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張?zhí)?i class="i-d-grade">副主任技師 航空總醫(yī)院 營(yíng)養(yǎng)科 兒童的身高發(fā)育有兩個(gè)高峰期：即嬰兒期和青春發(fā)育期。出生后的第1年身高可增加25厘米，第2年增加10厘米左右，2歲以后直至青春期前基本保持勻速生長(zhǎng)，每年大約5-7厘米，而進(jìn)入青春發(fā)育期，平均每年可以增高8-10厘米。在此期間女孩身高增加約23-25厘米，男孩身高增加約25-28厘米。這兩個(gè)時(shí)期是決定兒童成年后身高的關(guān)鍵時(shí)期。家長(zhǎng)可以給自己的孩子建立身高檔案，定時(shí)記錄孩子的身高增長(zhǎng)情況，并與曲線圖做相應(yīng)的比較。2024年05月27日
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潘瑋主任醫(yī)師 無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 生長(zhǎng)痛并不是一種疾病，而是一種臨床癥候群。生長(zhǎng)痛常見(jiàn)于學(xué)齡兒童和學(xué)齡前的兒童，多發(fā)生于3~12歲的兒童，下肢痛為主，部分的孩子合并有上肢的疼痛。疼痛通常是雙側(cè)對(duì)稱，有時(shí)候左側(cè)為主，也有時(shí)候右側(cè)為主，但有時(shí)候僅為單側(cè)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。為什么會(huì)有生長(zhǎng)痛呢？目前認(rèn)為造成生長(zhǎng)痛的原因有以下幾個(gè)方面，以兒童骨骼生長(zhǎng)迅速，而神經(jīng)肌肉，肌腱生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，兩者生長(zhǎng)速度不匹配而導(dǎo)致了牽拉痛。二、代謝產(chǎn)物堆積。如果孩子活動(dòng)過(guò)度，酸性代謝產(chǎn)物堆積，造成了肌肉的酸痛。三、平板足。 扁平足的孩子活動(dòng)的時(shí)候，足部的肌肉比正常孩子更容易疲勞，活動(dòng)過(guò)多時(shí)更容易出現(xiàn)生長(zhǎng)痛。那么如何緩解生長(zhǎng)痛？可以通過(guò)以下的一些方法來(lái)幫助孩子緩解疼痛的癥狀。首先輕輕的按摩疼痛的部位，可以緩解疼痛，另外可以熱敷熱敷疼痛的部位，或者是睡覺(jué)前給孩子洗個(gè)熱水澡，泡個(gè)腳，也能夠減輕疼痛，減少生長(zhǎng)痛的發(fā)生。還有就是轉(zhuǎn)移孩子的注意力，有的孩子對(duì)疼痛耐受較差，可以陪他們玩玩游戲，講講故事，幫助孩子轉(zhuǎn)移疼痛的注意力。對(duì)于疼痛劇烈的孩子，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在睡前口服布洛芬或者是對(duì)一些氨基酚來(lái)緩解疼痛。平時(shí)家長(zhǎng)可以幫助呃孩子做一些肌肉的拉伸硬度，2024年05月23日57
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張先來(lái)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童保健科 你家孩子測(cè)過(guò)骨齡嗎？擔(dān)心孩子身高問(wèn)題的家長(zhǎng)，幾乎都帶孩子去醫(yī)院測(cè)過(guò)骨齡。通常，兒童骨骼的生長(zhǎng)從骨骺發(fā)源，當(dāng)發(fā)育進(jìn)行到一定階段，“骨骺線”就會(huì)閉合且不可逆，身高增長(zhǎng)也就隨之停滯。由此可見(jiàn)，“骨骺線”的重要性不容小覷。?????????????什么是骨骺線骨骺是骨在發(fā)育過(guò)程中，骨兩端的軟骨中出現(xiàn)的骨化點(diǎn)。而骨骺線，就是骨骺與干骺端之間的軟骨，在兒童的x光片上表現(xiàn)為一條較寬的透光帶。骨骺線與一般的終身不骨化的軟骨（如耳軟骨，鼻軟骨等）不同，會(huì)隨著生長(zhǎng)逐漸骨化。也就是說(shuō)，只要它存在，就會(huì)不斷骨化，從而延長(zhǎng)存在于四肢的長(zhǎng)骨，助力身高增長(zhǎng)。?????????骨骺線閉合代表著什么骨骺線會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變短，當(dāng)骨骺與干骺端的軟骨完全骨化后，原先的骨骺線就變成了一條緊密的縫，意味著骨骺線完全閉合，骨骼停止生長(zhǎng)。孩子身高的增長(zhǎng)主要依靠骨骺線軟骨細(xì)胞的不斷增殖和骨化來(lái)實(shí)現(xiàn)。骨骺線存在固有的程序性變化，當(dāng)青春期開(kāi)始發(fā)育一段時(shí)間后，隨著性激素的分泌和時(shí)間的推移，骨骺線就會(huì)出現(xiàn)功能性和組織性的衰老變化，軟骨骨化的空間和原料逐漸消耗殆盡，軟骨細(xì)胞不再具有增殖、骨化的能力，也就是我們常說(shuō)的“骨骺線閉合”，人體身高自然也難以繼續(xù)增長(zhǎng)。對(duì)不同的孩子來(lái)說(shuō)，骨骺線閉合的時(shí)間也會(huì)有所差異。女孩一般閉合時(shí)間會(huì)比較早，一般14-15歲左右，男孩一般15-16歲，如果出現(xiàn)過(guò)早發(fā)育，肥胖等可能會(huì)導(dǎo)致骨齡提前閉合，具體看個(gè)人情況。????????骨骺線的閉合可以預(yù)知嗎01生長(zhǎng)緩慢或停止生長(zhǎng)一般情況下，孩子在1-2周歲時(shí)，身高會(huì)增長(zhǎng)10cm左右，2-3周歲時(shí)，身高會(huì)增長(zhǎng)7cm左右，3歲到青春期前，身高每年會(huì)增長(zhǎng)5-6cm左右，青春期則每年增長(zhǎng)不低于7cm。如果孩子身高一整年幾乎都沒(méi)有變化，或者是身高增長(zhǎng)速度極慢、效果不明顯，很可能是骨骺線開(kāi)始閉合了。02性征發(fā)育成熟孩子的性器官逐漸發(fā)育成熟，五官體型基本穩(wěn)定，男孩出現(xiàn)喉結(jié)突出，女孩胸部發(fā)育成熟時(shí)，很可能伴隨骨骺線的閉合。當(dāng)男孩出現(xiàn)夢(mèng)遺，女孩月經(jīng)初潮時(shí)，骨骺線則已接近閉合。03體型明顯變胖在原本飲食規(guī)律沒(méi)有太大改變的情況下，孩子的體型明顯增胖，體重迅速上漲，很有可能是骨骺線閉合的預(yù)兆。04肌肉逐漸結(jié)實(shí)先別為孩子結(jié)實(shí)的肌肉沾沾自喜，當(dāng)孩子的身體開(kāi)始長(zhǎng)肉，四肢肌肉弧度越來(lái)越明顯時(shí)，很有可能骨骺線也在快速閉合。家長(zhǎng)們需要注意骨骺線一旦閉合，就目前的醫(yī)療手段基本無(wú)法干預(yù)。所以作為家長(zhǎng)，我們要時(shí)刻注意孩子的發(fā)育狀態(tài)。同時(shí)可以定期帶孩子前往醫(yī)院進(jìn)行骨齡檢測(cè)，通過(guò)骨齡片來(lái)觀測(cè)孩子骨骺線的最新?tīng)顟B(tài)，如果發(fā)現(xiàn)孩子過(guò)早出現(xiàn)了骨骺線閉合的征兆，可以及時(shí)遵醫(yī)囑予以干預(yù)。另外，定期進(jìn)行骨齡檢測(cè)人體的骨骼發(fā)育，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。孩子的身體各項(xiàng)指數(shù)隨時(shí)在發(fā)生變化，身高的預(yù)測(cè)也會(huì)隨之改變。對(duì)于青春期前的孩子來(lái)說(shuō)，每年測(cè)一次骨齡是很好的習(xí)慣，有助于根據(jù)骨骼生長(zhǎng)情況制定科學(xué)的長(zhǎng)高計(jì)劃。當(dāng)青春期到來(lái)時(shí)，骨骺線已經(jīng)趨于閉合，長(zhǎng)高的空間較小，所以骨齡檢測(cè)的頻率也要增加，以每半年一次為宜，做好持續(xù)監(jiān)測(cè)。孩子的生長(zhǎng)總是處于“進(jìn)行時(shí)”，各種變化正在不斷涌現(xiàn)。提醒各位家長(zhǎng)，多關(guān)注孩子的身體變化，并且及時(shí)予以引導(dǎo)和干預(yù)，千萬(wàn)別讓孩子錯(cuò)過(guò)發(fā)育黃金期啦！2024年05月16日263
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嚴(yán)智騰主治醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 兒科 今天有家長(zhǎng)問(wèn):雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，寶寶怎么吃？雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊嬰兒的用量，如果寶寶較小，在一周歲內(nèi)服用時(shí)，一般可以服用半?；蚪Y(jié)合醫(yī)生的意見(jiàn)，給孩子服用1/3-1/4粒。稍大一些的寶寶，或兩周以上可以每一次服用一粒。一周歲內(nèi)可以每次吃半粒，兩周歲以上兒童每次可以吃一粒。雙歧桿菌膠囊里面主要的成分就是長(zhǎng)型的雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、保加利亞乳桿菌三種活性的成分，被稱為三聯(lián)活菌。嬰兒服用藥物之后，能夠治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉或慢性的腹瀉，及長(zhǎng)期服用抗生素治療沒(méi)有效果的便秘和腹瀉患者。服用后可以補(bǔ)充人體正常生理細(xì)菌，還可以調(diào)節(jié)腸道的菌群平衡。藥物是一種活菌制劑，所以應(yīng)冷藏保存。2024年05月06日428
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賢清惠副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院 兒科 編者薦語(yǔ)：寶爸寶媽看過(guò)來(lái)，我們共同關(guān)注的維生素A、維生素D的應(yīng)用都在這里了以下文章來(lái)源于中國(guó)兒童保健雜志?，作者兒童保健分會(huì)【作者】中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)【專家組成員】首都兒科研究所(戴耀華、王琳、李濤)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所(蔭士安)，蘇州大學(xué)兒科研究所(古桂雄)，上海市婦幼保健中心(彭詠梅)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(吳康敏)，湖南省兒童醫(yī)院(鐘燕)，山東省婦幼保健院(李燕)【DOI】10.11852/zgetbjzz2024-0279兒童中維生素A和維生素D缺乏很常見(jiàn)[1]，可能還存在較高比例的維生素A和維生素D同時(shí)缺乏的問(wèn)題，這些將影響兒童的健康狀況、增加對(duì)感染性疾病的易感性[2-4]。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)于2021年組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家撰寫(xiě)了《中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)[5]。近年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)學(xué)齡前兒童維生素A缺乏和邊緣缺乏率高，且有隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)；0~18歲兒童中維生素D缺乏和不足率較普遍[6]，兒童中維生素A和維生素D的缺乏存在相關(guān)性。因此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)再次組織專家就上述《共識(shí)》進(jìn)行了修訂，期待對(duì)我國(guó)兒童維生素A、維生素D的臨床應(yīng)用和缺乏的預(yù)防提供參考。一、我國(guó)兒童維生素A、維生素D的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)況（一）?維生素A1維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)通常采用血清維生素A（視黃醇）濃度，主要采用2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“血清視黃醇濃度用于確定人群維生素A缺乏的患病率”中推薦值，即血清維生素A濃度<0.70umol/L為缺乏，0.70~1.05μmol/L為邊緣缺乏，≥1.05μmol/L為正常。劑量反應(yīng)試驗(yàn)可檢測(cè)肝臟中維生素A儲(chǔ)備情況[8]。2?我國(guó)兒童維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2017年的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示[9]，我國(guó)0~12歲兒童中維生素A缺乏率為5.16%，邊緣缺乏率為24.29%。其中，5歲以下兒童維生素A缺乏率為9.23%，邊緣缺乏率為31.53%[9]，高于2010—2013年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告的結(jié)果（3~5歲兒童維生素A缺乏率為1.5%,邊緣缺乏率為27.8%）[10]。我國(guó)中西部地區(qū)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示[11]，2~6歲兒童隨年齡增長(zhǎng)維生素A未達(dá)1.05μmol/L的比例分別為25.00%、28.92%、38.38%、42.73%，維生素A邊緣性缺乏的比例隨年齡的增長(zhǎng)而增加。我國(guó)兒童維生素A邊緣缺乏率存在明顯的地區(qū)和年齡差異。即使在北京這樣的一線城市的調(diào)查結(jié)果也與之相似[12]。盡管學(xué)齡期兒童維生素A缺乏和邊緣缺乏率略低于學(xué)齡前期，但依然需要引起重視。全國(guó)中小城市小學(xué)生維生素A的總體缺乏率為9.77%，邊緣缺乏率為20.56%[13]。（二）維生素D1維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)血清25-(OH)D水平被認(rèn)為是反映機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)，血清25-(OH)D適宜濃度的判定可參照2016年全球營(yíng)養(yǎng)性佝僂病管理共識(shí)[14]，即血清25-(OH)D<30nmol/L為維生素D缺乏，30~50nmol/L為維生素D不足，≥50nmol/L則為適宜。2?我國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況我國(guó)0~18歲健康兒童中維生素D缺乏和不足較普遍[6]，其中嚴(yán)重缺乏率為2.46%(1.03%~4.47%)、缺乏率為21.57%(13.65%~30.72%)、不足率為28.71%(20.83%~37.35%)，嬰幼兒組最低11.06%(6.07%~17.30%)，青春期最高56.14%(39.54%~72.07%)。我國(guó)7歲以下兒童維生素D缺乏和不足檢出率為14.0%，且隨著年齡增加逐漸增高[15]。（三）維生素A、維生素D缺乏共病問(wèn)題雖然多種維生素，如維生素C和E以及B族復(fù)合物在免疫系統(tǒng)中以相對(duì)非特異性的方式發(fā)揮作用[16-17]，但是維生素A和D以高度特異性的方式影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，因?yàn)樗鼈兏髯缘纳锘钚源x物視黃酸和1,25-二羥基維生素D3[(1,25-(OH)2D3)]具有激素樣特性，而且這兩種代謝物都是由體內(nèi)不同的組織和細(xì)胞從其維生素前體合成，并通過(guò)與核激素受體結(jié)合遠(yuǎn)程對(duì)靶細(xì)胞發(fā)揮作用[18]。兒童中維生素A和維生素D缺乏很常見(jiàn)，尤其是中低收入國(guó)家的5歲以下患營(yíng)養(yǎng)不良的兒童中[1,10]，還會(huì)存在較高比例的維生素A和維生素D同時(shí)缺乏(共病)的問(wèn)題[2-4]。維生素D的某些功能似乎與其他微量營(yíng)養(yǎng)素具有協(xié)同作用，特別是維生素A[19]。?這兩種維生素都共同調(diào)節(jié)機(jī)體的多種免疫反應(yīng)，具有激素樣特性和通過(guò)核激素受體介導(dǎo)發(fā)揮作用[18]。維生素D缺乏與小兒感染性疾病易感性增加有關(guān)，這與維生素A的狀態(tài)是一致的[20]，這種情況在兒童營(yíng)養(yǎng)不良和疾病雙重負(fù)擔(dān)的低收入國(guó)家/地區(qū)5歲以下兒童中可能特別嚴(yán)重[3]。巴西涵蓋468名兒童[(13.4土1.0)月齡]研究結(jié)果顯示，血清視黃醇濃度與維生素D呈顯著正相關(guān)(P=0.001)，維生素A濃度每增加1μmol/L，維生素D充足率增加至1.38倍(95%CI:1.18~1.61)；控制所有協(xié)變量后，血清視黃醇每增加1μmol/L與25-(OH)D3濃度增加0.43nmol/L相關(guān)(95%CI:?0.18~0.80)[21]。有研究結(jié)果顯示，維生素A的存在可以使維生素D的生物活性提高130%，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用[22-23]。鑒于我國(guó)兒童普遍缺乏維生素A和維生素D，且維生素A和維生素D存在協(xié)同作用，兩者聯(lián)合補(bǔ)充可能有助于同時(shí)改善維生素A和維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。二、我國(guó)兒童維生素A、維生素D缺乏的原因機(jī)體在某一階段，對(duì)維生素A、D的需求和供應(yīng)平衡是維生素A、D的理想狀態(tài)[24]。（一）維生素A、D缺乏原因的分類1原發(fā)性缺乏原發(fā)性缺乏是由于機(jī)體未攝入足夠的維生素A、D來(lái)滿足機(jī)體的需要。2繼發(fā)性缺乏繼發(fā)性缺乏是環(huán)境狀況或生理狀況導(dǎo)致的對(duì)維生素A、D的吸收和利用的障礙，包括維生素A、D攝取后不能充分吸收利用。（二）常見(jiàn)的維生素A、D缺乏原因維生素A、D水平的降低是由于有效供應(yīng)的降低，或因?yàn)閷?duì)維生素A、D的需求增多所致[25]。1圍生期儲(chǔ)存不足維生素A和類胡蘿卜素都很難通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，新生兒血清和肝臟中維生素A含量明顯低于母體，圍生期儲(chǔ)存不足是導(dǎo)致新生兒和嬰兒期維生素A、D缺乏的重要原因。雖然胎兒可通過(guò)胎盤獲得維生素D，但臍血中25-(OH)D水平僅為母親的60%~85%，胎兒和新生兒維生素D水平較低。母親若有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉時(shí)，則子代的維生素D水平更低。2?生長(zhǎng)發(fā)育迅速生長(zhǎng)發(fā)育迅速是導(dǎo)致兒童維生素A、D缺乏的重要原因。兒童時(shí)期體格生長(zhǎng)是連續(xù)而不均勻的，具有階段性，是循序漸進(jìn)的過(guò)程，嬰幼兒期和青春期是體格生長(zhǎng)、器官成熟最快的兩個(gè)時(shí)期，對(duì)維生素A、D的需求量顯著增加。維生素D具有許多潛在的生物學(xué)功能，參與鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和骨基質(zhì)蛋白的轉(zhuǎn)錄以及細(xì)胞周期蛋白轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)，良好的維生素D狀態(tài)可提高機(jī)體的各種生理效能。因此，及時(shí)充足地補(bǔ)充維生素A、D，可為兒童提供體格生長(zhǎng)、神經(jīng)和心理行為發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。維生素A、D是生命早期“大腦構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)素”，若供給不足即可影響腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，即使在2周歲后足量補(bǔ)充也無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)。兒童期維持充足的維生素A、D營(yíng)養(yǎng)水平，不僅是滿足現(xiàn)階段的營(yíng)養(yǎng)保障，更為重要的是為成年后潛能的發(fā)展奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。3?營(yíng)養(yǎng)供給不足3.1母乳????母乳中的維生素A、D具有較好的生物活性，是嬰兒期的重要來(lái)源，但受到乳母飲食和健康的影響[26]。母乳中維生素D的含量無(wú)法滿足嬰兒的每日需求量。早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒由于自身儲(chǔ)存不足，為了滿足后期追趕生長(zhǎng)的需要，對(duì)維生素A、D營(yíng)養(yǎng)的需求明顯增加。3.2天然食物???維生素A存在于動(dòng)物肝臟和紅、黃色蔬菜中，植物中的維生素A以維生素A原-類胡蘿卜素的形式存在，其轉(zhuǎn)化率存在吸收有飽和現(xiàn)象，可見(jiàn)膳食維生素A的攝入明顯不能滿足兒童生長(zhǎng)的需要。學(xué)齡前、學(xué)齡期及青春期兒童膳食維生素A攝入量仍較低，同時(shí)，天然食物中維生素D的含量通常較少，且其穩(wěn)定性易受到高溫、強(qiáng)光、強(qiáng)酸堿等因素的破壞。3.3紫外線光照合成???紫外線照射皮膚合成的維生素D是人體最主要的維生素D來(lái)源，其合成與季節(jié)、海拔、緯度、照射強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)間、暴露皮膚的面積、以及空氣污染、使用護(hù)膚品、不同衣著等因素有關(guān)。3.4營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充???兒童維生素A邊緣缺乏率存在明顯的地區(qū)和年齡差異，這與是否服用含維生素A補(bǔ)充劑以及劑量有關(guān)。兒童維生素D缺乏和不足也與維生素D攝入量不足有關(guān)。據(jù)調(diào)查[6]，隨著年齡的增加，維生素D制劑補(bǔ)充率降低，0~<3歲兒童維生素D補(bǔ)充率為65.0%，而3~<7歲兒童僅有23.5%，可能是3~<7歲兒童維生素D缺乏和不足率上升的原因。常規(guī)給予預(yù)防劑量維生素D補(bǔ)充劑有助于改善兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，降低發(fā)生維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。每日持續(xù)服用小劑量維生素A、D補(bǔ)充劑，可維持兒童更好的營(yíng)養(yǎng)水平。未規(guī)律服用、間斷服用、長(zhǎng)期停止服用等原因亦是導(dǎo)致體內(nèi)維生素A、D低水平的重要原因。4疾病的影響4.1?影響吸收???感染性疾病、消化道疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病均可影響維生素A、D的吸收、代謝。而貧血、抽動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙(autismspectrumdisorder,ASD)等患兒易合并維生素A的缺乏[29]。4.2消耗增加???感染性疾病患病期間會(huì)導(dǎo)致維生素A、D的大量消耗，尤其是麻疹、猩紅熱等患兒，體內(nèi)維生素A含量顯著缺乏，且感染愈嚴(yán)重，維生素A的耗損愈多。各種原因的發(fā)熱狀態(tài)，均增加維生素A等多種維生素耗用，故而，患兒及時(shí)補(bǔ)充維生素A，可改善疾病預(yù)后，并可降低再患感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖兒童體內(nèi)多余脂肪可吸收維生素D，使循環(huán)中的維生素D含量下降，并降低其生物活性，從而降低體內(nèi)維生素D的功能。5藥物的干擾長(zhǎng)期服用某些藥物，如新霉素、糖皮質(zhì)激素、抗驚厥、抗癲癇藥物等，可導(dǎo)致維生素A、D的吸收和代謝出現(xiàn)明顯障礙，應(yīng)充分引起重視。6?其他因素6.1脂肪含量不足???維生素A、D均為脂溶性維生素，若膳食中的脂肪含量不足，可阻礙維生素A、D的吸收。早產(chǎn)兒、中、重度消瘦患兒對(duì)脂肪的吸收能力較差，易導(dǎo)致吸收不良。6.2?維生素E的含量???維生素E具有抗氧化作用，能夠防止維生素A在腸道內(nèi)被氧化破壞，同時(shí)，維生素E的低含量可降低維生素A的吸收。6.3維生素D受體的多態(tài)性[30]???兒童青少年血液中的維生素D含量可受基因多態(tài)性的影響，其不同點(diǎn)位的基因多態(tài)性與機(jī)體各種代謝性疾病相關(guān)，攜帶骨代謝障礙或佝僂病易感基因是導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)維生素A、D缺乏的危險(xiǎn)因素。6.4經(jīng)濟(jì)的影響??經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)中，許多兒童未滿足最低膳食量攝入和膳食的多樣性，明顯降低維生素A、D含量的補(bǔ)充或互補(bǔ)[31]。三、維生素A、維生素D缺乏對(duì)兒童健康的影響（一）維生素A缺乏對(duì)兒童健康的危害維生素A是人體維持機(jī)體正常代謝和功能的脂溶性維生素。維生素A具有維持暗視覺(jué)，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，維護(hù)皮膚、黏膜和其他組織表面的完整性；促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)免疫功能、維護(hù)生殖功能、影響造血的功能[32]。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)維生素A還可以參與腎臟損傷修復(fù)[33-34]以及抗癌作用[35-36]。維生素A缺乏的臨床表現(xiàn)與缺乏階段和程度有密切關(guān)系?？梢珊蛠喤R床維生素A缺乏階段主要表現(xiàn)為非特異的臨床表現(xiàn)，如肺部及消化道感染、生長(zhǎng)發(fā)育受阻、貧血，進(jìn)而導(dǎo)致兒童發(fā)病率和死亡率增高；臨床型維生素A缺乏表現(xiàn)出特異癥狀，如干眼癥、角膜干燥潰瘍、甚至失明。缺乏維生素A可能會(huì)導(dǎo)致小兒麻疹風(fēng)險(xiǎn)增加、肝功能障礙和腎功能障礙。1視力障礙維生素A的活性產(chǎn)物視黃醛是視網(wǎng)膜視紫紅質(zhì)組成的重要成分，是維持正常暗視覺(jué)過(guò)程的重要物質(zhì)。維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)色素缺乏，早期會(huì)引起視桿細(xì)胞功能受損，影響暗環(huán)境適應(yīng)能力；嚴(yán)重者可導(dǎo)致夜盲癥，補(bǔ)充維生素A后可恢復(fù)；若維生素A缺乏進(jìn)一步加重，將導(dǎo)致不可逆性眼部疾病，如干眼癥、畢脫氏斑、角膜炎甚至失明[37-38]?？傊?，兒童在生長(zhǎng)發(fā)育階段，視力尚未完全成熟，缺乏維生素A會(huì)影響其視力發(fā)育[39]。2免疫力下降維生素A是主要信號(hào)分子維甲酸的前體，維甲酸是兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育中不可或缺的物質(zhì)。維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致上皮受損、抗體生成減少及免疫功能低下[40-41]。缺乏維生素A的兒童更容易感染各種病原體，增加兒童肺炎[42]、胃腸道疾病以及麻疹的患病風(fēng)險(xiǎn)，從而影響其健康成長(zhǎng)。3生長(zhǎng)發(fā)育受阻維生素A對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育具有促進(jìn)作用，能增強(qiáng)早期成骨細(xì)胞分化和抑制骨礦化來(lái)影響不同階段的骨骼發(fā)育。維生素A缺乏不僅會(huì)使兒童骨骼發(fā)育異常[43]，如骨密度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身高、體重增長(zhǎng)緩慢，甚至導(dǎo)致發(fā)育不良[44]。4?皮膚病變維生素A缺乏會(huì)抑制黏膜分泌，使上皮分層和角化，導(dǎo)致皮膚病變，如皮膚干燥、角化過(guò)度等。這些癥狀在兒童中表現(xiàn)為皮膚粗糙、角化層增厚等。皮膚黏膜病變導(dǎo)致黏膜屏障受損，誘發(fā)感染[45-46]。5?貧血維生素A缺乏會(huì)限制造血基因表達(dá)、干擾紅系祖細(xì)胞的合成、影響鐵調(diào)素表達(dá)，導(dǎo)致貧血[47]。而且維生素A缺乏導(dǎo)致嚴(yán)重慢性感染，也進(jìn)一步加重兒童貧血[48]。6心理行為發(fā)育研究表明，兒童心理行為發(fā)育與維生素A水平密切相關(guān)。在諸多心理行為障礙中，ASD、注意缺陷多動(dòng)障礙(attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD)和抽動(dòng)障礙兒童的維生素A水平低于正常兒童。當(dāng)這些兒童補(bǔ)充維生素A后，其社交能力有明顯提升。維生素A缺乏還影響兒童的免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)功能的改變也被認(rèn)為是ADHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)因素[49]。維生素A缺乏是兒童四大營(yíng)養(yǎng)缺乏病之一。目前，低水平的維生素A狀態(tài)是新生兒中較常見(jiàn)的現(xiàn)象，且有較多研究指出新生兒體內(nèi)維生素A水平與孕晚期婦女體內(nèi)的維生素A水平狀態(tài)相關(guān)。（二）維生素D缺乏對(duì)兒童健康的影響維生素D的生理功能包括內(nèi)分泌功能和旁分泌功能。內(nèi)分泌功能主要包括小腸鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、骨代謝、腎鈣重吸收、胰島素分泌等；旁分泌功能包括抑制細(xì)胞增殖和免疫調(diào)節(jié)[50]。維生素D缺乏的危害不僅限于骨骼系統(tǒng)疾病，如果在生命早期缺乏維生素D，可能會(huì)對(duì)兒童和成人未來(lái)患病的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，如自身免疫性疾病和心血管疾??；近年研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏還會(huì)導(dǎo)致兒童免疫力下降，增加患過(guò)敏性疾病、肺部疾病的風(fēng)險(xiǎn)；甚至?xí)绊憙和哪X血管的發(fā)育，導(dǎo)致兒童心理行為發(fā)育異常。1骨骼發(fā)育不良維生素D是促進(jìn)鈣、磷吸收和骨骼發(fā)育的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素。維生素D缺乏會(huì)使兒童骨骼鈣化不良，導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)疏松等骨骼發(fā)育問(wèn)題，典型癥狀包括骨骼疼痛、肌肉無(wú)力、骨骼畸形（如腿部彎曲）和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者可有消化和心肺功能障礙[51-53]。2免疫力下降維生素D在免疫系統(tǒng)的多個(gè)方面都發(fā)揮著作用，包括調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能、增強(qiáng)抗菌肽的產(chǎn)生、促進(jìn)T細(xì)胞和B細(xì)胞的發(fā)育，以及增加抗體的產(chǎn)生等。維生素D缺乏還與兒童呼吸道感染(respiratorytractinfections,RTIs)?、腸道感染和皮膚感染等的發(fā)生密切相關(guān)[54]。同時(shí)，感染過(guò)程中，病原體和炎癥反應(yīng)會(huì)影響維生素D的代謝，進(jìn)一步導(dǎo)致維生素D水平降低。維生素D缺乏還與自身免疫疾病的發(fā)生有關(guān)[55]。3精神神經(jīng)癥狀維生素D在參與腦內(nèi)神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)傳遞方面具有重要作用，因此其缺乏可能會(huì)影響與ADHD相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能。近期研究表明，維生素D缺乏會(huì)增加認(rèn)知功能低下、社交情感發(fā)展受損和ASD的風(fēng)險(xiǎn)[58-59]。4?過(guò)敏維生素D缺乏可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡，從而增加過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏的兒童更容易患過(guò)敏性鼻炎、哮喘、濕疹等疾病[58]。5?肥胖維生素D在維持胰島素分泌和胰島素敏感性方面具有重要作用，因此維生素D缺乏可能影響血糖調(diào)節(jié)，增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏與1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥密切相關(guān)。研究表明，患有T1DM的兒童和青少年25-(OH)D水平較低[59]。6?其他系統(tǒng)病變維生素D參與血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)，對(duì)維持正常血壓和心血管健康具有重要作用。長(zhǎng)期維生素D缺乏可能導(dǎo)致心血管疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化等[60]。兒童期維生素D缺乏會(huì)增加成年后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，維生素D有助于促進(jìn)胎兒及新生兒肺部的發(fā)展和成熟。所以維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征和支氣管肺發(fā)育不良[61]。（三）與維生素A和維生素D缺乏共病相關(guān)的疾病1生長(zhǎng)發(fā)育由于微量營(yíng)養(yǎng)素在骨骼礦化中的作用，長(zhǎng)期嚴(yán)重維生素D缺乏可導(dǎo)致佝僂病[62]。維生素A對(duì)細(xì)胞分化至關(guān)重要，影響生長(zhǎng)、繁殖、免疫反應(yīng)和視覺(jué)功能，還與腹瀉、RTIs和麻疹等兒童感染性疾病的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)[63-64]。因此維生素A和維生素D是在生長(zhǎng)發(fā)育中起重要作用的必需微量營(yíng)養(yǎng)素[64]。營(yíng)養(yǎng)不良兒童通常同時(shí)存在維生素A、維生素D等多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏問(wèn)題[2]，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于這些兒童補(bǔ)充維生素A、維生素D等多種復(fù)合微量營(yíng)養(yǎng)素將有助于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏病，使其生長(zhǎng)發(fā)育潛能得以發(fā)揮[65]。2反復(fù)呼吸道感染全球范圍兒童中RTIs相當(dāng)常見(jiàn)，特別是在中低收入國(guó)家，而且RTIs也是5歲以下兒童高發(fā)病率和死亡率的主要原因[66-67]。其中反復(fù)RTIs(recurrentRTI，RRTIs)是一年內(nèi)多次發(fā)病的常見(jiàn)兒科疾病，低年齡組多發(fā)，影響兒童身心健康，并易導(dǎo)致并發(fā)癥，如自身免疫性疾病和敗血癥等[68]。已有研究結(jié)果提示，兒童維生素A和維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況與RRTIs的發(fā)生率密切相關(guān)[67,69-72]，例如有調(diào)查結(jié)果顯示，RRTIs患兒的血清維生素A和維生素D含量顯著低于同年齡健康對(duì)照組(P<0.?01)[72-73]，提示對(duì)于RRTIs患兒，及時(shí)進(jìn)行膳食調(diào)整且維生素A和維生素D同補(bǔ)對(duì)于疾病的恢復(fù)是必要的。3孤獨(dú)癥譜系障礙ASD是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[74]，遺傳和環(huán)境因素與該疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[75]?，其中環(huán)境因素中可能與某些微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏有關(guān)，如維生素A和維生素D缺乏[76-77]或很多情況下兩者同時(shí)缺乏[3-4,78-79]?，而且ASD患兒的維生素A和維生素D缺乏率高于對(duì)照組，表現(xiàn)為膳食攝入量和血清含量低于對(duì)照組，兩者同時(shí)缺乏將會(huì)加重ASD患兒的病情[78]。4?其他疾病在疾病狀態(tài)下，如生長(zhǎng)發(fā)育障礙、感染性疾病、過(guò)敏性疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙等疾病中，維生素A、維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高，這些患兒的維生素A和維生素D水平顯著低于健康兒童，而且這兩種維生素同時(shí)缺乏可能會(huì)加重疾病病情[78,80-87]。四、維生素A、維生素D缺乏的防治措施（一）維生素A缺乏的防治措施1維生素A缺乏的預(yù)防1.1母乳喂養(yǎng)???對(duì)孕哺期母親進(jìn)行健康教育，嬰幼兒每日膳食中的維生素A攝入量應(yīng)達(dá)到推薦攝入量(recommendednutrientintake,RNI)。提倡母乳喂養(yǎng)，從出生后及時(shí)添加維生素A。1.2輔食添加建議???建議按照輔食添加原則盡早指導(dǎo)兒童多進(jìn)食富含維生素A的食物。維生素A在動(dòng)物性食物(如乳類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟)、深色蔬菜和水果(南瓜、胡蘿卜、西藍(lán)花、菠菜、芒果和橘子等)中含量豐富，注意調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加這些食物的數(shù)量是預(yù)防維生素A缺乏的有效措施。1.3維生素A補(bǔ)充劑[88-90]??1)為預(yù)防維生素A缺乏,嬰兒出生后1周內(nèi)應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)充維生素A1500U/d(450μg/d)，0~1歲1500U/d(450μg/d)，1~18歲1500~2000U/d(450~600μg/d)；針對(duì)高危因素可采取維生素A補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略提高維生素A攝入量。2)早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胞胎應(yīng)在出生后1周內(nèi)補(bǔ)充口服維生素A制劑1500~2000U/d(450~600μg/d)，前3個(gè)月按照上限補(bǔ)充，3個(gè)月后可調(diào)整為下限。3)RRTIs患兒應(yīng)補(bǔ)充維生素A2000U/d(600μg/d)，以促進(jìn)兒童感染性疾病的恢復(fù)，同時(shí)提高免疫力，降低RRTIs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4)慢性腹瀉患兒應(yīng)補(bǔ)充維生素A2000U/d(600μg/d)，以補(bǔ)充腹瀉期間消耗的維生素A，有利于腹瀉癥狀的恢復(fù)，降低腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5)缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險(xiǎn)的兒童，應(yīng)補(bǔ)充維生素A1500~2000U/d(450~600μg/d)，降低鐵缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高缺鐵性貧血的治療效果。6)其他罹患營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病患兒往往同時(shí)存在維生素A缺乏，建議補(bǔ)充維生素A1500~2000U/d(450~600μg/d)，將有助于改善患病兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況、減少維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性病的預(yù)后。2?維生素A缺乏的治療2.1維生素A缺乏癥??????有臨床維生素A缺乏的癥狀時(shí)，應(yīng)盡早補(bǔ)充維生素A進(jìn)行治療，可使大多數(shù)病理改變逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)。見(jiàn)表1。2.2邊緣型和亞臨床型維生素A缺乏?????對(duì)于邊緣型和亞臨床維生素A缺乏兒童，可采取以下兩種方法中的任何一種[88]：1)普通口服法：口服維生素A1500~2000U/d(450~600μg/d)至血清維生素A水平達(dá)正常；2)大劑量突擊法：1年內(nèi)口服維生素A2次，每次10~20萬(wàn)U(30~60mg)，間隔6個(gè)月，在此期間不應(yīng)再攝入其他維生素A制劑。（二）維生素D缺乏的防治措施1維生素D缺乏的預(yù)防[14,91]1.1戶外活動(dòng)??建議盡早帶嬰兒到戶外活動(dòng)，逐步達(dá)到每天1~2h，以散射光為好，裸露皮膚，無(wú)玻璃阻擋；6個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)避免在陽(yáng)光下直曬；兒童戶外活動(dòng)時(shí)要注意防曬，以防皮膚灼傷。1.2膳食攝入???指導(dǎo)兒童多進(jìn)食含鈣豐富的食品，如乳類、奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等。1.3維生素D制劑???1)為預(yù)防佝僂病，建議新生兒出生后1周內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，400~800U/d(10~20μg/d)，0~1歲400U/d，1~18歲400~800U/d(10~20μg/d)，以預(yù)防維生素D缺乏及不足，保證嬰幼兒及兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育所需。針對(duì)高危因素可采取主動(dòng)陽(yáng)光照射、維生素D補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略提高維生素D攝入量。2)自出生1周開(kāi)始，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒口服維生素D制劑800U/d(20μg/d)，3個(gè)月后改用口服維生素D制劑400U/d(10μg/d)；如果用早產(chǎn)兒配方奶粉者可口服維生素D制劑400U/d。3)RRTIs的患兒，維生素D能夠有效促進(jìn)患兒免疫功能的提高，減少RTIs的發(fā)生次數(shù)，促進(jìn)RTIs癥狀的恢復(fù)。建議RRTIs患兒應(yīng)補(bǔ)充維生素D400~800U/d，以促進(jìn)疾病恢復(fù)，免疫力提高，降低RRTIs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4)建議腹瀉病程期間，兒童應(yīng)補(bǔ)充維生D400~800U/d，以補(bǔ)充腹瀉期間消耗掉的維生素D，有利于腹瀉癥狀的恢復(fù)，降低腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5)建議存在缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險(xiǎn)的兒童，應(yīng)補(bǔ)充維生素D400~800U/d，降低鐵缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高缺鐵性貧血的治療效果。6)營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病的兒童易罹患維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)且病情嚴(yán)重程度與維生素D缺乏程度呈正相關(guān)。建議補(bǔ)充維生素D400~800U/d，將有助于改善患病兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況、減少維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性病的預(yù)后。1.4其他情況??早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、戶外活動(dòng)少以及生長(zhǎng)過(guò)快的兒童在用維生素D制劑同時(shí)，根據(jù)膳食鈣攝入情況酌情補(bǔ)充鈣劑，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)素推薦量要求。2維生素D缺乏的治療符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)的可采用維生素D3補(bǔ)充治療:2.1維生素D制劑的補(bǔ)充???在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法；治療原則以口服為主，口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。維生素D2000U/d為最小治療劑量，強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣，療程至少3個(gè)月。見(jiàn)表2。口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可肌肉注射維生素D制劑15~30萬(wàn)U/次，并停用其它維生素D制劑1個(gè)月，用藥1個(gè)月后應(yīng)隨訪。肌肉干預(yù)用藥一般只使用1次，如癥狀、體征均無(wú)改善時(shí)應(yīng)考慮其他疾病引起的佝僂病，需做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。肌肉注射給藥方法不宜應(yīng)用于新生兒。任何一種療法之后都需要持續(xù)補(bǔ)充預(yù)防劑量的維生素D。2.2鈣劑的補(bǔ)充??早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、戶外活動(dòng)少以及生長(zhǎng)過(guò)快的兒童在使用維生素D制劑治療的同時(shí)，聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑更為合理。2.3增加戶外活動(dòng)與陽(yáng)光照射??戶外活動(dòng)和陽(yáng)光照射可以增加皮膚維生素D的合成。夏秋季節(jié)多曬太陽(yáng)，主動(dòng)接受陽(yáng)光照射，這是防治佝僂病的簡(jiǎn)便有效措施。強(qiáng)調(diào)平均戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在1~2h/d。2.4膳食的調(diào)整??注意膳食結(jié)構(gòu)的平衡，適當(dāng)添加和補(bǔ)充含鈣豐富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、蝦皮、紫菜、海帶、海產(chǎn)品和蔬菜等，或加鈣餅干等鈣強(qiáng)化食品。五、維生素A、維生素D臨床應(yīng)用的安全性預(yù)防性補(bǔ)充干預(yù)是以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)素缺乏、降低疾病發(fā)生率、促進(jìn)兒童早期發(fā)展為目的，?其重點(diǎn)在預(yù)防，而不僅局限于對(duì)已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)素缺乏人群的矯正。我國(guó)采取的維生素A、D每日補(bǔ)充的方式更適合我國(guó)以維生素A邊緣缺乏、維生素D不足為主要流行病學(xué)特征的現(xiàn)況。每日補(bǔ)充的劑量基于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日生理需要量，采取預(yù)防性補(bǔ)充措施不會(huì)引起維生素A、D中毒的發(fā)生，文獻(xiàn)中無(wú)因每日服用小劑量維生素A、D補(bǔ)充劑而出現(xiàn)過(guò)量和中毒的報(bào)道。如需使用大劑量維生素A、維生素D用于治療時(shí),應(yīng)充分考慮安全性,并在醫(yī)生指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)下使用。（一）維生素A中毒[92,95]人體攝入過(guò)量的維生素A可引起中毒綜合征，稱維生素A中毒癥(vitaminAtoxicity)。中毒的原因主要為一次性進(jìn)食大量動(dòng)物肝臟(如鱈魚(yú)肝、狗肝、雞肝等)或一次性服用大劑量維生素A制劑(超過(guò)30萬(wàn)U)引起，臨床中也出現(xiàn)過(guò)因不遵醫(yī)囑意外服用大劑量維生素A制劑而導(dǎo)致過(guò)量及中毒的情況。維生素A急性中毒的常見(jiàn)癥狀為顱內(nèi)壓增高，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁、囟門飽滿或閉合時(shí)間延遲等癥狀和體征。慢性中毒癥狀的嚴(yán)重程度與攝入量及個(gè)體差異有關(guān)。臨床表現(xiàn)為食欲下降、體重不增或反降、可伴低熱、多汗、煩躁等,皮膚干燥、鱗片樣脫屑、瘙癢、皮疹、口唇皸裂，毛發(fā)干枯、脫發(fā)等，骨骼肌肉系統(tǒng)多表現(xiàn)為骨骼、肌肉疼痛，幼兒骨骼生長(zhǎng)過(guò)快、變脆、易折。神經(jīng)系統(tǒng)有出現(xiàn)頭疼、嘔吐、眩暈、視覺(jué)模糊等腦神經(jīng)受壓的癥狀，也有肝脾增大、肝纖維化、肝硬化、門靜脈高壓等。除上述病史、癥狀及體征外，X線檢查對(duì)本病確診有特殊價(jià)值，表現(xiàn)為管狀骨造型失常，骨質(zhì)吸收,骨折；骺板改變及軟組織腫脹；骨干處骨膜下新骨形成；顱縫增寬,前囟飽滿擴(kuò)大。腦脊液壓力增高，可達(dá)2.55kPa(260mmH2O)，細(xì)胞和糖在正常范圍，蛋白降低或正常偏低值。血清維生素A水平顯著增高，可達(dá)1000~6000μg/L以上(嬰幼兒正常水平為300~500μg/L)。維生素A中毒的劑量參見(jiàn)表3。一旦確診維生素A中毒癥，應(yīng)立即停服維生素A，自覺(jué)癥狀常在1~2周內(nèi)迅速消失；頭顱X線征象可在6周~2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，血清維生素A可于數(shù)月內(nèi)維持較高水平，長(zhǎng)骨X線征象恢復(fù)較慢，常需半年左右，故應(yīng)在數(shù)月內(nèi)不再服維生素A，以免癥狀復(fù)發(fā)。及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。（二）維生素D中毒[93,95-97]人體攝入過(guò)量的維生素D，出現(xiàn)高鈣血癥、血清25-(OH)D>>250nmol/L，伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素血癥，稱維生素D中毒癥(vitaminDtoxicity)。嬰幼兒每天攝入2~5萬(wàn)U,連續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可引起中毒。部分患兒對(duì)維生素D敏感，每天服用4000U，經(jīng)1~3月后也可能出現(xiàn)中毒癥狀。常見(jiàn)于未經(jīng)診斷就給予大劑量突擊治療，濫用維生素D，誤服或誤用。維生素D中毒的主要癥狀為惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腸蠕動(dòng)減少、便秘等胃腸道癥狀，煩渴、多尿、脫水、血尿、高血鈉、低血鎂等腎臟代謝失衡的癥狀，注意力不集中、頭痛、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有的還表現(xiàn)為血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、心電圖有ST段抬高、房室傳導(dǎo)阻滯等，肌肉骨骼出現(xiàn)肌肉無(wú)力、骨痛、骨量減少等骨質(zhì)疏松癥。維生素D中毒的劑量參見(jiàn)表3。臨床發(fā)現(xiàn)維生素D過(guò)量中毒時(shí)，應(yīng)立即停服維生素D，如血鈣過(guò)高應(yīng)限制鈣的攝入，加速鈣的排泄，可口服氫氧化鋁、依地酸二鈉、潑尼松降低腸鈣的吸收，增加鈣的排泄；亦可試用降鈣素，同時(shí)注意保持水、電解質(zhì)的平衡。應(yīng)避免長(zhǎng)期、大劑量服用維生素D，如需采取大劑量突擊治療，需監(jiān)測(cè)血清25-(OH)D水平。六、維生素A、維生素D臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題（一）維生素A的補(bǔ)充方式世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏構(gòu)成公共衛(wèi)生問(wèn)題地區(qū)采取每半年一次的大劑量補(bǔ)充方式(20萬(wàn)U的維生素A)，并建議與多種維生素補(bǔ)充策略一起施用。理想的維生素A補(bǔ)充方式采用每日生理劑量的補(bǔ)充，可以通過(guò)：1)提高飲食多樣化來(lái)增加維生素A的獲取途徑；2)食用維生素A強(qiáng)化食物或調(diào)味品；3)輔助營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；4)每日/每周服用維生素A補(bǔ)充劑等方式。嬰幼兒是預(yù)防維生素A缺乏的主要人群。即使無(wú)臨床癥狀的維生素A缺乏或邊緣型維生素A缺乏，也應(yīng)盡早進(jìn)行維生素A的補(bǔ)充，建議每日服用維生素A1500~2000U。（二）陽(yáng)光照射可以補(bǔ)充維生素D人類皮膚中的7-脫氨膽固化醇，經(jīng)日光中紫外線照射形成內(nèi)源性維生素D，是人類維生素D的主要來(lái)源。陽(yáng)光照射是維生素D水平的重要決定因素，皮膚合成的維生素D隨著皮膚顏色、紫外線輻射防護(hù)(如衣服、遮蔭處、防曬霜)、戶外時(shí)間、緯度、季節(jié)、日照時(shí)間、云量、空氣污染程度等的不同而變化。戶外活動(dòng)應(yīng)考慮到不同季節(jié)、不同氣候、不同地區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行，接受陽(yáng)光的皮膚面積逐漸增加。提倡陽(yáng)光照射是防治維生素D缺乏的簡(jiǎn)便有效措施。平均戶外活動(dòng)時(shí)間可在1~2h/d，6個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)避免陽(yáng)光直射。但即使充分暴露在陽(yáng)光下，兒童也無(wú)法在深秋、冬季和早春期間在皮膚中合成足夠的維生素D。因此，補(bǔ)充安全劑量的維生素D仍是有效預(yù)防兒童維生素D缺乏的主要方式。（三）我國(guó)兒童采取維生素A、D同補(bǔ)的原因隨著維生素A干預(yù)策略的開(kāi)展，典型的維生素A缺乏已經(jīng)有了明顯改善，但邊緣型維生素A缺乏的問(wèn)題在我國(guó)兒童中依然嚴(yán)峻，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和健康造成影響。維生素A補(bǔ)充計(jì)劃仍然是具有顯著成本效益的合適干預(yù)方法。維生素D缺乏的防治依然是我國(guó)不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是兒科醫(yī)療保健工作者的重要任務(wù)。維生素A和維生素D同為脂溶性維生素，在受體層面也存在著密切的聯(lián)系，9-順式視黃酸可以促進(jìn)維生素D受體(VDR)-類視黃醇X受體(RXR)的異二聚體與維生素D反應(yīng)元件的結(jié)合，使維生素D更好地發(fā)揮生物學(xué)活性，在免疫功能、骨骼發(fā)育、預(yù)防貧血等諸多方面具有協(xié)同作用。RXR占維生素D3依賴性基因表達(dá)的70%~?80%,?VDR與維生素D3結(jié)合要發(fā)揮轉(zhuǎn)錄的作用，RXR是主要的貢獻(xiàn)者。視黃酸與RXR結(jié)合后，更利于VDR-RXR二聚體的形成，促進(jìn)維生素D更好地發(fā)揮生物學(xué)活性。維生素A的存在可以使維生素D在細(xì)胞核內(nèi)過(guò)氧化氫酶(catalase，CAT)蛋白的抗炎作用提高130%。維生素A的存在可以使維生素D的生物活性提高130%，有研究顯示維生素A水平增加1μmol/L，維生素D充足率提高至1.38倍。在我國(guó)，選擇維生素A、D同補(bǔ)的方式可以取得事半功倍的效果，是方便、經(jīng)濟(jì)、可及的預(yù)防干預(yù)措施。（四）維生素A、D如何補(bǔ)充一項(xiàng)針對(duì)6月齡嬰兒的調(diào)查結(jié)果顯示，與每日持續(xù)補(bǔ)充維生素A、D相比，無(wú)論是維生素A、D與維生素D交替補(bǔ)充，還是只補(bǔ)充維生素D，均不能改善血清視黃醇水平。交替或間隔服用維生素A、D補(bǔ)充劑會(huì)導(dǎo)致服藥依從性降低，增加服藥難度，容易出現(xiàn)漏服和錯(cuò)服的情況。每日持續(xù)補(bǔ)充維生素A、D才能預(yù)防維生素A缺乏，每日需補(bǔ)充維生素A1500~2000U，維生素D400~800U。（五）維生素A可以防治感染性疾病維生素A被稱為“抗感染維生素”，維生素A缺乏會(huì)顯著損害眼結(jié)膜以及呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道中的粘膜上皮屏障，削弱杯狀細(xì)胞分泌粘液。維生素A在非特異性免疫和特異性免疫中都發(fā)揮積極的作用。如促進(jìn)中性粒細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，維持其殺菌作用；有助于巨噬細(xì)胞的吞噬和氧化活性；調(diào)節(jié)白介素-12(IL-12)和降低腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的產(chǎn)生；參與輔助性T細(xì)胞1(Th1)和輔助性T細(xì)胞2(Th2)的發(fā)育和分化等。眾多研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎、RRTIs、腹瀉、麻疹等感染性疾病患兒體內(nèi)維生素A水平低于健康兒童。感染性疾病會(huì)導(dǎo)致維生素A被過(guò)度消耗，隨尿液排出的維生素A的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常兒童，合并發(fā)熱的患兒維生素A消耗更多。補(bǔ)充維生素A可分別降低腹瀉、麻疹、下呼吸道感染的死亡率為28%、20%、22%，降低5歲以下兒童腹瀉發(fā)生率15%。在兒童肺炎期間服用維生素A可明顯縮短患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部羅音和異常胸片持續(xù)時(shí)間，同時(shí)縮短住院時(shí)間。合理補(bǔ)充維生素A可以降低兒童感染性疾病的發(fā)生和發(fā)展。（六）維生素D補(bǔ)充劑優(yōu)選維生素D3制劑維生素D2是植物來(lái)源的維生素D，維生素D3是皮膚接受陽(yáng)光照射合成的維生素D。維生素D3提高血清25-(OH)D的效果明顯優(yōu)于維生素D2。每天補(bǔ)充100U維生素D，提升的血清25-(OH)D水平的效果，維生素D2與維生素D3相差16.4nmol/L。另維生素D2的半衰期比維生素D3短，與維生素D結(jié)合蛋白的結(jié)合力弱。因此，推薦優(yōu)選維生素D3。（七）維生素AD補(bǔ)充到什么年齡調(diào)查顯示圍生期維生素AD儲(chǔ)存不足，導(dǎo)致嬰幼兒期維生素A缺乏，學(xué)齡前兒童維生素A缺乏/邊緣缺乏率高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加。0~18歲兒童維生素D缺乏率同樣隨著年齡增加逐漸增高，無(wú)論維生素A還是維生素D，在我國(guó)兒童中的缺乏現(xiàn)狀均以不足(邊緣缺乏)為主要形式。維生素A和維生素D在0~3歲嬰幼兒中補(bǔ)充率較高，尤其是維生素D；3歲以上兒童補(bǔ)充率不足，應(yīng)重視3歲以上兒童維生素A、維生素D營(yíng)養(yǎng)水平，加強(qiáng)補(bǔ)充意識(shí)。因此，建議補(bǔ)充至青春期。參考文獻(xiàn)略。來(lái)源：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì).?中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2024）[J].中國(guó)兒童保健雜志，2024，32（4）：349-358,361.2024年05月03日483
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 敏寶吃了特殊配方奶粉，便便變綠，這正常嗎？最近很多敏寶寶來(lái)醫(yī)院就診都在問(wèn)：“為什么我家寶寶吃了特殊配方粉后，便便變成了綠色?”“我家寶寶也是，這種現(xiàn)象正常嗎?”遇到以上問(wèn)題，寶爸寶媽可千萬(wàn)不要過(guò)度焦“綠”哦!想知道為什么會(huì)形成綠色的便便嗎?不要擔(dān)憂，我來(lái)帶你了解一下吧。寶爸寶媽們要知道寶寶吃了特殊配方粉后便便變成綠色這是一種正常的現(xiàn)象，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月大時(shí)，50%配方奶喂養(yǎng)的嬰兒的糞便呈綠色。那你知道綠色便便究竟是怎么形成的嗎?人體小腸上部的膽汁中含有膽紅素和膽綠素，通過(guò)膽汁到達(dá)腸腔。正常情況下，當(dāng)便便被送到結(jié)腸時(shí)，菌群吧膽綠素還原成為膽紅素，膽紅素呈現(xiàn)的是黃色，因此這時(shí)的便便呈現(xiàn)出黃色。但是當(dāng)寶寶腸道蠕動(dòng)加快，糞便在寶寶腸道內(nèi)停留時(shí)間就簡(jiǎn)短了，在結(jié)腸的膽綠素還未來(lái)得及被還原成膽紅素就被排出，因此此時(shí)寶寶排出的便便故呈現(xiàn)綠色。除此之外，當(dāng)寶寶吃了綠色食物，如葉類蔬菜時(shí)，便便也會(huì)變成綠色的喲!還有鐵補(bǔ)充劑量、母乳喂養(yǎng)、腸道功能紊亂也可能讓寶寶出現(xiàn)綠色便便。因此，當(dāng)寶寶出現(xiàn)綠色便便時(shí)，寶爸寶媽可不要過(guò)度焦“綠”啦!2024年05月03日250
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何旭副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 兒科 正常兒童不同時(shí)期生長(zhǎng)速度不同，一般來(lái)說(shuō)，兒童身高增長(zhǎng)有2個(gè)高峰期：第一個(gè)高峰期是出生至3歲前，第二個(gè)是青春期，增長(zhǎng)規(guī)律如下：一般足月出生的新生兒平均身長(zhǎng)為50厘米；生后第一年身高增長(zhǎng)最快，約25厘米；第2年開(kāi)始減緩，增長(zhǎng)10-12厘米；第3年至青春期前生長(zhǎng)速度趨于平穩(wěn)，每年平均5-7厘米；進(jìn)入青春期后，每年增長(zhǎng)8-12厘米，持續(xù)2-3年，男孩大約可長(zhǎng)20-30cm，女孩約15-25cm；如果孩子3歲以前每年生長(zhǎng)小于7厘米，3歲到青春期以前每年生長(zhǎng)小于5厘米，青春期每年生長(zhǎng)小于6厘米時(shí)，就認(rèn)為生長(zhǎng)速度減慢，應(yīng)及時(shí)就診，結(jié)合醫(yī)學(xué)檢查綜合判斷發(fā)育進(jìn)程，及早治療。2024年04月15日666
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羅麗主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 羅麗主治醫(yī)師鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科(一)大腦的發(fā)育在解剖學(xué)上，出生時(shí)小兒已具備了成人腦所具備的溝和回，但比成人的淺，在組織學(xué)上也已具備了大腦皮層的六層基本結(jié)構(gòu)。出生后無(wú)論在解剖上還是在功能上又得到了迅速發(fā)展。具體地講，自妊娠最后3個(gè)月至生后1.5—2歲是腦發(fā)育的最快時(shí)期，也是最為關(guān)鍵的時(shí)期。出生時(shí)腦重量350—400g，占體重的1/8一l/9，約為成人腦重的25％，1歲時(shí)為出生時(shí)的二倍達(dá)成人腦重的50％，2歲時(shí)為成人腦重的75％，顯然在最初2年內(nèi)腦發(fā)育是快的。大腦的神經(jīng)細(xì)跑主要于妊娠18周分裂增生。在出生時(shí)神經(jīng)細(xì)胞已與成人相同，但軸突與樹(shù)突形成不足，尚未形成大腦各區(qū)間復(fù)雜的交織，對(duì)于腦細(xì)胞起支持作用的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的分裂在生后3個(gè)月才達(dá)高峰，新的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)跑的形成直到出生后2歲，新生兒由于大腦皮質(zhì)、椎體束發(fā)育尚未成熟，而皮質(zhì)下系統(tǒng)如丘腦、蒼白球功能發(fā)育較好，一些運(yùn)動(dòng)功能是皮質(zhì)下區(qū)進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制的，因此大腦病變時(shí)常不易發(fā)生運(yùn)動(dòng)機(jī)能的改變，甚至有嚴(yán)重的腦疾患也不能被發(fā)現(xiàn)。3—6歲時(shí)，腦的發(fā)育仍較迅速，腦重已由1歲時(shí)的900g增至6歲時(shí)的1200g。神經(jīng)纖維分支加多加長(zhǎng)，這有利于神經(jīng)元聯(lián)系的形成。6歲左右，大腦半球的一切神經(jīng)傳導(dǎo)通路幾乎都已髓鞘化，身體在接受刺激后，可以很快地、準(zhǔn)確地由感官沿著神經(jīng)通路傳到大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞。大腦皮質(zhì)各區(qū)間增加了暫時(shí)聯(lián)系的可能性，分化作用也大大加強(qiáng)，條件反射的形成比較穩(wěn)定而鞏固。7—8歲的兒童大腦半球繼續(xù)發(fā)育，腦重由6歲時(shí)的1200g增加到1300g，接近成人的腦重(1350—1400g)，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞體積增大，細(xì)胞分化基本完成，神經(jīng)細(xì)胞的突起分枝變得更密，出現(xiàn)了許多新的神經(jīng)通路。大腦額葉迅速生長(zhǎng)，使兒童運(yùn)動(dòng)的正確性及協(xié)調(diào)性得到發(fā)展。由于大腦的發(fā)育，抑制能力及分析綜合能力加強(qiáng)，工作能力也逐漸增強(qiáng)。兒童的行為變得更有意識(shí)。但這一時(shí)期，兒童對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)的語(yǔ)言和文字反應(yīng)尚未完善，直觀形象模仿能力強(qiáng)，而對(duì)抽象概念思維能力差。9—16歲兒童，腦重量增加不多，這一時(shí)期主要進(jìn)行著腦細(xì)胞內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜比過(guò)程。神經(jīng)的聯(lián)絡(luò)纖維在數(shù)量上大大增加，聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能在強(qiáng)烈地發(fā)展和形成著，這是聯(lián)想的、推理的、抽象的和概況的思維過(guò)程的物質(zhì)基礎(chǔ)，是大腦功能進(jìn)一步成熟的標(biāo)志。(二)小腦的發(fā)育小腦在l歲內(nèi)發(fā)育很快，到3歲時(shí)小腦已基本與成人同，能夠維持身體的平衡和準(zhǔn)確性。(三)脊髓發(fā)育出生時(shí)脊髓已較成熟，其下端達(dá)第三腰椎水平(成人在第一腰椎水平上)，4歲時(shí)達(dá)第1—2腰椎水平。(四)周圍神經(jīng)的發(fā)育．周圍神經(jīng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)，其主要功能是傳導(dǎo)沖動(dòng)。上述神經(jīng)可分為有髓鞘和無(wú)髓鞘兩種，除植物神經(jīng)的節(jié)后纖維無(wú)髓鞘以外，其余均有髓鞘。神經(jīng)的髓鞘化依神經(jīng)種類不同而異，顱神經(jīng)在小兒生后3個(gè)月可完成，但有人認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)纖維開(kāi)始髓鞘化在胎兒第6個(gè)月時(shí)，但髓鞘化過(guò)程緩慢，直到4歲還未完成，相反視覺(jué)神經(jīng)纖維直到出生前很短時(shí)間才有髓鞘形成，但以后的發(fā)育非常迅速。脊髓神經(jīng)從胎兒5—6個(gè)月開(kāi)始形成，2歲是髓鞘形成階段，4歲時(shí)已相當(dāng)成熟，以后仍在緩慢進(jìn)行直至成年。由于嬰兒時(shí)期神經(jīng)纖維髓鞘形成不全，故興奮傳導(dǎo)易波及鄰近神經(jīng)而引起泛化現(xiàn)象。2024年04月11日731
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章建飛主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū) 神經(jīng)外科 舟狀頭特點(diǎn)：頭型又長(zhǎng)又窄，前額突出。舟狀頭是一種相對(duì)常見(jiàn)的頭部畸形，男寶寶比女寶寶受到的影響更大（男性:女性比例為3.5:1），其中雙胞胎的發(fā)生率異常高。直觀上來(lái)說(shuō)，舟狀頭是指寶寶的頭部形狀又長(zhǎng)又窄，前額突出，而后腦勺（枕骨區(qū)域）可能會(huì)很尖或呈「子彈」形。家長(zhǎng)可以從以下四個(gè)不同的角度來(lái)評(píng)估寶寶的頭部形狀，幫助判斷是否是舟狀頭：從上面看首先，可以請(qǐng)其他人配合將寶寶抱在膝蓋上，家長(zhǎng)站在旁邊，低頭看著嬰兒的頭頂。正常頭型：頭部長(zhǎng)度大約是寬度的1.3倍，耳朵平齊。舟狀頭：頭又長(zhǎng)又窄，頭部的后部可能比前額窄。舟狀頭的出現(xiàn)，是由于寶寶出生前矢狀縫（如下圖箭頭處）內(nèi)未成熟骨細(xì)胞過(guò)快成熟為成年骨細(xì)胞，使矢狀縫過(guò)早融合，從而導(dǎo)致頭部長(zhǎng)度明顯增加，寬度變窄，就會(huì)形成細(xì)長(zhǎng)的頭部形狀，同時(shí)伴隨前額眉頭和頭部后枕區(qū)（后腦勺）過(guò)度發(fā)達(dá)。目前導(dǎo)致矢狀縫過(guò)早融合的確切原因還尚不清楚，可能由遺傳或環(huán)境因素有關(guān)。2024年04月09日881
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兒童保健相關(guān)科普號(hào)
沈彤醫(yī)生的科普號(hào)
沈彤 主治醫(yī)師
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
推拿科
300粉絲4.6萬(wàn)閱讀
郭兮恒醫(yī)生的科普號(hào)
郭兮恒 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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顧再研醫(yī)生的科普號(hào)
顧再研 主任醫(yī)師
嘉興市第一醫(yī)院
兒科
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