作為一名專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)生，我從業(yè)的時(shí)間并不長。從我七年前分配到陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科至今，也見識(shí)了多種多樣的婦科腫瘤患者，良性的、惡性的、原發(fā)的、復(fù)發(fā)的。其中，我最不愿接診的就是已經(jīng)在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)周折診治失敗的患者。為什么呢？總有一種遺憾在其中。為什么不早一些來治療？為什么要等到花了一鼻子的冤枉錢時(shí)才想起腫瘤醫(yī)院？為什么要耽誤到實(shí)在沒轍了才想起腫瘤專科？歸根結(jié)底還是老百姓對腫瘤的診治不了解、不清楚。 首先要強(qiáng)調(diào)的是：婦科腫瘤不可怕，早診早治是關(guān)鍵。大多數(shù)癌癥只要是早期發(fā)現(xiàn)，并能夠得到及時(shí)、正確的治療，都可能有90％左右的治愈率。即使到了中期，有些癌癥病人經(jīng)合理的綜合治療后，也可有相當(dāng)長的生存期。比如宮頸癌5年生存率，Ⅰ期為90%以上，Ⅱ期為70%~75%，Ⅲ期為40%~50% ，Ⅳ期僅為10%左右。總的5年生存率為50%~55%。子宮內(nèi)膜癌因解剖及癌腫生物學(xué)特點(diǎn)，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移播散時(shí)間較晚和早期有較明顯癥狀等特點(diǎn)，故就診早。因確診方法較簡易，多數(shù)患者就診時(shí)診斷為臨床Ⅰ期。在婦科惡性腫瘤中治療效果較好，總5年生存率為70%左右，臨床Ⅰ期5年生存率可達(dá)85%以上。即便是婦科腫瘤中最兇險(xiǎn)的卵巢癌，早期患者尤其腫瘤尚局限在一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)的Ⅰ期患者的5年生存率亦在90%以上。說明婦科腫瘤如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，其療效理想，預(yù)后較佳。 其次要說明的是：婦科腫瘤不可怕，首診首治是關(guān)鍵。治療方法是否得當(dāng)直接影響婦科腫瘤患者的預(yù)后。單就早期宮頸癌來說，手術(shù)方式的選擇就是臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到的問題，正所謂：差之毫厘，失之千里。⑴對于年輕的、需保留生育功能的CINⅡ-Ⅲ級患者，適宜于行“宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP刀）”或“宮頸錐形切除術(shù)”；⑵對于診斷明確、不需保留子宮的原位癌患者，行“擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)”即可。保證切除范圍在宮頸筋膜外、完整切除病患部位，必要時(shí)打開隧道，游離輸尿管，切緣應(yīng)在病灶以外1cm左右，陰道壁切除1-2cm；⑶對于宮頸癌la1期患者，采取“次廣泛性子宮切除術(shù)”。要求切緣距病灶至少2cm。其基本步驟雖與⑵術(shù)式相同，但要達(dá)到本術(shù)式的要求，關(guān)鍵在于必須剪開輸尿管隧道，將輸尿管向側(cè)方分離后，再進(jìn)行宮頸與陰道壁的切除，術(shù)中應(yīng)注意保留輸尿管的營養(yǎng)血管。⑷對于宮頸癌Ia2～I(xiàn)Ia期患者，采取“廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。 這是宮頸癌手術(shù)治療的基本術(shù)式。關(guān)鍵操作在于必須全部清除區(qū)域淋巴結(jié)及進(jìn)行廣泛性全子宮切除，后者必須打開膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩，分離、切斷前、后及兩側(cè)各連結(jié)子宮的韌帶及結(jié)締組織；切除主韌帶周圍的脂肪組織，靠近盆壁處將其切斷；在全部切除陰道旁結(jié)締組織后，切除陰道。切緣一般應(yīng)距病灶3－4cm；⑸對于部分宮頸癌IIb期患者，采取“超廣泛性子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)”。 區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍較廣，廣泛性子宮切除術(shù)的范圍也更廣。前者上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，后者須切斷閉孔動(dòng)、靜脈，骼內(nèi)動(dòng)、靜脈，臀下動(dòng)、靜脈及陰部自動(dòng)脈的共同干，將主韌帶從其盆壁附著的根部切除。 還有，長期以來很多人認(rèn)為早期腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)治療后就萬事大吉了，不會(huì)有太大的問題了。殊不知，此時(shí)已是暗藏兇險(xiǎn)。即便是早期腫瘤，如果手術(shù)后的病理結(jié)果提示有腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素時(shí)，術(shù)后輔助放、化療才是確?；颊唛L期生存的保險(xiǎn)箱。遺憾的是，許多基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在這個(gè)領(lǐng)域的知識(shí)是盲區(qū)，未能建議患者繼續(xù)治療，從而延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，致使腫瘤細(xì)胞負(fù)隅頑抗最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此，我們呼吁：腫瘤患者一定要在疾病確診后的第一時(shí)間到正規(guī)、規(guī)范的腫瘤?？迫ブ委煟拍鼙ＷC腫瘤治療達(dá)到較好的療效。

目前國內(nèi)婦科惡性腫瘤的治療基本上遵循NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）治療指南，其每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循，它明確規(guī)范了婦科惡性腫瘤的手術(shù)切除范圍，而不是簡單切除子宮卵巢能解決的問題。對于婦科早期惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快已得到共識(shí)，腹腔鏡完全能達(dá)到開腹途徑的手術(shù)切除范圍，且視野更開闊。本人從2007年底率先醫(yī)院獲得婦科腹腔鏡準(zhǔn)入資格以來，一直致力于婦科腹腔鏡手術(shù)的推廣及完善，目前婦科良性病變手術(shù)如不孕癥、宮外孕、卵巢囊腫、卵巢瘤、附件切除、子宮肌瘤剔除、全子宮切除術(shù)等完全通過腹腔鏡下完成，技術(shù)日益成熟完善精細(xì)，從開始的腹部4個(gè)小口到現(xiàn)在的3個(gè)小口完成，鏡下縫合技術(shù)嫻熟自如，手術(shù)時(shí)間的大幅縮短，促使我思索自己腹腔鏡下完成婦科早期惡性腫瘤手術(shù)的可能。2010年6月開始完成50多例子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和早期卵巢癌的腹腔鏡下全面分期手術(shù)（包括廣泛性子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，后者還包括大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)），術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，病理報(bào)告的淋巴結(jié)的數(shù)量完全達(dá)到開腹手術(shù)效果。 典型病例1 患者某某，女，60歲，主因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血6個(gè)月行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，病理示子宮內(nèi)膜樣腺癌。入院后完善檢查，于2011.11.8氣管插管全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)用時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血100ml，未輸血，術(shù)后恢復(fù)良好，腹腔沖洗液未找到瘤細(xì)胞，常規(guī)病理示子宮內(nèi)膜樣腺癌，中度分化，侵入淺肌層，宮頸卵巢輸卵管無轉(zhuǎn)移，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)11枚，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)11枚，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)10枚，均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后5天出院，出院后門診復(fù)查良好，無須放化療。 典型病例2 患者某某某，女，41歲，主因查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2年，自覺下腹包塊半年入院，16年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，彩超提示盆腔內(nèi)10.8*10.3*7.3cm囊性包塊，術(shù)前卵巢腫瘤標(biāo)志物CA125為75.2U/ml，考慮為交界性或惡性可能。完善檢查，于2012.1.31氣管插管全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，切除雙側(cè)卵巢腫瘤送快速冰凍病理檢查，1小時(shí)后提示卵巢交界性漿液性囊腺瘤，不排除癌的可能，向患者家屬交代病情后行卵巢癌全面分期手術(shù)，腹腔鏡下完成全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)，歷時(shí)5小時(shí)（不包括等待病理1小時(shí)），術(shù)中出血150ml，未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，6天出院，常規(guī)病理結(jié)果示雙側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤，子宮輸卵管大網(wǎng)膜及闌尾無異常，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)20枚，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)19枚，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)8枚，均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后定期復(fù)查良好，無須化療。 婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)治療不僅需要醫(yī)生具備良好的腫瘤學(xué)知識(shí)和開腹手術(shù)技能，更需要醫(yī)生嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，通過全面分期手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，排除或確定潛在的轉(zhuǎn)移病灶，指導(dǎo)術(shù)后是否需要放化療及預(yù)測預(yù)后，這些NCCN治療指南已明確規(guī)范。以往開腹手術(shù)需要腹部縱切口達(dá)20cm之長，而腹腔鏡手術(shù)僅僅需要腹部4-5個(gè)小口完成，常規(guī)病理結(jié)果是明確手術(shù)范圍是否足夠的金標(biāo)準(zhǔn)。目前婦科手術(shù)的微創(chuàng)趨勢日益明顯，相信在科室同事的共同努力下，我們的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用將日益增多擴(kuò)寬，為廣大患者朋友提供福音，以最小的創(chuàng)傷還給她們健康美麗的身體。

婦科腫瘤可發(fā)生于任何年齡，以 20-50 歲最為常見。內(nèi)、外女性生殖器都可生長，在外生殖器最簡單的有陰道壁囊腫。內(nèi)生殖器如子宮肌瘤及各種性質(zhì)的卵巢腫瘤。由于子宮、卵巢位于盆腔內(nèi)，俗稱“肚子里面”，看不見也不可能直接觸摸到，早期無癥狀也無早期診斷和鑒別良、惡的好方法，像卵巢由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，系“是非之地”，因此，術(shù)前判定性質(zhì)不全可靠。 以下幾方面提示可能患婦科腫瘤了：腹部發(fā)現(xiàn)腫塊，生長快、慢速度可不同，一般講惡性塊、良性的慢，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)，與周圍臟器粘連，也是危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)趕快就醫(yī)。當(dāng)感到各種程度和性質(zhì)不同的腹疼時(shí)，這也是不正?，F(xiàn)象。再有白帶增多，色、味異常要進(jìn)行檢查。特別在腫物長到一定大小后，會(huì)影響它前、后“鄰居”，出現(xiàn)大、小便癥狀，膀胱在子宮前面，受壓后可有尿頻、尿急、排尿不暢等。子宮后面緊貼直腸，腸管受腫物壓迫，可出現(xiàn)便秘等。 舉幾個(gè)小例子說明卵巢腫瘤的常見癥狀，如活動(dòng)后感下腹部不適，常是由于牽扯腫瘤的蒂所致。良性腫瘤多由一側(cè)自下向上生長，惡性腫物早期也能出現(xiàn)腹水。巨大腫瘤壓迫橫膈時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難癥狀。壓迫下腔靜脈，會(huì)造成下肢水腫。突然出現(xiàn)急腹痛，婦科病多是良性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，偶為破裂、出血及感染。惡性腫瘤浸襲生長，有腹、腰、腿痛等。如腹部包塊且伴胸、腹水，三者同時(shí)出現(xiàn)叫麥格氏征，是卵巢纖維瘤的表現(xiàn)。內(nèi)分泌功能的腫瘤，引起月經(jīng)紊亂。

婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12～15%，是嚴(yán)重威脅婦女健康和生命安全的疾病，其中21%發(fā)生于未孕年輕婦女。傳統(tǒng)治療方法是廣泛切除病變及鄰近的臟器，治療后患者將永遠(yuǎn)喪失生育能力。對于年輕婦女保留生育功能的治療是婦科腫瘤醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，是不容回避的問題。 在臨床上經(jīng)過嚴(yán)格選擇，對少女、育齡期婦女、早期婦科惡性腫瘤患者在治療腫瘤的同時(shí)，保留女性正常的生理功能的治療成為可能。保留女性的正常生理功能，包括保留卵巢，以使女性內(nèi)分泌正常；保留生育功能，包括保留子宮和卵巢，以使其可以完成生育功能；保留外陰、陰道的正常形態(tài)，以保證患者能過正常的性生活；手術(shù)時(shí)注意保留盆底的正常解剖，以免術(shù)后盆底功能障礙等。目前，對各種婦科惡性腫瘤保留生理功能的治療已取得了一些比較一致的看法，現(xiàn)綜述如下。1 子宮頸癌 資料顯示，年輕婦女宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，10～15%的宮頸癌發(fā)生在生育期婦女，其中包括許多未生育婦女。對這些患者來講，切除子宮有時(shí)是種災(zāi)難性的打擊。目前，保留患者生育功能的治療主要有宮頸錐切術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)及根治性全子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù)。1．1 原位癌 宮頸冷刀錐切術(shù)是國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法，主要適用于年輕未生育的原位癌患者保留生育功能的治療。對于鱗癌、腺癌原位癌的患者在保證切緣干凈的情況下可以進(jìn)行錐切，術(shù)后要密切隨診宮頸管情況。如果切緣有嚴(yán)重的不典型增生（高度上皮內(nèi)病變/CINII，CINIII）存在，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增加，則需要進(jìn)行嚴(yán)密的細(xì)胞學(xué)與陰道鏡隨訪并再次行宮頸錐形切除術(shù)。1.2 宮頸微小浸潤癌Ia1期Ia1期浸潤深度［1～3mm]的患者也可采用冷刀錐切，該期別患者淋巴轉(zhuǎn)移率小于1%，復(fù)發(fā)率也極低。無論是鱗癌、腺癌患者，如果切緣沒有病變，沒有血管或淋巴侵犯，宮頸管診刮（ECC）陰性，分期為FIGOIa1時(shí)，宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是一種安全的治療措施。宮頸微小侵潤性腺癌預(yù)后較好，有資料認(rèn)為它的治療應(yīng)與鱗癌相同。1.3 Ia2期和Ib1期可行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，根治性宮頸切除術(shù)于1994年由法國的Dargent首次提出，該手術(shù)范圍包括腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)及根治性宮頸切除術(shù)。先在腹腔鏡下行淋巴清掃術(shù)，切除的淋巴送冰凍病理，如病理陰性則進(jìn)行經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)。手術(shù)要切除部分陰道的穹窿、近端部分主韌帶及80%宮頸，留下的宮頸術(shù)中也要進(jìn)行病理檢查，確定已無癌細(xì)胞殘留。并將剩下的宮頸和陰道進(jìn)行縫合銜接。研究結(jié)果表明，無論從腫瘤治療結(jié)局還是從產(chǎn)科結(jié)局均令人滿意，目前，該術(shù)式已成為宮頸癌保留生育功能的一種術(shù)式。該術(shù)式適應(yīng)證為：①渴望生育的年輕患者；②患者不存在不育的因素；③病灶<2cm；④FIGO分期為IA2-IB1的鱗癌或腺癌；⑤陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤；⑥無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑦無血管間隙受侵犯。1.4 宮頸癌患者保留卵巢的問題 宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)率很低，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均<1%。年輕的宮頸鱗癌患者在手術(shù)時(shí)可考慮保留雙側(cè)卵巢，但應(yīng)行卵巢懸吊術(shù)，將卵巢移位至盆腔放射野之外，避免術(shù)后盆腔放療對卵巢造成損害。而宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)率較高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為10%左右，而且雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)是相等的。所以，宮頸腺癌患者在手術(shù)時(shí)則應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。術(shù)后根據(jù)情況決定是否給予激素替代治療。卵巢移位的適應(yīng)證為：①年齡小于40歲；②浸潤性鱗癌，F(xiàn)IGO分期為IB1術(shù)后需放療者；③FIGO分期為IB1，腫瘤直徑小于3cm；④無子宮體侵犯；⑤無宮旁侵犯；⑥無血管淋巴管浸潤；⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.5 宮頸癌根治術(shù)中陰道延長術(shù) 因廣泛性子宮切除術(shù)中切除陰道至少達(dá)3cm以上，術(shù)后易出現(xiàn)陰道短縮和影響性功能，術(shù)中將子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁連續(xù)縫合使之形成人工陰道的頂端，腹膜為自體組織，無排異反應(yīng)，術(shù)后不易發(fā)生感染及壞死，有利于上皮迅速生長，防止瘢痕攣縮，使患者術(shù)后能保持正常的性生活。腹膜代陰道適應(yīng)證為：①FIGO分期為IB1；②腫瘤直徑小于3cm；③無宮旁侵犯；④無陰道侵犯；⑤無血管或淋巴管侵犯?？傊?，宮頸癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行精確評估，對于宮頸原位癌患者，錐切即可保留患者生育功能。對于II期以下要求生育而沒有臨床證據(jù)不孕的患者，如腫瘤直徑小于2厘米，無淋巴轉(zhuǎn)移可以考慮行LVRT。但術(shù)前應(yīng)行MRI進(jìn)一步診斷宮頸癌是否有肌層浸潤以及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，術(shù)中應(yīng)保證冰凍病理準(zhǔn)確；保留子宮后應(yīng)考慮到宮體復(fù)發(fā)的可能性。2子宮內(nèi)膜癌在采取保守治療前首先應(yīng)進(jìn)一步了解有無肌層浸潤，經(jīng)陰道彩超或MRI檢查，了解有無深肌層的浸潤，必要時(shí)在超聲監(jiān)測下診刮。對于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的非手術(shù)治療，僅限于年輕患者，有強(qiáng)烈生育要求，早期高分化腺癌。彭芝蘭提出：該術(shù)式適應(yīng)證為：①子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰa期G1或Ⅰb期G1；②年輕患者，年齡小于35歲，有強(qiáng)烈保留卵巢功能的要求；③術(shù)后有條件隨訪者，可考慮行筋膜外全子宮及單側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后隨訪內(nèi)容：定期盆腔檢查，盆腔B超、胸片及CA125檢查。保守治療三個(gè)月后，需行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查，及時(shí)監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況，病情緩解后盡快妊娠，有時(shí)需用助孕技術(shù)協(xié)助妊娠。無論是保守治療還是保留卵巢的手術(shù)治療，都需要嚴(yán)密隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)，及時(shí)處理。對于高危型內(nèi)膜癌如漿液性乳頭狀腺癌。透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌早期即可出現(xiàn)淋巴血管轉(zhuǎn)移，決不能行此手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式應(yīng)按卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行，即切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔淋巴結(jié)及盡可能切除盆腹腔轉(zhuǎn)移灶。 常用孕激素治療及劑量：甲孕酮300～1000mg/日，分2～3次口服，9～12月。醋酸甲地孕酮160～320mg/日，分1～2次口服。已酸孕酮250～500mg/日，肌注。18-甲基炔諾酮3～4mg/日，口服。三苯氧胺是一種非甾體類的抗雌激素藥物，具有微弱的雌激素作用，能與雌二醇競爭性結(jié)合雌激素受體，從而起到抗雌激素作用。一般主要三苯氧胺與孕激素合用，10mg2次/日。3 卵巢癌對于部分I期上皮性癌、大多數(shù)交界性腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤及惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可采用保留生育功能的治療。3.1 卵巢上皮性腫瘤 卵巢上皮性腫瘤患者行保留生育功能的手術(shù)十分謹(jǐn)慎，必須進(jìn)行全面分期手術(shù)確證為I期。必須具備以下條件方可施行。①患者年輕，渴望生育；②分期手術(shù)Ia期；③細(xì)胞分化好（G1）或交界性腫瘤；④對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性；⑤腹腔細(xì)胞學(xué)陰性；⑥“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及活檢均陰性；⑦有隨診條件；⑧完成生育后視情況再行手術(shù)子宮及對側(cè)附件切除。 保留生育功能的手術(shù)范圍：腹腔沖洗液檢查，患側(cè)附件切除送冰凍病理檢查，腹膜多點(diǎn)活檢，雙側(cè)完整的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜、闌尾切除，診斷性刮宮。對Ia期高分化組織類型好者可不化療，中、低分化腫瘤的患者都應(yīng)術(shù)后輔加化療，一般采用PT或PC方案。化療會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性月經(jīng)紊亂，化療后妊娠的先天畸形率并不增加。3.2 卵巢交界性腫瘤 本病占卵巢惡性腫瘤的10%～15%，具有一定的卵巢上皮性癌的組織學(xué)特性，但缺少明確的間質(zhì)浸潤，惡性程度低，有下列特點(diǎn)：①易發(fā)生于生育年齡的婦女；⑵常為早期，I～I(xiàn)I期患者占80%；③有一定的惡性上皮卵巢癌的組織學(xué)特征，但缺少可確認(rèn)的間質(zhì)浸潤，惡性程度較低；④對化療不敏感；⑤多為晚期復(fù)發(fā)；⑥復(fù)發(fā)后仍為卵巢交界性腫瘤。據(jù)此特點(diǎn)，通常可保留其生育功能。卵巢交界性腫瘤I期患者多切除一側(cè)附件而不主張進(jìn)行分期手術(shù)，術(shù)后也不需化療；交界性卵巢腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率為38%，對于雙側(cè)交界性卵巢腫瘤，只要有正常卵巢組織存在，即可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。由于卵巢交界瘤復(fù)發(fā)后再行手術(shù)效果好，死亡率并不增加。因此對于有長期嚴(yán)密隨診條件者沒有必要行手術(shù)切除殘留卵巢，而僅對已復(fù)發(fā)或完成生育后強(qiáng)烈要求切除卵巢的患者才進(jìn)行手術(shù)切除。3.3 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤 多發(fā)生于年輕婦女甚至幼女，占卵巢惡性腫瘤的5～20%，惡性程度和死亡率均高。因本病具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡小，平均為18～21.4歲；②對化療敏感，預(yù)后好，III～I(xiàn)V期的持續(xù)緩解率達(dá)50～83.3%，為保留生育機(jī)能的治療提供了機(jī)會(huì)；③敏感的腫瘤標(biāo)記物，為保留生育功能的治療提供長期隨訪、監(jiān)測指標(biāo)；④腫瘤單側(cè)性，單側(cè)腫瘤占93.7%；⑤盆腔復(fù)發(fā)相對少見；⑥單側(cè)附件切除不影響腫瘤的預(yù)后，存活率不降低。故可行一側(cè)附件切除術(shù)，保留另一側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除和淋巴清掃術(shù)，并盡可能將轉(zhuǎn)移灶切除干凈，術(shù)后應(yīng)用正規(guī)、足量、及時(shí)的聯(lián)合化療，包括順鉑+依托泊苷+博來霉素(PEB)，或順鉑十長春新堿+博來霉素(PVB)方案，可使患者長期生存并生育。無論其期別的早晚，只要有正常卵巢組織存在，均可保守治療；即使無正常卵巢組織，也可保留子宮，術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此，保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。4 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 主要發(fā)生在生育年齡的婦女，治療主要以化療為主，它是婦科惡性腫瘤中第一個(gè)通過化療能夠達(dá)到治愈的腫瘤。研究報(bào)道化療后的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及產(chǎn)科并發(fā)癥率都無增加。長期隨診治愈患者所生嬰兒染色體畸變率與正常人群沒有差異。對于晚期病例，甚至是腦轉(zhuǎn)移的患者治愈后都能正常生育。對于子宮體的病灶，一般化療后都可以消失，對于有嚴(yán)重并發(fā)癥的病灶可采用局部病灶挖出術(shù)，為治療后保留生育功能提供了機(jī)會(huì)。建議患者化療后至少避孕1年。5 化療導(dǎo)致卵巢早衰的防護(hù)卵巢功能損害和早衰（ovarian premature failure，POF）是化療的一個(gè)重要長期副作用，不育和過早絕經(jīng)極大地影響了年輕女性患者的自尊和生活質(zhì)量?；熛嚓P(guān)危險(xiǎn)性因素：①患者年齡；②化療藥物：種類、劑量、濃度；③給藥方式：靜脈/動(dòng)脈/腹腔；④化療周期及用藥時(shí)間?；熤斜Ｗo(hù)卵巢功能的方法：⑴ GnRHa 對化療中卵巢的保護(hù)作用：GnRHa 是人工合成的促性腺激素釋放激素，為一種多肽物質(zhì)，具有較強(qiáng)的性腺抑制作用。其可與垂體促黃體激素釋放激素（LHRH）受體結(jié)合，使黃體生成激素（LH）和FSH 分泌受抑制，從而產(chǎn)生促性腺功能的抑制效應(yīng)。GnRH類似物(GnRHa/GnRHA)降低性腺損害可能機(jī)制：①GnRH 類似物抑制卵巢活動(dòng)，使卵泡處于靜止期，此期卵泡對化療藥物的細(xì)胞毒性低度敏感；②低雌激素狀態(tài)可減少卵巢血液灌注，使到達(dá)卵巢的化療藥物減少；③GnRHa 直接作用于卵巢；④GnRH 類似物可對1-磷酸鞘氨醇（SIP）等生物分子進(jìn)行正調(diào)節(jié)；⑤GnRHa可保護(hù)卵巢干細(xì)胞系。GnRHa的用法：①化療前1-2周開始注射；②GnRHa 3.6mg；③每4周一次；④共6-12個(gè)月。⑵ 黃體酮/口服避孕藥：對始基卵泡有一定的保護(hù)作用，但保存下來的始基卵泡質(zhì)量下降，卵子有明顯的細(xì)胞內(nèi)損傷。⑶ 神經(jīng)鞘氨醇-1-磷酸（SIP）：①卵母細(xì)胞凋亡抑制劑；②保留化療后卵細(xì)胞的功能；③不改變后代的基因型。⑷ 生殖細(xì)胞和卵巢組織凍存：①卵母細(xì)胞凍存；②胚胎凍存；③卵巢皮質(zhì)組織凍存。⑸ 女性核物質(zhì)凍存：①保存的雌性基因組DNA可以通過核轉(zhuǎn)移來保持女性生育能力。⑹ 細(xì)胞保護(hù)劑 ——氨磷?。孩龠x擇性地保護(hù)正常細(xì)胞免受化療的毒害；②不降低化療藥療效；③保護(hù)機(jī)制：清除化療藥物代謝產(chǎn)生的氧自由基，減少了氧自由基對生殖細(xì)胞的損害。⑺ 胚胎干細(xì)胞移植：可能成為保護(hù)化療患者生育力的方法之一。6 助孕技術(shù)的應(yīng)用 目前一些惡性腫瘤的存活率已有提高。但是許多治療使患者喪失了生育機(jī)會(huì)，因而越來越多的醫(yī)生對助孕技術(shù)十分關(guān)注。當(dāng)患者結(jié)束化療，卵巢功能已部分恢復(fù)但不能自然受孕時(shí)，可以使用氯地酚胺促排卵或行IVF，但效果均不十分理想，有作者正試圖尋求一種更好的方法，即治療前凍存卵母細(xì)胞或受精卵。但是卵母細(xì)胞的凍存及解凍技術(shù)尚不成熟，成功率極低，而且刺激卵巢生成成熟的卵母細(xì)胞需2～4周，從而延誤疾病的治療；目前對保存受精卵已有了較為成熟的技術(shù)。凍存受精卵也可用于切除子宮后或盆腔接受放療后的患者進(jìn)行替代妊娠。 最近已有報(bào)道通過腹腔鏡用活檢器獲取卵巢皮質(zhì)，但手術(shù)必須取到原始卵泡作凍存。卵巢皮質(zhì)凍存后約有70%原始卵母細(xì)胞會(huì)存活，此方法操作快，不延誤治療，而且不需要通過刺激卵巢得到卵母細(xì)胞和受精卵，適于青春期前禁用卵巢刺激的患者。但是該方法易保留具有潛在惡性的細(xì)胞，所以必須經(jīng)病理證實(shí)陰性后方可凍存。目前尚無更多的報(bào)道，然而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已獲正常妊娠成功的報(bào)道。由于生殖醫(yī)學(xué)，分子生物學(xué)，組織工程學(xué)，藥代動(dòng)力學(xué)和遺傳學(xué)的滲入和交叉，婦科腫瘤保留生育功能的研究內(nèi)容將會(huì)有很大的拓展。參考文獻(xiàn)（略）

癌癥自查 “四招”早發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤對于婦科腫瘤，只要婦女們提高自我保健意識(shí)，對自己的身體癥狀注意觀察，并注意以下四個(gè)方面，發(fā)現(xiàn)情況，早診早治是相當(dāng)重要的，如若忽視癥狀或硬撐著有情況不投醫(yī)，很容易病情惡化。 一是觀血即陰道出血，如月經(jīng)增多，周期紊亂，絕經(jīng)后出血，接觸性出血等。常常由于宮頸或?qū)m體發(fā)生腫瘤所致。當(dāng)然，卵巢腫瘤也可因內(nèi)分泌變化而表現(xiàn)月經(jīng)紊亂和不正常出血。因此，除正常月經(jīng)以外的出血都要究其原因后而對癥診治。 二是觀帶婦女白帶是指各種質(zhì)與量的陰道分泌物。正常的白帶是少量的白色略顯粘稠的分泌物，隨著月經(jīng)周期其量和稀薄度會(huì)有輕微變化。但膿性白帶、血性白帶、米泔樣白帶、水樣白帶等都是不正常的。除膿性白帶之外，血性白帶應(yīng)注意宮頸腫瘤，晚期宮頸癌可有米泔樣或淘米水樣白帶。三是自摸腫塊下腹腫塊被自己偶然發(fā)現(xiàn)，或由醫(yī)生體查得出，或?yàn)橛跋駲z測證實(shí)，包括是腫瘤的實(shí)體，它的發(fā)現(xiàn)和證實(shí)最有價(jià)值。當(dāng)腫瘤很小時(shí)自己是摸不到的。自己能摸到腫瘤說明腫瘤已經(jīng)相當(dāng)大了，但總比忽略過去或根本不在意為好。所以要養(yǎng)成自我檢查的習(xí)慣。在清晨，空腹排解完大小便，平臥于床，略彎雙膝，放松腹部，自己用雙手在下腹部按觸，由輕淺到重深，腫物是可以發(fā)現(xiàn)的。 四是感覺疼痛下腹部、腰背部、骶尾部疼痛，性交痛等。疼痛并不是腫瘤的早期癥狀。通常當(dāng)腫瘤體積相當(dāng)大，壓迫或侵犯其他臟器時(shí)，才會(huì)引起疼痛。有時(shí)疼痛也是腫瘤的自我暴露，如腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，破裂或變性等都會(huì)引起腹部疼痛。 一個(gè)婦科腫瘤的存在總會(huì)在上述癥狀上有所表現(xiàn)，或早或晚，或輕或重，或占其一、二，或四項(xiàng)兼具。有了上述表現(xiàn)不一定都是腫瘤，但必須引起重視，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查并找出原因。如果是其它疾病那就診治，如果是腫瘤，還可能處于早期，治療效果一般較好。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是非常重要的。

女性生殖器官是個(gè)功能活躍的器官，是腫瘤的多發(fā)“地帶”，其中40-60歲的婦女是高危年齡組。婦科腫瘤居?jì)D女全身腫瘤發(fā)病的首位, 嚴(yán)重影響著婦女的身心健康和生活質(zhì)量，因此，如何正確認(rèn)識(shí)婦科腫瘤是關(guān)愛女性健康的重要一步。本文將講述婦科腫瘤的主要危險(xiǎn)因素和防治方法，幫助女性朋友遠(yuǎn)離婦科疾病。（一）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素： （1）個(gè)體基礎(chǔ)因素①年齡：不同的腫瘤發(fā)生年齡不同。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率60歲>50歲>40歲。卵巢癌則50歲為發(fā)病率高峰。宮頸癌的發(fā)病率有低齡化趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道近10年來30歲左右女性發(fā)病率增高，達(dá)24%。②解剖組織胚胎因素：部位、組織不同，發(fā)生腫瘤的頻率和良惡性結(jié)構(gòu)迥異。卵巢發(fā)生腫瘤的潛能大是因?yàn)槁殉哺缓l(fā)展性、多能性的生發(fā)上皮、生殖細(xì)胞和胚胎殘留組織。并且卵巢常年周期性變化，易受到內(nèi)外因素的影響。而宮頸是一個(gè)外在組織，故較易患炎癥和腫瘤。 ③肥胖：脂肪可儲(chǔ)存雌激素，減緩其代謝，有促癌作用。從子宮內(nèi)膜增生到子宮內(nèi)膜癌都與雌激素相關(guān)。④局部刺激：宮頸癌與局部不良因素相關(guān)，并且還好發(fā)于宮頸創(chuàng)傷或修補(bǔ)部位。而長期排卵所致的卵巢表面上皮損傷是卵巢癌發(fā)生的原因之一。⑤全身性疾?。捍贵w功能異常和由此產(chǎn)生的不孕、不排卵、功血和各種增生癥與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病密切相關(guān)。⑥飲食及營養(yǎng)素：女性腫瘤中60%與飲食營養(yǎng)有關(guān)。生活水平低、攝入動(dòng)物蛋白少易患葡萄胎；常吃綠色蔬菜胡蘿卜可降低宮頸癌發(fā)病率；維生素A能保護(hù)上皮，可減少卵巢癌發(fā)生；而綠色蔬菜、乳類、肝臟等則可減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。⑦其它：口服避孕藥對抵制、預(yù)防卵巢的保護(hù)作用，但可使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增高7倍。孕產(chǎn)可減少卵巢癌發(fā)生，而宮頸癌因多產(chǎn)而多發(fā)。（2）感染因素從正常宮頸細(xì)胞向?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的轉(zhuǎn)化是多因素、漸進(jìn)發(fā)展的過程，而高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化中的主要因素。有30多種HPV亞型與生殖道病變有關(guān)，依其致瘤性分低危型（ 6，11等）和高危型（16，18等）。其主要的傳播途徑為性傳播。（二）婦科腫瘤的主要癥狀婦科腫瘤早期多無癥狀，并且癥狀無特異性，與良性疾病相似，容易被視為一般常見病而誤治。其常見癥狀有以下四種：（1）陰道出血：包括生理性和異常陰道出血。生理性出血主要指正常月經(jīng)，為周期性，間隔24-35天，持續(xù)2-6天，經(jīng)量約為30-50ml。異常陰道出血是指青春期前、絕經(jīng)后出血，或生育年齡婦女月經(jīng)過多，月經(jīng)間期出血或性交后出血。常見疾病有：卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)（功血）、炎癥（陰道炎，子宮內(nèi)膜炎和宮頸炎）、病理妊娠（異位妊娠和流產(chǎn)）和腫瘤（宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌和少數(shù)卵巢癌）。（2）腫塊：發(fā)生于內(nèi)生殖器的腫瘤初起常常腫塊較小，位于盆腔深部，只有做婦科檢查或B超檢查方能發(fā)現(xiàn)。常見疾病有：良性卵巢腫瘤；惡性卵巢腫瘤；功能性卵巢腫瘤；卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；子宮肌瘤；葡萄胎；子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌。（3）白帶異常：正常白帶為白色稀糊狀，量不多，月經(jīng)中期接近排卵期分泌旺盛，白帶為無色透明蛋清樣，排卵后2-3天白帶變?yōu)榛鞚嵴吵頎?，量少，?jīng)前期白帶往往稍見增多，均屬正常。白帶異常的常見疾病有：①炎癥（多見）：滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎；②腫瘤：宮頸癌，內(nèi)膜癌，陰道癌和輸卵管癌。（4）腹痛：如生育年齡婦女出現(xiàn)腹痛，需詢問其有無停經(jīng)、末次月經(jīng)，如有不規(guī)則出血，應(yīng)排除與妊娠有關(guān)疾病。引起腹痛的常見疾病有：①婦科腫瘤：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂和感染；子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)、紅色變性；侵襲性葡萄胎及絨癌；子宮內(nèi)膜癌穿孔等；②良性疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥和盆腔炎。（三）婦科腫瘤的治療方式（1）手術(shù)：適應(yīng)癥：①良性腫瘤除部分子宮肌瘤外，應(yīng)及時(shí)首選手術(shù)治療；②惡性腫瘤則根據(jù)期別不同手術(shù)方案不同。禁忌癥：①惡性腫瘤臨床期別晚，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肥胖造成手術(shù)野暴露不良；③全身情況不良及有其它合并癥。（2）化療：主要用于婦科惡性腫瘤的治療， 對良性和交界性腫瘤一般不應(yīng)該使用化療。化療方案主要取決于腫瘤的病理類型和期別，應(yīng)該個(gè)體化、根據(jù)患者的具體情況制定有效的化療方案。（3）放療：也是婦科惡性腫瘤治療的重要手段之一：可作為宮頸癌、陰道癌及某些子宮內(nèi)膜癌和外陰癌的根治性治療方法，也可作為宮頸癌、內(nèi)膜癌術(shù)后及絨癌化療后的輔助治療。（四）婦科腫瘤的預(yù)后：臨床分期和病理分級是影響預(yù)后最重要的因素。其它影響因素還有：腫瘤大小、年齡、治療手段和隨診工作水平。各種腫瘤的5年生存率分別為：外陰癌50~70%；宮頸癌60%；內(nèi)膜癌60~70%；卵巢癌30%；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤80%。（五）婦科腫瘤的預(yù)防：（1）病因及高危因素的預(yù)防：宮頸癌應(yīng)該積極治療病毒感染和宮頸疾病、早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和注意性生活衛(wèi)生。內(nèi)膜癌則應(yīng)在經(jīng)前后慎重使用雌激素。卵巢癌的預(yù)防包括緊密隨訪青春期前，絕經(jīng)期后能觸及的卵巢和使用B超，CT等方法及早發(fā)現(xiàn)。（2）有癥狀及時(shí)就診。（3）飲食調(diào)理：多吃新鮮水果蔬菜。（4）定期普查：有性生活者：常規(guī)每年一次，內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸涂片/TCT和B超；對于高危人群則需每半年一次、總的來說，婦科腫瘤是一個(gè)沉重的話題，有太多的女性朋友因?yàn)槟[瘤過早地香銷玉損，但只要掌握腫瘤的防治知識(shí)，并在日常生活中時(shí)刻注意自己的健康，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，是可以避免悲劇發(fā)生。希望本文能讓各位女性朋友對婦科腫瘤有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，用正確的知識(shí)，健康的生活方式武裝自己，不讓婦科腫瘤有可趁之機(jī)。

1.腹腔鏡在盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的效率問題 Lecuru等采用腹腔鏡手術(shù)切除 33例新鮮尸體的一側(cè)盆腔淋巴結(jié)，對側(cè)則采用開腹手術(shù)的方法切除，結(jié)果兩種方法所切除的淋巴結(jié)數(shù)目并無顯著差異。Tan等對30例Ⅰa2～Ⅰb1期宮頸癌患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)的方法切除盆腔淋巴結(jié)各15例，結(jié)果腹腔鏡組切除淋巴結(jié)18(8～41)個(gè)，開腹手術(shù)組切除淋巴結(jié)17(6～32)個(gè)。為驗(yàn)證腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的有效性和徹底性，不少學(xué)者先在腹腔鏡下進(jìn)行盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，然后開腹重新進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約60%～100%的腹膜后淋巴結(jié)能夠通過腹腔鏡手術(shù)切除。開腹手術(shù)雖然仍可切除一定數(shù)量的淋巴結(jié)，但新切除的淋巴結(jié)均無腫瘤轉(zhuǎn)移。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的成功率可達(dá)95%～100%，與開腹手術(shù)相比，除手術(shù)時(shí)間稍長外，術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間以及總體費(fèi)用均明顯少于開腹手術(shù)，所獲得的淋巴結(jié)數(shù)量并不少于開腹手術(shù)，也不增加手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后病率。2.腹腔鏡手術(shù)治療子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的遠(yuǎn)期療效 盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除加上根治性子宮切除或簡單全子宮切除是腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要方式。Dargent等報(bào)道了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除加 VRH治療早期宮頸癌的隨訪結(jié)果，40例Ⅰb1期和7例Ⅰb2期患者 3年無病存活率分別為92%和35%；而接受腹式手術(shù)治療的54例Ⅰb1期和40例Ⅰb2患者3年無病存活率分別為91%和60%，提示腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰb2期宮頸癌的效果差于開腹手術(shù)。 Steed等對LAVRH和ARH進(jìn)行了比較，腹腔鏡組71例，腹式組205例，均為Ⅰa /Ⅰb期宮頸癌。術(shù)中出血分別為300 mL和500mL,手術(shù)時(shí)間為315h和215 h,術(shù)中并發(fā)癥率為13%和4%，術(shù)后住院時(shí)間為1d和5d。中位隨訪時(shí)間為17個(gè)月、21個(gè)月，LARVH組4例復(fù)發(fā)，RAH組13例復(fù)發(fā)，總的2年存活率均為94%。作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)同樣安全有效和可行，術(shù)后存活率與復(fù)發(fā)率與剖腹手術(shù)相似，并可減少術(shù)中出血和縮短住院時(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥可通過提高手術(shù)技術(shù)而得以減少。3.腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)后的生育與疾病復(fù)發(fā)問題 自1994年Dargent首次報(bào)道腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除及根治性宮頸切除術(shù)以來，已有200多例患者接受了這一手術(shù)，術(shù)后活產(chǎn)嬰兒也已達(dá)30多例。Dargent等發(fā)現(xiàn)，在宮頸旁組織間隙或?qū)m旁淋巴結(jié)內(nèi)可能存在與原發(fā)病灶不相連的腫瘤，因而切除宮頸旁組織時(shí)一定要有足夠?qū)挾?。其次，病灶大小和有無脈管浸潤也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，病灶≥2cm的病例中28%出現(xiàn)子宮外腫瘤轉(zhuǎn)移，而病灶<2cm的Ⅰb期病例中僅為13%，Ⅰa期病例則無一例出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移。多數(shù)患者在術(shù)后1年內(nèi)能夠自然懷孕，由于流產(chǎn)和早產(chǎn)率較高，因而推薦于妊娠14周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)以防止流產(chǎn)和早產(chǎn)。目前的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除及根治性宮頸切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)，能夠保留患者的生育功能，手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的概率并不比根治性子宮切除術(shù)高，多數(shù)患者術(shù)后能夠自然或借助于輔助生育技術(shù)而懷孕分娩。4.腹腔鏡術(shù)后穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移(PSM)問題 婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生PSM的機(jī)率約0.97%，發(fā)生時(shí)間平均為術(shù)后 81d (8～180d)，高危因素包括晚期卵巢癌、癌性腹水、診斷性或姑息性手術(shù)以及低分化腫瘤等，子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生PSM較少。腹壁穿刺部位(或切口)腫瘤轉(zhuǎn)移是爭議最多的問題，近期有手術(shù)后穿刺孔腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹與免氣腹腹腔鏡及開腹術(shù)相比，雖然CO2氣腹不是穿刺孔轉(zhuǎn)移的明顯因素之一，但是CO2可以造成腹膜超微結(jié)構(gòu)的變化，更易引起腫瘤在手術(shù)創(chuàng)面及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能為CO2溶解于水，將細(xì)胞需氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)閰捬醮x，從而處于酸中毒狀態(tài)，降低了腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞的作用，抑制了機(jī)體的免疫功能，從而刺激腫瘤細(xì)胞的生長。Ridgway等認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)中CO2和氦氣充氣可誘導(dǎo)缺氧環(huán)境，CO2可能調(diào)節(jié)了對腫瘤侵襲最重要的基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)?？傊珻O2氣腹促進(jìn)腫瘤生長轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一，機(jī)理可能是改變了腫瘤細(xì)胞的粘附和侵襲力。但根據(jù)目前資料，腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)與開腹相比，腹壁轉(zhuǎn)移發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無顯著性。多數(shù)學(xué)者更關(guān)注標(biāo)本的取出問題，這也是多年來腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的治療上受限的一個(gè)方面，而穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移是否與二氧化碳?xì)飧褂嘘P(guān)，各家觀點(diǎn)不同，姚德生等體外模擬二氧化碳?xì)飧弓h(huán)境對卵巢癌細(xì)胞凋亡影響的研究報(bào)道CO2的壓力和作用時(shí)間，均與卵巢癌細(xì)胞凋亡的過程有關(guān)，兩者起相互協(xié)同的作用。盡管穿刺部位的腫瘤轉(zhuǎn)移不影響患者的生存率及預(yù)后，但仍為腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的主要弊端。卵巢癌穿刺部位腫瘤的發(fā)生率較內(nèi)膜癌及宮頸癌的發(fā)生率高，故取出前置入袋中和取出后仔細(xì)沖洗都可降低發(fā)生率。

關(guān)于交界性腫瘤的化療，早期交界性腫瘤不需要化療，晚期是否化療還是有爭議的。有人認(rèn)為對那些有種植的、DNA為非整倍體的術(shù)后需要化療。多數(shù)的作者認(rèn)為，化療只適用于有浸潤種植的非早期的患者，就是對于晚期的有浸潤性種植的患者考慮化療，化療方案與上皮腺癌相同，首選紫杉醇和鉑類的聯(lián)合化療，化療療程數(shù)3-6個(gè)療程，根據(jù)它的臨床期別來決定它的化療療程數(shù)

隨訪與影響預(yù)后的因素卵巢交界性腫瘤應(yīng)象卵巢癌一樣進(jìn)行隨訪。陰道超聲、婦科檢查及血清標(biāo)記物是患者術(shù)后隨訪的常規(guī)項(xiàng)目，其中陰道超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)最有效的手段。漿液性交界性腫瘤用CA125，粘液性腫瘤隨訪用CA19-9。最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì)，II、III期患者腹膜種植的形態(tài)學(xué)是主要的預(yù)后因素，預(yù)后不良者顯示以下3種特征之一：微乳頭型，被裂隙圍繞的實(shí)質(zhì)上皮巢，浸潤其下方組織。漿液性交界性腫瘤伴微乳頭型預(yù)后差，10年生存率僅60%。如Ayhan分析了100例交界性腫瘤病例，發(fā)現(xiàn)小于30歲行保守手術(shù)、有微乳頭結(jié)構(gòu)或腹膜種植者的無病生存率顯著降低。腹膜種植的類型決定患者的預(yù)后，伴有浸潤性腹膜種植的患者預(yù)后差。術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義，初次手術(shù)后有殘留病灶是預(yù)后不良的指標(biāo)。無殘留病灶的患者影響預(yù)后的獨(dú)立因素有：DNA倍體，形態(tài)測定，F(xiàn)IGO分期，組織學(xué)類型和分級，年齡。特別是DNA倍體和形態(tài)測定可作為指導(dǎo)預(yù)后的指標(biāo)。交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%。而手術(shù)方式和化療不是獨(dú)立的影響因素。來自瑞典的399例患者的隊(duì)列研究顯示，其中63例腫瘤DNA非整倍體，大多數(shù)輔以化療。經(jīng)長達(dá)11年的隨訪，累積相對5年和10年生存率分別是99.9%和103.5%

關(guān)于交界性腫瘤的治療現(xiàn)狀是怎么樣子的呢？我們最最常見的一個(gè)保守性的手術(shù)就是做腫瘤的剔除，雙側(cè)的做雙側(cè)腫瘤的剔除，單側(cè)的做單側(cè)腫瘤的切除，或者是做一側(cè)附件的切除+子宮的切除，這種手術(shù)其實(shí)在我們醫(yī)院做得還是比較多的，比如是給年輕的一個(gè)患者她來了我們手術(shù)臺(tái)上，把腫瘤切下來，有的時(shí)候做雙側(cè)性的我們給它包下來，發(fā)現(xiàn)她的手術(shù)病理是交界，我們就好好的探查大網(wǎng)膜，盆腔、腹腔、腹膜后探查，如果沒有一個(gè)什么有明確轉(zhuǎn)移的話，那我們就結(jié)束手術(shù)了。第二個(gè)就是完全性的手術(shù)，所謂完全性的手術(shù)是子宮雙附件的切除，一般對于那種圍絕經(jīng)期的婦女，然后我們就采用子宮和雙附件的切除術(shù)，全面的探查，如果發(fā)現(xiàn)她沒有其他的種植的話，那我們也就不去做。第三個(gè)就是全面分期手術(shù)，包括子宮、雙附件和我們卵巢癌一樣，大網(wǎng)膜、闌尾和腹膜后淋巴結(jié)的切除以及多點(diǎn)活檢，留取腹腔沖洗液，這個(gè)是一個(gè)全面的分期手術(shù)，我們在這里面也是這樣子的，如果她是圍絕經(jīng)期的婦女，手術(shù)臺(tái)上一看她是這個(gè)樣子，病理報(bào)告時(shí)交界性的，那我們有的時(shí)候怕，因?yàn)槲覀兇蠹叶贾绖偛盼覀円部匆娝陌l(fā)病年齡，交界性的腫瘤它比癌的病人平均發(fā)病年齡年輕20歲，如果年紀(jì)大的，最后的病理回來還是癌的機(jī)會(huì)比較大，那這個(gè)時(shí)候這種病人已經(jīng)進(jìn)入圍絕經(jīng)期的話，有的時(shí)候我們也做一個(gè)全面分期的手術(shù)，當(dāng)然有時(shí)候我們根據(jù)病人具體情況，如果那個(gè)腫瘤很光滑，就是里面有一點(diǎn)點(diǎn)那樣子的乳頭，它也雖然報(bào)交界，就說我們有時(shí)候做全子宮雙附件切除也是這樣子的，也不去做大網(wǎng)膜切除，更不去做淋巴結(jié)清掃，手術(shù)根據(jù)病人的具體情況具體去分析。第四種就是再分期手術(shù)，初次手術(shù)不完全，近期內(nèi)再進(jìn)行分期手術(shù)，我們醫(yī)院基本上對于交界性腫瘤我們一般不去做再分期手術(shù)，因?yàn)楹竺嫖乙v到它的預(yù)后，它就是愛復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)但不影響預(yù)后，它的預(yù)后還是挺好的，那我們等她復(fù)發(fā)以后我們再做也來得及，就說一般我們都不太去做再分期的手術(shù)。第五個(gè)關(guān)于復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療，對于復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)，我們還是建議應(yīng)該積極的去治療的，后面可能要講到我們的情況和其他的情況，如果復(fù)發(fā)瘤長了以后你不去治療，她會(huì)死亡的，如果有可切除的復(fù)發(fā)瘤，我們應(yīng)該積極的去手術(shù)治療