話說兩年前的某一天，骨科門診接待了一位五十多歲的男性患者：腰背疼痛兩三年，近期疼得越發(fā)嚴(yán)重了；特別奇怪的是，近來患者還出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，而且一天到晚小便不停。如此種種，患者寢食難安，煩躁不已。細(xì)心的骨科教授查體發(fā)現(xiàn)患者四肢和背部還有很多皮疹，心里面馬上有了一個(gè)初步印象，開具化驗(yàn)查血和拍片檢查后，給患者講，他很可能患上了一種叫做朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的罕見病。經(jīng)過查激素水平、磁共振和病理活檢，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？這種疾病的治療效果如何？今天，我們就來聊聊成人LCH的相關(guān)知識(shí)，幫助大家更好地了解這一疾病。一、LCH是什么LCH是一種叫做朗格漢斯細(xì)胞的組織細(xì)胞所參與的罕見疾病，開始人們還以為這是一種炎癥，不過后來發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因與基因突變有關(guān)，本質(zhì)上是一種腫瘤性疾病。大多數(shù)患者體內(nèi)存在BRAFV600E基因突變，這種突變激活了細(xì)胞內(nèi)的MAP激酶信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞過度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能發(fā)生突變，從而引發(fā)LCH。?二、LCH的癥狀表現(xiàn)LCH的癥狀多種多樣，取決于受累器官。以下是一些常見的癥狀：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蝕的跡象。例如，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致身高變矮或背部疼痛。（二）皮膚受累皮膚病變也很常見，表現(xiàn)為紅色或棕色的丘疹、結(jié)節(jié)，有時(shí)會(huì)伴有瘙癢或疼痛。這些皮膚病變可能出現(xiàn)在身體的任何部位，但在頭部、頸部和軀干更為常見。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)受累尿崩癥是LCH常見的內(nèi)分泌癥狀之一，這是由于下丘腦-垂體受累導(dǎo)致的?；颊邥?huì)表現(xiàn)為多飲、多尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，一些患者還可能出現(xiàn)乳房發(fā)育異常等內(nèi)分泌紊亂癥狀。像前面我們介紹的這位患者，就是合并了激素分泌紊亂導(dǎo)致尿崩癥和乳房發(fā)育的情況。（四）呼吸系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)受累是LCH的另一個(gè)重要表現(xiàn)，尤其是在肺部?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)呼吸困難、干咳，甚至反復(fù)發(fā)生氣胸。胸部CT掃描可能會(huì)顯示肺部有小結(jié)節(jié)或囊腫。這些病變可能導(dǎo)致肺功能下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活。當(dāng)然更多的患者可能開始并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，只是胸部CT上開始表現(xiàn)出異常。很多這類患者可能是吸煙誘發(fā)，戒煙后部分患者可能自愈。（五）肝臟受累肝臟也是LCH可能受累的器官之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)肝功能異常、黃疸，甚至肝臟多發(fā)病灶。例如，我們也曾遇到一位患者，肝臟多處出現(xiàn)病灶，開始被其他單位診斷為肝癌，后來經(jīng)過病理活檢，發(fā)現(xiàn)是LCH。三、LCH的診斷方法診斷LCH需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行以下檢查：（一）影像學(xué)檢查1、X光和CT掃描：用于檢查骨骼和肺部的病變。2、MRI：對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查尤為重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)腦部的微小病變。3、PET-CT掃描：有助于評(píng)估全身的病變范圍，尤其是對(duì)于多系統(tǒng)受累的患者。（二）組織病理學(xué)檢查通過活檢獲取病變組織，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。LCH的特征性細(xì)胞是朗格漢斯細(xì)胞，這些細(xì)胞會(huì)表達(dá)特定的標(biāo)記物，如CD1a和CD207。此外，病理學(xué)家還會(huì)尋找基因突變的證據(jù)，如BRAFV600E。四、LCH的鑒別診斷LCH的診斷需要與其他類似的組織細(xì)胞病進(jìn)行鑒別。以下是一些常見的需要鑒別的疾病：（一）Erdheim-Chester?。‥CD）ECD也是一種罕見的組織細(xì)胞病，其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有CSF1R基因突變。ECD患者常表現(xiàn)為骨骼疼痛、皮膚黃瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。與LCH相比，ECD的骨骼受累更常見，且常累及長(zhǎng)骨和脊柱。影像學(xué)檢查中，ECD患者常表現(xiàn)為雙側(cè)長(zhǎng)骨的對(duì)稱性骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增厚。（二）Rosai-Dorfman?。≧DD）RDD是一種以淋巴結(jié)腫大為主要特征的組織細(xì)胞病，病理特征是CD1a陰性、S100陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有大量吞噬紅細(xì)胞的組織細(xì)胞。RDD患者常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，但也可累及皮膚、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。與LCH相比，RDD的淋巴結(jié)受累更為顯著，且常伴有發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。（三）幼年型黃色肉芽腫（JXG）JXG是一種主要影響兒童和青少年的組織細(xì)胞病，但也可能發(fā)生在成人中。其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有脂質(zhì)沉積。JXG患者常表現(xiàn)為皮膚上的黃色丘疹或結(jié)節(jié)，這些病變通常出現(xiàn)在頭部、頸部和軀干。JXG的病變通常為單發(fā)，但也可多發(fā)。與LCH相比，JXG的病變通常較小，且多為良性，很少累及內(nèi)臟器官。在病理檢查中，JXG的組織細(xì)胞常含有脂質(zhì)，表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞。（四）其他組織細(xì)胞病除了上述三種疾病，還有其他一些組織細(xì)胞病，如惡性組織細(xì)胞病等。這些疾病在病理特征和臨床表現(xiàn)上各有不同，需要通過詳細(xì)的病理檢查和基因檢測(cè)進(jìn)行鑒別。五、LCH的治療方法LCH的治療方法因患者的具體情況而異，包括病變的范圍、受累器官以及患者的年齡等因素。（一）局部治療對(duì)于局限性病變，如單個(gè)骨骼或皮膚病變，可能只需要局部治療。手術(shù)切除、放射治療或局部注射藥物（如糖皮質(zhì)激素）可能是有效的選擇。（二）全身治療對(duì)于多系統(tǒng)受累或病變范圍較廣的患者，可能需要全身治療。傳統(tǒng)的化療藥物如長(zhǎng)春堿、克拉屈濱和阿糖胞苷等被廣泛使用。近年來，針對(duì)BRAF或MEK的靶向治療藥物（如維莫非尼、考比替尼）在治療LCH方面取得了顯著的療效，尤其是對(duì)于攜帶BRAFV600E突變的患者。像前面那位患者，診斷明確轉(zhuǎn)到血液病科后，給予阿糖胞苷治療，很快患者癥狀獲得顯著緩解，隨訪2年多，目前病情仍處于緩解中，生活質(zhì)量有了很大提升。（三）支持治療對(duì)于一些癥狀嚴(yán)重的患者，如呼吸困難、尿崩癥等，還需要進(jìn)行相應(yīng)的支持治療，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）骨保護(hù)藥物的應(yīng)用對(duì)于骨骼受累的患者，骨保護(hù)藥物如雙膦酸鹽（例如唑來膦酸）、地舒單抗等具有重要的應(yīng)用價(jià)值。這些藥物可以減少骨質(zhì)溶解，緩解骨痛，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位40歲的男性患者，因多處骨骼受累導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛和活動(dòng)受限。在使用唑來膦酸治療后，患者的骨痛顯著減輕，生活質(zhì)量得到了明顯改善。因此，對(duì)于骨骼受累的LCH患者，骨保護(hù)藥物是治療方案中不可或缺的一部分。六、LCH的預(yù)后與長(zhǎng)期隨訪LCH的預(yù)后因患者的具體情況而異。一些患者可能在治療后完全康復(fù)，而另一些患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。此外，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)也非常重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。特別是部分LCH患者可能會(huì)合并出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）等血液系統(tǒng)或?qū)嶓w器官的惡性腫瘤。。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和處理這些潛在的惡性腫瘤至關(guān)重要?？傊?，LCH是一種復(fù)雜的疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的治療方法正在不斷涌現(xiàn)?；颊吆图覍賾?yīng)該了解疾病的本質(zhì)，積極配合醫(yī)生的治療，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康，共同面對(duì)挑戰(zhàn)。

朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是屬于組織細(xì)胞疾病中的一型?；诮M織細(xì)胞的新分類，目前將組織細(xì)胞疾病也分為巨噬細(xì)胞疾病及朗格罕細(xì)胞疾病兩大類，再按細(xì)胞增生行為分為良性（反應(yīng)性）和惡性兩種類型。LCH是一組病因未明的少見疾病。1868年德國(guó)病理學(xué)家PaulLangerhens最早在上皮組織中描述了郎格罕細(xì)胞（langer—hanscell，LC），但未被重視，后來才以他的名字命名此細(xì)胞。1953年Lichtenstein將以LC增生為主的三種獨(dú)立的疾病，即萊特勒—西韋?。↙etter-Sivedisease，LS）、漢-許-克病（Hand-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及單發(fā)或多發(fā)嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma，EG）統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX這一名稱曾沿用30余年，后隨著電子顯微鏡及免疫學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HX中的組織細(xì)胞實(shí)為與正常LC無法區(qū)分的LC.1985年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推薦美國(guó)明尼蘇達(dá)研究組的建議，以LCH替代HX。【病理】LCH病變可累及任何器官和部位，但最多見于骨，尤其是顱骨，其次為皮膚，肝、脾和淋巴結(jié)，下丘腦、垂體也是易受累器官，偶爾波及胃腸道。病理上除LC明顯增生外，病變區(qū)域尚有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管及纖維組織增生，形成肉芽腫。有時(shí)可見伴中心壞死的嗜酸性囊腫。病程晚期增生現(xiàn)象消失，代之以黃色瘤形成的纖維化，前者即在組織內(nèi)出現(xiàn)空泡，似泡沫細(xì)胞。有作者將上述病理過程分為增殖期，肉芽腫期，黃脂期及纖維化期。臨床病情急，進(jìn)展快的病例，病理上以組織細(xì)胞增生為主，可伴出血、壞死，原有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)常遭破壞；起病慢，病情輕的病例，病理上除組織細(xì)胞增生外，可見多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。進(jìn)展慢的病例，病理上以嗜酸細(xì)胞增生為主和伴纖維化?！九R床表現(xiàn)】LCH呈散發(fā)，以兒童居多，男女比例約為1.5：1。LCH隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病逐漸下降，而男性患者比例明顯上升。臨床病變以骨、皮膚、軟組織最多見，其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺，再次為下丘腦—垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1．骨骼病變以扁骨為主，也可侵及長(zhǎng)骨。病變呈孤立或多發(fā)，也可與其他器官同時(shí)受累。無任何癥狀者居多，也可有局部疼痛。眼眶病變，可引起眼球突出，出現(xiàn)本病的特殊性臨床表現(xiàn)。頜骨，脊柱均可受侵。2．皮膚，軟組織的損害以濕疹樣皮炎最常見，其次為類似脂溢性皮炎的皮損、丘疹或結(jié)節(jié)。軟組織受累時(shí)，局部出現(xiàn)腫塊，易發(fā)生于頭、頸部。3．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較為常見，腫大程度不一。4．肺部病變可以局限，但更多為全身病變的一部分。5．尿崩癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)受損通常局限于下丘腦—垂體，約1／4可并發(fā)尿崩癥，并往往有多臟器累及和受損，而且常伴有發(fā)育障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有幾種形式，包括硬腦膜下侵犯，局部斑塊形成，腦實(shí)質(zhì)的損害；發(fā)生的部位在丘腦和小腦半球，其次是額、題葉。【診斷】主要依靠骨髓和活組織病理診斷。X線對(duì)骨損害的范圍做出判斷。其他CT，MR等必要時(shí)皆要使用。【分期】本病分類方法很多，其預(yù)后又大不相同，故做出診斷后進(jìn)行分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后還是有意義的。傳統(tǒng)上將LCH分為L(zhǎng)S、HSC及EG。LS主要見于嬰兒，常急性起病，伴發(fā)熱，呈多器官受侵，皮膚、肺、淋巴結(jié)、肝、脾易累及，溶骨病變相對(duì)較少，繼發(fā)感染頻率較高，病情重，常在6個(gè)月內(nèi)死亡，有人稱之為“嬰兒型惡性組織細(xì)胞瘤”或稱“惡性或進(jìn)行性LCH”。HSC以幼兒居多，常隱匿起病，骨骼損害者多，典型癥狀有突眼、顱骨缺損及尿崩三聯(lián)癥，疾病進(jìn)行緩慢，少數(shù)能痊愈，病死率低于LS，但可留后遺癥，如尿崩、發(fā)育障礙等。EG多見于年長(zhǎng)兒及成人，起病緩慢，單發(fā)于骨的EG最多見，也可為多發(fā)性骨損害，大多臨床呈良性過程，少數(shù)病例臨床表現(xiàn)介于LS和HSC之間或EG轉(zhuǎn)變?yōu)镠SC或LS，稱為中間型。小部分病人的病變始終局限于骨以外的某一器官，稱為單器官型。另外少數(shù)病例表現(xiàn)特殊，難以歸入某一型，稱為難分型。目前，一些作者將LCH分為兩大類。P一類完全以良性表現(xiàn)為特征，病灶為單發(fā)，僅需最低限度的治療即可有良好的效果。）另一類則完全表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的特征，發(fā)病年齡＜2歲，常伴身體其他臟器的多系統(tǒng)、多部位的病灶，并有功能障礙，預(yù)后極差。中間一類則較難定義。因此這是一個(gè)一直未被接受和應(yīng)用的分類系統(tǒng)，主要因?yàn)閷?duì)預(yù)后因素的判斷結(jié)果常不一致。一個(gè)滿意合理的分類系統(tǒng)，應(yīng)反映病變的程度、年齡因素、侵犯的部位、數(shù)目和類型，以及病情的嚴(yán)重程度。目前有兩種較合理的分期方法：Greenberger等綜合幾家作者意見及自己觀察的病例，訂出如下的分類方案：另一類分期方法為以三個(gè)最影響預(yù)后的因素即年齡、器官累及數(shù)、器官有無功能損害做評(píng)分依據(jù)。1．年齡：小于2歲的1分，2歲和2歲以上的0分；2．器官累及數(shù)：小于4個(gè)為0分，4個(gè)及4個(gè)以上為1分；3．肺、肝、造血系統(tǒng)等器官功能受損的為1分，未受損的為0分。然后統(tǒng)計(jì)總分，將總分0、1、2、3分別定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越輕，預(yù)后越好。【治療】許多LCH患者病情呈緩慢進(jìn)展的過程，有的可自行緩解。因此在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)在疾病狀況與治療危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊得失，并盡量避免毒性作用的發(fā)生。治療方法包括：手術(shù)治療、化療、免疫治療及放射治療。這里只介紹放射治療。1．LCH治療原則（1）局部病灶無器官功能障礙，無癥狀，無骨或軟組織侵犯，可采用切除、刮除術(shù)或穿刺活檢，獲得細(xì)胞學(xué)診斷及治療作用，也可進(jìn)行隨訪觀察。（2）局部病灶無器官功能障礙，病灶發(fā)生于骨、軟組織或皮膚，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或軟組織，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治療。承重的骨，鄰近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放療。皮膚病灶可用氮芥濕敷或放療。（3）多病灶而無器官功能障礙，無癥狀者，可隨訪（完全無癥狀的極少見）。（4）多病灶而有器官障礙，癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、骨或軟組織的局部癥狀等，可在開始時(shí)使用大劑量激素沖擊治療；如失敗，可用單或多化療藥聯(lián)合治療。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系統(tǒng)功能障礙，立即用序貫法治療；如失敗，在生命危機(jī)狀態(tài)，可行骨髓移植。2．放療指征不同資料表明，孤立的骨病灶行刮除術(shù)后局部完全治愈率達(dá)70％～90%，手術(shù)后立即放療，并未提高療效，因而對(duì)無臨床癥狀和無放療指征的病例，應(yīng)持保留態(tài)度。（1）局部手術(shù)后單灶性復(fù)發(fā)；（2）由于部位等原因行刮除術(shù)較困難或易引起并發(fā)癥，如眼眶周圍、篩竇、關(guān)節(jié)、顱底、椎體等處；（3）病灶鄰近重要器官，如脊髓、大腦半，球、視神經(jīng)等，需要一個(gè)快速、有效的治療方法時(shí)，可采用放療；（4）病變范圍大，僅行活檢，如呈重骨；（5）止痛：放療對(duì)緩解骨病變引起的疼痛有良好效果。對(duì)椎體病變，部分或全部被壓縮引起局部疼痛，可行放射治療。有些作者認(rèn)為，放療對(duì)部分壓縮或溶骨破壞有良好效果，對(duì)完全壓縮，若無癥狀則不需放療；（6）乳突病變對(duì)放療效差，一般刮除術(shù)后放療；（7）皮膚、外陰、口腔等表淺病灶，可用電子線或深、淺部X線治療；（8）全身性病變，在使用化療效果很好的病例，如骨和齒銀等處病變?nèi)杂羞M(jìn)展時(shí)，可配合放療。注意：沒有癥狀的骨的病變，X線片顯示有硬化邊緣，?？勺匀晃?，因此不是放療的適應(yīng)證。3．放療方法對(duì)骨的病變，照射野應(yīng)包括病變周圍正常組織1～2cm范圍。若病變?cè)诟慎坎靠刂坡实年P(guān)系不十分清楚，一般主張用低劑量，高劑量不能增高療效，反而可能引起不良的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告組織量從6Gy到35Gy，皆可獲得良好效果。我國(guó)程廣源報(bào)告病灶組織量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，療效很好。一般主張劑量在20~30Gy，2~3周。較高的劑量用于較大的病變。照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)周圍敏感器官如眼、甲狀腺、生殖器官的保護(hù)。尿崩癥患者，照射野要充分覆蓋下丘腦和垂體，約5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等報(bào)道21例患者，劑量在3.45～16Gy，有4例獲得完全反應(yīng)，另4例部分反應(yīng)。Minehan等報(bào)道＞15Gy劑量的反應(yīng)率為3／5，＜15Gy的反應(yīng)率為7／23。4．放療評(píng)價(jià)（1）骨病變對(duì)放療效果好，約87％病變好轉(zhuǎn)。單發(fā)的骨LCH生存率為100％，無臟器障礙的多灶LCH生存率為82％～96％。（2）尿崩癥總放療有效率約為28％。尿崩癥癥狀發(fā)生在1周內(nèi)開始治療效果較好。長(zhǎng)期尿崩癥，行放療有利于防止局部病灶進(jìn)展和神經(jīng)內(nèi)分泌功能進(jìn)一步損害。（3）對(duì)腦內(nèi)的局部病灶，放療有良好的效果。（4）對(duì)全身廣泛病灶，有作者主張行半身放療，除肺內(nèi)病灶外，亦可得到良好效果。

編者注：患者在閱讀時(shí)，可直接選擇自己感興趣部分閱讀，難以理解的專業(yè)問題可略過，或者僅閱讀專為患者推薦內(nèi)容（藍(lán)色字體部分）組織細(xì)胞增生癥是以肉芽組織為特征的一組綜合征，其中包括骨嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma of bone)，韓-薛-柯?。℉and-Schuller-Christian disease)和勒-雪病(Letterer-Siwedisease)。骨嗜酸性肉芽腫經(jīng)Lichtienstein和Jaffe詳細(xì)描述成為一獨(dú)立病種。除單發(fā)和多發(fā)骨病變外，尚有播散型的三聯(lián)征，即骨的多發(fā)局限破壞區(qū)、突眼病和尿崩。此外，尚有暴發(fā)型病變。1941年Farber提出骨嗜酸性肉芽腫，韓一薛一柯病和勒一雪病均為同一病種的變異。因病因不明故傳統(tǒng)名稱仍沿用至今。Lichtienstein對(duì)組織細(xì)胞增生癥X的分類如下。1.組織細(xì)胞增生癥X，局限在骨內(nèi)（嗜酸性肉芽腫，單發(fā)性或多發(fā)）。2.組織細(xì)胞增生癥X，播散型，急性或亞急性（勒一雪綜合征）(1)有骨破壞病變（嗜酸性肉芽腫）。(2)轉(zhuǎn)為慢性期（韓-薛-柯綜合征）。3.組織細(xì)胞增生癥X，播散型，慢性(1)有骨破壞性病變（嗜酸性肉芽腫）(2)早期有骨病變（標(biāo)明部位）類似嗜酸性肉芽腫。(3)急性或亞急性加重（勒-雪綜合征）。(4)主要為骨、肺、腦下垂體受累或腦下垂體和腦兩者兼有：皮膚、黏膜（口腔、肛門、外生殖器）；肝或淋巴結(jié)（不同組合）。若從病理和臨床所見又可分為兩大類型：①進(jìn)行性播散型組織細(xì)胞增生癥（勒-雪綜合征）。本型至少有兩個(gè)器官受累。病兒年齡在3歲以下，多方治療預(yù)后極壞，惡性組織細(xì)胞波及全身組織內(nèi)皮系統(tǒng)和其他組織。反而看不到嗜酸性肉細(xì)胞、巨細(xì)胞和絲狀分裂。②良性臨床表現(xiàn)，病兒年齡較大，超過3歲。病變內(nèi)有嗜酸性細(xì)胞、巨細(xì)胞和壞死以及纖維化。多不需全身性治療。病變可自行消失，預(yù)后良好。(一）病因?qū)W本病的病因尚不明了，可能是機(jī)體對(duì)外界因素的一種反應(yīng)性病變，兼有新生物和炎癥性質(zhì)。組織細(xì)胞增生癥的細(xì)胞來源為朗格罕斯細(xì)胞，有的作者認(rèn)為本癥系異常的朗格罕斯表皮細(xì)胞增殖。細(xì)菌學(xué)、真菌和病毒學(xué)技術(shù)均不能從病變中找到致病的微生物，不少學(xué)者因本病性質(zhì)考慮病毒可能為其病因。將病變移植動(dòng)物均不成功。本病不屬于脂肪代謝病，也不是遺傳疾病。(二）病理學(xué)組織學(xué)可見網(wǎng)狀組織細(xì)胞團(tuán)中有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。組織細(xì)胞系吞噬細(xì)胞，中央見鋸齒狀細(xì)胞核和規(guī)則的染色質(zhì)和1~2個(gè)核仁。胞質(zhì)內(nèi)充滿多數(shù)脂肪空泡，呈松散的合胞體外形。此外，還可見一些反應(yīng)性的細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。隨病變成熟，組織細(xì)胞形成巨大細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)有更多地脂肪蓄積。病變愈合后由纖維化所替代。播散的和急性類型的類腫瘤樣組織主要為組織細(xì)胞。肉芽腫樣的組織細(xì)胞病變不只局限在骨內(nèi)，而且可出現(xiàn)在皮膚、淋巴結(jié)、肝、口腔、生殖器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本綜合征3型的組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是胞質(zhì)內(nèi)有朗格罕斯顆粒（Birbeck小體）。這種包涵體（長(zhǎng)150~1500um)廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)靠近胞膜和胞質(zhì)的中央部。有的包涵體一端膨大呈球拍狀，寬度400~500nm,內(nèi)有平行膜原子度為60~70nm。巨細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的細(xì)胞核和胞質(zhì)成分與組織細(xì)胞類似。朗格罕細(xì)胞雖對(duì)本綜合征有診斷價(jià)值，但并非獨(dú)特。在單核細(xì)胞白血病、網(wǎng)狀細(xì)胞組織細(xì)胞瘤、各種反應(yīng)性組織細(xì)胞瘤也有朗格罕斯細(xì)胞。因此，對(duì)臨床X線所見和病理作全面綜合分析始能正確診斷。(三）勒-雪綜合征本綜合征為急性或亞急性播散進(jìn)展型組織細(xì)胞增生癥，特點(diǎn)是病兒在1歲以內(nèi)發(fā)病。內(nèi)臟受累廣泛而嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)有高熱和因骨髓功能衰竭而并發(fā)的嚴(yán)重感染。病兒有明顯肝、脾腫大和淋巴結(jié)腫脹。肺廣泛浸潤(rùn)而在胸部X線片上顯示肺野普遍顆粒樣陰影。病兒蒼白，皮膚有片狀和泡狀出血，另外還有廣泛丘疹、水范和鱗狀皮炎。齒齦炎癥和壞死，回縮可致牙齒脫落。X線片可見骨的穿鑿狀改變。有的病例無骨改變，但活檢可見骨髓內(nèi)有廣泛浸潤(rùn)。過去認(rèn)為本病無治愈的可能，致死原因?yàn)楣撬杷ソ撸舷⒒驍⊙Y。近年來，經(jīng)驗(yàn)證明恰當(dāng)治療有些病例可得救。治療方案包括潑尼松退熱，減輕肝脾腫大和淋巴結(jié)腫脹并能緩解癥狀?；熆煽刂茞盒越M織細(xì)胞的增生，其中以長(zhǎng)春花堿（vinblastin)效果最好。大劑量放療可能對(duì)骨病變有效。此外，應(yīng)選擇適宜的抗生素控制感染。(四）韓-薛-柯綜合征當(dāng)本病為組織細(xì)胞增生癥的慢性型，除有骨病變外波及內(nèi)臟較輕。發(fā)病年齡多在2歲。每個(gè)病兒表現(xiàn)輕重不一。有骨缺損、眼球突出和尿崩癥三聯(lián)征的只占全部病例的10%。治療可采用小劑量放療和皮質(zhì)醇結(jié)合，后者最好直接注入骨病變內(nèi)。偶需手術(shù)刮除，可短期用皮質(zhì)酮口服和長(zhǎng)春堿治療。(五）骨嗜酸性肉芽腫本病為骨內(nèi)單發(fā)或多發(fā)組織細(xì)胞增生，無皮膚、肺和其他骨外損害，屬良性病變。1.年齡和性別男孩多見，男女之比為2:1。大約2/3的病例在20歲以內(nèi)發(fā)病5~10歲為發(fā)病高峰。2.好發(fā)部位顱骨最為多見，其次為股骨，兩者約為全部病例的2/5。骨的多發(fā)損害也是以顱骨和股骨為最多見。因此，在顱骨發(fā)現(xiàn)破壞要再投照股骨，反之亦然。其次為骨盆和肋骨，各占10%。波及椎體，形成扁平椎的約占7%,很少見于附骨及腕骨。長(zhǎng)管狀骨的病變見骨髓，部位多在骨干，其次為干骺端，而在骨骺的罕見。發(fā)生于長(zhǎng)骨近端的多于遠(yuǎn)端。掌骨和胸骨受累的極少病變發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨還是在扁平骨與年齡有關(guān)。20歲以上多不發(fā)生長(zhǎng)管狀骨。扁平骨病變的病人大都超過20歲。扁平骨的順序依次為肋骨、下頜骨、鎖骨、肩押骨和顱骨。有的作者發(fā)現(xiàn)20歲以下的病人在任何骨均可發(fā)生病變。成年后為什么趨向發(fā)生在扁平骨尚無生物學(xué)方面的解釋。3.臨床表現(xiàn)病人在近數(shù)周或數(shù)月來有局限性疼痛及壓痛。病變表淺的可觸及軟組織腫物。股骨或腔骨的病變可有該下肢肌肉萎縮和跛行。腫物增大后可并發(fā)病理性骨折和局部疼痛加劇。訴頭痛、眼瞼下垂和低熱的不多見。4.X線和其他影像學(xué)表現(xiàn)X線片上顯示進(jìn)展快的溶骨性穿鑿樣破壞無骨內(nèi)、外膜反應(yīng)。顱骨上的破壞形態(tài)不一，稱地圖顱。此種現(xiàn)象為骨嗜酸性肉芽腫所特有，憑此可作診斷。顱骨破壞區(qū)內(nèi)有時(shí)見鈕扣狀陰影。這種X線表現(xiàn)也可見于骨髓炎、皮樣囊腫、放射性骨壞死、血管瘤、轉(zhuǎn)移癌以及手術(shù)后愈合部位。扁平骨多不見骨膜反應(yīng)。治療后病變邊緣可出現(xiàn)硬化。脊柱的嗜酸性肉芽腫常表現(xiàn)為扁平椎，多見于胸椎，其次為腰椎，很少在頸椎。椎體病變的X線特點(diǎn)，最初只是溶骨改變并無塌陷。隨后發(fā)生壓縮性骨折，程度不同可部分塌陷或完全塌陷。嚴(yán)重的扁平椎只呈一條白線，1~2mm厚，稱銀元征。Calve曾把扁平椎與Legg-Perthes病混淆。1954年Compere報(bào)道4例扁平椎活檢證實(shí)均為嗜酸性肉芽腫并非缺血壞死。同時(shí)指出扁平椎多只波及一個(gè)椎體，塌陷的椎體骨密度均勻一致，其上下椎間除厚度不變。側(cè)位X線片顯示硬化的扁平椎前后長(zhǎng)度略有至長(zhǎng)，并發(fā)暫時(shí)性神經(jīng)癥狀，經(jīng)治療后多可緩解；因椎體軟骨板未受損，故椎體厚度日后可有一定程度恢復(fù)。個(gè)別病兒可并發(fā)脊柱后突。偶有數(shù)個(gè)椎體受累，但不表現(xiàn)為典型的扁平椎?；撔匝装Y和結(jié)核均可致椎體破壞，椎體骨嗜酸性肉芽腫造成的椎體破壞，其椎間隙無變化，也無椎旁陰影可與之鑒別。扁平椎最多見于骨嗜酸性肉芽腫，但還可見于高雪病、淋巴瘤、分化不良的肉瘤、轉(zhuǎn)移癌和先天性成骨不全。CT和MRI對(duì)此可區(qū)分。長(zhǎng)管狀骨的破壞始于骨髓。病變初期只顯局部骨質(zhì)疏松，稍后在骨干或干骺端出現(xiàn)邊緣不整的破壞區(qū)并有骨內(nèi)融蝕。髓腔稀疏可伴有骨的膨脹。不久即有局限性骨皮質(zhì)消失。X線片上可見局部軟組織腫脹。凡骨破壞較慢的，可見局部有骨膜反應(yīng)和骨膜下新骨形成，即洋蔥皮樣改變。這種現(xiàn)象還可見于尤因肉瘤和骨髓炎。活檢可明確診斷。長(zhǎng)管狀骨的病變可并發(fā)病理性骨折。胸部X線片可除外肺部浸潤(rùn)病變，CT對(duì)了解骨破壞的性質(zhì)，特別對(duì)脊柱，骨盆和顱骨有幫助。5.診斷經(jīng)皮穿刺針吸活體可作細(xì)胞學(xué)診斷，既簡(jiǎn)單，又快捷，可在門診進(jìn)行。X線和CT可確定病變位置。常規(guī)病理檢查的標(biāo)本取出后用10%甲醛溶液固定。超微結(jié)構(gòu)電鏡檢查的標(biāo)本浸于2%戊二醛溶液吸時(shí)新鮮標(biāo)本涂片較細(xì)胞學(xué)檢查更為直接。在鑒別診斷中應(yīng)考慮骨髓炎、尤因肉瘤、惡性淋巴瘤、骨肉瘤、轉(zhuǎn)移癌和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。化膿性骨髓炎可從病變部位抽出膿液；涂片中可見大量中性粒細(xì)胞；培養(yǎng)可得致病菌炎癥的肉芽組織有時(shí)與骨嗜酸性肉芽腫相似，可以做細(xì)菌學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分。組織學(xué)檢查可使本病與尤因肉瘤、淋巴瘤、成骨肉瘤鑒別。6.治療骨嗜酸性肉芽腫為良性病變，偶可自愈。因病變部疼痛、壓痛和進(jìn)行性膨脂應(yīng)給以治療。治療目的是制止病變生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合，緩解疼痛和預(yù)防并發(fā)癥，如病理性骨折和侵入骺板致肢體生長(zhǎng)障礙。治療的方式包括骨病變內(nèi)注射皮質(zhì)醇、刮除或附加植骨，預(yù)防肢體變形和骨折。偶因手術(shù)困難可行小劑量放療。選擇治療方法取決于病變的部位和范圍，病人年齡和病變所處的階段。不論采用何種治療，預(yù)后均佳。(1)保守治療： 主要為臥床，制動(dòng)，支具，牽引等治療。本病具有自限性，因此，對(duì)于無脊髓受壓癥狀，無脊柱不穩(wěn)的患者，可采用保守治療?；颊咴谠缙谟刑弁窗Y狀時(shí)臥床，部分患者疼痛仍不能緩解時(shí)牽引治療。待疼痛癥狀減輕后，行支具固定治療。若保守治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，則立即手術(shù)治療。(2)局部穿刺給藥治療：適應(yīng)癥：孤立性嗜酸性肉芽腫。經(jīng)皮向骨病變內(nèi)注射甲潑尼松龍丁二酸鈉（methylprednison sodium succinate)方法系1980年由Cohen首先報(bào)道。本藥對(duì)病變細(xì)胞有直接抑制作用或?qū)?xì)胞內(nèi)抗原有潔抗的功效。但其真正的治療機(jī)制尚不十分明了。該作者經(jīng)驗(yàn)是14例按本法治療，25~48個(gè)月后均獲治愈無任何并發(fā)癥。甲潑尼松龍的劑量為125~150mg。1991年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬二院吉士俊等曾報(bào)道用此法治療11例，除2例外，均治愈。注射時(shí)因病變部的骨皮質(zhì)膨脹均有劇痛，故應(yīng)給以全身麻醉為好。病變淺表的，能合作的成年病人也可用局部麻醉。在經(jīng)皮注藥前，先行針吸活檢。注藥用的針頭不宜太粗，一般在19號(hào)以內(nèi)，否則藥液外滲不易發(fā)揮療效。注射后宜用吊帶（上肢）或支具（下肢）支持使患肢舒適。注射后2周疼痛緩解。X線片上的改善要等3個(gè)月以后。開始病變外圍出現(xiàn)硬化邊緣；分層的骨膜反應(yīng)逐漸靠攏。骨皮質(zhì)不再增厚。最后溶骨破壞區(qū)漸由骨小梁填充。注射后18~24個(gè)月骨病變完全愈合。最好開始每3個(gè)月復(fù)查，以后隔1年隨訪。若注射后無改善，要等6個(gè)月后再考慮重復(fù)注射。本法適于1~2個(gè)骨病變的病例，特別是部位表淺，容易操作的。注射療法安全、有效，節(jié)約且無手術(shù)切口疤痕。(3)放射療法：本病對(duì)放療非常敏感，小劑量（3~6Gy)即可治愈。適應(yīng)癥：對(duì)于其他治療失敗、局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶者，對(duì)于制動(dòng)治療不能緩解癥狀或病變進(jìn)展者，但對(duì)長(zhǎng)管狀骨的良性病變?nèi)蘸罂赡芤虼硕鴲鹤儯什灰送茝V。(4)手術(shù)治療：適應(yīng)癥：注射療法失敗或需手術(shù)活檢的病例適于手術(shù)刮除病變。手術(shù)同時(shí)行自體植骨可防止病理性骨折。脊柱不穩(wěn)或者有神經(jīng)癥狀或者針刺活組織檢查不能確診者應(yīng)行手術(shù)治療。有的作者主張鎖骨、肋骨病變可行骨膜下切除病骨。但因本病預(yù)后良好而不需大的手術(shù)。多發(fā)病變有癥狀的可靠手術(shù)刮除，無癥狀的密切觀察常在1年后自愈。本病不適宜全身化療。

組織細(xì)胞增生癥分三種病型：即嗜酸性肉芽腫、Hand-Schuller-Christian病、Letterer-Siwe病。其中嗜酸性肉芽腫占60%-80%。其診斷要點(diǎn)如下： （1）好發(fā)于兒童和青少年，常見部位是顱骨、脊柱、肋骨和股骨等。發(fā)生于長(zhǎng)骨者見于骨干和干骺端。 （2）臨床癥狀變異較大，可以沒有任何癥狀，也可以出現(xiàn)疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)病理性骨折。 （3）血液學(xué)檢查可見白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。（4）X線所見：表現(xiàn)為邊界清楚但不整齊的圓形或橢圓形密度低區(qū)。發(fā)生于骨干者骨皮質(zhì)可以受侵犯、變薄、稍膨脹，并可出現(xiàn)反應(yīng)性骨膜新骨形成。發(fā)生于椎體者可表現(xiàn)為椎體壓縮成扁平椎，有時(shí)可向后突入椎管產(chǎn)生脊髓或神經(jīng)壓迫。（5）病理檢查：主要病變?yōu)樵錾慕M織細(xì)胞，其間混雜嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。常伴有繼發(fā)的出血、壞死、囊性變和病理性骨折。

朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X.可分為嗜酸性肉芽腫；Hand-Schüller-Christian?。籐etterer-Siwe三個(gè)亞型.盡管劃分到這些獨(dú)立亞型中的病人并不多見,然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類依然有價(jià)值. 本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)~1/200萬(wàn).主要發(fā)生在嬰兒和兒童,也見于成人甚至老人.不少報(bào)告提到男性患者居多. 癥狀和體征 患者的癥狀和體征,在很大程度上取決于浸潤(rùn)的器官.骨,皮膚,牙齒和齒齦組織,耳,內(nèi)分泌器官,肺,肝,脾,淋巴結(jié)和骨髓都可被侵犯.細(xì)胞的浸潤(rùn)可顯示功能的障礙.大多數(shù)病例1~15歲. 單個(gè)和多發(fā)性嗜酸性肉芽腫主要發(fā)生在大齡兒童和青年(常近30歲).發(fā)病高峰出現(xiàn)在5~10歲之間.單個(gè)和多發(fā)性嗜酸性肉芽腫約占朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病例的60%~80%.全身侵犯的患者有相似的骨質(zhì)損害,常無力負(fù)重,并有突出表面的軟性的腫塊(有時(shí)有溫感).放射線檢查見病損往往邊緣清楚,呈圓形或橢圓形,伴鋸齒狀邊緣,給人以深刻的形象.但有些病損難以與Ewing肉瘤及骨肉瘤相鑒別. Hand-Schüller-Christian發(fā)生在2~5歲兒童,亦見于一些大齡兒童和成人.Hand-Schüller-Christian病約占朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥病例的15%~40%.表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損,眼眶部位腫塊可引起突眼,視神經(jīng)或眼球肌受侵犯導(dǎo)致視力減退或斜視,由于齒齦和下頜浸潤(rùn)而引起牙齒脫落.骨質(zhì)侵犯最常見的部位是扁骨(如顱,肋,骨盆和肩胛骨).長(zhǎng)骨和腰椎,骶骨較少受累.長(zhǎng)骨上的病損酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎.腕,頭,膝,足或頸椎骨侵犯屬罕見.常有患兒家長(zhǎng)陳述患兒早熟性出牙,實(shí)際上這是由于牙齦退縮,未成熟牙質(zhì)暴露的緣故. 顳骨乳突和巖狀部位受累所引起的慢性中耳炎和外耳炎十分多見.5%~50%病例可發(fā)生尿崩癥,主要見于有全身性疾病和眼眶及顱骨受侵犯的患兒.40%系統(tǒng)性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患兒表現(xiàn)為侏儒.下丘腦浸潤(rùn)可引起高催乳素血癥和低促性腺激素血癥.其他多種罕見癥狀也見報(bào)告. Letterer-Siwe病是最嚴(yán)重的一型朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,約占1%.1例典型病例是年齡不到2歲嬰兒,發(fā)生鱗屑脂溢性濕疹樣皮疹,有時(shí)呈現(xiàn)紫癜皮疹,侵犯頭皮,耳殼,腹部以及頸與面部的皺褶區(qū)域.皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶,導(dǎo)致膿毒血癥.常見耳溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴(yán)重的貧血,有時(shí)發(fā)生中性粒細(xì)胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由于這些表現(xiàn),年輕患者往往被誤診或漏診. 診斷 臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的依據(jù).本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：包括伴有移植物抗宿主病或病毒感染的免疫缺陷綜合征,白血病或淋巴瘤等浸潤(rùn)性疾病,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞貯積病,先天性感染,良性和惡性骨腫瘤,囊腫以及丘疹性黃色瘤. 根據(jù)活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)特征可作出朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷.在病理片上朗格漢斯細(xì)胞常居多,并隨病損期的長(zhǎng)短而多變.早期病損,增生的朗格漢斯細(xì)胞分化較好.病損后期,朗格漢斯細(xì)胞較少,在有些病例則缺如.偶爾見到壞死伴極少量朗格漢斯細(xì)胞.多核型組織細(xì)胞是常見的,并與其他炎癥性細(xì)胞(如粒細(xì)胞,嗜酸細(xì)胞,巨噬細(xì)胞和罕見的淋巴與漿細(xì)胞)同時(shí)存在. 其他診斷檢查包括使用ATP酶,S-100蛋白,α-D甘露糖酶,花生植物促凝集素受體和彈性蛋白進(jìn)行的免疫化學(xué)染色檢查,可呈陽(yáng)性反應(yīng),這些指標(biāo)十分敏感但并非特異.需結(jié)合組織病理學(xué)的結(jié)果予以評(píng)估.通過電鏡檢出具有朗格漢斯顆粒［Ⅹ小體或球拍樣小體(Birbeck顆粒)］或細(xì)胞表面表達(dá)CD1抗原特征的朗格漢斯細(xì)胞,始可確診. 預(yù)后和治療 低危組年齡＞2歲,造血系統(tǒng),肝,肺或脾未受侵犯.危險(xiǎn)組年齡＜2歲,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持續(xù)存在,患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案,配合治療,因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀(表137-2).在0~Ⅱ組的患者,特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者,幾乎不需要全身性治療,同時(shí)幾無致殘率,也不引起死亡.有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病),需作全身性治療,但一般還是有效的.Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者,致殘率和死亡率高達(dá)20%,盡管復(fù)發(fā)常見,然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療.在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過程. 重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素,保持氣道通暢,營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng)),血制品,皮膚護(hù)理,理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷.嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽道,皮膚和牙齦損害.施行清創(chuàng)術(shù),甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織,以限制口腔病變.頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次).若洗發(fā)液無效,可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑,以在短期內(nèi)控制小的病灶.對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療.

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生，很不好意思，該患者已經(jīng)34歲了，男，但我找不到醫(yī)生咨詢，因?yàn)檫@個(gè)病不多見，心里又非常急。2008年7月查出左頜面朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥。就開始在第九人民醫(yī)院放療。放療好后口腔的牙齒，牙齦等還經(jīng)常發(fā)炎，到現(xiàn)在已經(jīng)有4顆牙掉了。去9院看醫(yī)生就配了漱口水和消炎藥。從2010年12月開始口干，多飲水，內(nèi)熱，臉上發(fā)了很多“痘痘”，頭發(fā)里一直有脂溢性皮炎。看了4個(gè)多月的中醫(yī)，以為是內(nèi)熱等病。到2011年的7月20日去內(nèi)分泌科看，通過住院檢查確定為中樞性部分性尿崩癥，現(xiàn)每日口服2次半粒彌凝，口干的癥狀緩解。做了腦部的增強(qiáng)性MRI，顯示有3mm的垂體微腺瘤和垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗，內(nèi)分泌科請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診后，醫(yī)生說無手術(shù)指證，內(nèi)科保守治療。我們就出院了。心里不放心，7月28日又去華山醫(yī)院神經(jīng)外科看了片子，說垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗有問題，先抽血檢查APF和HCG，結(jié)果還沒出來。但我們網(wǎng)上查了查，發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞增生癥也會(huì)引起垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗及尿崩癥。 如果還是由于組織細(xì)胞增生癥的話，我們?cè)撊ツ膫€(gè)醫(yī)院什么科室治療??？請(qǐng)醫(yī)生幫幫忙吧，真是不安和焦急啊，怕耽誤了。湖北省腫瘤醫(yī)院放療科徐崇明：組織細(xì)胞增生癥，也叫朗格罕氏細(xì)胞增生癥，是一種較罕見和具有多樣性的疾病，是一種病群，主要好發(fā)兒童，由于它們的組織病理學(xué)具有共同特點(diǎn)，故統(tǒng)稱為一種疾病，即組織細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為受侵組織部位出現(xiàn)大量的組織細(xì)胞浸潤(rùn)和堆積。免疫失調(diào)是促使這一疾病發(fā)生的重要因素。目前此病并沒有劃歸為腫瘤性疾病，而視為繼發(fā)于免疫失調(diào)的增殖性疾病。此病目前分為兩類：?jiǎn)蜗到y(tǒng)疾病和多系統(tǒng)疾病；多系統(tǒng)疾病中又分為低危組（多器官系統(tǒng)受侵，但不影響造血系統(tǒng)、肝、脾肺）和高危組（多器官系統(tǒng)受侵，包括造血系統(tǒng)、肝、脾肺）。治療原則是：局限性的疾病采用手術(shù)、放療加激素治療；多發(fā)疾病則需要行局部治療加化療、核苷抑制劑（2-氯脫氧腺苷）等。此病的預(yù)后多種多樣，大多數(shù)病例可經(jīng)歷一個(gè)自愈過程，就診時(shí)年齡和是否有內(nèi)臟器官受侵是重要的預(yù)后影響因素。

朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X?？煞譃槭人嵝匀庋磕[；韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian?。?；勒-雪病（Letterer-Siwe disease，LS）三個(gè)亞型。盡管劃分到這些獨(dú)立亞型中的病人并不多見，然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類依然有價(jià)值。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)~1/200萬(wàn)。主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見于成人甚至老人。不少報(bào)告提到男性患者居多。嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic granuloma ） 占LCH中70%的病例，通常涉及到單一的骨或少量骨，90%的病人發(fā)生在5-15歲之間，好發(fā)于白人和男性(2。5:1)。韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian）； 多灶性骨損傷和額外的骨骼的損傷參與。(主要是浸潤(rùn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和皮膚的）患者多發(fā)生于1 - 5歲，為慢性復(fù)發(fā)疾病。勒-雪病（ Letterer-Siwe disease，LS）爆發(fā)性侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的患者一般發(fā)病年齡小于兩歲。臨床表現(xiàn): 差異大，可呈局灶性或全身性變化，起病可急可緩，病程可短至數(shù)周或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，各亞型有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)過度型或重疊性表現(xiàn)。 一、勒-雷綜合征(Letterer-Siwe)：最嚴(yán)重、也最多見，多于1歲以內(nèi)發(fā)病，見于3歲以下的嬰幼兒，3歲以上的兒童中很少見。起病急而重，主要引起皮膚、內(nèi)臟器官損害。 1發(fā)熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以周期性或持續(xù)性高熱多見，偶見稽留熱。 2皮疹：較特殊，主要分布于軀干、頸部、頭皮和發(fā)際，四肢少見。初起為淡紅色斑丘疹，直徑1～3mm，繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹，以后皮疹表面結(jié)痂、脫屑、脫痂后留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時(shí)存在，常成批發(fā)生，一批消退，一批又起，手觸摸時(shí)有粗糙感。 3肝脾：出疹同時(shí)伴肝、脾增大，疹退熱降，肝、脾亦縮小。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，粒細(xì)胞和血小板減少。 4肺部：常有輕咳，伴有呼吸道感染時(shí)，癥狀急劇加重，極易發(fā)生肺炎，出現(xiàn)喘憋和發(fā)紺，但肺部體征多不明顯，因系肺間質(zhì)性病變，可并發(fā)氣胸和皮下氣腫。呼吸衰竭是致死的主要原因。 5 皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶，導(dǎo)致膿毒血癥。 口腔可出現(xiàn)乳牙松動(dòng)，舌組織被侵犯時(shí)形成巨舌，頸部淋巴結(jié)腫大，常見耳溢膿，淋巴腺病。 6厭食、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉和進(jìn)行性貧血。也可同時(shí)有溶骨性骨骼病變，但與其他2型相比，相對(duì)較少。若不治療常于6個(gè)月內(nèi)死亡。 二、韓-薛-柯綜合征(Hand-Schüller-Christian)：多發(fā)生于3～4歲小兒，本型病程遷延、病變新舊交替，最終多數(shù)病人恢復(fù)健康。病變?yōu)楣菗p害伴中度其他器官侵犯。 1顱骨損害：初起呈腫塊狀凸起，硬，有輕度壓痛。當(dāng)病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟、觸之有波動(dòng)感，?？捎|及顱骨邊緣，壓痛不明顯，以后腫塊逐漸吸收、局部下凹，缺損大者可觸及腦，并隨脈搏跳動(dòng)。 2眼球突出：多為單側(cè)，為眶骨破壞所致。 3尿崩癥：約50%的病人由垂體或下丘腦受累所致導(dǎo)致尿崩癥。 顱骨缺損、突眼、尿崩癥是此型的三大特征。這三大特征可先后出現(xiàn)或在病程中只見其中之一或二。同時(shí)有三大特征稱為Hand-Schüller-Christian三聯(lián)癥。 4皮疹：呈孤立、稀疏的黃色丘疹，好發(fā)于頭皮和耳道。似半個(gè)小米粒或黃豆?fàn)?，突出在皮膚表面，若以玻片壓于其上，可見皮疹中央發(fā)黃。其后皮疹開始消退變軟、變淺，慢慢吸收。 5口腔癥狀:牙齦齒槽腫脹、發(fā)炎、呈現(xiàn)紅色松軟和增生狀，可出現(xiàn)牙松動(dòng)或過早脫落。 6上呼吸道感染，肺部受累重者可見氣喘和發(fā)紺。 7此外病人常有低熱，輕度淋巴結(jié)腫大和肝、脾增大，貧血，中耳炎，乳突炎。 三、骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫：為單純骨損害型，一般不累及皮膚或內(nèi)臟。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4～7歲小兒，也可見于其他年齡，男性多于女性?；颊叱趋啦∽兺舛酂o其他癥狀或僅有低熱。 1骨骼病變：任何骨骼均可受累，在兒童則多見 于顱骨、脊柱、肋骨和骨盆骨。在皮膚、肺、肝或胃中也可見相似病變。病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)，呈膨脹性，破壞骨質(zhì)。不少患兒是在偶然情況下或出現(xiàn)病理性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)。如病變破壞骨組織可引起疼痛。 2脊椎病變：發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。 3口腔病變：常侵犯頜骨及牙齦，以下頜骨最多見，患者常因牙齦腫脹、潰瘍頜骨腫大、疼痛及牙松動(dòng)而就診。檢查牙齦呈為黃色腫脹但無膿，質(zhì)地松軟，觸之易出血，齦緣可呈蟲蝕樣破壞，齦乳頭糜爛消失，以頜骨中心為主或以牙槽骨破壞為主。 診斷： 發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、耳流膿伴典型皮疹時(shí)，要考慮郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥Ⅰ型。突眼、尿崩癥、顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病。典型的骨X線變化可判斷骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫。 皮疹印片或活檢、骨病變處的病理檢查見到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查S-100蛋白染色陽(yáng)性，電鏡找到Birbeck顆粒支持本病的診斷。各種類型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均可見Langerhans細(xì)胞的增生，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。并有局限性纖維化。 1987年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)寫作組提出了診斷LCH可信的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 1。初步診斷，僅依據(jù)病理檢查的光學(xué)顯微鏡所見。 2。明確診斷，根據(jù)光學(xué)顯微鏡所見加下述四項(xiàng)指標(biāo)的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上指標(biāo)。①ATP 酶陽(yáng)性 ②S-100 蛋白陽(yáng)性 ③α-D-甘露糖酶陽(yáng)性 ④花生凝集素3。最終診斷，光鏡所見加電鏡下發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞內(nèi)有 Birbeck 顆粒和/或 CD1a(OKT6)單抗染色陽(yáng)性。預(yù)后和治療低危組年齡＞2歲，造血系統(tǒng)，肝，肺或脾未受侵犯。危險(xiǎn)組年齡＜2歲，或伴前述器官受侵犯。由于疾病持續(xù)存在，患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案，配合治療，因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀。在0~Ⅱ組的患者，特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者，幾乎不需要全身性治療，同時(shí)幾無致殘率，也不引起死亡。有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病)，需作全身性治療，但一般還是有效的。Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者，致殘率和死亡率高達(dá)20%，盡管復(fù)發(fā)常見，然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療。在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過程。 重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素，保持氣道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng))，血制品，皮膚護(hù)理，理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷。嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽道，皮膚和牙齦損害。施行清創(chuàng)術(shù)，甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織，以限制口腔病變。頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次)。若洗發(fā)液無效，可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑，以在短期內(nèi)控制小的病灶。對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療。局部治療(外科和放療) 在完整評(píng)估后，單個(gè)骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者，可使用局部療法?；颊叩牟p淺表，在容易接近的及非危險(xiǎn)的部位，可施行手術(shù)刮除。但術(shù)中要避免過大的矯形與整形手術(shù)，和損傷功能。局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形，眼球突出所致的視力喪失，病理性骨折，脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛，或全身淋巴結(jié)腫大的患者。化療低?；純海?歲，伴單一系統(tǒng)疾病，或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害，常給予局部治療，不需全身性治療。然而，治療無效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴(yán)重的全身性疾病存在。低?；颊撸?歲伴多系統(tǒng)疾病，但未侵犯血液系統(tǒng)，肝，肺或脾，可給予化療，常有持續(xù)的療效，然而大多＜2歲，前述器官系統(tǒng)受侵犯，特別有功能紊亂的患兒，盡管給予化療但仍死亡。預(yù)后極差的患者在診斷時(shí)應(yīng)作HLA配型，考慮進(jìn)行骨髓移植，環(huán)孢菌素或?qū)嶒?yàn)性免疫抑制或其他免疫調(diào)節(jié)治療。在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，對(duì)疾病和治療中可能引起的慢性傷殘，如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性，以及情緒波動(dòng)均應(yīng)加以監(jiān)察。