育協(xié)會基金項目：國家自然科學基金（81872123）通訊作者：馬曉欣，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004，電子信箱：maxx@sj-hospital.org；郁琦，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730，電子信箱：yuqimd@163.com執(zhí)筆專家：馬曉欣（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；狄文（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；黃薇（四川大學華西第二醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）參與共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳蕾（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心）；陳蓉（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；程文?。暇┐髮W第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學第二醫(yī)院）；狄文（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；顧佳暉（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；郭藝紅（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）；黃薇（四川大學華西第二醫(yī)院）；黃艷紅（西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院）；李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）；劉崇東（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）；馬曉欣（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；石玉華（廣東省人民醫(yī)院）；孫赟（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）；吳潔（江蘇省婦幼保健院）；向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；許孝鳳（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）；張學紅（蘭州大學第一醫(yī)院）；甄璟然（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）的發(fā)病率隨年齡增長而升高。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期是子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)時期，在此時期如對子宮內(nèi)膜增生實施不規(guī)范的治療與管理，則有進展為子宮內(nèi)膜癌的風險。子宮內(nèi)膜增生作為可能伴隨女性終身的慢性疾病，長期管理對于降低復發(fā)率、預防惡變、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。為規(guī)范診療，我國已發(fā)布“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”及“中國子宮內(nèi)膜增生管理指南”，但尚缺乏絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理的共識或指南。因此，為幫助我國醫(yī)務工作者更好地為該人群提供全面、連續(xù)、主動的管理方案，中國醫(yī)藥教育協(xié)會組織有關專家制定了本共識。本共識推薦級別及其代表意義見表1。1背景子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病，包括腺體結構的改變（大小和形態(tài)）及腺體/間質(zhì)比＞1∶1，導致子宮內(nèi)膜量增多［1］。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的分類標準［2］，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH），指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細胞的不典型性增生。（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrialatypicalhyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrialintraepithelialneoplasia，EIN），是指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細胞的異型性。需要指出的是，在以往的子宮內(nèi)膜組織學名詞中，存在“增生期子宮內(nèi)膜”這樣的名稱，至今仍在很多醫(yī)院中沿用，由于易與“子宮內(nèi)膜增生”相混淆，應改為正確的名詞，即“增殖期子宮內(nèi)膜”。絕經(jīng)過渡期一般指相鄰月經(jīng)周期長度的變化≥7d，且10個月之內(nèi)出現(xiàn)2次，直至最后1次月經(jīng)；圍絕經(jīng)期則是起點與絕經(jīng)過渡期相同，終點到最后1次月經(jīng)之后1年。但這兩個概念只能回顧性區(qū)分，臨床上不需過分強調(diào)，這一階段包括了從接近絕經(jīng)到出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學變化和卵巢功能衰退等其他臨床表現(xiàn)［3］。絕經(jīng)后期是指最后1次月經(jīng)之后一直到生命終止。有研究顯示，子宮內(nèi)膜增生約50%發(fā)生在絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期［4］。在無癥狀的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，EH的發(fā)生率約為5%，AH的發(fā)生率約為1%［5］。在有異常出血的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率可高達10%［6］。因此，關注絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期異常子宮出血、及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生是預防疾病進展、患者長期獲益的關鍵。子宮內(nèi)膜增生常見的危險因素包括月經(jīng)及生育因素（月經(jīng)初潮過早、絕經(jīng)晚、長期無排卵、多囊卵巢綜合征、未育或不孕等）、醫(yī)源性因素（如無拮抗的外源性雌激素治療或應用他莫昔芬）、內(nèi)科合并癥（如肥胖、糖尿病、高血壓）、遺傳因素（如Lynch綜合征）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細胞瘤）［1，7-8］。不同類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險不同，其中AH/EIN是癌前病變，而EH并不屬于癌前病變。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期女性子宮內(nèi)膜長期暴露于無孕激素拮抗的雌激素狀態(tài)，會增加子宮內(nèi)膜增生的風險：EH長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風險增加3~4倍，暴露超過10年則增加10倍以上；而AH/EIN長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風險增加14~45倍［2，9］。EH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為1%~3%［9］，自然轉(zhuǎn)歸率為75%~100%，而AH/EIN進展為子宮內(nèi)膜癌的風險高達25%~33%［9］。因此，對于兩種不同的子宮內(nèi)膜增生，處理的方法和原則有所不同。2絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)及診斷異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變以及經(jīng)間期出血；絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或僅超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚。對于絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期具有子宮內(nèi)膜增生高危因素的女性，應進行針對性的評估，識別和監(jiān)測可能存在的危險因素，定期篩查并采取措施，降低有害暴露的水平，增加抵抗疾病的能力。積極治療代謝性疾病，教育患者了解肥胖與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間的關系，鼓勵患者減重，可通過調(diào)整生活方式（如體力活動增加、減少久坐等）以及應用藥物（如二甲雙胍等）方式，有效控制體重，以預防子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生或至少推遲其發(fā)生。經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound，TVS）是評估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學方法（推薦級別：2A類）。超聲發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風險增加有關［10-11］。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）有助于鑒別浸潤性癌，具有評估子宮內(nèi)膜增生和其他子宮內(nèi)膜病變的潛力［12］。可疑子宮內(nèi)膜病變都應進行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷，可通過宮腔鏡下定位活檢（推薦級別：2A類）或診斷性刮宮（推薦級別：2A類）行組織病理學檢查。因診斷性刮宮的定位不夠準確，故推薦首選宮腔鏡下定位活檢，可通過控制膨?qū)m壓力在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下來避免宮腔鏡膨?qū)m造成癌細胞的擴散［13］。3絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的長期管理3.1絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的藥物治療3.1.1絕經(jīng)過渡期EH的藥物治療EH患者進展為惡性腫瘤的風險低于5%［14］，藥物治療是首選的治療方式，約89%~96%的EH患者可以通過藥物治療逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜［15］。首選孕激素治療，包括口服孕激素和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。對于圍絕經(jīng)期無生育要求患者，首選使用LNG-IUS治療及長期管理（推薦級別：2A類）。絕經(jīng)過渡期EH患者中應用LNG-IUS比其他年齡組的患者獲益更多，且僅作用于子宮局部，全身副反應少，推薦為治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的首選方案；對于仍希望保留生育能力的患者，也推薦將LNG-IUS作為一線治療方案［7，16］。一項研究表明，絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不伴不典型增生患者經(jīng)過12個月的隨訪，使用醋酸炔諾酮組（n=61）的逆轉(zhuǎn)率僅為55.7%，而LNG-IUS組（n=59）的逆轉(zhuǎn)率為88.1%，明顯高于醋酸炔諾酮組［17］。口服孕激素包括連續(xù)治療和月經(jīng)后半周期治療，這兩種方案治療EH的完全緩解率相似［18-19］。連續(xù)治療為每天服用藥物；周期治療是指從月經(jīng)周期第11~16天開始用藥，每個周期用藥時長為12~14d。連續(xù)治療和周期治療的每日藥物劑量及治療周期數(shù)相同。具體方案包括：醋酸甲羥孕酮10~20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮20mg/d；炔諾酮15mg/d［9］。3.1.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的藥物治療由于25%~33%的AH/EIN患者有進展為子宮內(nèi)膜癌的風險［9］，故絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不典型增生的患者，推薦行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管卵巢切除術（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）［20］。對于有強烈生育需求并已咨詢生殖及遺傳學專家排除了其他不孕因素、年齡小于45歲或醫(yī)學上不適宜手術的患者，可以考慮保留子宮（推薦級別：2B類）。但需充分告知風險：包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤風險（60%）、高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）和死亡（0.5%）的風險［21］。由于AH/EIN的惡變率較高，故在手術或藥物治療前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估以及血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）的檢測，排除是否有癌變、癌的肌層浸潤和子宮外已有的轉(zhuǎn)移。對于一般條件較差而暫不適合手術者，藥物治療的目標是穩(wěn)定疾病和預防癌癥。保守治療的選擇包括高效孕激素（口服或局部用藥）、芳香化酶抑制劑或促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasinghormoneagonists，GnRH-a）。即使在沒有代謝綜合征的情況下，二甲雙胍也可以協(xié)同增加治療效果（推薦級別：2B類）［21］。推薦使用LNG-IUS作為一線治療，口服高效孕激素作為次佳選擇。與口服孕激素相比，LNG-IUS治療完全緩解率更高，復發(fā)率更低（推薦級別：2A類）［21-25］。對于宮腔較大或單獨使用LNG-IUS無法達到理想治療效果的患者，建議全身治療，如口服高效孕激素或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療［26-27］。GnRH-a也可單獨應用于子宮內(nèi)膜不典型增生，或聯(lián)合LNG-IUS或芳香化酶抑制劑使用，尤其適用于使用高效孕激素有相對禁忌的患者，如肥胖和代謝綜合征者［28］。藥物治療過程中需要定期隨訪，進行查體并監(jiān)測影像學和生化指標的變化。長期口服孕激素有可能導致體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道流血、肝腎功能受損、皮膚改變、卵巢囊腫及血栓的風險［29］。治療期間應考慮實施生活方式干預及藥物治療，積極去除導致子宮內(nèi)膜病變的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等［28］。因有疾病復發(fā)和生育能力低下的風險，對于有生育需求的AH/EIN患者，建議盡早就診生殖內(nèi)分泌科［21］。有研究比較了接受子宮切除術和為保留生育能力而延遲子宮切除術的患者，發(fā)現(xiàn)二者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義［30］。治療不孕癥也不增加AH/EIN的復發(fā)率［31］。原則上，AH/EIN復發(fā)后可再次進行藥物保守治療［32］，但鑒于疾病高復發(fā)風險，對于無生育要求或已完成生育者，推薦切除子宮（推薦級別：2B類）［15，21］。3.2絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的手術治療3.2.1絕經(jīng)過渡期EH的手術治療對藥物治療有禁忌或不耐受、隨訪不便、依從性較差、治療后仍有持續(xù)異常子宮出血、完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)或子宮內(nèi)膜癌風險較高者，如連續(xù)藥物保守治療超過12個月未達完全緩解，或治療期間出現(xiàn)病情進展，建議行全子宮切除術［30-31］。不推薦行子宮內(nèi)膜去除術，因其難以達到完全和持久的子宮內(nèi)膜毀損，且可能造成宮腔廣泛粘連，導致無法及時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進展，延誤治療［9］。子宮切除時建議同時切除雙側(cè)輸卵管，可以降低卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌的發(fā)生率［33］。是否切除卵巢需根據(jù)患者意愿、年齡和病情共同決定。原則上，絕經(jīng)前患者應該考慮保留卵巢，絕經(jīng)后患者不建議保留卵巢［15］。3.2.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的手術治療AH/EIN發(fā)展為惡性腫瘤或并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風險很高，觀察性研究表明，在子宮內(nèi)膜不典型增生的子宮內(nèi)膜活檢標本中，高達60%的標本中發(fā)現(xiàn)了潛在的癌變［34-39］，所以通常建議絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者除全子宮切除術外同時接受BSO［40］。但對于較年輕的絕經(jīng)過渡期患者應充分討論卵巢切除的利弊，針對患者的具體情況進行個體化治療，亦可保留卵巢，行全子宮切除術及雙側(cè)輸卵管切除術（推薦級別：2A類）［9，15］。為避免惡性腫瘤可能及病灶擴散，應避免行次全子宮切除術及子宮分碎術。術前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術范圍（詳見“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”）。超聲提示子宮內(nèi)膜血流信號較豐富或術前提示“AH/EIN不除外惡變”時，子宮內(nèi)膜癌的風險增加，術中可進行冰凍病理檢查［41］，但要考慮到冰凍病理的不確定性。4絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的隨訪管理4.1絕經(jīng)過渡期EH的隨訪管理口服孕激素治療應至少3~6個月，LNG-IUS則可長期使用、定期更換。治療期間建議每6個月行超聲和子宮內(nèi)膜病理檢查以評估治療效果［42］。建議在停止治療后至少持續(xù)2年定期進行子宮內(nèi)膜取樣［43］，鑒于發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，臨床隨訪的最佳時間尚不確定，現(xiàn)有的觀察性研究支持每6個月和至少2次子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)陰性以確認子宮內(nèi)膜恢復正常［43-44］。如藥物治療6個月子宮內(nèi)膜仍未實現(xiàn)完全緩解，可根據(jù)個體情況決定是否繼續(xù)當前治療［33］。治療達12個月及以上，子宮內(nèi)膜增生仍無逆轉(zhuǎn)或病變有進展者，按不典型增生管理流程進行管理，改變治療方式［15］。研究證明，接受孕激素治療的患者和體重指數(shù)（BMI）≥35的患者復發(fā)率較高，應延長這些患者的隨訪管理時間［44-45］，建議每6個月進行1次子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢陰性后，仍應考慮長期隨訪，每年進行1次子宮內(nèi)膜活檢。需注意，影像學結果不能代替病理學檢查。子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)2次及以上陰性且無復發(fā)高危因素者，每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜活檢2次及以上陰性，但合并有復發(fā)高危因素者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，優(yōu)先建議放置LNG-IUS，之后仍然每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜［9，15］。隨訪和監(jiān)測過程中如出現(xiàn)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）或子宮腔異?；芈?，應及時行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學檢查，以排除疾病復發(fā)可能［15］。EH治療完全緩解后應予長期隨訪，建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評估、體格檢查和超聲檢查等，必要時進行子宮內(nèi)膜組織病理評估。但隨訪時間應因人而異，要考慮到癌癥基線風險、合并癥、異常出血的存在和治療因素，如反應、耐受性和依從性，以及患者的意愿。同時應予以長期有效的措施以預防復發(fā)［20］，教育患者調(diào)整生活方式以去除導致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理的范圍，亦可考慮放置LNG-IUS長期保護子宮內(nèi)膜。4.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的隨訪管理對于手術治療的患者，術后建議每年進行婦科檢查。對于保留卵巢的患者，建議每年行TVS檢查和CA125水平檢測［9］。對于選擇藥物治療的患者，應每3個月進行1次子宮內(nèi)膜監(jiān)測，推薦宮腔鏡檢查同時行子宮內(nèi)膜定位活檢［3］，直至獲得連續(xù)2次陰性結果，視為完全緩解（completeremission，CR）或治愈（推薦級別：2A類），可轉(zhuǎn)入促生育治療，同時參照子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的方案進行長期管理［15］。治療時間越長，完全緩解率越高?；颊咄Ｖ怪委熀蟮?年內(nèi)是疾病復發(fā)的高峰期，建議每6個月進行1次隨診，持續(xù)2年，之后每年1次，直到去除危險因素或行聯(lián)合BSO的全子宮切除術［44-45］。隨訪期間可同時行TVS、MRI等以排除疾病是否進展。如藥物治療12個月后增生未能消退、治療或隨訪期間出現(xiàn)病情進展、在完成孕激素治療后復發(fā)、治療過程中依然出現(xiàn)異常子宮出血、或拒絕子宮內(nèi)膜監(jiān)測或藥物治療者，建議行手術治療。5絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的管理5.1絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生的原因復雜，目前尚不完全明了，其中肥胖女性周圍脂肪組織合成雌激素增加進而刺激子宮內(nèi)膜可能是主要原因，且隨著年齡增大，雌激素受體陰性的女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也會逐漸增加，其原因尚不明確［46］。絕經(jīng)后女性陰道流血與子宮內(nèi)膜增生的風險增加有關，約90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道流血癥狀。但絕經(jīng)后陰道流血需要排除老年性陰道炎、卵巢功能性腫瘤等原因造成的出血，進行婦科檢查可以明確出血是否來自宮腔。此外，在絕經(jīng)早期，可見偶發(fā)卵泡生長甚至排卵，伴雌激素水平一過性上升，不同于肥胖患者的長期低強度雌激素水平，應注意有無雌激素水平一過性升高的伴隨跡象（如一過性絕經(jīng)相關癥狀的消失和一過性乳房脹痛等），此時行TVS檢查可見卵巢有卵泡或黃體，雌激素水平也有一過性升高，出血結束后子宮內(nèi)膜厚度可迅速恢復正常。對于正在進行絕經(jīng)激素治療（menopausalhormonetherapy，MHT）且伴有非預期陰道流血的患者的處理，詳見“中國絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南”［46］。5.2絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的治療絕經(jīng)后陰道流血的患者如果子宮內(nèi)膜較厚，應及時行宮腔鏡檢查并取活檢，根據(jù)病理結果進行下一步治療。絕經(jīng)后患者由于合并癥多，手術風險增加，恢復較慢［47］，故對于EH患者可以選擇藥物治療。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療絕經(jīng)后患者有效率高達90.4%，推薦使用LNG-IUS作為長期管理方案［47］。有以下情況者建議手術治療：（1）隨訪過程中進展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療者。（2）完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)的子宮內(nèi)膜增生患者。（3）治療12個月子宮內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)者。（4）持續(xù)的異常子宮出血者。（5）不能定期隨訪或治療依從性差者。推薦手術方法為全子宮切除術，可同時預防性切除雙側(cè)輸卵管和卵巢［14，17］。對于絕經(jīng)后AH/EIN患者，首選治療方案為全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術［17］，同時術前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術范圍。不能耐受手術的患者可選擇藥物治療，治療方法參考圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。研究顯示，規(guī)范的絕經(jīng)激素治療對子宮內(nèi)膜厚度及患癌風險均無顯著影響，但使用他莫昔芬的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，使用替勃龍的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜萎縮會延緩。因此，對使用激素及激素類似物的患者決定是否活檢的子宮內(nèi)膜厚度界值應適當放寬［18］。5.3絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的隨訪對于未進行MHT，絕經(jīng)后陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生病史的婦女，應該進行長期監(jiān)測［33，48］。絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的婦女，在明確出血來自宮腔，初步檢查除外偶發(fā)排卵的可能性之后，即應進行子宮內(nèi)膜采樣篩查，即使子宮內(nèi)膜病理正常，也應隨訪［15，49］。對子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，尤其是年齡大、絕經(jīng)時間長者，即使病理結果無癌前病變及癌變，也應加強隨訪，定期復查［47］。手術治療后的患者應每6~12個月進行1次婦科檢查和TVS檢查。超聲測定子宮內(nèi)膜厚度可以提示子宮內(nèi)膜癌的風險，一項大樣本研究顯示，陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，其癌癥風險約為7.3%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，則癌癥風險約為0.07%。而在沒有陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞11mm，其癌癥風險約為6.7%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm，其癌癥風險僅為0.002%［49］。6絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的患者教育絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，同時存在患者認知度低，導致診斷治療延后的問題。因此，需要進行個體化、長期的心理和生理全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療［50］。子宮內(nèi)膜增生的管理目前缺乏長期隨訪機制，患者教育對于提高藥物使用依從性和提高緩解率、降低復發(fā)率均非常重要（推薦級別：2B類），長期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級別的證據(jù)?；颊呓逃龖曰颊邽橹行模园Y狀為導向，醫(yī)患雙方共同參與。應在以下幾方面對患者提供健康教育：（1）識別子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)。（2）相關疾病危害的預防與處理。（3）了解常用藥物的作用及不良反應。（4）手術相關健康教育。（5）協(xié)助識別焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)。子宮內(nèi)膜增生逐漸被視為一種慢性疾病，需要進行長期管理，通過健康教育提高患者的認知水平和依從性，從而促進患者的長期管理水平［51］。同時與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來，可以消除不良情緒，有效改善患者的身心健康。7結語絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期作為女性的特殊時期，存在其本身特有的屬性。絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜病變的風險增高，且由于接近絕經(jīng)期，患者多無生育要求［52］。而絕經(jīng)后出血，尤其伴有子宮內(nèi)膜增生的絕經(jīng)后出血更應引起重視，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加。因這兩個時期女性生理及心理狀態(tài)的特殊變化，以及患者重視度和配合度不足，用藥持續(xù)性差，從而使子宮內(nèi)膜病變的檢出率降低，也影響了患者的隨訪率，增加了反復出血、貧血，甚至病變持續(xù)及進展的概率。因此，積極、綜合、長期的疾病和患者管理尤為重要，應讓患者積極按醫(yī)囑長期用藥管理，并定期進行隨訪，避免病情加重或惡變，提高生活質(zhì)量。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻［1］SandersonPA，CritchleyHO，WilliamsAR，etal.Newconceptsforanoldproblem：thediagnosisofendometrialhyperplasia［J］.HumReprodUpdate，2017，23（2）：232-254.［2］WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours，5thedition，vol.4［M］.Lyon：IARCPress，2020：8.［3］HarlowSD，GassM，HallJE，etal.ExecutivesummaryoftheStagesofReproductiveAgingWorkshop+10：addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveaging［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（4）：1159-1168.［4］張寧寧，趙成志，楊清.宮腔鏡子宮內(nèi)膜射頻消融術與內(nèi)膜電切術治療圍絕經(jīng)期功血療效比較研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：342-345.［5］G?lK，Sara?o[g]luF，EkiciA，etal.Endometrialpatternsandendocrinologiccharacteristicsofasymptomaticmenopausalwomen［J］.GynecolEndocrinol，2001，15（1）：63-67.［6］AshSJ，F(xiàn)arrellSA，F(xiàn)lowerdewG.EndometrialbiopsyinDUB［J］.JReprodMed，1996，41（12）：892-896.［7］JooJK，ShinJH，LeeJR，etal.Levonorgestrel-ReleasingIntrauterineSystemUseinPerimenopausalWomen［J］.JMenopausalMed，2021，27（2）：49-57.［8］DohertyMT，SanniOB，ColemanHG，etal.Concurrentandfutureriskofendometrialcancerinwomenwithendometrialhyperplasia：Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.PLoSOne，2020，15（4）：e0232231.［9］李雷，陳曉軍，崔滿華，等.中國子宮內(nèi)膜增生管理指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2022，57（8）：566-574.［10］VanDenBoschT，VerbakelJY，ValentinL，etal.TypicalultrasoundfeaturesofvariousendometrialpathologiesdescribedusingInternationalEndometrialTumorAnalysis（IETA）terminologyinwomenwithabnormaluterinebleeding［J］.UltrasoundObstetGynecol，2021，57（1）：164-172.［11］ClarkeMA，LongBJ，ShermanME，etal.Riskassessmentofendometrialcancerandendometrialintraepithelialneoplasiainwomenwithabnormalbleedingandimplicationsforclinicalmanagementalgorithms［J］.AmJObstetGynecol，2020，223（4）：549.［12］BakirB，SanliS，BakirVL，etal.RoleofdiffusionweightedMRIinthedifferentialdiagnosisofendometrialcancer，polyp，hyperplasia，andphysiologicalthickening［J］.ClinImaging，2017，41：86-94.［13］KellyRA，ContosGT，WalkerCA，etal.HysteroscopicMorcellationinEndometrialCancerDiagnosis：IncreasedRisk?［J］.JMinimInvasiveGynecol，2021，28（9）：1625-1632.［14］JrLJ，ShermanME，RushBB，etal.Absoluteriskofendometrialcarcinomaduring20-yearfollow-upamongwomenwithendometrialhyperplasia［J］.JClinOncol，2010，28（5）：788-792.［15］AuclairMH，YongPJ，SalvadorS，etal.GuidelineNo.390-ClassificationandManagementofEndometrialHyperplasia［J］.JObstetGynaecolCan，2019，41（12）：1789-1800.［16］全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會生殖內(nèi)分泌學組.中國子宮內(nèi)膜增生診療共識［J］.生殖醫(yī)學雜志，2017，26（10）：957-960.［17］AbuHashimH，ZayedA，GhayatyE，etal.LNG-IUStreatmentofnon-atypicalendometrialhyperplasiainperimenopausalwomen：arandomizedcontrolledtrial［J］.JGynecolOncol，2013，24（2）：128-134.［18］EmarhM.Cyclicversuscontinuousmedroxyprogesteroneacetatefortreatmentofendometrialhyperplasiawithoutatypia：a2-yearobservationalstudy［J］.ArchGynecolObstet，2015，292（6）：1339-1343.［19］AbuHashimH，GhayatyE，ElRakhawyM.Levonorgestrel-releasingintrauterinesystemvsoralprogestinsfornon-atypicalendometrialhyperplasia：asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedtrials［J］.AmJObstetGynecol，2015，213（4）：469-478.［20］TrimbleCL，MethodM，LeitaoM，etal.Managementofendometrialprecancers［J］.ObstetGynecol，2012，120（5）：1160-1175.［21］GallosID，YapJ，RajkhowaM，etal.Regression，relapse，andlivebirthrateswithfertility-sparingtherapyforendometrialcancerandatypicalcomplexendometrialhyperplasia：asystematicreviewandmetaanalysis［J］.AmJObstetGynecol，2012，207（4）：266.［22］GallosID，KrishanP，ShehmarM，etal.Relapseofendometrialhyperplasiaafterconservativetreatment：acohortstudywithlong-termfollow-up［J］.HumReprod，2013，28（5）：1231-1236.［23］WestinSN，F(xiàn)ellmanB，SunCC，etal.ProspectivephaseIItrialoflevonorgestrelintrauterinedevice：no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2023年03月17日65
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 我曾發(fā)表過一篇有關子宮內(nèi)膜薄的文章，誰知隨后鋪天蓋地而來的竟是子宮內(nèi)膜“厚”的問題：“我的子宮內(nèi)膜14mm，是不是太“厚”了？”“我月經(jīng)干凈后子宮內(nèi)膜7mm，是不是不正常??？”有的人因為子宮內(nèi)膜“厚”不敢懷孕，反復用各種藥物“治療”，甚至有的人因為子宮內(nèi)膜“厚”做了多次宮腔鏡，結果還是“厚”。真沒想到，怎么會有這么多人糾結子宮內(nèi)膜“厚”的問題呢？于是，我覺得非常有必要寫這篇文章。在這篇文章中，主要討論三個問題。第一個問題：子宮內(nèi)膜多“厚”才算“厚”？要討論這個問題，首先要知道子宮內(nèi)膜厚度的正常范圍是多少。有報道，正常子宮內(nèi)膜厚度為：月經(jīng)期約為1~4mm；早卵泡期約為4~8mm；晚卵泡期約為8~14mm；分泌期約為7~14mm。絕經(jīng)后一般子宮內(nèi)膜小于5mm。從以上結果可以看出，子宮內(nèi)膜的厚度是隨著月經(jīng)周期的變化而變化的。每個人的子宮內(nèi)膜厚度是有差異的。子宮內(nèi)膜厚度達到14mm是正常的。那么，大于14mm是不是一定有問題呢？也不一定。這不是做數(shù)學題，多一點少一點就不正常。這個問題我后面還會提到。第二個問題：子宮內(nèi)膜“厚”會影響懷孕嗎？一項回顧性研究分析了HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關系，結論是：內(nèi)膜小于8mm，臨床妊娠率為23%，自然流產(chǎn)率為26.7%，宮外孕率為10%；內(nèi)膜在8~11mm之間，臨床妊娠率為37.2%，自然流產(chǎn)率23.8%，宮外孕率為4.3%；內(nèi)膜在11~15mm之間，臨床妊娠率為46.2%，自然流產(chǎn)率為19.9%，宮外孕率為2.1%；內(nèi)膜＞15mm，臨床妊娠率為53.3%，自然流產(chǎn)率為17.5%，宮外孕率為2.2%。由此可見，單純子宮內(nèi)膜“厚”并不影響懷孕。而且，隨著子宮內(nèi)膜增厚，臨床妊娠率增加，自然流產(chǎn)率下降，宮外孕率下降。子宮內(nèi)膜大于14mm也是可以懷孕的?？吹竭@里，你還會糾結子宮內(nèi)膜“厚”而影響懷孕嗎？第三個問題：子宮內(nèi)膜“厚”一定會有子宮內(nèi)膜病變嗎？子宮內(nèi)膜病變主要有子宮內(nèi)膜增生（包括沒有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生，和子宮內(nèi)膜不典型增生）以及子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜病變中大多數(shù)人會有子宮內(nèi)膜增厚，但不是所有子宮內(nèi)膜“厚”就一定會有子宮內(nèi)膜病變。那么，什么樣的子宮內(nèi)膜“厚”才考慮會有子宮內(nèi)膜病變呢？從子宮內(nèi)膜厚度來說，沒有統(tǒng)一規(guī)定。除了子宮內(nèi)膜厚度以外，還要看子宮內(nèi)膜的形態(tài)（B超往往會提示回聲增強、多個小無回聲或回聲雜亂等）。另外還有一個非常重要的臨床證據(jù)，那就是有沒有不規(guī)則陰道出血。當然，不是所有不規(guī)則出血都會有子宮內(nèi)膜病變。如果伴有不規(guī)則陰道出血并用孕激素治療無效，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷?？傊瑔渭冏訉m內(nèi)膜“厚”，月經(jīng)周期正常，B超顯示內(nèi)膜形態(tài)正常，沒有不規(guī)則出血，或者即使有不規(guī)則陰道出血用孕激素治療可以控制出血，基本上不必糾結子宮內(nèi)膜“厚”的問題。如果臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷。如果病理已排除子宮內(nèi)膜病變，沒必要因為子宮內(nèi)膜“厚”而反復做宮腔鏡或診刮，有生育要求就盡快懷孕吧。2023年03月15日2659
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李華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 婦科 何謂子宮內(nèi)膜增生？雖然非醫(yī)學人士對于這個名詞比較陌生，但是它的臨床表現(xiàn)卻是為大家非常熟知的──異常子宮出血！正常女性多是有規(guī)律性的生理周期，而異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是指來自子宮腔的異常出血，與正常的月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期時間、出血量不相符。那為什么會這樣呢？原因分為九大類，包括子宮內(nèi)膜息肉等等。今天我們重點關注一下其中的子宮內(nèi)膜增生，它的出血常常表現(xiàn)為時間長短不一，量可多可少，嚴重的可以導致貧血。子宮內(nèi)膜增生是非生理性的子宮內(nèi)膜的異常增殖，主要是由于無孕酮拮抗的雌激素長期刺激導致的。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是可以逆轉(zhuǎn)的，或保持在良性狀態(tài)，少數(shù)病例是有癌變傾向的，需要警惕。根據(jù)體內(nèi)雌激素水平的高低和持續(xù)作用時間長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)不同程度的增生性變化。以前，根據(jù)增生程度分為簡單性增生、復雜性增生和不典型性增生，這是大家所熟悉的。2014年WHO將子宮內(nèi)膜增生劃分為兩類：無不典型的子宮內(nèi)膜增生：指內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期內(nèi)膜，但無明顯的細胞不典型。包括既往的單純型增生和復雜型增生。這類發(fā)生內(nèi)膜癌風險極低，不到5%。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜增生伴有細胞不典型，屬于癌前病變。這類發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險較高，其中重度不典型增生的癌變率高達30-50%。所有異常子宮出血均需就醫(yī)，是輔以藥物治療還是手術，我們會根據(jù)患者的病理分類、年齡、對生育的要求，以及身體健康情況等來決定。大家可以安心的是，子宮內(nèi)膜增生規(guī)范治療的預后均較好。及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及早干預，可以阻斷癌癥的發(fā)生。李華教授：北京朝陽醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導師2023年03月12日478
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2022年11月28日72
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