無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，該擔心啥？溫樹信已過晚上11點，一位朋友的朋友楊先生急急火火聯(lián)系要加微信。隨后邊說著抱歉，邊發(fā)來他15歲女兒的頸部的照片。原來，女兒照鏡子時無意發(fā)現(xiàn)頸部有一個無痛的腫塊，一家人頓時變得很是擔心。照片清楚顯示頸部正中上部明顯局限性隆起，還算幸運，照片顯示腫塊的部位一般不會是惡性腫瘤，推斷可能是甲狀舌管囊腫，或是異位甲狀腺。遂安慰他不用著急，不考慮是惡性病變，建議做一下頸部超聲檢查，楊先生一家自是釋然許多。后來得知，果然是甲狀舌管囊腫，一種先天性病變，擇期做個小手術即可治愈。那么，無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，用不用擔心？回答是肯定的，應該予以重視。我們可以通過埃默里大學醫(yī)學院Skandalakis 教授關于頸部腫塊的臨床統(tǒng)計圖表可以大致了解頸部腫塊的病理類型構成，這組數(shù)據結果主要源于以頸部腫塊為主要癥狀就診患者的臨床資料。頸部腫塊病理類型構成比（Skandalakis）頸部的腫塊的病理類型可以分為炎性腫塊、先天性腫塊、淋巴結增生腫大、良性腫瘤、惡性腫瘤，后者又可以是原發(fā)性腫瘤與轉移性腫瘤。從上面的圖表可以看出，頸部腫塊中，惡性腫瘤的概率還比較高。炎性包塊主要是指由于各種感染所致的炎癥性腫塊，臨床常見的腫塊主要是是結核性腫塊及皮膚炎性包塊；先天性腫塊主要包括有甲狀腺舌管囊腫、先天性鰓裂囊腫或瘺管等；頸部良性腫瘤病理類型較多，較為常見的有甲狀腺腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、涎腺良性腫瘤、神經性源腫瘤、頸動脈體瘤、皮膚源性腫瘤、皮樣及表皮樣囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、囊狀水瘤、畸胎瘤等等。一般來說，以上這些非惡性病變對人體影響較小，或觀察或手術，手術一般均可以治愈。不過需要提醒的是，頸部有很多重要的血管、神經、咽喉、甲狀腺及甲狀旁腺等臟器，術者應具有較為豐富的頭頸外科經驗及熟練的手術技能，以免出現(xiàn)不該出現(xiàn)的手術并發(fā)癥。惡性腫瘤導致頸部出現(xiàn)頸部腫塊有兩種情況，腫瘤原發(fā)灶與頸部淋巴結轉移癌。以腫瘤原發(fā)灶表現(xiàn)為頸部腫塊的惡性腫瘤主要有甲狀腺癌、涎腺癌、淋巴瘤、下咽癌、喉癌等；淋巴結轉移是惡性腫瘤的一個基本特性，以淋巴結轉移癌表現(xiàn)為頸部腫塊的原發(fā)灶腫瘤幾乎可以由所有的頭頸部惡性腫瘤所致，臨床上常見頸部淋巴結轉移癌來源有鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、口腔癌、甲狀腺癌、涎腺癌、鼻腔鼻竇癌等。另外，少數(shù)下頸部的淋巴結轉移癌也可以來自肺癌、食管及胃癌等。還有一種特殊情況是頸部腫塊被診斷為頸部淋巴結轉移癌，但通過當前的檢查手段并不能發(fā)現(xiàn)它的原發(fā)灶部位，這種情況稱之為原發(fā)灶不明的頸部轉移癌。頭頸惡性腫瘤的進展主要表現(xiàn)為腫瘤原發(fā)灶的浸潤生長、頸部淋巴結轉移及全身轉移?；颊呔驮\時，如果還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤有全身轉移，頭頸腫瘤還僅局限于原發(fā)部位，或與頸部淋巴結，且尚未明顯侵及顱底、頸動脈、上縱隔及椎前等重要器官，患者通過傳統(tǒng)的治療方法：手術、放療、輔助性化療及免疫治療等方法，進行綜合治療，患者可以獲得較高的治愈率。因此，對于無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，建議盡早去醫(yī)院就診，及時診斷，及時合理治療。

原發(fā)不明的轉移性癌（CUP）是一類異質性臨床綜合征，以轉移性癌為首發(fā)表現(xiàn)或被臨床首先發(fā)現(xiàn)，經過一系列檢查而原發(fā)灶尚不明確的惡性腫瘤。CUP占所有惡性腫瘤的3%-5%，其中，原發(fā)不明的頸部轉移性癌（MCCUP）占所有頭頸部惡性腫瘤的3%-9%。近年來，隨著影像學診斷技術和免疫組織化學等分子生物學技術的進步，對于此類疾病的診斷水平逐漸提高，同時也為治療帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。本文通過分析現(xiàn)有數(shù)據資料，闡述MCCUP的診斷與治療進展。01流行病學MCCUP的發(fā)病率目前未有明確的數(shù)據。根據丹麥一項20年的回顧性數(shù)據分析，其發(fā)病率穩(wěn)定在0.34/10萬人。而同一時期，丹麥的頭頸部腫瘤發(fā)病率從每年700例增加到每年1 000例。所以MCCUP相對于頭頸部腫瘤總數(shù)的比例在20年中從2.5%降至1.7%，這可能與診斷水平的提高相關。其5年生存率為36%。根據病理學類型的不同，MCCUP可分為轉移性鱗癌、轉移性腺癌、未分化癌和其他病理學類型。其中，頭頸部原發(fā)不明的頸部轉移性鱗癌（SCCUP）最為常見，占53%-77%，且預后相對較好。近期的研究發(fā)現(xiàn)，SCCUP的增加可能與人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染人數(shù)增多有關，其發(fā)病率的增長速度與口腔癌類似。02臨床表現(xiàn)患者最常見的主訴為單側無痛性腫塊，在短時間內（數(shù)月）逐漸增大；抗生素治療無明顯效果，或者腫塊在稍縮小后又再次增大。有研究報道，近40%的患者就診時為Ⅱ區(qū)淋巴結腫大，其次為Ⅲ區(qū)淋巴結腫大。單發(fā)的鎖骨上淋巴結腫大需要排除肺及胃腸道惡性腫瘤。有10%-15%的患者可能會同時出現(xiàn)雙側淋巴結轉移，這類患者需要首先懷疑淋巴瘤及鼻咽癌。03診斷近年來，MCCUP診斷技術飛速發(fā)展。近期的研究表明，大部分MCCUP最后被證實原發(fā)灶位于口咽部，特別是舌根和扁桃體。赫爾辛基一項研究回顧性分析了1995—2011年的133例MCCUP患者，發(fā)現(xiàn)69%的患者原發(fā)灶在口咽部，這與HPV感染增加有關。因此完善HPV檢查可給臨床醫(yī)師重要的參考。而EBV-IgA陽性者需要排除鼻咽癌的可能。3.1 影像學診斷PET/CT在探尋原發(fā)腫瘤病灶方面有較高的診斷價值。在PET/CT應用之前，MCCUP占頭頸部腫瘤的3%～9%，但近年來其比例逐漸下降，而且PET/CT顯像能同時發(fā)現(xiàn)是否有其他部位轉移及范圍，對患者的腫瘤再分期及治療有重要影響。Zhu等在2013發(fā)表了關于PET/CT發(fā)現(xiàn)MCCUP原發(fā)灶效率的Meta分析。研究指出PET/CT的靈敏度與特異度分別為97%和68%（靈敏度為35%-100%，特異度為0-86%）。PET/CT檢查在探尋MCCUP患者遠處轉移灶方面也具有獨特優(yōu)勢。Elboga等在其研究中指出，PET/CT能在28.5%的患者中發(fā)現(xiàn)存在的新發(fā)轉移灶，并改變了29.4%的患者的治療方案?？傮w而言，PET/CT用于探尋MCCUP原發(fā)灶時靈敏度較高，但特異度一般。既往文獻報道PET/CT尋找原發(fā)灶的假陽性率為16%-39%，其中扁桃體和舌根的假陽性率最高。由于PET/CT費用較高，并且存在一定的假陽性率，其在找尋原發(fā)灶方面的價值還存在爭議。3.2 內鏡診斷Cerezo等推薦對于常規(guī)及影像學檢查未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者行內窺鏡檢查，在內鏡檢查中對可疑病灶進行活檢，可發(fā)現(xiàn)40%的原發(fā)灶。當內鏡檢查未見可疑病灶時，有學者建議可行多點隨機活檢。隨機活檢是指在檢查過程中對鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等常見可疑部位進行多點檢查。然而對于隨機活檢，需要謹慎對待。亞洲部分地區(qū)鼻咽癌高發(fā)，鼻咽癌患者容易發(fā)生頸部淋巴結轉移。中國部分學者推薦，如果高度懷疑鼻咽癌，如雙頸或咽后淋巴結轉移、鼻咽黏膜粗糙、血清IgA/VCA和（或）IgA/EA滴度明顯升高時，應行鼻咽部多點隨機活檢，以期得到病理學證實。有的學者主張在隨機活檢仍為陰性的情況下行同側扁桃體切除活檢。其原因有以下幾點：①扁桃體由豐富的淋巴組織構成，根據腫瘤轉移的機制，扁桃體如有惡變可最早發(fā)生淋巴結轉移；②原發(fā)灶可能在多種免疫活性細胞介導的免疫作用下處于相對靜止或緩慢生長狀態(tài)，而轉移灶卻在適宜的內環(huán)境中克隆而生長迅速；③扁桃體含有很多的皺褶、隱窩而使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。2000年一項美國的研究對于829例頭頸部癌患者進行研究，無法鑒定來源的34例中，6例通過扁桃體切除確診。有研究報道，扁桃體切除術可發(fā)現(xiàn)10%的體檢和原發(fā)灶陰性的患者的原發(fā)腫瘤位置。因此，排除其余原發(fā)灶后，若考慮扁桃體原發(fā)腫瘤的可能性大，可行單側或者雙側扁桃體摘除術。普通內鏡檢查難以分辨黏膜的細微變化，激光介導的熒光內鏡利用氦-鎘諧振激光檢測黏膜，將捕獲的信息進行數(shù)字化處理，可提前發(fā)現(xiàn)癌前病變。在頭頸部，其靈敏度和特異度分別為92.9%和78.6%，明顯高于一般內鏡。Kulapaditharom等運用該技術對13例MCCUP患者進行分析，檢出5例鱗癌，4例非典型增生；而普通內鏡僅檢出2例鱗癌。但是臨床目前對此技術的應用較少。3.3 分子病理學在頭頸部腫瘤中，EB病毒基因組只存在于鼻咽癌中。因此，若能在轉移病灶中測得EB病毒基因組，則提示鼻咽存在隱匿原發(fā)灶的可能?？梢詫⒓氠槾┐太@得的組織用原位雜交技術檢測EB病毒編碼的RNA或用多聚酶鏈式反應技術檢測EB病毒基因組的DNA。鼻咽癌患者血漿或者血清EB病毒DNA的檢測為診斷提供了另一種新方法。Lin等通過比較來自血漿和原發(fā)灶中的基因組，發(fā)現(xiàn)了配對樣本在基因型上有一致性，從而表明循環(huán)細胞中的EB病毒DNA可能源于鼻咽的原發(fā)灶。鑒于中國鼻咽癌高發(fā)，以上分子檢測技術為我們找到原發(fā)為鼻咽的MCCUP提供了更多的方法。高危型HPV和口咽癌的發(fā)病密切相關。對轉移性頸部淋巴結組織進行HPV的DNA或者RNA檢測可能是發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶位于口咽部的一種檢查方法。一項研究通過應用原位雜交技術對77例可疑MCCUP患者的頸部淋巴結穿刺標本進行檢測，其中在原發(fā)口咽患者的頸部轉移灶中，53%檢測到HPV16，而非口咽癌患者未檢出HPV16。其他的分子生物學檢測技術如miRNA分子表達譜分析、微衛(wèi)星分析，將在MCCUP的診斷方面有一定的應用前景。2019年，《臨床腫瘤學雜志》發(fā)表了一項基于芯片結果決定診療方案的單中心、前瞻性、Ⅱ期臨床試驗結果。研究者將經過基因檢測的130例患者隨機分為兩組：一組是通過基因判斷CUP的原發(fā)灶位置，并根據可疑原發(fā)灶進行個體化治療；另外一組患者進行經驗型化療。結果發(fā)現(xiàn)，接受基因導向個體化治療和經驗性治療的患者中位生存期分別為16.7和10.6個月，無病生存期為5.5和3.9個月。相比經驗性治療，基因導向的特異性治療雖然有改善生存的趨勢，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。04治療原則MCCUP由于其發(fā)病率相對較低而缺少前瞻性臨床試驗數(shù)據，因此在治療方面存在著較大的爭議，不同中心治療方案各不相同。目前的主要治療手段包括手術、放療和化療。4.1 外科治療頸部淋巴結清掃術是外科的首選治療方法。根據淋巴結的分期、位置、是否外侵等決定頸清掃的范圍。2015年的美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南強調了手術對于MCCUP治療的重要性，特別是對于小于N期的患者。單純的手術治療是否有效，目前沒有太多的數(shù)據來支持。目前單純手術最大病例數(shù)的報道來自Jesse等的報道。該研究以104例在1948—1968年單純進行手術治療的患者為對象，同時有52例患者首選放療，而28例患者手術后再行放療?？傮w而言，單純手術治療的患者，其腫瘤負荷往往較輕。幾乎所有的患者都需要全麻行頸部淋巴結清掃術。在單獨手術治療的患者中，黏膜進展率為18%，N 1期患者同側頸部復發(fā)率為13%，N 2-3期患者復發(fā)率為32%。來自其他研究的數(shù)據證實，即使沒有放射治療，對于選擇性的單純手術治療組的患者，其黏膜進展和對側頸部復發(fā)也并不常見。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院報道的單純頸淋巴結清掃組，3年頸部控制率為65.8%。進一步的分析結果表明，對于N1期無包膜外侵的患者，手術治療的最終頸部控制率可高于90.0%，因此對于此類患者，單純手術是首選治療方法。然而在臨床實踐中，沒有包膜外侵的N1期MCCUP較少。鑒于無吸煙史的HPV相關N疾病的預后較好，單純手術也可能適用于選擇性的N2a期的MCCUP患者，具有良好預后的腫瘤治療將成為未來探究的焦點。4.2 放療傳統(tǒng)上，MCCUP的放療包括全黏膜和雙側頸部引流區(qū)。既往采用三野照射技術，其中喉部以擋鉛阻擋，這種治療模式下喉和下咽的復發(fā)率并未增高。目前，保護腮腺的逆向調強放射治療技術（IMRT）已經成為MCCUP放療的主流技術，唾液腺的保護更好。4.2.1 放療和手術大部分MCCUP患者都會接受放射治療，同時也會接受頸部淋巴結清掃手術。既往的文獻很少研究手術和放療的時序：是先接受放療后手術，還是先手術后補充放療。手術的時機是否會影響無病生存率，目前沒有確切的數(shù)據。4.2.2 單側還是雙側頸部放療在既往探討MCCUP放療的研究中，很少有患者接受單側頸部引流區(qū)放療，主要是由于病變局限在一側頸部的病例數(shù)較少。對于接受雙側頸部引流區(qū)照射的患者，其黏膜復發(fā)不足10%，頸部控制率也比較滿意，但這些患者可發(fā)生遠處轉移。歐洲癌癥治療與研究組織（EORTC）曾于2002年發(fā)起一項Ⅲ期臨床試驗（EORTC 22205）對比單側頸部淋巴結引流區(qū)（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）放療與全黏膜腔（喉、下咽、口咽、鼻咽）+雙側頸部淋巴結引流區(qū)（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）放療的效果與毒性，但因入組困難而中止。所以，現(xiàn)有的治療方案的證據皆來自單中心、回顧性研究。近期的研究結果顯示，擴大野照射較單側頸部照射未見明顯優(yōu)勢；接受單側頸部放療的患者，黏膜/對側頸部復發(fā)還是比較少見的。所以越來越多的研究傾向于縮小照射范圍，以降低不必要的毒性反應和遠期后遺癥。4.2.3 黏膜控制和劑量歐美國家中，口咽癌占頭頸部鱗癌的比率較高，在MCCUP中，80%的原發(fā)灶在口咽部被檢出，尤其是扁桃體和舌根。MCCUP治療后口咽仍為主要的原發(fā)部位，所以針對口咽的預防性照射對此類患者具有一定的價值。近期Mourad等報道了其診療中心針對口咽、咽后淋巴結及雙側頸部照射的結果，經過中位3.5年的隨訪，56例患者中僅1例出現(xiàn)原發(fā)灶，2例出現(xiàn)頸部復發(fā)。他們認為在亞洲患者中，避免鼻咽、喉部和下咽的照射是合理的選擇，靶區(qū)的縮小并未增加靶區(qū)外的腫瘤復發(fā)。然而，亞洲為鼻咽癌高發(fā)區(qū)域，以頸部淋巴結腫大就診的很大一部分原發(fā)灶位于鼻咽。特別是局限性的Ⅱ區(qū)淋巴結腫大。如何將可能系鼻咽癌的患者首先從MCCUP中區(qū)分出來，是診斷與治療的重點，對于靶區(qū)的設計也至關重要。MCCUP的放射劑量參照已知原發(fā)灶的疾病，對可見病灶劑量為66-70 Gy，對高危區(qū)域的輔助放療劑量為60-66 Gy，對低危區(qū)域劑量為45-54 Gy。黏膜區(qū)的放療劑量更為個體化。大部分放療科醫(yī)師會參照EORTC 22205臨床試驗設定的劑量，50 Gy/25次或者54 Gy/30次，因為這些區(qū)域沒有臨床可見病灶，對于亞臨床的病灶，無需太高的劑量。也有診療中心建議同側口咽部劑量增加至60-64 Gy，因為同側口咽部是最常見的原發(fā)灶部位。介于這兩者之間的劑量也有報道。4.3 化療大部分N2期及以上的MCCUP患者會被推薦全身化療。對于不伴有遠處轉移的MCCUP患者，化療的作用目前并不明確。有研究者認為，參考其他頭頸部鱗癌的患者，化療并不減少遠處轉移，其主要作用為局部控制。這類患者選擇同步放化療主要是避免手術造成重要器官的功能損傷，然后MCCUP的患者手術局限于頸部，很少造成器官損傷，因此化療的作用有限。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的研究也得到相似的結論。目前常用藥物包括鉑類藥物和氟尿嘧啶等。4.4 多學科治療MCCUP是一系列復雜的、異質性的疾病。不同地區(qū)疾病譜的分布不同，治療決策和方案也各不相同。2018年美國頭頸協(xié)會基于美國的治療現(xiàn)狀發(fā)布過多學科診療步驟。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院基于多學科治療團隊的診療模式，提出了MCCUP兩步決策指導下的多學科治療：首先，是否存在鼻咽原發(fā)可能，決定選擇是以放療為主的非手術治療還是以頸清掃為主的手術治療；其次，術后是否行輔助放/化療，放療范圍是否包括可疑的原發(fā)灶。根據兩步法診療模式，研究者分析了2007年1月—2013年12月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的MCCUP患者77例。分別分成4組：A組（24例）為按照鼻咽癌放化療組；B組（7例）為頸清掃+術后放化療組，放療包括假定非鼻咽原發(fā)灶和頸部引流區(qū)；C組（30例）為單純頸清掃組；D組（161例）為頸清掃+頸部放（化）療組。放療技術全部采用IMRT，頸清掃包括根治性清掃和改良/區(qū)域性清掃?；煼桨笧榛阢K類藥物的化療組合。經過中位34個月的隨訪，患者的3年總生存率為84.5%，黏膜控制率、頸部控制率、無遠處轉移生存率、無病生存率分別為80.9%、76.2%、92.0%和59.4%。有14例患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者均未接受假定部位的照射（C組和D組）。接受頸部放療的患者（A+B+D組），相對于未接受頸部照射的C組患者，具有較高的頸部控制率（87.5%vs 62.2%）。單因素分析顯示，N2b及以上淋巴結分期與較差的頸部控制相關，淋巴結包膜外侵和年齡（大于57歲）是影響患者生存的獨立預后因素。MCCUP是一類異質性的臨床綜合征，目前對于其治療模式存在爭議。然而對于MCCUP首先應明確診斷，因為MCCUP的診斷本身即是排除性診斷。分子生物學技術如miRNA分子表達譜分析、微衛(wèi)星分析，將在MCCUP的診斷方面有一定的應用前景。頭頸部轉移癌經過仔細全面的檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而診斷為MCCUP，可參考復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院兩步治療決策指導下的多學科治療模式對MCCUP進行診療。個體化的治療目的是為了更好地平衡治療效果和患者的生活質量。作者：陳嘉瑩 王卓穎單位：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系

頸部包塊主要指脖子上的淋巴結的異常腫大，或頸部出現(xiàn)的異常包塊。很多患者朋友頸脖子上長包塊不知道看什么科。門診上經?？吹筋i部長了包塊的患者，看我門診的之前，已經來過幾次醫(yī)院，都看了好幾個科，最后才約到我口腔頜面外科門診，最終幫助患者解決問題。一般情況，患者脖子上長個包塊，很多朋友首先看腫瘤科（或者不專業(yè)的導診也以為看腫瘤科），腫瘤科醫(yī)師看完后，不少醫(yī)生建議看甲狀腺科醫(yī)生（懂得口腔頜面外科診療范圍的腫瘤科醫(yī)生直接叫患者約我們口腔頜面外科門診，我們醫(yī)院腫瘤科的幾個醫(yī)生還是挺給力的），甲狀腺外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不是甲狀腺疾病，又建議患者看口腔頜面外科醫(yī)生或者頭頸外科醫(yī)生，患者往往折騰好幾天，轉了幾個科才最終在口腔頜面外科或者頭頸外科才能解決，這樣既浪費了患者的就診時間和就診次數(shù)，有的還會耽誤病情。下面科普一下頸部包塊是哪一些常見病及就醫(yī)指導。頸部包塊除了頸脖子中間、喉結下方，看甲狀腺科外，其他的應該首選看口腔頜面外科或者頭頸外科。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊應該如何做？發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后，不論是否伴有其他癥狀均應及時就醫(yī)進行診斷，以免延誤病情。許多患者在發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后，如伴有疼痛、紅腫、瘙癢，潰爛等癥狀時，會主動就醫(yī)；而如果腫塊不痛不癢，又沒有其他不適時，往往不予重視。臨床上頸部的無痛性腫塊往往提示惡性腫瘤的可能，因此，只要發(fā)現(xiàn)頸部異常腫塊均應咨詢相關科室醫(yī)生，如口腔頜面外科、頭頸外科?？谇活M面外科其實是口腔醫(yī)學的一門分支學科，主要是研究口腔器官(包括牙齒、嘴唇、舌頭、腭、咽等)、面部皮膚及軟組織、頜面諸骨(上頜骨、下頜骨、顴骨等)、顳下頜關節(jié)、涎腺以及頸部某些疾病的防治為主要內容的學科。口腔頜面外科所涉及的治療范圍很廣，和眼科、耳鼻喉科、腦外科以及普外科有非常密切的聯(lián)系。簡單地說，頭頸部除了眼、耳、鼻、喉、顱腦和甲狀腺疾病以外，其他部位的疾病(如面部的腫瘤、損傷、感染、先后天畸形等)口腔頜面外科都可能涉及。比如:有的人面部、頸部或是口腔里長了包塊，有的人因為外傷出現(xiàn)了牙齒不能正常咬合、張不開嘴，頜面部骨折，有的人因為先天或后天的因素出現(xiàn)面部骨或軟組織畸形等，這些情況都可以到口腔頜面外科就診。除了上述的常見病、多發(fā)病之外，還有涎腺疾病，如腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤、腮腺炎等;面部神經疾患，如三叉神經痛等;口腔頜面部炎癥，如智齒引起的頜面部感染等，均屬口腔頜面外科的治療范圍?？谇活M面外科手術涉及頸部腫塊常見疾?。?、 頸側區(qū)腫塊鰓裂囊腫、頸動脈體瘤、神經鞘瘤、血管瘤及血管畸形 轉移癌、淋巴瘤、淋巴結炎、淋巴管畸形、頸動脈瘤2、 頸正中區(qū)腫塊甲狀舌管囊腫、甲狀舌管瘺3、 頦下區(qū)腫塊皮樣囊腫、頦下淋巴結炎4、 頜下區(qū)腫塊頜下淋巴結炎、頜下區(qū)囊腫、頜下區(qū)脈管瘤 頜下腺腫瘤、頜下腺炎、舌下腺囊腫口外型5、 頸部非特發(fā)性腫塊淋巴結炎、結核性淋巴結炎、惡性淋巴瘤 頸部淋巴結轉移癌

頭頸部腫瘤尤其是惡性腫瘤患者，常需要進行放療。但在放療時,耳朵的中耳絕大部分結構都位于放射野內,所以射線在殺死腫瘤組織的同時也會對放射野內正常的組織造成不同程度的損害。因此，患者放療后有不少會出現(xiàn)聽力下降、耳悶和耳流膿。放療后聽力下降和耳悶的主要原因包括：1.內耳損傷引起的神經性耳聾；2.咽鼓管病變引起的分泌性中耳炎；3.兩者皆有引起的混合性耳聾。在這其中，雖然神經性耳聾難以通過干預來獲得短期明顯的聽力提高，但是咽鼓管病變引起的分泌性中耳炎可以通過積極的治療來獲得滿意的改善。 頭頸部腫瘤患者放療后繼發(fā)分泌性中耳炎，可出現(xiàn)以下癥狀：1.耳內閉塞或悶脹感；2.聽力下降，自聽增強；3.耳痛，可為持續(xù)性疼痛，亦可為跳痛；4.耳鳴，多為低調間歇性，如“劈啪”聲，嗡嗡聲及流水聲等。當頭部運動或打呵欠、擤鼻時，耳內可出現(xiàn)異常氣過水聲。當患者出現(xiàn)以上癥狀時，一定要及早就醫(yī)并正確規(guī)范治療，否則將會產生嚴重不良后果:1.病程較長而未做治療的小兒患者，有可能影響言語發(fā)育、學習以及與他人交流的能力；2.反復發(fā)作的慢性分泌性中耳炎，鼓膜可出現(xiàn)病變，致使鼓膜松弛，聽力下降；3.粘稠的分泌物容易形成粘連，致使聲音傳導結構受損；4.咽鼓管功能不良，或上鼓室長期處于負壓狀態(tài)者，可逐漸發(fā)生膽脂瘤。上述不良后果，都會影響患者生活質量，對身體的健康造成危害，嚴重者甚至危及生命。放療后分泌性中耳炎所導致的耳悶和聽力下降如何治療？目前最有效的治療方法是耳內鏡手術治療。耳內鏡手術包括：1.內鏡下鼓膜穿刺抽液，既是診斷，也是治療分泌性中耳炎的有效方法。鼓膜穿刺抽液可有效清除中耳積液，改善中耳通氣，必要時可重復穿刺；2.內鏡下鼓膜置管術，對于頭頸部腫瘤放療后的患者，是最有效改善通氣引流、促進咽鼓管功能恢復的手術方法。所放置的通氣管還可在咽鼓管功能恢復后取出;3.內鏡下鼓室成型術，主要針對黏連性中耳炎和分泌性中耳炎后遺癥，通過切除中耳病變組織藏匿的所有腔隙，重建中耳腔和中耳通氣引流。耳內鏡手術有許多普通開放手術無法比擬的優(yōu)勢，包括1.不需要耳朵周圍剃發(fā)，不影響美觀；2.切口位于外耳道內和耳屏，沒有耳后切口，瘢痕不明顯，不會發(fā)生耳朵周圍皮膚麻木；3.術后恢復快，不需耳部加壓包扎，術后2-3天就可以出院；4.手術視野更廣，更易發(fā)現(xiàn)隱匿病變，復發(fā)率低。 總之，頭頸部腫瘤放療后患者如果發(fā)現(xiàn)耳悶、聽力下降等耳部不適癥狀，建議及時到耳鼻喉頭頸外科就診，檢查雙耳的鼓膜和聽力狀況，根據自身病情進行治療，不可盲目采取治療，以免拖延加重病情。

門診工作中，經常遇到家長發(fā)現(xiàn)孩子頸部出現(xiàn)包塊來就診的，有些是疾病，有些是正常的反應，歸納一下常見以下情況：頸部兩側或項部皮下結節(jié)：一般沒有不時感，偶然發(fā)現(xiàn)，黃豆大小，可以推動，常有多個出現(xiàn)，這種多數(shù)為頸部淺表淋巴結，只要沒有紅腫和疼痛，沒有明顯增大，不需要檢查和治療，到青春期后會逐漸萎縮消退。頸部正中包塊：一般是三種情況⑴甲狀舌管囊腫：常出生不久出現(xiàn)，包塊緊貼舌骨，緩慢增大，質地硬，大孩子疑似喉結，隨吞咽活動，出現(xiàn)感染時會有紅腫、疼痛，包塊穿破可以見到粘液樣液體流出，B超檢查提示囊性包塊，直徑一般不超過3cm，如果檢查確診了，一般醫(yī)生會建議手術切除，避免出現(xiàn)感染后增加治療難度。⑵頸部皮樣囊腫：也是一種先天性包塊，質地軟，囊性感，生長緩慢，不會感染，沒有不適感，可以出現(xiàn)在舌骨的上下區(qū)域，有時與甲狀舌管囊腫很難鑒別，只能在手術中發(fā)現(xiàn)不同點。⑶頸部正中淋巴結炎：頸部正中皮下包塊，實性，常常出現(xiàn)紅腫、疼痛，反復感染，超過3次以上也可以手術切除。旁正中包塊:⑴如果是生后即有或不久出現(xiàn)，?？紤]鰓裂囊腫，有瘺口則稱為鰓裂瘺，包塊一般大于3CM,圓形，張力高，有感染者可以出現(xiàn)紅腫、疼痛，有瘺口者出現(xiàn)溢液，經久不愈，一般發(fā)現(xiàn)確定后，建議盡早手術切除。⑵如果是頸部較大的柔軟包塊，直徑一般大于5cm,非常柔軟，常常出現(xiàn)振水感，多考慮淋巴管瘤或稱淋巴管畸形，是一種先天性淋巴管發(fā)育畸形，形成囊狀擴張所致，可以手術，也可以注射硬化劑治療。⑶實性硬包塊：多考慮腫瘤出現(xiàn)，包塊常常生長迅速，結節(jié)狀，質地堅硬，不痛，需要盡快手術切除，病理檢查明確診斷。以上這些是臨床上最常見的包塊情況，當然還有少量不常見疾病或罕見疾病，就需要醫(yī)生更加細致的鑒別診斷。甲狀舌管瘺甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫鰓裂瘺淋巴管畸形本文系周啟星醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

我們在開篇講了一下對于疾病的一個初步判斷，下面我繼續(xù)講講關于我們脖子上的良性腫物（*僅針對兒童）。（一）淋巴結（良性）淋巴結---全身皮下的“小豆豆”，共800余枚，頸部約占300枚左右。我們家長第一次發(fā)現(xiàn)的時候總會說一句“脖子里會動的小硬疙瘩”，其實這個描述特別確切。如果你發(fā)現(xiàn)孩子脖子、耳前、耳后、枕后出現(xiàn)了這些小東西，不用特別害怕。淋巴結一般質地比較硬，活動良好，無明顯壓痛。這些都指向這是良性腫物的特征。它的出現(xiàn)就好像一個紅綠燈一樣，告訴了我們身體目前正在經歷一些變化，需要我們引起注意。炎癥------我們體內出現(xiàn)炎癥變化的時候一般會伴有淋巴結的增大，頸部淋巴結增大最常見的原因就是頭頸部的炎癥反應。包括：上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、病毒性感冒、牙疼甚至過敏等等這一類炎癥。我們發(fā)現(xiàn)體內淋巴結增大的時候，可以觀察孩子的變化，如果直徑小于2cm，無壓痛、活動度好就可以先觀察，不必急于就醫(yī)，一般原發(fā)疾病好轉后，淋巴結可自行消退。其次，如果淋巴結出現(xiàn)壓痛、紅腫甚至漸進性增大的情況，我們就需要及時就醫(yī)。（二）頸部實體瘤這些實體瘤包括：淋巴管瘤、血管瘤、脂肪瘤、甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、皮樣囊腫等，這些都是兒童常見的實體腫瘤。當我們家長發(fā)現(xiàn)孩子脖子上面出現(xiàn)了一個腫物，逐漸增大不消退、摸起來硬硬的或者軟軟的，直徑超過2cm以上，摸起來不會活動的。建議家長及時來醫(yī)院就診，因為這些疾病需要早期手術處理，處理不及時會給孩子和家長無盡的煩惱。還有一些特殊的情況，不具有普遍意義，故不一一列舉，在大家就醫(yī)時我會針對不同病情，為每一位患兒做出具體分析及治療，謝謝大家。

頸部淋巴結清掃術是切除頸部淋巴結和其他可能癌變結構的手術。這個手術可能是為頭頸癌或其他可能擴散到淋巴結的癌癥患者做的。手術的目的是切除癌細胞，防止癌細胞擴散到身體的其他部位。淋巴結是橢圓形器官，有助于過濾體內毒素和死亡細胞。淋巴結通過淋巴管網絡相連。頸部淋巴結通常是頭頸部腫瘤擴散的首要部位。癌細胞從淋巴結擴散到身體的其他部位。頸部淋巴結清掃術將根據涉及的頸部區(qū)域以及需要切除的淋巴結數(shù)量和其他結構而有所不同。最常見的三種類型的頸部淋巴結清掃術是:1，根治的頸部淋巴結清掃術。所有淋巴結以及該區(qū)域的其他結構都被切除，包括肌肉(胸鎖乳突肌)、靜脈(頸靜脈)和副神經(脊髓附屬神經)2，改良根治頸部淋巴結清掃術。所有的淋巴結都被切除了，但是其他的結構通常不會被移除。3，選擇性頸部淋巴結清掃術。只有部分淋巴結被切除。術前告訴醫(yī)生:你有任何過敏。你正在服用的所有藥物，包括維生素、草藥、眼藥水、面霜和非處方藥。您或您的家人在使用麻醉藥時遇到的任何問題。你有任何血液疾病。你做過任何手術。你有任何醫(yī)療條件。手術風險是什么?一般來說，這是一個安全的手術。但是，可能出現(xiàn)以下問題:感染、出血。對藥物或麻醉藥的過敏反應。對其他結構或器官的損害。難以說話、吞咽或移動舌頭。面部腫脹、提高你的手臂。面部、舌頭、頸部、喉嚨或肩膀出現(xiàn)麻木、無力或功能喪失。這可能是暫時的，也可能是永久性的。手術前會發(fā)生什么?聽從你的醫(yī)生關于飲食或飲酒限制的說明。詢問你的醫(yī)生:改變或停止你的常規(guī)藥物。如果你正在服用糖尿病藥物或血液稀釋劑，這一點尤為重要。服用阿司匹林和布洛芬等藥物。這些藥能稀釋你的血液。如果你的醫(yī)生指示你不要服用這些藥物，那就不要吃在你的手術之前。你可能有檢查或檢驗、你可以做個血樣檢查。詢問你的醫(yī)生你的手術部位將如何標記或識別。你可以服用抗生素藥物來防止感染。在手術過程中發(fā)生了什么?為了減少感染的風險:你的健康護理團隊會清洗或消毒他們的手。你的皮膚將用肥皂清洗。靜脈注射管將插入你的靜脈。在手術過程中和術后，你將通過這個管道接受液體和藥物。醫(yī)生會給你一種讓你入睡的藥物(全身麻醉)。在你睡著之后，外科醫(yī)生會在你的脖子的一側做一個切口，從你的鎖骨上方到下顎骨下方?？赡苓€需要其他較小的切口。不需要切除的肌肉將被小心地移到一邊。在手術過程中，要注意保護你的神經和血管。淋巴結和其他目標結構將被移除。被切除的組織和結構的數(shù)量將取決于正在進行的頸部淋巴結清掃術的類型。一個或多個引流管可以插入你的頸部底部。如果這樣做了，吸血球就會附著在手術后從切口流出的多余血液和其他液體滲出。外科醫(yī)生會用縫線縫合切口。在切口和引流管上都要用繃帶包扎。醫(yī)生和醫(yī)院之間的手術可能會有所不同。手術后會發(fā)生什么?你的血壓、心率、呼吸速率和血氧水平將經常被監(jiān)測，直到你麻醉藥物失效。如有必要，你將得到止痛藥。你的床頭將被抬高以幫助減少腫脹。當你可以喝水的時候，你的輸液管可能會被移除。你的飲食將逐漸增加。你的講話和吞咽將被仔細檢測。如果你有引流管，它們可能會在頸部放置幾天，直到沒有更多的液體流出才予以拔出。如果你回家的時候引流管還在。如何在家照顧患者：本文為您提供了在手術后照顧自己的指導。你的醫(yī)生也可以給你更具體的指示。您的治療是按照當前的醫(yī)療實踐計劃的，但是有時會出現(xiàn)問題。如果你在手術后有任何問題或問題，請打電話給你的醫(yī)生。手術后會發(fā)生什么什么?手術后，通常有:疼痛、脖子或肩膀僵硬。燃燒或刺痛的感覺。虛弱或麻木，如果任何神經或肌肉被切除。在家里遵循以下護理指導說明:切口護理：有很多方法可以關閉和覆蓋切口(切口)。例如，切口可以用縫線(縫線)、皮膚膠或膠條縫合。按照您的醫(yī)生的指示:如何護理你的切口、何時及如何更換繃帶(敷料)、什么時候該脫下你的調料、去除任何用來關閉切口的東西、每天檢查你的切口是否有感染的跡象。仔細觀察切開有無:發(fā)紅、腫脹或疼痛。滲液、血或膿。如果你有引流管，按照你的衛(wèi)生保健提供者關于如何護理它們的指導。洗澡：在你的醫(yī)療服務人員批準之前，不要洗澡、游泳或泡熱水澡。問問你的醫(yī)療服務人員你是否可以洗澡。你只能用海綿洗澡。如果你的醫(yī)療服務人員允許你洗澡和洗澡，你可以用防水塑料袋來保護你的傷口不沾水。不要讓繃帶弄濕。保持敷料干燥，直到你的醫(yī)療服務人員說可以將其去除?；顒樱夯氐侥愕尼t(yī)生告訴你的正?；顒?。詢問你的醫(yī)生哪些活動對你是安全的。不要舉起超過4.5公斤的東西。不要駕駛或操作重型機械，同時服用處方止痛藥。只有在你的醫(yī)生或理療師告訴你的情況下才進行鍛煉。在你的醫(yī)生批準之前，不要對這個區(qū)域進行任何修改。如果你的肌肉或神經在手術過程中被切除，你的醫(yī)療服務人員可能會推薦一些運動來幫助你恢復上半身的一些運動。一般的護理指導說明：只按照你的醫(yī)生的要求服用非處方藥和處方藥。在程序結束后，試著吃一些軟的食物。如果你的喉嚨痛或者吞咽困難，這可以幫助減少疼痛。按照你的醫(yī)生的要求進行所有隨訪復診。這是很重要的。及時復診:你的疼痛不能用止痛藥緩解。你的脖子或肩膀變得更弱或更硬。你發(fā)燒了、你在切口處有紅腫或疼痛。你有液體、血液或膿液從你的切口流出。急診就醫(yī):你的引流管有漏出或堵塞。你有呼吸困難。你的切口開始裂開。本文系滕偉強醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

頭頸部腫瘤手術后由于切除組織較多，對吞咽功能產生明顯影響，表現(xiàn)為進食困難或進食嗆咳，甚至可以導致吸入性肺炎。本文對成人誤吸的預防和護理進行簡要的介紹，便于患者家屬術后能夠正確的護理患者，讓患者盡早恢復吞咽功能。誤吸是指將液體或物體吸入肺部?？梢晕敕尾康臇|西包括:食物。任何類型的液體，如飲料或唾液。胃內容物，如嘔吐物或胃酸。誤吸的癥狀是什么?誤吸的癥狀包括:吞咽食物或液體后咳嗽。進食時要經常清理喉嚨、呼吸困難。這可能包括:呼吸很快。呼吸非常緩慢。大聲呼吸。在呼吸時肺部發(fā)出隆隆聲?？忍?是黃色、棕褐色或綠色、里面有一些食物、是惡臭、喉嚨沙啞，咳嗽、不會說話。一個嘶啞的聲音、吃飯時流口水。感覺喉嚨充盈，或者感覺有東西卡在喉嚨里。經常窒息、吃東西時流鼻涕。躺下時咳嗽，或躺下后必須迅速坐起來。皮膚顏色的變化。皮膚可能看起來是紅色或藍色的、熱、眼淚汪汪的眼睛，胸部或背部疼痛、痛苦的表情。誤吸的并發(fā)癥是什么?誤吸的并發(fā)癥包括:減肥（體重下降）是因為這個人沒有吸收所需的營養(yǎng)。進食困難痛苦。窒息、如果有人吸入了酸性食物或飲料，就會導致肺部發(fā)炎。肺部感染(吸入性肺炎)，收集肺部感染液體(膿液)(肺膿腫)，在嚴重的情況下，死亡可能會發(fā)生。我能做些什么來防止誤吸?照顧有喂食管（胃管）的人如果你要照顧的是一個有胃管的人，他或她不能通過嘴安全地進食或喝水:盡可能讓病人保持直立的姿勢。如果一個病人正在連續(xù)進食，不要讓他或她平躺。如果你因為任何原因需要使人平躺，關閉給料泵。檢查喂食管的殘留物。問一下你的醫(yī)生，有多少殘留量過高。護理照顧一個能吃能喝的人如果你護理的是那些可以通過口腔安全吃喝的人:在進食或飲用液體時，讓患者保持直立姿勢。這可以通過以下兩種方式實現(xiàn):讓那個人坐在椅子上。如果坐在椅子上是不可能的，把人放在床上，這樣他或她就會直立。提醒對方慢慢吃，好好咀嚼。吃的時候要確保這個人保持清醒和警覺。不要分散對方的注意力。這對于有思考或記憶(認知)問題的人來說尤其重要、讓食物冷卻。熱的食物可能更難下咽。更頻繁地提供小餐，而不是3頓大餐。這可以減少進食時的疲勞。進食后要徹底檢查患者的口腔是否有剩余食物。吃完后保持坐直30-45分鐘，不要在睡前2小時或2小時以上提供食物或飲料。一般的護理指導說明：以下是一些預防誤吸的建議:永遠不要把食物或液體放進一個沒有完全清醒的人的嘴里。少吃食物。不要強迫喂。對于吞咽困難(吞咽困難)正在節(jié)食的人(吞咽困難)，遵循推薦的食物和飲料的一致性。例如，在1度吞咽困難的飲食中，將液體增稠至布丁狀的稠度。刷牙或清潔口腔時盡量少用水。在飯前和飯后提供口腔護理。使用合適的設備，如切塊杯、吸管或衛(wèi)生保健提供者告知的器具。將藥片壓碎，放入軟食品，如布丁或冰淇淋中。有些藥丸不應該被壓碎。在粉碎任何藥物之前，請與醫(yī)療服務人員進行檢查。及時就醫(yī):病人有進食管，但管殘留量過高，這個人發(fā)燒了。這個人試圖避免食物或水，比如拒絕吃、喝或被喂食，或者吃得比平時少。該患者可能吸入了食物或液體。當這個人吃東西或喝東西的時候，你會注意到一些警告信號，比如窒息或咳嗽。急診就醫(yī):患者呼吸困難或開始快速呼吸，呼吸緩慢或停止呼吸，吃過或喝過之后咳嗽得很厲害、這個人有長期(慢性)咳嗽。這個人會咳出濃的、黃色的或黃褐色的痰。如果有人被食物或物體嗆到，進行海姆利希氏操作法(腹推擠)?；颊哂蟹窝装Y狀，如:咳嗽很多、咳出痰來，里面有臭味或血。感覺呼吸急促、抱怨胸痛、哦，出汗，發(fā)燒，發(fā)冷，感覺很累、抱怨呼吸困難、喘息。病人不能停止窒息。這個人不能呼吸，變藍，暈倒，或者看起來很困惑。這些癥狀可能代表一個嚴重的問題，即緊急情況。不要等著看癥狀是否會消失。立即得到醫(yī)療幫助。撥打當?shù)蒯t(yī)療緊急服務電話(120)。要點總結誤吸是指將液體或物體吸入肺部。可吸入肺部的物質包括食物、液體、唾液或胃內容物。誤吸可能導致肺炎或窒息。誤吸的一個信號是吞咽食物或液體后劇烈咳嗽。如果你注意到誤吸的跡象，請及時就醫(yī)。本文系滕偉強醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。