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楊曉月副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 背景簡介盆腔臟器脫垂（PelvicOrganProlapse，POP）是指各種原因導致的盆底支持薄弱，盆腔臟器移位，導致盆腔臟器的解剖學位置和功能異常，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂等。2020年盆腔器官脫垂的中國診治指南指出，我國癥狀性POP占成年女性的9.6%[1][2]，POP嚴重影響中老年女性的生活質量和生理健康，已成為婦科泌尿學診治的主要疾病之一。POP的典型癥狀是患者可見、可觸及或可感覺到陰道口或會陰部包塊，但患者的癥狀差異大，部分患者可無任何癥狀，部分患者除陰道口膨出物外，還可發(fā)生排尿、排便、性功能異常、腹部墜脹及脫出物摩擦出血、排液等伴隨癥狀[3]。MRI作為無創(chuàng)評估手段在疾病的診斷、評估、治療方案選擇及療效評估方面起到了重要作用[4]?。盆底解剖盆底又稱盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜構成，在女性，由前至后依次有尿道、陰道、肛管通過。肛提肌按肌纖維走行，分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4部分?，F代解剖學對盆底結構描述日趨細致，腔室理論是代表，其要點是：在垂直方向上將盆底分為前、中、后三個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了盆底支持結構的三個水平的理論：水平1為上層支持結構（主韌帶-宮骶韌帶復合體）；水平2為旁側支持結構（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）；水平3為遠端支持結構（會陰體及括約?。?。POP的分級評估方法：恥尾線（Pubococcygealline，PCL）：PCL為在正中矢狀面上從恥骨聯合下緣至尾骨最后一個關節(jié)的連線，是評估POP的主要參考線，代表盆底水平。恥骨中軸線（Midpubicline，MPL）：是貫穿恥骨聯合長軸的線，代表處女膜水平。H線：恥骨聯合下緣至ARJ（肛管直腸交界部）的連線，反映肛提肌裂孔前后徑。M線：從PCL至ARJ的垂直距離，代表盆底下降幅度。肛管直腸角（AnorectalAngle，ARA）：直腸后壁線和肛管中心縱行中軸線的交角。正常盆底：靜息狀態(tài)：膀胱及宮頸最低點、陰道上1/3、乙狀結腸、小腸、腹膜反折均應在PCL以上，ARJ（肛管直腸交界部）在PCL下2cm以內。最大腹壓狀態(tài)：盆腔內臟器可有2cm內的下降幅度，但膀胱、子宮最低點不應超過PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以內。前中腔POP：靜息狀態(tài)：參考點于PCL下垂直距離：1級（輕度）為<3cm，2級（中度）為3-6cm，3級（重度）為>6cm。最大腹壓狀態(tài)：膀胱及子宮有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以內尚不能診斷為脫垂。后腔POP：直腸前膨出分級：在最大腹壓相或排糞相測量，從肛管前壁畫一條延長線，直腸前突超過該線前方定義為直腸前膨出。1級：<2cm，2級：2-4cm，3級：>4cm，ARJ下降至PCL下3-5cm為1級，≥5cm為2級。MRI在POP中的應用MRI可直觀顯示盆底解剖結構，腔內各臟器和盆底肌肉的解剖，準確判斷肛提肌損傷、出血、萎縮，結合高時間分辨力的動態(tài)成像技術可無創(chuàng)、實時、準確地“一站式”評估盆底3個腔室的形態(tài)學表現及其功能狀況，并通過特定的測量標準（如PCL線、H線、M線等）對脫垂行量化評估。案例圖解最大腹壓相，膀胱頸部最低點在恥骨線（PCL,藍線）下方2.5cm（橙色），為輕度脫垂;宮頸前唇下緣在PCL（藍線）下方1.9cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱最低點在PCL（藍線）下方3.3cm（橙色虛線），為中度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍線）下方1.3cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱底部最低點在PCL（藍線）下方6.5cm（橙色虛線），為重度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍線）下方3.0cm（綠色虛線），為中度脫垂。尿道內口漏斗樣改變MRI。最大腹壓相圖像示膀胱脫垂（紅↑示膀胱最下緣），尿道內口（黃↑）開放、擴大呈漏斗樣改變。完全性子宮脫垂MRI：靜息態(tài)圖像示子宮重度脫垂，宮頸經陰道完全突出達外陰皮下（紅↑示宮頸前唇下緣，橙↑示脫垂的膀胱底部最低點）。腹膜疝（重度）MRI：子宮切除術后患者，靜息態(tài)矢狀面圖像示水腫的腹腔內脂肪組織（藍↑）自陰道后方（橙↑）與肛門外括約肌前緣（綠↑）之間疝出至會陰部皮下，下緣距PCL（藍色實線）8.0cm（藍色虛線）。直腸前膨出（中度）MRI：最大腹壓相示直腸下段前緣（紅↑）向前方突起,超過肛管前緣延長線（橙色虛線）2.1cm。會陰下降綜合征MRI：靜息態(tài)矢狀面圖像示H線（橙線）延長，肛管直腸交界部下降,在PCL（藍線）下方3.7cm，M線（綠線）延長,同時可見膀胱脫垂和子宮脫垂，尿道（紅↑）與膀胱長軸垂直。準備我院檢查報告示例總結超聲:優(yōu)點：經濟簡便并可實時觀察，在臨床上的應用最早也最為廣泛。缺點：存在操作者依賴性，圖像視野小。X線透視檢查:優(yōu)點：檢查過程相對簡單、可操作性強。缺點：檢查過程有一定侵入性、無法同時評估全盆底情況、存在電離輻射。??MRI具有較高的軟組織分辨率和時間分辨率，能夠多方位、實時對盆腔內各器官、肌肉、韌帶的情況進行評估；是一種無電離輻射、簡單無創(chuàng)的檢査方法；對于前、中、后盆腔多器官脫垂、嚴重脫垂患者更具優(yōu)勢；可以獲得患者靜息和動態(tài)成像過程中的多平面圖像，在POP中具有廣闊的應用前景。參考文獻[1]?中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組.盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)[J].中華婦產科雜志,2020,55(05):300-306.[2]?周慧清,尚華,李曉冬,雷建明,李穎.女性盆底肌解剖與功能[J].解剖學雜志,2020,43(5):434-437.[3]?HigakiT,NakamuraY,TatsugamiFetal(2019)ImprovementofimagequalityatCTandMRIusingdeeplearning.JpnJRadiol37:73–80.https://doi.org/10.1007/s11604-018-0796-2[4]?中華醫(yī)學會放射學分會MRI學組.女性盆底功能障礙性疾病的MRI技術與報告規(guī)范.中華放射學雜志，2022，56(01):16-24.?[5]?陳曦.正常女性盆底磁共振成像應用[J].醫(yī)學影像學雜志,2017,27(01):119-12101月11日
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 嗯，子宮脫垂需要做什么檢查，首先呢，就要看看子宮脫垂不需要做什么檢查哈，子宮脫垂的話，首最重要的檢查就是婦科檢查啊，就是在這個檢查床上，然后我們看看，然后讓你屏氣，讓你使勁鼓肚子啊，然后看看這個脫垂的程度到底能。 掉到什么地步啊，現在對于子宮脫垂的話，我們科，我和魏德主任啊，我們是魏德主任是我的主任哈，我是她的學生。 那現在對于這個病來說的話，治療方案呢，也是很簡單啊，不需要比方說您絕經了的話呢，我們就不建議留子宮了哈，啊，那沒有絕定的話，我們可以用一個帶子把它吊起來，那這樣的話呢，又能保證我們正常的夫妻生活，也能保證我們這個子宮是不處于脫垂的狀態(tài)，因為子宮脫垂本身呢，它并不是什么一個很大的病，它主要的問題就是引起我們這個小便呀，大便呀，它一個慢慢的，它會代常性的引起這個大小便都異常，所以這才是我們主要的一個問題哈。 嗯。 具體的你要需要再什么咨詢，我再和你說，好吧。2022年12月08日89
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黃賢德主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 泌尿外科 盆腔器官脫垂作為盆底功能障礙疾病中最為常見多發(fā)的疾病，越來越受到人們的重視，以盆腔器官脫垂為主要訴求的盆底功能障礙患者越來越多，在眾多種脫垂中，11%的患者保守治療無效, 需進行手術糾正盆底功能障礙問題, 其中29% 的患者可能需要二次手術糾正脫垂的復發(fā)問題。全面系統(tǒng)地評估患者的脫垂種類、功能障礙類型，從而準確地選擇出有效的術式，在治療盆腔器官脫垂中十分重要。 1?診斷模式 隨著盆底學科的不斷發(fā)展，重建材料不斷涌現，手術的術式多種多樣，如何在眾多術式中選擇合適的術式，首先需要做到術前全面細致的系統(tǒng)評估，主要包括患者主觀癥狀、臨床體征、盆底功能的評估等方面。 1.1??主觀癥狀評估系統(tǒng)??包括前盆腔（下尿路及陰道前壁脫垂癥狀）、中盆腔（子宮及穹窿脫垂癥狀）、后盆腔（直腸及陰道后壁脫垂癥狀）、盆腔疼痛、性功能障礙等。 1.1.1??前盆腔（膀胱）癥狀??主要指排尿功能異常，包括排尿困難、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等癥狀。（1）排尿困難: 盆腔器官脫垂患者可出現排尿相關的癥狀，如排尿困難，排尿時間延長，尿不凈感，需分次排尿，需徒手還納脫出物或改變體位排尿等等，這與陰道前壁及頂端脫垂相關。前盆腔重建使膀胱恢復正常解剖位置，對排尿困難癥狀有很好的治療作用。（2）壓力性尿失禁:壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹壓時尿液不自主漏出。如發(fā)現壓力性尿失禁存在，可于盆底重建術中同時進行尿道中段懸吊手術，使壓力性尿失禁得以同時治療。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出導致尿路機械性梗阻，使其壓力性尿失禁癥狀被掩蓋，稱為隱匿性壓力性尿失禁。因此在評估前盆腔癥狀時，將脫出之膀胱還納后再次評估壓力性尿失禁癥狀是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脫垂者，由于排尿困難的存在，導致膀胱排空不全，反復發(fā)生的尿路感染，可能出現尿頻、尿急等急迫性尿失禁癥狀。 1.1.2??中盆腔癥狀??主要表現為患者自覺有陰道異物感，往往出現在子宮脫垂達到III度以上或出現宮頸延長，在婦科檢查時應注意區(qū)分。 1.1.3??后盆腔癥狀排便功能障礙??陰道穹窿及陰道后壁膨出者，常伴隨有排便困難癥狀，包括排便困難，排便不凈、排便疼痛、排便無力及人工壓迫直腸輔助排便等。嚴重的肛提肌損傷、會陰體缺陷，患者可能出現排便控制功能障礙，出現糞失禁等方面癥狀。 1.1.4??盆腔疼痛??盆腔器官脫垂患者，有的伴有下腹墜脹和腰骶部疼痛。多數是由于骶韌帶、直腸陰道筋膜受損，沿骶韌帶分布的無髓神經末梢缺乏足夠的結締組織支撐，激活痛覺感受器，引起疼痛。這類患者往往在性生活過程中，因神經受壓引起疼痛。 1.1.5??性功能障礙??重度盆腔器官脫垂患者，常出現性功能障礙，這與器官脫垂的癥狀相關，如重度的膀胱、子宮、直腸膨出堵塞陰道妨礙性生活，壓力性尿失禁及便失禁等癥狀，使患者產生心理障礙。盆底肌肉的損傷也會造成性高潮障礙。在評估過程中，可以利用生活質量及性功能問卷來評估性功能情況。? 1.2??臨床體征評估??盆腔器官脫垂患者體格檢查的重點是盆腔器官檢查，包括常規(guī)婦科查體和盆底?？茩z查。常規(guī)婦科檢查排除炎癥、感染、器官有無畸形、潰瘍或糜爛，如潰瘍可疑癌變應行活檢。 盆底?？茩z查主要包括POP-Q評分、盆底肌力檢查、脫垂器官復位后尿失禁相關的特殊檢查等。 1.2.1??POP-Q 評分??盆腔器官脫垂情況依據目前國際上廣泛應用的POP-Q 評分（pelvic?prolapse quantitation)，可對患者陰道前壁、后壁和子宮脫垂程度進行量化評估，并測量陰裂及會陰體長度，同時還應注意有無宮頸的延長。 1.2.2??盆底肌力、張力檢查??根據婦科內診可初步檢查盆底肌張力，感知收縮強度、持續(xù)時間及對稱性，進行盆底肌力分度。還可行三合診評估肛門括約肌復合體的肌張力。 1.2.3??壓力試驗和指壓試驗??無論患者是否有壓力性尿失禁主訴，查體時均應常規(guī)行誘發(fā)試驗和膀胱頸抬舉試驗，以除外壓力性尿失禁存在，對于重度膀胱膨出患者，還應將脫出物還納后行指壓試驗，再結合尿動力學檢查，以除外隱匿性壓力性尿失禁。 在進行盆腔檢查時，還應該詳細評估前、中、后盆腔缺陷情況。前盆腔檢查主要針對尿道、膀胱支撐結構，單純中央缺陷（膀胱膨出），陰道壁是光滑的，皺壁消失。單純陰道旁缺陷，陰道壁仍有皺褶。多數重度膀胱膨出患者陰道中中央缺陷同時伴有旁缺陷，同時還應區(qū)分是前膀胱膨出還是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周圍支持組織損傷，常伴膀胱頸后旋下降，應檢查并記錄腹部壓力增加時有無尿失禁發(fā)生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查體表現為近穹窿處的陰道前壁全部或部分脫出陰道口，往往伴有膀胱排空障礙，故檢查時要注意測量殘余尿情況及尿常規(guī)結果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留繼發(fā)的泌尿系感染。中盆腔檢查要注意有無穹窿疝及腸疝的存在，子宮頸環(huán)缺陷時，在宮頸或陰道斷端前方出現膨出的陰道壁呈氣球樣，并沿主韌帶向側方延伸。后盆腔檢查主要檢查后穹窿、陰道后壁和直腸。陰道后壁下1/2筋膜受損往往出現直腸與肛管角度變化，直腸出口障礙。陰道頂部輕度膨出常需要患者加腹壓才能發(fā)現，同時在直腸陰道隔觸碰到腸容物，這對診斷小腸脫垂有幫助，提示我們術中需注意對小腸疝的修補。后盆腔檢查還應注意有無會陰體的陳舊裂傷，以便在手術過程中同時給予會陰體的重建。 1.3??輔助檢查評估??盆腔器官功能檢查（電刺激生物反饋治療儀）、膀胱功能檢查（尿動力學檢查）、直腸功能檢查（肛門直腸壓力測定），通過客觀指標，量化評估盆底肌肉、膀胱、直腸功能。 1.3.1??盆腔器官功能檢查??應用盆底神經肌肉治療儀可以直觀的測量盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度，以及陰道動態(tài)、靜態(tài)壓力，從而評估盆底肌肉損傷程度。行陰道張力測定，還能評估有無結締組織損傷及神經反射是否正常，判斷有無肌源性和神經源性病變，為進一步治療提供幫助。同時還可以行性生物場景反射，評估患者有無性高潮障礙、性喚起障礙、性亢進、性欲低下等性功能障礙情況。 1.3.2???膀胱功能檢查??初步膀胱功能評估包括尿常規(guī)檢查、殘余尿量測定、泌尿系統(tǒng)超聲等。同時需要行尿流動力學測定，尤其是有復雜排尿障礙的患者，通過測量尿流率、排尿時間、殘余尿量、膀胱壓力容積及尿流率曲線等，評估膀胱及尿道功能。 1.3.3??直腸功能檢查??僅憑患者主訴和醫(yī)生直腸指診檢查是粗略評估肛門直腸功能的方法，而肛門直腸壓力測定可以很好的反映出肛門內外括約肌及盆底肌的收縮力及功能，有無腸道輸送功障礙或出口梗阻。 1.4??全身評估 1.4.1??患者一般狀態(tài)評估??通過系統(tǒng)的全身檢查，合并有哪些內科疾病，從而評估患者一般狀態(tài)，能否耐受手術，如患者高齡，合并癥較多，無法耐受長時間手術，則適合選擇如陰道封閉術這類手術時間短，操作簡單的手術。 1.4.2??精神、心理評估??精神心理評估是盆底手術術前評估的一個不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些腫瘤等器質性病變，它是器官功能退化性病變，以功能障礙為主要表現，對患者來說，手術的主要目的是提高生活質量，因此，我們術前一定要注意評估患者的精神心理狀態(tài)，擁有正常的精神心理，我們才能準確評估患者盆底組織缺損部位及功能障礙類型，制定適合患者的方案，而在術后，也能得到患者正常的反饋，收到較好的臨床效果。 1.4.3??個體化要求??手術方式選擇前必須討論患者及其性伴侶對性生活的期望值，即使對于高齡或嚴重合并癥患者，如有性生活要求，也應注意對患者性功能的保留。對于有生育要求及保留子宮要求患者，應根據患者脫垂的具體部位，選擇曼氏手術、子宮骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、保留子宮的全盆底重建術等保留子宮的術式。 2 手術術式選擇 盆底手術術式的選擇，一定要做到診斷準切，確定筋膜缺損的部位，是中央型缺損，還是頂端、旁側的周圍型缺損，準確的定位和診斷，是制定手術方案的關鍵。 2.1??前盆腔脫垂的手術術式??前盆腔脫垂的手術包括前盆腔重建、陰道前壁修補、陰道旁修補術等。前盆腔重建：利用網片行前盆腔重建手術，是目前國際臨床常用的治療盆腔器官脫垂的手術方式。它不僅適用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖復位，同時網片的支撐作用也可以恢復膀胱排尿功能，緩解排尿困難癥狀，臨床效果較好。陰道前壁修補術:因具有一定的復發(fā)率，適用于輕度膀胱膨出，癥狀較輕患者。同時適用于全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術患者。陰道旁修補術:陰道旁側缺陷時，盆筋膜腱弓與側盆壁及恥骨宮頸筋膜分離，導致陰道前壁膨出，可通過開腹、腹腔鏡或經陰道途徑完成。其客觀治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手術成功率僅78%。 2.2??中盆腔脫垂的手術術式??中盆腔脫垂以子宮、陰道穹窿膨出為特點，根據患者適應證的不同，可選擇的手術術式有曼式手術、陰道封閉手術、骶骨陰道固定術、骶棘韌帶固定術、高位子宮骶韌帶懸吊術、子宮切除術及陰道前后壁修補術、全盆底重建術。 利用網片的全盆底重建手術對于中盆腔修復的意義在于能夠保留子宮頸環(huán)完整結構, 對維持盆底結構穩(wěn)定具有重要作用。適用于多腔隙重度脫垂，伴有膀胱、直腸癥狀，同時適用于其他方法手術術后復發(fā)者。手術復發(fā)率低，對癥狀改善及功能恢復效果好。??曼氏手術適用于Ⅰ度、Ⅱ度輕度盆腔器官脫垂，伴有宮頸延長，希望保留子宮者，但因截除宮頸后，導致宮頸機能不全，故該手術適用于沒有生育要求、宮頸延長且子宮骶骨韌帶未損傷的患者。對于未生育或有生育要求患者建議不使用該術式。 陰道封閉術是將陰道前后壁的黏膜部分切除并縫合陰道前后壁，使陰道閉合，故又稱陰道縱膈形成術。因該手術簡單, 手術時間較短, 適合于高齡患者，并發(fā)癥較多, 無法耐受較長時間手術，器官重度脫垂，無性生活要求患者。術后有復發(fā)可能，文獻報道復發(fā)率在1%～10%。 骶棘韌帶固定術是將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上。它適用于子宮切除術后的陰道穹窿脫垂、子宮、陰道壁中～重度脫垂（POP分度為Ⅲ～Ⅳ度）主骶韌帶明顯松弛、薄弱者、年輕的子宮脫垂，要求保留子宮患者。該手術不進入腹膜，損傷小，且對陰道內的腸膨出、直腸膨出、膀胱膨出可以同時進行修補。成功率為80%～90%，但陰道前壁復發(fā)較為常見。 高位子宮骶韌帶懸吊可通過開腹、腹腔鏡或陰道途徑完成。手術于坐骨棘水平縫合縮短骶韌帶，關閉子宮直腸窩，它將穹窿懸吊于更高的位置，充分保留了陰道的長度。適用于子宮或陰道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脫垂、子宮直腸窩疝、子宮切除術后病例。 應用Y型網片將子宮或陰道頂端與骶前縱韌帶固定在一起，是治療中盆腔缺損的手術方式，是公認治療頂端脫垂的金標準術式。適用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特別適用于年齡較輕、性活躍患者，對于有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP術后陰道頂端復發(fā)（有癥狀且≥POP-Q Ⅱ度）也具有較好的效果。 2.3?后盆腔脫垂的手術選擇?后盆底脫垂主要為直腸膨出，陰道頂端筋膜受損也可以導致小腸疝的發(fā)生。后盆底脫垂手術主要是修復后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活質量。術式有陰道后壁修補、會陰體重建、特殊部位修補、后盆腔重建。?利用網片行后盆腔重建手術不僅適用于Ⅲ度以上直腸膨出病例，還適用于直腸癥狀較重，改善排便無力感，緩解排困難癥狀，臨床效果較好。 陰道后壁修補術適用于輕度直腸膨出，全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術患者。因陰道后壁修補僅對陰道后壁多余黏膜的切除縫合，復發(fā)率較高，對排便功能改善效果不佳。 特殊部位修補是通過直腸指診，辨認直腸陰道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一縫合修復筋膜缺陷的手術。對于性功能改善及排便困難改善有一定效果，但復發(fā)率較高。 會陰體重建由于分娩的損傷或長期的腹壓及過度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并發(fā)會陰體薄弱甚至斷裂，故在行后盆腔手術修復時，需要同時進行會陰體重建，間斷縫合會陰體的皮下組織及會陰體皮膚，會陰體重建對直腸排便功能的恢復有很大的輔助作用，同時對提高性生活滿意度也有很大的幫助，但同時也要避免局部張力過大導致術后疼痛及性交困難的發(fā)生。 手術治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方法。在POP治療中，明確脫垂部位選擇正確的手術方式是手術成功的關鍵，對于提高手術效果有重要意義。術前評估不僅僅是為制定手術方案，更主要的是對疾病的進行全面的診斷，既避免漏診，還要解決患者最重要的主訴癥狀，也能減少一些并發(fā)癥，避免一些糾紛。同時也要綜合考慮年齡、一般狀態(tài)，精神心理狀態(tài)，保留子宮及性生活的訴求，作出全面細致的評估。治療盆底器官脫垂的目的不是修復松弛的組織，而是解決盆底結構問題，并改善器官功能，盡管通過詳細的術前評估能確定缺損部位，但仍需要術者在術中進行進一步評估以決定最終的手術方式。 總之，全面準確的術前評估，同時根據每個患者的癥狀體征制定個體化手術方案，并根據術中情況再次判斷，從而選擇出最有利于患者癥狀改善及解剖恢復的術式，是我們治療盆腔器官脫垂成敗的關鍵。 （摘自 趙穎，劉丹 中國實用婦科與產科雜志 2017-12-01 10:48）2022年01月01日1064
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杜燕主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 超聲科 盆底的肌肉和韌帶 像“彈簧床”一樣 承托和支持著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器 除了使這些臟器維持正常的位置之外 還參與了控制排尿、排便 維持陰道緊縮度等多項生理活動 盆底肌一旦受損 就容易發(fā)生尿失禁、子宮等盆腔臟器脫垂 還會出現性冷淡、性交疼痛等...... 肥胖、做盆腔手術、絕經... 這些情況都會導致“彈簧床”變松 其中，懷孕生娃 是讓盆底肌受損的主要原因 尤其是順產 由于胎兒是經陰道出生 會對盆底造成進一步的損傷 "彈簧床"的損傷，盆底超聲告訴你 什么是盆底超聲? 盆底超聲就是應用超聲探頭經會陰部來觀察盆底組織、器官的結構和功能，主要用于盆底功能障礙性疾病的診斷和盆底修復術前、術后及盆底康復療效的評估。 盆底超聲檢查適應癥 1.產后尿失禁：主要表現為咳嗽、大笑或用力出現漏尿情況;尿頻、尿急、排尿間隔小于2小時，夜尿增多; 2.排尿困難：指膀胱內尿液排出障礙，排尿費力、排尿延遲，尿潴留; 3.排便障礙：由于盆底肌、肛門括約肌協調功能障礙導致排出糞便受阻，長期便秘; 4.盆底臟器脫垂：最常見的是陰道前、后壁脫垂;子宮脫垂，同時伴有腰骶部酸痛、下墜感;盆腔易感染; 5.妊娠及分娩后盆底功能評估，觀察產后盆底肌群修復狀況等。 6.各類臟器脫垂和/或尿失禁手術前盆底結構及功能評估。 7.各類臟器脫垂和/或尿失禁手術后的檢查及手術療效評估(如陰道壁修補術、吊帶及補片等手術前后)。 盆底超聲檢查優(yōu)勢 目前，盆底的影像學檢查方法主要包括膀胱尿道造影、動態(tài)排糞造影、磁共振檢查、超聲檢查?，F在造影已經很少做了，主要還是做MRI及超聲的檢查。超聲檢查的優(yōu)勢主要體現在：無輻射、無創(chuàng)傷;無造影劑引起的感染過敏;經濟快捷;可重復性高;患者易于接受;應用超聲可以動態(tài)觀察盆底的變化，指導患者正確的完成縮肛及Valsalva動作;超聲檢查獲取數據后可對圖像進行后處理分析，以便取得更加清晰的圖像。 盆底超聲檢查的內容 一、靜息狀態(tài)： 1.膀胱殘余尿量; 2.逼尿肌厚度; 3.尿道傾斜角; 4.膀胱尿道后角; 5.膀胱頸位置; 6.膀胱、子宮、直腸位置; 7.觀察尿道內口有無開放呈漏斗形，尿道周圍有無囊腫、腫瘤或憩室等。 二、Valsalva動作： 1.膀胱頸下降距離; 2.尿道內口有無漏斗形成; 3.尿道旋轉角; 4.膀胱尿道后角; 5.膀胱、子宮、直腸下降位置; 6.直腸膨出的高度。 三、縮肛動作： 肛提肌活動度 盆底超聲檢查前準備：非經期，檢查前需排空大便，適度充盈膀胱，膀胱內尿量2020年12月09日8491
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劉付強主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 婦科 盆底超聲檢查簡便易行，安全快速、檢查時間短，被檢查者易于接受，具有實時觀察盆底解剖結構和功能的變化、及時發(fā)現缺陷和四維成像等明顯優(yōu)勢。是女性盆底功能障礙性疾?。ㄈ纾号詨毫π阅蚴Ы⑴璧灼鞴倜摯沟龋┰\斷、治療和康復中具有較大臨床價值、無可替代的影像學技術。 測量最大Valsalva狀態(tài)時膀胱、宮頸和直腸壺腹部最低點與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離來判斷盆腔器官脫垂的存在與否。 一、前盆腔量化指標 正常膀胱殘余尿15mm，提示膀胱頸活動度增大。膀胱頸位于恥骨聯合下緣參考線下方 0-10mm，提示膀胱輕度膨出; >10mm以上，提示膀胱明顯膨出。 2、壓力性尿失禁：Valsalva動作時尿道內口漏斗形成、膀胱頸部活動度增大、膀胱后角開放及尿道旋轉角增大等。其中以膀胱頸部下移與壓力性尿失禁的相關性最高?；颊甙螂缀蠼浅４笥?15°，尿道旋轉角常大于45°，角度越大提示尿道活動性越嚴重。 二、中盆腔 子宮位于恥骨聯合下緣參考線下方，提示子宮脫垂。 三、后盆腔 直腸膨出0-15mm，提示輕度膨出； >15mm以上，提示明顯膨出 會陰活動過度：直腸壺腹部下移>15mm 盆底肌肉鍛煉可起到增加肌肉體積、縮短肌肉長度、減小盆膈裂孔面積并提升膀胱、子宮和直腸的位置的作用。2019年11月15日7363
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楊霖主任技師 華西醫(yī)院 康復醫(yī)學中心 女性產后常常出現盆底功能障礙，可表現為腰骶、會陰等區(qū)域的疼痛、小便功能障礙（小便失禁）、性功能障礙等。一般而言，女性產后都建議進行盆底功能的檢查。這是因為大部分人產后都會有不同程度的盆底功能障礙，且這些功能障礙如果不及時處理，不僅僅產生產后疼痛，還可能在老年時出現更多的健康問題，包括小便失禁，宮頸脫垂等。那么，一般產后會進行哪些方面的檢查呢？通常而言，女性產后檢查包括：癥狀評估、查體、輔助檢查。檢查方式主要包括：手檢、儀器壓力檢查，必要時還可進行尿動力學評估、盆底肌電檢查檢查等。檢查完后，將會有一個檢查報告。一般的檢查結果包括：腹直肌分離評估、盆底肌力（I型纖維和II型纖維）、盆底壓力評估。這里就幫助大家對常見的檢查項目進行解答：1.腹直肌分離檢查：檢查方法通常在仰臥位，上半身輕度屈曲（一般頭抬起但是肩不離床）時，觸診腹直肌分離程度。一般大于2cm認為異常。提示腹壁保持壓力的能力受損。一般腹直肌大于3cm，或在進一步負荷實驗時分離進一步增加，此時增加負壓的運動應該避免。2.盆底肌力檢查。包括I型肌纖維肌力和疲勞度；II型肌纖維肌力和疲勞度。根據目前的檢查方式，I型肌纖維的測量主要是通過深部（距離陰道口更深）肌力進行測量的；而II型肌纖維的測量主要是對淺層（距離陰道口更淺）肌肉的肌力進行測量。I型纖維功能不足，則維系盆底穩(wěn)定性的肌肉不足，容易脫垂；而II型纖維則主要與排尿、性高潮等功能相關。3.脫垂程度的檢查一般通過POPQ的檢查來了解。可以反應前壁、后壁和宮頸脫垂的情況。重點看三個數值：Aa/Ba：正常值為-3，大于-3就說明前壁存在膨出，數值越大膨出越嚴重。Ap/Bp：正常值為-3，數值大于-3就說明后壁存在膨出，數值越大膨出越嚴重。C：宮頸的最頂端，如果數值大于等于-4，就說明子宮脫垂已經到需要臨床治療的程度了。綜上，女性產后主要出現變弱的情況，主要通過腹直肌分離、盆底肌肉檢查及脫垂程度來判斷。早期發(fā)現，早期治療是重要的原則。這里需要強度的一點是，女性產后腹部、盆底功能的評估主要反應了損傷的程度，而不全是問題的所有原因。在制定治療方案前，還需要對腰椎、骨盆、髖部的關節(jié)、肌肉的功能進行評估，這樣才能更加有效的對女性產后的健康問題進行全面的了解和干預。2019年07月07日12933
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