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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 早期婦科腫瘤的蛛絲馬跡（早期信號(hào)）異常出血陰道流血是女性生殖系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的一種癥狀，出血來(lái)源可能為陰道、宮頸、子宮等?？梢哉J(rèn)為除了正常月經(jīng)外均成為陰道出血。當(dāng)然除了婦科疾病以外，一些血液科相關(guān)疾病也會(huì)有異常陰道出血可能。所以出現(xiàn)異常出血應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，特別是絕經(jīng)后女性出現(xiàn)的陰道出血更要引起重視。小貼士：就診前可以仔細(xì)回憶一下自己出血的特點(diǎn)：經(jīng)量增多？月經(jīng)間期出血？經(jīng)前或者經(jīng)后？同房后的出血？有沒(méi)有停經(jīng)史？等等。2.異常白帶女性陰道內(nèi)常有少量分泌物，主要由陰道黏膜滲出物，宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物等混合而成，習(xí)成白帶。正常白帶呈蛋清樣或白色粘稠、無(wú)腥臭味，量少。如果出現(xiàn)白帶量增多明顯，性狀改變或者伴有臭味一定要及時(shí)就醫(yī)。小貼士：雖然就診時(shí)醫(yī)生會(huì)仔細(xì)檢查您的分泌物性狀，但往往白帶的異常增多不易觀察，或者就診時(shí)分泌物癥狀不明顯，所以就診前應(yīng)觀察描述一下白帶性狀：顏色？有沒(méi)有泡沫？有沒(méi)有凝塊？有沒(méi)有膿？有沒(méi)有血？有沒(méi)有異味？量有多大？等等3.下腹部包塊女性的下腹部包塊可以來(lái)自于子宮、雙附件、腸道、腹膜后、泌尿系統(tǒng)及腹壁組織。許多患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，可能僅是偶然發(fā)現(xiàn)或做婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)。往往患者本人無(wú)法判斷包塊的性質(zhì)，所以有摸到腹部包塊，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。4. 腹脹、腹圍明顯增加腹脹雖然往往與消化道疾病相關(guān)，但也要警惕排查婦科疾患。腹脹的感覺(jué)往往是隱約不適，所以不夠重視。建議出現(xiàn)癥狀后先排除消化系統(tǒng)疾病后行婦科檢查。公眾對(duì)于腹圍增加的第一反應(yīng)往往是：長(zhǎng)胖了。其實(shí)這個(gè)時(shí)候也要警惕疾病的悄悄來(lái)襲，因?yàn)橛袝r(shí)候盆腹腔生長(zhǎng)腫物或者有腹水生成的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)腹圍增加。有的女性發(fā)現(xiàn)腹圍增加后，拼命減肥后不見(jiàn)成果才就醫(yī)發(fā)現(xiàn)疾病，為時(shí)已晚。5.疼痛女性下腹痛往往會(huì)先想到婦科疾病，急性劇烈的疼痛患者往往會(huì)及時(shí)就醫(yī)，但若是慢性的鈍痛或者隱痛，患者往往會(huì)耽誤就醫(yī)。雖然慢性下腹痛約有60-80%患者并無(wú)盆腔器質(zhì)性疾病，但也應(yīng)該就診明確診斷。小貼士：就診前建議整理一下自己下腹痛的起病緩急、部位、性質(zhì)、時(shí)間以及伴隨癥狀，以方便醫(yī)生做出正確的判斷。醫(yī)生用哪些檢查方法篩查出婦科腫瘤宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查又稱TCT(Thinprep cytologic test),是篩查早期宮頸癌的重要方法。有性生活的女性，應(yīng)該每年行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。醫(yī)生從宮頸癌最易發(fā)生的部位——宮頸的鱗狀上皮和柱狀上皮交界處刮取細(xì)胞及分泌物，然后將取下的分泌物保存在液體標(biāo)本瓶中，送實(shí)驗(yàn)室做細(xì)胞學(xué)檢查。取樣過(guò)程簡(jiǎn)單、快速，在婦科內(nèi)診時(shí)即可完成，除非宮頸病變較重，一般不會(huì)有出血、疼痛等的明顯不適感?，F(xiàn)在多家醫(yī)院，如北大醫(yī)院，在檢測(cè)宮頸細(xì)胞病變的同時(shí)，還可以進(jìn)行人乳頭瘤病毒（HPV）的檢測(cè)，其對(duì)于宮頸癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。待TCT結(jié)果回報(bào)后，婦科醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)果進(jìn)行下一步的處理。小貼士：采取標(biāo)本前24小時(shí)內(nèi)禁止性生活、陰道檢查、灌洗及陰道上藥。2.子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)（有創(chuàng)性小于診斷性刮宮）子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)具有痛苦小、出血少、操作方便、簡(jiǎn)單快捷的優(yōu)勢(shì)，門診無(wú)需麻醉就可以完成。去子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，識(shí)別出子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的患者。以往的診斷性刮宮簡(jiǎn)稱“診刮”，是診斷宮腔疾病采用的重要方法之一。其目的是獲取宮腔內(nèi)容物（子宮內(nèi)膜和其他組織），做病理檢查明確診斷。什么樣的患者需要做這個(gè)檢查呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)就是異常子宮出血或者陰道排液的患者，目的是證實(shí)或者排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌等疾病。小貼士：診斷性刮宮為手術(shù)操作，很多女性有恐懼心理。雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院有麻醉下行診斷性刮宮，但仍然是有創(chuàng)性操作。3.彩超超聲檢查往往是患者最熟悉的檢查方式，現(xiàn)在普遍應(yīng)用的是B超與彩超。彩超的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)血流的觀察效果好，也就是能看出腫瘤血供是否豐富，以便于良惡性的傾向。超聲的方式分為：經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸。如果有性生活的女性，可行陰道彩超，需排空膀胱，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，尤其對(duì)急診、肥胖患者或盆腔深部器官的觀察，效果好。但對(duì)于沒(méi)有性生活的女性，可行腹部超聲或者直腸超聲，只有腹部超聲需要憋尿檢查。4.盆腔核磁檢查核磁共振檢查（MRI）能清晰地顯示腫瘤信號(hào)與正常組織的差異，故能準(zhǔn)確的判斷腫瘤大小及轉(zhuǎn)移情況并直接區(qū)分留空的血管與腫大的淋巴結(jié)，在惡性腫瘤術(shù)前分期方面屬最佳影像學(xué)診斷，對(duì)侵潤(rùn)性宮頸癌的分期精確性可達(dá)95%。小貼士：往往在患者已經(jīng)高度懷疑腫瘤或者已經(jīng)確診腫瘤時(shí)，再行MRI檢查，以免造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。5.血液檢查：腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞異常表達(dá)所產(chǎn)生的蛋白抗原或生物活性物質(zhì)，可在腫瘤患者的組織、血液或體液及排泄物中檢測(cè)到，可協(xié)助腫瘤診斷、鑒別診斷及檢測(cè)。常用和婦科相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物有CA125,CEA,SCC,AFP等等。CA125是目前世界上應(yīng)用最廣泛的卵巢上皮樣腫瘤標(biāo)記物，陽(yáng)性率可達(dá)80%以上。CA125在臨床上廣泛應(yīng)用于鑒別盆腔腫塊、檢測(cè)卵巢癌治療后的病情進(jìn)展及判斷預(yù)后。CA125對(duì)于宮頸腺癌，子宮內(nèi)膜癌的診斷中也有一定敏感性。小貼士：CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥或者特殊感染時(shí)期也會(huì)升高，所以如果檢查出CA125升高，不要立刻對(duì)生活灰心喪氣，要及時(shí)就診以明確診斷哦。如何預(yù)防婦科腫瘤安全的性關(guān)系穩(wěn)定、安全的兩性關(guān)系對(duì)于女性生理、心理的穩(wěn)定都是至關(guān)重要的。不穩(wěn)定的兩性關(guān)系除了對(duì)于女性心理的增加不安全感外，對(duì)于女性的健康也是絕對(duì)的危險(xiǎn)因素。子宮頸癌跟性生活有關(guān)，沒(méi)有性生活就沒(méi)有宮頸癌。宮頸癌是HPV(人乳頭瘤病毒)感染造成宮頸皮發(fā)生一種腫瘤變，這種變化經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的時(shí)間，大概要5年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)展成為子宮頸癌。而性生活，特別是高危性生活會(huì)造成女性宮頸HPV的感染。但不是所有的人感染了HPV都會(huì)成為宮頸癌， HPV是一個(gè)很大的病毒家族，有高危亞型與低危亞型。很多亞型感染后，只要免疫功能健康就很容易清除。18歲到35歲是性功能最活躍的階段， HPV的感染率可能高到70%甚至還更高，多數(shù)可以自愈，只有極少數(shù)會(huì)持續(xù)感染，發(fā)展成為上皮腫瘤樣病變。高危性行為往往就會(huì)造成HPV的持續(xù)感染。 2.合理的膳食合理的膳食指的是既要有全面的營(yíng)養(yǎng)，又要有適當(dāng)?shù)臒崃俊：侠砩攀硲?yīng)由多種食物組成，即谷薯雜豆類、蔬菜水果類、魚蛋瘦肉類、奶類豆類及其制品類（包括堅(jiān)果）、和純熱量食物。我們?nèi)粘５娘嬍匙罡咂颍焊呔S生素、高纖維素和低脂肪的食物。因此，應(yīng)以植物性的食物為根基，植物性食物應(yīng)占據(jù)每頓飯的2/3以上，因?yàn)楦鞣N蔬菜、水果、豆類和粗加工的谷類中含有豐富的維生素、礦物質(zhì)、微量元素及食物纖維素，有調(diào)節(jié)體內(nèi)生理活動(dòng)的作用。另外，乳制品、魚類等肉類能為人體提供利用率高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，適當(dāng)攝入也可增強(qiáng)人體抵抗力。減少或避免食用以下食物：（1）.油炸、煙熏、烘烤食品。（2）燒焦、燒糊的瘦肉、魚、蛋、奶、豆等富含蛋白質(zhì)的食物（3）霉變食物避免濫用藥物：性激素類（4）鹽腌的食品（5） 其他，如煙草、酒精、檳榔、蕨菜、農(nóng)藥、某些食品添加劑等。小貼士：最好能把體重保持體質(zhì)指數(shù)(BMI)控制在18.5~23之間。［BMI=體重（千克）/身高（平方米）］。不要盲目減肥，控制體重，因?yàn)榈挚沽Φ拖氯菀资芗膊∏忠u；也不要進(jìn)食過(guò)量，造成肥胖，因?yàn)橛行┨悄虿 ⒎逝?、高血壓等代謝綜合征均為子宮內(nèi)膜癌的絕對(duì)高危因素。3.按時(shí)體檢定期體檢是一種保障健康的有效手段,是一種新的自我保健方式，它可以變被動(dòng)看病為主動(dòng)檢查，變消極治病為積極防病。我們認(rèn)為，看似健康的人也應(yīng)該每年或至少兩年進(jìn)行一次體檢，因?yàn)槎ㄆ隗w檢能夠早期發(fā)現(xiàn)一些無(wú)痛或癥狀不明顯的疾病。長(zhǎng)期從事辦公室工作的中青年白領(lǐng)，企業(yè)家、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、科技人員、藝術(shù)家、長(zhǎng)期從事電腦工作人員等等，雖然平時(shí)沒(méi)有什么明顯不適，但因其日常工作比較緊張、節(jié)奏快，以及應(yīng)酬多、食物結(jié)構(gòu)不合理，參加運(yùn)動(dòng)鍛煉少，極易導(dǎo)致體內(nèi)代謝失調(diào)，引起肥胖、高血壓、糖尿病、脂肪肝和高血脂癥、隱性心血管病等。這一人群若能堅(jiān)持在每年體檢一次，有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病和接受治療。很多患者的婦科腫瘤是因?yàn)轶w檢才發(fā)現(xiàn)。盆腔臟器位置較深，就算生長(zhǎng)腫物癥狀也不明顯，往往通過(guò)體檢才首次發(fā)現(xiàn)。所以定期體檢對(duì)于女性預(yù)防腫瘤尤其重要。很多女性對(duì)于婦科檢查有恐懼心理，認(rèn)為婦科屬于隱私，雙合診不適感明顯而拒絕體檢。這樣延誤病情，到出現(xiàn)癥狀時(shí)為時(shí)已晚，而如果能做到定期體檢，就可及早發(fā)現(xiàn)潛在的致病因子、早期病灶或功能異常等情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的。 小貼士：婦科常見(jiàn)體檢項(xiàng)目：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（ECT），陰道彩超，血液中腫瘤標(biāo)志物檢查，陰道分泌物檢查。最重要：婦科雙合診。4.避免濫用藥物隨著信息時(shí)代的發(fā)展，人群生活質(zhì)量的提高，玲瑯滿目的保健藥物、美容藥物隨處可見(jiàn)?？蓮膶I(yè)的角度來(lái)說(shuō)，建議大家慎重用藥。往往女性的保健藥物中含有激素類成分，干擾女性內(nèi)分泌系統(tǒng)。女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)很復(fù)雜，涉及多個(gè)臟器，且時(shí)時(shí)刻刻發(fā)生著變化。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，好像一條流水線，各個(gè)部門各司其職，每天和每天的分配任務(wù)還不同，但是保持著有序的規(guī)律，協(xié)調(diào)的發(fā)展。如果濫用藥物，就像是突然給井然有序的工作搗亂，使得工作很難繼續(xù)運(yùn)作。這樣就出現(xiàn)了內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)不規(guī)律出血，子宮內(nèi)膜增生等等。而這種無(wú)序狀態(tài)可能需要幾個(gè)周期才能完全緩解；或者直接造成器質(zhì)性病變而很難痊愈。小貼士：警惕保健品打著“動(dòng)物性”“純天然”“純植物性”等旗號(hào)，往往這些藥物中激素成分不會(huì)因?yàn)槭菑膭?dòng)物或者植物身上提取出來(lái)而降低“功效”。更要警惕成分不明的美容品或減肥藥，往往含有“雌激素”，會(huì)造成月經(jīng)紊亂，子宮內(nèi)膜增生。 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科 馬珂 楊曦2015年04月09日
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 陳嬌 孔為民婦科惡性腫瘤會(huì)遺傳嗎？在日常臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者問(wèn)這樣的問(wèn)題。腫瘤的發(fā)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，多年的腫瘤病因?qū)W研究表明，遺傳因素在惡性腫瘤的發(fā)生過(guò)程中起著不可忽視的作用。但一般認(rèn)為，80%以上的人類惡性腫瘤是由各種環(huán)境因素引起的，只有一些比較罕見(jiàn)的腫瘤是先天性或遺傳性的。通常所說(shuō)的遺傳性，并非指腫瘤會(huì)直接由親代遺傳給子孫，所遺傳的是對(duì)致病因子的易感性和傾向性。具有癌癥家族史的人，比一般人有更大的可能發(fā)展成癌的風(fēng)險(xiǎn)。 腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)機(jī)制主要是染色體和基因的改變。腫瘤染色體異常包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常。最常見(jiàn)的染色體數(shù)目異常為非整倍體，即比二倍體多或少1條或若干條染色體數(shù)；染色體結(jié)構(gòu)異常包括染色體缺失、斷裂、倒位、重復(fù)和易位等。基因改變包括原癌基因的激活和抑癌基因的失活。原癌基因是一類控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的基因，在病毒轉(zhuǎn)化或致癌因素的作用下發(fā)生突變。由原癌基因啟動(dòng)成癌基因的機(jī)制包括DNA甲基化、基因擴(kuò)增和點(diǎn)突變。很多遺傳性腫瘤的發(fā)生都涉及到基因組甲基化的異常改變。包括腫瘤抑制基因的高甲基化導(dǎo)致基因沉默，和原癌基因的去甲基化使基因激活。常見(jiàn)的癌基因有myc、ras、C-erbB-2、sis等；抑癌基因是一些特定的細(xì)胞基因，其表達(dá)抑制癌的蛋白并對(duì)抗癌基因的作用，抑癌基因的突變或缺失可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。常見(jiàn)的抑癌基因有RB基因、P53基因、BRCA基因、PTEN基因、p16基因等。已發(fā)現(xiàn)RB基因的缺失和突變可引起許多惡性腫瘤的發(fā)生，包括視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、骨肉瘤、乳腺癌和肺癌等。P53基因突變?cè)谌橄侔┖妥訉m內(nèi)膜癌中達(dá)20%~30%；BRCA基因參與DNA損傷的修復(fù)，與家族性乳腺癌相關(guān)，是卵巢癌已知最重要的遺傳缺陷基因。PTEN基因的失活和突變常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜癌。遺傳相性腫瘤通常具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡早，雙側(cè)器官易同時(shí)受累，易出現(xiàn)多器官原發(fā)性腫瘤，與遺傳性的同類腫瘤在形態(tài)上不能區(qū)分。一、婦科性腫瘤的遺傳相關(guān)性是不是所有的婦科惡性腫瘤都與遺傳有關(guān)呢？下面談?wù)劯黝悑D科相關(guān)惡性腫瘤與遺傳的關(guān)系。1、乳腺癌 乳腺癌是威脅女性健康的第一大惡性腫瘤。女性一生中患乳腺癌平均風(fēng)險(xiǎn)為9%，其發(fā)病因素除與雌激素、年齡、飲食、肥胖等諸因素外，還與遺傳有關(guān)，尤其在雌激素減少的女性，其遺傳因素所起的作用更為明顯。研究證實(shí)約5%的乳癌與遺傳有關(guān)，以早期發(fā)生和雙側(cè)發(fā)病為特征。母親或姐妹患乳腺癌，其發(fā)病率比一般婦女高3倍。乳腺癌的發(fā)生是先天易感性和環(huán)境因素的結(jié)合，BRCAl和BRCA2基因是已經(jīng)證實(shí)的乳腺癌遺傳易感基因，與遺傳性乳腺癌密切相關(guān)。2、卵巢癌 卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，卵巢惡性腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于卵巢上皮細(xì)胞，其發(fā)病原因不明。10%~15%的卵巢惡性腫瘤以家族聚集的形式發(fā)生，這種家族聚集現(xiàn)象可能是遺傳傾向合并環(huán)境因素作用的結(jié)果。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素是卵巢癌發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素，5%~10%的患者與遺傳有關(guān)，其中BRCA1、BRCA2基因突變引起的遺傳型乳腺癌-卵巢癌綜合征和Lynch綜合征II型占大多數(shù)。遺傳型乳腺癌卵巢癌綜合征，是BRCA1或BRCA2基因發(fā)生突變所致，可發(fā)生乳癌、卵巢癌或是同時(shí)患兩種癌。一般將一個(gè)遺傳型乳腺癌傾向家族，乳腺癌或I級(jí)親屬中2個(gè)或2個(gè)以上卵巢癌的發(fā)生，歸為遺傳型乳腺癌卵巢癌綜合征。檢測(cè)乳腺、卵巢和子宮內(nèi)膜遺傳關(guān)系的人口學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌患者家族中，乳腺癌和卵巢癌的相對(duì)危險(xiǎn)性較高，乳腺癌患者中卵巢癌的發(fā)生率增高了一倍，卵巢癌患者中發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性增加了2~3倍，而子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)卻不高，從而提示了遺傳型乳腺癌卵巢癌綜合征的存在，乳腺癌和卵巢癌的易感性可能存在某些重疊。Lynch綜合征，即遺傳型非息肉樣結(jié)腸直腸癌綜合征（HNPCC），屬常染色體顯性遺傳病，由DNA錯(cuò)配修復(fù)基因突變引起。根據(jù)是否存在結(jié)直腸外腫瘤分為I型和II型，I型表現(xiàn)為結(jié)直腸癌，II型除結(jié)直腸癌外，還表現(xiàn)為多樣性腸外腫瘤，常見(jiàn)的有子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌，在某些Lynch綜合征II型患者的家屬中還有其他惡性腫瘤的發(fā)生，如泌尿系和其他消化系統(tǒng)及甲狀腺癌、腦腫瘤、皮膚癌等。3、子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。年齡的增長(zhǎng)，肥胖，無(wú)排卵性不孕、未產(chǎn)，糖尿病、高血壓，與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病，及腫瘤家族史，均被視為高危因素。大約10%的子宮內(nèi)膜癌與遺傳有關(guān)，其中關(guān)系最密切的遺傳癥候群是Lynch綜合征，由錯(cuò)配修復(fù)基因突變引起，與年輕女性的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌是Lynch綜合征II型中最多見(jiàn)的腸外惡性腫瘤，遺傳性非息肉樣結(jié)腸直腸癌患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)為40%~60%。子宮內(nèi)膜癌分兩種類型：I型雌激素依賴型，是由于無(wú)孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生繼而癌變形成。其發(fā)生機(jī)制主要與PTEN基因失活和微衛(wèi)星不穩(wěn)定等分子事件有關(guān)。II型非雌激素依賴型，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，多見(jiàn)于老年體瘦婦女，其子宮內(nèi)膜多萎縮，其發(fā)生機(jī)制主要與P53基因突變和HER2基因過(guò)度表達(dá)有關(guān)。此外，子宮內(nèi)膜癌患者中80%有染色體的錯(cuò)構(gòu)，染色體三體性也常有報(bào)道。染色體10q的等位缺失、17p和p53突變與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)。 4、宮頸癌 宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。宮頸癌的發(fā)生主要是由于HPV病毒感染，還與性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、吸煙、性傳播疾病及免疫抑制有關(guān)。在臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)宮頸癌的家族性發(fā)生傾向，約1.7%-7%的宮頸癌患者有家族史。著名演員梅艷芳因?qū)m頸癌去世，其姐姐和母親也同樣患有宮頸癌。曾有一項(xiàng)研究顯示宮頸癌患者的母親中，宮頸癌的發(fā)生率為7.9%，明顯高于對(duì)照組母親的發(fā)病率。但尙需更廣泛的系譜對(duì)比才有結(jié)論。5、輸卵管癌 輸卵管癌發(fā)病率較低，其發(fā)病原因多被認(rèn)為與輸卵管的慢性炎癥有關(guān)，腫瘤抑制基因和BCRA的變異可能與輸卵管的發(fā)生有關(guān)。目前認(rèn)為，輸卵管癌與卵巢上皮性癌均起源于米勒管上皮，有相似的病因?qū)W基礎(chǔ)和基因突變和基因異常，如c-erb、p53和K-ras突變等，并與BCRA1和BCRA2基因突變有關(guān)。有報(bào)道，在輸卵管上皮內(nèi)癌中超過(guò)一半病例可查到P53基因突變。約16%的原發(fā)性輸卵管癌為BRCA基因突變的攜帶者。6、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤指與妊娠有關(guān)，以滋養(yǎng)細(xì)胞增生和程度不同的惡性傾向?yàn)樘卣鞯囊唤M疾病。包括侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。這類疾病病因?qū)W比較復(fù)雜，流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了宿主因素在病因中的重要性，至少一部分病人與遺傳因素有關(guān)，這類腫瘤的最顯著特征是親代染色體的不平衡性，染色體核型的異常被認(rèn)為是主要因素。父源基因來(lái)源是滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生的主要原因，并與基因組印跡紊亂有關(guān)。部分性葡萄胎多為三倍體，多余的父源染色體是滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因，而完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來(lái)自父系，而缺乏母源染色體。目前，尙沒(méi)有明確證據(jù)表明腫瘤原癌基因或抑癌基因改變與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生有關(guān)。二、遺傳性婦科性腫瘤的預(yù)防婦科性腫瘤的發(fā)生來(lái)自于遺傳因素和環(huán)境因素共同作用。遺傳因素僅是惡性腫瘤發(fā)生的內(nèi)因，而外界環(huán)境因素起主要的作用，惡性腫瘤在很大程度是可以預(yù)防的。比如，減少致癌的接觸，改變不良的生活方式和生活習(xí)慣，定期婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。還要學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)乳房腫塊、腹部腫物、陰道異常出血、絕經(jīng)后陰道出血及異常陰道分泌物、腹痛及大小便和體重的改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)于有腫瘤家族史和腫瘤遺傳傾向的婦女，能做些什么來(lái)預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤呢？首先，不必恐慌和擔(dān)憂，要提高防癌意識(shí)，注意環(huán)境和行為因素，定期行預(yù)防性檢查。臨床上應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行專門監(jiān)測(cè)及管理，為有腫瘤家族遺傳傾向的高危人群提供遺傳咨詢，從系統(tǒng)的個(gè)人史及家族史著手，對(duì)其整個(gè)家族進(jìn)行完整的系譜調(diào)查和遺傳性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于基因檢測(cè)證實(shí)為BRCA基因突變攜帶者，應(yīng)該盡早采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。目前可以采取的預(yù)防性措施主要有嚴(yán)密觀察、口服藥物以及預(yù)防性手術(shù)等。一些學(xué)者主張對(duì)有高危遺傳風(fēng)險(xiǎn)的婦女行降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，以預(yù)防腫瘤的發(fā)生并提高長(zhǎng)期生存率。1、遺傳性乳腺癌的預(yù)防包括預(yù)防性乳腺切除和預(yù)防性卵巢切除術(shù)。研究顯示，單側(cè)患乳腺癌婦女對(duì)側(cè)乳房行皮下乳房切除術(shù)可降低患者乳腺癌的復(fù)發(fā)率。一些學(xué)者觀察到對(duì)有乳腺癌中、高風(fēng)險(xiǎn)的婦女行預(yù)防性手術(shù)切除雙側(cè)乳房，可使預(yù)期乳腺癌的發(fā)生率下降90％以上。大多數(shù)攜帶BRCAl突變基因的乳腺癌患者雌激素受體為陰性。在BRCA-1和BRCA-2突變基因攜帶者中，預(yù)防性卵巢切除術(shù)能同時(shí)降低卵巢癌和乳腺癌的危險(xiǎn)性。一項(xiàng)研究證實(shí)攜帶BRCA突變基因的婦女接受雙側(cè)卵巢切除術(shù)較未接受者乳腺癌發(fā)病率顯著下降，而且隨術(shù)后隨訪年限的增加，乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降。2、遺傳性卵巢癌的預(yù)防卵巢癌的預(yù)后與早期診斷有關(guān)，早期5年生存率可達(dá)73%以上,但卵巢癌尚缺乏有效的早期篩查的手段。婦女絕經(jīng)后卵巢不再發(fā)揮作用，但有惡變的潛在危險(xiǎn)。接近或超過(guò)絕經(jīng)年齡的婦女因子宮的良性病變行子宮切除術(shù)時(shí)切除雙側(cè)卵巢，估計(jì)可以預(yù)防9％～18％的卵巢癌。因此提倡絕經(jīng)后婦女行子宮切除術(shù)的同時(shí)切除雙側(cè)卵巢。目前，對(duì)于有BRCA基因突變攜帶的高危婦女每年一次或者每半年一次的血清CA125聯(lián)合陰道超聲檢查被認(rèn)為是最佳的檢測(cè)手段，這種檢測(cè)最好從25～35歲開始。如估計(jì)遺傳性卵巢癌的危險(xiǎn)性達(dá)50%，且無(wú)生育要求，可考慮行預(yù)防性的卵巢切除術(shù)，但對(duì)預(yù)防性切除卵巢的最佳年齡目前尚無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)早切除卵巢會(huì)導(dǎo)致心血管疾病及骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，卵巢切除后，可行激素補(bǔ)充治療以減少對(duì)心血管骨代謝的影響。對(duì)高危險(xiǎn)性的年輕尙有生育要求的女性，在完成生育前可考慮藥物性預(yù)防治療，其中主要的藥物是口服避孕藥。在普通人群中，口服避孕藥可以使卵巢上皮性癌的發(fā)生率降低40％。有研究發(fā)現(xiàn)，BRCA基因突變的患者，連續(xù)3個(gè)月以上口服避孕藥可以降低卵巢癌的發(fā)生率，使用6年甚至可降低60％?？诜茉兴幰压J(rèn)為可顯著降低普通人群卵巢癌的發(fā)病率。但是，BRCA基因突變的患者口服避孕藥是否增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然有待進(jìn)一步的研究。很多早期卵巢癌是在遺傳性乳腺-卵巢癌綜合征患者預(yù)防性切除雙附件時(shí)得以診斷。美國(guó)國(guó)立健康研究所提出，鑒于遺傳性卵巢癌綜合征家族婦女有很高的發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，建議這些婦女在35歲或是生育后，進(jìn)行預(yù)防性的卵巢切除術(shù)。這一方法可以使卵巢癌和輸卵管癌的風(fēng)險(xiǎn)率減低85％一96％，同時(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也可降低50％一70％。但是預(yù)防性卵巢切除術(shù)后，仍有2％～4％的隱匿性癌瘤發(fā)生的可能。目前行預(yù)防性婦科手術(shù)對(duì)有遺傳性癌綜合征高危婦女的預(yù)防作用尚缺乏長(zhǎng)期前瞻性研究，但對(duì)遺傳性卵巢癌累積資料的回顧性分析表明預(yù)防性卵巢切除可降低癌家族中卵巢癌患者的數(shù)量。3、遺傳性子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防遺傳性非息肉樣結(jié)腸直腸癌綜合征家族中的婦女好發(fā)原發(fā)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。有學(xué)者建議對(duì)于有子宮內(nèi)膜癌家族史、有遺傳性HNPCC突變的婦女從25-30歲開始進(jìn)行篩查，常用方法為陰道超聲、內(nèi)膜活檢和血清CAl25測(cè)定。但篩查的作用并未得到證實(shí)，有人反對(duì)這種篩查，因早期發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好。Lynch綜合征患者家族成員中常攜帶DNA錯(cuò)配修復(fù)基因，有學(xué)者提出可在其完成生育后行預(yù)防性全子宮切除術(shù)加雙附件切除，有利于預(yù)防子宮內(nèi)腺癌。患者NPCC的婦女在進(jìn)行腸道手術(shù)時(shí)可考慮同時(shí)行預(yù)防性子宮切除。 盡管目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明BRCA突變者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增加，仍有人建議在預(yù)防性輸卵管卵巢切除的同時(shí)行子宮切除。接受三苯氧胺治療的患者，子宮癌(主要是子宮內(nèi)膜癌，還包括子宮肉瘤)發(fā)生率增加，因此，預(yù)防性輸卵管卵巢切除的同時(shí)行子宮切除可以選擇性應(yīng)用于三苯氧胺治療的患者。輸卵管結(jié)扎也可降低BRCA攜帶者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，盡管其有效性低于預(yù)防性卵巢切除。因此，對(duì)于那些已經(jīng)完成生育功能但不愿意行預(yù)防性卵巢切除的患者，可以考慮輸卵管結(jié)扎術(shù)。綜上，婦科惡性腫瘤與遺傳有一定的相關(guān)性，但外界環(huán)境因素仍起主要的作用，通過(guò)控制環(huán)境和人為因素，婦科性腫瘤的發(fā)生是可以預(yù)防的，要定期做婦科檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。對(duì)有腫瘤家族史的婦女，要提高防癌意識(shí)，定期行預(yù)防性檢查。有條件者可進(jìn)行相關(guān)遺傳基因檢測(cè)，對(duì)于突變基因攜帶者和有預(yù)防性手術(shù)指征者，可實(shí)施降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性手術(shù)，以降低惡性腫瘤的發(fā)病率，提高生存率。然而由于倫理、法律、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等各種因素的影響，預(yù)防性手術(shù)還不能作為預(yù)防遺傳性腫瘤的常規(guī)方法為人們所接受。2014年10月06日11129
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 宋丹 孔為民許多婦科惡性腫瘤患者在治療后會(huì)出現(xiàn)一些和絕經(jīng)相關(guān)聯(lián)的明顯不適——更年期綜合癥，嚴(yán)重影響患者的生理需求，降低其生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐證明：性激素替代治療（HRT）可以顯著減輕這些癥狀。然而，相較于國(guó)外，婦科惡性腫瘤患者的性激素替代治療在我國(guó)卻很少應(yīng)用。婦瘤患者治療后究竟需不需要使用性激素替代治療？同時(shí)又能不能使用性激素替代治療呢？下面我們結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn)，為大家從多方面進(jìn)行解答。一、婦科惡性腫瘤患者生存率提高，對(duì)生存質(zhì)量有更高要求。婦科三大惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）的發(fā)病均呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌發(fā)病目前有30-35歲，60-65歲兩個(gè)年齡高峰；子宮內(nèi)膜癌有20-25%的患者為絕經(jīng)前發(fā)病，5%的患者小于40歲；40%的卵巢上皮癌發(fā)生于30-50歲的婦女，其發(fā)病年齡中位數(shù)為48.9歲。加之目前治療方案日趨規(guī)范與完善，婦瘤患者的生存率大大提高?；颊呱靡匝娱L(zhǎng)，那么進(jìn)一步提高生存質(zhì)量既是患者心中所愿，也是醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。 二、婦科惡性腫瘤患者治療后卵巢功能不同程度受損，進(jìn)而出現(xiàn)一系列不適。宮頸癌早期（IIa前）的年輕患者以根治性子宮切除（即使單獨(dú)子宮切除也會(huì)造成卵巢功能提早衰退）為主，部分需要輔助放化療。IIb后患者則采取根治性放療或聯(lián)合同步化療。放療中的射線對(duì)卵巢有明顯影響，導(dǎo)致卵巢早衰或卵巢功能受損，同時(shí)射線會(huì)造成陰道粘膜損傷，出現(xiàn)陰道狹窄甚至陰道全閉鎖，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌主要采取全宮雙側(cè)附件切除術(shù)。卵巢癌患者主要實(shí)行全面分期術(shù)與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？梢?jiàn)婦科三大惡性腫瘤治療后均有卵巢功能受損，加之放化療導(dǎo)致的損害，患者的生存質(zhì)量明顯下降，主要表現(xiàn)為更年期綜合癥。三、什么是更年期綜合癥？更年期綜合癥又稱圍絕經(jīng)期綜合癥，指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)與人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)指到達(dá)一定年齡，卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭，引起月經(jīng)永久停止。人工絕經(jīng)是指手術(shù)（卵巢切除、子宮和/或全附件切除）或放射毀壞卵巢功能而絕經(jīng)。主要表現(xiàn)為：1、血管舒縮癥狀：潮熱 出汗；2、泌尿生殖萎縮癥狀：干澀 感染；3、神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮 抑郁 睡眠障礙 癡呆；4、骨骼：骨質(zhì)疏松 骨量流失增加；5、心血管疾患。婦科惡性腫瘤患者在手術(shù)或放化療后卵巢去勢(shì)，雌激素水平急劇下降，不可避免地會(huì)出現(xiàn)更年期綜合癥，其癥狀比自然絕經(jīng)出現(xiàn)早，程度更為劇烈。另外一個(gè)就是放療、化療本身的副反應(yīng)，比如說(shuō)全身骨關(guān)節(jié)疼痛、頭暈乏力等等這些癥狀，又恰恰與雌激素水平低下所引起的相關(guān)癥狀相疊加，所以這些癥狀的反應(yīng)可能會(huì)更加的嚴(yán)重。還有一個(gè)就是放療導(dǎo)致的陰道的粘連、陰道狹窄和陰道彈性粘膜的消失、抵抗力低下、反復(fù)的感染，這些都影響了患者性生活的質(zhì)量。性激素替代治療從源頭上彌補(bǔ)卵巢的功能缺失，對(duì)于更年期綜合癥有確切的療效。 四、性激素替代治療非常有效，但為何在我國(guó)應(yīng)用甚少？1、近些年的研究已有確切結(jié)果表明：激素替代療法會(huì)改變體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境，延長(zhǎng)雌激素對(duì)腺上皮的刺激，從而導(dǎo)致細(xì)胞惡變，加大女性患上乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、高血壓、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)多地強(qiáng)調(diào)要慎用激素替代療法。2、在我國(guó)，對(duì)惡性腫瘤患者的治療，只是把降低復(fù)發(fā)率和死亡率作為臨床治療的主要目標(biāo)，而沒(méi)有把患者的生存質(zhì)量作為評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。3、對(duì)于激素替代治療對(duì)惡性腫瘤患者的預(yù)后是否有影響，到目前為止沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)論，特別是一些激素替代藥物的說(shuō)明書多提及婦科惡性腫瘤禁用或慎用，所以醫(yī)生在考慮治療方案時(shí)往往有所顧忌，思前想后，最后放棄使用。對(duì)于婦科惡性腫瘤的病人，手術(shù)和放療常導(dǎo)致患者的性激素水平短時(shí)間內(nèi)急劇下降，因而更易發(fā)生嚴(yán)重的更年期綜合征。為提高這些婦科惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量應(yīng)強(qiáng)調(diào)激素替代的廣泛應(yīng)用，切不可因噎廢食，一味逃避對(duì)性激素的使用。五、婦科惡性腫瘤患者性激素替代治療安全嗎？綜合國(guó)內(nèi)外研究表明：1、宮頸癌治療后使用性激素替代治療，隨訪5年，復(fù)發(fā)率和總生存率沒(méi)有差別，并且使用HRT后不僅控制了雌激素水平低下的癥狀，還減少了膀胱、直腸、陰道等部位放療后導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，明顯的改善了患者的生存質(zhì)量。宮頸癌并非激素依賴性腫瘤，故宮頸癌治療后，特別是官頸鱗癌治療后使用HRT是安全的。對(duì)于宮頸腺癌，關(guān)于HRT的研究較少，因?yàn)樗陌l(fā)病期和子宮內(nèi)膜癌相似，所以還要參照子宮內(nèi)膜癌的治療。2、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與雌激素有關(guān)，但是沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證明子宮內(nèi)膜癌術(shù)后HRT會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且采取HRT后無(wú)病生存期高；對(duì)低危早期子宮內(nèi)膜癌有明顯更年期綜合癥者慎重考慮雌激素的潛在危險(xiǎn)，使用HRT特別是小劑量短期使用應(yīng)該是安全的。3、對(duì)于卵巢癌研究尚未達(dá)成共識(shí)，但研究表明使用HRT對(duì)大多數(shù)卵巢癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移無(wú)明顯影響，且使用激素后生活質(zhì)量得以提高。而對(duì)于一少部分卵巢惡性腫瘤如卵巢顆粒細(xì)胞瘤，因?yàn)槠錇榧に匾蕾囆阅[瘤，所以不適合使用性激素替代治療。六、婦科惡性腫瘤性激素替代治療——個(gè)體化原則既然HRT是治療因腫瘤治療而導(dǎo)致的更年期綜合癥的非常有效的方法，對(duì)于婦科惡性腫瘤治療后患者無(wú)明顯不良影響，特別是對(duì)于有嚴(yán)重更年期綜合癥的患者，短期雌激素替代治療的危險(xiǎn)性極低，但將使患者生活質(zhì)量明顯提高。所以我們建議：1、對(duì)于婦科惡性腫瘤術(shù)后無(wú)明顯癥狀的患者，觀察并遵醫(yī)囑按時(shí)隨診即可。2、對(duì)于有輕度更年期綜合癥的患者，可以首先采用中藥調(diào)理。依據(jù)中醫(yī)辨證原則，更年期綜合癥體現(xiàn)為氣滯血瘀、心脈失調(diào)、心腎虧虛、脾胃不和。那么相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)治療原則為疏通脈絡(luò)、滋陰補(bǔ)腎、調(diào)和脾胃、活血化瘀?；颊邞?yīng)咨詢中醫(yī)，以采用正確的辯證處方用藥。3、對(duì)于中藥調(diào)理后仍有不適癥狀的患者，建議莉芙敏治療。莉芙敏片一種天然植物藥，從藥用植物黑升麻中提取。產(chǎn)品在歐美市場(chǎng)安全應(yīng)用40余年，自研發(fā)開始進(jìn)行的大量權(quán)威的臨床前及臨床醫(yī)學(xué)研究證實(shí)莉芙敏片的有效性和良好的耐受性，莉芙敏片可以有效緩解圍絕經(jīng)期綜合征， 特別是緩解潮熱、出汗、睡眠障礙、情緒障礙等方面得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)研究廣泛認(rèn)同。4、對(duì)于有明顯癥狀以至于對(duì)生活產(chǎn)生巨大影響的患者，應(yīng)試用激素替代治療，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密觀察。關(guān)于激素替代治療的方案，應(yīng)由醫(yī)師權(quán)衡患者的臨床癥狀和各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果來(lái)作出決定。激素替代治療一定要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，特別是子宮內(nèi)膜癌治療后的患者。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌為激素依賴性腫瘤，過(guò)去曾被列為HRT禁忌癥，而現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)：低危早期子宮內(nèi)膜癌患者，在成功手術(shù)治療基礎(chǔ)上，無(wú)高危復(fù)發(fā)因素者，無(wú)應(yīng)用雌激素禁忌癥的，可使用激素替代治療緩解圍絕經(jīng)期癥狀。故下面詳述子宮內(nèi)膜癌治療后的HRT治療。①每人需建立隨診觀察病歷，記錄觀察病情。②做全面體檢：婦科檢查；觸診及鉬靶攝片；肝、盆腔B超；肝、腎功能檢查；甲胎蛋白、癌胚抗原19-9、CA-125測(cè)定；陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞和卵巢功能；測(cè)量血壓；心電圖檢查。③檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，根據(jù)個(gè)人情況給予HRT。給藥原則為多種雌激素序貫給藥；每種雌激素視癥狀緩解程度應(yīng)用；藥物劑量個(gè)體化，每位患者都有自己緩解癥狀的最小劑量；根據(jù)具體情況持續(xù)或間斷用藥2-4年。④定期進(jìn)行全面體檢和檢驗(yàn)隨診。一方面要觀察疾病本身有無(wú)復(fù)發(fā)，全身代謝有無(wú)異常；另一方面應(yīng)觀察患者乳腺情況，防止乳腺增生反應(yīng)。凡接受性激素替代治療者，應(yīng)每3個(gè)月門診復(fù)查或信訪1次，6個(gè)月1次婦科檢查，以及必要時(shí)的超聲和內(nèi)膜活檢。乳房檢查注意有無(wú)小葉增生或腫塊，并注意心、肝、膽、血液功能的監(jiān)測(cè)。七、性激素替代治療的禁忌癥1、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，為激素敏感性腫瘤，常因外源性和內(nèi)源性雌激素過(guò)度刺激而發(fā)生。2、卵巢顆粒細(xì)胞瘤，為激素依賴性腫瘤，分泌雌激素是其重要臨床特點(diǎn)，但是卵巢顆粒細(xì)胞瘤雌、孕激素受體的表達(dá)卻比較低，對(duì)性激素的敏感性弱，故不可使用性激素替代治療。 綜上所述，對(duì)于絕經(jīng)前或絕經(jīng)早期的婦科惡性腫瘤患者，治療后常會(huì)有更年期綜合癥出現(xiàn)。激素替代治療對(duì)緩解更年期綜合癥有切實(shí)有效的作用，對(duì)絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)外臨床研究尚未發(fā)現(xiàn)激素替代治療對(duì)這些患者的預(yù)后有不良影響。性激素替代治療確實(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但用于婦科惡性腫瘤患者是利大于弊的，切不可瞻前顧后，因噎廢食。對(duì)于更年期癥狀明顯，生活質(zhì)量明顯下降的患者，醫(yī)生應(yīng)在患者充分知情同意的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的癥狀給予不同的治療，尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療?？梢哉f(shuō)，在合理應(yīng)用的前提下，性激素替代治療是婦科惡性腫瘤患者的福音。2014年09月23日14048
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楊佳欣主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 沒(méi)結(jié)婚也會(huì)得婦科腫瘤1、為什么婦科腫瘤不是已婚女性的專利？2、沒(méi)有結(jié)婚前容易得哪些腫瘤？3、哪些女性容易得這些腫瘤？4、出現(xiàn)什么情況，可能是有腫瘤的信號(hào)？女孩子從一出生就有上帝所賦予的生殖系統(tǒng)，它們將來(lái)要完成生兒育女延續(xù)生命的重任，生殖器官與生俱來(lái)。在青春發(fā)育前它們靜默休息，不能產(chǎn)生卵子及分泌激素，但是到了青春期（十四歲左右），它們就開始發(fā)育具有生育能力了，從具有生育能力到結(jié)婚通常會(huì)有十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。同樣應(yīng)該說(shuō)女孩子的生殖器官發(fā)育從女孩兒變?yōu)榕耸墙Y(jié)婚之前完成的，因此看婦科絕不是已婚婦女的事情。來(lái)源于生殖器官的腫瘤當(dāng)然也不是已婚婦女的專利。協(xié)和醫(yī)院所醫(yī)治的婦科腫瘤患者最小的出生只有37天。近十年罹患婦科惡性腫瘤在協(xié)和醫(yī)院診治而年齡小于十歲的患兒近100余例，結(jié)婚前生殖器官已經(jīng)完全發(fā)育，這些器官當(dāng)然有可能會(huì)患上各種各樣的婦科疾病，因?yàn)閶D科腫瘤而就診的患者很多。當(dāng)然年輕的婦女與年老的婦女所罹患的腫瘤是有區(qū)別的，年老的婦女更容易患卵巢的上皮性腫瘤，而年輕的患者常常是生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，而且以良性腫瘤為主，常見(jiàn)的良性腫瘤有畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、單純囊腫等等。惡性腫瘤在年輕的女孩中以生殖細(xì)胞來(lái)源的為主，如未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤等等，還有一些青春發(fā)育前期的小女孩容易有陰道宮頸等來(lái)源的惡性腫瘤。這些腫瘤從組織學(xué)上與年老的患者所患的惡性腫瘤不一樣，治療上也是不同，預(yù)后更是大相徑庭，一般生殖細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤是可以治愈的將來(lái)不影響這些小患者的生育功能，她們經(jīng)過(guò)治療可以象正常的女人一樣結(jié)婚生育。因此正確認(rèn)識(shí)這些疾病及時(shí)治療是至關(guān)重要的。醫(yī)學(xué)上還不能斷定哪個(gè)婦女會(huì)長(zhǎng)腫瘤，也不知道腫瘤生長(zhǎng)的根本原因，但是及早診斷是可能的，這就要求女孩子不要拒絕見(jiàn)婦科醫(yī)生，不要拒絕作婦科檢查，有癥狀的更要及早進(jìn)行婦科檢查。我們就有一位大學(xué)生，十八歲，沒(méi)有結(jié)婚的女孩子，因?yàn)槌３Ｓ嘘幍赖某鲅遣缓靡馑伎磱D科醫(yī)生，一直暗自按著月經(jīng)不調(diào)治療，竟有一年之久，癥狀愈來(lái)愈厲害，沒(méi)有辦法才來(lái)婦科就診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)了一個(gè)惡性腫瘤，已經(jīng)有10公分大小，這樣就耽誤治療時(shí)間，最后經(jīng)過(guò)化療手術(shù)等治療后患者治愈。因此我們建議女孩子不要怕見(jiàn)婦科醫(yī)生，在國(guó)外青春期后的女孩子一定要見(jiàn)一次婦科醫(yī)生，來(lái)月經(jīng)之后見(jiàn)一次婦科醫(yī)生可以得到關(guān)于生殖系統(tǒng)的正常生理知識(shí)，也可以了解一些病理情況，知道什麼時(shí)候要去見(jiàn)醫(yī)生。腫瘤的信號(hào)常常隱匿，但是我們還是要注意一些蛛絲馬跡，主要有四種：即痛、塊、帶、血。具體解釋就是1、有異常的疼痛，常常見(jiàn)于卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等等。2、自己摸到下腹部異常的包塊也要注意，一定要醫(yī)生進(jìn)一步檢查。3、異常的白帶，來(lái)源陰道或?qū)m頸的腫瘤常常會(huì)有異常的白帶。應(yīng)當(dāng)注意。4、異常的出血，不規(guī)則的陰道出血，可以是功能失調(diào)，也可是腫瘤引起，應(yīng)當(dāng)由婦科醫(yī)生來(lái)處理，找到原因，以進(jìn)一步治療?？傊?，大醫(yī)醫(yī)未病，婦女的健康要求全社會(huì)意識(shí)提高。關(guān)心女孩子，同時(shí)女孩子也要關(guān)心自己，不要忌病諱醫(yī)，上帝賦予我們延續(xù)生命的能力，要求我們自己關(guān)愛(ài)自己，生活得健康才更愉快。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 楊佳欣2014年12月31日8143
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 王璐璐，孔為民 婦科惡性腫瘤指發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、陰道癌及外陰癌?，F(xiàn)今的治療手段多采用手術(shù)、放療、化療等多種方式結(jié)合的綜合治療。腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)較為重要，那為什么需要進(jìn)行腫瘤療效的評(píng)價(jià)呢？這是因?yàn)椋海?）腫瘤療效是患者最為關(guān)注的問(wèn)題；（2）腫瘤療效是試驗(yàn)藥物、治療方案或新技術(shù)的預(yù)期目的，其結(jié)果是決定其是否值得進(jìn)一步研究和推廣的依據(jù)；（3）腫瘤療效是臨床醫(yī)生觀察、病人繼續(xù)治療和研究項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行的依據(jù)。為此，我們總結(jié)了腫瘤療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)和常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的療效，現(xiàn)闡述如下。 一、判定療效的指標(biāo) 1、近期療效：腫瘤大小的變化是各種抗癌治療客觀療效的重要指標(biāo)，評(píng)價(jià)腫瘤治療的近期療效將開始治療后4周末和治療前的腫瘤大小作比較，分為： 完全緩解（CR: Complete response）是指所有的瘤塊以及腫瘤的臨床表現(xiàn)完全消失且持續(xù)至少1個(gè)月； 部分緩解（PR: Partial Response）是指可測(cè)量的腫瘤垂直兩直徑的和較基線縮小50％并持續(xù)至少1個(gè)月； 穩(wěn)定（SD：stable disease）：腫瘤病灶的兩徑線乘積縮小不足50%，或增加未超過(guò)25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持4周以上； 進(jìn)展（Progression）是腫瘤垂直兩直徑的和較最低值增加25％，或出現(xiàn)新的腫瘤或可評(píng)價(jià)的疾病有明顯的進(jìn)展。 另外，近期有效率為完全緩解（CR）和部分緩解（PR）的總和，它可用于評(píng)價(jià)腫瘤治療的近期療效，但僅適用于可測(cè)量腫瘤。 2、遠(yuǎn)期療效： 5年生存率：是臨床上最常用于評(píng)價(jià)腫瘤遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，它系指某種腫瘤經(jīng)過(guò)各種綜合治療后，生存五年以上的比例。某種腫瘤經(jīng)過(guò)治療后，有一部分可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，其中的一部分人可能因腫瘤進(jìn)入晚期而去世。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)大多發(fā)生在治療后三年之內(nèi)，約占80%，少部分發(fā)生在治療后五年之內(nèi)，約占10%。所以，各類腫瘤治療后五年內(nèi)不復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)就很少了，故常用五年生存率表示各種癌癥的療效。術(shù)后五年之內(nèi)，一定要鞏固治療，定期檢查，防止復(fù)發(fā)，即使有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)也能及早治療。另外，也有用三年生存率和十年生存率表示療效。 二、常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的療效 1、宮頸癌：宮頸癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在婦科惡性腫瘤中占首位。早期宮頸癌采用手術(shù)為主的治療，IIb期以上的宮頸癌采用同步放化療為主的治療手段。宮頸癌的預(yù)后較好，早期宮頸癌手術(shù)治療的5年生存率達(dá)90%左右；10年生存率達(dá)79%；放射治療能應(yīng)用于各期宮頸癌，I~IV期總的5年生存率可達(dá)50%以上。世界衛(wèi)生組織2006資料報(bào)道，Ia1期的5年生存率為98%，Ia2為95%，Ib1期為85%，Ib2期為75%，IIa期為75%，IIb期為65%，IIIa期為30%，IIIb期為30%,IVa期為10%，IVb期為<5%< font="">。我院統(tǒng)計(jì)中晚期宮頸癌放療后的療效：IIb期的5年生存率可達(dá)80%，IIIb期可達(dá)50%。 2、子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病占婦科惡性腫瘤的首位。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌病程發(fā)展緩慢，臨床癥狀出現(xiàn)較早，易早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例在確診時(shí)病灶尚局限在子宮內(nèi)，只要治療方案合理，可有良好的預(yù)后。早期子宮內(nèi)膜癌患者給予手術(shù)為主的治療，晚期患者給予合理的綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療、激素治療等。從20世紀(jì)60年代后的40余年間，生存率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)國(guó)際年報(bào)26期報(bào)告的1999年至2001年的子宮內(nèi)膜癌的5年生存率，Ia期為90.8%，Ib期為91.1%，II期為78.8%，IIIa期為66.2%，IIIb期為49.9%，IIIc期為57.3%，IVa期為25.5%，IVb期為20.1%。 3、卵巢癌：卵巢癌死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首，由于發(fā)病隱匿，早期診斷困難，約3/4的患者就診時(shí)已屬晚期。其治療采用以手術(shù)為主，化療為輔的治療手段，預(yù)后與組織學(xué)類型、臨床分期、分級(jí)、年齡等有關(guān)。 卵巢上皮性癌總的5年生存率為31%，Ia期為83.5%，Ib期為79.3%，Ic期為73.1%，IIa期為64.6%，IIb期為54.2%，IIc期為61.3%，IIIa期為51.7%，IIIb期為29.2%，IIIc期為17.7%，IV期為14.3%。雖然手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，新的化療藥物和靶向藥物不斷出現(xiàn)，但卵巢上皮性癌的療效未能得到改善，治療后仍有約70%的患者將再?gòu)?fù)發(fā)，得到治愈的患者不到40%，其5年生存率仍徘徊在30%~40%。 近20年來(lái)化療方面的進(jìn)展使卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的治療效果明顯提高，使死亡率從90%降低到10%，5年生存率I期達(dá)95%，II期70%，III期60%，IV期30%。 卵巢性索間質(zhì)腫瘤多數(shù)是良性的，少數(shù)是低度或潛在惡性的，相對(duì)預(yù)后較好，如顆粒細(xì)胞腫瘤的10年存活率為90%，支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的5年存活率為70%~90%。 卵巢交界性腫瘤是介于卵巢良性與惡性腫瘤之間的一種腫瘤，臨床生長(zhǎng)較緩慢，手術(shù)是其主要治療手段，預(yù)后較好。有學(xué)者總結(jié)了22篇有關(guān)文獻(xiàn)共953例患者，I期患者5年生存率為99%，中晚期患者也達(dá)到92%。年輕、早期及漿液性交界性腫瘤患者的預(yù)后更好。 4、陰道癌：原發(fā)性陰道癌約占婦科惡性腫瘤的1%~2%。放療是大多數(shù)陰道癌的治療方法，適用于各期陰道癌，可聯(lián)合手術(shù)、化療綜合治療。早期陰道癌的控制率高達(dá)90%。各期陰道癌總的5年生存率在35%~74%。目前較肯定的預(yù)后影響因素是腫瘤分期和病理類型。有學(xué)者報(bào)道了212例陰道癌患者的10年生存率，I期可達(dá)80%，II期48%，而III期僅為38%。陰道腺癌的預(yù)后明顯差于鱗癌。 5、外陰癌：外陰癌是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的3%~5%，多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年婦女。其預(yù)后與腫瘤分期、分級(jí)、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡等因素相關(guān)。外陰癌的治療以手術(shù)為主，放療為輔，總的5年生存率可達(dá)70%，有學(xué)者總結(jié)了502例外陰癌患者的預(yù)后情況，I期、II期、III期、IV期的5年生存率分別為91%、76%、65%、29%。 以上介紹了腫瘤治療近期療效和遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)方法，并闡述了常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的遠(yuǎn)期療效。尤其需要說(shuō)明的是，5年生存率并不是指腫瘤治療后就活5年，而是指廣大患者治療后能活5年的概率。而腫瘤治療5年后如存活，一般再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)就很少了。 最后，祝愿廣大婦科腫瘤患者早日康復(fù)，長(zhǎng)期生存，幸福美滿！2013年11月04日16576
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科曹冬焱 田秦杰作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科隨著生活水平的提高和快餐飲食的發(fā)展，全球人群中肥胖的發(fā)生率一直在不斷升高，女性也不例外，美國(guó)20至39歲的未妊娠女性中有29%為超重或肥胖。在我國(guó)，肥胖也正在成為一個(gè)日益嚴(yán)重的健康問(wèn)題。肥胖帶來(lái)一系列生殖和醫(yī)學(xué)問(wèn)題，肥胖患者易患糖尿病和心血管疾病已廣為人知，但肥胖與腫瘤尤其是女性肥胖與婦科腫瘤的關(guān)系并不為人了解和熟知。一、肥胖的定義世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)體重指數(shù)（BMI，bodymass index）來(lái)定義肥胖，體重指數(shù)是指體重（kg）除以身高（m）的平方。國(guó)際上以BMI≥30判斷為肥胖。我國(guó)判斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)遵循衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防指南》，BMI在18.5～23.9kg/m2之間為正常體重，BMI在24～27.9kg/m2之間為超重，BMI≥28為肥胖。二、肥胖與腫瘤易感性1、肥胖影響人體免疫功能：研究表明，缺乏適量運(yùn)動(dòng)的肥胖患者與正常人比較，自然殺傷細(xì)胞（NK）活性降低；肥胖人群常偏愛(ài)脂肪和碳水化合物類食物，從而影響微量元素鐵、鋅、硒及其他維生素的吸收。微量元素的生物活性是通過(guò)有關(guān)的酶而表現(xiàn)出來(lái)，鋅和鐵的缺乏將影響淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的代謝過(guò)程，從而損害細(xì)胞免疫功能。女性體重上升可導(dǎo)致CD4、CD8、淋巴細(xì)胞數(shù)量和WBC數(shù)量的增多，還有相似研究發(fā)現(xiàn)肥胖癥患者體內(nèi)的白血球、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的數(shù)量增多，卻抑制了有絲分裂誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞的增殖，免疫功能的紊亂容易誘發(fā)腫瘤。2、肥胖與攜氧能力下降：肥胖患者由于頸部脂肪堆積，平臥時(shí)氣道受阻，易患阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。OSAHS患者由于夜間缺氧，自由基生成增多、血液pH值降低、紅細(xì)胞攜氧能力下降，使組織代謝和清除異常物質(zhì)能力下降也是腫瘤發(fā)生原因之一。3、肥胖與炎癥：炎癥(inflammation)是機(jī)體對(duì)致炎因子的損傷所發(fā)生的一種以防御反應(yīng)為主的基本病理過(guò)程，研究表明多種腫瘤的發(fā)生與慢性炎癥刺激有關(guān)。脂肪細(xì)胞分泌的多種脂肪細(xì)胞因子，如TNF-α、IL、脂聯(lián)素、瘦素等均可引起、介導(dǎo)或參加炎癥反應(yīng)。肥胖尤其是內(nèi)臟型肥胖者脂肪細(xì)胞增生、肥大，可分泌大量促炎或炎癥因子，因此，有科學(xué)家提出“肥胖是一種低度的炎癥狀態(tài)”。慢性炎癥能誘導(dǎo)細(xì)胞快速分化，增加細(xì)胞復(fù)制過(guò)程出錯(cuò)、無(wú)效DNA復(fù)制以及激發(fā)突變，從而誘發(fā)腫瘤。4、肥胖女性體內(nèi)激素環(huán)境改變：1）卵巢和腎上腺分泌的雄激素增多，高雄激素引起一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，易發(fā)胰島素抵抗和糖尿??；2)肥胖女性外周脂肪增多，脂肪組織內(nèi)經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌激素增多，導(dǎo)致雌激素相關(guān)的腫瘤發(fā)病率增加；3）肥胖女性血液中的性激素結(jié)合蛋白減少，導(dǎo)致循環(huán)中游離的可生物利用的雌激素水平升高；4）肥胖影響排卵，缺乏孕激素周期性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂雌激素相關(guān)性疾病發(fā)生。5、肥胖與情緒障礙：研究表明，肥胖與抑郁等不良情緒密切相關(guān)，并且其相關(guān)性與肥胖程度成正比。肥胖引起抑郁與社會(huì)、心理、文化等因素有關(guān)，通常是由于社會(huì)對(duì)超重人群的負(fù)面評(píng)價(jià)導(dǎo)致肥胖者自我接受和自我認(rèn)同感的缺失，最終導(dǎo)致抑郁，也有研究認(rèn)為節(jié)食、運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)迫減重的壓力導(dǎo)致抑郁。長(zhǎng)期抑郁狀態(tài)嚴(yán)重影響身體免疫和代謝機(jī)能，容易誘發(fā)腫瘤。三、肥胖與婦科腫瘤的發(fā)生1、肥胖與子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率隨著BMI的增加而增加，BMI>29者的女性比BMI<23者患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大3倍，體重每增加5kg患內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加（OR=1.2）。除了BMI，體脂分布也是內(nèi)膜癌發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素。中心型肥胖者脂肪多沉積在心臟和內(nèi)臟，體型最粗的部位在腹部，腰圍臀圍比上升。中心型肥胖者體內(nèi)性激素結(jié)合蛋白濃度下降，游離雌激素水平升高，且常伴有胰島素抵抗和全身炎癥反應(yīng)，因而較周圍型肥胖者患內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于年輕女性，肥胖往往與高胰島素、高雄激素等多種代謝異常相關(guān)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂（無(wú)排卵月經(jīng)）或閉經(jīng)、生育能力下降或不育等，如多囊卵巢綜合征（PCOS），這些患者由于不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，沒(méi)有排卵和黃體形成，因而缺乏孕激素生成。PCOS患者卵巢中同時(shí)有很多小卵泡持續(xù)分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素刺激作用之下。近年來(lái)臨床上對(duì)于PCOS的診斷和治療逐漸規(guī)范，但多數(shù)患者和醫(yī)生對(duì)PCOS的處理仍然主要關(guān)注在生育問(wèn)題上，實(shí)際上無(wú)排卵不但影響生育，長(zhǎng)期無(wú)孕激素對(duì)抗的高雌激素作用下的子宮內(nèi)膜，將會(huì)發(fā)生增生，開始是單純?cè)錾?，然后是?fù)合增生、不典型增生，如長(zhǎng)期發(fā)展，將最終進(jìn)展為癌。而25%的子宮內(nèi)膜癌患者具有典型的PCOS。PCOS作為子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素已經(jīng)得到越來(lái)越多研究的證實(shí)。因此，對(duì)于PCOS的患者，應(yīng)根據(jù)不同年齡、生育要求不同進(jìn)行長(zhǎng)期的治療：青春期至生育前，可采用定期孕激素撤退出血、口服短效口服避孕藥等對(duì)癥處理方法，以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，避免發(fā)生功能性子宮出血，控制遠(yuǎn)期并發(fā)癥為目的；育齡期以促排卵，爭(zhēng)取妊娠為目的；完成生育功能后以調(diào)整月經(jīng)、保護(hù)子宮內(nèi)膜、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及代謝異常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥為目的。絕經(jīng)后肥胖女性子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率分別為3.0%和12.1%，都遠(yuǎn)高于非肥胖女性。老年肥胖女性患內(nèi)膜癌的幾率增加有兩方面原因：一方面外周脂肪的芳香化酶可以合成較多的雌激素，另一方面，高胰島素和雄激素減少了性激素結(jié)合蛋白的產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)游離的可生物利用的雌激素增加，體內(nèi)長(zhǎng)期的高雌激素刺激引起子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變。2、肥胖與乳腺癌：同樣是由于脂肪組織中合成雌激素增多及激素合成蛋白減少導(dǎo)致的血漿中游離的雌激素增加，絕經(jīng)后肥胖女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，肥胖女性常伴有高胰島素血癥，通過(guò)提高胰島素樣生長(zhǎng)因子和瘦素水平，促進(jìn)乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)雌激素的合成，引發(fā)癌腫生長(zhǎng)。另外，肥胖女性較體重正常的女性更不容易發(fā)現(xiàn)乳腺中的異常腫塊，往往使乳腺腫塊發(fā)現(xiàn)較晚。3、肥胖與其他婦科腫瘤肥胖本身與子宮頸癌、卵巢癌并無(wú)直接關(guān)系。但肥胖女性由于害怕尷尬或擔(dān)心不適等心理因素的影響，更不容易堅(jiān)持常規(guī)查體，因而容易錯(cuò)過(guò)發(fā)現(xiàn)子宮頸早期病變和卵巢微小病變的機(jī)會(huì)。即使查體，超重和改變體位的困難也難以使肥胖患者得到充分滿意的檢查，與體重正常女性相比較，查體漏診、查體不滿意的發(fā)生率明顯增加。另一方面，肥胖女性由于腹壁厚、身體各部位脂肪堆積遮擋內(nèi)臟，容易掩蓋腹脹、腹水、腹痛等腫瘤的早期不適癥狀，使得肥胖女性中發(fā)現(xiàn)卵巢癌和宮頸癌尤其是晚期卵巢癌和宮頸癌的機(jī)會(huì)增加。 四、肥胖與腫瘤結(jié)局肥胖往往與惡性腫瘤預(yù)后不佳有關(guān)，原因有：1）肥胖女性更容易錯(cuò)過(guò)查體，或查體不準(zhǔn)確而使得早期腫瘤被發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)減少，因而腫瘤在晚期才得以診斷的機(jī)會(huì)高于體重正常者；2）肥胖者合并高血壓、糖尿病及血栓栓塞性疾病的幾率遠(yuǎn)高于正常體重者，因而患有惡性腫瘤肥胖患者圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外、傷口愈合不良、重癥感染等術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)顯著增加，影響生存和預(yù)后；3）肥胖者長(zhǎng)期處于慢性炎癥及免疫力低下的狀態(tài)，容易誘發(fā)腫瘤生長(zhǎng)和促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)，使腫瘤發(fā)展迅速、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)率增高；4）肥胖患者缺乏運(yùn)動(dòng)，生活方式不健康，心肺肝腎等重要臟器功能較正常體重者差，因而無(wú)論是對(duì)根治性手術(shù)還是術(shù)后的后續(xù)放化療耐受差、難以保證規(guī)范治療的順利施行。綜上所述，肥胖源于不健康的生活方式和飲食習(xí)慣，女性肥胖導(dǎo)致的雌激素過(guò)多與子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤關(guān)系密切，而肥胖狀態(tài)伴發(fā)的異常心理、慢性炎癥、免疫低下和多種合并癥又與惡性腫瘤的發(fā)生易、發(fā)現(xiàn)難、發(fā)展快、治療耐受差和預(yù)后不佳相關(guān)，因此在女性中加強(qiáng)宣教、倡導(dǎo)健康生活方式、避免和治療肥胖，對(duì)于女性惡性腫瘤的預(yù)防、篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和提高預(yù)后也是具有非常積極的意義的。2012年12月28日6053
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 婦科腫瘤是婦科常見(jiàn)病，包括良性和惡性兩大類，良性腫瘤常見(jiàn)的有子宮肌瘤、卵巢囊腫等。惡性腫瘤如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，提到惡性腫瘤大家都會(huì)談癌色變，但若能做到“三早”――早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，多數(shù)可獲得很好的治療效果。高水平針對(duì)性地健康體檢是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的關(guān)鍵，科學(xué)、規(guī)范的治療手段及方法是治愈或延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量的保障。子宮肌瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生在30~50歲女性，以40~50歲為多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1／3的婦女患有不同程度的子宮肌瘤，常因子宮肌瘤小，無(wú)癥狀，不做婦科檢查而未作診斷。卵巢腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤，良性腫瘤也有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴Ｒ蚵殉材[瘤位于盆腔深部，不易早期發(fā)現(xiàn)。卵巢癌一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期，預(yù)后較差。研究表明，卵巢癌發(fā)生同40年前相比增加了3倍，死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅著女性的身體健康甚至生命。健康體檢是發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的最好途徑，當(dāng)卵巢內(nèi)有太多或異常液體出現(xiàn)時(shí),卵巢呈囊性，稱為卵巢囊腫。按其性質(zhì)，臨床上將卵巢囊腫分為兩大類：一種為卵巢腫瘤；另一種為卵巢瘤樣病變。如果卵巢囊腫屬瘤樣病變則可以觀察，觀察時(shí)間一般為3個(gè)月；若3個(gè)月后仍持續(xù)存在甚至增大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤，應(yīng)及早行腹腔鏡或剖腹探查，以明確診斷，正確治療。子宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，發(fā)病年齡日趨年輕化，已引起全世界婦產(chǎn)科工作者的高度關(guān)注。研究表明，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)病主要危險(xiǎn)因素。此外，初次性生活過(guò)早，多個(gè)性伴侶（性生活紊亂），高危男性配偶，吸煙史，長(zhǎng)期口服避孕藥（≥8年）等因素可增加宮頸癌發(fā)病危險(xiǎn)性。目前認(rèn)為，宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變，由漸變到突變的過(guò)程，經(jīng)過(guò)由“宮頸不典型增生（輕—中—重）—原位癌—早期浸潤(rùn)癌—浸潤(rùn)癌”的一系列變化，需要很長(zhǎng)的時(shí)間。值得一提的是，宮頸原位癌、部分早期浸潤(rùn)癌患者，宮頸可無(wú)明顯病灶，外觀可能光滑或僅為輕度糜爛。宮頸糜爛與宮頸癌的發(fā)生雖然有一定的關(guān)系，有發(fā)生癌變的潛在危險(xiǎn)。但截至目前，尚無(wú)充足證據(jù)證實(shí)二者有必然和直接關(guān)系。因此，只要積極處理宮頸糜爛，定期進(jìn)行防癌篩查，對(duì)宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療十分重要。子宮內(nèi)膜癌也是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。該病是子宮內(nèi)膜的病變，多見(jiàn)于老年婦女，其發(fā)病與雌激素的長(zhǎng)期刺激，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。一些患肥胖癥、高血壓、糖尿病的婦女容易發(fā)生，絕經(jīng)期延長(zhǎng)，晚絕經(jīng)的婦女也易發(fā)生。還與絕經(jīng)后盲目補(bǔ)充雌激素，以及有遺傳家族史相關(guān)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤， 包括侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌，其發(fā)病與妊娠有關(guān)?？砂l(fā)生于葡萄胎流產(chǎn)后或各種類型流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。事實(shí)上多數(shù)婦科腫瘤是能夠被早期發(fā)現(xiàn)和臨床治愈的。預(yù)防婦科腫瘤，女性朋友需提高自我保健意識(shí)，注意觀察以下五個(gè)方面，一是注意觀察出血，對(duì)陰道不規(guī)則出血，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是月經(jīng)異常，尤其是年輕女性和接近絕經(jīng)期的女性。因?yàn)閹缀跛械膵D科癌癥，在癥狀上都有這個(gè)表現(xiàn)。陰道出血是女性生殖道癌最常見(jiàn)的癥狀，被稱為婦科癌癥的“信號(hào)”之一。二是觀察白帶，白帶異常可能是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或輸卵管癌的表現(xiàn)。三是自摸腫塊，在清晨，空腹排解完大小便，平臥于床，略彎雙膝，放松腹部，自己用雙手在下腹部按觸，由輕淺到重深，如有腫物是可以發(fā)現(xiàn)的。四是感覺(jué)疼痛。下腹部、腰背部、骶尾部疼痛，性交痛等。疼痛并不是腫瘤的早期癥狀。通常當(dāng)腫瘤體積相當(dāng)大，壓迫或侵犯其他臟器時(shí)，才會(huì)引起疼痛。有時(shí)疼痛也是腫瘤的自我暴露，如卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，破裂或變性會(huì)引起腹部疼痛。五是注意飲食及大小便改變。卵巢癌可能僅表現(xiàn)有腹脹、納差以及消化道癥狀，腫瘤壓迫或侵犯膀胱和直腸可引起尿頻、排尿困難，大便干結(jié)等。因此，對(duì)于40歲以上婦女，如果出現(xiàn)腹脹、消化不良、消瘦等情況，建議在婦科就診以明確排除卵巢癌。隨著診療技術(shù)提高，婦科腫瘤的治療預(yù)后也發(fā)生了根本改變，婦科腫瘤治療要充分體現(xiàn)人性化和個(gè)體化。良性腫瘤可經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡、小切口開腹或陰式手術(shù)、介入治療等微創(chuàng)傷方法獲得康復(fù)。以前，治療宮頸癌一般要切除子宮、卵巢等。事實(shí)上大多數(shù)宮頸癌是鱗癌，轉(zhuǎn)移到卵巢的機(jī)會(huì)少于2.5%，早期宮頸癌擴(kuò)散到子宮體的機(jī)會(huì)少于1％，所以，對(duì)于早期宮頸鱗癌來(lái)說(shuō)，如果病人年輕，特別是還沒(méi)有生育，就可以采用保留生育功能的手術(shù)方法，保留子宮體和卵巢、輸卵管，重建生殖道，這樣，病人的生、育、性功能就保留下來(lái)了。而子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的診治模式也出現(xiàn)了相應(yīng)變化。目前提倡的是：首次治療最好選擇手術(shù)，手術(shù)不僅能最大限度地切除腫瘤，而且能進(jìn)行精確的手術(shù)病理分期，探查明確病變真實(shí)范圍及預(yù)后相關(guān)的重要因素，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療如術(shù)中動(dòng)脈插管或腹腔化療等十分重要。而且隨著腔鏡技術(shù)日臻成熟，微創(chuàng)手術(shù)將在不影響療效的前提下盡可能提高婦科腫瘤患者的生命質(zhì)量。廣大女性朋友如果能提高自我保健意識(shí)，定期做婦科檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生給予規(guī)范治療，就能將婦科腫瘤扼殺在萌芽狀態(tài)，使自己遠(yuǎn)離婦科腫瘤的困擾。2012年12月08日4033
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高碧燕主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12～15%，是嚴(yán)重威脅婦女健康和生命安全的疾病，其中21%發(fā)生于未孕年輕婦女。傳統(tǒng)治療方法是廣泛切除病變及鄰近的臟器，治療后患者將永遠(yuǎn)喪失生育能力。對(duì)于年輕婦女保留生育功能的治療是婦科腫瘤醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，是不容回避的問(wèn)題。 在臨床上經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，對(duì)少女、育齡期婦女、早期婦科惡性腫瘤患者在治療腫瘤的同時(shí)，保留女性正常的生理功能的治療成為可能。保留女性的正常生理功能，包括保留卵巢，以使女性內(nèi)分泌正常；保留生育功能，包括保留子宮和卵巢，以使其可以完成生育功能；保留外陰、陰道的正常形態(tài)，以保證患者能過(guò)正常的性生活；手術(shù)時(shí)注意保留盆底的正常解剖，以免術(shù)后盆底功能障礙等。目前，對(duì)各種婦科惡性腫瘤保留生理功能的治療已取得了一些比較一致的看法，現(xiàn)綜述如下。1 子宮頸癌 資料顯示，年輕婦女宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，10～15%的宮頸癌發(fā)生在生育期婦女，其中包括許多未生育婦女。對(duì)這些患者來(lái)講，切除子宮有時(shí)是種災(zāi)難性的打擊。目前，保留患者生育功能的治療主要有宮頸錐切術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)及根治性全子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù)。1．1 原位癌 宮頸冷刀錐切術(shù)是國(guó)內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法，主要適用于年輕未生育的原位癌患者保留生育功能的治療。對(duì)于鱗癌、腺癌原位癌的患者在保證切緣干凈的情況下可以進(jìn)行錐切，術(shù)后要密切隨診宮頸管情況。如果切緣有嚴(yán)重的不典型增生（高度上皮內(nèi)病變/CINII，CINIII）存在，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增加，則需要進(jìn)行嚴(yán)密的細(xì)胞學(xué)與陰道鏡隨訪并再次行宮頸錐形切除術(shù)。1.2 宮頸微小浸潤(rùn)癌Ia1期Ia1期浸潤(rùn)深度［1～3mm]的患者也可采用冷刀錐切，該期別患者淋巴轉(zhuǎn)移率小于1%，復(fù)發(fā)率也極低。無(wú)論是鱗癌、腺癌患者，如果切緣沒(méi)有病變，沒(méi)有血管或淋巴侵犯，宮頸管診刮（ECC）陰性，分期為FIGOIa1時(shí)，宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是一種安全的治療措施。宮頸微小侵潤(rùn)性腺癌預(yù)后較好，有資料認(rèn)為它的治療應(yīng)與鱗癌相同。1.3 Ia2期和Ib1期可行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，根治性宮頸切除術(shù)于1994年由法國(guó)的Dargent首次提出，該手術(shù)范圍包括腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)及根治性宮頸切除術(shù)。先在腹腔鏡下行淋巴清掃術(shù)，切除的淋巴送冰凍病理，如病理陰性則進(jìn)行經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)。手術(shù)要切除部分陰道的穹窿、近端部分主韌帶及80%宮頸，留下的宮頸術(shù)中也要進(jìn)行病理檢查，確定已無(wú)癌細(xì)胞殘留。并將剩下的宮頸和陰道進(jìn)行縫合銜接。研究結(jié)果表明，無(wú)論從腫瘤治療結(jié)局還是從產(chǎn)科結(jié)局均令人滿意，目前，該術(shù)式已成為宮頸癌保留生育功能的一種術(shù)式。該術(shù)式適應(yīng)證為：①渴望生育的年輕患者；②患者不存在不育的因素；③病灶<2cm；④FIGO分期為IA2-IB1的鱗癌或腺癌；⑤陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤(rùn)；⑥無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑦無(wú)血管間隙受侵犯。1.4 宮頸癌患者保留卵巢的問(wèn)題 宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)率很低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均<1%。年輕的宮頸鱗癌患者在手術(shù)時(shí)可考慮保留雙側(cè)卵巢，但應(yīng)行卵巢懸吊術(shù)，將卵巢移位至盆腔放射野之外，避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢造成損害。而宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)率較高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為10%左右，而且雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)是相等的。所以，宮頸腺癌患者在手術(shù)時(shí)則應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。術(shù)后根據(jù)情況決定是否給予激素替代治療。卵巢移位的適應(yīng)證為：①年齡小于40歲；②浸潤(rùn)性鱗癌，F(xiàn)IGO分期為IB1術(shù)后需放療者；③FIGO分期為IB1，腫瘤直徑小于3cm；④無(wú)子宮體侵犯；⑤無(wú)宮旁侵犯；⑥無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)；⑦無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.5 宮頸癌根治術(shù)中陰道延長(zhǎng)術(shù) 因廣泛性子宮切除術(shù)中切除陰道至少達(dá)3cm以上，術(shù)后易出現(xiàn)陰道短縮和影響性功能，術(shù)中將子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁連續(xù)縫合使之形成人工陰道的頂端，腹膜為自體組織，無(wú)排異反應(yīng)，術(shù)后不易發(fā)生感染及壞死，有利于上皮迅速生長(zhǎng)，防止瘢痕攣縮，使患者術(shù)后能保持正常的性生活。腹膜代陰道適應(yīng)證為：①FIGO分期為IB1；②腫瘤直徑小于3cm；③無(wú)宮旁侵犯；④無(wú)陰道侵犯；⑤無(wú)血管或淋巴管侵犯?？傊?，宮頸癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行精確評(píng)估，對(duì)于宮頸原位癌患者，錐切即可保留患者生育功能。對(duì)于II期以下要求生育而沒(méi)有臨床證據(jù)不孕的患者，如腫瘤直徑小于2厘米，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移可以考慮行LVRT。但術(shù)前應(yīng)行MRI進(jìn)一步診斷宮頸癌是否有肌層浸潤(rùn)以及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，術(shù)中應(yīng)保證冰凍病理準(zhǔn)確；保留子宮后應(yīng)考慮到宮體復(fù)發(fā)的可能性。2子宮內(nèi)膜癌在采取保守治療前首先應(yīng)進(jìn)一步了解有無(wú)肌層浸潤(rùn)，經(jīng)陰道彩超或MRI檢查，了解有無(wú)深肌層的浸潤(rùn)，必要時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下診刮。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的非手術(shù)治療，僅限于年輕患者，有強(qiáng)烈生育要求，早期高分化腺癌。彭芝蘭提出：該術(shù)式適應(yīng)證為：①子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰa期G1或Ⅰb期G1；②年輕患者，年齡小于35歲，有強(qiáng)烈保留卵巢功能的要求；③術(shù)后有條件隨訪者，可考慮行筋膜外全子宮及單側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后隨訪內(nèi)容：定期盆腔檢查，盆腔B超、胸片及CA125檢查。保守治療三個(gè)月后，需行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查，及時(shí)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況，病情緩解后盡快妊娠，有時(shí)需用助孕技術(shù)協(xié)助妊娠。無(wú)論是保守治療還是保留卵巢的手術(shù)治療，都需要嚴(yán)密隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)，及時(shí)處理。對(duì)于高危型內(nèi)膜癌如漿液性乳頭狀腺癌。透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌早期即可出現(xiàn)淋巴血管轉(zhuǎn)移，決不能行此手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式應(yīng)按卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行，即切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔淋巴結(jié)及盡可能切除盆腹腔轉(zhuǎn)移灶。 常用孕激素治療及劑量：甲孕酮300～1000mg/日，分2～3次口服，9～12月。醋酸甲地孕酮160～320mg/日，分1～2次口服。已酸孕酮250～500mg/日，肌注。18-甲基炔諾酮3～4mg/日，口服。三苯氧胺是一種非甾體類的抗雌激素藥物，具有微弱的雌激素作用，能與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，從而起到抗雌激素作用。一般主要三苯氧胺與孕激素合用，10mg2次/日。3 卵巢癌對(duì)于部分I期上皮性癌、大多數(shù)交界性腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤及惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可采用保留生育功能的治療。3.1 卵巢上皮性腫瘤 卵巢上皮性腫瘤患者行保留生育功能的手術(shù)十分謹(jǐn)慎，必須進(jìn)行全面分期手術(shù)確證為I期。必須具備以下條件方可施行。①患者年輕，渴望生育；②分期手術(shù)Ia期；③細(xì)胞分化好（G1）或交界性腫瘤；④對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性；⑤腹腔細(xì)胞學(xué)陰性；⑥“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及活檢均陰性；⑦有隨診條件；⑧完成生育后視情況再行手術(shù)子宮及對(duì)側(cè)附件切除。 保留生育功能的手術(shù)范圍：腹腔沖洗液檢查，患側(cè)附件切除送冰凍病理檢查，腹膜多點(diǎn)活檢，雙側(cè)完整的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜、闌尾切除，診斷性刮宮。對(duì)Ia期高分化組織類型好者可不化療，中、低分化腫瘤的患者都應(yīng)術(shù)后輔加化療，一般采用PT或PC方案?；煏?huì)導(dǎo)致暫時(shí)性月經(jīng)紊亂，化療后妊娠的先天畸形率并不增加。3.2 卵巢交界性腫瘤 本病占卵巢惡性腫瘤的10%～15%，具有一定的卵巢上皮性癌的組織學(xué)特性，但缺少明確的間質(zhì)浸潤(rùn)，惡性程度低，有下列特點(diǎn)：①易發(fā)生于生育年齡的婦女；⑵常為早期，I～I(xiàn)I期患者占80%；③有一定的惡性上皮卵巢癌的組織學(xué)特征，但缺少可確認(rèn)的間質(zhì)浸潤(rùn)，惡性程度較低；④對(duì)化療不敏感；⑤多為晚期復(fù)發(fā)；⑥復(fù)發(fā)后仍為卵巢交界性腫瘤。據(jù)此特點(diǎn)，通?？杀Ａ羝渖δ?。卵巢交界性腫瘤I期患者多切除一側(cè)附件而不主張進(jìn)行分期手術(shù)，術(shù)后也不需化療；交界性卵巢腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率為38%，對(duì)于雙側(cè)交界性卵巢腫瘤，只要有正常卵巢組織存在，即可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。由于卵巢交界瘤復(fù)發(fā)后再行手術(shù)效果好，死亡率并不增加。因此對(duì)于有長(zhǎng)期嚴(yán)密隨診條件者沒(méi)有必要行手術(shù)切除殘留卵巢，而僅對(duì)已復(fù)發(fā)或完成生育后強(qiáng)烈要求切除卵巢的患者才進(jìn)行手術(shù)切除。3.3 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤 多發(fā)生于年輕婦女甚至幼女，占卵巢惡性腫瘤的5～20%，惡性程度和死亡率均高。因本病具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡小，平均為18～21.4歲；②對(duì)化療敏感，預(yù)后好，III～I(xiàn)V期的持續(xù)緩解率達(dá)50～83.3%，為保留生育機(jī)能的治療提供了機(jī)會(huì)；③敏感的腫瘤標(biāo)記物，為保留生育功能的治療提供長(zhǎng)期隨訪、監(jiān)測(cè)指標(biāo)；④腫瘤單側(cè)性，單側(cè)腫瘤占93.7%；⑤盆腔復(fù)發(fā)相對(duì)少見(jiàn)；⑥單側(cè)附件切除不影響腫瘤的預(yù)后，存活率不降低。故可行一側(cè)附件切除術(shù)，保留另一側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除和淋巴清掃術(shù)，并盡可能將轉(zhuǎn)移灶切除干凈，術(shù)后應(yīng)用正規(guī)、足量、及時(shí)的聯(lián)合化療，包括順鉑+依托泊苷+博來(lái)霉素(PEB)，或順鉑十長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素(PVB)方案，可使患者長(zhǎng)期生存并生育。無(wú)論其期別的早晚，只要有正常卵巢組織存在，均可保守治療；即使無(wú)正常卵巢組織，也可保留子宮，術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此，保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。4 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 主要發(fā)生在生育年齡的婦女，治療主要以化療為主，它是婦科惡性腫瘤中第一個(gè)通過(guò)化療能夠達(dá)到治愈的腫瘤。研究報(bào)道化療后的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及產(chǎn)科并發(fā)癥率都無(wú)增加。長(zhǎng)期隨診治愈患者所生嬰兒染色體畸變率與正常人群沒(méi)有差異。對(duì)于晚期病例，甚至是腦轉(zhuǎn)移的患者治愈后都能正常生育。對(duì)于子宮體的病灶，一般化療后都可以消失，對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥的病灶可采用局部病灶挖出術(shù)，為治療后保留生育功能提供了機(jī)會(huì)。建議患者化療后至少避孕1年。5 化療導(dǎo)致卵巢早衰的防護(hù)卵巢功能損害和早衰（ovarian premature failure，POF）是化療的一個(gè)重要長(zhǎng)期副作用，不育和過(guò)早絕經(jīng)極大地影響了年輕女性患者的自尊和生活質(zhì)量?；熛嚓P(guān)危險(xiǎn)性因素：①患者年齡；②化療藥物：種類、劑量、濃度；③給藥方式：靜脈/動(dòng)脈/腹腔；④化療周期及用藥時(shí)間?；熤斜Ｗo(hù)卵巢功能的方法：⑴ GnRHa 對(duì)化療中卵巢的保護(hù)作用：GnRHa 是人工合成的促性腺激素釋放激素，為一種多肽物質(zhì)，具有較強(qiáng)的性腺抑制作用。其可與垂體促黃體激素釋放激素（LHRH）受體結(jié)合，使黃體生成激素（LH）和FSH 分泌受抑制，從而產(chǎn)生促性腺功能的抑制效應(yīng)。GnRH類似物(GnRHa/GnRHA)降低性腺損害可能機(jī)制：①GnRH 類似物抑制卵巢活動(dòng)，使卵泡處于靜止期，此期卵泡對(duì)化療藥物的細(xì)胞毒性低度敏感；②低雌激素狀態(tài)可減少卵巢血液灌注，使到達(dá)卵巢的化療藥物減少；③GnRHa 直接作用于卵巢；④GnRH 類似物可對(duì)1-磷酸鞘氨醇（SIP）等生物分子進(jìn)行正調(diào)節(jié)；⑤GnRHa可保護(hù)卵巢干細(xì)胞系。GnRHa的用法：①化療前1-2周開始注射；②GnRHa 3.6mg；③每4周一次；④共6-12個(gè)月。⑵ 黃體酮/口服避孕藥：對(duì)始基卵泡有一定的保護(hù)作用，但保存下來(lái)的始基卵泡質(zhì)量下降，卵子有明顯的細(xì)胞內(nèi)損傷。⑶ 神經(jīng)鞘氨醇-1-磷酸（SIP）：①卵母細(xì)胞凋亡抑制劑；②保留化療后卵細(xì)胞的功能；③不改變后代的基因型。⑷ 生殖細(xì)胞和卵巢組織凍存：①卵母細(xì)胞凍存；②胚胎凍存；③卵巢皮質(zhì)組織凍存。⑸ 女性核物質(zhì)凍存：①保存的雌性基因組DNA可以通過(guò)核轉(zhuǎn)移來(lái)保持女性生育能力。⑹ 細(xì)胞保護(hù)劑 ——氨磷?。孩龠x擇性地保護(hù)正常細(xì)胞免受化療的毒害；②不降低化療藥療效；③保護(hù)機(jī)制：清除化療藥物代謝產(chǎn)生的氧自由基，減少了氧自由基對(duì)生殖細(xì)胞的損害。⑺ 胚胎干細(xì)胞移植：可能成為保護(hù)化療患者生育力的方法之一。6 助孕技術(shù)的應(yīng)用 目前一些惡性腫瘤的存活率已有提高。但是許多治療使患者喪失了生育機(jī)會(huì)，因而越來(lái)越多的醫(yī)生對(duì)助孕技術(shù)十分關(guān)注。當(dāng)患者結(jié)束化療，卵巢功能已部分恢復(fù)但不能自然受孕時(shí)，可以使用氯地酚胺促排卵或行IVF，但效果均不十分理想，有作者正試圖尋求一種更好的方法，即治療前凍存卵母細(xì)胞或受精卵。但是卵母細(xì)胞的凍存及解凍技術(shù)尚不成熟，成功率極低，而且刺激卵巢生成成熟的卵母細(xì)胞需2～4周，從而延誤疾病的治療；目前對(duì)保存受精卵已有了較為成熟的技術(shù)。凍存受精卵也可用于切除子宮后或盆腔接受放療后的患者進(jìn)行替代妊娠。 最近已有報(bào)道通過(guò)腹腔鏡用活檢器獲取卵巢皮質(zhì)，但手術(shù)必須取到原始卵泡作凍存。卵巢皮質(zhì)凍存后約有70%原始卵母細(xì)胞會(huì)存活，此方法操作快，不延誤治療，而且不需要通過(guò)刺激卵巢得到卵母細(xì)胞和受精卵，適于青春期前禁用卵巢刺激的患者。但是該方法易保留具有潛在惡性的細(xì)胞，所以必須經(jīng)病理證實(shí)陰性后方可凍存。目前尚無(wú)更多的報(bào)道，然而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已獲正常妊娠成功的報(bào)道。由于生殖醫(yī)學(xué)，分子生物學(xué)，組織工程學(xué)，藥代動(dòng)力學(xué)和遺傳學(xué)的滲入和交叉，婦科腫瘤保留生育功能的研究?jī)?nèi)容將會(huì)有很大的拓展。參考文獻(xiàn)（略）2012年01月11日3307
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田小飛主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 癌癥自查 “四招”早發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤對(duì)于婦科腫瘤，只要婦女們提高自我保健意識(shí)，對(duì)自己的身體癥狀注意觀察，并注意以下四個(gè)方面，發(fā)現(xiàn)情況，早診早治是相當(dāng)重要的，如若忽視癥狀或硬撐著有情況不投醫(yī)，很容易病情惡化。 一是觀血即陰道出血，如月經(jīng)增多，周期紊亂，絕經(jīng)后出血，接觸性出血等。常常由于宮頸或?qū)m體發(fā)生腫瘤所致。當(dāng)然，卵巢腫瘤也可因內(nèi)分泌變化而表現(xiàn)月經(jīng)紊亂和不正常出血。因此，除正常月經(jīng)以外的出血都要究其原因后而對(duì)癥診治。 二是觀帶婦女白帶是指各種質(zhì)與量的陰道分泌物。正常的白帶是少量的白色略顯粘稠的分泌物，隨著月經(jīng)周期其量和稀薄度會(huì)有輕微變化。但膿性白帶、血性白帶、米泔樣白帶、水樣白帶等都是不正常的。除膿性白帶之外，血性白帶應(yīng)注意宮頸腫瘤，晚期宮頸癌可有米泔樣或淘米水樣白帶。三是自摸腫塊下腹腫塊被自己偶然發(fā)現(xiàn)，或由醫(yī)生體查得出，或?yàn)橛跋駲z測(cè)證實(shí)，包括是腫瘤的實(shí)體，它的發(fā)現(xiàn)和證實(shí)最有價(jià)值。當(dāng)腫瘤很小時(shí)自己是摸不到的。自己能摸到腫瘤說(shuō)明腫瘤已經(jīng)相當(dāng)大了，但總比忽略過(guò)去或根本不在意為好。所以要養(yǎng)成自我檢查的習(xí)慣。在清晨，空腹排解完大小便，平臥于床，略彎雙膝，放松腹部，自己用雙手在下腹部按觸，由輕淺到重深，腫物是可以發(fā)現(xiàn)的。 四是感覺(jué)疼痛下腹部、腰背部、骶尾部疼痛，性交痛等。疼痛并不是腫瘤的早期癥狀。通常當(dāng)腫瘤體積相當(dāng)大，壓迫或侵犯其他臟器時(shí)，才會(huì)引起疼痛。有時(shí)疼痛也是腫瘤的自我暴露，如腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，破裂或變性等都會(huì)引起腹部疼痛。 一個(gè)婦科腫瘤的存在總會(huì)在上述癥狀上有所表現(xiàn)，或早或晚，或輕或重，或占其一、二，或四項(xiàng)兼具。有了上述表現(xiàn)不一定都是腫瘤，但必須引起重視，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查并找出原因。如果是其它疾病那就診治，如果是腫瘤，還可能處于早期，治療效果一般較好。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是非常重要的。2011年12月28日5859
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聶姬嬋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 女性生殖器官是個(gè)功能活躍的器官，是腫瘤的多發(fā)“地帶”，其中40-60歲的婦女是高危年齡組。婦科腫瘤居?jì)D女全身腫瘤發(fā)病的首位, 嚴(yán)重影響著婦女的身心健康和生活質(zhì)量，因此，如何正確認(rèn)識(shí)婦科腫瘤是關(guān)愛(ài)女性健康的重要一步。本文將講述婦科腫瘤的主要危險(xiǎn)因素和防治方法，幫助女性朋友遠(yuǎn)離婦科疾病。（一）婦科腫瘤的危險(xiǎn)因素： （1）個(gè)體基礎(chǔ)因素①年齡：不同的腫瘤發(fā)生年齡不同。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率60歲>50歲>40歲。卵巢癌則50歲為發(fā)病率高峰。宮頸癌的發(fā)病率有低齡化趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道近10年來(lái)30歲左右女性發(fā)病率增高，達(dá)24%。②解剖組織胚胎因素：部位、組織不同，發(fā)生腫瘤的頻率和良惡性結(jié)構(gòu)迥異。卵巢發(fā)生腫瘤的潛能大是因?yàn)槁殉哺缓l(fā)展性、多能性的生發(fā)上皮、生殖細(xì)胞和胚胎殘留組織。并且卵巢常年周期性變化，易受到內(nèi)外因素的影響。而宮頸是一個(gè)外在組織，故較易患炎癥和腫瘤。 ③肥胖：脂肪可儲(chǔ)存雌激素，減緩其代謝，有促癌作用。從子宮內(nèi)膜增生到子宮內(nèi)膜癌都與雌激素相關(guān)。④局部刺激：宮頸癌與局部不良因素相關(guān)，并且還好發(fā)于宮頸創(chuàng)傷或修補(bǔ)部位。而長(zhǎng)期排卵所致的卵巢表面上皮損傷是卵巢癌發(fā)生的原因之一。⑤全身性疾?。捍贵w功能異常和由此產(chǎn)生的不孕、不排卵、功血和各種增生癥與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病密切相關(guān)。⑥飲食及營(yíng)養(yǎng)素：女性腫瘤中60%與飲食營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。生活水平低、攝入動(dòng)物蛋白少易患葡萄胎；常吃綠色蔬菜胡蘿卜可降低宮頸癌發(fā)病率；維生素A能保護(hù)上皮，可減少卵巢癌發(fā)生；而綠色蔬菜、乳類、肝臟等則可減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。⑦其它：口服避孕藥對(duì)抵制、預(yù)防卵巢的保護(hù)作用，但可使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增高7倍。孕產(chǎn)可減少卵巢癌發(fā)生，而宮頸癌因多產(chǎn)而多發(fā)。（2）感染因素從正常宮頸細(xì)胞向?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的轉(zhuǎn)化是多因素、漸進(jìn)發(fā)展的過(guò)程，而高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化中的主要因素。有30多種HPV亞型與生殖道病變有關(guān)，依其致瘤性分低危型（ 6，11等）和高危型（16，18等）。其主要的傳播途徑為性傳播。（二）婦科腫瘤的主要癥狀婦科腫瘤早期多無(wú)癥狀，并且癥狀無(wú)特異性，與良性疾病相似，容易被視為一般常見(jiàn)病而誤治。其常見(jiàn)癥狀有以下四種：（1）陰道出血：包括生理性和異常陰道出血。生理性出血主要指正常月經(jīng)，為周期性，間隔24-35天，持續(xù)2-6天，經(jīng)量約為30-50ml。異常陰道出血是指青春期前、絕經(jīng)后出血，或生育年齡婦女月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)間期出血或性交后出血。常見(jiàn)疾病有：卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)（功血）、炎癥（陰道炎，子宮內(nèi)膜炎和宮頸炎）、病理妊娠（異位妊娠和流產(chǎn)）和腫瘤（宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌和少數(shù)卵巢癌）。（2）腫塊：發(fā)生于內(nèi)生殖器的腫瘤初起常常腫塊較小，位于盆腔深部，只有做婦科檢查或B超檢查方能發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)疾病有：良性卵巢腫瘤；惡性卵巢腫瘤；功能性卵巢腫瘤；卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；子宮肌瘤；葡萄胎；子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌。（3）白帶異常：正常白帶為白色稀糊狀，量不多，月經(jīng)中期接近排卵期分泌旺盛，白帶為無(wú)色透明蛋清樣，排卵后2-3天白帶變?yōu)榛鞚嵴吵頎?，量少，?jīng)前期白帶往往稍見(jiàn)增多，均屬正常。白帶異常的常見(jiàn)疾病有：①炎癥（多見(jiàn)）：滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎；②腫瘤：宮頸癌，內(nèi)膜癌，陰道癌和輸卵管癌。（4）腹痛：如生育年齡婦女出現(xiàn)腹痛，需詢問(wèn)其有無(wú)停經(jīng)、末次月經(jīng)，如有不規(guī)則出血，應(yīng)排除與妊娠有關(guān)疾病。引起腹痛的常見(jiàn)疾病有：①婦科腫瘤：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂和感染；子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)、紅色變性；侵襲性葡萄胎及絨癌；子宮內(nèi)膜癌穿孔等；②良性疾病：子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎。（三）婦科腫瘤的治療方式（1）手術(shù)：適應(yīng)癥：①良性腫瘤除部分子宮肌瘤外，應(yīng)及時(shí)首選手術(shù)治療；②惡性腫瘤則根據(jù)期別不同手術(shù)方案不同。禁忌癥：①惡性腫瘤臨床期別晚，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肥胖造成手術(shù)野暴露不良；③全身情況不良及有其它合并癥。（2）化療：主要用于婦科惡性腫瘤的治療， 對(duì)良性和交界性腫瘤一般不應(yīng)該使用化療?；煼桨钢饕Q于腫瘤的病理類型和期別，應(yīng)該個(gè)體化、根據(jù)患者的具體情況制定有效的化療方案。（3）放療：也是婦科惡性腫瘤治療的重要手段之一：可作為宮頸癌、陰道癌及某些子宮內(nèi)膜癌和外陰癌的根治性治療方法，也可作為宮頸癌、內(nèi)膜癌術(shù)后及絨癌化療后的輔助治療。（四）婦科腫瘤的預(yù)后：臨床分期和病理分級(jí)是影響預(yù)后最重要的因素。其它影響因素還有：腫瘤大小、年齡、治療手段和隨診工作水平。各種腫瘤的5年生存率分別為：外陰癌50~70%；宮頸癌60%；內(nèi)膜癌60~70%；卵巢癌30%；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤80%。（五）婦科腫瘤的預(yù)防：（1）病因及高危因素的預(yù)防：宮頸癌應(yīng)該積極治療病毒感染和宮頸疾病、早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和注意性生活衛(wèi)生。內(nèi)膜癌則應(yīng)在經(jīng)前后慎重使用雌激素。卵巢癌的預(yù)防包括緊密隨訪青春期前，絕經(jīng)期后能觸及的卵巢和使用B超，CT等方法及早發(fā)現(xiàn)。（2）有癥狀及時(shí)就診。（3）飲食調(diào)理：多吃新鮮水果蔬菜。（4）定期普查：有性生活者：常規(guī)每年一次，內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸涂片/TCT和B超；對(duì)于高危人群則需每半年一次、總的來(lái)說(shuō)，婦科腫瘤是一個(gè)沉重的話題，有太多的女性朋友因?yàn)槟[瘤過(guò)早地香銷玉損，但只要掌握腫瘤的防治知識(shí)，并在日常生活中時(shí)刻注意自己的健康，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，是可以避免悲劇發(fā)生。希望本文能讓各位女性朋友對(duì)婦科腫瘤有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，用正確的知識(shí)，健康的生活方式武裝自己，不讓婦科腫瘤有可趁之機(jī)。2011年11月08日5392
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