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黃鳳華主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 產(chǎn)科 后顱窩的正常寬度不超過(guò)10mm，有時(shí)會(huì)有些測(cè)量差異，應(yīng)測(cè)量后顱窩的標(biāo)準(zhǔn)切面，多測(cè)幾次避免誤差。 每個(gè)后顱窩增寬病例，都有不同的表現(xiàn)和結(jié)局。后顱窩增寬有幾種結(jié)局：輕度的單純的臨界增寬，多數(shù)結(jié)局良好。但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和復(fù)查，最好查染色體，后顱窩增寬和很多染色體異常有關(guān)，需做進(jìn)一步的檢查。部分后顱窩增寬是由于blake’s囊腫造成的，這是一種對(duì)胎兒沒(méi)有影響的囊性結(jié)構(gòu)，可以自行消失也可以終生存在。 嚴(yán)重的后顱窩增寬，常伴有腦部畸形，如小腦發(fā)育異常，胼胝體發(fā)育異常，大腦發(fā)育不良等很多嚴(yán)重的胎兒畸形，結(jié)局不良，沒(méi)有治愈的希望，除了引產(chǎn)別無(wú)其它選擇。但引產(chǎn)前做核磁共振，查胎兒染色體。 這樣的畸形應(yīng)在中孕發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效的處理，不應(yīng)等到晚孕才發(fā)現(xiàn)。2012年10月28日
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李傲霜主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 原發(fā)性小頭畸形指妊娠期間腦組織發(fā)育小于正常值。繼發(fā)性小頭畸形指腦組織在孕期發(fā)育正常，而出生后發(fā)育受限。目前的研究認(rèn)為原發(fā)性小頭畸形是因神經(jīng)元產(chǎn)生時(shí)分裂減少致數(shù)目減少，繼發(fā)性小頭畸形是指在神經(jīng)元分化過(guò)程中其足突連接和樹(shù)突數(shù)目的減少所致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)小頭畸形與遺傳也有一定的關(guān)系，本文將對(duì)小頭畸形的影響因素進(jìn)展進(jìn)行綜述。 1 定義 小頭畸形以頭圍減小定義，并進(jìn)而認(rèn)為系個(gè)體腦組織容量的明顯減少所致。臨床上診斷小頭畸形是指枕額徑比同齡同性別者小3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，而股骨長(zhǎng)度在正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)，常伴有智力低下的一種疾?。?］。因?yàn)槿祟?lèi)大腦55%由大腦皮質(zhì)構(gòu)成，而小頭畸形的個(gè)體大腦皮質(zhì)明顯減少，而且大部分發(fā)育遲緩，從而導(dǎo)致智力低下［2］。小頭畸形發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均少。自從Mochida和Walshi首次總結(jié)小頭畸形以來(lái)，隨著時(shí)間的推移，在此領(lǐng)域的研究已有了令人興奮的進(jìn)步［3，4］。 2 小頭畸形的分類(lèi) 將小頭畸形分為原發(fā)性和繼發(fā)性對(duì)理解小頭畸形的病因是有幫助的。原發(fā)性小頭畸形指妊娠期間，腦組織發(fā)育明顯小于孕周的正常值；繼發(fā)性小頭畸形指腦組織在孕期發(fā)育正常，而出生后發(fā)育受限導(dǎo)致小于正常。目前的研究認(rèn)為原發(fā)性小頭畸形是因神經(jīng)元產(chǎn)生時(shí)分裂減少致數(shù)目減少；繼發(fā)性小頭畸形是指在神經(jīng)元分化過(guò)程中其足突連接和樹(shù)突數(shù)目的減少所致。前者多發(fā)生在孕32周前（神經(jīng)元發(fā)生主要在胎齡21周時(shí)），表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞的減少；而后者發(fā)生在出生后（突觸連接和髓鞘的形成發(fā)生在出生后），表現(xiàn)為神經(jīng)元突觸連接減少或神經(jīng)元數(shù)目正常而其活性降低［5，6］。 3 小頭畸形的成因 3.1 非遺傳因素 原發(fā)性小頭畸形的病因主要是非遺傳因素，有學(xué)者對(duì)106例小頭畸形患者統(tǒng)計(jì)各影響因素比例：早孕感染［7］（尤其是弓形蟲(chóng)感染）20.75%、新生兒缺氧缺血性腦病16.98%、新生兒顱內(nèi)出血10.78%、早產(chǎn)12.26%、染色體異常7.55%、腦膜炎腦病5.66%［8］，此外意外的腦外傷、感染梅毒以及孕婦大量酒精的攝入等也是影響因素［9，10］。而由于暴露于酒精而引起胎兒神經(jīng)細(xì)胞的減少的情況也涉及重要的遺傳因素（如一氧化氮合酶的活性）［11］，從而對(duì)可能具有胎兒酒精綜合征（可能導(dǎo)致智力發(fā)育障礙和小頭畸形）危險(xiǎn)的高危妊娠的識(shí)別有重要的社會(huì)健康意義。 3.2 遺傳因素 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)小頭畸形與遺傳也有一定的關(guān)系，本文將重點(diǎn)講述小頭畸形的遺傳因素。神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)生：所有的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞均來(lái)自假?gòu)?fù)層神經(jīng)上皮細(xì)胞。這些新生的神經(jīng)細(xì)胞逐漸遷移到一定的位置并開(kāi)始形成具有功能的突觸。這些神經(jīng)細(xì)胞的先行者經(jīng)歷兩次有絲分裂，第一次有絲分裂發(fā)生在神經(jīng)上皮，為神經(jīng)上皮細(xì)胞的均衡分裂，隨后再發(fā)生一次不均衡分裂，從而使神經(jīng)細(xì)胞成倍增加。因此改變可分裂的神經(jīng)上皮細(xì)胞的數(shù)量是增加最終的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量的最有效方法。在神經(jīng)元的發(fā)生過(guò)程中，那些未能與靶細(xì)胞或靶組織建立連接的神經(jīng)元都在一定時(shí)間死亡，研究發(fā)現(xiàn)β-catenin在神經(jīng)元的連接建立方面具有重要的作用。其在大鼠體內(nèi)的過(guò)表達(dá)能導(dǎo)致鼠出生時(shí)腦體積明顯增加。這些均提示β-catenin在神經(jīng)元分裂的控制中發(fā)揮了重要的作用。轉(zhuǎn)錄因子在神經(jīng)元的發(fā)生中也發(fā)揮了重要的作用。例如，最近發(fā)現(xiàn)的激活轉(zhuǎn)錄因子5（ATF5），一種堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子，能阻斷神經(jīng)上皮細(xì)胞的分裂［12］。 3.3 常染色體病性原發(fā)性小頭畸形（recessive primary microcephaly,MCPH） MCPH個(gè)體出生時(shí)表現(xiàn)為頭圍明顯減小和智力障礙，而無(wú)其他神經(jīng)生物學(xué)異常［13］。腦掃描顯示整個(gè)腦減小，影響嚴(yán)重的主要為大腦皮質(zhì)。導(dǎo)致MCPH的兩個(gè)基因?yàn)閙icrocephalin和abnormal spindle in microcephaly （ASPM）［14］，這些基因的突變就導(dǎo)致截短的蛋白產(chǎn)生，從而導(dǎo)致小頭畸形的產(chǎn)生，但突變的位置與小頭畸形的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)［15］。進(jìn)而提示ASPM蛋白的功能缺失是導(dǎo)致MCPH的原因。這兩個(gè)基因均表達(dá)在哺乳動(dòng)物胚胎和胎兒大腦神經(jīng)上皮細(xì)胞。 3.4 染色體斷裂綜合征 染色體斷裂綜合征是多組遺傳性疾病，表現(xiàn)為DNA損傷后修復(fù)不完善，這種由DNA損傷累積而引起的染色體損傷可在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。小頭畸形可發(fā)生在一些染色體斷裂綜合征如：Bloom綜合征（主要由重組Q蛋白的突變引起）和Nijmegen斷裂綜合征［16，17］。Seckel綜合征也是1個(gè)例子，通常體重＜1.5kg，發(fā)生不成比例的小頭畸形［18］。 3.5 代謝性疾病 許多先天性代謝疾病與繼發(fā)性小頭畸形有關(guān)，但很少和原發(fā)性小頭畸形有關(guān)。常染色體病MCPHA以進(jìn)行性小頭畸形和預(yù)期壽命縮短為特征，其發(fā)生與SLC25A19基因的一個(gè)氨基酸被替代從而使其失去活性有關(guān)［19］。MCPHA引起大腦發(fā)育異常的原因是線(xiàn)粒體的DNA合成功能受到抑制，從而導(dǎo)致能量不足。 3.6 繼發(fā)性小頭畸形綜合征 （Rett綜合征）主要特征為繼發(fā)性小頭畸形，此類(lèi)患者在出生6~18個(gè)月開(kāi)始，發(fā)病前的頭的大小和神經(jīng)功能均正常，隨著疾病的進(jìn)展，與大腦發(fā)育障礙一致的行為衰退也表現(xiàn)出來(lái)，并導(dǎo)致智力障礙和頻繁抽搐。這一疾病通常發(fā)生在女性，其原因是X連鎖的MeCP2基因發(fā)生突變所致［20］。近來(lái)研究顯示MeCP2基因在建立和維持神經(jīng)元功能方面具有重要的作用。 3.7 神經(jīng)細(xì)胞遷移異常病變 這類(lèi)疾病是指神經(jīng)元在神經(jīng)上皮發(fā)生時(shí)是正常的，但在隨后轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正確位置并發(fā)揮作用的神經(jīng)元比例不足［21］。以下這類(lèi)疾病會(huì)發(fā)生小頭畸形，如reelin突變通常發(fā)生原發(fā)性小頭畸形，而Miller-Dieker綜合征通常發(fā)生于繼發(fā)性小頭畸形，但其發(fā)生頭圍減小的原因尚不清楚。這類(lèi)疾病通過(guò)核磁共振可診斷。此外，小頭畸形的遺傳性原因還可從進(jìn)化方面分析［22］。 總之，與小頭畸形發(fā)生相關(guān)的神經(jīng)性病變陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，每種表型均因少量的基因功能障礙所致。隨著對(duì)這些基因的識(shí)別和對(duì)神經(jīng)發(fā)育過(guò)程的認(rèn)識(shí)增加，對(duì)小頭畸形的認(rèn)識(shí)將進(jìn)一步增加。 【參考文獻(xiàn)】 1 梁雄，王瑞榮.B超診斷小頭畸形二例.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，20（5）：512. 2 Mochida GH,Walsh CA.Molecular genetics of human microcephaly.Curr Opin Neurol,2001,14:151-156. 3 Krauss MJ,Morrissey AE,Winn HN,et al.Microcephaly:an epidemiologic analysis.Am J Obstet Gynecol,2003,188:1484-1490. 4 Leviton A,Holmes L2010年06月18日11465
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