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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 很多女性朋友陰道有“東西”掉出來，總是不好意思就醫(yī)，感覺這是一件丟人的事情，其實，盆底器官脫垂是女性朋友的常見病。女性的盆腔里有子宮、陰道、腸道和膀胱。盆底的筋膜、肌肉和韌帶共同組成一個強(qiáng)有力的“托”，可以維持女性盆腔器官的正常位置。盆腔器官脫垂就是盆底組織薄弱造成盆腔器官下降、器官位置及功能發(fā)生異常，主要癥狀是陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。該病是中老年女性的常見病，與壓力性尿失禁異常，都屬于盆底功能障礙性疾病。女性朋友在妊娠和分娩，年齡增大雌激素的降低，導(dǎo)致子宮脫垂。一般生產(chǎn)的過程中胎兒過大、胎位不正、產(chǎn)傷等會加重盆底肌肉神經(jīng)的損傷。女性生育較頻繁，因生活和工作的需要，產(chǎn)后沒有充分休息，勞動過早，因此子宮脫垂的發(fā)生率很高。脫垂多于絕經(jīng)后表現(xiàn)出來，并隨年齡的增長而加重。如果盆底組織長期承受過大的壓力，如過度肥胖、慢性咳嗽、便秘、提重物等，也會促使該疾病的發(fā)生。此外，家族遺傳性疾病，譬如馬凡氏綜合征等也與該病有關(guān)。根據(jù)脫垂的部位，盆腔器官脫垂可以分為子宮脫垂、陰道穹窿脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及子宮直腸脫垂等。很多患者同時有多個部位的脫垂。盆腔器官的脫垂程度一般劃分為輕、中、重度，或者I、II、III、IV度。對于盆腔器官脫垂的處理，可以分為隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。盆腔器官脫垂有哪些癥狀？盆腔器官脫垂最明顯的癥狀是患者感到器官脫垂到陰道口外，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，嚴(yán)重時回不去，并且有分泌物增多、潰瘍、出血等情況。陰道前壁膨出者可伴有排尿困難、尿不盡感、尿頻、尿急、尿失禁等泌尿系統(tǒng)癥狀。陰道后壁膨出，患者會有便秘、排便困難等腸道癥狀。有些人在性交時有不舒服的感覺。子宮脫垂要手術(shù)治療嗎？得了子宮脫垂后，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、生育要求、癥狀、嚴(yán)重程度、意愿等因素，制定出合理的治療方案。目前療效肯定且成熟的非手術(shù)治療方法有子宮托、盆底康復(fù)治療和行為指導(dǎo)。保守治療可以緩解癥狀，預(yù)防脫垂加重，主要適用于希望再次生育的患者。盆底重建——保留完整盆底器官，解除女性的“難言之隱”盆底重建術(shù)實現(xiàn)修補女性盆底缺陷、結(jié)構(gòu)重建和組織替代，達(dá)到恢復(fù)器官解剖位置的目的，盆底功能障礙性疾病的微創(chuàng)治療，相比較與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)時間快、成功率高等優(yōu)點：1、所做的重建，而不是修補2、不依賴缺損組織3、保證陰道的長度與寬度，更符合生理要求4、固定在無缺損的組織上，不易復(fù)發(fā)?2022年02月28日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于盆底脫垂的女性來說，生活方式調(diào)整尤為重要。這主要包含兩個方面，一是經(jīng)常注意避免大的腹壓，二是建立適合自己的健康的飲食和作息習(xí)慣，避免便秘。需要減少和避免：跑步、跳躍、跳繩、拳擊、蹲起、仰臥起坐、蹲馬步、提舉抬重物、高抬/踢腿運動、高強(qiáng)度的一些需要跑跳的運動/鍛煉課程。 日常生活和飲食建議： 1、多吃水果蔬菜，減少和避免便秘；蘋果是最好的膳食纖維來源，有條件的話，每天吃1-2個蘋果；谷物粗糧類纖維可以幫助胃腸蠕動，促進(jìn)排便，但是大便多渣滓，對直腸前突的患者來說排便壓力也大，不適宜作為日常的膳食纖維來源，還是以多進(jìn)食水果，綠葉蔬菜為佳。 2、每天飲用6-8杯水（1500-2000ml），飲水要采取每天少量多飲，達(dá)到6-8杯，而不是一下子喝大量的水。每天清晨起床后，空腹飲水一杯，有利于促進(jìn)排便。 3、養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，不要經(jīng)常憋尿，感覺尿滿，應(yīng)該及時排便，而不是等到實在憋不住了才去廁所。對于憋不住尿和大便的女性來說，不應(yīng)該一有點尿意或便意便沖向廁所，在那時應(yīng)該站著或者坐下來盡量收緊盆底，憋住，稍等放松后，再如廁。 4、尿排空困難，或者大便排出困難，嘗試調(diào)整坐在馬桶上的大小便姿勢（如，身體前傾），避免過度用力。 5、每當(dāng)咳嗽，打噴嚏，提起物品時，收緊盆底；遭遇感冒發(fā)燒或者哮喘，盡早吃藥，避免打噴嚏，咳嗽。 6、每天鍛煉：人體需要活動，每天抽出30分鐘做做運動，走路散步是最好的鍛煉 7、著裝舒適：減少穿緊身衣（如緊身牛仔褲）的機(jī)會，減少穿非常高的高跟鞋 8、保持適宜的體重，體重指數(shù)BMI在19-24之間，以BMI=22最佳。 體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）÷身高（m）的平方。 手術(shù)是解決盆底問題最后的選擇 盆底重建手術(shù)治療 適合盆底功能障礙性疾病的患者三大疾?。耗蚴Ы?、盆腔器官脫垂、大便失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。 盆底功能障礙性疾病的微創(chuàng)治療，相比較與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)時間快、成功率高等優(yōu)點： 1、所做的重建，而不是修補； 2、不依賴缺損組織； 3、保證陰道的長度與寬度，更符合生理要求； 4、固定在無缺損的組織上，不易復(fù)發(fā)。2022年01月07日682
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黃賢德主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 泌尿外科 盆腔器官脫垂作為盆底功能障礙疾病中最為常見多發(fā)的疾病，越來越受到人們的重視，以盆腔器官脫垂為主要訴求的盆底功能障礙患者越來越多，在眾多種脫垂中，11%的患者保守治療無效, 需進(jìn)行手術(shù)糾正盆底功能障礙問題, 其中29% 的患者可能需要二次手術(shù)糾正脫垂的復(fù)發(fā)問題。全面系統(tǒng)地評估患者的脫垂種類、功能障礙類型，從而準(zhǔn)確地選擇出有效的術(shù)式，在治療盆腔器官脫垂中十分重要。 1?診斷模式 隨著盆底學(xué)科的不斷發(fā)展，重建材料不斷涌現(xiàn)，手術(shù)的術(shù)式多種多樣，如何在眾多術(shù)式中選擇合適的術(shù)式，首先需要做到術(shù)前全面細(xì)致的系統(tǒng)評估，主要包括患者主觀癥狀、臨床體征、盆底功能的評估等方面。 1.1??主觀癥狀評估系統(tǒng)??包括前盆腔（下尿路及陰道前壁脫垂癥狀）、中盆腔（子宮及穹窿脫垂癥狀）、后盆腔（直腸及陰道后壁脫垂癥狀）、盆腔疼痛、性功能障礙等。 1.1.1??前盆腔（膀胱）癥狀??主要指排尿功能異常，包括排尿困難、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等癥狀。（1）排尿困難: 盆腔器官脫垂患者可出現(xiàn)排尿相關(guān)的癥狀，如排尿困難，排尿時間延長，尿不凈感，需分次排尿，需徒手還納脫出物或改變體位排尿等等，這與陰道前壁及頂端脫垂相關(guān)。前盆腔重建使膀胱恢復(fù)正常解剖位置，對排尿困難癥狀有很好的治療作用。（2）壓力性尿失禁:壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹壓時尿液不自主漏出。如發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁存在，可于盆底重建術(shù)中同時進(jìn)行尿道中段懸吊手術(shù)，使壓力性尿失禁得以同時治療。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出導(dǎo)致尿路機(jī)械性梗阻，使其壓力性尿失禁癥狀被掩蓋，稱為隱匿性壓力性尿失禁。因此在評估前盆腔癥狀時，將脫出之膀胱還納后再次評估壓力性尿失禁癥狀是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脫垂者，由于排尿困難的存在，導(dǎo)致膀胱排空不全，反復(fù)發(fā)生的尿路感染，可能出現(xiàn)尿頻、尿急等急迫性尿失禁癥狀。 1.1.2??中盆腔癥狀??主要表現(xiàn)為患者自覺有陰道異物感，往往出現(xiàn)在子宮脫垂達(dá)到III度以上或出現(xiàn)宮頸延長，在婦科檢查時應(yīng)注意區(qū)分。 1.1.3??后盆腔癥狀排便功能障礙??陰道穹窿及陰道后壁膨出者，常伴隨有排便困難癥狀，包括排便困難，排便不凈、排便疼痛、排便無力及人工壓迫直腸輔助排便等。嚴(yán)重的肛提肌損傷、會陰體缺陷，患者可能出現(xiàn)排便控制功能障礙，出現(xiàn)糞失禁等方面癥狀。 1.1.4??盆腔疼痛??盆腔器官脫垂患者，有的伴有下腹墜脹和腰骶部疼痛。多數(shù)是由于骶韌帶、直腸陰道筋膜受損，沿骶韌帶分布的無髓神經(jīng)末梢缺乏足夠的結(jié)締組織支撐，激活痛覺感受器，引起疼痛。這類患者往往在性生活過程中，因神經(jīng)受壓引起疼痛。 1.1.5??性功能障礙??重度盆腔器官脫垂患者，常出現(xiàn)性功能障礙，這與器官脫垂的癥狀相關(guān)，如重度的膀胱、子宮、直腸膨出堵塞陰道妨礙性生活，壓力性尿失禁及便失禁等癥狀，使患者產(chǎn)生心理障礙。盆底肌肉的損傷也會造成性高潮障礙。在評估過程中，可以利用生活質(zhì)量及性功能問卷來評估性功能情況。? 1.2??臨床體征評估??盆腔器官脫垂患者體格檢查的重點是盆腔器官檢查，包括常規(guī)婦科查體和盆底?？茩z查。常規(guī)婦科檢查排除炎癥、感染、器官有無畸形、潰瘍或糜爛，如潰瘍可疑癌變應(yīng)行活檢。 盆底專科檢查主要包括POP-Q評分、盆底肌力檢查、脫垂器官復(fù)位后尿失禁相關(guān)的特殊檢查等。 1.2.1??POP-Q 評分??盆腔器官脫垂情況依據(jù)目前國際上廣泛應(yīng)用的POP-Q 評分（pelvic?prolapse quantitation)，可對患者陰道前壁、后壁和子宮脫垂程度進(jìn)行量化評估，并測量陰裂及會陰體長度，同時還應(yīng)注意有無宮頸的延長。 1.2.2??盆底肌力、張力檢查??根據(jù)婦科內(nèi)診可初步檢查盆底肌張力，感知收縮強(qiáng)度、持續(xù)時間及對稱性，進(jìn)行盆底肌力分度。還可行三合診評估肛門括約肌復(fù)合體的肌張力。 1.2.3??壓力試驗和指壓試驗??無論患者是否有壓力性尿失禁主訴，查體時均應(yīng)常規(guī)行誘發(fā)試驗和膀胱頸抬舉試驗，以除外壓力性尿失禁存在，對于重度膀胱膨出患者，還應(yīng)將脫出物還納后行指壓試驗，再結(jié)合尿動力學(xué)檢查，以除外隱匿性壓力性尿失禁。 在進(jìn)行盆腔檢查時，還應(yīng)該詳細(xì)評估前、中、后盆腔缺陷情況。前盆腔檢查主要針對尿道、膀胱支撐結(jié)構(gòu)，單純中央缺陷（膀胱膨出），陰道壁是光滑的，皺壁消失。單純陰道旁缺陷，陰道壁仍有皺褶。多數(shù)重度膀胱膨出患者陰道中中央缺陷同時伴有旁缺陷，同時還應(yīng)區(qū)分是前膀胱膨出還是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周圍支持組織損傷，常伴膀胱頸后旋下降，應(yīng)檢查并記錄腹部壓力增加時有無尿失禁發(fā)生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查體表現(xiàn)為近穹窿處的陰道前壁全部或部分脫出陰道口，往往伴有膀胱排空障礙，故檢查時要注意測量殘余尿情況及尿常規(guī)結(jié)果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留繼發(fā)的泌尿系感染。中盆腔檢查要注意有無穹窿疝及腸疝的存在，子宮頸環(huán)缺陷時，在宮頸或陰道斷端前方出現(xiàn)膨出的陰道壁呈氣球樣，并沿主韌帶向側(cè)方延伸。后盆腔檢查主要檢查后穹窿、陰道后壁和直腸。陰道后壁下1/2筋膜受損往往出現(xiàn)直腸與肛管角度變化，直腸出口障礙。陰道頂部輕度膨出常需要患者加腹壓才能發(fā)現(xiàn)，同時在直腸陰道隔觸碰到腸容物，這對診斷小腸脫垂有幫助，提示我們術(shù)中需注意對小腸疝的修補。后盆腔檢查還應(yīng)注意有無會陰體的陳舊裂傷，以便在手術(shù)過程中同時給予會陰體的重建。 1.3??輔助檢查評估??盆腔器官功能檢查（電刺激生物反饋治療儀）、膀胱功能檢查（尿動力學(xué)檢查）、直腸功能檢查（肛門直腸壓力測定），通過客觀指標(biāo)，量化評估盆底肌肉、膀胱、直腸功能。 1.3.1??盆腔器官功能檢查??應(yīng)用盆底神經(jīng)肌肉治療儀可以直觀的測量盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度，以及陰道動態(tài)、靜態(tài)壓力，從而評估盆底肌肉損傷程度。行陰道張力測定，還能評估有無結(jié)締組織損傷及神經(jīng)反射是否正常，判斷有無肌源性和神經(jīng)源性病變，為進(jìn)一步治療提供幫助。同時還可以行性生物場景反射，評估患者有無性高潮障礙、性喚起障礙、性亢進(jìn)、性欲低下等性功能障礙情況。 1.3.2???膀胱功能檢查??初步膀胱功能評估包括尿常規(guī)檢查、殘余尿量測定、泌尿系統(tǒng)超聲等。同時需要行尿流動力學(xué)測定，尤其是有復(fù)雜排尿障礙的患者，通過測量尿流率、排尿時間、殘余尿量、膀胱壓力容積及尿流率曲線等，評估膀胱及尿道功能。 1.3.3??直腸功能檢查??僅憑患者主訴和醫(yī)生直腸指診檢查是粗略評估肛門直腸功能的方法，而肛門直腸壓力測定可以很好的反映出肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌的收縮力及功能，有無腸道輸送功障礙或出口梗阻。 1.4??全身評估 1.4.1??患者一般狀態(tài)評估??通過系統(tǒng)的全身檢查，合并有哪些內(nèi)科疾病，從而評估患者一般狀態(tài)，能否耐受手術(shù)，如患者高齡，合并癥較多，無法耐受長時間手術(shù)，則適合選擇如陰道封閉術(shù)這類手術(shù)時間短，操作簡單的手術(shù)。 1.4.2??精神、心理評估??精神心理評估是盆底手術(shù)術(shù)前評估的一個不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些腫瘤等器質(zhì)性病變，它是器官功能退化性病變，以功能障礙為主要表現(xiàn)，對患者來說，手術(shù)的主要目的是提高生活質(zhì)量，因此，我們術(shù)前一定要注意評估患者的精神心理狀態(tài)，擁有正常的精神心理，我們才能準(zhǔn)確評估患者盆底組織缺損部位及功能障礙類型，制定適合患者的方案，而在術(shù)后，也能得到患者正常的反饋，收到較好的臨床效果。 1.4.3??個體化要求??手術(shù)方式選擇前必須討論患者及其性伴侶對性生活的期望值，即使對于高齡或嚴(yán)重合并癥患者，如有性生活要求，也應(yīng)注意對患者性功能的保留。對于有生育要求及保留子宮要求患者，應(yīng)根據(jù)患者脫垂的具體部位，選擇曼氏手術(shù)、子宮骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的全盆底重建術(shù)等保留子宮的術(shù)式。 2 手術(shù)術(shù)式選擇 盆底手術(shù)術(shù)式的選擇，一定要做到診斷準(zhǔn)切，確定筋膜缺損的部位，是中央型缺損，還是頂端、旁側(cè)的周圍型缺損，準(zhǔn)確的定位和診斷，是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。 2.1??前盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??前盆腔脫垂的手術(shù)包括前盆腔重建、陰道前壁修補、陰道旁修補術(shù)等。前盆腔重建：利用網(wǎng)片行前盆腔重建手術(shù)，是目前國際臨床常用的治療盆腔器官脫垂的手術(shù)方式。它不僅適用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖復(fù)位，同時網(wǎng)片的支撐作用也可以恢復(fù)膀胱排尿功能，緩解排尿困難癥狀，臨床效果較好。陰道前壁修補術(shù):因具有一定的復(fù)發(fā)率，適用于輕度膀胱膨出，癥狀較輕患者。同時適用于全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。陰道旁修補術(shù):陰道旁側(cè)缺陷時，盆筋膜腱弓與側(cè)盆壁及恥骨宮頸筋膜分離，導(dǎo)致陰道前壁膨出，可通過開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道途徑完成。其客觀治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手術(shù)成功率僅78%。 2.2??中盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??中盆腔脫垂以子宮、陰道穹窿膨出為特點，根據(jù)患者適應(yīng)證的不同，可選擇的手術(shù)術(shù)式有曼式手術(shù)、陰道封閉手術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)、全盆底重建術(shù)。 利用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)對于中盆腔修復(fù)的意義在于能夠保留子宮頸環(huán)完整結(jié)構(gòu), 對維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要作用。適用于多腔隙重度脫垂，伴有膀胱、直腸癥狀，同時適用于其他方法手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者。手術(shù)復(fù)發(fā)率低，對癥狀改善及功能恢復(fù)效果好。??曼氏手術(shù)適用于Ⅰ度、Ⅱ度輕度盆腔器官脫垂，伴有宮頸延長，希望保留子宮者，但因截除宮頸后，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，故該手術(shù)適用于沒有生育要求、宮頸延長且子宮骶骨韌帶未損傷的患者。對于未生育或有生育要求患者建議不使用該術(shù)式。 陰道封閉術(shù)是將陰道前后壁的黏膜部分切除并縫合陰道前后壁，使陰道閉合，故又稱陰道縱膈形成術(shù)。因該手術(shù)簡單, 手術(shù)時間較短, 適合于高齡患者，并發(fā)癥較多, 無法耐受較長時間手術(shù)，器官重度脫垂，無性生活要求患者。術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率在1%～10%。 骶棘韌帶固定術(shù)是將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上。它適用于子宮切除術(shù)后的陰道穹窿脫垂、子宮、陰道壁中～重度脫垂（POP分度為Ⅲ～Ⅳ度）主骶韌帶明顯松弛、薄弱者、年輕的子宮脫垂，要求保留子宮患者。該手術(shù)不進(jìn)入腹膜，損傷小，且對陰道內(nèi)的腸膨出、直腸膨出、膀胱膨出可以同時進(jìn)行修補。成功率為80%～90%，但陰道前壁復(fù)發(fā)較為常見。 高位子宮骶韌帶懸吊可通過開腹、腹腔鏡或陰道途徑完成。手術(shù)于坐骨棘水平縫合縮短骶韌帶，關(guān)閉子宮直腸窩，它將穹窿懸吊于更高的位置，充分保留了陰道的長度。適用于子宮或陰道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脫垂、子宮直腸窩疝、子宮切除術(shù)后病例。 應(yīng)用Y型網(wǎng)片將子宮或陰道頂端與骶前縱韌帶固定在一起，是治療中盆腔缺損的手術(shù)方式，是公認(rèn)治療頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。適用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特別適用于年齡較輕、性活躍患者，對于有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀且≥POP-Q Ⅱ度）也具有較好的效果。 2.3?后盆腔脫垂的手術(shù)選擇?后盆底脫垂主要為直腸膨出，陰道頂端筋膜受損也可以導(dǎo)致小腸疝的發(fā)生。后盆底脫垂手術(shù)主要是修復(fù)后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活質(zhì)量。術(shù)式有陰道后壁修補、會陰體重建、特殊部位修補、后盆腔重建。?利用網(wǎng)片行后盆腔重建手術(shù)不僅適用于Ⅲ度以上直腸膨出病例，還適用于直腸癥狀較重，改善排便無力感，緩解排困難癥狀，臨床效果較好。 陰道后壁修補術(shù)適用于輕度直腸膨出，全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。因陰道后壁修補僅對陰道后壁多余黏膜的切除縫合，復(fù)發(fā)率較高，對排便功能改善效果不佳。 特殊部位修補是通過直腸指診，辨認(rèn)直腸陰道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一縫合修復(fù)筋膜缺陷的手術(shù)。對于性功能改善及排便困難改善有一定效果，但復(fù)發(fā)率較高。 會陰體重建由于分娩的損傷或長期的腹壓及過度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并發(fā)會陰體薄弱甚至斷裂，故在行后盆腔手術(shù)修復(fù)時，需要同時進(jìn)行會陰體重建，間斷縫合會陰體的皮下組織及會陰體皮膚，會陰體重建對直腸排便功能的恢復(fù)有很大的輔助作用，同時對提高性生活滿意度也有很大的幫助，但同時也要避免局部張力過大導(dǎo)致術(shù)后疼痛及性交困難的發(fā)生。 手術(shù)治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方法。在POP治療中，明確脫垂部位選擇正確的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對于提高手術(shù)效果有重要意義。術(shù)前評估不僅僅是為制定手術(shù)方案，更主要的是對疾病的進(jìn)行全面的診斷，既避免漏診，還要解決患者最重要的主訴癥狀，也能減少一些并發(fā)癥，避免一些糾紛。同時也要綜合考慮年齡、一般狀態(tài)，精神心理狀態(tài)，保留子宮及性生活的訴求，作出全面細(xì)致的評估。治療盆底器官脫垂的目的不是修復(fù)松弛的組織，而是解決盆底結(jié)構(gòu)問題，并改善器官功能，盡管通過詳細(xì)的術(shù)前評估能確定缺損部位，但仍需要術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行進(jìn)一步評估以決定最終的手術(shù)方式。 總之，全面準(zhǔn)確的術(shù)前評估，同時根據(jù)每個患者的癥狀體征制定個體化手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況再次判斷，從而選擇出最有利于患者癥狀改善及解剖恢復(fù)的術(shù)式，是我們治療盆腔器官脫垂成敗的關(guān)鍵。 （摘自 趙穎，劉丹 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2017-12-01 10:48）2022年01月01日1065
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談海英副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))體育新城院區(qū) 盆底泌尿整復(fù)中心 什么是盆腔器官脫垂？ 這個情況是指一個或多個盆腔器官從陰道內(nèi)膨出或者形成疝。盆腔器官包括子宮，陰道，腸道和膀胱。盆腔器官的脫垂發(fā)生在當(dāng)維持這些組織在正常位置上的肌肉，韌帶和筋膜（一種網(wǎng)狀的支持組織）變得薄弱了的時候。 盆腔器官脫垂的癥狀 1 在陰道或者腰部感覺拖拽感； 2 陰道的里面或者外面有腫塊 ； 3 泌尿系統(tǒng)癥狀，如尿流緩慢，小便不盡，尿頻或尿急迫感，壓力性尿失禁； 4 腸道癥狀，例如腸蠕動困難或感覺不能正常排便，或在排便時需按壓陰道壁； 5 在性交時有不舒服的感覺； 什么原因引起盆腔器官脫垂？ 主要的原因是神經(jīng)，肌肉，韌帶和盆腔臟器的支持系統(tǒng)被破壞，由以下情況導(dǎo)致： 1 妊娠和分娩被認(rèn)為是導(dǎo)致盆腔器官脫垂的主要因素。生育后的女性中有1/3會發(fā)生脫垂。脫垂可能發(fā)生在懷孕后不久或經(jīng)過多年的累積。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是：九個女性當(dāng)中只有一個女性（11%）需要接受脫垂的手術(shù)。 2 年齡和更年期可能會進(jìn)一步導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)的松弛。 3 其它導(dǎo)致盆底承壓過大的因素，如肥胖，慢性咳嗽，慢性便秘，提重物和緊張。 有些婦女可能有遺傳的風(fēng)險，也有些婦女是存在結(jié)締組織上的缺陷，譬如馬凡氏綜合征和Ehler-Danlos綜合征。 脫垂會發(fā)生在哪里？ 脫垂可能會出現(xiàn)在陰道前壁，陰道后壁，子宮或陰道頂部。許多女性在同一時間有多個部位的脫垂。 當(dāng)直腸凹突向陰道后壁（醫(yī)生會稱為直腸膨出）以及或者部分的小腸凹突向陰道后壁的上段（醫(yī)生會稱為小腸膨出）時會做出后壁脫垂的診斷。 前壁的脫垂 這是最常見的脫垂類型，膀胱和尿道可能會膨出到陰道內(nèi)。你的醫(yī)生可能會診斷為膀胱膨出或尿道膀胱膨出。 子宮脫垂 子宮從正常位置沿陰道下降 我盆腔器官脫垂的嚴(yán)重性？ 許多女性（達(dá)到40%）有輕微性的脫垂卻伴隨不明顯或者沒有任何的癥狀。你的醫(yī)師會詳細(xì)詢問病史進(jìn)行陰道檢查去決定脫垂的分期以及嚴(yán)重性。不同的醫(yī)師會用不同的評估系統(tǒng)來評分，你的醫(yī)生會給你一個詳盡的解釋。 如何治療盆腔器官的脫垂？ 治療的方法分為手術(shù)性以及非手術(shù)性。 非手術(shù)治療方法 無需治療 如果沒有癥狀，脫垂是沒有生命危險的，可以選擇不治療。但是隨著年齡的增加，脫垂會逐漸加重，以至于影響到您的日常生活。如果你被診斷有脫垂，應(yīng)避免抬重物，長期用力的情況，例如便秘，避免體重過重，這些情況會導(dǎo)致脫垂的惡化。 子宮托 子宮托是在陰道內(nèi)使用的用具，有各種形狀與尺寸。子宮托能夠提供脫垂器官足夠的支持來緩解癥狀。子宮托是最適合用在延遲或者不愿意采取手術(shù)的未生育患者身上，對于一些患者由于存在內(nèi)科合并癥而有手術(shù)風(fēng)險的。適合的子宮托由醫(yī)生提供，一般需要試用不同的形狀以及尺寸以便能找出最適合自己的，某些類型的子宮托不會影響性生活。 盆底肌訓(xùn)練 訓(xùn)練你漸松的盆底肌能夠提高或者防止早期脫垂的惡化，就跟普通的練習(xí)一樣，盆底訓(xùn)練需要時間，動力以及適當(dāng)?shù)募记?。對于產(chǎn)后的女性，不建議自行盆底肌鍛煉，如果沒有把握好訓(xùn)練要領(lǐng)，反而適得其反。 手術(shù)治療 女性患者有明顯癥狀的脫垂，需要手術(shù)修復(fù)。你的醫(yī)師會綜合考慮您的因素例如年齡、手術(shù)史、脫垂的嚴(yán)重程度以及一般情況來建議一種最適合的手術(shù)方法。一般來說有兩種選擇： 重建性手術(shù)以及陰道封閉手術(shù)。 盆底重建手術(shù)是為了恢復(fù)盆腔器官到原來的位置以及保留性功能。 有不同的手術(shù)路徑： 1 從陰道途徑 2從腹部途徑（通過腹部的切口） 3 腹腔鏡途徑 4 機(jī)器人腹腔鏡途徑 陰道封閉手術(shù) 如果你具有嚴(yán)重的脫垂，沒有性生活的要求，或者由于內(nèi)科合并癥而無法采用重建手術(shù)，你的醫(yī)生會建議采用這種手術(shù)方式。在這個手術(shù)的過程中，你的醫(yī)師會將你的陰道壁縫合在一起，以防止脫垂的再次發(fā)生。這種手術(shù)方式的優(yōu)勢是時間短以及快速康復(fù)，成功率達(dá)到90-95% 那一種的手術(shù)方式適合我？ 事實上，沒有一種方法是完全符合所有的患者，選擇不同的手術(shù)方式由許多因素決定的，包括你的病歷，醫(yī)生的培訓(xùn)，不同的途徑的手術(shù)經(jīng)驗以及個人的偏好。你的醫(yī)師會跟你討論不同的方法以便推薦一種最適合你的手術(shù)方法。每種治療是個體化的，即便兩個女性患有相同的脫垂，但是每個人的需求是不一樣的。 從陰道途徑 這是從陰道途徑開刀，用縫合或者網(wǎng)片的方式將脫垂的器官和陰道壁分隔，以加強(qiáng)和修復(fù)陰道。永久性的縫線會縫合在陰道的頂部或者子宮頸上，同時粘合在堅固的盆骨韌帶上，以支持子宮或者陰道穹窿（他們分別稱之為骶棘韌帶或?qū)m骶韌帶懸吊）。 從腹部途徑 這是從腹部開刀，用縫線或網(wǎng)片支持陰道，陰道穹窿或者子宮，骶前懸吊術(shù)，是將脫垂的陰道穹窿縫合到骶骨上以獲得支持。同樣這種手術(shù)也有不同的途徑，你的醫(yī)師會跟你詳細(xì)的解釋。 機(jī)器人腹腔鏡的方法 和開腹手術(shù)途徑類似，但是手術(shù)恢復(fù)更快，疤痕更小。目前，機(jī)器人手術(shù)僅在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 手術(shù)過程中必要采用網(wǎng)片嗎？ 并非所有的修復(fù)需要使用網(wǎng)片。傳統(tǒng)上，網(wǎng)片僅僅適合于復(fù)發(fā)的患者或者是存在手術(shù)失敗風(fēng)險的患者。網(wǎng)片分為可吸收網(wǎng)片，是由動物組織合成的（生物補片），會使身體吸收并且將會慢慢的消失；另外一種類型的補片是不可吸收補片，手術(shù)后將會永久留在身體里面。有些補片是由可吸收材料和不可吸收材料組成。你必須跟手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)討論各種材料的優(yōu)點及缺點。 手術(shù)的成功率？ 接近75%經(jīng)陰道手術(shù)的女性和90-95%經(jīng)腹手術(shù)的患者的脫垂癥狀在手術(shù)后將會得到根治。脫垂復(fù)發(fā)與持續(xù)存在著的一些持續(xù)的因素有關(guān)，例如便秘和組織松弛未得到改善。 如果我還未完成生育怎么辦？ 一般建議患者在完成生育前不進(jìn)行脫垂的修補手術(shù)。但是，保守性的治療方法譬如盆底肌訓(xùn)練和子宮托均是可以采用的方法。 女性盆底泌尿整復(fù)中心 關(guān)注女性健康，提高女性生活質(zhì)量！ 此宣教知識大部分來源國際婦科泌尿協(xié)會（IUGA,international urogynecological association)，僅用于對患者的教育目的。2022年12月30日471
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 盆底功能障礙性疾病的三大疾病：尿失禁、盆腔器官脫垂、大便失禁；發(fā)病率被低估，既往重視少；嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；醫(yī)療消費大。 尿失禁與盆腔臟器脫垂發(fā)病率 50%的成年女性有過尿失禁的經(jīng)歷 5%-25%的成年女性至少每周有一次尿失禁發(fā)生 5%-15%的女性每天或大多數(shù)時候都有尿失禁發(fā)生 11.1%的婦女在80歲以前因脫垂或尿失禁可能接受一次手術(shù)，其中高達(dá)三分之一的手術(shù)是重復(fù)的 2002年，女性壓力性尿失禁的手術(shù)高達(dá)18.8萬臺、生殖道脫垂手術(shù)為26.6萬臺 盆腔臟器脫垂的臨床癥狀 生殖道：膨出團(tuán)塊壓迫陰道 消化道：便秘 泌尿道：尿失禁、排尿困難 伴有器官脫垂的膀胱活動過度癥患者，脫垂糾正后癥狀可以消退。 排尿困難的患者可能因脫垂引起的流出道梗阻，經(jīng)修復(fù)后會減輕。 性功能：性交困難、無高潮 傳統(tǒng)手術(shù)——陰道折疊術(shù)的特點 用受損的陰道壁修復(fù)陰道缺損；修補有張力、血供少；使陰道壁變??；類似補褲子一樣。 傳統(tǒng)手術(shù)方法效果如何？ 1、29%-40%的脫垂手術(shù)將于3年內(nèi)因失敗而需再次進(jìn)行修復(fù)。 2、60%的患者在同一位置復(fù)發(fā)。 3、32.5%的患者由于隱藏的盆底支持缺陷出現(xiàn)，而復(fù)發(fā)于不同位置。 4、由于手術(shù)失敗許多患者選擇再保守治療，已知的再次手術(shù)率只是“冰山一角”。 局部修補手術(shù) 1、折疊術(shù)不能達(dá)到預(yù)想結(jié)果，希望用補片修補；局部修補指用補片修補缺失；類似修補輪胎。 2、局部修補的不足 3、局部修補本質(zhì)是針對問題，不針對原因。 4、修補陰道局部，其他部位將受損。 5、即使整壁修補成功，其周圍的支撐將被牽拉。 6、未修補脫垂器官的支撐結(jié)構(gòu)，僅僅修補的缺損。 盆底重建操作技術(shù)的原則 1、無張力置入 2、盡量分離缺損空間使植入物覆蓋范圍廣。 3、網(wǎng)帶縫合在陰道近段，固定于坐骨棘附近。 4、不需修剪陰道壁，術(shù)后會回縮，保持陰道壁有一定厚度。 5、手術(shù)方式靈活多樣 骨盆底前部修補；骨盆底后部修補；整體修補（伴或不伴子宮切除）。2022年12月27日603
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劉偉主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 當(dāng)子宮脫垂嚴(yán)重影響生活，是時候考慮手術(shù)了，那手術(shù)治療的話，我們就是要掌握一定的指針了，一般情況下，我們兩度以上的子宮脫垂，或者陰道壁的脫垂，還有必須是它有已經(jīng)有癥狀啊，影響，而且這個癥狀影響她平時的生活質(zhì)量，那么這個我們可以考慮選擇手術(shù)治療，手術(shù)的話，因為盆底的手術(shù)有非常多的種類的手術(shù)可以做，那么有包括我們講一個從陰道做經(jīng)陰道的手術(shù)，也可以從腹腔鏡下做，過去的話也有從開服做都可以，那么從這個我們修補的方式來講，也可以用一些補片啊，我們講瓦片手術(shù)，進(jìn)行一個盆底的重建手術(shù)，還可以用傳統(tǒng)的一些支障組術(shù)，我們利用這些自身的一些韌帶或者筋膜來進(jìn)行加固的，這是一個傳統(tǒng)。 我們手術(shù)這個韌帶經(jīng)過也是在我們陰道周圍，或者是我們在盆底的一些位置，來尋找這些可以作為支點的這些組織來進(jìn)行一個加固修補，這傳統(tǒng)化我們就是用縫合的方法，那么如果加入這些補片的話，那么它完全就是依靠這個我們這個網(wǎng)片的一個支撐住來進(jìn)行加固的。關(guān)注我?guī)Ыo你更多婦科知識。2021年12月14日883
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 第12問，盆底脫垂的手術(shù)方式有哪些？術(shù)后有后遺癥嗎？容易復(fù)發(fā)嗎？盆底脫垂的手術(shù)方法，呃，第一個是做的最多的，我們做的是盆底重建術(shù)，這也是我這邊的患者做的主要的一個方式，這個方式零八年在美國和歐洲發(fā)病以來，那么逐漸在中國也開始使用，我們中國大夫還是手挺巧的，把它做的甚至比歐美的大夫做的要好一些，那么做完以后，這種手術(shù)的特點是他的復(fù)發(fā)率是蠻低的，很低的，那么效果也挺好的，那么手術(shù)是一個微創(chuàng)的方式，經(jīng)過陰道來手術(shù)，術(shù)后從我們這邊的臨床數(shù)據(jù)來看，呃，整體效果還是不錯的，它的并發(fā)癥有沒有有的，但是呃，它的發(fā)生率和概率要要還是比較低的，而且發(fā)生以后，我們這13年08年做到現(xiàn)在，呃，基本上所有的患者后期并發(fā)癥，我們都會有辦法去做一些處理，還是效果不錯的。第二就是我們傳統(tǒng)。 種的方法，比如說陰道壁的折疊，陰道壁的切除，還有我們的一個，呃，陰道的一個側(cè)壁的懸吊，那么這個方式呢，呃，損傷也不是很大，缺點就是它太容易復(fù)發(fā)，它有30%-50%是要再次復(fù)發(fā)，很多人要做第二次手術(shù)，還有一種方法叫腹壁懸教術(shù)，其實現(xiàn)在國內(nèi)比較盛行的，我們也在做，叫杜比松手術(shù)，那么它對我們年輕的中年輕女性中腔是比較適合的，為什么？2021年12月10日585
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 第11問，產(chǎn)后出現(xiàn)子宮脫垂，做哪種盆底肌鍛煉能恢復(fù)？哎，其實產(chǎn)后脫垂你要小心一點，就是你可能不是子宮脫垂，是一個陰道的一個宮頸延長，呃，因為我在這邊的話，可能很多的醫(yī)生，基層醫(yī)生會讓病人來找我來，呃，會診嘛，那么在會診的時候，我就看很多患者并不是一個盆底的脫垂，也不是中腔的脫垂，它就是一個宮頸的延長，宮頸可以長到六七個公分，那么這種病我們要做一個叫曼切斯特手術(shù)，或叫慢氏手術(shù)，那么來進(jìn)行一個子宮宮頸的一個縮短的一個方式，婦產(chǎn)科大夫和泌尿科大夫一般都會做，呃，也比較簡單，那么還有個特殊的一個縫法，然后呢，如果說輕度的一些子宮脫支，產(chǎn)后那么不用理他，沒什么關(guān)系的，慢慢的恢復(fù)，做開蓋爾訓(xùn)練就可以了，呃，需要強(qiáng)調(diào)的是，只要我們你在恢復(fù)的時候，如果也比較期望著他和你沒生完以前是一模一樣，那個太難了，因為陰道。 我經(jīng)過開頭的壓迫以后，很多纖維是壓縮了，不可逆流，它是不能夠恢恢復(fù)的，我們經(jīng)過呃，盆底的功能鍛煉等等一些方法可以使它緩解，做哪些盆底功能肌肉鍛煉可以恢復(fù)，我們就做凱蓋爾訓(xùn)練，開蓋爾訓(xùn)練使我們盆底脫垂a，呃，壓力性小失禁等等一些疾病常用的一些方法。2021年12月08日668
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王小榕副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 八月初第一次在線上接觸到這位坐標(biāo)南京的寶媽，第一句話：“您好，我想治療盆底，南京醫(yī)生診斷陰道前后壁膨出，懷疑子宮脫垂，現(xiàn)在一走路就有明顯的下墜感，但我已經(jīng)產(chǎn)后一年多了還能恢復(fù)嗎？” 看了她發(fā)來的檢查報告，診斷為：功能性便秘并漏尿，確診陰道前后壁脫垂。 患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過盆底電刺激，居家凱格爾運動，治療12次后脫垂問題沒有解決，反而出現(xiàn)盆底墜脹感，7月當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)生診斷盆底高張。 問 看似盆底治療的適應(yīng)癥患者，為什么治療盆底后癥狀反而加重了？ 答 在脫垂類疾病中不僅考慮盆底的影響，還要包括患者病史的發(fā)展，這些病史會變成“隱藏的炸彈”，當(dāng)身體機(jī)能還算好的時候他們會乖乖的呆在體內(nèi)，但在某個契機(jī)（如生產(chǎn)或絕經(jīng)）后一并爆發(fā)，只有針對病史的個性化治療，才會讓患者有滿意的遠(yuǎn)期療效。 沒有個性化診斷評估，治療效果就會大打折扣?？傊?，不分析病人的具體情況只做千篇一律的盆底治療，會造成患者身體失衡，從而引發(fā)癥狀加重。 這位29歲的年輕寶媽，自訴從小就有骨盆前傾和富貴包，所以體態(tài)并不好，詳細(xì)詢問病史： 病史 2010年過敏性鼻炎，頸椎生理曲度變直，痛經(jīng)。 2016年慢性咽炎 2018年左踝扭傷，胃痛 2020年8月孕晚期出現(xiàn)右髖不能外旋，雙側(cè)臥位出現(xiàn)壓痛，腰骶部坐直酸痛，彎腰反而緩解，雙手晨僵。 2020年11月無痛、側(cè)切生產(chǎn)。 2021年1月尿急、漏尿、便秘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診陰道后壁輕度膨出。 查體 陰道前壁脫垂1.5cm，陰道后壁脫垂2cm，雙閉孔肌壓痛，雙髂尾肌壓痛，盆底肌力4級。 根據(jù)病史及查體，建議6次體表筋膜手法配合沖擊波+盆底筋膜松解手法治療，配合個性化運動處方。 治療 第一次治療后居家練習(xí)，能明顯感覺到盆底收縮； 兩次治療后便秘消失，漏尿好轉(zhuǎn)80%，下墜感緩解30%，右髖外旋幅度增大好轉(zhuǎn)50%； 第三次治療后沒再出現(xiàn)漏尿癥狀，右髖外旋不受限好轉(zhuǎn)80%，盆底下墜感好轉(zhuǎn)60%，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，自訴目前再配合運動整體狀態(tài)也好了大半。 診療感悟 問 三次整體筋膜治療大幅度緩解了糾纏她大半年的癥狀，神奇嗎? 答 不，這一切都是根據(jù)筋膜的理論基礎(chǔ)和患者臨床表現(xiàn)分析而來，才會有如此神奇的療效。 除了脫垂的問題，寶媽從孕晚期就開始出現(xiàn)右髖不能外旋，臥位時雙側(cè)髖關(guān)節(jié)壓痛。這種疼痛困擾了她近一年，但在醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)任何實質(zhì)問題，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議是：回去多休息。所幸這些問題都在此次筋膜治療中一并得到了解決。 神奇的不僅僅是療效，還有治療的細(xì)節(jié)。 在前兩次的治療中，患者髖關(guān)節(jié)外展受限問題在治療局部和盆底后好轉(zhuǎn)80%，效果也不錯，但治療總是不徹底，外展髖關(guān)節(jié)總是有彈響。第三次治療時，根據(jù)過敏性鼻炎和咽炎病史治療頭頸部筋膜后，髖關(guān)節(jié)功能障礙和彈響消失，疼痛消失，而整個過程中，根本沒有碰局部髖關(guān)節(jié)！ 所以筋膜治療的“神奇”是依靠詳細(xì)的病史采集、動作測試、準(zhǔn)確的觸診、整體觀的思路和精準(zhǔn)的靶向治療，最后才取得穩(wěn)定、持久的治療效果。 回顧整個過程，這位寶媽兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)一年才終于找到了適合她的治療。如果她在孕前（過敏性鼻炎和或慢性咽炎）、備孕時(胃痛)、孕期或月子里（髖關(guān)節(jié)疼痛）就接受了筋膜整體治療，愈后會更好。? 筋膜治療越早越好，但是也不怕晚，希望所有寶媽能預(yù)防在先，早行康復(fù)，盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)！ ?案例來自北京嘉和婦兒醫(yī)院疼痛治療門診2021年12月06日588
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 問題八，子宮脫垂能不能切除子宮啊？首先回答是能，但是把子宮脫垂，把子宮切除了，她的脫垂是，呃，還有可能再次脫垂的，也就是說單純以切子宮來治療子宮脫垂是一個不對的一個想法，它就像一個一個頂，一個帳篷一樣，當(dāng)我們帳篷的頂端掉下來了，你把頂端給切掉，其實它其他地方也會掉下來了，那么這時候我們給它起一個新的名字叫做穹窿脫垂，說子宮脫垂以后，患者也可以發(fā)生穹窿脫垂，因此如果你是子宮的疾病，你做子宮切除是可以的。 如果是，你要是這個子宮脫垂，單純做子宮脫垂顯然是不行的，要同時進(jìn)行盆底的處理，我們一般建議在做子宮脫垂切除的時候，為了防止穹顱脫垂，需要在手術(shù)結(jié)束的時候，把兩側(cè)的主體韌帶縫到一起，然后做一個局部的牽拉，這樣子就有可能預(yù)防我們術(shù)后盆底的一個脫垂了。2021年12月03日664
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子宮脫垂相關(guān)科普號
姜海利醫(yī)生的科普號
姜海利 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
產(chǎn)科
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龐戰(zhàn)軍醫(yī)生的科普號
龐戰(zhàn)軍 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
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張詠梅醫(yī)生的科普號
張詠梅 主任醫(yī)師
銀川市第一人民醫(yī)院
婦科
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