去年門診來了一位78歲的老先生，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，其中較大的位于右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，大小約1310mm，整天查閱百度和各類科普視頻，越查越害怕，胡思亂想、坐臥不寧，咨詢了很多醫(yī)院和科室，呼吸科醫(yī)生說從形態(tài)上看這個(gè)結(jié)節(jié)可以短期隨訪3個(gè)月，胸外科醫(yī)生說這么大的肺結(jié)節(jié)得趕快做手術(shù)切了?；颊呖紤]到自己年事已高、且心肺功能不太好，怕不能耐受手術(shù)，猶豫再三，決定來我的門診尋求中醫(yī)治療，希望能找到一線希望。我把自己這么多年在臨床實(shí)踐中總結(jié)的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療方案進(jìn)行了詳細(xì)地講解，告知對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，允許有個(gè)臨床觀察期，在這個(gè)觀察期并不是坐以待斃，等待肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，而是完全可以用中藥干預(yù)，一方面針對(duì)肺結(jié)節(jié)本身，更重要的調(diào)整整體狀態(tài)，即使后面需要手術(shù)也必須有一個(gè)良好的身體條件，這個(gè)過程需要醫(yī)患雙方的配合與堅(jiān)持，至少需要3個(gè)月的時(shí)間。通過詳細(xì)地解釋減輕了老先生的思想顧慮，最后下定決心嘗試中醫(yī)消結(jié)節(jié)，經(jīng)過近3個(gè)月益氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的純中藥治療，最后終于迎來了曙光，在我院復(fù)查結(jié)節(jié)右肺下葉病灶消失?，F(xiàn)在隨著人們健康意識(shí)不斷提升，特別是新冠疫情三年來越來越多的人，積極參與胸部CT和癌癥早篩，也就有越來越多的肺癌在早期被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，近年來CT技術(shù)精密度日漸提高，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也不斷增長(zhǎng)，使得更小的肺結(jié)節(jié)也能被檢出。一旦肺CT報(bào)告上有“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字就不免折騰和糾結(jié)一番，尤其對(duì)于雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，就更加令人膽戰(zhàn)心驚，因?yàn)榇蠹椰F(xiàn)在都擔(dān)心會(huì)變成壞東西或者擔(dān)心會(huì)是肺癌的一個(gè)早期的征兆。有沒有可能？絕對(duì)有，所以要重視。雖然90%的肺結(jié)節(jié)都是良性的，可以隨訪觀察，但肺里長(zhǎng)了東西絕對(duì)不是什么好事情，你不能光隨訪啥事都不干。在隨訪過程中也就是3個(gè)月到半年時(shí)間里，并不是靜靜地等著它變大。隨訪一定要隨訪，但在這個(gè)過程中可以主動(dòng)的去對(duì)待它或者是選擇一些方法比如喝點(diǎn)中藥，大部分的情況下絕對(duì)有益。肺結(jié)節(jié)其實(shí)是肺癌發(fā)生前給我們的警告，給我們發(fā)出的求救信號(hào)，大家在知道這個(gè)病之后去重視、反思自己的生活方式，比如晚睡晚起、暴飲暴食、運(yùn)動(dòng)不足、睡眠不好等，進(jìn)而調(diào)整好生活習(xí)慣，大概率能把它控制好甚至部分可以逆轉(zhuǎn)。如果我們置之不理，隨心所欲，繼續(xù)糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，變成壞東西。臨床上很大一部分患者是雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，有些患者發(fā)現(xiàn)了多達(dá)10余處的結(jié)節(jié)，而且分散、多發(fā)、兩肺，甚或密布兩肺的小結(jié)節(jié)，有的是磨玻璃，有的是實(shí)性，還有的是混合性，對(duì)于這種多發(fā)的肺結(jié)節(jié)，目前主流的觀點(diǎn)是手術(shù)除解決主病灶(直徑較大的，惡性程度比較高)，但是剩余的結(jié)節(jié)怎么辦？顯然在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，外科手術(shù)治療的價(jià)值將大打折扣。臨床上還見到很多原來部位的肺結(jié)節(jié)雖然切除了，但是其他地方又出現(xiàn)了新的結(jié)節(jié)。很顯然，這是因?yàn)閷?dǎo)致肺結(jié)節(jié)的致病因素(結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的微環(huán)境)仍然存在，冒頭就打的局部策略無濟(jì)于事，局部治療措施存在很大的局限性。肺上長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，本不應(yīng)該長(zhǎng)的，類似于田地上本來長(zhǎng)的是莊稼，但是長(zhǎng)雜草了，這時(shí)候不僅僅是要把雜草拔掉，更重要的是改善土壤的結(jié)構(gòu)，讓田地不要再具備產(chǎn)生雜草的環(huán)境，抑制雜草的產(chǎn)生，這就是中醫(yī)的治療理念，不僅治標(biāo)，關(guān)鍵在于治本。中醫(yī)學(xué)并無“肺結(jié)節(jié)”之名，肺結(jié)節(jié)很多一部分會(huì)發(fā)展為肺癌,可以說是癌前病變。勞逸過度、飲食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能會(huì)造成氣滯水停的癥狀，從而導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，再加上長(zhǎng)時(shí)間血行受到阻滯淤積，然后侵入肺胸，在肺胸中淤積，最終導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻而發(fā)展成為結(jié)節(jié)。近年來我們?cè)谂R床上采用益氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的治法取得了良好的效果，使用中藥最大的優(yōu)勢(shì)在于通過改善人體的陰陽(yáng)平衡和微環(huán)境，把肺癌消滅于萌芽之中，從而使結(jié)節(jié)縮小、甚至消失，延緩結(jié)節(jié)再次復(fù)發(fā)生長(zhǎng)。因此，對(duì)待肺結(jié)節(jié)一定要有正確的態(tài)度，結(jié)節(jié)不等于癌癥，癌癥不等于絕癥，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，不要驚慌失措，急于做手術(shù)需要慎重，一定要警惕肺部小結(jié)節(jié)的過度診斷和過度治療。處于隨訪觀察期的肺結(jié)節(jié)、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、拒絕手術(shù)或無手術(shù)指征、肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者，使用中藥提前干預(yù)，能在一定程度上能縮小結(jié)節(jié)、防治結(jié)節(jié)惡變、同時(shí)可以很大程度上防治肺結(jié)節(jié)再發(fā)。

首先我們看肺結(jié)節(jié)的定義，肺結(jié)節(jié)是在影像檢查（CT）上顯示的直徑小于3cm的病灶。所以肺結(jié)節(jié)只是一個(gè)初步的篩查，不是一個(gè)確診的診斷，我們之所以擔(dān)心肺結(jié)節(jié)，是因?yàn)橛幸徊糠址谓Y(jié)節(jié)是肺癌，對(duì)吧。那怎么能確診是不是肺癌呢？所有的腫瘤，只有切下來，做病理檢查，才可以百分之百地說它是癌或者是良性的。而誰在做手術(shù)切除？胸外科醫(yī)生。誰關(guān)注病理檢查結(jié)果？胸外科醫(yī)生。誰知道病理結(jié)果后會(huì)對(duì)比手術(shù)前的CT片子？還是胸外科醫(yī)生。所以胸外科醫(yī)生在不斷的預(yù)測(cè)良惡性--切除--知道良惡性--對(duì)比修正中，形成了一個(gè)完整的學(xué)習(xí)閉環(huán)，不斷積累第一手的經(jīng)驗(yàn)，診斷的準(zhǔn)確率不斷提高。而影像科雖然善于分析影像細(xì)節(jié)，并且有AI軟件的加持，但是缺乏病人的病歷信息（癥狀，得病過程，有沒有得過新冠，有沒有做過手術(shù)等），缺乏和病人的溝通，缺乏對(duì)病情的整體把握。病理科醫(yī)生只會(huì)看切下來的組織，壓根就不會(huì)讀CT片，所以很難把影像，病情和最后診斷聯(lián)系在一起。呼吸科醫(yī)生的主要工作則是肺部良性疾病或者肺癌晚期的輔助治療，對(duì)于早期肺癌的處理是經(jīng)驗(yàn)不足的。所以綜合來看，得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該先到胸外科就診，聽取胸外科專家的意見，不論是手術(shù)還是吃藥、觀察，胸外科醫(yī)生都是經(jīng)驗(yàn)最可靠的。精雕細(xì)琢，讓每一個(gè)細(xì)節(jié)都圓滿完成，與時(shí)俱進(jìn)，讓每一項(xiàng)技術(shù)都保持先進(jìn)。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院東區(qū)胸瘤、心胸外科

放射性肺損傷（RILI）/RP&RF的診斷及治療-2015中國(guó)共識(shí)曾輝博士談放射性肺炎（radiationpneumonitis,RP）診療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素--急診應(yīng)用專家共識(shí)-以-放射性肺炎/放肺（RP）-為代表放射性肺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展吡非尼酮說明書-肺纖維化radiationpneumonitis（RP）radiationfibrosisoflung（RF）Radiation-inducedlunginjury（RILI）肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤,也為腫瘤相關(guān)死亡之首。放療是肺癌重要的治療手段之一,文獻(xiàn)報(bào)道約61%患者在診斷后5年內(nèi)需要接受至少一程放療。放療在肺癌中具有明顯的劑量一效應(yīng)學(xué)關(guān)系,隨著照射劑量升高,局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。然而,肺癌放療劑量的提高受到正常組織毒性限制,其中RILI是最重要的劑量限制性毒性之一。通常,RILI早期表現(xiàn)為RP,RF則往往作為晚期事件發(fā)生。既往有研究曾探討在RP及RF之間的時(shí)間界線,但顯示從數(shù)周到6個(gè)月不等。盡管RP和RF的鏡下表現(xiàn)差異明顯,但其臨床癥狀以及肺功能、肺通氣或灌注改變相似;而且實(shí)際臨床工作中所觀察到的RILI是一個(gè)連續(xù)過程,2個(gè)階段之間并沒有明確界線。因此將RP和RF統(tǒng)稱為RILI更為合理。無癥狀、不影響日常生活的RILI臨床上不需特殊處理;癥狀性RILI(symptomaticRILI，SRILI)往往影響患者日常生活,是臨床中更需關(guān)注的不良反應(yīng)。為提高臨床醫(yī)師對(duì)于SRILI診斷及治療的認(rèn)識(shí)和了解,在現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上,結(jié)合SRILI研究數(shù)據(jù)及臨床診治經(jīng)驗(yàn),總結(jié)并提出該共識(shí)本共識(shí)適用于腫瘤患者接受胸部放療后引起RILI的診斷和治療。RILI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷SRILI必須同時(shí)具備的條件:(1)既往有肺受照射病史,多發(fā)生于從放療開始后6個(gè)月內(nèi);(2)CT影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實(shí)變影或蜂寬樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域內(nèi)改變外,同時(shí)伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變;(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一,且上述癥狀為放療后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重,咳嗽最為常見,其次為氣短,輕者為活動(dòng)后氣短,重者平靜呼吸時(shí)亦覺氣短,約半數(shù)患者伴有發(fā)熱;(4)排除上述癥狀由下列因素所致:腫瘤進(jìn)展肺部感染(細(xì)菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。三、臨床RILI的治療1.治療原則:根據(jù)RILI的分級(jí)(CTCAE4.0)建議治療如下:1級(jí):觀察2級(jí):無發(fā)熱,密切觀察對(duì)癥治療+抗生素;伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高,對(duì)癥治療+抗生素+糖皮質(zhì)激素;3級(jí):糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療,必要時(shí)吸氧;4級(jí):糖皮質(zhì)激素·抗生素·對(duì)癥治療+機(jī)械通氣支持2.糖皮質(zhì)激素的用法(1)糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證:3級(jí)和4級(jí)SRILI,部分伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級(jí)SRIL也可考慮使用。(2)給藥途徑:激素可靜脈或口服給藥,首選口服給藥?？诜o藥指征:①3級(jí)SRILI癥狀穩(wěn)定后;②3級(jí)SRILI無明顯缺;③2級(jí)SRILI伴有發(fā)熱。靜脈給藥指征:①癥狀急性加重:②靜息下明呼吸困難;③缺氧;④高熱;⑤CT顯示滲出改變明顯:⑥4級(jí)SRILI。(3)糖皮質(zhì)激素種類的選擇:推薦包括口服強(qiáng)的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強(qiáng)龍。優(yōu)先推薦口服強(qiáng)的松。表4列出了各種糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)照表。地塞米松起效快,抗炎效力強(qiáng),在癥狀較重或病情較急時(shí)推薦靜脈使用地塞米松:但因地塞米松對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用,不適官長(zhǎng)療程用藥,在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或3級(jí)SRILI癥狀穩(wěn)定到2級(jí)后(一般靜脈用藥時(shí)間1~2周)應(yīng)換成等效劑量的強(qiáng)的松再逐步減量。甲強(qiáng)龍?jiān)诜闻葜袧舛容^其他激素高;達(dá)峰時(shí)間是地塞米松的1/10~1/20;對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1/10,與強(qiáng)的松近似。但在RILI治療中,尚無將甲強(qiáng)龍與地塞米松或強(qiáng)的松進(jìn)行比較的研究。(4)激素劑量:根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整個(gè)體化給藥。換算成強(qiáng)的松等效劑量,通常情況下,推薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量30-40g/d分2次口服。按照該等效劑量足量給藥2~4周若癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)，并且癥狀穩(wěn)定1周以上,可開始逐步減量。每周減量10~15mg強(qiáng)的松，觀察病情變化,若減量太快致癥狀反跳,排除由感染所致后,需將劑量調(diào)回前一有效劑量,延長(zhǎng)該劑量使用時(shí)間,減緩減量速度。使用總時(shí)間達(dá)4~6周。3.抗生素的使用(1)適應(yīng)證:3級(jí)4級(jí),癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)SRILI。(2)種類選擇:若無明顯感染證據(jù),抗生素主要用于預(yù)防感染.尤其是在激素應(yīng)用的同時(shí),建議使用非限制性抗生素。若臨床考慮合并感染,建議行病原學(xué)檢查,如痰涂片、淡培養(yǎng)或血培養(yǎng)。依照抗生素使用原則，采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物;若細(xì)菌或真菌培養(yǎng)證實(shí)伴有感染.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。4.對(duì)癥治療及其他:包括止咳、化痰、平喘等,視患者具體情況應(yīng)用。另外,可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供應(yīng)并補(bǔ)充多種維生素等。

業(yè)界時(shí)有傳言，磨玻璃結(jié)節(jié)不會(huì)變化！其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的！下面，我以這個(gè)經(jīng)典的實(shí)例告訴大家。一位75歲老者，2015年發(fā)現(xiàn)了右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)5mm，當(dāng)時(shí)不以為然，任憑其發(fā)展。（圖一，圖二）時(shí)光荏苒，該磨玻璃結(jié)節(jié)蓄勢(shì)而長(zhǎng)！8年后的2023年，他已是83歲高齡長(zhǎng)者，身體依舊健碩！右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)也長(zhǎng)成18mm，直徑長(zhǎng)了3.6倍，體積長(zhǎng)了46.6倍。（圖三，圖四）家屬經(jīng)過一番思量后，放棄射頻消融，堅(jiān)持選擇微創(chuàng)手術(shù)。綜合患者的病情、影像特征、治療指南，我們給他設(shè)計(jì)了右上肺S2段精準(zhǔn)切除手術(shù)（圖五）。?手術(shù)標(biāo)本及術(shù)中冰凍病理證實(shí)為微浸潤(rùn)性腺癌（圖六，圖七）。