先天性膽總管擴張癥，又稱為膽總管囊腫（見圖1），以膽總管囊狀或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴張為特點的膽道畸形。本病為先天性膽道發(fā)育畸形，確切病因尚部清楚，一般認為與胰膽管合流異常有關(guān)，女性多見，男女比例為1:3。圖1：膽總管囊腫示意圖圖2：腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)圖3：腹腔下可見巨大的膽總管囊腫圖4：腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫圖5：腹腔鏡下空腸肝總管吻合常見的問題1.先天性膽總管擴張癥（膽總管囊腫）的主要癥狀是什么?1） 腹痛：多局限在上腹、右上腹部或臍周圍。疼痛性質(zhì)以絞痛為多，也可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的鈍痛、脹痛等，高脂肪或多量飲食可誘發(fā)。幼小病兒因不會訴說腹痛，常易誤診。腹痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，發(fā)作時可伴皮膚粘膜黃染，并可伴有惡心、嘔吐、厭食等。部分患兒突發(fā)急性腹痛并有腹膜刺激癥狀，常見于膽總管囊腫穿孔，繼發(fā)腹膜炎。2）腫塊：多于右上腹部或腹部右側(cè)有一囊性感光滑腫塊，大小不一。梭狀型膽管擴張癥則不會觸及腹部腫塊。3）黃疸：間歇性黃疸為其特點，嚴重黃疸可伴有皮膚瘙癢，全身不適。黃疸出現(xiàn)和加深說明因膽總管遠端梗阻，膽汁引流不暢所致。 可能是由于合并囊內(nèi)感染或胰液反流所致。當炎癥減輕，膽汁排出通暢，黃疸可緩解或消退。部分患兒黃疸加重時，糞便顏色變淡，甚至呈白陶土色，同時尿色深黃。4）其他：先天性膽總管擴張癥囊腫內(nèi)感染時可有發(fā)熱，體溫可高達38～39 ℃，亦可因炎癥而引起惡心、嘔吐的消化道癥狀。2. 先天性膽總管擴張癥（膽總管囊腫）的主要輔助檢查有哪些？1） B超檢查：為首選的輔助檢查方法，本檢查簡單、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，可顯示肝內(nèi)外膽管有無擴張及擴張的部位、程度等，診斷準確率達95%以。2） CT檢查：可明確膽總管擴張的程度、大小，有無肝內(nèi)膽管擴張，并且通過圖像重建，可以反映肝膽系統(tǒng)病變情況。3） MRCP（磁共振胰膽管造影）：為新型的無創(chuàng)成像技術(shù)，顯示肝內(nèi)外膽管、胰腺的三維圖像結(jié)構(gòu)，無放射性輻射，是膽道疾病的最好檢查方法，缺點是較為昂貴。3．先天性膽管擴張癥（膽總管囊腫）主要的危害是什么？1）膽管擴張，可反復(fù)發(fā)作的膽道感染，每一次發(fā)作都會對肝臟造成損害。2）胰膽合流異常的存在會引發(fā)很多嚴重的問題，如反復(fù)胰腺炎發(fā)作。3）囊腫破裂穿孔。4）肝硬化。5）癌變：囊腫壁可癌變，預(yù)后差。緊急醫(yī)療咨詢電話：02081330584 ，可以提供24小時緊急醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。本文系曾紀曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

因為膽管是肝臟分泌的膽汁進腸道的唯一通路,所以膽管結(jié)法像膽囊結(jié)那樣可以簡單切除。當膽管切開取再縫合后,愈合的時候因為切收縮可能會造成膽道狹窄,所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置根 T形管,防止狹窄和膽漏。前 T 管一般要留置 2-3 月,造影沒有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。

我國是胃癌的高發(fā)國家，胃癌死亡率很高。每年我國都會有很多人死于胃癌。據(jù)相關(guān)資料報道，大部分病人發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，早期胃癌治療效果好，生存率可高達95%以上，但目前早期胃癌檢出率只有5%-10%左右。（詳見本公眾號文章：胃鏡，約吧）作為消化道外科醫(yī)生，我們有義務(wù)呼吁公眾要有體檢意識，提高警惕，及時預(yù)防胃癌。及時的胃鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)早期胃癌至關(guān)重要。普通胃鏡是借助一條管子伸入胃中，管子頭部有個攝像頭，可以將胃內(nèi)的情況看得一清二楚。但是許多人一提到做胃鏡就會感到害怕。嘔吐反應(yīng)讓很多人望而生畏，以至于很多人明知自己有胃病，卻依然拒絕普通胃鏡的檢查，錯過早期診斷的最佳時機。無痛胃鏡，也就是使用麻醉藥物，讓受檢查者失去知覺，從而完成胃鏡，在臨床上受到極大關(guān)注。但這種無痛胃鏡還是有嘔吐反應(yīng)，只是受檢查者自己不知道而已。而且并不是每個人都適合做無痛胃鏡，比如有嚴重高血壓、糖尿病、嚴重心臟病、氣喘、腦血管疾病、心肺功能較差的人，全麻可能抑制呼吸，給受檢查者帶來一定的危險。新出現(xiàn)的磁控膠囊胃鏡，無需麻醉，只要服下一顆藥丸大小的“膠囊”就行了。膠囊隨磁控力在受檢查者體內(nèi)移動，不斷攝下胃的圖像。通過傳感器圖像被傳輸?shù)较鄳?yīng)的記錄儀上。整個過程大概需要15-20分鐘，期間受檢查者可以正常與醫(yī)生交流，無絲毫不適。膠囊胃鏡還可以作為膠囊內(nèi)鏡，在通過胃以后，繼續(xù)把小腸、大腸巡視一遍。醫(yī)生根據(jù)記錄儀內(nèi)的幾萬張照片，查看胃腸的情況，最后，完成使命的膠囊將自動被排出體外。請大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。

作為一個專業(yè)技術(shù)人員，每天接觸的都是相同的東西，天天面對的不是肝臟就是膽囊，要么就是腸管之類的東西。這些名詞仿佛已經(jīng)是身體不能分割的一部分，熟之又熟。確實這些名詞代表的器官也是人體不能分割的一部分。所以有天，當我告訴別人我是外科醫(yī)生，我最常切除的是膽囊。那人問我，什么是膽囊？這時候我確確實實的呆了一會兒，雖然可能只有一兩秒時間。我認真的做了一番科普。膽囊是人體的一個器官，位于右上腹，和肝臟關(guān)系密切。這是一個很容易犯病的器官，而且犯病原因大多和飲食相關(guān)，通常大飲大食之后或是幾年不吃早餐后的某一天肚子痛了，超聲檢查膽囊炎膽結(jié)石了，可能要手術(shù)了。那人還是不明，我只能再想想，勉強的告訴他，膽囊就是平時說的膽。哇，就是膽啊，那切了人不是沒有膽了么。。。我于是開始頭痛了。我又有種口干舌燥的感覺了，而每天口干舌燥的原因主要是我得和病人們溝通，什么是膽，什么又是膽囊，膽汁又是從何而來，讓他們理解膽囊切除了并不是一個很糟糕的情況。首先我們來了解一下膽汁的來源和去向，膽汁是由肝臟分泌的，肝臟的毛細膽管內(nèi)有膽管細胞，負責(zé)分泌膽汁，然后通過膽管一層層的匯集到左右肝管，再從左右肝管出肝，到肝總管，再到膽總管，最后到腸子幫助消化。那么膽囊呢，它在哪里，原來肝總管和膽總管是一條通道的，之所以分兩種叫法，是因為兩者之間突出了一個囊狀的東西，那就是膽囊。平時不吃飯的時候，膽總管到腸子之間的閥門關(guān)上了，這時候膽汁就流到了膽囊里面，收集起來。吃飯的時候，膽囊受到刺激收縮起來，將膽汁擠壓到腸子里去，幫助消化。所以從膽汁流向的角度，我們可以看出膽囊起到的作用就像是一個倉庫。肝臟是工廠，負責(zé)生產(chǎn)出產(chǎn)品，在膽囊存儲之后，在需要的時候集中流向目標。而膽管就像是我們的物流干線一樣。這其中，工廠很重要，物流干線也重要，那么倉庫的作用就小很多了。在某種意義上，倉庫是可有可無的，膽囊也是處于類似的地位。所以膽囊切除對身體的影響很小?，F(xiàn)代物流業(yè)的發(fā)展目標就是減少倉儲，而身體在沒有膽囊這個倉庫的情況下，會根據(jù)需要進行自我調(diào)節(jié)。首先膽總管會增粗，也就是說，膽汁從肝流向腸道的通道會變大，和沒了倉庫，就要把道路拓寬一個道理。另外一方面，身體的體液調(diào)節(jié)及相應(yīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)都會發(fā)生一些變化。那么這些變化是不是有害的呢，會有什么影響呢。通常膽囊切除之后發(fā)生的明顯的生理變化都是在短期內(nèi)出現(xiàn)的，一般1-3個月內(nèi)，可能出現(xiàn)腹瀉，特別是油膩的東西吃多了之后。有極少部分人還會出現(xiàn)腹痛，這是膽管被動擴張的表現(xiàn)。這些癥狀出現(xiàn)的比例少，時間短，但還是有些人會持續(xù)很長時間，大約幾個月到一年多。長期而言，有些人看到網(wǎng)上有膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高的報道，但是就目前最新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，并沒有發(fā)現(xiàn)膽囊切除的人結(jié)腸癌發(fā)病率升高。概而括之，膽囊切除了并不是膽沒有了，膽囊切除了其實并不會對身體有太大的影響。（轉(zhuǎn)載請注明出處，kunlee5.haodf.com，歡迎關(guān)注）

許多朋友存在膽囊疾病，就如何采取正確治療方案簡單敘述，以供參考。一：膽囊的作用。膽囊為消化系統(tǒng)的一個器官，主要功能為：儲存膽汁；濃縮膽汁；助消化功能，進食時膽囊收縮排出膽汁參與脂類食物的消化；分泌功能，膽囊壁每24小時分泌約20ml稠厚粘液，除保護膽囊的粘膜不受膽汁侵蝕外，還有潤滑作用，有利于膽汁的排出；免疫功能，膽囊粘膜具有分泌IGA抗體的功能，對膽道系統(tǒng)免疫防御有重要意義。二：膽囊常見疾病及治療方案急性膽囊炎：95%為結(jié)石性，5%為非結(jié)石性。典型癥狀為突發(fā)右上腹絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、右肩背部疼痛。如果您患有結(jié)石性膽囊炎，年發(fā)作2次以上，曾經(jīng)有過高熱、絞痛或皮膚一度輕度黃染那就不要猶豫了，來醫(yī)院手術(shù)吧?？尚懈骨荤R微創(chuàng)手術(shù)。慢性膽囊炎：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致。癥狀不典型，偶有膽絞痛史。對膽囊壁明顯增厚、硬化、毛糙，伴有結(jié)石者應(yīng)行膽囊切除，無結(jié)石者如膽囊壁增厚不多、無明顯萎縮、癥狀輕者可消炎、利膽治療。膽囊息肉：多無癥狀。什么時候需要手術(shù)呢，請記住一個口訣“一五一石，逐漸長大”?！耙弧本褪墙Y(jié)實達到1厘米，“五”就是年齡達到50歲，“一”為單發(fā)息肉，“石”就是息肉合并膽囊結(jié)石。如果您有膽囊息肉達到或接近以上標準那就不要猶豫了，去醫(yī)院做微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)吧。膽囊癌：早期無癥狀。絕大多數(shù)發(fā)病在50歲以上，女性居多。病因不明，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石較無結(jié)石者膽囊癌發(fā)病率高出14倍。3厘米結(jié)石是1厘米結(jié)石的10倍。值得注意的是膽囊癌發(fā)病率雖然低，但膽囊癌具有早期轉(zhuǎn)移，手術(shù)后預(yù)后差，放化療不敏感，存活時間短的特點，必須高度重視。如果您有膽囊息肉短期內(nèi)增大明顯、超聲或CT提示膽囊壁局灶增厚、右上腹不規(guī)律隱痛、化驗檢查腫瘤系列CA或CA-199升高，馬上就醫(yī)切除膽囊吧，不能心存僥幸而拖延治療。三：膽囊切除對身體有什么影響因大多數(shù)患膽囊炎的朋友膽囊功能多半已經(jīng)喪失，身體已經(jīng)適應(yīng)，膽囊的部分功能已被膽總管替代，故大多數(shù)人不會有不適及不良影響。少數(shù)人會出現(xiàn)脂肪瀉，即進食大量油膩食物后出現(xiàn)腹瀉或消化不良，規(guī)律飲食即可避免；亦有右上腹不適、疼痛者，相關(guān)化驗、影像檢查正常，其原因不甚明確；膽管結(jié)石發(fā)病率升高，武警北京總隊第三醫(yī)院統(tǒng)計，切除膽囊患者和未切除膽囊患者，膽總管結(jié)石的發(fā)病率是2∶1；膽囊切除術(shù)后病人被列為結(jié)腸癌的高發(fā)人群，國外學(xué)者分析結(jié)論，60歲以上膽囊切除患者較保膽者結(jié)腸癌發(fā)病率高出4倍，以女性、右半結(jié)腸發(fā)病率偏高。四：結(jié)石性膽囊炎有什么不良后果因膽囊結(jié)石與膽囊炎癥互為因果關(guān)系，故可導(dǎo)致膽囊炎癥遷延不愈，頻繁發(fā)病，肝區(qū)鈍痛，右肩背部疼痛。飽餐后癥狀尤其明顯。因膽囊細小結(jié)石不斷自膽囊管排除，造成膽總管易形成結(jié)石，膽總管結(jié)石可損傷膽總管造成管壁增厚、毛糙，慢性炎癥，亦可造成十二指腸乳頭損傷炎癥、狹窄，導(dǎo)致膽道壓力升高，繼發(fā)肝臟損傷，轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素上升、排尿色深，皮膚瘙癢、顏面灰暗、肝區(qū)疼痛，嚴重可導(dǎo)致膽管梗阻，出現(xiàn)寒顫、高熱、右上腹劇痛、血壓下降等急性膽管炎癥狀，十分危險。因膽管與胰管為共同開口，膽道壓力上升可致胰管壓力升高，易誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)作，醫(yī)學(xué)上稱“膽源性胰腺炎”，病程長，不易治愈，短期、長期并發(fā)癥很多。膽囊結(jié)石伴囊壁局灶增生有癌變可能。五：保膽手術(shù)的意義。什么情況可做保留膽囊的手術(shù)主要意義是維護正常人體平衡和生理功能，避免了膽囊切除對身體的不利影響。中國膽道外科之父黃志強院士強調(diào)，“微創(chuàng)保膽技術(shù)是中國的大事，是二十一世紀的大事”。微創(chuàng)保膽取石術(shù)已被公認為一種安全的、最有效的治療膽囊良性疾病有效方法?，F(xiàn)行保膽手術(shù)多半是微創(chuàng)腹腔鏡、膽道硬鏡、軟鏡聯(lián)合取石，手術(shù)優(yōu)勢明顯，較以前開腹保膽手術(shù)、膽囊鏡超聲碎石取石術(shù)等更加安全可靠。保膽指征（僅供參考）：急性結(jié)石性膽囊炎患者如果膽囊無壞疽、穿孔，膽囊形態(tài)基本正常；慢性結(jié)石膽囊炎膽囊壁增厚不甚明顯，比如膽囊壁厚0.4厘米以內(nèi)，術(shù)前超聲檢查見膽囊收縮良好（膽囊收縮實驗）無局灶增厚或占位者均可行保膽手術(shù)。非結(jié)石性膽囊炎以保守治療為主，只有癥狀嚴重有化膿、壞疽、穿孔可能時行膽囊切除手術(shù)。六：新式微創(chuàng)保膽取石手術(shù)優(yōu)勢1、小切口，創(chuàng)傷小、痛苦輕微，疤痕極小。2、腹腔鏡、膽道硬軟鏡聯(lián)合取凈結(jié)石，膽囊息肉可一并切除。3、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管，經(jīng)膽囊床碎石、取石，置管引流。4、無內(nèi)臟損傷，術(shù)后恢復(fù)快。對于那些膽囊已無功能，膽囊萎縮，膽囊有癌變傾向的病例則應(yīng)膽囊切除，毫不猶豫。七：結(jié)石性膽囊炎保膽手術(shù)后注意事項1、規(guī)律飲食，切忌暴飲暴食，多吃含維生素豐富的食物，不吃膽固醇高的食物，不吃辛辣刺激性調(diào)味品。2、保持大便通暢適當進食粗纖維食物，以增加腸蠕動疏通大便，排便困難者可服用緩瀉劑治療。簡單辦法餐間口服少量香油亦可促進排便。3、注意休息，保證充足睡眠，保持心情舒暢。堅持鍛煉身體。4、堅持服藥一般術(shù)后要連續(xù)服用利膽藥物，如消炎利膽片、利膽合劑、膽酸鈉、膽益寧等。3個月后停藥1個月觀察，如無特殊不適，可隔2—6個月再服。6、每年復(fù)查膽囊結(jié)石。檢測有無結(jié)石再發(fā)。本文系潘凱峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腹腔鏡膽囊切除相關(guān)手術(shù)風(fēng)險401醫(yī)院肝膽外科 楊世忠 一般來說，腹腔鏡膽囊切除是一個小手術(shù)，手術(shù)時間通常不超過1小時。但是，如果反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致膽囊三角區(qū)粘連比較重，或者存在膽囊體部穿孔等急性炎癥期表現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除就會變得非常困難，手術(shù)時間大大延長，甚至不得不中轉(zhuǎn)開腹。而且，無論困難的、還是簡單的腹腔鏡膽囊切除都存在出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，有些并發(fā)癥甚至是致命的，因此我們決不可輕視這個“小手術(shù)”。膽囊切除手術(shù)的操作區(qū)域存在膽總管、肝總管、肝動脈、門靜脈、胃、十二指腸、橫結(jié)腸等諸多重要解剖結(jié)構(gòu)，解剖辨認錯誤是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的最主要因素，充分掌握相關(guān)解剖知識是保障手術(shù)安全的前提。膽囊切除手術(shù)最危險的區(qū)域在膽囊三角（見圖1），廣義上，膽囊三角由肝臟下緣、右肝管和肝總管、以及膽囊管構(gòu)成；狹義上，膽囊三角由膽囊動脈、肝總管、膽囊管構(gòu)成。除了正常解剖結(jié)構(gòu)，我們還應(yīng)該掌握解剖變異。比如，膽囊動脈的變異（見圖2）、膽囊管的變異（見圖3、圖4）。醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率一般在0.1-0.6%。根據(jù)Strasberg-Bismuth Classification對膽管損傷進行分類（見圖5），A型存在膽漏，來源于膽囊管殘端或者膽囊床上的小膽管；B型為右后支膽管被夾閉；C型為右后支膽管存在膽漏；D型為肝總管側(cè)壁損傷導(dǎo)致膽漏，但是沒有大塊膽管壁缺失；E型為肝總管橫斷傷伴有膽管狹窄，其中E1型指膽管狹窄距離左右肝管分叉大于50px，E2型指膽管狹窄距離左右肝管分叉小于50px；E3型指肝門部膽管狹窄，但是左右肝管相通；E4型指肝門部膽管狹窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝總管損傷性狹窄，尚合并右后支膽管狹窄。膽管損傷最常見的原因是對膽管識別的錯誤，比如把膽總管或者肝總管認做膽囊管而進行離斷。精細的操作和正確識別膽管結(jié)構(gòu)才能避免醫(yī)源性膽管損傷，術(shù)中膽管造影對于避免膽管損傷的作用存在爭議，我們國內(nèi)幾乎沒有一家醫(yī)院把它做為一個常規(guī)手段來使用。超過90％的膽管損傷不能在膽囊切除術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，因此膽囊切除術(shù)后病人恢復(fù)不順利時應(yīng)排除膽管損傷的可能。膽管損傷的早期癥狀（術(shù)后48－72小時）往往是非特異性的，包括發(fā)熱、腹部不適、腸鳴音恢復(fù)慢等。隨著時間延長，膽管損傷的典型癥狀會逐漸顯現(xiàn)，包括梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎、高熱等。如果不能得到及時和妥善的處理，膽管損傷所繼發(fā)的膽管狹窄和復(fù)發(fā)性膽管炎將進一步導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等終末期肝病。腹部超聲、CT和肝功能檢查是最常用的診斷工具，診斷明確后往往需要通過MRCP進一步掌握膽管樹的整體情況，評估膽管損傷的類型、部位和程度。膽管損傷的處理方式和發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時間有關(guān)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如果是沒有膽管組織缺失的膽漏，那么結(jié)扎細小的迷走膽管或者副肝管結(jié)扎即可，而肝總管或者膽總管裂傷可以通過可吸收線縫合，或者放置T管引流。如果是主要膽管的橫斷傷或者累及膽管的大部分管徑，則首選膽管對端吻合，這樣做對技術(shù)要求相對較高；沒有相關(guān)經(jīng)驗時也可以選擇膽管－空腸吻合，力爭獲得最大的吻合口。對于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷（術(shù)后72小時內(nèi)），小的裂傷仍然可以通過局部縫合解決；對于Strasberg-Bismuth分類E型的損傷，則可以選擇膽管對端吻合或者膽腸吻合。對于術(shù)后中期（術(shù)后72小時至6周）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，可以選擇局部修補或者膽腸吻合，膽管對端吻合通常不再可行。對于術(shù)后晚期（術(shù)后6周以上）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，小的損傷優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下進行球囊擴張和放置膽道支架，嚴重損傷可以行膽腸吻合、肝切除、肝移植等。總之，對于膽管損傷的修復(fù)，其要點包括：① 必須保證膽汁引流通常，控制膽道炎癥和腹膜炎，可以選擇的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、開腹放置腹腔引流、內(nèi)鏡下放置膽道內(nèi)支架等。② 任何膽管修復(fù)都應(yīng)該在非感染的環(huán)境下進行。實際上，只要有效控制了膽管炎和腹膜炎，就可以盡快進行膽管修復(fù)，而不必被動等待膽管擴張。③ 膽腸吻合是最常用的膽管修復(fù)技術(shù)，膽腸吻合的技術(shù)要點包括采用可吸收線間斷縫合、粘膜對粘膜吻合、采用膽管整形、縱向切開等方法盡量擴大膽腸吻合口等。④ 膽管損傷后的修復(fù)應(yīng)該由富有膽道外科經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行，富有經(jīng)驗者的修復(fù)成功率遠遠高于一般外科醫(yī)生。抱著僥幸心理進行膽道修復(fù)往往造成更多的麻煩。我們經(jīng)常可以看到膽管損傷后倉促進行的膽管修復(fù)失敗的病例，每一次的修復(fù)失敗，都會給下一次修復(fù)帶來成倍增加的困難，膽管損傷的平面越來越高，腹腔粘連越來越嚴重。到了后來，甚至連術(shù)中找到膽管都是一件非常困難的事情。因此，膽管損傷后第一次修復(fù)是至關(guān)重要的。膽囊切除術(shù)另外一個常見的并發(fā)癥是膽漏，膽管損傷往往伴隨著膽漏，膽漏也常常提示存在膽管損傷。膽漏的診斷依靠腹部超聲、CT、腹腔穿刺等。充分的膽汁引流是治療關(guān)鍵，包括穿刺置管腹腔外引流、內(nèi)鏡下放置膽道內(nèi)支架等保守方法，必要時采取剖腹探查。腹腔內(nèi)出血也是一個比較危急的并發(fā)癥，病因包括膽囊動脈出血、膽囊床滲血、抽卡穿刺導(dǎo)致的腹壁出血等。少量滲血可以保守治療觀察，大量活動性出血則需要及時開腹手術(shù)止血。其它手術(shù)并發(fā)癥還包括：腹腔內(nèi)膿腫形成、切口疝、十二指腸或結(jié)腸等消化道損傷。另外，需要注意麻醉相關(guān)并發(fā)癥，包括喉頭水腫、心律失常、心臟停搏等，特別要注意拔管后的恢復(fù)期，這是麻醉相關(guān)風(fēng)險最大的時段。筆者曾遇到一例拔出氣管插管后出現(xiàn)喉頭水腫的病例，患者氣道完全關(guān)閉，氧飽和度直線下降。麻醉師判斷準確，迅速給予肌松劑并再次插管，患者缺氧狀態(tài)及時被糾正，沒有出現(xiàn)不良后果。總之，腹腔鏡膽囊切除雖然是一個小手術(shù)，但是它卻蘊含著很多風(fēng)險。我們應(yīng)該記住，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥有三分之二發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線早期（前100例手術(shù)），但是仍有三分之一的并發(fā)癥發(fā)生在富有經(jīng)驗的外科醫(yī)生（200例手術(shù)以上）。我們應(yīng)該充分認識腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的風(fēng)險，高度重視手術(shù)相關(guān)細節(jié)，從而最大限度減少乃至避免嚴重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。圖1 膽囊三角區(qū)示意圖圖2 膽囊動脈的變異圖3 膽囊管走行變異圖4 膽囊管引流區(qū)域變異圖5 膽管損傷分型Strasberg-Bismuth

臨床上經(jīng)常遇到一些病人因胸悶、胸痛就診，心電圖發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，醫(yī)生據(jù)此診斷為心絞痛，尤其是中老年人，大多數(shù)被診為冠心病。實際上，有部分人胸痛原因并不在心臟，而在膽囊，當這些人行膽囊切除手術(shù)后，上述癥狀就不在出現(xiàn)，這種病醫(yī)學(xué)上被稱為膽心綜合癥。 一、胸痛，病根在膽囊 膽心綜合癥首先是俄羅斯一位專家在1977年提出來的，該病是指由于膽道疾病，特別是膽囊結(jié)石所引起的冠狀動脈供血不足，心臟活動失調(diào)以及心電圖異常，而心肌本身無器質(zhì)性病變的臨床綜合癥，其嚴重程度與膽道疾病的病情呈正相關(guān)。為什么膽囊炎會引起胸悶、胸痛等現(xiàn)象呢？究其原因，可能有以下三種情況。 1．膽心反射：由于膽和心的神經(jīng)存在交叉支配，膽囊遭受刺激，可引起心臟不適，這就是膽心反射。具體而言，心臟受胸2—8神經(jīng)支配，而膽囊，膽總管受胸4—9神經(jīng)支配，兩者在4、5脊神經(jīng)處存在交叉。所以，當膽道系統(tǒng)有慢性炎癥，使膽總管內(nèi)壓力增高時，可通過交叉的胸4、5神經(jīng)反射作用后于心臟，引起冠狀動脈血管收縮，冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到抑制，心搏血量減少，血壓下降，進一步減少冠狀動脈血流量，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧，出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、心慌、胸悶、心率失常等一系列癥狀和心電圖異常改變。若病人原有冠狀動脈病變，則心肌缺血缺氧狀況更為嚴重。 2．毒素和電解質(zhì)紊亂：首先，由于感染及膽道高壓的存在，細菌毒素被吸收，這對心肌有傷害作用。其次，感染還會影響體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡。電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀，對心肌影響很大，是導(dǎo)致臨床心電圖改變的常見原因。第三，老年人患膽囊炎，膽石癥合并冠心病，或有冠心病的常見因素，則更易出現(xiàn)心律失常。 3．其他機制：膽道感染時，肝功能受損導(dǎo)致高膽紅素，高膽酸血癥，可刺激迷走神經(jīng)，引起迷走反射，抑制心肌細胞能量代謝及心臟的舒縮功能，膽道梗阻時，膽汁反流，可造成膽源性胰腺炎，產(chǎn)生胰酶毒血癥，導(dǎo)致心肌炎，心血管系統(tǒng)具有多種內(nèi)分泌功能，如心肌抑制因子，膽道壓力增高等因素可能直接或通過神經(jīng)介質(zhì)使心臟產(chǎn)生MDF，進一步加重心肌損壞。 二、治療重心，應(yīng)在膽囊 膽心綜合癥病人一旦確診，重點治療應(yīng)在膽道疾病上，如抗感染，消炎利膽及應(yīng)用解痙劑等。胸悶，胸痛頻發(fā)的膽心綜合癥病人可選擇鈣拮抗劑，如硝苯地平，每次5—10毫克，每日3次口服，以預(yù)防及減輕心臟病征象，藥物治療效果不佳，膽心綜合癥反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。臨床實踐證明，本病經(jīng)內(nèi)科或外科治愈膽系疾病后，冠心癥狀?？刹恢巫杂碾妶D亦會逐漸恢復(fù)正常。 三、貼心提示 （一）以下五種情況，一警惕膽心綜合癥： 1．膽道疾病表現(xiàn)在先，心臟病征兆在后，發(fā)生膽心綜合癥時常有膽道疾病的急性發(fā)作，如膽囊區(qū)域炎癥及疼痛。 2．類似心絞痛現(xiàn)象持續(xù)時間較長，一般為15分鐘到數(shù)小時，服用硝酸甘油，速效救心丸等擴冠藥物藥物，胸痛不易緩解 3．內(nèi)科治療效果不顯著 4．心臟病癥狀隨膽道疾病的好轉(zhuǎn)或加重，同步好轉(zhuǎn)或加重 5．心電圖除見心律失常，心肌缺血外，大多數(shù)無異常改變。 （二）以下三種情況，可診斷為膽心綜合癥： 1．存在膽道慢性炎癥疾病合并心前區(qū)疼痛及心電圖異常改變，經(jīng)手術(shù)處理膽道疾病后，心前區(qū)疼痛及心電圖異常消失者； 2．膽道疾病急性發(fā)作時出現(xiàn)的心臟功能失調(diào)，及心電圖異常不能用其他因素解釋者； 3．心臟疾病合并有膽道疾病的病人，沒有應(yīng)用心血管藥物，只應(yīng)用控制膽道炎癥的藥物后，兩種疾病同時緩解者。

1.什么是膽總管囊腫？單純膽總管囊腫是指膽總管的囊樣擴張，是先天性膽管囊腫中最常見的一種類型，具體病因尚不清楚，可能和非正常胚胎發(fā)育有關(guān)。一般80%的膽總管囊腫在兒童期發(fā)病，但近年成人發(fā)病者逐漸增加，其中女性占70-80%，亞洲的發(fā)病率明顯高于歐美。2.膽總管囊腫會有什么樣的癥狀？膽總管囊腫多表現(xiàn)為腹痛、黃疸和發(fā)熱等急性膽管炎的表現(xiàn)，兒童期發(fā)病的可以伴有右上腹腫塊，嚴重的還會出現(xiàn)休克和精神癥狀。晚期出現(xiàn)癌變的可以有消瘦、乏力和貧血等全身消耗癥狀。3.膽總管囊腫如何診斷？大多數(shù)膽總管囊腫B超即可初步診斷，超聲可以顯示膽總管的異常囊樣擴張。當然，由于B超的主觀性較強，圖像的清晰度較差，因此疑似膽總管囊腫的病人我們都會建議復(fù)查CT和磁共振，它們對膽總管囊腫的診斷更客觀更精確，可以詳細了解囊腫的長度、直徑、其內(nèi)有無結(jié)石、局部囊壁有無增厚癌變，以及有無同時合并肝內(nèi)膽管囊腫等。大多數(shù)醫(yī)院可以在一周內(nèi)門診完成這些檢查。3.膽總管囊腫如何治療？因為學(xué)術(shù)界一致認為膽總管囊腫是易于和最終幾乎都會癌變的，所以一旦確診膽總管囊腫，不管年齡大小，即應(yīng)考慮盡快手術(shù)。不建議患者做任何形式的觀察隨訪。如果是在非急性期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫，標準的手術(shù)方案應(yīng)該是膽總管囊腫切除+肝管空腸R-Y吻合術(shù)，術(shù)后膽汁由原來通過膽總管輸送到十二指腸，改道為經(jīng)空腸襻直接輸送到上段空腸。一般手術(shù)時間在兩三個小時左右。如果膽總管囊腫伴發(fā)急性膽管炎，可以先在內(nèi)鏡下行鼻膽管或塑料支架內(nèi)引流，等急性炎癥緩解后再行確定性手術(shù)。這取代了過去一期手術(shù)采用T管外引流的做法。顯然，現(xiàn)在的內(nèi)鏡技術(shù)比多一次開腹手術(shù)創(chuàng)傷大大下降，恢復(fù)更快，對病人的影響更小，也減小了第二次確定性手術(shù)的難度。4.什么樣的膽總管囊腫適合腹腔鏡治療？膽總管囊腫切除+肝管空腸R-Y吻合術(shù)過去都是開腹手術(shù)，近年已逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所替代。即使過去有過上腹部開腹手術(shù)史的人，目前技術(shù)條件都可以考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。已有的經(jīng)驗表明，腹腔鏡手術(shù)的患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，一般三天即可拆線，但由于要使用腹腔鏡專用穿刺器和吻合器，可能費用會相對增加。5.哪些人不適合腹腔鏡手術(shù)？總體上目前所有的膽總管囊腫都可以考慮腹腔鏡手術(shù)，但一些情況下會難度加大，成功率會有所下降，如：上腹部手術(shù)史造成上腹部粘連而增加解剖難度，尤其是既往有膽道手術(shù)史的；膽總管囊腫急性炎癥未消退的；長期反復(fù)膽管炎導(dǎo)致膽總管囊腫和周圍組織嚴重粘連分界不清的；既往因膽總管囊腫未行囊腫切除而僅行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的。6.術(shù)后有哪些注意事項？無論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后大多無需服用特殊藥物，早期可以少食多餐，逐漸增加每頓進餐量和葷食量，絕大多數(shù)患者可以保持良好的消化吸收功能，一般最長3-6月后多能恢復(fù)正常飲食。術(shù)后連續(xù)3-5年每年可考慮復(fù)查一次，主要目的是觀察肝管空腸吻合口有無狹窄，食物有無返流入肝內(nèi)膽管以及肝內(nèi)膽管有無結(jié)石形成。根據(jù)不同情況可考慮行CT、磁共振和上消化道鋇餐檢查。一般出現(xiàn)上述情況的機會不大，如果有發(fā)生，可以綜合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和再次手術(shù)來糾正。7.膽總管囊腫會復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)后如何治療？如果膽總管囊腫被完整切除，極少發(fā)生囊腫復(fù)發(fā)。如果膽總管囊腫的胰腺段有殘留，可以導(dǎo)致術(shù)后囊腫逐漸增大甚至癌變，此時可能需要再次手術(shù)才能根治。8.就診指南：如果您在當?shù)匾芽催^病，請來就診時盡量帶上所有的診治材料，包括病史記錄、實驗室化驗報告和CT及磁共振片子，如果暫時沒有，也可以考慮來我院進行相關(guān)檢查，屆時可以在電腦中調(diào)取更多薄層片子，對于我們的診斷可能會提供更多信息。當然，您也可以在通過我的個人網(wǎng)頁、微信或電話進行病情探討和咨詢，我會盡快給您專業(yè)詳細的解答并在一周內(nèi)安排住院手術(shù)。

消融術(shù)中膽心綜合征是指消融靠近膽囊的肝內(nèi)病灶時，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。 主要臨床癥狀：心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變。 發(fā)生機制： 1.心臟受T2～8脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配，二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。所以膽囊周圍的消融治療可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動失調(diào)。 2.膽紅素及膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

嚴格來說，所有患兒均可以嘗試腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，給患兒一個微創(chuàng)的機會，在微創(chuàng)手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)腹腔操作難以完成手術(shù)，可及時中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。決定腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能否順利進行的主要因素為患兒病情的本身，如果患兒腹腔粘連重、腹腔炎癥大，那就在保證生命安全的前提下轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。從另外一方面說，微創(chuàng)手術(shù)能否順利進行和家長有一定關(guān)系，如果患兒發(fā)現(xiàn)疾病就來手術(shù)，那相對來說患兒病情是輕的，微創(chuàng)的機會就大，如果發(fā)現(xiàn)疾病一直拖延，患兒反復(fù)發(fā)作，反復(fù)內(nèi)科治療，最后再來手術(shù)，患兒腹腔粘連就會加重，炎癥也重，這樣微創(chuàng)的機會就會減小。對于膽總管囊腫急性穿孔或穿孔后放置引流管的患兒，一般可以先行腹腔鏡微創(chuàng)探查，如果條件允許，那就可以微創(chuàng)手術(shù)，如果腹腔粘連重，那就轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。對于在外院進行過膽總管囊腫手術(shù)，術(shù)后因吻合口狹窄或閉鎖的患兒，一般采用開放手術(shù)。所有手術(shù)方式的選擇，即能不能進行微創(chuàng)治療，主要由患兒病情決定，所以越早治療，特別是癥狀不明顯的患兒，微創(chuàng)手術(shù)是最佳選擇，也是微創(chuàng)手術(shù)最好的時機。