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胡群超主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 放療科 近期接診了不少婦科腫瘤需要接受盆腔外照射（簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是放療）的患者，相對(duì)于手術(shù)“手起刀落”的簡(jiǎn)單明了，患者和家屬對(duì)放療都感到非常陌生，第一次接觸不免存在很多疑惑和些許焦慮。今天就患者朋友常見(jiàn)的“三連問(wèn)”，為大家簡(jiǎn)單做個(gè)解答。第一問(wèn)：醫(yī)生，我今天來(lái)看病，跑一趟不容易，可以現(xiàn)在就開(kāi)始放療嗎？首先，放療和手術(shù)一樣，都是惡性腫瘤綜合治療中非常重要的手段。在放療前，也同樣需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。血液學(xué)、影像學(xué)（CT或磁共振、PET-CT）等檢查，可以幫助醫(yī)生完善評(píng)估的全面性，明確放療的治療風(fēng)險(xiǎn)，排除放療禁忌。病情評(píng)估過(guò)程的等待，相當(dāng)于戰(zhàn)斗開(kāi)始前，了解敵情的準(zhǔn)備工作，當(dāng)信息掌握越全面時(shí)，我們對(duì)戰(zhàn)局的控制越有主動(dòng)性和把握性。其次，目前大多數(shù)外照射的治療計(jì)劃都需要多個(gè)崗位的專業(yè)人員，經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)共同完成。醫(yī)生診療過(guò)程中，與患者之間建立了最直接的聯(lián)系。放療開(kāi)始前，首先由醫(yī)生評(píng)估患者是否有放療的必要性，然后安排有指征的患者行CT定位。隨后在獲取的CT定位圖像中勾畫(huà)需要照射的范圍（即靶區(qū)），同時(shí)也要將周圍的正常組織（如小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、腎臟和脊髓等重要器官結(jié)構(gòu)）勾畫(huà)并保護(hù)起來(lái)，以便減輕患者治療期間的不適反應(yīng)。隨后，將由物理師通過(guò)TPS系統(tǒng)來(lái)精確計(jì)算照射的劑量，規(guī)劃靶區(qū)的劑量覆蓋，從而獲取計(jì)算機(jī)和直線加速器可以執(zhí)行的治療計(jì)劃。當(dāng)醫(yī)生和物理師共同確認(rèn)計(jì)劃的合理性和安全性后，物理師會(huì)再對(duì)計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量確認(rèn)，即模擬運(yùn)行，確認(rèn)無(wú)誤后方可由治療師為患者實(shí)施放療。總之，所有的等待時(shí)間，都是為了給患者提供更好的治療方案！以下的治療流程可供參考。第二問(wèn)：放療疼嗎？婦科放療通常有兩種手段：盆腔外照射和近距離放療。根據(jù)患者朋友的疾病情況和治療需求，通常會(huì)采取其中一種，或序貫采用兩種方案先后治療。具體的放療方案和治療流程，患者朋友可以與主診醫(yī)生直接溝通，詳細(xì)了解。先來(lái)看看外照射的“大機(jī)器”治療的時(shí)候，患者躺在個(gè)體化制作的體膜上，保持穩(wěn)定不動(dòng)即可，類似CT檢查的感覺(jué)，治療過(guò)程中不會(huì)有特殊的疼痛感受。再來(lái)看看，近距離治療的“小機(jī)器”：近距離治療的過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)在患者體內(nèi)放入施源器。施源器的類型選擇，需要根據(jù)患者是否接受過(guò)手術(shù)、疾病分期來(lái)綜合考慮。目前我科均采用三維CT引導(dǎo)的近距離治療，保證了每次治療的精確性和個(gè)體化適應(yīng)性。治療流程如下：治療前陰道沖洗->施源器置入-> CT掃描->治療靶區(qū)勾畫(huà)->物理師精算計(jì)劃->醫(yī)生、物理師共同確認(rèn)計(jì)劃->近距離治療->撤除施源器->完成治療。近距離治療施源器置入的過(guò)程中，需要擴(kuò)陰器撐開(kāi)陰道，過(guò)程中患者不免存在疼痛或不適感。對(duì)于未行手術(shù)的患者而言，建議在外照射期間即可行每日陰道沖洗，這有助于減輕近距離治療過(guò)程中的不適感。第三問(wèn)：放療期間，我有事情，可以請(qǐng)假幾天再接著治療嗎？通常，針對(duì)婦科腫瘤的外照射是周一至周五治療，連續(xù)5-6周完成整個(gè)放療療程。治療期間，只要患者一般狀態(tài)良好，血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示耐受，都強(qiáng)烈建議按計(jì)劃連續(xù)治療，任意中斷治療可能會(huì)影響放療的整體效果。而針對(duì)近距離治療，由于每次照射的劑量較大，前后兩次的治療期間會(huì)安排間隔休息。根據(jù)患者疾病情況，建議每周實(shí)施1-2次治療。時(shí)間安排也同樣建議遵醫(yī)囑執(zhí)行。2021年06月17日
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 10%～20%的婦科腫瘤與遺傳因素有關(guān)，因此，不少家族都飽受癌癥的詛咒，女性家族成員接二連三患同種或幾種腫瘤。小姚就生在這樣的家族，母親得了乳腺癌，外婆曾患卵巢癌，姨媽和其女兒都先后罹患卵巢癌，她自己也在30歲時(shí)患上了乳腺癌。結(jié)果查出了BRCA2基因突變。那么家族中有人患了婦科腫瘤，其他成員會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？高危人群有哪些？該怎么預(yù)防？在本期紅·Live直播中，康玉主任就做了詳細(xì)解答。簡(jiǎn)單文字版 遺傳性的婦科腫瘤還是比較常見(jiàn)的，比如乳腺癌/卵巢癌綜合征，大約占卵巢癌發(fā)病的20%。除此以外，還有林奇綜合征中的子宮內(nèi)膜癌，它也會(huì)并發(fā)結(jié)直腸癌。少見(jiàn)的還有黑斑息肉綜合征（PJ綜合征），表現(xiàn)為家族性的口唇黑斑，可能導(dǎo)致宮頸癌和卵巢癌。以及其他罕見(jiàn)的一些基因突變。婦科腫瘤是怎么遺傳的？?jī)鹤訒?huì)受影響嗎？當(dāng)媽媽攜帶相關(guān)的基因突變，那么她的子代都有一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，如果說(shuō)是常染色體顯性的遺傳，比如乳腺癌/卵巢癌綜合征中的BRCA1、2突變，意味著子女有50%左右的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。而被遺傳的后代又有一半的可能把突變基因遺傳給下一代，以此類推。如果是女兒獲得了基因突變，那么患相關(guān)婦科腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。如果是兒子獲得了基因突變，比如BRCA基因突變，那他患前列腺癌、胰腺癌、男性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，并且他也可能把突變基因傳給下一代。高危人群有哪些？上皮性卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌患者具備以下情況之一，都屬于高危人群?！?較年輕患者（通常小于50歲）· 有腫瘤家族史的患者· 多發(fā)性或雙側(cè)性腫瘤患者高危人群怎么辦？高危人群建議做相關(guān)的遺傳咨詢和基因檢測(cè)。如果是患者發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因突變，首先是從一級(jí)親屬：父母、兄弟姐妹、子女開(kāi)始，做一個(gè)基因驗(yàn)證，且只需要驗(yàn)證從患者那里找到的致病位點(diǎn)，不需要做全套，相對(duì)方便、價(jià)格低廉。 其實(shí)每一個(gè)遺傳的基因都有外顯率，就是說(shuō)，終身發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)在不同的家族當(dāng)中，不同的腫瘤突變位點(diǎn)當(dāng)中，都不一樣。有了突變≠一定會(huì)發(fā)病。具體的預(yù)防需要根據(jù)具體突變來(lái)對(duì)待。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，BRCA1基因突變時(shí)，可以在35-40歲之間做預(yù)防性的切除，而B(niǎo)RCA2基因突變時(shí)，可能需要在40-45歲之間再去做預(yù)防性切除。對(duì)于BRCA基因突變的男性，可以在醫(yī)生建議下，比普通男性進(jìn)行更為頻繁、精細(xì)的體檢。怎么樣讓子代不受遺傳影響？當(dāng)有明確的腫瘤突變基因時(shí)，比如是常染色體顯性遺傳的突變，在孕育下一代時(shí)，可以選擇第三代試管嬰兒，選擇出那“幸運(yùn)的一半”，也就是不攜帶基因突變的胚胎，這樣子代就不會(huì)攜帶突變基因。其實(shí)，有了突變不代表一定會(huì)患腫瘤，即使有風(fēng)險(xiǎn)，還是可以選擇預(yù)防性的切除或密切的體檢監(jiān)測(cè)。在孕育下一代時(shí)，還有機(jī)會(huì)選擇第三代試管嬰兒。所以不必過(guò)多焦慮，即便有了基因突變，早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，也能擁有美好人生。轉(zhuǎn)自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院康玉主任醫(yī)師。2021年06月04日3780
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 首先我們說(shuō)大家擔(dān)心吃一些東西會(huì)引起婦科腫瘤，這個(gè)可能是基于大家的一些認(rèn)識(shí)，這個(gè)認(rèn)識(shí)確實(shí)有部分科學(xué)道理，其中的一個(gè)最重要的物質(zhì)就是雌激素。一些婦科腫瘤確實(shí)是和雌激素有關(guān)系，比如說(shuō)最常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜息肉等，這些都是和雌激素有關(guān)系。比較嚴(yán)重的還有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌，它也和雌激素有關(guān)，這些女性體內(nèi)雌激素水平較高或者是子宮內(nèi)膜組織或乳腺組織對(duì)雌激素的高度敏感，這和一定的遺傳背景有關(guān)。那么我們說(shuō)喝豆?jié){和這個(gè)雌激素有什么關(guān)系呢？大家都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，大豆里面有一成分叫大豆異黃酮。從化學(xué)成分上來(lái)講這種大豆異黃酮，大豆異黃酮是黃酮類化合物，是大豆生長(zhǎng)中形成的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，是一種生物活性物質(zhì)。由于是從植物中提取，與雌激素有相似結(jié)構(gòu)，能與人體內(nèi)的雌激素受體結(jié)合，因此又稱植物雌激素。大豆異黃酮與雌激素有相似的結(jié)構(gòu)，能夠與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮弱雌激素效應(yīng)，但這種作用效果比真正的雌激素微弱得多。另外，烹飪也可以減少大豆異黃酮的含量，或?qū)е缕浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)的改變。豆制品中含有的大豆異黃酮對(duì)人體雌激素的調(diào)節(jié)作用是雙向的：當(dāng)人體雌激素不足時(shí)，大豆異黃酮起到彌補(bǔ)不足的作用；當(dāng)人體雌激素水平較高時(shí)，大豆異黃酮和人體雌激素受體結(jié)合，阻礙人體雌激素和雌激素受體的正常結(jié)合，相當(dāng)于降低了雌激素的作用。目前科學(xué)研究沒(méi)有證據(jù)表明大豆或豆?jié){里的大豆異黃酮成分會(huì)誘發(fā)婦科腫瘤。反而有研究表明，通過(guò)食物提供的大豆異黃酮能降低老年女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生,還能降低乳腺癌發(fā)生率。但額外需要大家提醒大家的是，不要在沒(méi)有醫(yī)生的指導(dǎo)下自行補(bǔ)充雌激素類的藥物或者服用成分不明的保健品或者是美容食品。因?yàn)橐恍┥唐防锓欠ㄌ砑恿舜萍に仡愃幬锍煞?。如果我們?cè)诓恢榈那闆r下，為了年輕或者美貌，長(zhǎng)期服用這些食物，是有可能會(huì)誘發(fā)婦科腫瘤的。2021年04月28日1729
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 親愛(ài)的各位朋友大家好，我叫葉雙，來(lái)自復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，在我們工作當(dāng)中經(jīng)常有病人家屬會(huì)問(wèn)我，醫(yī)生，我手術(shù)切下的東西要送化驗(yàn)嗎？那我會(huì)明確的告訴您肯定要送，這就是病理報(bào)告，那么病理，我們醫(yī)生對(duì)這兩個(gè)字很熟悉，但是其實(shí)很多患者和家屬并不太了解什么是病理，那今天，就讓我從一名外科醫(yī)生尤其是一名婦科腫瘤醫(yī)生的這個(gè)角度來(lái)跟大家談一談病理是什么，病理的重要性在哪里以及一些患者和朋友這個(gè)非常關(guān)心的一些問(wèn)題。2021年03月30日5686
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胡群超主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 放療科 問(wèn)題1:放射治療是否和化療一樣，會(huì)掉毛發(fā)？答：通常，放射治療區(qū)域內(nèi)的毛發(fā)生長(zhǎng)會(huì)受影響。部分放療準(zhǔn)備需要患者做理發(fā)準(zhǔn)備，如腦轉(zhuǎn)移需要照射頭部時(shí)，在放療前建議患者剃發(fā)。放療結(jié)束后，毛發(fā)可以逐漸恢復(fù)生長(zhǎng)。問(wèn)題2:放射治療是否和化療一樣痛苦？答:接受靜脈化療時(shí)，通?；颊邥?huì)有惡心、嘔吐、胃口減退、乏力、脫發(fā)或觸覺(jué)神經(jīng)改變等不舒服的癥狀。根據(jù)所用化療方案的不同，癥狀表現(xiàn)或嚴(yán)重程度可能不同，待化療結(jié)束后，患者可逐漸恢復(fù)。放射治療方案的實(shí)施是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，以常規(guī)治療方案為例?；颊咧芤恢林芪迕刻煺丈湟淮危看螌?shí)際照射時(shí)間為數(shù)十分鐘；周六周日休息，以保證照射區(qū)域及其周邊的正常組織得以修復(fù)。放療期間也會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，常見(jiàn)不良反應(yīng)在開(kāi)始照射后的10-14天出現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)與照射部位有關(guān)，若有不適癥狀建議聯(lián)系主診醫(yī)生，可以通過(guò)對(duì)癥支持性治療緩解癥狀，保證治療安全。問(wèn)題3：乳腺癌患者放療可能的不適癥狀答:乳腺癌患者通常在手術(shù)以后接受輔助治療。根據(jù)病情嚴(yán)重情況，手術(shù)方式（保留乳房或改良根治術(shù)），放射治療的范圍和劑量并不完全相同。放療期間常見(jiàn)的不良反應(yīng)是：皮膚發(fā)紅、干燥、脫屑；照射后期部分敏感的患者會(huì)有灼熱感，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚紅腫、破損?；紓?cè)上肢的水腫，失鍛煉后的上肢活動(dòng)受限等。以上癥狀通常是逐步發(fā)生，建議治療期間按醫(yī)囑進(jìn)行隨訪復(fù)查，癥狀早期處理后可以得到控制，隨后逐漸恢復(fù)。問(wèn)題4:婦科腫瘤行盆腔放療可能的不適癥狀？答：可能出現(xiàn)腹痛、大便次數(shù)增多，便中帶血；尿頻、尿急、尿痛；部分患者出現(xiàn)照射區(qū)域（如腹股溝）皮膚，會(huì)陰區(qū)黏膜反應(yīng)，局部水腫等。此外，還可能出現(xiàn)惡心、乏力、貧血、白細(xì)胞降低等全身反應(yīng)。鑒于患者病情需要，照射范圍的大小存在個(gè)體性差異，每個(gè)人的不適癥狀及嚴(yán)重程度也有不同，待治療完成后可逐漸恢復(fù)。問(wèn)題5:手術(shù)做的很成功，化療也做過(guò)了，放療是不是沒(méi)必要做了？答:手術(shù)和放療都是局部治療的手段，化療是全身性治療，不同的治療手段目的不同，要達(dá)到的預(yù)期效果也不同。手術(shù)以后的化療和放療，稱之為輔助治療，主要目的是減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存。對(duì)于臨床有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后的輔助放療可以降低手術(shù)局部以及周圍區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展幾率。不僅可以提高手術(shù)徹底切除后腫瘤控制的效果，部分情況下還能降低腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而延長(zhǎng)患者的生存。問(wèn)題6:放療是不是必須和手術(shù)配合做？答:通常情況下，早期診斷的腫瘤可以直接手術(shù)切除，然后根據(jù)手術(shù)病理評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以后，再?zèng)Q定是否在手術(shù)以后給予放療，我們稱之為“術(shù)后輔助放療”。但有些婦科腫瘤（如宮頸癌）發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)比較晚，手術(shù)難以根治性切除，那么可以通過(guò)放療聯(lián)合化療的方法進(jìn)行治療，同樣可以達(dá)到不錯(cuò)的腫瘤控制效果，我們稱之為“根治性放化療“。問(wèn)題7:放療需要每天住院治療嗎？答:通常，患者是周一到周五接受治療，周六周日休息，每次治療時(shí)間約15-20分鐘。一般狀況良好的患者可以接受門(mén)診治療。問(wèn)題8:我是婦科腫瘤患者，醫(yī)生建議放療的同時(shí)做化療，我覺(jué)得自己肯定吃不消，拒絕化療/放療。答：醫(yī)生通常會(huì)建議以下三類婦科惡性腫瘤患者在放療的同時(shí)接受化療：1、失去手術(shù)機(jī)會(huì)需接受根治性放化療的患者；2、術(shù)后存在很高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者；3、部分復(fù)發(fā)進(jìn)展后的患者。在制定方案前，醫(yī)生會(huì)針對(duì)患者的一般身體狀況、血液檢查結(jié)果，以及既往抗腫瘤治療的耐受性進(jìn)行分析和評(píng)估，在評(píng)估患者能耐受的前提下給予治療建議。由于放療是連續(xù)的階段性治療，在治療隨訪過(guò)程中，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者的不良反應(yīng)程度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。所以，不妨先聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生的建議。問(wèn)題9:放療期間，感覺(jué)不舒服時(shí)，想要暫停治療，等體力恢復(fù)以后再繼續(xù)治療。答:通常放療至10-14天，患者開(kāi)始出現(xiàn)不舒服的癥狀。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，醫(yī)生會(huì)具體判斷是否需要暫停治療，或給予積極對(duì)癥處理后繼續(xù)治療。由于治療暫停時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能對(duì)腫瘤控制效果造成影響，故在可耐受的前提下，不建議中斷治療。問(wèn)題10：醫(yī)生，放療的次數(shù)越多是否腫瘤控制得越好?給我多照幾次吧答：通常，一個(gè)給定的放療方案其照射總的劑量和照射次數(shù)是固定的，照射劑量的大小需要考慮腫瘤的控制，還有周圍正常組織的耐受。并不是照的次數(shù)越多越好。問(wèn)題11:醫(yī)生，我化療是每隔三周做一次，那我放療開(kāi)始的時(shí)間是否需要和化療間隔三周？答:對(duì)于乳腺腫瘤而言，有放療指征的患者是在化療結(jié)束后開(kāi)始放療。婦科腫瘤患者根據(jù)病情不同，存在同期放化療或序貫放化療。按照腫瘤綜合治療的整體方案，放療前需要評(píng)估患者一般情況、完善血液學(xué)等檢查，排除禁忌癥就可以開(kāi)始治療。沒(méi)有嚴(yán)格的三周間隔規(guī)定。2021年03月11日3747
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，總體治療原則是以手術(shù)治療為主，術(shù)后依據(jù)指征給予相應(yīng)的輔助治療。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)作為婦科惡性腫瘤手術(shù)治療的重要組成部分，在腫瘤的治療、精準(zhǔn)分期、術(shù)后輔助治療指導(dǎo)、預(yù)后結(jié)局判斷等方面具有不可或缺的價(jià)值。盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為23%～65%［1］，其中80%發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，96%發(fā)生于術(shù)后6周內(nèi)［2］。絕大多數(shù)淋巴囊腫無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)需特殊處理即可自行逐漸吸收。然而，仍有少數(shù)淋巴囊腫會(huì)引發(fā)不同程度的癥狀，包括局部疼痛、下肢水腫、繼發(fā)感染、壓迫輸尿管或血管導(dǎo)致腎盂積水/輸尿管擴(kuò)張甚至下肢靜脈血栓等，嚴(yán)重者可影響術(shù)后生活質(zhì)量乃至延遲后續(xù)治療。目前為止，國(guó)內(nèi)外尚缺乏盆腔淋巴囊腫診治和預(yù)防的共識(shí)。鑒于此，我們查閱國(guó)際及國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家在嚴(yán)謹(jǐn)討論的基礎(chǔ)上制定本共識(shí)，旨在為廣大婦科腫瘤工作者提供盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫診治和預(yù)防的有益借鑒。 1 淋巴囊腫形成的原因 盆腔淋巴囊腫的形成機(jī)制尚不明確。淋巴系統(tǒng)具有以下特殊性：（1）淋巴液在回流進(jìn)入靜脈系統(tǒng)前，收集局部的組織液，其內(nèi)富含蛋白質(zhì)。（2）淋巴管管壁缺乏平滑肌細(xì)胞，收縮力差，損傷后無(wú)法自行閉合。（3）淋巴液幾乎不含血小板，不能像血液一樣凝固，無(wú)法形成纖維化閉合。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，淋巴囊腫的形成系因術(shù)中淋巴管殘端未得以有效閉合或處理不徹底，受損的淋巴管部分或全部開(kāi)放，導(dǎo)致回流的淋巴液連同組織液、創(chuàng)面滲液等一并潴留在腹膜后狹小腔隙內(nèi)，聚積形成淋巴囊腫［3］。推薦意見(jiàn)：盆腔淋巴囊腫的形成與術(shù)中淋巴管殘端未得以有效閉合，導(dǎo)致淋巴液潴留于盆腔有關(guān)（證據(jù)分級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 2 .淋巴囊腫形成的高危因素 盆腔淋巴囊腫的形成受多種因素的影響，包括以下幾個(gè)方面：（1）淋巴結(jié)切除數(shù)目：淋巴結(jié)切除數(shù)目是導(dǎo)致淋巴囊腫形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切除淋巴結(jié)數(shù)目越多，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生概率越高［4］。（2）后腹膜的處理方式：盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，后腹膜開(kāi)放有利于滲漏液的回吸收，減少甚至預(yù)防盆腔淋巴囊腫的發(fā)生［5］。（3）盆腔引流方式與引流時(shí)間：經(jīng)陰道放置盆腔引流管者發(fā)生淋巴囊腫的概率較經(jīng)腹壁放置引流管者高，推測(cè)可能與引流不充分和（或）易于繼發(fā)感染有關(guān)［6］；引流時(shí)間也是一個(gè)重要的因素，引流時(shí)間越長(zhǎng)，形成淋巴囊腫的概率越高，可能與淋巴管閉合不全及引流管影響腹膜后腔隙閉合有關(guān)。（4）術(shù)后化療（包括經(jīng)腹腔灌注化療）、放療以及同步放化療：上述輔助治療措施對(duì)腹膜產(chǎn)生炎性刺激，降低腹膜回吸收功能，打破了正常的組織滲出與回吸收的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔淋巴囊腫形成［7］。（5）血清白蛋白含量：血清低蛋白血癥是盆腔淋巴囊腫形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素［5］。（6）體重指數(shù)（BMI）：BMI越高，術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生的概率越大［8］。推薦意見(jiàn)：盆腔淋巴囊腫的形成與淋巴結(jié)切除數(shù)目、后腹膜是否開(kāi)放、盆腔引流方式、引流時(shí)間、術(shù)后輔助放化療、低蛋白血癥及BMI等因素相關(guān)，其中淋巴結(jié)切除數(shù)目是淋巴囊腫形成的最重要因素（證據(jù)分級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 3 淋巴囊腫的分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀，淋巴囊腫分為無(wú)癥狀型和癥狀型兩類。無(wú)癥狀型淋巴囊腫多在術(shù)后腫瘤常規(guī)隨訪時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，大多可逐漸自行吸收；少部分淋巴囊腫為癥狀型，直徑多大于5 cm，臨床表現(xiàn)主要與囊腫的大小及是否合并感染有關(guān)［9］。推薦意見(jiàn)：盆腔淋巴囊腫分為無(wú)癥狀型和癥狀型兩類，其中癥狀型較少（證據(jù)分級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）。 4 淋巴囊腫的診斷 根據(jù)病史、體征和影像學(xué)檢查，淋巴囊腫的診斷多無(wú)困難。無(wú)癥狀型盆腔淋巴囊腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)；癥狀型盆腔淋巴囊腫的臨床表現(xiàn)差異較大。較大的淋巴囊腫（直徑≥5 cm），尤其是合并糖尿病者，更易繼發(fā)感染［10-11］。 4.1 淋巴囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)及體征：無(wú)癥狀型盆腔淋巴囊腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)。癥狀型盆腔淋巴囊腫可出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)或下腹部不適、疼痛、下肢水腫，重者可能合并下肢深靜脈血栓等。淋巴囊腫感染常表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹部疼痛加重，囊腫體積短期內(nèi)明顯增大，進(jìn)一步波及周圍腸管，引發(fā)腸梗阻，甚至可引起腰部肌肉感染，導(dǎo)致繼發(fā)性下肢活動(dòng)障礙，感染還可能繼發(fā)菌血癥、敗血癥乃至感染性休克［12］。體格檢查時(shí)，多在下腹部或腹股溝區(qū)觸及囊性固定性包塊，伴有局部壓痛，部分患者同時(shí)表現(xiàn)為囊腫側(cè)的下肢水腫。感染后腹部包塊壓痛明顯，隨著感染加重出現(xiàn)腹部腹膜炎等癥狀。（2）輔助檢查：超聲是盆腔淋巴囊腫診斷首選的影像學(xué)檢查手段。淋巴囊腫通常沿側(cè)盆壁分布，與髂外血管密切伴行，形態(tài)為圓形或橢圓形，呈無(wú)回聲或液性暗區(qū)，部分囊內(nèi)可見(jiàn)絮狀回聲，亦可伴有分隔，繼發(fā)感染時(shí)表現(xiàn)為囊壁增厚伴囊內(nèi)液回聲增強(qiáng)［13］；CT表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或髂血管走行處囊狀液性樣灶，壁薄、光滑，腔內(nèi)容物為水樣均質(zhì)，與周圍組織分界清晰；MRI 顯示盆腔或髂血管旁囊性信號(hào)影，囊壁光滑且薄，無(wú)侵犯征象。CT或MRI檢查均能清楚顯示盆腔淋巴囊腫的部位分布特點(diǎn)、與鄰近血管的關(guān)系、形態(tài)學(xué)特征，影像學(xué)所呈現(xiàn)的典型囊腫密度、信號(hào)及強(qiáng)化表現(xiàn)，利于評(píng)估合并囊腫壓迫癥狀的患者是否適宜囊腫穿刺引流，亦可作為療效評(píng)估、隨訪和鑒別診斷的重要依據(jù)。 推薦意見(jiàn)：癥狀型盆腔淋巴囊腫臨床表現(xiàn)包括下腹部不適、疼痛、下肢水腫、繼發(fā)感染、腎積水及深靜脈血栓形成等。若淋巴囊腫直徑≥5 cm，尤其合并糖尿病者容易繼發(fā)感染。輔助檢查手段包括超聲、CT及MRI，其中以超聲檢查作為首選（證據(jù)分級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 4.2 淋巴囊腫繼發(fā)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在明確診斷淋巴囊腫的基礎(chǔ)上，具有以下特征可確診：（1）明顯發(fā)熱、下腹部疼痛加劇、局部壓痛明顯、下肢或外陰水腫等癥狀或體征。（2）血白細(xì)胞＞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比＞0.75 ，排除其他部位感染。（3）淋巴囊腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（4）抗感染治療有效。（5）超聲或CT、MRI提示淋巴囊腫形成或囊腫較前明顯增大。符合第3條即可確診，如無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，符合上述條件中的任意2條也可明確診斷［8］。 推薦意見(jiàn)：發(fā)熱、下腹部疼痛、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、淋巴囊腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、抗感染治療有效及影像學(xué)檢查證實(shí)淋巴囊腫增大是淋巴囊腫感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中囊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的金標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)分級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 5 盆腔淋巴囊腫的治療 盆腔淋巴囊腫的治療遵循個(gè)體化原則。無(wú)癥狀型一般不需特殊治療，定期隨訪觀察即可。癥狀型淋巴囊腫的治療原則為排出囊液、解除壓迫、閉合囊腔［12-13］，治療手段包括介入治療、手術(shù)治療等，合并感染者應(yīng)積極配合抗生素治療，酌情輔助應(yīng)用中醫(yī)藥治療。 5.1 介入治療 介入治療創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快，是癥狀性淋巴囊腫尤其是繼發(fā)感染者的主要治療方法。根據(jù)治療方式分為穿刺抽吸術(shù)、穿刺置管引流術(shù)、腔內(nèi)硬化治療及介入淋巴管栓塞術(shù)。根據(jù)引導(dǎo)方式分為超聲引導(dǎo)和CT引導(dǎo)，超聲是最常用的引導(dǎo)手段，對(duì)于超聲無(wú)法準(zhǔn)確引導(dǎo)及定位者可采用CT引導(dǎo)。根據(jù)穿刺路徑的不同，分為經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)臀部穿刺入路。適應(yīng)證：（1）癥狀型淋巴囊腫，影像學(xué)提示包膜完整，囊壁無(wú)明顯實(shí)性突起及明顯血流信號(hào)。（2）淋巴囊腫合并感染，壓迫導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、輸尿管擴(kuò)張或腎積水及血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)。（3）復(fù)發(fā)囊腫的二次介入治療。禁忌證：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙者。（2）嚴(yán)重肝腎功能損傷者。（3）淋巴囊腫呈密集多房性、液體濃稠不易抽吸者。（4）無(wú)適宜的進(jìn)針途徑，穿刺針無(wú)法避開(kāi)腸道、大血管及重要臟器者。（5）硬化劑過(guò)敏史者。介入穿刺前需進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，如超聲檢查、增強(qiáng)CT或MRI檢查等，明確病變性質(zhì)，確定囊腫位置、大小、形態(tài)、影像學(xué)特點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)穿刺路徑的安全性，確定穿刺點(diǎn)。 5.1.1 介入治療方式的選擇 經(jīng)皮實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)腹穿刺抽吸術(shù)、穿刺置管引流術(shù)、腔內(nèi)硬化治療等較為常用，方法簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，能夠短時(shí)間內(nèi)緩解壓迫癥狀，但前2種技術(shù)方法往往難以達(dá)到囊腔（腹膜后死腔）內(nèi)壁的無(wú)菌性壞死及治愈性粘連，復(fù)發(fā)率較高，因引流置管時(shí)間較長(zhǎng)而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，住院日延長(zhǎng)還將增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若引流管梗阻或囊腫為多囊腔時(shí)常需多次穿刺引流［14］。一步法置管適用于較大囊腫（≥5 cm），兩步法可借助導(dǎo)絲引導(dǎo)置入6～8 F多側(cè)孔引流管，適用于難度較大的淋巴囊腫。 5.1.1.1 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道介入穿刺 經(jīng)腹超聲引導(dǎo)介入穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于囊腫內(nèi)液體抽吸均在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，具有較好的安全性。對(duì)于腹壁水腫增厚，或因胃腸脹氣等因素難以良好經(jīng)腹顯示病變，或盆腔淋巴囊腫位于盆腔底部靠近陰道穹隆者，可考慮經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)介入穿刺治療，該法不適宜于無(wú)性生活史女性、嚴(yán)重盆腔粘連及不能配合陰道操作者，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，穿刺針直接進(jìn)入囊腫內(nèi)，可有效避開(kāi)盆腔內(nèi)臟器，具有可重復(fù)性，可根據(jù)病情隨時(shí)抽液，安全性優(yōu)于經(jīng)腹壁穿刺［15］，缺點(diǎn)是引流管的固定較為困難，容易脫管。 目前，臨床上主要采用經(jīng)皮穿刺抽吸囊液后直接注入硬化劑或置管引流排盡囊液后注入硬化劑治療。穿刺引流聯(lián)合硬化劑治療較單純導(dǎo)管引流更有效，具有操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥不高于單純導(dǎo)管引流的優(yōu)點(diǎn)［16］。本共識(shí)推薦超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化療法為盆腔淋巴囊腫的首選治療方法。 5.1.1.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)臀介入穿刺 CT引導(dǎo)下經(jīng)腹或臀部穿刺抽液或置管引流應(yīng)用較少，適用于難以經(jīng)過(guò)超聲介入穿刺治療者。操作時(shí)應(yīng)盡量選擇病灶最大截面為穿刺平面，選擇合理的穿刺點(diǎn)以避開(kāi)血管、神經(jīng)、腸管及膀胱等重要臟器，測(cè)量皮膚穿刺點(diǎn)至囊腫前、后壁及中心點(diǎn)的直線距離，確定進(jìn)針深度及角度，按預(yù)定深度及角度快速進(jìn)針，置入后再次CT掃描圖像調(diào)整穿刺針角度及深度，確定穿刺針尖在囊腔內(nèi)后抽取囊液或通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)送入引流管。 5.1.1.3 復(fù)發(fā)性盆腔淋巴囊腫的介入淋巴管栓塞治療 經(jīng)皮穿刺抽液治療盆腔淋巴囊腫復(fù)發(fā)率較高，單純置管引流成功率為79%～87%、復(fù)發(fā)率為30%，無(wú)水乙醇硬化治療成功率為88%～97%，復(fù)發(fā)率為3%～10%［17-18］。復(fù)發(fā)性盆腔淋巴囊腫可嘗試應(yīng)用淋巴管栓塞術(shù)［19］，術(shù)前常規(guī)超聲或CT檢查明確淋巴囊腫同側(cè)腹股溝區(qū)是否存在合適的淋巴結(jié)?；颊呷∑脚P位，按預(yù)設(shè)淋巴結(jié)，應(yīng)用22G微穿針穿刺，微穿針遠(yuǎn)端置于淋巴結(jié)皮質(zhì)與髓質(zhì)之間，經(jīng)微穿針以0.2～0.4 mL/min 速度持續(xù)泵入超液化碘油［20］，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography ，DSA）密切監(jiān)測(cè)淋巴管顯影情況，必要時(shí)錐形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）監(jiān)測(cè)淋巴管顯影。當(dāng)實(shí)時(shí)顯影出現(xiàn)與淋巴囊腫相連接的淋巴管時(shí)即可進(jìn)行栓塞治療。碘化油顆粒較小且為脂溶性，相對(duì)更加容易進(jìn)入淋巴管內(nèi)，推薦栓塞劑常規(guī)選擇生物膠+碘化油（按1∶3～1∶4的比例混合）泵入式給藥［21］，直至混懸液進(jìn)入淋巴囊腫內(nèi)。術(shù)中需注意碘化油經(jīng)淋巴循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞的可能。一般來(lái)說(shuō)，碘化油20 mL以下的泵入量發(fā)生嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞的可能性較低［22］。值得注意的是，淋巴管造影不宜選擇水溶性造影劑。淋巴管栓塞治療術(shù)后，需同時(shí)密切觀察淋巴囊腫引流量。 5.1.2 硬化治療的原理及特點(diǎn) 硬化劑注入囊腔后，使囊內(nèi)損傷的毛細(xì)淋巴管產(chǎn)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)及瘢痕化，從而使淋巴管微小漏口及囊壁粘連以致完全閉合，并與囊壁內(nèi)所有的淋巴上皮細(xì)胞充分接觸，使其迅速凝固變性，從而達(dá)到治療效果［23］。 硬化劑包括無(wú)水乙醇、聚桂醇、博來(lái)霉素、強(qiáng)力霉素、平陽(yáng)霉素、聚維酮碘、50%葡萄糖、氨芐西林和滑石粉等。目前臨床常用無(wú)水乙醇或聚桂醇。醫(yī)用無(wú)水乙醇刺激性較大，囊腫凝固后可出現(xiàn)疼痛、過(guò)敏等副反應(yīng)；無(wú)水乙醇過(guò)敏或不能耐受者可使用聚桂醇等替代［24-26］，其相對(duì)于無(wú)水乙醇性質(zhì)溫和，可多次注射，安全性良好［27］；博來(lái)霉素具有較強(qiáng)的致纖維硬化作用，多用于治療復(fù)發(fā)性或難治性淋巴囊腫。硬化劑注入量一般為囊液的1/3～2/3，一次最大量一般不超過(guò)100 mL，保留10～30 min。囊腫體積較大者也可置管引流后多次重復(fù)硬化治療。5.1.3 穿刺及置管期間的管理 穿刺后囊液應(yīng)常規(guī)送檢腫瘤標(biāo)志物、瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定性試驗(yàn)等。感染囊腫應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。穿刺液的蛋白定性試驗(yàn)還可用以鑒別淋巴囊腫與尿漏，如蛋白定性試驗(yàn)陰性，則暫緩硬化治療，進(jìn)一步靜脈腎盂造影以排除尿漏的可能。置管期間，需觀察每日淋巴囊腫引流液的量和顏色，直至每日引流量小于10 mL持續(xù)1周以上時(shí)，可考慮拔除引流管。拔管前進(jìn)行彩超或CT等影像學(xué)檢查評(píng)估淋巴囊腫是否消失，若囊腫仍然存在，或患者癥狀尚未明顯減輕但引流量明顯減少者，應(yīng)考慮引流管梗阻可能，此時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌條件下經(jīng)引流管加壓注入生理鹽水，嘗試疏通引流管。若反復(fù)疏通失敗，而患者的壓迫癥狀持續(xù)存在或加重，應(yīng)考慮導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換引流管，必要時(shí)二次介入治療。囊腫伴感染者，先穿刺引流排出感染囊液，也可置管引流導(dǎo)入甲硝唑等抗生素溶液沖洗囊腔，待感染控制后再予以硬化治療。囊腫壓迫導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成者，除穿刺抽吸解除壓迫外，還需配合抗凝、溶栓、下肢制動(dòng)等綜合治療。 5.1.4 介入治療的療效評(píng)價(jià) 介入治療后1個(gè)月及3個(gè)月各復(fù)診1次，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）治愈：囊腫及癥狀完全消失， 3個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。（2）好轉(zhuǎn)：囊腫明顯縮小，最大直徑小于原囊腫1/2，相關(guān)癥狀明顯緩解。（3）無(wú)效：囊腫無(wú)縮小或最大直徑超過(guò)原囊腫，相關(guān)癥狀無(wú)緩解或緩解不明顯，需再次治療。 推薦意見(jiàn)：介入治療是盆腔淋巴囊腫治療的主要方法，推薦影像學(xué)檢查評(píng)估盆腔淋巴囊腫穿刺的路徑及安全性。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化療法為盆腔淋巴囊腫的首選治療方法（證據(jù)分級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部或者陰道穿刺引流是治療盆腔淋巴囊腫有效方法，不適宜超聲介入穿刺治療者，可考慮CT引導(dǎo)下介入穿刺。復(fù)發(fā)的盆腔淋巴囊腫推薦介入淋巴管栓塞治療。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月各復(fù)診以評(píng)估療效。（證據(jù)分級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 5.2 經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)治療 多次介入治療無(wú)效或不除外惡性腫瘤復(fù)發(fā)者需手術(shù)治療。手術(shù)入路分為開(kāi)腹和腹腔鏡兩類。經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直視下有觸感，可將囊腫壁較徹底切除，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢和住院時(shí)間長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)成功率達(dá)90%，但需要訓(xùn)練有素的腹腔鏡醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)不亞于開(kāi)腹手術(shù)，某種程度上淋巴囊腫的位置限制了腹腔鏡的廣泛應(yīng)用［28］。 推薦意見(jiàn)：介入治療失敗或不除外惡性腫瘤復(fù)發(fā)者，選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療，二者各具優(yōu)劣（證據(jù)分級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）。 5.3 中藥物治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫的形成大多由于創(chuàng)面滲液淋漓不斷或久不收口，造成盆腔局部瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)，使得濕熱毒邪乘虛入侵，引發(fā)諸癥，盆腔淋巴囊腫主要病機(jī)是瘀血與濕熱。因此，治療過(guò)程中輔以活血化瘀、消癥散結(jié)、清利濕熱為原則?？蛇x用外敷大黃與芒硝，研末后按1∶1比例配比，溫水調(diào)成糊狀外敷于腹部治療，其中，大黃具有清熱解毒、活血化瘀通經(jīng)之功效，芒硝可瀉火消腫、軟堅(jiān)散結(jié)［29］。對(duì)于輕微壓迫癥狀，囊腫體積較小，癥狀不影響生活者可于疼痛腫脹處予大黃及芒硝外敷，能取得較好療效［30］。大黃與芒硝配伍能利用高滲作用吸取組織中多余水分，外敷后可增加局部血流，使毛細(xì)血管開(kāi)放增多，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)吸收，達(dá)到消腫、止痛、消炎的目的。但大黃、芒硝治療淋巴囊腫周期長(zhǎng)，起效慢，對(duì)于囊腫體積較大、壓迫癥狀明顯者不建議作為唯一的治療手段。 推薦意見(jiàn)：大黃與芒硝具有活血化瘀、消癥散結(jié)的功效，推薦二者外敷輔助治療盆腔淋巴囊腫（證據(jù)分級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）。 5.4 盆腔淋巴囊腫合并感染的治療 革蘭陰性桿菌（以大腸埃希菌為主）為淋巴囊腫感染的最主要致病菌，其次為革蘭陽(yáng)性球菌，這與惡性腫瘤患者抵抗力低下，肛門(mén)、會(huì)陰部毛囊定植菌經(jīng)陰道逆行感染，或腸道定植菌發(fā)生移位有關(guān)［31］。血液或囊內(nèi)液送細(xì)菌培養(yǎng)等可明確致病菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果可作為抗生素選擇的依據(jù)。 當(dāng)感染較輕或病原微生物不明確時(shí)，首選廣譜抗生素抗炎治療，盡可能選擇兼顧對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌均較敏感的二、三代頭孢，配合抗厭氧菌的硝唑類抗生素，大多能夠獲得滿意的治療效果，避免有創(chuàng)治療。當(dāng)感染較重，抗炎保守治療無(wú)效的情況下，選擇超聲引導(dǎo)下抽吸囊液并注入混有抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗至清澈透明［32］，抽吸完全、感染得以控制后進(jìn)行硬化治療［33］。經(jīng)陰道穿刺前需進(jìn)行充分的陰道準(zhǔn)備，包括陰道用藥或陰道沖洗，穿刺術(shù)后加強(qiáng)會(huì)陰部位護(hù)理，保持外陰干燥，合理使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后可口服益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群預(yù)防腸道菌群移位導(dǎo)致感染。推薦意見(jiàn)：革蘭陰性桿菌為淋巴囊腫感染的最主要致病菌，感染較輕或病原微生物不明確時(shí)，首選廣譜抗生素抗炎治療；感染較重或抗炎治療無(wú)效者，選擇囊腫穿刺沖洗，待炎癥控制后予以硬化治療（證據(jù)分級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 6 盆腔淋巴囊腫的預(yù)防 目前有效預(yù)防淋巴囊腫的方法有限。基于前述淋巴囊腫的形成原因及高危因素，腫瘤患者術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估一般情況，結(jié)合影像學(xué)檢查明確腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，避免不必要的大范圍淋巴結(jié)切除，同時(shí)要保證手術(shù)達(dá)到滿意的腫瘤治療效果；在淋巴結(jié)切除術(shù)中，需小心操作，避免過(guò)度損傷脂肪組織及周圍的淋巴管，盡量閉合較大的淋巴管以減少淋巴液的滲出。在此基礎(chǔ)上，推薦如下綜合措施預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生。 6.1 手術(shù)能量器械的應(yīng)用 單極電刀對(duì)淋巴管尤其是毛細(xì)淋巴管的電凝封閉效果差，術(shù)后盆腔淋巴切除區(qū)毛細(xì)淋巴管暴露致術(shù)后淋巴液流出量多，淋巴囊腫形成風(fēng)險(xiǎn)較高，而雙極電凝、超聲刀、百克鉗等能量器械，可貼近動(dòng)、靜脈血管進(jìn)行切割，能有效止血和充分阻斷淋巴管通路，起到預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的作用［34-35］。淋巴管壁缺乏平滑肌細(xì)胞，淋巴液中缺乏血小板，僅密封淋巴管，可能效果不佳，建議將周圍的結(jié)締組織與主要的淋巴管一起進(jìn)行充分的結(jié)扎或閉合［36］。 6.2 開(kāi)放后腹膜與引流 開(kāi)放后腹膜可促使淋巴液直接被腹膜、大網(wǎng)膜吸收，降低術(shù)后淋巴液聚集和感染的風(fēng)險(xiǎn)［37］。無(wú)論后腹膜是否開(kāi)放，放置引流管對(duì)預(yù)防淋巴囊腫的形成并無(wú)益處，相反，延時(shí)拔除引流管是癥狀性淋巴囊腫形成的危險(xiǎn)因素［38］。引流管作為外源性異物，可能會(huì)影響腹膜對(duì)淋巴液的吸收能力。 6.3 陰道殘端開(kāi)放或半開(kāi)放縫合 回顧性研究顯示，與改良根治性子宮切除術(shù)相比，開(kāi)放陰道殘端的根治性子宮切除術(shù)淋巴囊腫的發(fā)生率顯著降低［39］。陰道殘端半開(kāi)放縫合既可防止盆腔臟器脫出，又有利于陰道逐漸與腹膜生長(zhǎng)融合，同時(shí)達(dá)到延長(zhǎng)陰道、充分引流排出盆腔滲出液的雙重目的，能夠降低術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生［40］。需要注意的是，為避免腫瘤的陰道種植，盆腹腔廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移者不適合陰道的開(kāi)放或半開(kāi)放縫合。 6.4 網(wǎng)膜成形術(shù) 大網(wǎng)膜富含毛細(xì)血管，這一特殊結(jié)構(gòu)允許液體和大分子的運(yùn)輸和吸收，大網(wǎng)膜成形術(shù)對(duì)淋巴囊腫的形成具有預(yù)防作用［41］，但并非所有的淋巴囊腫患者均適宜于網(wǎng)膜成形術(shù)，如已切除大網(wǎng)膜的惡性腫瘤如卵巢癌患者，則需另當(dāng)別論。 6.5 奧曲肽的應(yīng)用 奧曲肽可抑制內(nèi)臟分泌的血管擴(kuò)張素，減少脂肪吸收，減緩淋巴液在淋巴管的流速，降低淋巴管張力，減少淋巴液的生成。術(shù)后引流管拔除前，酌情應(yīng)用奧曲肽有助于預(yù)防淋巴囊腫的形成［42］。 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(10):959-964DOI：10.19538/j.fk20201001132021年01月03日5351
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龐業(yè)濱主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦科 如何預(yù)防淋巴囊腫？各位朋友大家好，今天我給大家普及一下關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)之后出現(xiàn)淋巴囊腫的問(wèn)題，婦科最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌跟卵巢癌都是可以進(jìn)行手術(shù)治療，那么手術(shù)除了切除腫瘤所在的子宮跟卵巢之外，往往還需要切除子宮附近的盆腹腔的淋巴結(jié)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)是很容易發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的，那么全身的淋巴結(jié)和淋巴管其實(shí)就像血管一樣，它是一個(gè)一整套的系統(tǒng)，下肢的淋巴液就是要通過(guò)盆腹腔的淋巴把進(jìn)行回流啊，因此切除了盆腹腔的淋巴結(jié)之后，下肢回流的淋巴液到了盆腹腔之后就會(huì)露出來(lái)，進(jìn)入到腹腔，形成腹腔積液，所以手術(shù)之后我們都會(huì)在腹腔放置引流管，目的之一就是為了把淋巴液引流出來(lái)。 不讓它積在腹腔里面，但是有時(shí)候有些病人在腹腔引流管拔除之后，還是會(huì)有淋巴液漏出來(lái)，那么這些淋巴液在腹腔里面不能吸收，就會(huì)形成包裹性的淋巴囊腫，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是形成了一泡水，如果這泡水太大了，它就會(huì)壓迫盆腔的神經(jīng)跟血管，導(dǎo)致下肢的一個(gè)腫脹的麻木及疼痛。那么為了預(yù)防淋巴囊腫的形成，除了手術(shù)之后我們放置腹腔引流管，還有就是我們手術(shù)后的飲食一定要少油，因?yàn)橛椭绻麛z入過(guò)多，淋巴液的產(chǎn)生就會(huì)增多，而術(shù)后病人很多都很喜歡喝湯，我們知2020年11月25日1252
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婦科腫瘤相關(guān)科普號(hào)
吳鳴醫(yī)生的科普號(hào)
吳鳴 主任醫(yī)師
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