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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 你好！首先需要糾正一下你的說法，二尖瓣狹窄的確會因為血流動力學的改變而導致左心衰，但是主動脈壓和中心靜脈壓的變化并非你描述的那樣。那么我們先了解一下心臟簡單的解剖，心臟作為一個泵血器官，一共分為四個腔室：右心房、右心室、左心房、左心室。血液流動的順序是：上、下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈，二尖瓣是左心房到左心室的“門”，所以二尖瓣出問題，最先受影響的應該是左心房和左心室。正常的心臟工作時，二尖瓣作為“門”，會隨著心臟的運動正常開閉。但是出現(xiàn)二尖瓣狹窄時，即“門”不能開全了，那么相應的問題就很容易想象了：心室接收的血液減少了，能從主動脈流到全身的動脈血也減少了；而心房因為門的狹窄，血液難以流到心室，比正常時更多的血液囤積在心房，造成心房壓力的增高。這時候，心室為了保持足夠的血能從主動脈流出去，心房為了把囤積的血擠進左心室，都會提高自己的收縮力。所以這個時候雖然心室的血液供應減少，主動脈壓確不會有很大變化。但是假如你本來一天有搬1000塊磚的力氣，偏偏總是被強迫搬2000塊磚，時間長了你肯定會累壞。心房和心室也是一樣的，總這么超負荷工作，最終心臟受不了之后就會出現(xiàn)心力衰竭，也就是你提到的左心衰。這時候，你很可能會想，心室沒有力氣了，所以主動脈壓要下降，心房沒力氣了，所以肺里要開始淤血。如果你這么想了，恭喜你你答對了一半。肺的確是會淤血的，但是主動脈壓卻不會有很大的變化。通俗來說，主動脈壓如果下降，人體器官得不到充足的動脈血供應，是會要命的，所以身體在“報廢”之前，是會通過各種代償機制維持心臟的排血量及主動脈壓穩(wěn)定的。因此，你提到的主動脈壓下降，在病情嚴重到威脅生命之前，是不會出現(xiàn)的。但是心房就沒有這么好的待遇了，因為肺沒有泵血的能力，所以流入心房的血液的推動力，主要依靠右心室的收縮力來完成。然而肺中的血管就像一塊海綿，右心室即使力氣再大，對于血液推動力的改善也是有限的。所以當左心房沒力氣時，血液向后往肺內(nèi)囤積，又因為肺內(nèi)龐大的毛細血管網(wǎng)的容納能力，造成肺淤血，并產(chǎn)生相應的癥狀。但是海綿的吸收能力也是有限的，大量的血液淤積在肺內(nèi)，會繼發(fā)肺小血管壓力的上升，通過一系列病理生理機制，導致小血管的管壁增厚，管腔狹窄，進而導致右心室泵血阻力增大。于是，類似于二尖瓣狹窄導致左心房超負荷工作的原理，右心室也開始超負荷工作，最后出現(xiàn)右心衰。這里我們終于要提到中心靜脈壓，中心靜脈壓是指右心房和上、下腔靜脈的壓力，它的大小取決于心臟射血的能力和靜脈血液流回心臟的能力。由于右心衰，心臟射血能力下降，所以中心靜脈壓必然要增加，而外周血管通過收縮增加的血液回心的推動力并不足以推動血液通過右心室進入肺內(nèi)，所以血液囤積在上、下腔靜脈和右心房，進一步加快了心臟衰竭的速度。因此，現(xiàn)在可以明確了，二尖瓣狹窄，如果始終不對因治療的話，必然引起左心衰竭，進而引起右心衰竭，導致中心靜脈壓升高。但主動脈壓并不會有太大的變化。2021年03月15日
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