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孫振興副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是椎體血管瘤椎體血管瘤是指原發(fā)在脊柱的血管性腫瘤，多為良性，可發(fā)生于任何年齡，人群中總的發(fā)病率在11%左右。病變以增生的毛細(xì)血管及擴(kuò)張的血竇為主要特征，大多位于胸椎，頸及腰椎者較少，部分患者可累及整個(gè)椎骨。2.如何發(fā)現(xiàn)椎體血管瘤？很多檢查都可以幫助我們早期發(fā)現(xiàn)椎體血管瘤，X線片可見椎體中有豎狀條紋，柵欄狀，CT顯示為“骨柱”椎體呈正常大小且無膨脹，椎弓棘突病變則密度減低，磁共振T1和T2均為高信號(hào)。圖1?椎體呈蜂窩或柵欄狀3.椎體血管瘤有什么危害呢？多數(shù)病人沒有癥狀（圖2），若病變快速生長或外傷導(dǎo)致椎體骨折，會(huì)造成胸背部疼痛，周圍有壓痛和叩擊痛（圖3）。有一部分患者若治療不及時(shí)，病變持續(xù)生長，可累及整個(gè)椎骨，造成脊髓和神經(jīng)根受壓（圖4）出現(xiàn)腰疼和腿疼，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)癱瘓、失禁（圖5）等嚴(yán)重情況。圖2僅侵犯椎體、椎弓根，多無癥狀圖3血管瘤伴骨折出血壓迫椎管，癥狀腰痛圖4?腰椎血管瘤伴神經(jīng)壓迫，癥狀腰痛伴腿疼圖5全椎骨受累伴脊髓、神經(jīng)根受壓，癥狀癱瘓、大小便失禁4.椎體血管瘤需要治療嗎？如何治療？對(duì)于椎體血管瘤較小、穩(wěn)定、無癥狀的患者，暫不用治療，但要定期復(fù)查磁共振，同時(shí)避免外傷，以免造成椎體骨折。對(duì)于有疼痛癥狀、病灶持續(xù)生長存在神經(jīng)受壓風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，該方法可滅活腫瘤細(xì)胞，又可較快止痛，同時(shí)可加固椎體“硬度”和應(yīng)力，預(yù)防骨折和神經(jīng)受壓。詳細(xì)治療可觀看我在2021年中國抗癌協(xié)會(huì)（CSNO）的講課視頻5.骨水泥微創(chuàng)治療椎體血管瘤的手術(shù)，安全嗎？有沒有危險(xiǎn)？骨水泥注射治療是通過微創(chuàng)穿刺的方法將調(diào)拌好的骨水泥注入椎體血管瘤中，一方面可以熱凝腫瘤，另一方面可以硬化腫瘤同時(shí)填充蜂窩狀的病變椎體，增強(qiáng)椎體硬度和強(qiáng)度。傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)常需要借助X線透視，由于解剖遮擋，對(duì)于位于上胸椎的血管瘤，傳統(tǒng)透視無法清晰顯示，盲目的穿刺操作可能造成穿刺針位置不理想，甚至誤傷脊髓，直接造成病人癱瘓，而且不停地透視，病人和手術(shù)醫(yī)生均需要遭受較大劑量的電離輻射。而最新技術(shù)，術(shù)中CT（O-arm）結(jié)合實(shí)時(shí)神經(jīng)導(dǎo)航的使用很好地解決了以上這兩個(gè)問題，前者可以實(shí)時(shí)獲取病人術(shù)中脊柱的三維解剖信息，而后者可以將此信息與導(dǎo)航工具結(jié)合，實(shí)時(shí)顯示穿刺針與脊柱的位置關(guān)系，從而引導(dǎo)術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)“導(dǎo)彈級(jí)椎體穿刺”。6.經(jīng)皮微創(chuàng)精準(zhǔn)骨水泥注射治療椎體血管瘤---到底是什么手術(shù)？當(dāng)然，對(duì)于多發(fā)或者復(fù)發(fā)的老年血管瘤患者，也可考慮進(jìn)行放療，整體效果因人而異。目前有報(bào)道使用無水酒精治療椎體血管瘤，但整體不如“骨水泥”使用廣泛，且風(fēng)險(xiǎn)較高。有急性脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者，可進(jìn)行手術(shù)減壓+脊椎重建，緩解脊髓受壓癥狀，但術(shù)中出血甚多，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高。2022年03月10日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 手術(shù)治療的主要目的包括：①徹底切除腫瘤組織并建立脊柱的長久穩(wěn)定性，最終使病人得到治愈。此為脊柱腫瘤治療的最高目標(biāo)。不少良性腫瘤，某些侵占較局限的低度惡性腫瘤可通過徹底性手術(shù)切除達(dá)到這樣的臨床效果。近年來的一些臨床研究表明，少數(shù)同時(shí)侵及脊椎前、后部結(jié)構(gòu)的腫瘤也有可能得到徹底性切除。②保持或恢復(fù)脊髓及神經(jīng)根功能，并有效延長病人的生存期。對(duì)于大多數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤和惡性程度較高、侵及范圍較廣或復(fù)發(fā)傾向明顯的原發(fā)性腫瘤，當(dāng)徹底性切除已較難實(shí)現(xiàn)時(shí)，可爭取行腫瘤的次全切除或大部切除，解除其對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫；同時(shí)用內(nèi)固定技術(shù)使脊柱重新獲得穩(wěn)定，從而使病人的神經(jīng)功能得到保護(hù)，生存期得以延長。③減輕痛苦，改善病人生存質(zhì)量。對(duì)于腫瘤晚期，腫瘤組織已無法被全部或大部切除，而病人又存在劇烈疼痛或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者，仍可考慮行姑息性手術(shù)，使脊髓和神經(jīng)獲得減壓，從而使病人在短時(shí)間內(nèi)的生存質(zhì)量得到改善。但無論出于上述何種目的，手術(shù)指征均應(yīng)以病人全身狀況能夠耐受手術(shù)作為重要前提。否則應(yīng)視為手術(shù)禁忌。2022年01月23日369
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 脊柱腫瘤按其來源可劃分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。原發(fā)性脊柱腫瘤因其性質(zhì)不同又可劃分為良性和惡性。然而，由于腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為的差異以及脊柱腫瘤生長部位的特殊性，無論用原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的概念，還是用良性與惡性的概念，都難以準(zhǔn)確描述脊柱腫瘤的實(shí)際危害和臨床預(yù)后，除惡性程度以外，腫瘤所在節(jié)段、侵犯范圍大小及軟組織或椎管受累情況等都是疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要的影響因素。采納現(xiàn)有的臨床分類系統(tǒng)或重新研究制定新的臨床分類系統(tǒng)，以便于對(duì)脊柱腫瘤的存在狀況做出準(zhǔn)確評(píng)估和判斷，并進(jìn)而選擇正確的治療策略和適宜的治療方法，具有重要臨床意義。Enneking外科分期系統(tǒng)已在四肢骨腫瘤的臨床分期中被廣泛應(yīng)用，在指導(dǎo)四肢腫瘤的臨床診斷和治療方面發(fā)揮重要作用。該分期系統(tǒng)基于3個(gè)因素對(duì)骨腫瘤進(jìn)行描述。應(yīng)用Enneking外科分期系統(tǒng)對(duì)脊柱腫瘤進(jìn)行描述雖在一定程度上也能提供很多有用信息，但鑒于脊柱腫瘤的諸多自身特點(diǎn)，其在許多情況下很難依照Enneking系統(tǒng)進(jìn)行劃分。比如：“間室”在四肢腫瘤分期乃至手術(shù)切除方式的確定中是一個(gè)十分重要的概念，但在脊柱腫瘤的分期和切除范圍確定上則很難實(shí)際應(yīng)用。如當(dāng)脊柱腫瘤侵入椎管時(shí)，間室外切除就意味著連同整個(gè)硬膜一并切除，這在臨床實(shí)際中難以做到，也不必做到。由此可見，Enneking分期系統(tǒng)在很大程度上尚不能滿足脊柱腫瘤外科分期的需要。WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)分期系統(tǒng)著重于描述腫瘤在脊椎局部的侵占情況，旨在據(jù)此來確定手術(shù)切除的范圍與方式。該系統(tǒng)首先將脊椎在橫斷面上按時(shí)鐘的形式分成12個(gè)扇形區(qū)域，其中4～9區(qū)為前方結(jié)構(gòu)，其余區(qū)為后方結(jié)構(gòu)；然后根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)從脊椎周圍至椎管分成A～E五個(gè)不同層次，A為脊椎周圍軟組織，B為骨組織淺層，C為骨組織深層，D為椎管內(nèi)硬膜外部分，E為硬膜內(nèi)；最后再記錄腫瘤侵占脊椎的節(jié)段。采用這一系統(tǒng)，可以從橫向、矢向和縱向三個(gè)角度對(duì)腫瘤的病變范圍作出清楚判斷，繼而確定相應(yīng)手術(shù)方案。如，根據(jù)腫瘤所侵占的“時(shí)區(qū)”來確定是行椎體切除、后方結(jié)構(gòu)切除，還是矢狀半脊椎切除。Tomita評(píng)分系統(tǒng)則主要用于對(duì)轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的臨床評(píng)估。該系統(tǒng)以3種因素作為評(píng)分依據(jù)。①原發(fā)性腫瘤的組織學(xué)分級(jí)：生長緩慢1分，生長中度2分，生長迅速4分；②全身臟器轉(zhuǎn)移情況：可治療者2分，不可治療者4分；③骨轉(zhuǎn)移情況：單發(fā)或孤立性1分，多發(fā)性轉(zhuǎn)移2分。參照以上評(píng)分系統(tǒng)，如病人預(yù)計(jì)生存期長，評(píng)分為2～3分者，行腫瘤的廣泛性或邊緣性切除；預(yù)計(jì)生存期中等，評(píng)分為4～5分者，行腫瘤的邊緣性或病變內(nèi)切除；預(yù)計(jì)生存期短，評(píng)分為6～7分者，僅行姑息性腫瘤切除；而對(duì)于腫瘤晚期病人，評(píng)分達(dá)8～10分者，宜放棄手術(shù)，選擇非手術(shù)支持療法。綜合應(yīng)用上述幾種分期或分級(jí)方法可從不同角度對(duì)脊柱腫瘤的性質(zhì)、部位或預(yù)后做出一定判斷，并以此作為確定治療方案的重要依據(jù)。但應(yīng)當(dāng)指出，由于脊柱腫瘤的特殊性和復(fù)雜性，現(xiàn)行使用的上述方法均存在各自的局限性，尚需要研究更完善的臨床分類系統(tǒng)。2022年01月23日1124
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王元副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 其實(shí)也是很多很多患者問到的，很多患者問到的就是說，其實(shí)我在門診，我是給很多患者這么說，我就是說就是大街上抓十個(gè)人都去做磁共振，可能有兩個(gè)人都會(huì)有血管瘤，這個(gè)血管瘤可能是在頸椎，可能在胸椎，可能在腰椎，當(dāng)然了，我們要看這個(gè)血管瘤的情況，如果說我們發(fā)現(xiàn)有血管瘤，然后呢，血管瘤它本身呢，在臨床上呢，有具體的分級(jí)，這里呢就不跟不跟您展開說了，但是大部分的，大部分的血管瘤，可以說絕大部分的血管瘤都是不需要治療的，不需要做任何手術(shù)，也不需要吃任何的藥，也不需要做任何的治療，除非有一些良性的血管瘤，但是呢，病人的血管瘤比較大，出現(xiàn)了一些腰痛啊，胸痛啊，一些后背痛的癥狀，這樣的血管瘤呢，我們可以做一些簡單的治療。 比如甚至于保守治療，甚至于打針的治療都可以治療好，只有只有極少數(shù)的血管瘤是惡性血管瘤，惡性血管瘤那可能是要做手術(shù)的，但是這種情況的發(fā)生的是相當(dāng)?shù)纳?，所以我覺得您可能呢，您您是惡性血管瘤的可能性應(yīng)該也是特別特別小，所以說我覺得也不要因?yàn)槲艺f了這個(gè)，你有什么心理壓力，你就您就定期復(fù)查就可以了，沒應(yīng)該是沒什么問題。 四肢。2022年12月30日416
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韋峰主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 脊柱腫瘤造成突發(fā)癱瘓是一件非常緊急的事情。但即便如此，也不要貿(mào)然手術(shù)。明確腫瘤的性質(zhì)是一切治療的前提條件。不同性質(zhì)的腫瘤治療的方法不同的。正確的治療決定了良好的預(yù)后，相反，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)給后續(xù)造成許多麻煩。 如何快速檢查 脊柱上發(fā)生的腫瘤分為原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。最快的篩查方法是PET/CT。PET/CT雖然昂貴（9200元左右），但能夠快速查明腫瘤的原發(fā)部位和脊柱、骨骼上轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量。這樣醫(yī)生就能預(yù)估病人的生存時(shí)間并制定后續(xù)的治療策略，也可以為挽救神經(jīng)功能而選擇減壓固定的手術(shù)。 原發(fā)腫瘤一定要穿刺活檢 如果PET/CT發(fā)現(xiàn)僅有脊柱這一處病變，那很有可能這是個(gè)原發(fā)腫瘤。那一定要穿刺活檢明確腫瘤的病理類型。因?yàn)樵l(fā)腫瘤是可以治愈的，而且原發(fā)腫瘤的治療措施非常不同。比如，上面第一個(gè)病例是淋巴瘤，是可以通過化療而無需手術(shù)的；良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤就必須整塊切除（像切除乳癌那種徹底的切除方式）；一般的良性腫瘤則可以實(shí)施比較小的腫瘤刮除手術(shù)。如果手術(shù)選擇不當(dāng)，有的造成無畏的損傷，有的造成腫瘤復(fù)發(fā)。 下面這個(gè)病例特別具有教育意義 病人男性63歲，背部疼痛1年，近2個(gè)月進(jìn)行性加重，而且出現(xiàn)進(jìn)行性下肢無力直至雙下肢癱瘓。經(jīng)其他醫(yī)院的骨科主任介紹來到我的門診。MRI/CT顯示是T3-4椎體病變，椎管內(nèi)外病變，脊髓嚴(yán)重受壓。 病人家屬說在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有的醫(yī)生診斷為“脊柱結(jié)核”，有的醫(yī)生診斷為“神經(jīng)鞘瘤”。病人現(xiàn)在不僅下肢癱瘓，而且背部劇烈疼痛，每天吃4片強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥也不能止痛，要求立即住院手術(shù)。而我的判斷，這是一個(gè)軟骨肉瘤。 現(xiàn)在有三個(gè)診斷了。這三個(gè)診斷對(duì)應(yīng)的治療完全不同。脊柱結(jié)核是感染性疾病，形成的椎管內(nèi)外膿腫只需簡單的減壓、引流手術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核治療就可以。神經(jīng)鞘瘤是良性腫瘤，刮除腫瘤達(dá)到減壓的目的就可以。病人現(xiàn)在癱瘓，上面這兩種情況都可以也應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施手術(shù)。但我的判斷是軟骨肉瘤。軟骨肉瘤是惡性度很高的腫瘤，必須徹底切腫瘤。所謂徹底切除，不僅僅是要切除這兩節(jié)受累的椎骨，而且在整個(gè)切除過程中，腫瘤的包膜不能有破損，否則極易復(fù)發(fā)。這個(gè)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，而且花費(fèi)大，決定手術(shù)必須有明確的病理診斷。而對(duì)于軟骨肉瘤實(shí)施簡單的刮除手術(shù)，是會(huì)很快復(fù)發(fā)的，就算暫時(shí)改善了下肢的神經(jīng)功能，病人也遲早因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)再次癱瘓。 三個(gè)可能的診斷靠什么才能確診呢？唯有穿刺活檢病理診斷。但這個(gè)診斷需要時(shí)間，病人和家屬都非常反對(duì)。通過詳細(xì)地和他們講明道理，他們終于接受了。我們放射科的韓嵩博醫(yī)生非?？焖俚亟o病人實(shí)施了穿刺活檢，病理科的楊邵敏主任也在最短的時(shí)間內(nèi)做出了病理診斷：軟骨肉瘤 II級(jí)，惡性度很高。我隨后為病人實(shí)施2個(gè)節(jié)段整塊全椎切除，腫瘤切除的十分徹底。術(shù)后第二天患者的雙側(cè)大腿肌肉就開始有了微弱的收縮。到現(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后5個(gè)月了，幾天前病人的女兒發(fā)來了老人在自家校園自己行走的照片，老人，孩子以及我們都很開心。這就是堅(jiān)持診斷治療原則帶來的。2021年11月25日999
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