正常膽囊最主要的功能是在進(jìn)食間期儲(chǔ)存并濃縮膽汁，另外在調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入腸道以及調(diào)節(jié)膽汁酸肝腸循環(huán)方面有重要作用。 膽囊疾病的主要危害包括膽囊癌、膽道感染（膽囊炎與膽管炎）和功能性疼痛，切除膽囊是治療上述疾病的主要方法。 引起上述疾病的根本原因主要有膽囊結(jié)石和膽囊息肉，對(duì)于這兩種情況的治療則存在爭(zhēng)議，切除膽囊是最主流的治療方法，復(fù)發(fā)率低，但會(huì)失去膽囊功能，尤其對(duì)于功能正常的膽囊；溶石藥物治療和保膽取石以及保膽取息肉也是重要的治療方法，在慎重篩選的患者中也可以采用，保留了正常膽囊的功能，但復(fù)發(fā)率高，對(duì)年齡大的患者也存在遺漏膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要根據(jù)疾病的危害大小、膽囊的功能狀態(tài)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)評(píng)估，制定個(gè)體化的治療方法。

膽囊腺瘤占膽囊息肉樣病變里很少的一部分，但提到膽囊腺瘤醫(yī)患雙方都會(huì)很擔(dān)心，畢竟大多數(shù)腺瘤都是癌前病變。 既然是癌前病變，為什么不用很恐懼呢？一項(xiàng)目前這個(gè)領(lǐng)域病例數(shù)最多的關(guān)于腺瘤癌變的研究表明，一方面，腺瘤不是膽囊癌變的主要途徑；另一方面，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)的腺瘤發(fā)生浸潤性癌的概率很低（在這項(xiàng)研究中只有1%），而且這部分患者預(yù)后很好。 因此，大多數(shù)膽囊腺瘤都很溫和，很少癌變，只要及時(shí)治療很多可以根治，不用特別恐懼。

1、膽囊穿孔分型 根據(jù)經(jīng)典分型膽囊穿孔可以有一下幾種形式: I 型膽囊穿孔或者急性膽囊穿孔造成彌漫性膽汁性腹膜炎；Ⅱ型或亞急性型膽囊穿孔形成膽囊周圍膿腫和局限性腹膜炎，多發(fā)生在發(fā)病后 2 周，此類型最常見；Ⅲ型也可叫做慢性膽囊穿孔，特點(diǎn)是形成膽腸內(nèi)瘺，常見的是形成膽囊十二指腸、膽囊結(jié)腸瘺或膽囊膽總管瘺；Ⅰ型和Ⅱ型膽囊穿孔多見于較年輕的患者（＜50 歲），Ⅲ型膽囊穿孔見于年長的、有較長膽石疾病病史患者。根據(jù)國內(nèi)外眾多學(xué)者報(bào)道急性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔的發(fā)生率在 10%左右；在所有膽石病患者中大約 10%的病人為無癥狀性膽囊炎，這其中的 2%的病人可能存在膽囊穿孔，穿孔患者的死亡率為 12-16％。 2、穿孔病理生理特點(diǎn)和病因 膽囊是個(gè)盲袋，血供來自膽囊動(dòng)脈，這一點(diǎn)膽囊與闌尾極為相似，所以膽囊膽囊出現(xiàn)梗阻（通常由于結(jié)石），膽汁排出困難膽汁淤積同時(shí)膽囊內(nèi)膽汁存在細(xì)菌，更容易碎膽囊壁造成損傷，另外膽囊壁分泌功能會(huì)使膽囊進(jìn)一步膨脹，緊隨發(fā)生的是腔內(nèi)壓力增加淋巴及靜脈回流受阻，血管損傷導(dǎo)致膽囊壁的壞死，最終導(dǎo)致膽囊穿孔。由于膽囊底部位于膽囊解剖位置的最末端并且膽囊動(dòng)脈和闌尾動(dòng)脈一樣，為終末動(dòng)脈，所以膽囊底部的血供最少，因此膽囊底部是最易穿孔的部位。膽囊底部極少被網(wǎng)膜覆蓋，因此，膽囊底部穿孔經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致膽汁流入腹腔引起膽汁性腹膜炎；如果結(jié)石掉入腹腔內(nèi)，會(huì)增加膽囊橫結(jié)腸瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。非底部發(fā)生的穿孔經(jīng)常被網(wǎng)膜或者內(nèi)臟覆蓋，此時(shí)癥狀局限于右側(cè)季肋部。 膽囊穿孔極少發(fā)生于無結(jié)石性膽囊疾病，盡管患有急性非結(jié)石性膽囊炎的病人相比于比其他病人因膿毒癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生從而更易發(fā)生膽囊穿孔。如果是非腫大的膽囊發(fā)生了壞疽、穿孔，最可能的原因是感染，并且膽囊內(nèi)炎癥影響羅-阿氏竇，造成該竇的破裂。在老年人群體中，膽囊壁逐漸肥厚甚至萎縮，在伴有慢性膽囊炎的老年人身上，膽囊的收縮功能已經(jīng)明顯減退；Oddi 括約肌松弛，導(dǎo)致逆行性膽道感染的發(fā)生率大大增加；動(dòng)脈粥樣硬化、血粘稠度升高加重了膽囊壁的缺血。這些病理生理變化在老年人身上比較多見，這可能是膽囊穿孔好發(fā)生于老年人的原因。老年人神經(jīng)功能的退化，導(dǎo)致老年人對(duì)痛覺的反應(yīng)遲鈍，機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的應(yīng)激程度也開始下降，另外老年人肌肉組織松弛，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎時(shí)腹膜刺激征可不典型，或者在有些胰腺炎的患者身上由于長期腹膜刺激征存在，導(dǎo)致患者對(duì)膽囊穿孔導(dǎo)致的腹膜炎的疼痛有一定耐受程度。盡管病變已相當(dāng)嚴(yán)重，然而患者卻無相應(yīng)的自覺癥狀。癥狀體征與病變的不相符，是導(dǎo)致誤診的又一大原因。近一半的膽囊穿孔發(fā)生于膽囊炎的首次發(fā)作，有學(xué)者認(rèn)為膽囊壁的纖維化是影響膽囊穿孔的一項(xiàng)重要因素。從膽囊自身的因素分析膽囊穿孔的原因大致有以下幾方面：膽囊內(nèi)壓力升高的速度、膽囊壁的厚度、纖維化的程度、膽囊自身的可膨脹性、膽囊內(nèi)部結(jié)石的機(jī)械性壓迫，周圍組織和膽囊壁粘連等。膽囊結(jié)石、膽囊癌、膽囊腺肌癥均可導(dǎo)致膽囊壁的可膨脹性降低。膽囊穿孔的原因除外傷直接造成穿孔，多數(shù)與膽囊的炎癥有關(guān)，膽囊炎也可分為結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎，后兩者也是導(dǎo)致膽囊穿孔發(fā)生重要的直接原因。有報(bào)道稱胃癌術(shù)后接受化療、鼻咽癌患者化療和放療以及口服抗凝劑繼發(fā)膽囊穿孔。另外放療、化療以及抗凝藥物的使用也可以導(dǎo)致膽囊壁的壞疽穿孔。 本文選自 杜青，41 例膽囊穿孔的急腹癥特征性表現(xiàn)及臨床分析。

正常膽囊在空腹?fàn)顟B(tài)，長為7厘米左右，如果超聲說膽囊小是什么意思?要緊嗎?怎么辦?聲檢查提示膽囊外形偏小，一般有幾個(gè)可能： 1，餐后檢查，或者沒有空腹足夠時(shí)間，以致膽囊收縮變小。 2，膽囊因慢性炎癥較嚴(yán)重，膽囊壁纖維增生，導(dǎo)致膽囊縮小，失去擴(kuò)張能力，一般這種情況多有合并膽囊結(jié)石。 3，較少見的為先天膽囊外形較小。 所以，如果發(fā)現(xiàn)膽囊變小，首先，可以和以往的報(bào)告比較，看膽囊原來的大小尺寸。如果確實(shí)較以前有變化，可以再復(fù)查一次，以免結(jié)果有偏差。最后，如果是膽囊結(jié)石、膽囊息肉合并有膽囊萎縮變小，就必須手術(shù)治療了，需要切除膽囊。

許多原因會(huì)導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，包括腫瘤、炎癥、結(jié)石、先天性膽管擴(kuò)張癥、壺腹部括約肌功能失調(diào)等。生理性膽管擴(kuò)張有膽囊術(shù)后膽管代償性擴(kuò)張和老年性膽管擴(kuò)張。 膽管擴(kuò)張的影像標(biāo)準(zhǔn)是:膽管直徑不超過6mm。60歲以上7mm，每十年增加1mm。膽囊切除術(shù)后，不超過10mm。 日常工作中經(jīng)常遇到CT平掃或超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，CT增強(qiáng)沒有導(dǎo)致膽管擴(kuò)張的陽性發(fā)現(xiàn)?；颊邿o癥狀，肝功能檢查正常。通常會(huì)建議患者進(jìn)一步行MRCP及其他相關(guān)檢查或追隨觀察，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。進(jìn)一步檢查和追隨觀察的目的是排除惡性病變導(dǎo)致膽管擴(kuò)張的可能。由于缺乏客觀證據(jù)和系統(tǒng)隨訪結(jié)果總結(jié)，對(duì)于沒有陽性發(fā)現(xiàn)的膽管擴(kuò)張，我們只是憑借經(jīng)驗(yàn)“感覺”問題不大。 近期國外發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果印證了這種感覺。 此項(xiàng)研究對(duì)十年間156例CT增強(qiáng)偶然發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張病例進(jìn)行了為期一至兩年的影像(MRCP、超聲內(nèi)鏡)和臨床隨訪。入選病例標(biāo)準(zhǔn)是:無癥狀，肝功能檢查正常，排除孤立肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和同時(shí)伴有胰管擴(kuò)張(推測(cè)惡性機(jī)率較高)的病例。 研究結(jié)果:除一例壺腹部腺瘤和三例膽管結(jié)石外，沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致膽管擴(kuò)張的惡性病變。結(jié)論:偶然發(fā)現(xiàn)的膽管擴(kuò)張，CT增強(qiáng)無陽性發(fā)現(xiàn)、無癥狀、肝功能正常者(在此強(qiáng)調(diào)一下肝功能正常的重要性)，多為良性擴(kuò)張，沒有進(jìn)一步檢查的必要。 此項(xiàng)研究結(jié)果不是工作指南，也不能做為診斷依據(jù)。本文的初衷是希望幫助閱讀本文的偶發(fā)膽管擴(kuò)張的求助者緩解部分焦慮情緒。 參考文獻(xiàn) Michael T. Corwin AbdominaⅠ Radiology September 2019

很多患者可能因?yàn)榧毙阅懩已谆蛘吣懩蚁⑷膺M(jìn)行了膽囊切除術(shù)。在我們醫(yī)療中心，患者術(shù)后第一天進(jìn)清流食，大多數(shù)患者在術(shù)后第2或者第3天就出院了。但是出院之后回家應(yīng)該怎么康復(fù)呢？臨床中常常遇見患者出院之前問我們：醫(yī)生，我是不是不能吃雞蛋了？以后還會(huì)得結(jié)石嗎？以后還能吃肉嗎？等等等等。那么，出院的患者到底需要注意什么呢？1.切口換藥，拆線。出院后每2天切口換藥一次，術(shù)后7天根據(jù)切口情況決定是否拆線，換藥及拆線可根據(jù)情況就近選擇醫(yī)院。2.飲食。這也是絕大多數(shù)患者關(guān)心的問題，由于身體突然缺失了膽囊，術(shù)后早期建議避免高脂飲食，因?yàn)樵缙谶M(jìn)食高脂或油膩食物容易引起腹瀉，出院后建議以軟爛易消化，低脂的食物為主，如粥、面條等，少食多餐，可以搭配腐乳，青菜，水果等，逐漸過渡至正常飲食。正常進(jìn)食無腹瀉后就可以完全恢復(fù)正常了，也可以吃雞蛋肉類等。3.復(fù)查。雖然膽囊切除了，但是人體還是分泌膽汁的，膽汁還是會(huì)從肝臟分泌經(jīng)過膽總管流入十二指腸參與消化，還是有可能產(chǎn)生膽總管結(jié)石的，術(shù)后要定期復(fù)查肝膽胰脾超聲及肝功，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石要盡早就診處理，一般來說術(shù)后1個(gè)月可以門診復(fù)診，查肝膽胰超聲，血常規(guī)及肝功，如果沒有異常就定期復(fù)查，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)及異常后，建議每年定期體檢復(fù)查就可以了。（圖片來源網(wǎng)絡(luò)，侵刪）

1.保持引流通暢，保護(hù)好管子不用拽掉了，1周傷口換藥一次，如果引流管中有血腥液體逐漸增加醫(yī)院就診。 2.注意飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，高蛋白飲食，如果飲食不足加用安素營養(yǎng)粉，必要時(shí)醫(yī)院就診輸液治療。 3.待膽汁引流顏色變淡黃后，服用引流出的膽汁。 4.一周復(fù)查一次肝功能，給我發(fā)過來。5.盡快完善相關(guān)檢查。

1.在患者住院期間，患者及家屬應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)引流管的觀察和日常護(hù)理。2.應(yīng)妥善固定PTCD引流管，防止受壓、扭曲和折疊，保持有效引流。平臥位時(shí)引流管的高度應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于傷口位置，防止膽汁逆流引起感染。防止因翻身、過度活動(dòng)、提舉重物等引起引流管脫出。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)約束，以防引流管拔出。3.應(yīng)保持引流管通暢，觀察和記錄膽汁顏色和量，正常膽汁為金黃色的稍濃稠液體，一般每日500-1 000ml。如引流液突然銳減、劇增或無引流液，引流液出現(xiàn)紅色或草綠色膽汁合并高熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)及時(shí)就診。4.保持引流管處傷口敷料干燥、清潔。5.應(yīng)注意補(bǔ)充含鉀類高的食物，如香蕉、橙、獼猴桃、菌菇類等，防止由于低鉀引起的胃腸道脹氣、嗜睡、乏力等癥狀。6.定期到介入科門診進(jìn)行隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)。7.如需拔除PTCD引流管，通常為竇道成熟后2周比較安全，并且最好在醫(yī)生指導(dǎo)下將引流管夾閉1-2周后再造影決定能否拔管。如在夾管期間出現(xiàn)上腹部不適、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等應(yīng)及時(shí)結(jié)束夾管，通暢引流。8.如需長期留置PTCD引流管，應(yīng)每3個(gè)月更換1次，防止老化和堵塞。