-
范曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血液病科 話說(shuō)兩年前的某一天，骨科門(mén)診接待了一位五十多歲的男性患者：腰背疼痛兩三年，近期疼得越發(fā)嚴(yán)重了；特別奇怪的是，近來(lái)患者還出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，而且一天到晚小便不停。如此種種，患者寢食難安，煩躁不已。細(xì)心的骨科教授查體發(fā)現(xiàn)患者四肢和背部還有很多皮疹，心里面馬上有了一個(gè)初步印象，開(kāi)具化驗(yàn)查血和拍片檢查后，給患者講，他很可能患上了一種叫做朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的罕見(jiàn)病。經(jīng)過(guò)查激素水平、磁共振和病理活檢，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？這種疾病的治療效果如何？今天，我們就來(lái)聊聊成人LCH的相關(guān)知識(shí)，幫助大家更好地了解這一疾病。一、LCH是什么LCH是一種叫做朗格漢斯細(xì)胞的組織細(xì)胞所參與的罕見(jiàn)疾病，開(kāi)始人們還以為這是一種炎癥，不過(guò)后來(lái)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因與基因突變有關(guān)，本質(zhì)上是一種腫瘤性疾病。大多數(shù)患者體內(nèi)存在BRAFV600E基因突變，這種突變激活了細(xì)胞內(nèi)的MAP激酶信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能發(fā)生突變，從而引發(fā)LCH。?二、LCH的癥狀表現(xiàn)LCH的癥狀多種多樣，取決于受累器官。以下是一些常見(jiàn)的癥狀：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蝕的跡象。例如，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致身高變矮或背部疼痛。（二）皮膚受累皮膚病變也很常見(jiàn)，表現(xiàn)為紅色或棕色的丘疹、結(jié)節(jié)，有時(shí)會(huì)伴有瘙癢或疼痛。這些皮膚病變可能出現(xiàn)在身體的任何部位，但在頭部、頸部和軀干更為常見(jiàn)。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)受累尿崩癥是LCH常見(jiàn)的內(nèi)分泌癥狀之一，這是由于下丘腦-垂體受累導(dǎo)致的?；颊邥?huì)表現(xiàn)為多飲、多尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，一些患者還可能出現(xiàn)乳房發(fā)育異常等內(nèi)分泌紊亂癥狀。像前面我們介紹的這位患者，就是合并了激素分泌紊亂導(dǎo)致尿崩癥和乳房發(fā)育的情況。（四）呼吸系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)受累是LCH的另一個(gè)重要表現(xiàn)，尤其是在肺部。患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、干咳，甚至反復(fù)發(fā)生氣胸。胸部CT掃描可能會(huì)顯示肺部有小結(jié)節(jié)或囊腫。這些病變可能導(dǎo)致肺功能下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活。當(dāng)然更多的患者可能開(kāi)始并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，只是胸部CT上開(kāi)始表現(xiàn)出異常。很多這類(lèi)患者可能是吸煙誘發(fā)，戒煙后部分患者可能自愈。（五）肝臟受累肝臟也是LCH可能受累的器官之一?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)肝功能異常、黃疸，甚至肝臟多發(fā)病灶。例如，我們也曾遇到一位患者，肝臟多處出現(xiàn)病灶，開(kāi)始被其他單位診斷為肝癌，后來(lái)經(jīng)過(guò)病理活檢，發(fā)現(xiàn)是LCH。三、LCH的診斷方法診斷LCH需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行以下檢查：（一）影像學(xué)檢查1、X光和CT掃描：用于檢查骨骼和肺部的病變。2、MRI：對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查尤為重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)腦部的微小病變。3、PET-CT掃描：有助于評(píng)估全身的病變范圍，尤其是對(duì)于多系統(tǒng)受累的患者。（二）組織病理學(xué)檢查通過(guò)活檢獲取病變組織，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。LCH的特征性細(xì)胞是朗格漢斯細(xì)胞，這些細(xì)胞會(huì)表達(dá)特定的標(biāo)記物，如CD1a和CD207。此外，病理學(xué)家還會(huì)尋找基因突變的證據(jù)，如BRAFV600E。四、LCH的鑒別診斷LCH的診斷需要與其他類(lèi)似的組織細(xì)胞病進(jìn)行鑒別。以下是一些常見(jiàn)的需要鑒別的疾病：（一）Erdheim-Chester?。‥CD）ECD也是一種罕見(jiàn)的組織細(xì)胞病，其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有CSF1R基因突變。ECD患者常表現(xiàn)為骨骼疼痛、皮膚黃瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。與LCH相比，ECD的骨骼受累更常見(jiàn)，且常累及長(zhǎng)骨和脊柱。影像學(xué)檢查中，ECD患者常表現(xiàn)為雙側(cè)長(zhǎng)骨的對(duì)稱性骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增厚。（二）Rosai-Dorfman?。≧DD）RDD是一種以淋巴結(jié)腫大為主要特征的組織細(xì)胞病，病理特征是CD1a陰性、S100陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有大量吞噬紅細(xì)胞的組織細(xì)胞。RDD患者常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，但也可累及皮膚、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。與LCH相比，RDD的淋巴結(jié)受累更為顯著，且常伴有發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。（三）幼年型黃色肉芽腫（JXG）JXG是一種主要影響兒童和青少年的組織細(xì)胞病，但也可能發(fā)生在成人中。其病理特征是CD1a陰性、CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有脂質(zhì)沉積。JXG患者常表現(xiàn)為皮膚上的黃色丘疹或結(jié)節(jié)，這些病變通常出現(xiàn)在頭部、頸部和軀干。JXG的病變通常為單發(fā)，但也可多發(fā)。與LCH相比，JXG的病變通常較小，且多為良性，很少累及內(nèi)臟器官。在病理檢查中，JXG的組織細(xì)胞常含有脂質(zhì)，表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞。（四）其他組織細(xì)胞病除了上述三種疾病，還有其他一些組織細(xì)胞病，如惡性組織細(xì)胞病等。這些疾病在病理特征和臨床表現(xiàn)上各有不同，需要通過(guò)詳細(xì)的病理檢查和基因檢測(cè)進(jìn)行鑒別。五、LCH的治療方法LCH的治療方法因患者的具體情況而異，包括病變的范圍、受累器官以及患者的年齡等因素。（一）局部治療對(duì)于局限性病變，如單個(gè)骨骼或皮膚病變，可能只需要局部治療。手術(shù)切除、放射治療或局部注射藥物（如糖皮質(zhì)激素）可能是有效的選擇。（二）全身治療對(duì)于多系統(tǒng)受累或病變范圍較廣的患者，可能需要全身治療。傳統(tǒng)的化療藥物如長(zhǎng)春堿、克拉屈濱和阿糖胞苷等被廣泛使用。近年來(lái)，針對(duì)BRAF或MEK的靶向治療藥物（如維莫非尼、考比替尼）在治療LCH方面取得了顯著的療效，尤其是對(duì)于攜帶BRAFV600E突變的患者。像前面那位患者，診斷明確轉(zhuǎn)到血液病科后，給予阿糖胞苷治療，很快患者癥狀獲得顯著緩解，隨訪2年多，目前病情仍處于緩解中，生活質(zhì)量有了很大提升。（三）支持治療對(duì)于一些癥狀嚴(yán)重的患者，如呼吸困難、尿崩癥等，還需要進(jìn)行相應(yīng)的支持治療，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）骨保護(hù)藥物的應(yīng)用對(duì)于骨骼受累的患者，骨保護(hù)藥物如雙膦酸鹽（例如唑來(lái)膦酸）、地舒單抗等具有重要的應(yīng)用價(jià)值。這些藥物可以減少骨質(zhì)溶解，緩解骨痛，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一位40歲的男性患者，因多處骨骼受累導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛和活動(dòng)受限。在使用唑來(lái)膦酸治療后，患者的骨痛顯著減輕，生活質(zhì)量得到了明顯改善。因此，對(duì)于骨骼受累的LCH患者，骨保護(hù)藥物是治療方案中不可或缺的一部分。六、LCH的預(yù)后與長(zhǎng)期隨訪LCH的預(yù)后因患者的具體情況而異。一些患者可能在治療后完全康復(fù)，而另一些患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。此外，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)也非常重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。特別是部分LCH患者可能會(huì)合并出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）等血液系統(tǒng)或?qū)嶓w器官的惡性腫瘤。。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和處理這些潛在的惡性腫瘤至關(guān)重要?？傊?，LCH是一種復(fù)雜的疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的治療方法正在不斷涌現(xiàn)?；颊吆图覍賾?yīng)該了解疾病的本質(zhì)，積極配合醫(yī)生的治療，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康，共同面對(duì)挑戰(zhàn)。04月09日
78
0
1
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 基因突變跟基因沒(méi)有突變都一樣的治療方案，這句話其實(shí)是不完全對(duì)的。 我們現(xiàn)在不知道南漢是里頭基因突變里頭。 比如說(shuō)啊，最重要的基因突變，有的基因突變其實(shí)是沒(méi)有現(xiàn)成的靶向藥的，比如說(shuō)像B的下游通路，我們是沒(méi)有合適的靶向藥的。 即使我們從通路的角度來(lái)又采用曲美替尼，但是只要通路的抑制，往往都不是完全的抑制啊，都不能夠完全阻止病情，它不像BV600E這樣，是完全針對(duì)一個(gè)點(diǎn)突變的一種抑制。 此外呢，我們因?yàn)榘邢蛩幎际切枰L(zhǎng)期服用，而且費(fèi)用都高，所以我們現(xiàn)在并沒(méi)有大宗的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)，一開(kāi)始這些病人只要基因突變就用靶向藥，會(huì)不會(huì)結(jié)局更好，因?yàn)樾枰L(zhǎng)時(shí)間觀察，也需要大宗的病人的數(shù)據(jù)，但是太貴了，所以沒(méi)有大宗病人的數(shù)據(jù)。而我們傳統(tǒng)治療雖然說(shuō)有一定的復(fù)發(fā)率，但依然有一部分病人經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的化療獲得了穩(wěn)定的病情，而且他的代價(jià)比較小，它的安全性數(shù)據(jù)方面我們也都知根知底，不像這種靶向藥用上10年20年以后會(huì)怎么樣，我們現(xiàn)在其實(shí)沒(méi)有把握的。 所以，朗克漢斯的病人即使基因有突變，現(xiàn)階段依然不把它作為一線治療選擇。 所以在真實(shí)的世界里頭，或者是在一些真實(shí)的這種我們臨床實(shí)踐當(dāng)中。 朗克漢斯的病人2024年12月04日293
0
0
-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是屬于組織細(xì)胞疾病中的一型?；诮M織細(xì)胞的新分類(lèi)，目前將組織細(xì)胞疾病也分為巨噬細(xì)胞疾病及朗格罕細(xì)胞疾病兩大類(lèi)，再按細(xì)胞增生行為分為良性（反應(yīng)性）和惡性兩種類(lèi)型。LCH是一組病因未明的少見(jiàn)疾病。1868年德國(guó)病理學(xué)家PaulLangerhens最早在上皮組織中描述了郎格罕細(xì)胞（langer—hanscell，LC），但未被重視，后來(lái)才以他的名字命名此細(xì)胞。1953年Lichtenstein將以LC增生為主的三種獨(dú)立的疾病，即萊特勒—西韋?。↙etter-Sivedisease，LS）、漢-許-克?。℉and-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及單發(fā)或多發(fā)嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma，EG）統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX這一名稱曾沿用30余年，后隨著電子顯微鏡及免疫學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HX中的組織細(xì)胞實(shí)為與正常LC無(wú)法區(qū)分的LC.1985年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)推薦美國(guó)明尼蘇達(dá)研究組的建議，以LCH替代HX。【病理】LCH病變可累及任何器官和部位，但最多見(jiàn)于骨，尤其是顱骨，其次為皮膚，肝、脾和淋巴結(jié)，下丘腦、垂體也是易受累器官，偶爾波及胃腸道。病理上除LC明顯增生外，病變區(qū)域尚有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管及纖維組織增生，形成肉芽腫。有時(shí)可見(jiàn)伴中心壞死的嗜酸性囊腫。病程晚期增生現(xiàn)象消失，代之以黃色瘤形成的纖維化，前者即在組織內(nèi)出現(xiàn)空泡，似泡沫細(xì)胞。有作者將上述病理過(guò)程分為增殖期，肉芽腫期，黃脂期及纖維化期。臨床病情急，進(jìn)展快的病例，病理上以組織細(xì)胞增生為主，可伴出血、壞死，原有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)常遭破壞；起病慢，病情輕的病例，病理上除組織細(xì)胞增生外，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。進(jìn)展慢的病例，病理上以嗜酸細(xì)胞增生為主和伴纖維化?！九R床表現(xiàn)】LCH呈散發(fā)，以兒童居多，男女比例約為1.5：1。LCH隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病逐漸下降，而男性患者比例明顯上升。臨床病變以骨、皮膚、軟組織最多見(jiàn)，其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺，再次為下丘腦—垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1．骨骼病變以扁骨為主，也可侵及長(zhǎng)骨。病變呈孤立或多發(fā)，也可與其他器官同時(shí)受累。無(wú)任何癥狀者居多，也可有局部疼痛。眼眶病變，可引起眼球突出，出現(xiàn)本病的特殊性臨床表現(xiàn)。頜骨，脊柱均可受侵。2．皮膚，軟組織的損害以濕疹樣皮炎最常見(jiàn)，其次為類(lèi)似脂溢性皮炎的皮損、丘疹或結(jié)節(jié)。軟組織受累時(shí)，局部出現(xiàn)腫塊，易發(fā)生于頭、頸部。3．肝、脾、淋巴結(jié)腫大較為常見(jiàn)，腫大程度不一。4．肺部病變可以局限，但更多為全身病變的一部分。5．尿崩癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)受損通常局限于下丘腦—垂體，約1／4可并發(fā)尿崩癥，并往往有多臟器累及和受損，而且常伴有發(fā)育障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有幾種形式，包括硬腦膜下侵犯，局部斑塊形成，腦實(shí)質(zhì)的損害；發(fā)生的部位在丘腦和小腦半球，其次是額、題葉?！驹\斷】主要依靠骨髓和活組織病理診斷。X線對(duì)骨損害的范圍做出判斷。其他CT，MR等必要時(shí)皆要使用?！痉制凇勘静》诸?lèi)方法很多，其預(yù)后又大不相同，故做出診斷后進(jìn)行分型、分期對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后還是有意義的。傳統(tǒng)上將LCH分為L(zhǎng)S、HSC及EG。LS主要見(jiàn)于嬰兒，常急性起病，伴發(fā)熱，呈多器官受侵，皮膚、肺、淋巴結(jié)、肝、脾易累及，溶骨病變相對(duì)較少，繼發(fā)感染頻率較高，病情重，常在6個(gè)月內(nèi)死亡，有人稱之為“嬰兒型惡性組織細(xì)胞瘤”或稱“惡性或進(jìn)行性LCH”。HSC以幼兒居多，常隱匿起病，骨骼損害者多，典型癥狀有突眼、顱骨缺損及尿崩三聯(lián)癥，疾病進(jìn)行緩慢，少數(shù)能痊愈，病死率低于LS，但可留后遺癥，如尿崩、發(fā)育障礙等。EG多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒及成人，起病緩慢，單發(fā)于骨的EG最多見(jiàn)，也可為多發(fā)性骨損害，大多臨床呈良性過(guò)程，少數(shù)病例臨床表現(xiàn)介于LS和HSC之間或EG轉(zhuǎn)變?yōu)镠SC或LS，稱為中間型。小部分病人的病變始終局限于骨以外的某一器官，稱為單器官型。另外少數(shù)病例表現(xiàn)特殊，難以歸入某一型，稱為難分型。目前，一些作者將LCH分為兩大類(lèi)。P一類(lèi)完全以良性表現(xiàn)為特征，病灶為單發(fā)，僅需最低限度的治療即可有良好的效果。）另一類(lèi)則完全表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的特征，發(fā)病年齡＜2歲，常伴身體其他臟器的多系統(tǒng)、多部位的病灶，并有功能障礙，預(yù)后極差。中間一類(lèi)則較難定義。因此這是一個(gè)一直未被接受和應(yīng)用的分類(lèi)系統(tǒng)，主要因?yàn)閷?duì)預(yù)后因素的判斷結(jié)果常不一致。一個(gè)滿意合理的分類(lèi)系統(tǒng)，應(yīng)反映病變的程度、年齡因素、侵犯的部位、數(shù)目和類(lèi)型，以及病情的嚴(yán)重程度。目前有兩種較合理的分期方法：Greenberger等綜合幾家作者意見(jiàn)及自己觀察的病例，訂出如下的分類(lèi)方案：另一類(lèi)分期方法為以三個(gè)最影響預(yù)后的因素即年齡、器官累及數(shù)、器官有無(wú)功能損害做評(píng)分依據(jù)。1．年齡：小于2歲的1分，2歲和2歲以上的0分；2．器官累及數(shù)：小于4個(gè)為0分，4個(gè)及4個(gè)以上為1分；3．肺、肝、造血系統(tǒng)等器官功能受損的為1分，未受損的為0分。然后統(tǒng)計(jì)總分，將總分0、1、2、3分別定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越輕，預(yù)后越好。【治療】許多LCH患者病情呈緩慢進(jìn)展的過(guò)程，有的可自行緩解。因此在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)在疾病狀況與治療危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊得失，并盡量避免毒性作用的發(fā)生。治療方法包括：手術(shù)治療、化療、免疫治療及放射治療。這里只介紹放射治療。1．LCH治療原則（1）局部病灶無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀，無(wú)骨或軟組織侵犯，可采用切除、刮除術(shù)或穿刺活檢，獲得細(xì)胞學(xué)診斷及治療作用，也可進(jìn)行隨訪觀察。（2）局部病灶無(wú)器官功能障礙，病灶發(fā)生于骨、軟組織或皮膚，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或軟組織，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治療。承重的骨，鄰近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放療。皮膚病灶可用氮芥濕敷或放療。（3）多病灶而無(wú)器官功能障礙，無(wú)癥狀者，可隨訪（完全無(wú)癥狀的極少見(jiàn)）。（4）多病灶而有器官障礙，癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、骨或軟組織的局部癥狀等，可在開(kāi)始時(shí)使用大劑量激素沖擊治療；如失敗，可用單或多化療藥聯(lián)合治療。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系統(tǒng)功能障礙，立即用序貫法治療；如失敗，在生命危機(jī)狀態(tài)，可行骨髓移植。2．放療指征不同資料表明，孤立的骨病灶行刮除術(shù)后局部完全治愈率達(dá)70％～90%，手術(shù)后立即放療，并未提高療效，因而對(duì)無(wú)臨床癥狀和無(wú)放療指征的病例，應(yīng)持保留態(tài)度。（1）局部手術(shù)后單灶性復(fù)發(fā)；（2）由于部位等原因行刮除術(shù)較困難或易引起并發(fā)癥，如眼眶周?chē)?、篩竇、關(guān)節(jié)、顱底、椎體等處；（3）病灶鄰近重要器官，如脊髓、大腦半，球、視神經(jīng)等，需要一個(gè)快速、有效的治療方法時(shí)，可采用放療；（4）病變范圍大，僅行活檢，如呈重骨；（5）止痛：放療對(duì)緩解骨病變引起的疼痛有良好效果。對(duì)椎體病變，部分或全部被壓縮引起局部疼痛，可行放射治療。有些作者認(rèn)為，放療對(duì)部分壓縮或溶骨破壞有良好效果，對(duì)完全壓縮，若無(wú)癥狀則不需放療；（6）乳突病變對(duì)放療效差，一般刮除術(shù)后放療；（7）皮膚、外陰、口腔等表淺病灶，可用電子線或深、淺部X線治療；（8）全身性病變，在使用化療效果很好的病例，如骨和齒銀等處病變?nèi)杂羞M(jìn)展時(shí)，可配合放療。注意：沒(méi)有癥狀的骨的病變，X線片顯示有硬化邊緣，?？勺匀晃?，因此不是放療的適應(yīng)證。3．放療方法對(duì)骨的病變，照射野應(yīng)包括病變周?chē)＝M織1～2cm范圍。若病變?cè)诟慎坎靠刂坡实年P(guān)系不十分清楚，一般主張用低劑量，高劑量不能增高療效，反而可能引起不良的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告組織量從6Gy到35Gy，皆可獲得良好效果。我國(guó)程廣源報(bào)告病灶組織量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，療效很好。一般主張劑量在20~30Gy，2~3周。較高的劑量用于較大的病變。照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)周?chē)舾衅鞴偃缪邸⒓谞钕?、生殖器官的保護(hù)。尿崩癥患者，照射野要充分覆蓋下丘腦和垂體，約5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等報(bào)道21例患者，劑量在3.45～16Gy，有4例獲得完全反應(yīng)，另4例部分反應(yīng)。Minehan等報(bào)道＞15Gy劑量的反應(yīng)率為3／5，＜15Gy的反應(yīng)率為7／23。4．放療評(píng)價(jià)（1）骨病變對(duì)放療效果好，約87％病變好轉(zhuǎn)。單發(fā)的骨LCH生存率為100％，無(wú)臟器障礙的多灶LCH生存率為82％～96％。（2）尿崩癥總放療有效率約為28％。尿崩癥癥狀發(fā)生在1周內(nèi)開(kāi)始治療效果較好。長(zhǎng)期尿崩癥，行放療有利于防止局部病灶進(jìn)展和神經(jīng)內(nèi)分泌功能進(jìn)一步損害。（3）對(duì)腦內(nèi)的局部病灶，放療有良好的效果。（4）對(duì)全身廣泛病灶，有作者主張行半身放療，除肺內(nèi)病灶外，亦可得到良好效果。2022年08月17日1401
0
0
-
顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X?？煞譃槭人嵝匀庋磕[；韓-薛-柯病（Hand-Schüller-Christian?。?；勒-雪病（Letterer-Siwe disease，LS）三個(gè)亞型。盡管劃分到這些獨(dú)立亞型中的病人并不多見(jiàn)，然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類(lèi)依然有價(jià)值。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)~1/200萬(wàn)。主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見(jiàn)于成人甚至老人。不少報(bào)告提到男性患者居多。嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic granuloma ） 占LCH中70%的病例，通常涉及到單一的骨或少量骨，90%的病人發(fā)生在5-15歲之間，好發(fā)于白人和男性(2。5:1)。韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian）； 多灶性骨損傷和額外的骨骼的損傷參與。(主要是浸潤(rùn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和皮膚的）患者多發(fā)生于1 - 5歲，為慢性復(fù)發(fā)疾病。勒-雪病（ Letterer-Siwe disease，LS）爆發(fā)性侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的患者一般發(fā)病年齡小于兩歲。臨床表現(xiàn): 差異大，可呈局灶性或全身性變化，起病可急可緩，病程可短至數(shù)周或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，各亞型有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)過(guò)度型或重疊性表現(xiàn)。 一、勒-雷綜合征(Letterer-Siwe)：最嚴(yán)重、也最多見(jiàn)，多于1歲以內(nèi)發(fā)病，見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，3歲以上的兒童中很少見(jiàn)。起病急而重，主要引起皮膚、內(nèi)臟器官損害。 1發(fā)熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以周期性或持續(xù)性高熱多見(jiàn)，偶見(jiàn)稽留熱。 2皮疹：較特殊，主要分布于軀干、頸部、頭皮和發(fā)際，四肢少見(jiàn)。初起為淡紅色斑丘疹，直徑1～3mm，繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹，以后皮疹表面結(jié)痂、脫屑、脫痂后留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時(shí)存在，常成批發(fā)生，一批消退，一批又起，手觸摸時(shí)有粗糙感。 3肝脾：出疹同時(shí)伴肝、脾增大，疹退熱降，肝、脾亦縮小。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，粒細(xì)胞和血小板減少。 4肺部：常有輕咳，伴有呼吸道感染時(shí)，癥狀急劇加重，極易發(fā)生肺炎，出現(xiàn)喘憋和發(fā)紺，但肺部體征多不明顯，因系肺間質(zhì)性病變，可并發(fā)氣胸和皮下氣腫。呼吸衰竭是致死的主要原因。 5 皮膚損傷可成為微生物入侵的門(mén)戶，導(dǎo)致膿毒血癥。 口腔可出現(xiàn)乳牙松動(dòng)，舌組織被侵犯時(shí)形成巨舌，頸部淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)耳溢膿，淋巴腺病。 6厭食、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉和進(jìn)行性貧血。也可同時(shí)有溶骨性骨骼病變，但與其他2型相比，相對(duì)較少。若不治療常于6個(gè)月內(nèi)死亡。 二、韓-薛-柯綜合征(Hand-Schüller-Christian)：多發(fā)生于3～4歲小兒，本型病程遷延、病變新舊交替，最終多數(shù)病人恢復(fù)健康。病變?yōu)楣菗p害伴中度其他器官侵犯。 1顱骨損害：初起呈腫塊狀凸起，硬，有輕度壓痛。當(dāng)病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟、觸之有波動(dòng)感，?？捎|及顱骨邊緣，壓痛不明顯，以后腫塊逐漸吸收、局部下凹，缺損大者可觸及腦，并隨脈搏跳動(dòng)。 2眼球突出：多為單側(cè)，為眶骨破壞所致。 3尿崩癥：約50%的病人由垂體或下丘腦受累所致導(dǎo)致尿崩癥。 顱骨缺損、突眼、尿崩癥是此型的三大特征。這三大特征可先后出現(xiàn)或在病程中只見(jiàn)其中之一或二。同時(shí)有三大特征稱為Hand-Schüller-Christian三聯(lián)癥。 4皮疹：呈孤立、稀疏的黃色丘疹，好發(fā)于頭皮和耳道。似半個(gè)小米?；螯S豆?fàn)睿怀鲈谄つw表面，若以玻片壓于其上，可見(jiàn)皮疹中央發(fā)黃。其后皮疹開(kāi)始消退變軟、變淺，慢慢吸收。 5口腔癥狀:牙齦齒槽腫脹、發(fā)炎、呈現(xiàn)紅色松軟和增生狀，可出現(xiàn)牙松動(dòng)或過(guò)早脫落。 6上呼吸道感染，肺部受累重者可見(jiàn)氣喘和發(fā)紺。 7此外病人常有低熱，輕度淋巴結(jié)腫大和肝、脾增大，貧血，中耳炎，乳突炎。 三、骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫：為單純骨損害型，一般不累及皮膚或內(nèi)臟。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4～7歲小兒，也可見(jiàn)于其他年齡，男性多于女性?；颊叱趋啦∽兺舛酂o(wú)其他癥狀或僅有低熱。 1骨骼病變：任何骨骼均可受累，在兒童則多見(jiàn) 于顱骨、脊柱、肋骨和骨盆骨。在皮膚、肺、肝或胃中也可見(jiàn)相似病變。病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)，呈膨脹性，破壞骨質(zhì)。不少患兒是在偶然情況下或出現(xiàn)病理性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)。如病變破壞骨組織可引起疼痛。 2脊椎病變：發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無(wú)力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。 3口腔病變：常侵犯頜骨及牙齦，以下頜骨最多見(jiàn)，患者常因牙齦腫脹、潰瘍頜骨腫大、疼痛及牙松動(dòng)而就診。檢查牙齦呈為黃色腫脹但無(wú)膿，質(zhì)地松軟，觸之易出血，齦緣可呈蟲(chóng)蝕樣破壞，齦乳頭糜爛消失，以頜骨中心為主或以牙槽骨破壞為主。 診斷： 發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、耳流膿伴典型皮疹時(shí)，要考慮郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥Ⅰ型。突眼、尿崩癥、顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病。典型的骨X線變化可判斷骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫。 皮疹印片或活檢、骨病變處的病理檢查見(jiàn)到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查S-100蛋白染色陽(yáng)性，電鏡找到Birbeck顆粒支持本病的診斷。各種類(lèi)型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均可見(jiàn)Langerhans細(xì)胞的增生，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。并有局限性纖維化。 1987年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)寫(xiě)作組提出了診斷LCH可信的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 1。初步診斷，僅依據(jù)病理檢查的光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)。 2。明確診斷，根據(jù)光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)加下述四項(xiàng)指標(biāo)的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上指標(biāo)。①ATP 酶陽(yáng)性 ②S-100 蛋白陽(yáng)性 ③α-D-甘露糖酶陽(yáng)性 ④花生凝集素3。最終診斷，光鏡所見(jiàn)加電鏡下發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞內(nèi)有 Birbeck 顆粒和/或 CD1a(OKT6)單抗染色陽(yáng)性。預(yù)后和治療低危組年齡＞2歲，造血系統(tǒng)，肝，肺或脾未受侵犯。危險(xiǎn)組年齡＜2歲，或伴前述器官受侵犯。由于疾病持續(xù)存在，患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案，配合治療，因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀。在0~Ⅱ組的患者，特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者，幾乎不需要全身性治療，同時(shí)幾無(wú)致殘率，也不引起死亡。有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病)，需作全身性治療，但一般還是有效的。Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者，致殘率和死亡率高達(dá)20%，盡管復(fù)發(fā)常見(jiàn)，然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療。在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過(guò)程。 重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素，保持氣道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng))，血制品，皮膚護(hù)理，理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷。嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽(tīng)道，皮膚和牙齦損害。施行清創(chuàng)術(shù)，甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織，以限制口腔病變。頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次)。若洗發(fā)液無(wú)效，可局部少量使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥劑，以在短期內(nèi)控制小的病灶。對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療。局部治療(外科和放療) 在完整評(píng)估后，單個(gè)骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者，可使用局部療法。患者的病損淺表，在容易接近的及非危險(xiǎn)的部位，可施行手術(shù)刮除。但術(shù)中要避免過(guò)大的矯形與整形手術(shù)，和損傷功能。局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形，眼球突出所致的視力喪失，病理性骨折，脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛，或全身淋巴結(jié)腫大的患者?；煹臀；純海?歲，伴單一系統(tǒng)疾病，或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害，常給予局部治療，不需全身性治療。然而，治療無(wú)效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴(yán)重的全身性疾病存在。低?；颊撸?歲伴多系統(tǒng)疾病，但未侵犯血液系統(tǒng)，肝，肺或脾，可給予化療，常有持續(xù)的療效，然而大多＜2歲，前述器官系統(tǒng)受侵犯，特別有功能紊亂的患兒，盡管給予化療但仍死亡。預(yù)后極差的患者在診斷時(shí)應(yīng)作HLA配型，考慮進(jìn)行骨髓移植，環(huán)孢菌素或?qū)嶒?yàn)性免疫抑制或其他免疫調(diào)節(jié)治療。在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，對(duì)疾病和治療中可能引起的慢性傷殘，如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性，以及情緒波動(dòng)均應(yīng)加以監(jiān)察。2011年06月08日16930
2
4
相關(guān)科普號(hào)
孫旗醫(yī)生的科普號(hào)
孫旗 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院
骨科
8233粉絲72.6萬(wàn)閱讀
曾輝醫(yī)生的科普號(hào)
曾輝 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
腫瘤科
2218粉絲796萬(wàn)閱讀
查丁勝醫(yī)生的科普號(hào)
查丁勝 主任醫(yī)師
暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
脊柱創(chuàng)傷外科
499粉絲8萬(wàn)閱讀