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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內鏡中心 膽胰疾病的診治已經(jīng)邁入了“內鏡時代”，以往膽胰疾病大多要通過B超、CT、磁共振等診斷，通過外科手術或腹腔鏡手術進行治療，如今以ERCP（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）為代表的內鏡技術已經(jīng)逐漸體現(xiàn)出了在膽胰疾病診治上的優(yōu)勢，并逐漸被廣大群眾熟知。然而，對少數(shù)患者來說，這些常見的診治手段并不能解決自己的問題，甚至無法精確診斷自己的病情。SpyGlass——膽胰疾病診治的“第三只眼”，這時候就可以“大顯身手”了！什么是SpyGlass？SpyGlass是一種超細的膽道內窺鏡，可以通過十二指腸鏡的活檢孔道進入到膽管或胰管內，讓醫(yī)生能隨時清晰地觀察膽胰管區(qū)域，直視下觀察、鑒別膽胰管的病變；并可以直視下取組織做病理檢查，鑒別良惡性病變；甚至對于膽總管、胰管內巨大、多發(fā)的結石，可通過Spyglass進行激光碎石，對于膽管的一部分惡性腫瘤，SpyGlass還可以通過結合射頻消融及光動力等技術進一步治療，避免開腹手術。SpyGlass的受益者—劉奶奶83歲的劉奶奶因為小便明顯發(fā)黃到當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)“膽總管占位”，膽紅素明顯升高達“350”多，需要進一步治療。但劉奶奶年紀大、身體差、合并癥多，有“冠心病、房顫、高血壓、糖尿病”病史，病情較重，當?shù)蒯t(yī)院建議劉奶奶轉上級醫(yī)院進一步診治。劉奶奶兒子多方打聽，終于找到復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心副主任鐘蕓詩教授，迫切地向鐘教授求助幫助劉奶奶治病。鐘教授詳細了解劉奶奶病情后，立即制定了治療方案：急診給予劉奶奶行ERCP診治。術中鐘教授應用SpyGlass，發(fā)現(xiàn)膽總管上段出現(xiàn)不規(guī)則新生物，導致管腔狹窄明顯，直視下給劉奶奶的病灶取了活檢，明確病變?yōu)閻盒阅[瘤后，經(jīng)與劉奶奶家屬溝通后，鐘教授為劉奶奶實施了進一步的治療方案，放置了膽道金屬支架。術后劉奶奶黃疸明顯下降，小便發(fā)黃明顯減輕。第三天出院前復查，“膽紅素”已經(jīng)下降三分之一多。SpyGlass診療膽胰管結石??膽胰系統(tǒng)結石是消化系統(tǒng)常見病，ERCP的發(fā)展已經(jīng)使非常多的患者免于外科手術之苦，但有部分ERCP取石依舊存在一些難題：比如膽胰管結石殘留難以顯示、巨大復雜結石難以處理等等。在SpyGlass的直視下，能夠精準地取出一些粘附在膽胰管壁上的結石，通過內鏡下激光碎石幫助取出巨大結石，同時SpyGlass可以發(fā)現(xiàn)一些ERCP造影尚未顯示的結石。種種病例提示SpyGlass?系統(tǒng)能夠提高膽胰管結石的診斷率以及復雜膽胰管結石的治療成功率。SpyGlass診療膽胰管狹窄及腫瘤??對于膽胰管的狹窄及占位性病變，目前大多通過ERCP引導下細胞刷檢和細胞穿刺活檢去診斷，存在靈敏度低，難以取得準確的結果，而治療方面則大多需要外科手術，甚至在診斷難以明確的情況下，可能會導致患者承受不必要的手術。而SpyGlass不僅可以直接看到病灶表面，能夠對病灶的良惡性有一個初步的判斷，更重要的是SpyGlass可以在直視下活檢，精準的活檢組織可以得到準確的診斷，正確的診斷是后續(xù)治療的基礎，不管是及時開始惡性病變的治療，還是避免良性病變不必要的治療，對患者來說都是巨大的獲益。??膽管惡性腫瘤有難以早期發(fā)現(xiàn)、放化療效果不佳、預后較差等特點，患者常因發(fā)現(xiàn)較晚而失去手術機會。SpyGlass還可以通過結合射頻消融技術及光動力等治療方法，為膽管惡性腫瘤患者帶來了的更多的治療機會。??雖然SpyGlass的優(yōu)點很多，但是這項內鏡直視下膽胰管的檢查及治療在大部分醫(yī)院還未成為常規(guī)。復旦大學附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授團隊利用ERCP+SpyGlass技術，診治膽胰管結石及膽胰管良惡性狹窄等疾病，技術成熟、經(jīng)驗豐富，為長期飽受膽胰疾病折磨的患者帶來更加安全、有效、精準、微創(chuàng)的醫(yī)療服務。同時，也不遺余力的將此項技術發(fā)展、推廣，來造福廣大患者。?專家介紹鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博士生導師。世界內鏡醫(yī)師協(xié)會消化內鏡微創(chuàng)聯(lián)盟執(zhí)行理事長；中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學組副主任委員、早診早治學組副主任委員，中國臨床腫瘤學會(CSCO)理事，上海市抗癌協(xié)會消化內鏡專業(yè)委員會秘書長。主要從事消化道腫瘤的內鏡治療和基礎研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內鏡診療操作。?專家門診時間：周一下午，周四上午（部分圖片源自網(wǎng)絡）2022年02月24日
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張凱主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊的主要功能有收縮功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能。而現(xiàn)臨床主要應用膽囊收縮功能代表膽囊功能。隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，膽囊功能的檢測方法不斷精進，主要有一下三種檢查方法：口服膽囊造影法、核素掃描法、B超三維檢測法。 口服膽到造影法 口服膽囊造影法從1924年在臨床上應用，主要用于膽囊結石的診斷；因造影劑被人體攝取經(jīng)膽道排泄的特性，被用于檢查膽道系統(tǒng)通暢，間接用于膽囊功能檢測。該方法用于膽囊功能檢測的主要缺點：a.具有放射損傷；b.影響因素多，準確性較差；c.口服造影劑還對甲狀腺功能有一定影響。目前該方法已被淘汰。 膽道核素掃描法 顧名思義就是通過肝細胞攝取同位素排入膽汁間接評估膽囊功能。該方法缺點：a.藥物具有放射性；b.操作復雜，檢測變異性較大c.檢測時間較長。目前臨床推廣難。 B 超三維檢測法 該方法較前兩種方法，可以達到同樣目的前提下，檢測時間短、操作簡單、對身體影響小（膽囊炎急性發(fā)作期間，不建議使用該方法）等優(yōu)點，目前被臨床廣泛應用。 方法為在空腹及脂餐后測量是膽囊的長、寬、高三徑，以特定公式推算出膽囊容積，通過膽囊容積變化來反映膽囊收縮功能。脂餐飲食60分鐘后一般可達最大收縮程度。脂餐最為常用就是兩個油煎雞蛋（又稱荷包蛋實驗）。 膽囊功能“好”的標準為膽囊收縮率≥75%和膽囊壁厚≤3mm兩項指標；反之提示膽囊功能不正常。2022年01月01日1055
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 作者：鐘朝輝編輯：郭子英趙子龍“一身是膽”，和劉關張三兄弟“肝膽相照”，是三國傳說中“頗具膽略”的英雄統(tǒng)帥?！耙簧硎悄憽薄ⅰ案文懴嗾铡?、“頗具膽略”，從這些成語形容詞中，可以看出古人對“膽”的理解和重視?！澳憵狻蓖陀職狻⒐?、無所畏懼等詞匯相通。那么“膽”這個與肝臟相連，人體的重要器官，是不是真的代表勇氣的大小呢？膽子大的人，是不是真的有可能膽囊大呢？相信有不少關注醫(yī)學、注重養(yǎng)身的朋友要笑了：怎么可能，如果膽囊大，就更具勇氣，那么行事過于謹小慎微，“膽小如鼠”的人，膽囊真的和老鼠一樣大小？有的老鼠個頭也不小呢。再者，我們有時候會說天性謹慎的人“天生沒膽”，難道還有人出生便沒有“膽囊”？膽囊不是和心、肝、脾、腎等一樣，是出生自帶的必備器官么？下面就來具體說說“沒膽”、“有幾個膽”和“有異膽”的問題。事情要從我的一個朋友說起，他是北京昌平醫(yī)院的外科大夫，經(jīng)驗豐富，很受患者信任。這一天，他突然聯(lián)系我，找我會診看一個病例。我感到很奇怪，以這位朋友的豐富經(jīng)驗，是什么樣的病癥會讓他自我懷疑，需要找我來共同參詳呢。他說，他發(fā)現(xiàn)了一位“無膽英雄”，懷疑這位患者天生沒有膽囊，需要我來確認一下。先天性膽囊缺如么？這種疾病確實十分罕見，一般情況下，B超沒有發(fā)現(xiàn)膽囊，醫(yī)生第一反應是詢問病人是否做過膽囊切除術。如果沒有做過相關手術，那么下一個懷疑病癥，是因為膽囊炎造成的膽囊萎縮（膽囊瓷化）。而天生沒有膽囊的情況，實屬罕見。我們先來了解一下先天性膽囊缺如。此疾病第一次提出是在1701年，此后過了將近300年，全球范圍內也只報道了400多例，可見發(fā)病率之罕見。根據(jù)報道，先天性膽囊缺如的發(fā)病率為0.013％～0.075％，國內發(fā)病率約為0.32‰～0.70‰，國外發(fā)病率為0.1‰～0.65‰，國內發(fā)病率較國外高一些?；颊咧信云?，男女比例為1∶3。研究認為，患病主要是由于胚胎期肝憩室未形成尾部所致。再回到前文所說的會診病人，這位患者有可疑的膽絞疼，但是B超和CT沒有發(fā)現(xiàn)肝內膽囊，也可以排除膽囊炎造成的膽囊萎縮。不是膽囊萎縮，也不是膽囊異位（有膽囊但是生長位置和別人不一樣，不容易找到），正如我在昌平醫(yī)院的朋友判斷的那樣，可以確診為先天性膽囊缺如。當然，這也可以證明：膽囊和“膽量”沒有關系，不然這位患者朋友，也不會過著平常生活，直到現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)自己天生沒有膽囊。介紹完“沒膽”的，再說說“有幾個膽”的，當然“趙子龍一身是膽”、成語“渾身是膽”都是夸張的說法，顯然人是不可能生有特別多個膽囊的。具體到膽囊先天變異，除了先天性膽囊缺如之外，還包括先天性雙膽囊和先天性三膽囊。1、膽囊數(shù)目的變異(1)、先天性膽囊缺如：如前文所說，這是一種很罕見的變異，這類患者除膽囊缺如外，還伴有膽囊管缺如，但通常肝管及其他膽管均屬正常。標注：（選自網(wǎng)友拍攝）（選自網(wǎng)友拍攝）(2)、雙膽囊：同時存在兩個互不相連各自獨立的膽囊和膽囊管，大部分病人的兩個膽囊發(fā)育良好，每一個膽囊均有單獨的膽囊管，兩個膽囊管分別開口于主要肝外膽道上。有時兩個膽囊同時位于右側，其中一個位于膽囊窩內，另一個在其上方，也可一左一右。兩個膽囊腔的大小通常不相等，往往一大一小。(3)、三膽囊:國外僅報道5例，國內尚無報道。2、膽囊形態(tài)變異：（1）雙葉膽囊（中隔膽囊）：膽囊內長有隔膜，隔膜將膽囊腔完全性或部分性分分隔成兩個腔，有一個共同的膽囊管。隔膜呈平板狀，上方往往有穿孔，與膽囊長軸平行。分隔后的兩個膽囊腔通常前大后小，前腔壁薄，近膽囊底；后腔壁厚，靠近膽囊頸。（2）膽囊憩室:膽囊的任何部位均可發(fā)生這種變異，但常見發(fā)病部位為Hartmann袋。這種憩室的大小直徑不等，在膽囊造影術中偶可見到。膽囊憩室大多無臨床癥狀，亦可并發(fā)憩室炎或結石，甚至穿孔導致彌漫性腹膜炎。(3）折疊膽囊：膽囊常見變異，約占人群的10％，膽囊底部扭曲折疊猶如phrygian帽（圓錐帽膽囊）。此外也偶可見狹小膽囊，多隔膽囊等先天性膽囊畸形。3、膽囊位置變異（異位膽囊）：先天性膽囊缺如還要排除異位膽囊，也就是患者并非沒有膽囊，而是膽囊長在了其他意想不到的位置。異位膽囊主要存在于肝臟內部、肝左葉、肝臟后部、胰腺后部、十二指腸后段、鐮狀韌帶或腹膜后部，發(fā)生率大約為0.6‰，以肝臟內部和肝左葉膽囊常見。（1）肝內膽囊：肝內膽囊屬于較為少見的解剖學異常。平常膽囊位于肝臟的下方，通過相應的漿膜附著于肝臟。某些情況下，膽囊會陷入肝臟中，由肝臟的左右葉包裹整個膽囊，從而導致膽囊直接嵌入肝內，形成所謂的肝內膽囊。這種情況下如果患者沒有任何癥狀，膽囊也沒有相關異常，只需要定期復查隨訪即可，無需特殊處理。如果因為某些原因導致膽囊無法充盈或者收縮，發(fā)展成膽囊炎，伴隨右上腹悶痛、脹痛的癥狀，則可以根據(jù)情況考慮手術切除膽囊。因為肝內膽囊部分或全部位于肝實質內，此類病人摘除膽囊時需要注意避免大出血。（2）左位膽囊：膽囊位于肝左葉的下面。（3）橫位膽囊：膽囊位于肝橫溝內，左、右肝管或肝總管分別引流膽汁入膽囊。（4）游離膽囊（浮動膽囊）：膽囊和膽囊管幾乎全被腹膜包裹而形成膽囊系膜，膽囊借系膜而附于肝的下面，故肝的活動性增加。膽囊位置無明顯改變時，MRCP不易發(fā)現(xiàn)。（5）肝后膽囊：罕見，膽囊位于肝右后葉，右腎前方，此種膽囊位置的異常通常合并肝的形態(tài)學改變，如肝右葉因先天發(fā)育或肝硬化萎縮體積明顯縮小。以上就是膽囊的先天變異介紹?？赡軙心懩医Y石患者，會羨慕雙膽囊變異：天生兩個膽囊，需要做膽囊摘除術的時候，切掉一個膽囊，還能剩下一個，不是很好么？事實上，膽結石的形成原因和飲食結構、生活習慣有關。如果體內環(huán)境容易促成結石形成，即便有兩個膽囊，也可能是兩個膽囊一同長結石，并不會厚此薄彼。很多膽囊結石患者，對膽囊切除術心存抵觸，甚至在明知有癌變的風險下，依然徘徊猶疑，下不了決心切除膽囊。其實，這種猶疑完全沒有必要。畢竟，先天性膽囊缺如的患者，天生沒有膽囊，不是也正常生活了幾十年，并沒有意識到和別人有什么不同么。不管是“沒膽”、“有兩個膽”、“有異膽”，還是膽結石，定期體檢，遵從醫(yī)囑，及時治療，才是護膽的真正王道。2021年12月23日1674
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 1.ERCP術后出現(xiàn)肚子痛怎么辦？輕微的腹痛一般與手術操作相關，會自行緩解。但是如果腹痛一直存在且程度較重，需要警惕，可能預示出現(xiàn)胰腺炎或有消化道穿孔，要及時告知主管醫(yī)生。2.ERCP術后淀粉酶升高了這么辦，是不是得了胰腺炎？ERCP術后4小時和第二天會測病人血淀粉酶值。部分病人的淀粉酶值會升高，超過正常范圍上限。雖然ERCP術后胰腺炎病人的淀粉酶會升高，但是淀粉酶升高不一定就說明病人得了胰腺炎，還要看他是否同時有腹痛，尤其持續(xù)、較重的腹痛，必要時要查腹部CT進一步明確診斷。3.ERCP術后出現(xiàn)胰腺炎怎么辦？胰腺炎是ERCP術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3-10%不等，其中絕大部分為輕癥胰腺炎，通過禁食、補液等保守治療后2-3天內會痊愈。當然，也有部分病人術后會出現(xiàn)中、重度胰腺炎，除保守治療外還需要介入（如再次ERCP、腹腔穿刺引流等）或手術治療，從而導致住院時間大大延長，經(jīng)濟負擔加重，極少數(shù)病人甚至有生命危險。4.ERCP術后為什么會出現(xiàn)黑便、嘔血，怎么辦？消化道出血也是ERCP術后主要并發(fā)癥之一，尤其高血壓、糖尿病患者，有阿司匹林、波立維等抗凝藥物服用史，尿毒癥血透的病人更容易出現(xiàn)。病人術后出現(xiàn)黑便、嘔血說明有消化道出血。出血一般來自三個方面：胃腸道粘膜損傷，尤其食道賁門粘膜撕裂；十二指腸乳頭出血；膽道內出血。這個時候不要太緊張，應及時聯(lián)系主管醫(yī)生。少部分病人可以通過藥物保守治療治愈，絕大部分出血通過內鏡下治療處理，還有極少數(shù)患者需要血管介入或外科手術處理。5.ERCP術后為什么大便里會有支架？ERCP過程中因疾病治療需要，會放置塑料或金屬支架。部分支架會自行脫落進入腸道然后隨大便一起排出體外。支架自行排出后如病人原有癥狀未復發(fā)，可不予重置支架，但是如果又出現(xiàn)梗阻癥狀，要及時復診，再次ERCP行支架置入。6.ERCP術后結石復發(fā)率高嗎？復發(fā)了怎么辦？有臨床數(shù)據(jù)表明，膽總管結石取石后總體復發(fā)率在5%左右。導致ERCP術后結石復發(fā)的原因既有病人本身的因素，如地域、生活習慣、解剖異常、膽管擴張或狹窄等，也有ERCP因素。如果結石復發(fā)，可再次ERCP取石。ERCP術后可適量服用利膽藥物進行預防，減少結石復發(fā)。7.ERCP術后飲食有什么要注意的嗎？ERCP術后飲食要注意以下幾點：a.規(guī)律飲食，尤其要每天吃早餐；b.改善飲食結構，少吃動物內臟、蛋黃等高膽固醇食物，增加蔬菜水果的攝入；c.減少油炸食物、刺激性強的食物；d.多飲水。另外還可以適當服用一些清肝利膽的藥物，如熊去氧膽酸類藥物。8.ERCP術中放了金屬支架，可以做核磁共振（MRI）檢查嗎？目前使用的膽道支架都是由鎳鈦合金制成的，多為弱磁性或無磁性金屬，磁場對其產生的作用十分微弱。同時，金屬支架在磁場作用下升溫通常不會超過1攝氏度。因此目前認為3.0TMR或以下場強的MR機上進行檢查是安全的，但一般推薦在支架等植入6周后做MRI檢查更為安全。9.放置膽道支架后什么情況下要更換或清洗？總體而言，塑料支架可以保留3個月，推薦更換或去除支架的時間在3-4個月之間。金屬支架的通暢時間較塑料支架長，可以保留6個月以上，推薦更換或去除的時間為6-9個月。如果病人出現(xiàn)反復發(fā)熱、膽紅素持續(xù)上升等膽管炎癥狀，表明支架已經(jīng)堵塞，需要主動更換或拔除支架。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月22日3620
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 心臟病和膽石癥竟有這種關系！ 有過膽道疾病的人，你的心臟要警惕啦！ 夸人我們常說：忠心赤膽、膽大心細、劍膽琴心； 害怕的時候我們說：提心吊膽、心驚膽顫、膽怯心虛； 可見膽和心似乎有著某種聯(lián)系。 馬王堆遺址出土的辛追夫人被稱為“東方睡美人”，經(jīng)現(xiàn)代解剖學家研究后發(fā)現(xiàn)：辛追夫人除了患有動脈硬化、冠心病，還患有膽結石。而在其胃腸內還發(fā)現(xiàn)了多達百余枚甜瓜籽…最后解剖學家得出結論：辛追夫人應該是在食用過多高糖、性冷的食物后，膽石癥發(fā)作并誘發(fā)心臟病猝死。 事實證明：膽石癥和心臟病有著千絲萬縷的聯(lián)系。今天我們來說說那些不為你所知的心膽關系！ 心和膽的“小秘密” 我們常把心臟比作人體的“泵”，是動力器官，將血液泵至全身。而膽囊則是個“容器”，儲存和濃縮膽汁。功能和位置八桿子打不著的兩個器官為什么會存在聯(lián)系呢？這就不得不提到今天的重點內容：膽心反射和膽心綜合征了。 膽心反射是由于手術牽拉膽囊或者探查膽道過程中造成的心率降低，血壓下降甚至停搏的現(xiàn)象。 膽心綜合征則是由于膽道疾病所引起的冠狀動脈缺血，心臟活動失調以及心電圖出現(xiàn)異常的臨床綜合征。 膽心反射是一次完整的反射過程。膽心綜合征則是更嚴重的病理發(fā)展過程，也是心臟病和膽石癥緊密聯(lián)系的具體臨床表現(xiàn)。 它們倆的“小秘密”是這樣的： 心臟受T2—8脊神經(jīng)支配，而膽囊則受T4—9脊神經(jīng)支配，二者在T4—5脊神經(jīng)段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神經(jīng)形成的完整反射弧。手術過程中刺激膽囊所造成迷走神經(jīng)緊張度增高，釋放乙酰膽堿增加，乙酰膽堿順著反射弧爬到心臟的冠狀動脈門前，打開了冠狀動脈的不正常收縮和痙攣的大門，心律便會不正常。 當心臟將運送氧氣的大門關上，心肌細胞的收縮力便大不如前，進而便出現(xiàn)缺血、心率下降甚至發(fā)生心臟停搏的情況。 打個比方：膽囊和心臟均歸屬于頸胸段的一個司令部指揮，司令下達的命令將同時傳至心臟和膽囊，兩者就有了密不可分的聯(lián)系。這也就是為什么發(fā)生急性心肌梗死患者可出現(xiàn)上腹部疼痛；而膽囊炎患者還可表現(xiàn)為肩部、背部疼痛的原因。 短時間的心肌缺血表現(xiàn)為胸痛、胸悶，及時就診后仍有存活幾率，但是長時間的心肌缺血則會導致惡性心律失常甚至猝死。特別是在面對患有冠心病的老年患者時，及時判斷出現(xiàn)膽心綜合癥是非常重要的。 膽心綜合征如何判斷？ 1.心前區(qū)疼痛 膽道疾病常定位不明確，表現(xiàn)為牽涉性疼痛，心前區(qū)可有悶痛表現(xiàn)。不同于單純心絞痛持續(xù)時間比較短暫，膽心綜合征持續(xù)時間長，尤其是進食高脂肪性食物后發(fā)作，服用硝酸甘油后不能有效緩解疼痛，給予阿托品、杜冷丁則可以緩解。心前區(qū)疼痛在膽道疾病后消失。 2.心律失常 膽道疾病發(fā)生后可有心悸、心慌感。這是因為迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿引起心肌活動紊亂，多表現(xiàn)為竇性心律失常，心律失常可在膽道疾病治愈后消失。 3.心電圖改變 心電圖報告單上可顯示“ST段壓低”的內容，表示心肌可能發(fā)生缺血。但這一表現(xiàn)可在膽道疾病治愈后可消失。 能夠引起膽心綜合征的膽道疾病有哪些呢？ 1.膽結石 2.急性膽囊炎 3.慢性膽囊炎 膽心綜合征如何治療？ 膽心綜合征一旦出現(xiàn)，關鍵在于及時處理心臟問題。在做好針對膽囊疾病引起的感染、絞痛的基礎上，對心肌缺血做好預防性治療，防治惡性心律出現(xiàn)和心臟驟停。而本身就患有冠心病的患者則應該積極治療冠心病，改善冠狀動脈供血情況，防治膽道疾病加重冠心病癥狀。 膽心綜合征可以預防嗎？ 當然可以！只要解決其源頭——膽囊疾病，對其進行手術摘除，就能從根本上解決膽心綜合征，避免心臟驟停的情況發(fā)生。當然，術前醫(yī)生也要做好圍手術期處理，比如：評估心臟狀態(tài)、擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常等，提高心臟對手術的耐受性。手術過程中也需要嚴密監(jiān)測心電圖，及時判斷患者的情況并作出處理，防患于未然。 專家簡介 施寶民 同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科 主任醫(yī)師，教授，博導 擅長 普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。 簡介 同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。2000年畢業(yè)于華中科技大學同濟醫(yī)學院，獲得博士學位，2004年赴法國歐洲微創(chuàng)外科中心進修腹腔鏡外科。2007年~2008年國家留學基金委全額資助在德國洪堡大學Charite 醫(yī)學院作訪問學者，并獲得德國醫(yī)學博士學位。 主要從事普外科尤其擅長肝膽胰脾外科及其微創(chuàng)外科的基礎和臨床研究。對于肝膽胰及消化道腫瘤、復雜的肝內外膽管結石、門靜脈高壓癥的外科治療和微創(chuàng)外科技術有較深入研究。作為高級訪問學者，在德國師從著名外科學家、歐洲外科學會主席Neuhaus教授。開展各類腹部大型復雜及微創(chuàng)外科手術，實施手術數(shù)千例，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復快、遠期臨床效果好為特色。 近年來相繼開展保留十二指腸的胰頭切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、保留脾臟的胰體尾切除術、精準半膽或肝段切除術、部分脾切除術、合并部分肝及胰十二指腸切除的膽囊癌擴大根治術、合并半肝切除的肝門部膽管癌的擴大根治術等多種新術式，贏得國內外同道的認可及廣大患者的好評。 腹腔鏡微創(chuàng)外科技術可以熟練應用于各類肝膽胰脾及胃腸外科手術。腹腔鏡下肝葉切除、胰腺腫瘤切除，腹腔鏡下膽總管切開取石、腹腔鏡下脾臟切除及脾段切除術等，積累了豐富經(jīng)驗。還開展了經(jīng)臍單孔膽囊切除、肝囊腫切除等單孔微創(chuàng)外科手術。不但見效快，同時疤痕小或者無疤痕，做到了術后較好的美容效果。 先后承擔國家自然基金等國家10項。多次赴歐美等國家參加國際會議并大會發(fā)言。獲得省部級三等獎多項。國內外發(fā)表論文100余篇，SCI收錄雜志20余篇。主編專著2部，副主編2部，參編專著10部，英文專著《Liver cancer: new research》在美國NOVA出版社出版。 擔任中華醫(yī)學會外科分會實驗與轉化醫(yī)學學組委員，上海市抗癌協(xié)會膽道腫瘤專委會副主任委員，科技部國際合作計劃評審專家、上海市普外專業(yè)委員會委員、上海市普外專業(yè)委員會膽道外科學組委員、上海市普外科質控專家委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會上海腫瘤醫(yī)師分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會上海普外醫(yī)師分會委員、上海中西醫(yī)結合外科委員會常務委員、上海中西醫(yī)結合外科委員會腹腔鏡微創(chuàng)外科學組副組長，上海市醫(yī)學會第四屆醫(yī)療事故鑒定委員會專家、中國微循環(huán)學會腫瘤專業(yè)委員會肝膽胰學組副組長、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療技術委員會肝膽胰腫瘤專家組組長、中國研究型醫(yī)院協(xié)會數(shù)字分會膽道損傷專業(yè)委員會委員、國家自然基金評審專家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界華人消化雜志》編委，《國際外科學雜志》編委，《中華實驗外科雜志》編委，《中國現(xiàn)代普通外科進展》青年編委，《中華醫(yī)學雜志(英文版)》等。2021年11月05日590
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孫巖主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 肝膽胰外科 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 , 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡預發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內外相關文獻、指南和專家共識的基礎上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，對膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 推薦4：膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 推薦10：對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑2021年10月22日719
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結石的外科治療對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］?！就扑]4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10 9="">50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對于最大徑>10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術?！就扑]10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術?！就扑]11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。2021年09月27日10923
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 經(jīng)常在門診碰到患者指著右上腹說自己膽囊疼痛（實際上大多為非特異性疼痛），也經(jīng)常在急診碰到患者把自己的膽絞痛當做胃疼來就診。 其實膽絞痛是有其特指表現(xiàn)的，疼痛特點一般要符合下述三條才能認為是膽絞痛：位于右上腹和/或上腹部；疼痛難忍，持續(xù)性疼痛，很多需要看急診；持續(xù)時間大于30分鐘。這里需要說明的是，要除外心源性疼痛等其他疼痛，這些疼痛有其特殊誘因和伴隨癥狀，這里不詳細介紹。 重視膽絞痛的診治非常必要，對于膽囊結石引起的膽絞痛，及時診治一方面能減少膽囊結石相關并發(fā)癥的發(fā)生（包括急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽總管結石）；另一方面對于功能正常的膽囊，可以通過藥物治療或保膽取石手術及時阻斷膽囊結構和功能的破壞，如果治療不及時膽囊壁可能會逐漸纖維化，失去正常功能，只能采用切除膽囊的方式治療。2021年09月14日1206
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 正常膽囊最主要的功能是在進食間期儲存并濃縮膽汁，另外在調節(jié)膽汁進入腸道以及調節(jié)膽汁酸肝腸循環(huán)方面有重要作用。 膽囊疾病的主要危害包括膽囊癌、膽道感染（膽囊炎與膽管炎）和功能性疼痛，切除膽囊是治療上述疾病的主要方法。 引起上述疾病的根本原因主要有膽囊結石和膽囊息肉，對于這兩種情況的治療則存在爭議，切除膽囊是最主流的治療方法，復發(fā)率低，但會失去膽囊功能，尤其對于功能正常的膽囊；溶石藥物治療和保膽取石以及保膽取息肉也是重要的治療方法，在慎重篩選的患者中也可以采用，保留了正常膽囊的功能，但復發(fā)率高，對年齡大的患者也存在遺漏膽囊癌的風險。因此，需要根據(jù)疾病的危害大小、膽囊的功能狀態(tài)和復發(fā)風險詳細評估，制定個體化的治療方法。2021年09月09日1082
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