膽胰疾病的診治已經(jīng)邁入了“內(nèi)鏡時(shí)代”，以往膽胰疾病大多要通過B超、CT、磁共振等診斷，通過外科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，如今以ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）為代表的內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸體現(xiàn)出了在膽胰疾病診治上的優(yōu)勢，并逐漸被廣大群眾熟知。然而，對少數(shù)患者來說，這些常見的診治手段并不能解決自己的問題，甚至無法精確診斷自己的病情。SpyGlass——膽胰疾病診治的“第三只眼”，這時(shí)候就可以“大顯身手”了！什么是SpyGlass？SpyGlass是一種超細(xì)的膽道內(nèi)窺鏡，可以通過十二指腸鏡的活檢孔道進(jìn)入到膽管或胰管內(nèi)，讓醫(yī)生能隨時(shí)清晰地觀察膽胰管區(qū)域，直視下觀察、鑒別膽胰管的病變；并可以直視下取組織做病理檢查，鑒別良惡性病變；甚至對于膽總管、胰管內(nèi)巨大、多發(fā)的結(jié)石，可通過Spyglass進(jìn)行激光碎石，對于膽管的一部分惡性腫瘤，SpyGlass還可以通過結(jié)合射頻消融及光動力等技術(shù)進(jìn)一步治療，避免開腹手術(shù)。SpyGlass的受益者—?jiǎng)⒛棠?3歲的劉奶奶因?yàn)樾”忝黠@發(fā)黃到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)“膽總管占位”，膽紅素明顯升高達(dá)“350”多，需要進(jìn)一步治療。但劉奶奶年紀(jì)大、身體差、合并癥多，有“冠心病、房顫、高血壓、糖尿病”病史，病情較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議劉奶奶轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。劉奶奶兒子多方打聽，終于找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授，迫切地向鐘教授求助幫助劉奶奶治病。鐘教授詳細(xì)了解劉奶奶病情后，立即制定了治療方案：急診給予劉奶奶行ERCP診治。術(shù)中鐘教授應(yīng)用SpyGlass，發(fā)現(xiàn)膽總管上段出現(xiàn)不規(guī)則新生物，導(dǎo)致管腔狹窄明顯，直視下給劉奶奶的病灶取了活檢，明確病變?yōu)閻盒阅[瘤后，經(jīng)與劉奶奶家屬溝通后，鐘教授為劉奶奶實(shí)施了進(jìn)一步的治療方案，放置了膽道金屬支架。術(shù)后劉奶奶黃疸明顯下降，小便發(fā)黃明顯減輕。第三天出院前復(fù)查，“膽紅素”已經(jīng)下降三分之一多。SpyGlass診療膽胰管結(jié)石??膽胰系統(tǒng)結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病，ERCP的發(fā)展已經(jīng)使非常多的患者免于外科手術(shù)之苦，但有部分ERCP取石依舊存在一些難題：比如膽胰管結(jié)石殘留難以顯示、巨大復(fù)雜結(jié)石難以處理等等。在SpyGlass的直視下，能夠精準(zhǔn)地取出一些粘附在膽胰管壁上的結(jié)石，通過內(nèi)鏡下激光碎石幫助取出巨大結(jié)石，同時(shí)SpyGlass可以發(fā)現(xiàn)一些ERCP造影尚未顯示的結(jié)石。種種病例提示SpyGlass?系統(tǒng)能夠提高膽胰管結(jié)石的診斷率以及復(fù)雜膽胰管結(jié)石的治療成功率。SpyGlass診療膽胰管狹窄及腫瘤??對于膽胰管的狹窄及占位性病變，目前大多通過ERCP引導(dǎo)下細(xì)胞刷檢和細(xì)胞穿刺活檢去診斷，存在靈敏度低，難以取得準(zhǔn)確的結(jié)果，而治療方面則大多需要外科手術(shù)，甚至在診斷難以明確的情況下，可能會導(dǎo)致患者承受不必要的手術(shù)。而SpyGlass不僅可以直接看到病灶表面，能夠?qū)Σ≡畹牧紣盒杂幸粋€(gè)初步的判斷，更重要的是SpyGlass可以在直視下活檢，精準(zhǔn)的活檢組織可以得到準(zhǔn)確的診斷，正確的診斷是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，不管是及時(shí)開始惡性病變的治療，還是避免良性病變不必要的治療，對患者來說都是巨大的獲益。??膽管惡性腫瘤有難以早期發(fā)現(xiàn)、放化療效果不佳、預(yù)后較差等特點(diǎn)，患者常因發(fā)現(xiàn)較晚而失去手術(shù)機(jī)會。SpyGlass還可以通過結(jié)合射頻消融技術(shù)及光動力等治療方法，為膽管惡性腫瘤患者帶來了的更多的治療機(jī)會。??雖然SpyGlass的優(yōu)點(diǎn)很多，但是這項(xiàng)內(nèi)鏡直視下膽胰管的檢查及治療在大部分醫(yī)院還未成為常規(guī)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授團(tuán)隊(duì)利用ERCP+SpyGlass技術(shù)，診治膽胰管結(jié)石及膽胰管良惡性狹窄等疾病，技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富，為長期飽受膽胰疾病折磨的患者帶來更加安全、有效、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，也不遺余力的將此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展、推廣，來造福廣大患者。?專家介紹鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟執(zhí)行理事長；中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員、早診早治學(xué)組副主任委員，中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)理事，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長。主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。?專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午（部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)）

膽囊的主要功能有收縮功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能。而現(xiàn)臨床主要應(yīng)用膽囊收縮功能代表膽囊功能。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，膽囊功能的檢測方法不斷精進(jìn)，主要有一下三種檢查方法：口服膽囊造影法、核素掃描法、B超三維檢測法。 口服膽到造影法 口服膽囊造影法從1924年在臨床上應(yīng)用，主要用于膽囊結(jié)石的診斷；因造影劑被人體攝取經(jīng)膽道排泄的特性，被用于檢查膽道系統(tǒng)通暢，間接用于膽囊功能檢測。該方法用于膽囊功能檢測的主要缺點(diǎn)：a.具有放射損傷；b.影響因素多，準(zhǔn)確性較差；c.口服造影劑還對甲狀腺功能有一定影響。目前該方法已被淘汰。 膽道核素掃描法 顧名思義就是通過肝細(xì)胞攝取同位素排入膽汁間接評估膽囊功能。該方法缺點(diǎn)：a.藥物具有放射性；b.操作復(fù)雜，檢測變異性較大c.檢測時(shí)間較長。目前臨床推廣難。 B 超三維檢測法 該方法較前兩種方法，可以達(dá)到同樣目的前提下，檢測時(shí)間短、操作簡單、對身體影響?。懩已准毙园l(fā)作期間，不建議使用該方法）等優(yōu)點(diǎn)，目前被臨床廣泛應(yīng)用。 方法為在空腹及脂餐后測量是膽囊的長、寬、高三徑，以特定公式推算出膽囊容積，通過膽囊容積變化來反映膽囊收縮功能。脂餐飲食60分鐘后一般可達(dá)最大收縮程度。脂餐最為常用就是兩個(gè)油煎雞蛋（又稱荷包蛋實(shí)驗(yàn)）。 膽囊功能“好”的標(biāo)準(zhǔn)為膽囊收縮率≥75%和膽囊壁厚≤3mm兩項(xiàng)指標(biāo)；反之提示膽囊功能不正常。

作者：鐘朝輝編輯：郭子英趙子龍“一身是膽”，和劉關(guān)張三兄弟“肝膽相照”，是三國傳說中“頗具膽略”的英雄統(tǒng)帥。“一身是膽”、“肝膽相照”、“頗具膽略”，從這些成語形容詞中，可以看出古人對“膽”的理解和重視?！澳憵狻蓖陀職狻⒐?、無所畏懼等詞匯相通。那么“膽”這個(gè)與肝臟相連，人體的重要器官，是不是真的代表勇氣的大小呢？膽子大的人，是不是真的有可能膽囊大呢？相信有不少關(guān)注醫(yī)學(xué)、注重養(yǎng)身的朋友要笑了：怎么可能，如果膽囊大，就更具勇氣，那么行事過于謹(jǐn)小慎微，“膽小如鼠”的人，膽囊真的和老鼠一樣大小？有的老鼠個(gè)頭也不小呢。再者，我們有時(shí)候會說天性謹(jǐn)慎的人“天生沒膽”，難道還有人出生便沒有“膽囊”？膽囊不是和心、肝、脾、腎等一樣，是出生自帶的必備器官么？下面就來具體說說“沒膽”、“有幾個(gè)膽”和“有異膽”的問題。事情要從我的一個(gè)朋友說起，他是北京昌平醫(yī)院的外科大夫，經(jīng)驗(yàn)豐富，很受患者信任。這一天，他突然聯(lián)系我，找我會診看一個(gè)病例。我感到很奇怪，以這位朋友的豐富經(jīng)驗(yàn)，是什么樣的病癥會讓他自我懷疑，需要找我來共同參詳呢。他說，他發(fā)現(xiàn)了一位“無膽英雄”，懷疑這位患者天生沒有膽囊，需要我來確認(rèn)一下。先天性膽囊缺如么？這種疾病確實(shí)十分罕見，一般情況下，B超沒有發(fā)現(xiàn)膽囊，醫(yī)生第一反應(yīng)是詢問病人是否做過膽囊切除術(shù)。如果沒有做過相關(guān)手術(shù)，那么下一個(gè)懷疑病癥，是因?yàn)槟懩已自斐傻哪懩椅s（膽囊瓷化）。而天生沒有膽囊的情況，實(shí)屬罕見。我們先來了解一下先天性膽囊缺如。此疾病第一次提出是在1701年，此后過了將近300年，全球范圍內(nèi)也只報(bào)道了400多例，可見發(fā)病率之罕見。根據(jù)報(bào)道，先天性膽囊缺如的發(fā)病率為0.013％～0.075％，國內(nèi)發(fā)病率約為0.32‰～0.70‰，國外發(fā)病率為0.1‰～0.65‰，國內(nèi)發(fā)病率較國外高一些?；颊咧信云啵信壤秊?∶3。研究認(rèn)為，患病主要是由于胚胎期肝憩室未形成尾部所致。再回到前文所說的會診病人，這位患者有可疑的膽絞疼，但是B超和CT沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽囊，也可以排除膽囊炎造成的膽囊萎縮。不是膽囊萎縮，也不是膽囊異位（有膽囊但是生長位置和別人不一樣，不容易找到），正如我在昌平醫(yī)院的朋友判斷的那樣，可以確診為先天性膽囊缺如。當(dāng)然，這也可以證明：膽囊和“膽量”沒有關(guān)系，不然這位患者朋友，也不會過著平常生活，直到現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)自己天生沒有膽囊。介紹完“沒膽”的，再說說“有幾個(gè)膽”的，當(dāng)然“趙子龍一身是膽”、成語“渾身是膽”都是夸張的說法，顯然人是不可能生有特別多個(gè)膽囊的。具體到膽囊先天變異，除了先天性膽囊缺如之外，還包括先天性雙膽囊和先天性三膽囊。1、膽囊數(shù)目的變異(1)、先天性膽囊缺如：如前文所說，這是一種很罕見的變異，這類患者除膽囊缺如外，還伴有膽囊管缺如，但通常肝管及其他膽管均屬正常。標(biāo)注：（選自網(wǎng)友拍攝）（選自網(wǎng)友拍攝）(2)、雙膽囊：同時(shí)存在兩個(gè)互不相連各自獨(dú)立的膽囊和膽囊管，大部分病人的兩個(gè)膽囊發(fā)育良好，每一個(gè)膽囊均有單獨(dú)的膽囊管，兩個(gè)膽囊管分別開口于主要肝外膽道上。有時(shí)兩個(gè)膽囊同時(shí)位于右側(cè)，其中一個(gè)位于膽囊窩內(nèi)，另一個(gè)在其上方，也可一左一右。兩個(gè)膽囊腔的大小通常不相等，往往一大一小。(3)、三膽囊:國外僅報(bào)道5例，國內(nèi)尚無報(bào)道。2、膽囊形態(tài)變異：（1）雙葉膽囊（中隔膽囊）：膽囊內(nèi)長有隔膜，隔膜將膽囊腔完全性或部分性分分隔成兩個(gè)腔，有一個(gè)共同的膽囊管。隔膜呈平板狀，上方往往有穿孔，與膽囊長軸平行。分隔后的兩個(gè)膽囊腔通常前大后小，前腔壁薄，近膽囊底；后腔壁厚，靠近膽囊頸。（2）膽囊憩室:膽囊的任何部位均可發(fā)生這種變異，但常見發(fā)病部位為Hartmann袋。這種憩室的大小直徑不等，在膽囊造影術(shù)中偶可見到。膽囊憩室大多無臨床癥狀，亦可并發(fā)憩室炎或結(jié)石，甚至穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。(3）折疊膽囊：膽囊常見變異，約占人群的10％，膽囊底部扭曲折疊猶如phrygian帽（圓錐帽膽囊）。此外也偶可見狹小膽囊，多隔膽囊等先天性膽囊畸形。3、膽囊位置變異（異位膽囊）：先天性膽囊缺如還要排除異位膽囊，也就是患者并非沒有膽囊，而是膽囊長在了其他意想不到的位置。異位膽囊主要存在于肝臟內(nèi)部、肝左葉、肝臟后部、胰腺后部、十二指腸后段、鐮狀韌帶或腹膜后部，發(fā)生率大約為0.6‰，以肝臟內(nèi)部和肝左葉膽囊常見。（1）肝內(nèi)膽囊：肝內(nèi)膽囊屬于較為少見的解剖學(xué)異常。平常膽囊位于肝臟的下方，通過相應(yīng)的漿膜附著于肝臟。某些情況下，膽囊會陷入肝臟中，由肝臟的左右葉包裹整個(gè)膽囊，從而導(dǎo)致膽囊直接嵌入肝內(nèi)，形成所謂的肝內(nèi)膽囊。這種情況下如果患者沒有任何癥狀，膽囊也沒有相關(guān)異常，只需要定期復(fù)查隨訪即可，無需特殊處理。如果因?yàn)槟承┰驅(qū)е履懩覠o法充盈或者收縮，發(fā)展成膽囊炎，伴隨右上腹悶痛、脹痛的癥狀，則可以根據(jù)情況考慮手術(shù)切除膽囊。因?yàn)楦蝺?nèi)膽囊部分或全部位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此類病人摘除膽囊時(shí)需要注意避免大出血。（2）左位膽囊：膽囊位于肝左葉的下面。（3）橫位膽囊：膽囊位于肝橫溝內(nèi)，左、右肝管或肝總管分別引流膽汁入膽囊。（4）游離膽囊（浮動膽囊）：膽囊和膽囊管幾乎全被腹膜包裹而形成膽囊系膜，膽囊借系膜而附于肝的下面，故肝的活動性增加。膽囊位置無明顯改變時(shí)，MRCP不易發(fā)現(xiàn)。（5）肝后膽囊：罕見，膽囊位于肝右后葉，右腎前方，此種膽囊位置的異常通常合并肝的形態(tài)學(xué)改變，如肝右葉因先天發(fā)育或肝硬化萎縮體積明顯縮小。以上就是膽囊的先天變異介紹。可能會有膽囊結(jié)石患者，會羨慕雙膽囊變異：天生兩個(gè)膽囊，需要做膽囊摘除術(shù)的時(shí)候，切掉一個(gè)膽囊，還能剩下一個(gè)，不是很好么？事實(shí)上，膽結(jié)石的形成原因和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣有關(guān)。如果體內(nèi)環(huán)境容易促成結(jié)石形成，即便有兩個(gè)膽囊，也可能是兩個(gè)膽囊一同長結(jié)石，并不會厚此薄彼。很多膽囊結(jié)石患者，對膽囊切除術(shù)心存抵觸，甚至在明知有癌變的風(fēng)險(xiǎn)下，依然徘徊猶疑，下不了決心切除膽囊。其實(shí)，這種猶疑完全沒有必要。畢竟，先天性膽囊缺如的患者，天生沒有膽囊，不是也正常生活了幾十年，并沒有意識到和別人有什么不同么。不管是“沒膽”、“有兩個(gè)膽”、“有異膽”，還是膽結(jié)石，定期體檢，遵從醫(yī)囑，及時(shí)治療，才是護(hù)膽的真正王道。

1.ERCP術(shù)后出現(xiàn)肚子痛怎么辦？輕微的腹痛一般與手術(shù)操作相關(guān)，會自行緩解。但是如果腹痛一直存在且程度較重，需要警惕，可能預(yù)示出現(xiàn)胰腺炎或有消化道穿孔，要及時(shí)告知主管醫(yī)生。2.ERCP術(shù)后淀粉酶升高了這么辦，是不是得了胰腺炎？ERCP術(shù)后4小時(shí)和第二天會測病人血淀粉酶值。部分病人的淀粉酶值會升高，超過正常范圍上限。雖然ERCP術(shù)后胰腺炎病人的淀粉酶會升高，但是淀粉酶升高不一定就說明病人得了胰腺炎，還要看他是否同時(shí)有腹痛，尤其持續(xù)、較重的腹痛，必要時(shí)要查腹部CT進(jìn)一步明確診斷。3.ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎怎么辦？胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3-10%不等，其中絕大部分為輕癥胰腺炎，通過禁食、補(bǔ)液等保守治療后2-3天內(nèi)會痊愈。當(dāng)然，也有部分病人術(shù)后會出現(xiàn)中、重度胰腺炎，除保守治療外還需要介入（如再次ERCP、腹腔穿刺引流等）或手術(shù)治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間大大延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，極少數(shù)病人甚至有生命危險(xiǎn)。4.ERCP術(shù)后為什么會出現(xiàn)黑便、嘔血，怎么辦？消化道出血也是ERCP術(shù)后主要并發(fā)癥之一，尤其高血壓、糖尿病患者，有阿司匹林、波立維等抗凝藥物服用史，尿毒癥血透的病人更容易出現(xiàn)。病人術(shù)后出現(xiàn)黑便、嘔血說明有消化道出血。出血一般來自三個(gè)方面：胃腸道粘膜損傷，尤其食道賁門粘膜撕裂；十二指腸乳頭出血；膽道內(nèi)出血。這個(gè)時(shí)候不要太緊張，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生。少部分病人可以通過藥物保守治療治愈，絕大部分出血通過內(nèi)鏡下治療處理，還有極少數(shù)患者需要血管介入或外科手術(shù)處理。5.ERCP術(shù)后為什么大便里會有支架？ERCP過程中因疾病治療需要，會放置塑料或金屬支架。部分支架會自行脫落進(jìn)入腸道然后隨大便一起排出體外。支架自行排出后如病人原有癥狀未復(fù)發(fā)，可不予重置支架，但是如果又出現(xiàn)梗阻癥狀，要及時(shí)復(fù)診，再次ERCP行支架置入。6.ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高嗎？復(fù)發(fā)了怎么辦？有臨床數(shù)據(jù)表明，膽總管結(jié)石取石后總體復(fù)發(fā)率在5%左右。導(dǎo)致ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因既有病人本身的因素，如地域、生活習(xí)慣、解剖異常、膽管擴(kuò)張或狹窄等，也有ERCP因素。如果結(jié)石復(fù)發(fā)，可再次ERCP取石。ERCP術(shù)后可適量服用利膽藥物進(jìn)行預(yù)防，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。7.ERCP術(shù)后飲食有什么要注意的嗎？ERCP術(shù)后飲食要注意以下幾點(diǎn)：a.規(guī)律飲食，尤其要每天吃早餐；b.改善飲食結(jié)構(gòu)，少吃動物內(nèi)臟、蛋黃等高膽固醇食物，增加蔬菜水果的攝入；c.減少油炸食物、刺激性強(qiáng)的食物；d.多飲水。另外還可以適當(dāng)服用一些清肝利膽的藥物，如熊去氧膽酸類藥物。8.ERCP術(shù)中放了金屬支架，可以做核磁共振（MRI）檢查嗎？目前使用的膽道支架都是由鎳鈦合金制成的，多為弱磁性或無磁性金屬，磁場對其產(chǎn)生的作用十分微弱。同時(shí)，金屬支架在磁場作用下升溫通常不會超過1攝氏度。因此目前認(rèn)為3.0TMR或以下場強(qiáng)的MR機(jī)上進(jìn)行檢查是安全的，但一般推薦在支架等植入6周后做MRI檢查更為安全。9.放置膽道支架后什么情況下要更換或清洗？總體而言，塑料支架可以保留3個(gè)月，推薦更換或去除支架的時(shí)間在3-4個(gè)月之間。金屬支架的通暢時(shí)間較塑料支架長，可以保留6個(gè)月以上，推薦更換或去除的時(shí)間為6-9個(gè)月。如果病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、膽紅素持續(xù)上升等膽管炎癥狀，表明支架已經(jīng)堵塞，需要主動更換或拔除支架。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：

心臟病和膽石癥竟有這種關(guān)系！ 有過膽道疾病的人，你的心臟要警惕啦！ 夸人我們常說：忠心赤膽、膽大心細(xì)、劍膽琴心； 害怕的時(shí)候我們說：提心吊膽、心驚膽顫、膽怯心虛； 可見膽和心似乎有著某種聯(lián)系。 馬王堆遺址出土的辛追夫人被稱為“東方睡美人”，經(jīng)現(xiàn)代解剖學(xué)家研究后發(fā)現(xiàn)：辛追夫人除了患有動脈硬化、冠心病，還患有膽結(jié)石。而在其胃腸內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了多達(dá)百余枚甜瓜籽…最后解剖學(xué)家得出結(jié)論：辛追夫人應(yīng)該是在食用過多高糖、性冷的食物后，膽石癥發(fā)作并誘發(fā)心臟病猝死。 事實(shí)證明：膽石癥和心臟病有著千絲萬縷的聯(lián)系。今天我們來說說那些不為你所知的心膽關(guān)系！ 心和膽的“小秘密” 我們常把心臟比作人體的“泵”，是動力器官，將血液泵至全身。而膽囊則是個(gè)“容器”，儲存和濃縮膽汁。功能和位置八桿子打不著的兩個(gè)器官為什么會存在聯(lián)系呢？這就不得不提到今天的重點(diǎn)內(nèi)容：膽心反射和膽心綜合征了。 膽心反射是由于手術(shù)牽拉膽囊或者探查膽道過程中造成的心率降低，血壓下降甚至停搏的現(xiàn)象。 膽心綜合征則是由于膽道疾病所引起的冠狀動脈缺血，心臟活動失調(diào)以及心電圖出現(xiàn)異常的臨床綜合征。 膽心反射是一次完整的反射過程。膽心綜合征則是更嚴(yán)重的病理發(fā)展過程，也是心臟病和膽石癥緊密聯(lián)系的具體臨床表現(xiàn)。 它們倆的“小秘密”是這樣的： 心臟受T2—8脊神經(jīng)支配，而膽囊則受T4—9脊神經(jīng)支配，二者在T4—5脊神經(jīng)段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神經(jīng)形成的完整反射弧。手術(shù)過程中刺激膽囊所造成迷走神經(jīng)緊張度增高，釋放乙酰膽堿增加，乙酰膽堿順著反射弧爬到心臟的冠狀動脈門前，打開了冠狀動脈的不正常收縮和痙攣的大門，心律便會不正常。 當(dāng)心臟將運(yùn)送氧氣的大門關(guān)上，心肌細(xì)胞的收縮力便大不如前，進(jìn)而便出現(xiàn)缺血、心率下降甚至發(fā)生心臟停搏的情況。 打個(gè)比方：膽囊和心臟均歸屬于頸胸段的一個(gè)司令部指揮，司令下達(dá)的命令將同時(shí)傳至心臟和膽囊，兩者就有了密不可分的聯(lián)系。這也就是為什么發(fā)生急性心肌梗死患者可出現(xiàn)上腹部疼痛；而膽囊炎患者還可表現(xiàn)為肩部、背部疼痛的原因。 短時(shí)間的心肌缺血表現(xiàn)為胸痛、胸悶，及時(shí)就診后仍有存活幾率，但是長時(shí)間的心肌缺血?jiǎng)t會導(dǎo)致惡性心律失常甚至猝死。特別是在面對患有冠心病的老年患者時(shí)，及時(shí)判斷出現(xiàn)膽心綜合癥是非常重要的。 膽心綜合征如何判斷？ 1.心前區(qū)疼痛 膽道疾病常定位不明確，表現(xiàn)為牽涉性疼痛，心前區(qū)可有悶痛表現(xiàn)。不同于單純心絞痛持續(xù)時(shí)間比較短暫，膽心綜合征持續(xù)時(shí)間長，尤其是進(jìn)食高脂肪性食物后發(fā)作，服用硝酸甘油后不能有效緩解疼痛，給予阿托品、杜冷丁則可以緩解。心前區(qū)疼痛在膽道疾病后消失。 2.心律失常 膽道疾病發(fā)生后可有心悸、心慌感。這是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)釋放的乙酰膽堿引起心肌活動紊亂，多表現(xiàn)為竇性心律失常，心律失常可在膽道疾病治愈后消失。 3.心電圖改變 心電圖報(bào)告單上可顯示“ST段壓低”的內(nèi)容，表示心肌可能發(fā)生缺血。但這一表現(xiàn)可在膽道疾病治愈后可消失。 能夠引起膽心綜合征的膽道疾病有哪些呢？ 1.膽結(jié)石 2.急性膽囊炎 3.慢性膽囊炎 膽心綜合征如何治療？ 膽心綜合征一旦出現(xiàn)，關(guān)鍵在于及時(shí)處理心臟問題。在做好針對膽囊疾病引起的感染、絞痛的基礎(chǔ)上，對心肌缺血做好預(yù)防性治療，防治惡性心律出現(xiàn)和心臟驟停。而本身就患有冠心病的患者則應(yīng)該積極治療冠心病，改善冠狀動脈供血情況，防治膽道疾病加重冠心病癥狀。 膽心綜合征可以預(yù)防嗎？ 當(dāng)然可以！只要解決其源頭——膽囊疾病，對其進(jìn)行手術(shù)摘除，就能從根本上解決膽心綜合征，避免心臟驟停的情況發(fā)生。當(dāng)然，術(shù)前醫(yī)生也要做好圍手術(shù)期處理，比如：評估心臟狀態(tài)、擴(kuò)張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常等，提高心臟對手術(shù)的耐受性。手術(shù)過程中也需要嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，及時(shí)判斷患者的情況并作出處理，防患于未然。 專家簡介 施寶民 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科 主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo) 擅長 普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。 簡介 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。2000年畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，獲得博士學(xué)位，2004年赴法國歐洲微創(chuàng)外科中心進(jìn)修腹腔鏡外科。2007年~2008年國家留學(xué)基金委全額資助在德國洪堡大學(xué)Charite 醫(yī)學(xué)院作訪問學(xué)者，并獲得德國醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。 主要從事普外科尤其擅長肝膽胰脾外科及其微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)和臨床研究。對于肝膽胰及消化道腫瘤、復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石、門靜脈高壓癥的外科治療和微創(chuàng)外科技術(shù)有較深入研究。作為高級訪問學(xué)者，在德國師從著名外科學(xué)家、歐洲外科學(xué)會主席Neuhaus教授。開展各類腹部大型復(fù)雜及微創(chuàng)外科手術(shù)，實(shí)施手術(shù)數(shù)千例，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期臨床效果好為特色。 近年來相繼開展保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、精準(zhǔn)半膽或肝段切除術(shù)、部分脾切除術(shù)、合并部分肝及胰十二指腸切除的膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)、合并半肝切除的肝門部膽管癌的擴(kuò)大根治術(shù)等多種新術(shù)式，贏得國內(nèi)外同道的認(rèn)可及廣大患者的好評。 腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)可以熟練應(yīng)用于各類肝膽胰脾及胃腸外科手術(shù)。腹腔鏡下肝葉切除、胰腺腫瘤切除，腹腔鏡下膽總管切開取石、腹腔鏡下脾臟切除及脾段切除術(shù)等，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。還開展了經(jīng)臍單孔膽囊切除、肝囊腫切除等單孔微創(chuàng)外科手術(shù)。不但見效快，同時(shí)疤痕小或者無疤痕，做到了術(shù)后較好的美容效果。 先后承擔(dān)國家自然基金等國家10項(xiàng)。多次赴歐美等國家參加國際會議并大會發(fā)言。獲得省部級三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。國內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，SCI收錄雜志20余篇。主編專著2部，副主編2部，參編專著10部，英文專著《Liver cancer: new research》在美國NOVA出版社出版。 擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會外科分會實(shí)驗(yàn)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會膽道腫瘤專委會副主任委員，科技部國際合作計(jì)劃評審專家、上海市普外專業(yè)委員會委員、上海市普外專業(yè)委員會膽道外科學(xué)組委員、上海市普外科質(zhì)控專家委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會上海腫瘤醫(yī)師分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會上海普外醫(yī)師分會委員、上海中西醫(yī)結(jié)合外科委員會常務(wù)委員、上海中西醫(yī)結(jié)合外科委員會腹腔鏡微創(chuàng)外科學(xué)組副組長，上海市醫(yī)學(xué)會第四屆醫(yī)療事故鑒定委員會專家、中國微循環(huán)學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會肝膽胰學(xué)組副組長、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療技術(shù)委員會肝膽胰腫瘤專家組組長、中國研究型醫(yī)院協(xié)會數(shù)字分會膽道損傷專業(yè)委員會委員、國家自然基金評審專家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界華人消化雜志》編委，《國際外科學(xué)雜志》編委，《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》編委，《中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展》青年編委，《中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版)》等。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 , 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和專家共識的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進(jìn)行了闡述，提出診治相關(guān)的推薦意見，以期進(jìn)一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達(dá)到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。 推薦8：對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦10：對于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10 9="">50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10 mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。

經(jīng)常在門診碰到患者指著右上腹說自己膽囊疼痛（實(shí)際上大多為非特異性疼痛），也經(jīng)常在急診碰到患者把自己的膽絞痛當(dāng)做胃疼來就診。 其實(shí)膽絞痛是有其特指表現(xiàn)的，疼痛特點(diǎn)一般要符合下述三條才能認(rèn)為是膽絞痛：位于右上腹和/或上腹部；疼痛難忍，持續(xù)性疼痛，很多需要看急診；持續(xù)時(shí)間大于30分鐘。這里需要說明的是，要除外心源性疼痛等其他疼痛，這些疼痛有其特殊誘因和伴隨癥狀，這里不詳細(xì)介紹。 重視膽絞痛的診治非常必要，對于膽囊結(jié)石引起的膽絞痛，及時(shí)診治一方面能減少膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（包括急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽總管結(jié)石）；另一方面對于功能正常的膽囊，可以通過藥物治療或保膽取石手術(shù)及時(shí)阻斷膽囊結(jié)構(gòu)和功能的破壞，如果治療不及時(shí)膽囊壁可能會逐漸纖維化，失去正常功能，只能采用切除膽囊的方式治療。

膽囊切除與否遵循兩害取其輕的原則，這兩害分別是失去正常膽囊的害處和膽囊疾病帶來的害處。籠統(tǒng)的講，當(dāng)膽囊已經(jīng)基本失去其功能時(shí)，膽囊疾病本身即成為主要的害處，此時(shí)可以考慮切除膽囊；而當(dāng)膽囊功能正常時(shí)，則需要依據(jù)膽囊疾病帶來害處的概率和程度及不同個(gè)體對此類害處的接受程度來具體評估，在膽囊疾病害處概率很低的情況下，可以考慮嘗試采用保留膽囊的治療方法（藥物治療或保膽取石手術(shù)）。（下圖引自《黃志強(qiáng)肝膽外科講義》）