近期接診了不少婦科腫瘤需要接受盆腔外照射（簡單來說，就是放療）的患者，相對于手術(shù)“手起刀落”的簡單明了，患者和家屬對放療都感到非常陌生，第一次接觸不免存在很多疑惑和些許焦慮。今天就患者朋友常見的“三連問”，為大家簡單做個解答。第一問：醫(yī)生，我今天來看病，跑一趟不容易，可以現(xiàn)在就開始放療嗎？首先，放療和手術(shù)一樣，都是惡性腫瘤綜合治療中非常重要的手段。在放療前，也同樣需要對患者進行全面的評估。血液學、影像學（CT或磁共振、PET-CT）等檢查，可以幫助醫(yī)生完善評估的全面性，明確放療的治療風險，排除放療禁忌。病情評估過程的等待，相當于戰(zhàn)斗開始前，了解敵情的準備工作，當信息掌握越全面時，我們對戰(zhàn)局的控制越有主動性和把握性。其次，目前大多數(shù)外照射的治療計劃都需要多個崗位的專業(yè)人員，經(jīng)過多個環(huán)節(jié)來共同完成。醫(yī)生診療過程中，與患者之間建立了最直接的聯(lián)系。放療開始前，首先由醫(yī)生評估患者是否有放療的必要性，然后安排有指征的患者行CT定位。隨后在獲取的CT定位圖像中勾畫需要照射的范圍（即靶區(qū)），同時也要將周圍的正常組織（如小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、腎臟和脊髓等重要器官結(jié)構(gòu)）勾畫并保護起來，以便減輕患者治療期間的不適反應。隨后，將由物理師通過TPS系統(tǒng)來精確計算照射的劑量，規(guī)劃靶區(qū)的劑量覆蓋，從而獲取計算機和直線加速器可以執(zhí)行的治療計劃。當醫(yī)生和物理師共同確認計劃的合理性和安全性后，物理師會再對計劃進行質(zhì)量確認，即模擬運行，確認無誤后方可由治療師為患者實施放療。總之，所有的等待時間，都是為了給患者提供更好的治療方案！以下的治療流程可供參考。第二問：放療疼嗎？婦科放療通常有兩種手段：盆腔外照射和近距離放療。根據(jù)患者朋友的疾病情況和治療需求，通常會采取其中一種，或序貫采用兩種方案先后治療。具體的放療方案和治療流程，患者朋友可以與主診醫(yī)生直接溝通，詳細了解。先來看看外照射的“大機器”治療的時候，患者躺在個體化制作的體膜上，保持穩(wěn)定不動即可，類似CT檢查的感覺，治療過程中不會有特殊的疼痛感受。再來看看，近距離治療的“小機器”：近距離治療的過程中，醫(yī)生會在患者體內(nèi)放入施源器。施源器的類型選擇，需要根據(jù)患者是否接受過手術(shù)、疾病分期來綜合考慮。目前我科均采用三維CT引導的近距離治療，保證了每次治療的精確性和個體化適應性。治療流程如下：治療前陰道沖洗->施源器置入-> CT掃描->治療靶區(qū)勾畫->物理師精算計劃->醫(yī)生、物理師共同確認計劃->近距離治療->撤除施源器->完成治療。近距離治療施源器置入的過程中，需要擴陰器撐開陰道，過程中患者不免存在疼痛或不適感。對于未行手術(shù)的患者而言，建議在外照射期間即可行每日陰道沖洗，這有助于減輕近距離治療過程中的不適感。第三問：放療期間，我有事情，可以請假幾天再接著治療嗎？通常，針對婦科腫瘤的外照射是周一至周五治療，連續(xù)5-6周完成整個放療療程。治療期間，只要患者一般狀態(tài)良好，血常規(guī)等實驗室結(jié)果提示耐受，都強烈建議按計劃連續(xù)治療，任意中斷治療可能會影響放療的整體效果。而針對近距離治療，由于每次照射的劑量較大，前后兩次的治療期間會安排間隔休息。根據(jù)患者疾病情況，建議每周實施1-2次治療。時間安排也同樣建議遵醫(yī)囑執(zhí)行。

10%～20%的婦科腫瘤與遺傳因素有關，因此，不少家族都飽受癌癥的詛咒，女性家族成員接二連三患同種或幾種腫瘤。小姚就生在這樣的家族，母親得了乳腺癌，外婆曾患卵巢癌，姨媽和其女兒都先后罹患卵巢癌，她自己也在30歲時患上了乳腺癌。結(jié)果查出了BRCA2基因突變。那么家族中有人患了婦科腫瘤，其他成員會有風險嗎？高危人群有哪些？該怎么預防？在本期紅·Live直播中，康玉主任就做了詳細解答。簡單文字版 遺傳性的婦科腫瘤還是比較常見的，比如乳腺癌/卵巢癌綜合征，大約占卵巢癌發(fā)病的20%。除此以外，還有林奇綜合征中的子宮內(nèi)膜癌，它也會并發(fā)結(jié)直腸癌。少見的還有黑斑息肉綜合征（PJ綜合征），表現(xiàn)為家族性的口唇黑斑，可能導致宮頸癌和卵巢癌。以及其他罕見的一些基因突變。婦科腫瘤是怎么遺傳的？兒子會受影響嗎？當媽媽攜帶相關的基因突變，那么她的子代都有一定的遺傳風險，如果說是常染色體顯性的遺傳，比如乳腺癌/卵巢癌綜合征中的BRCA1、2突變，意味著子女有50%左右的遺傳風險。而被遺傳的后代又有一半的可能把突變基因遺傳給下一代，以此類推。如果是女兒獲得了基因突變，那么患相關婦科腫瘤的風險會增高。如果是兒子獲得了基因突變，比如BRCA基因突變，那他患前列腺癌、胰腺癌、男性乳腺癌的風險也會提高，并且他也可能把突變基因傳給下一代。高危人群有哪些？上皮性卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌患者具備以下情況之一，都屬于高危人群?！?較年輕患者（通常小于50歲）· 有腫瘤家族史的患者· 多發(fā)性或雙側(cè)性腫瘤患者高危人群怎么辦？高危人群建議做相關的遺傳咨詢和基因檢測。如果是患者發(fā)現(xiàn)了相關基因突變，首先是從一級親屬：父母、兄弟姐妹、子女開始，做一個基因驗證，且只需要驗證從患者那里找到的致病位點，不需要做全套，相對方便、價格低廉。 其實每一個遺傳的基因都有外顯率，就是說，終身發(fā)病的風險在不同的家族當中，不同的腫瘤突變位點當中，都不一樣。有了突變≠一定會發(fā)病。具體的預防需要根據(jù)具體突變來對待。對于女性來說，BRCA1基因突變時，可以在35-40歲之間做預防性的切除，而BRCA2基因突變時，可能需要在40-45歲之間再去做預防性切除。對于BRCA基因突變的男性，可以在醫(yī)生建議下，比普通男性進行更為頻繁、精細的體檢。怎么樣讓子代不受遺傳影響？當有明確的腫瘤突變基因時，比如是常染色體顯性遺傳的突變，在孕育下一代時，可以選擇第三代試管嬰兒，選擇出那“幸運的一半”，也就是不攜帶基因突變的胚胎，這樣子代就不會攜帶突變基因。其實，有了突變不代表一定會患腫瘤，即使有風險，還是可以選擇預防性的切除或密切的體檢監(jiān)測。在孕育下一代時，還有機會選擇第三代試管嬰兒。所以不必過多焦慮，即便有了基因突變，早發(fā)現(xiàn)，早預防，也能擁有美好人生。轉(zhuǎn)自復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院康玉主任醫(yī)師。

首先我們說大家擔心吃一些東西會引起婦科腫瘤，這個可能是基于大家的一些認識，這個認識確實有部分科學道理，其中的一個最重要的物質(zhì)就是雌激素。一些婦科腫瘤確實是和雌激素有關系，比如說最常見的婦科良性腫瘤，子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜息肉等，這些都是和雌激素有關系。比較嚴重的還有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌，它也和雌激素有關，這些女性體內(nèi)雌激素水平較高或者是子宮內(nèi)膜組織或乳腺組織對雌激素的高度敏感，這和一定的遺傳背景有關。那么我們說喝豆?jié){和這個雌激素有什么關系呢？大家都聽說過，大豆里面有一成分叫大豆異黃酮。從化學成分上來講這種大豆異黃酮，大豆異黃酮是黃酮類化合物，是大豆生長中形成的一類次級代謝產(chǎn)物，是一種生物活性物質(zhì)。由于是從植物中提取，與雌激素有相似結(jié)構(gòu)，能與人體內(nèi)的雌激素受體結(jié)合，因此又稱植物雌激素。大豆異黃酮與雌激素有相似的結(jié)構(gòu)，能夠與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮弱雌激素效應，但這種作用效果比真正的雌激素微弱得多。另外，烹飪也可以減少大豆異黃酮的含量，或?qū)е缕浠瘜W結(jié)構(gòu)的改變。豆制品中含有的大豆異黃酮對人體雌激素的調(diào)節(jié)作用是雙向的：當人體雌激素不足時，大豆異黃酮起到彌補不足的作用；當人體雌激素水平較高時，大豆異黃酮和人體雌激素受體結(jié)合，阻礙人體雌激素和雌激素受體的正常結(jié)合，相當于降低了雌激素的作用。目前科學研究沒有證據(jù)表明大豆或豆?jié){里的大豆異黃酮成分會誘發(fā)婦科腫瘤。反而有研究表明，通過食物提供的大豆異黃酮能降低老年女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生,還能降低乳腺癌發(fā)生率。但額外需要大家提醒大家的是，不要在沒有醫(yī)生的指導下自行補充雌激素類的藥物或者服用成分不明的保健品或者是美容食品。因為一些商品里非法添加了雌激素類藥物成分。如果我們在不知情的情況下，為了年輕或者美貌，長期服用這些食物，是有可能會誘發(fā)婦科腫瘤的。

問題1:放射治療是否和化療一樣，會掉毛發(fā)？答：通常，放射治療區(qū)域內(nèi)的毛發(fā)生長會受影響。部分放療準備需要患者做理發(fā)準備，如腦轉(zhuǎn)移需要照射頭部時，在放療前建議患者剃發(fā)。放療結(jié)束后，毛發(fā)可以逐漸恢復生長。問題2:放射治療是否和化療一樣痛苦？答:接受靜脈化療時，通常患者會有惡心、嘔吐、胃口減退、乏力、脫發(fā)或觸覺神經(jīng)改變等不舒服的癥狀。根據(jù)所用化療方案的不同，癥狀表現(xiàn)或嚴重程度可能不同，待化療結(jié)束后，患者可逐漸恢復。放射治療方案的實施是一個連續(xù)的過程，以常規(guī)治療方案為例?；颊咧芤恢林芪迕刻煺丈湟淮危看螌嶋H照射時間為數(shù)十分鐘；周六周日休息，以保證照射區(qū)域及其周邊的正常組織得以修復。放療期間也會出現(xiàn)不適癥狀，常見不良反應在開始照射后的10-14天出現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)與照射部位有關，若有不適癥狀建議聯(lián)系主診醫(yī)生，可以通過對癥支持性治療緩解癥狀，保證治療安全。問題3：乳腺癌患者放療可能的不適癥狀答:乳腺癌患者通常在手術(shù)以后接受輔助治療。根據(jù)病情嚴重情況，手術(shù)方式（保留乳房或改良根治術(shù)），放射治療的范圍和劑量并不完全相同。放療期間常見的不良反應是：皮膚發(fā)紅、干燥、脫屑；照射后期部分敏感的患者會有灼熱感，嚴重者出現(xiàn)皮膚紅腫、破損。患側(cè)上肢的水腫，失鍛煉后的上肢活動受限等。以上癥狀通常是逐步發(fā)生，建議治療期間按醫(yī)囑進行隨訪復查，癥狀早期處理后可以得到控制，隨后逐漸恢復。問題4:婦科腫瘤行盆腔放療可能的不適癥狀？答：可能出現(xiàn)腹痛、大便次數(shù)增多，便中帶血；尿頻、尿急、尿痛；部分患者出現(xiàn)照射區(qū)域（如腹股溝）皮膚，會陰區(qū)黏膜反應，局部水腫等。此外，還可能出現(xiàn)惡心、乏力、貧血、白細胞降低等全身反應。鑒于患者病情需要，照射范圍的大小存在個體性差異，每個人的不適癥狀及嚴重程度也有不同，待治療完成后可逐漸恢復。問題5:手術(shù)做的很成功，化療也做過了，放療是不是沒必要做了？答:手術(shù)和放療都是局部治療的手段，化療是全身性治療，不同的治療手段目的不同，要達到的預期效果也不同。手術(shù)以后的化療和放療，稱之為輔助治療，主要目的是減少腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，提高患者的生存。對于臨床有復發(fā)風險的患者，術(shù)后的輔助放療可以降低手術(shù)局部以及周圍區(qū)域的腫瘤復發(fā)和進展幾率。不僅可以提高手術(shù)徹底切除后腫瘤控制的效果，部分情況下還能降低腫瘤細胞遠處轉(zhuǎn)移的風險，從而延長患者的生存。問題6:放療是不是必須和手術(shù)配合做？答:通常情況下，早期診斷的腫瘤可以直接手術(shù)切除，然后根據(jù)手術(shù)病理評估腫瘤復發(fā)的風險以后，再決定是否在手術(shù)以后給予放療，我們稱之為“術(shù)后輔助放療”。但有些婦科腫瘤（如宮頸癌）發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)比較晚，手術(shù)難以根治性切除，那么可以通過放療聯(lián)合化療的方法進行治療，同樣可以達到不錯的腫瘤控制效果，我們稱之為“根治性放化療“。問題7:放療需要每天住院治療嗎？答:通常，患者是周一到周五接受治療，周六周日休息，每次治療時間約15-20分鐘。一般狀況良好的患者可以接受門診治療。問題8:我是婦科腫瘤患者，醫(yī)生建議放療的同時做化療，我覺得自己肯定吃不消，拒絕化療/放療。答：醫(yī)生通常會建議以下三類婦科惡性腫瘤患者在放療的同時接受化療：1、失去手術(shù)機會需接受根治性放化療的患者；2、術(shù)后存在很高復發(fā)風險的患者；3、部分復發(fā)進展后的患者。在制定方案前，醫(yī)生會針對患者的一般身體狀況、血液檢查結(jié)果，以及既往抗腫瘤治療的耐受性進行分析和評估，在評估患者能耐受的前提下給予治療建議。由于放療是連續(xù)的階段性治療，在治療隨訪過程中，醫(yī)生也會根據(jù)患者的不良反應程度進行相應調(diào)整。所以，不妨先聽聽醫(yī)生的建議。問題9:放療期間，感覺不舒服時，想要暫停治療，等體力恢復以后再繼續(xù)治療。答:通常放療至10-14天，患者開始出現(xiàn)不舒服的癥狀。根據(jù)癥狀嚴重程度，醫(yī)生會具體判斷是否需要暫停治療，或給予積極對癥處理后繼續(xù)治療。由于治療暫停時間過長可能對腫瘤控制效果造成影響，故在可耐受的前提下，不建議中斷治療。問題10：醫(yī)生，放療的次數(shù)越多是否腫瘤控制得越好?給我多照幾次吧答：通常，一個給定的放療方案其照射總的劑量和照射次數(shù)是固定的，照射劑量的大小需要考慮腫瘤的控制，還有周圍正常組織的耐受。并不是照的次數(shù)越多越好。問題11:醫(yī)生，我化療是每隔三周做一次，那我放療開始的時間是否需要和化療間隔三周？答:對于乳腺腫瘤而言，有放療指征的患者是在化療結(jié)束后開始放療。婦科腫瘤患者根據(jù)病情不同，存在同期放化療或序貫放化療。按照腫瘤綜合治療的整體方案，放療前需要評估患者一般情況、完善血液學等檢查，排除禁忌癥就可以開始治療。沒有嚴格的三周間隔規(guī)定。

子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤，總體治療原則是以手術(shù)治療為主，術(shù)后依據(jù)指征給予相應的輔助治療。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)作為婦科惡性腫瘤手術(shù)治療的重要組成部分，在腫瘤的治療、精準分期、術(shù)后輔助治療指導、預后結(jié)局判斷等方面具有不可或缺的價值。盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為23%～65%［1］，其中80%發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，96%發(fā)生于術(shù)后6周內(nèi)［2］。絕大多數(shù)淋巴囊腫無明顯臨床癥狀，無需特殊處理即可自行逐漸吸收。然而，仍有少數(shù)淋巴囊腫會引發(fā)不同程度的癥狀，包括局部疼痛、下肢水腫、繼發(fā)感染、壓迫輸尿管或血管導致腎盂積水/輸尿管擴張甚至下肢靜脈血栓等，嚴重者可影響術(shù)后生活質(zhì)量乃至延遲后續(xù)治療。目前為止，國內(nèi)外尚缺乏盆腔淋巴囊腫診治和預防的共識。鑒于此，我們查閱國際及國內(nèi)相關文獻，結(jié)合中國國情，組織國內(nèi)有關專家在嚴謹討論的基礎上制定本共識，旨在為廣大婦科腫瘤工作者提供盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫診治和預防的有益借鑒。 1 淋巴囊腫形成的原因 盆腔淋巴囊腫的形成機制尚不明確。淋巴系統(tǒng)具有以下特殊性：（1）淋巴液在回流進入靜脈系統(tǒng)前，收集局部的組織液，其內(nèi)富含蛋白質(zhì)。（2）淋巴管管壁缺乏平滑肌細胞，收縮力差，損傷后無法自行閉合。（3）淋巴液幾乎不含血小板，不能像血液一樣凝固，無法形成纖維化閉合。目前主流觀點認為，淋巴囊腫的形成系因術(shù)中淋巴管殘端未得以有效閉合或處理不徹底，受損的淋巴管部分或全部開放，導致回流的淋巴液連同組織液、創(chuàng)面滲液等一并潴留在腹膜后狹小腔隙內(nèi)，聚積形成淋巴囊腫［3］。推薦意見：盆腔淋巴囊腫的形成與術(shù)中淋巴管殘端未得以有效閉合，導致淋巴液潴留于盆腔有關（證據(jù)分級：高；推薦強度：強）。 2 .淋巴囊腫形成的高危因素 盆腔淋巴囊腫的形成受多種因素的影響，包括以下幾個方面：（1）淋巴結(jié)切除數(shù)目：淋巴結(jié)切除數(shù)目是導致淋巴囊腫形成的獨立危險因素，切除淋巴結(jié)數(shù)目越多，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生概率越高［4］。（2）后腹膜的處理方式：盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，后腹膜開放有利于滲漏液的回吸收，減少甚至預防盆腔淋巴囊腫的發(fā)生［5］。（3）盆腔引流方式與引流時間：經(jīng)陰道放置盆腔引流管者發(fā)生淋巴囊腫的概率較經(jīng)腹壁放置引流管者高，推測可能與引流不充分和（或）易于繼發(fā)感染有關［6］；引流時間也是一個重要的因素，引流時間越長，形成淋巴囊腫的概率越高，可能與淋巴管閉合不全及引流管影響腹膜后腔隙閉合有關。（4）術(shù)后化療（包括經(jīng)腹腔灌注化療）、放療以及同步放化療：上述輔助治療措施對腹膜產(chǎn)生炎性刺激，降低腹膜回吸收功能，打破了正常的組織滲出與回吸收的動態(tài)平衡，進而導致盆腔淋巴囊腫形成［7］。（5）血清白蛋白含量：血清低蛋白血癥是盆腔淋巴囊腫形成的高風險因素［5］。（6）體重指數(shù)（BMI）：BMI越高，術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生的概率越大［8］。推薦意見：盆腔淋巴囊腫的形成與淋巴結(jié)切除數(shù)目、后腹膜是否開放、盆腔引流方式、引流時間、術(shù)后輔助放化療、低蛋白血癥及BMI等因素相關，其中淋巴結(jié)切除數(shù)目是淋巴囊腫形成的最重要因素（證據(jù)分級：中；推薦強度：強）。 3 淋巴囊腫的分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀，淋巴囊腫分為無癥狀型和癥狀型兩類。無癥狀型淋巴囊腫多在術(shù)后腫瘤常規(guī)隨訪時偶然發(fā)現(xiàn)，大多可逐漸自行吸收；少部分淋巴囊腫為癥狀型，直徑多大于5 cm，臨床表現(xiàn)主要與囊腫的大小及是否合并感染有關［9］。推薦意見：盆腔淋巴囊腫分為無癥狀型和癥狀型兩類，其中癥狀型較少（證據(jù)分級：中；推薦強度：弱）。 4 淋巴囊腫的診斷 根據(jù)病史、體征和影像學檢查，淋巴囊腫的診斷多無困難。無癥狀型盆腔淋巴囊腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)；癥狀型盆腔淋巴囊腫的臨床表現(xiàn)差異較大。較大的淋巴囊腫（直徑≥5 cm），尤其是合并糖尿病者，更易繼發(fā)感染［10-11］。 4.1 淋巴囊腫診斷標準 （1）臨床表現(xiàn)及體征：無癥狀型盆腔淋巴囊腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)。癥狀型盆腔淋巴囊腫可出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)或下腹部不適、疼痛、下肢水腫，重者可能合并下肢深靜脈血栓等。淋巴囊腫感染常表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹部疼痛加重，囊腫體積短期內(nèi)明顯增大，進一步波及周圍腸管，引發(fā)腸梗阻，甚至可引起腰部肌肉感染，導致繼發(fā)性下肢活動障礙，感染還可能繼發(fā)菌血癥、敗血癥乃至感染性休克［12］。體格檢查時，多在下腹部或腹股溝區(qū)觸及囊性固定性包塊，伴有局部壓痛，部分患者同時表現(xiàn)為囊腫側(cè)的下肢水腫。感染后腹部包塊壓痛明顯，隨著感染加重出現(xiàn)腹部腹膜炎等癥狀。（2）輔助檢查：超聲是盆腔淋巴囊腫診斷首選的影像學檢查手段。淋巴囊腫通常沿側(cè)盆壁分布，與髂外血管密切伴行，形態(tài)為圓形或橢圓形，呈無回聲或液性暗區(qū)，部分囊內(nèi)可見絮狀回聲，亦可伴有分隔，繼發(fā)感染時表現(xiàn)為囊壁增厚伴囊內(nèi)液回聲增強［13］；CT表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或髂血管走行處囊狀液性樣灶，壁薄、光滑，腔內(nèi)容物為水樣均質(zhì)，與周圍組織分界清晰；MRI 顯示盆腔或髂血管旁囊性信號影，囊壁光滑且薄，無侵犯征象。CT或MRI檢查均能清楚顯示盆腔淋巴囊腫的部位分布特點、與鄰近血管的關系、形態(tài)學特征，影像學所呈現(xiàn)的典型囊腫密度、信號及強化表現(xiàn)，利于評估合并囊腫壓迫癥狀的患者是否適宜囊腫穿刺引流，亦可作為療效評估、隨訪和鑒別診斷的重要依據(jù)。 推薦意見：癥狀型盆腔淋巴囊腫臨床表現(xiàn)包括下腹部不適、疼痛、下肢水腫、繼發(fā)感染、腎積水及深靜脈血栓形成等。若淋巴囊腫直徑≥5 cm，尤其合并糖尿病者容易繼發(fā)感染。輔助檢查手段包括超聲、CT及MRI，其中以超聲檢查作為首選（證據(jù)分級：高；推薦強度：強）。 4.2 淋巴囊腫繼發(fā)感染的診斷標準 在明確診斷淋巴囊腫的基礎上，具有以下特征可確診：（1）明顯發(fā)熱、下腹部疼痛加劇、局部壓痛明顯、下肢或外陰水腫等癥狀或體征。（2）血白細胞＞9.5×109/L，中性粒細胞百分比＞0.75 ，排除其他部位感染。（3）淋巴囊腫穿刺液細菌培養(yǎng)陽性。（4）抗感染治療有效。（5）超聲或CT、MRI提示淋巴囊腫形成或囊腫較前明顯增大。符合第3條即可確診，如無細菌培養(yǎng)結(jié)果，符合上述條件中的任意2條也可明確診斷［8］。 推薦意見：發(fā)熱、下腹部疼痛、血白細胞計數(shù)增高、淋巴囊腫穿刺液細菌培養(yǎng)陽性、抗感染治療有效及影像學檢查證實淋巴囊腫增大是淋巴囊腫感染的診斷標準，其中囊液細菌培養(yǎng)陽性是確診的金標準（證據(jù)分級：高；推薦強度：強）。 5 盆腔淋巴囊腫的治療 盆腔淋巴囊腫的治療遵循個體化原則。無癥狀型一般不需特殊治療，定期隨訪觀察即可。癥狀型淋巴囊腫的治療原則為排出囊液、解除壓迫、閉合囊腔［12-13］，治療手段包括介入治療、手術(shù)治療等，合并感染者應積極配合抗生素治療，酌情輔助應用中醫(yī)藥治療。 5.1 介入治療 介入治療創(chuàng)傷小、見效快，是癥狀性淋巴囊腫尤其是繼發(fā)感染者的主要治療方法。根據(jù)治療方式分為穿刺抽吸術(shù)、穿刺置管引流術(shù)、腔內(nèi)硬化治療及介入淋巴管栓塞術(shù)。根據(jù)引導方式分為超聲引導和CT引導，超聲是最常用的引導手段，對于超聲無法準確引導及定位者可采用CT引導。根據(jù)穿刺路徑的不同，分為經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)臀部穿刺入路。適應證：（1）癥狀型淋巴囊腫，影像學提示包膜完整，囊壁無明顯實性突起及明顯血流信號。（2）淋巴囊腫合并感染，壓迫導致嚴重疼痛、輸尿管擴張或腎積水及血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)時。（3）復發(fā)囊腫的二次介入治療。禁忌證：（1）嚴重凝血功能障礙者。（2）嚴重肝腎功能損傷者。（3）淋巴囊腫呈密集多房性、液體濃稠不易抽吸者。（4）無適宜的進針途徑，穿刺針無法避開腸道、大血管及重要臟器者。（5）硬化劑過敏史者。介入穿刺前需進行常規(guī)影像學檢查，如超聲檢查、增強CT或MRI檢查等，明確病變性質(zhì)，確定囊腫位置、大小、形態(tài)、影像學特點，準確評價穿刺路徑的安全性，確定穿刺點。 5.1.1 介入治療方式的選擇 經(jīng)皮實時超聲引導經(jīng)腹穿刺抽吸術(shù)、穿刺置管引流術(shù)、腔內(nèi)硬化治療等較為常用，方法簡單易行，創(chuàng)傷小，能夠短時間內(nèi)緩解壓迫癥狀，但前2種技術(shù)方法往往難以達到囊腔（腹膜后死腔）內(nèi)壁的無菌性壞死及治愈性粘連，復發(fā)率較高，因引流置管時間較長而增加感染的風險，住院日延長還將增加衛(wèi)生經(jīng)濟負擔。若引流管梗阻或囊腫為多囊腔時常需多次穿刺引流［14］。一步法置管適用于較大囊腫（≥5 cm），兩步法可借助導絲引導置入6～8 F多側(cè)孔引流管，適用于難度較大的淋巴囊腫。 5.1.1.1 實時超聲引導下經(jīng)腹或經(jīng)陰道介入穿刺 經(jīng)腹超聲引導介入穿刺的優(yōu)點在于囊腫內(nèi)液體抽吸均在超聲實時監(jiān)控下進行，具有較好的安全性。對于腹壁水腫增厚，或因胃腸脹氣等因素難以良好經(jīng)腹顯示病變，或盆腔淋巴囊腫位于盆腔底部靠近陰道穹隆者，可考慮經(jīng)陰道實時超聲引導介入穿刺治療，該法不適宜于無性生活史女性、嚴重盆腔粘連及不能配合陰道操作者，優(yōu)點是操作簡便，穿刺針直接進入囊腫內(nèi)，可有效避開盆腔內(nèi)臟器，具有可重復性，可根據(jù)病情隨時抽液，安全性優(yōu)于經(jīng)腹壁穿刺［15］，缺點是引流管的固定較為困難，容易脫管。 目前，臨床上主要采用經(jīng)皮穿刺抽吸囊液后直接注入硬化劑或置管引流排盡囊液后注入硬化劑治療。穿刺引流聯(lián)合硬化劑治療較單純導管引流更有效，具有操作簡便，并發(fā)癥不高于單純導管引流的優(yōu)點［16］。本共識推薦超聲引導下經(jīng)皮穿刺硬化療法為盆腔淋巴囊腫的首選治療方法。 5.1.1.2 CT引導下經(jīng)腹或經(jīng)臀介入穿刺 CT引導下經(jīng)腹或臀部穿刺抽液或置管引流應用較少，適用于難以經(jīng)過超聲介入穿刺治療者。操作時應盡量選擇病灶最大截面為穿刺平面，選擇合理的穿刺點以避開血管、神經(jīng)、腸管及膀胱等重要臟器，測量皮膚穿刺點至囊腫前、后壁及中心點的直線距離，確定進針深度及角度，按預定深度及角度快速進針，置入后再次CT掃描圖像調(diào)整穿刺針角度及深度，確定穿刺針尖在囊腔內(nèi)后抽取囊液或通過導絲引導送入引流管。 5.1.1.3 復發(fā)性盆腔淋巴囊腫的介入淋巴管栓塞治療 經(jīng)皮穿刺抽液治療盆腔淋巴囊腫復發(fā)率較高，單純置管引流成功率為79%～87%、復發(fā)率為30%，無水乙醇硬化治療成功率為88%～97%，復發(fā)率為3%～10%［17-18］。復發(fā)性盆腔淋巴囊腫可嘗試應用淋巴管栓塞術(shù)［19］，術(shù)前常規(guī)超聲或CT檢查明確淋巴囊腫同側(cè)腹股溝區(qū)是否存在合適的淋巴結(jié)。患者取平臥位，按預設淋巴結(jié)，應用22G微穿針穿刺，微穿針遠端置于淋巴結(jié)皮質(zhì)與髓質(zhì)之間，經(jīng)微穿針以0.2～0.4 mL/min 速度持續(xù)泵入超液化碘油［20］，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography ，DSA）密切監(jiān)測淋巴管顯影情況，必要時錐形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）監(jiān)測淋巴管顯影。當實時顯影出現(xiàn)與淋巴囊腫相連接的淋巴管時即可進行栓塞治療。碘化油顆粒較小且為脂溶性，相對更加容易進入淋巴管內(nèi)，推薦栓塞劑常規(guī)選擇生物膠+碘化油（按1∶3～1∶4的比例混合）泵入式給藥［21］，直至混懸液進入淋巴囊腫內(nèi)。術(shù)中需注意碘化油經(jīng)淋巴循環(huán)進入肺循環(huán)導致肺栓塞的可能。一般來說，碘化油20 mL以下的泵入量發(fā)生嚴重肺動脈栓塞的可能性較低［22］。值得注意的是，淋巴管造影不宜選擇水溶性造影劑。淋巴管栓塞治療術(shù)后，需同時密切觀察淋巴囊腫引流量。 5.1.2 硬化治療的原理及特點 硬化劑注入囊腔后，使囊內(nèi)損傷的毛細淋巴管產(chǎn)生嚴重的炎性反應及瘢痕化，從而使淋巴管微小漏口及囊壁粘連以致完全閉合，并與囊壁內(nèi)所有的淋巴上皮細胞充分接觸，使其迅速凝固變性，從而達到治療效果［23］。 硬化劑包括無水乙醇、聚桂醇、博來霉素、強力霉素、平陽霉素、聚維酮碘、50%葡萄糖、氨芐西林和滑石粉等。目前臨床常用無水乙醇或聚桂醇。醫(yī)用無水乙醇刺激性較大，囊腫凝固后可出現(xiàn)疼痛、過敏等副反應；無水乙醇過敏或不能耐受者可使用聚桂醇等替代［24-26］，其相對于無水乙醇性質(zhì)溫和，可多次注射，安全性良好［27］；博來霉素具有較強的致纖維硬化作用，多用于治療復發(fā)性或難治性淋巴囊腫。硬化劑注入量一般為囊液的1/3～2/3，一次最大量一般不超過100 mL，保留10～30 min。囊腫體積較大者也可置管引流后多次重復硬化治療。5.1.3 穿刺及置管期間的管理 穿刺后囊液應常規(guī)送檢腫瘤標志物、瘤細胞、細菌培養(yǎng)、蛋白定性試驗等。感染囊腫應根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應用。穿刺液的蛋白定性試驗還可用以鑒別淋巴囊腫與尿漏，如蛋白定性試驗陰性，則暫緩硬化治療，進一步靜脈腎盂造影以排除尿漏的可能。置管期間，需觀察每日淋巴囊腫引流液的量和顏色，直至每日引流量小于10 mL持續(xù)1周以上時，可考慮拔除引流管。拔管前進行彩超或CT等影像學檢查評估淋巴囊腫是否消失，若囊腫仍然存在，或患者癥狀尚未明顯減輕但引流量明顯減少者，應考慮引流管梗阻可能，此時，應在無菌條件下經(jīng)引流管加壓注入生理鹽水，嘗試疏通引流管。若反復疏通失敗，而患者的壓迫癥狀持續(xù)存在或加重，應考慮導絲引導下更換引流管，必要時二次介入治療。囊腫伴感染者，先穿刺引流排出感染囊液，也可置管引流導入甲硝唑等抗生素溶液沖洗囊腔，待感染控制后再予以硬化治療。囊腫壓迫導致下肢深靜脈血栓形成者，除穿刺抽吸解除壓迫外，還需配合抗凝、溶栓、下肢制動等綜合治療。 5.1.4 介入治療的療效評價 介入治療后1個月及3個月各復診1次，療效判定標準如下：（1）治愈：囊腫及癥狀完全消失， 3個月后無復發(fā)。（2）好轉(zhuǎn)：囊腫明顯縮小，最大直徑小于原囊腫1/2，相關癥狀明顯緩解。（3）無效：囊腫無縮小或最大直徑超過原囊腫，相關癥狀無緩解或緩解不明顯，需再次治療。 推薦意見：介入治療是盆腔淋巴囊腫治療的主要方法，推薦影像學檢查評估盆腔淋巴囊腫穿刺的路徑及安全性。超聲引導下經(jīng)皮穿刺硬化療法為盆腔淋巴囊腫的首選治療方法（證據(jù)分級：高；推薦強度：強）；超聲引導下經(jīng)腹部或者陰道穿刺引流是治療盆腔淋巴囊腫有效方法，不適宜超聲介入穿刺治療者，可考慮CT引導下介入穿刺。復發(fā)的盆腔淋巴囊腫推薦介入淋巴管栓塞治療。術(shù)后1個月及3個月各復診以評估療效。（證據(jù)分級：中；推薦強度：強）。 5.2 經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)治療 多次介入治療無效或不除外惡性腫瘤復發(fā)者需手術(shù)治療。手術(shù)入路分為開腹和腹腔鏡兩類。經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點在于直視下有觸感，可將囊腫壁較徹底切除，缺點是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢和住院時間長；腹腔鏡手術(shù)成功率達90%，但需要訓練有素的腹腔鏡醫(yī)師實施，手術(shù)損傷周圍臟器的風險不亞于開腹手術(shù)，某種程度上淋巴囊腫的位置限制了腹腔鏡的廣泛應用［28］。 推薦意見：介入治療失敗或不除外惡性腫瘤復發(fā)者，選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，二者各具優(yōu)劣（證據(jù)分級：中；推薦強度：弱）。 5.3 中藥物治療 祖國醫(yī)學認為，婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫的形成大多由于創(chuàng)面滲液淋漓不斷或久不收口，造成盆腔局部瘀血阻絡、血不歸經(jīng)，使得濕熱毒邪乘虛入侵，引發(fā)諸癥，盆腔淋巴囊腫主要病機是瘀血與濕熱。因此，治療過程中輔以活血化瘀、消癥散結(jié)、清利濕熱為原則?？蛇x用外敷大黃與芒硝，研末后按1∶1比例配比，溫水調(diào)成糊狀外敷于腹部治療，其中，大黃具有清熱解毒、活血化瘀通經(jīng)之功效，芒硝可瀉火消腫、軟堅散結(jié)［29］。對于輕微壓迫癥狀，囊腫體積較小，癥狀不影響生活者可于疼痛腫脹處予大黃及芒硝外敷，能取得較好療效［30］。大黃與芒硝配伍能利用高滲作用吸取組織中多余水分，外敷后可增加局部血流，使毛細血管開放增多，改善局部微循環(huán)，促進吸收，達到消腫、止痛、消炎的目的。但大黃、芒硝治療淋巴囊腫周期長，起效慢，對于囊腫體積較大、壓迫癥狀明顯者不建議作為唯一的治療手段。 推薦意見：大黃與芒硝具有活血化瘀、消癥散結(jié)的功效，推薦二者外敷輔助治療盆腔淋巴囊腫（證據(jù)分級：低；推薦強度：弱）。 5.4 盆腔淋巴囊腫合并感染的治療 革蘭陰性桿菌（以大腸埃希菌為主）為淋巴囊腫感染的最主要致病菌，其次為革蘭陽性球菌，這與惡性腫瘤患者抵抗力低下，肛門、會陰部毛囊定植菌經(jīng)陰道逆行感染，或腸道定植菌發(fā)生移位有關［31］。血液或囊內(nèi)液送細菌培養(yǎng)等可明確致病菌，藥敏試驗結(jié)果可作為抗生素選擇的依據(jù)。 當感染較輕或病原微生物不明確時，首選廣譜抗生素抗炎治療，盡可能選擇兼顧對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均較敏感的二、三代頭孢，配合抗厭氧菌的硝唑類抗生素，大多能夠獲得滿意的治療效果，避免有創(chuàng)治療。當感染較重，抗炎保守治療無效的情況下，選擇超聲引導下抽吸囊液并注入混有抗生素的生理鹽水反復沖洗至清澈透明［32］，抽吸完全、感染得以控制后進行硬化治療［33］。經(jīng)陰道穿刺前需進行充分的陰道準備，包括陰道用藥或陰道沖洗，穿刺術(shù)后加強會陰部位護理，保持外陰干燥，合理使用抗生素預防感染，術(shù)后可口服益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群預防腸道菌群移位導致感染。推薦意見：革蘭陰性桿菌為淋巴囊腫感染的最主要致病菌，感染較輕或病原微生物不明確時，首選廣譜抗生素抗炎治療；感染較重或抗炎治療無效者，選擇囊腫穿刺沖洗，待炎癥控制后予以硬化治療（證據(jù)分級：中；推薦強度：強）。 6 盆腔淋巴囊腫的預防 目前有效預防淋巴囊腫的方法有限。基于前述淋巴囊腫的形成原因及高危因素，腫瘤患者術(shù)前應認真評估一般情況，結(jié)合影像學檢查明確腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，避免不必要的大范圍淋巴結(jié)切除，同時要保證手術(shù)達到滿意的腫瘤治療效果；在淋巴結(jié)切除術(shù)中，需小心操作，避免過度損傷脂肪組織及周圍的淋巴管，盡量閉合較大的淋巴管以減少淋巴液的滲出。在此基礎上，推薦如下綜合措施預防淋巴囊腫的發(fā)生。 6.1 手術(shù)能量器械的應用 單極電刀對淋巴管尤其是毛細淋巴管的電凝封閉效果差，術(shù)后盆腔淋巴切除區(qū)毛細淋巴管暴露致術(shù)后淋巴液流出量多，淋巴囊腫形成風險較高，而雙極電凝、超聲刀、百克鉗等能量器械，可貼近動、靜脈血管進行切割，能有效止血和充分阻斷淋巴管通路，起到預防術(shù)后淋巴囊腫的作用［34-35］。淋巴管壁缺乏平滑肌細胞，淋巴液中缺乏血小板，僅密封淋巴管，可能效果不佳，建議將周圍的結(jié)締組織與主要的淋巴管一起進行充分的結(jié)扎或閉合［36］。 6.2 開放后腹膜與引流 開放后腹膜可促使淋巴液直接被腹膜、大網(wǎng)膜吸收，降低術(shù)后淋巴液聚集和感染的風險［37］。無論后腹膜是否開放，放置引流管對預防淋巴囊腫的形成并無益處，相反，延時拔除引流管是癥狀性淋巴囊腫形成的危險因素［38］。引流管作為外源性異物，可能會影響腹膜對淋巴液的吸收能力。 6.3 陰道殘端開放或半開放縫合 回顧性研究顯示，與改良根治性子宮切除術(shù)相比，開放陰道殘端的根治性子宮切除術(shù)淋巴囊腫的發(fā)生率顯著降低［39］。陰道殘端半開放縫合既可防止盆腔臟器脫出，又有利于陰道逐漸與腹膜生長融合，同時達到延長陰道、充分引流排出盆腔滲出液的雙重目的，能夠降低術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生［40］。需要注意的是，為避免腫瘤的陰道種植，盆腹腔廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移者不適合陰道的開放或半開放縫合。 6.4 網(wǎng)膜成形術(shù) 大網(wǎng)膜富含毛細血管，這一特殊結(jié)構(gòu)允許液體和大分子的運輸和吸收，大網(wǎng)膜成形術(shù)對淋巴囊腫的形成具有預防作用［41］，但并非所有的淋巴囊腫患者均適宜于網(wǎng)膜成形術(shù)，如已切除大網(wǎng)膜的惡性腫瘤如卵巢癌患者，則需另當別論。 6.5 奧曲肽的應用 奧曲肽可抑制內(nèi)臟分泌的血管擴張素，減少脂肪吸收，減緩淋巴液在淋巴管的流速，降低淋巴管張力，減少淋巴液的生成。術(shù)后引流管拔除前，酌情應用奧曲肽有助于預防淋巴囊腫的形成［42］。 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(10):959-964DOI：10.19538/j.fk2020100113