選擇大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在參加一次學術(shù)會議聽課時（不好意思，一直作為臺下的鼓掌者，沒有作為主席臺上的主角），聽到華山醫(yī)院一位醫(yī)生講出了這句話：Decisionismoreimportantthanincision，據(jù)說是在醫(yī)院里走廊里貼出來的，我聽了后深以為然，結(jié)合臨床上遇到的種種情況，覺得不僅適合作為雞湯文指導我們在生活中的抉擇，也適用于我們在腦腫瘤治療中策略的選擇。一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫，現(xiàn)在我們知道，兒童腦腫瘤的治療需要一個MDT團隊，團隊之間的緊密和流暢合作才是治療成功的關(guān)鍵。單槍匹馬闖天下的時代已經(jīng)遠去，再牛逼的超級英雄也比不過一個團隊，所以說三個臭皮匠頂個諸葛亮。所以不僅僅是腦腫瘤，各種各樣的疾病都成立了MDT多學科團隊，這就大大提高了疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量。但是遺憾的是，目前仍然有許多外科醫(yī)生，尤其是比較有威望的所謂大牛、權(quán)威醫(yī)生，由于掌握一定的話語權(quán)且比較固執(zhí)，仍然堅持己見、獨斷專行，這就阻礙的學術(shù)的發(fā)展，而且更為重要的是，對疾病個體，尤其是我們可愛的花朵-兒童這一特殊群體造成了不必要的傷害。我自己是小醫(yī)生（雖然年齡較大），沒有審美發(fā)言權(quán)，但我愿意用文字表達我的觀點。就拿我們東方人常見的顱內(nèi)生殖細胞腫瘤來說，純生殖僅需要手術(shù)活檢即可，并不需要積極手術(shù)切除，以往也有診斷性放療的說法，甚至手術(shù)都不需要，且總體預后良好。好在這一觀點大家已經(jīng)達成共識。但是對于混合生殖來說，因為腫瘤指標有增高，或者影像學特點明顯，往往在術(shù)前就能夠得到確診。這種情況下，目前的觀點是進行化療，然后評估，決定是否進行回看手術(shù)（Second-LookSurgery），最后進行未完成的化療和放療，這樣的預后目前看來是最佳的。然而，仍然很多醫(yī)生不管不顧，直接上來手術(shù)。以前聽一個講座，一位非常有名且德高望重的神經(jīng)外科醫(yī)生就講這類腫瘤的手術(shù)治療，不管腫瘤指標如何，直接手術(shù)。隨后他的下級助手也講了相關(guān)的題目，就比較符合現(xiàn)代理念。我實在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的觀點，助手說，沒辦法，大佬喜歡開刀。唉！是啊，就因為他喜歡開刀，所以就開了，而且他是老大，別人也不敢說什么（插一句，這位大佬是十多年前我們請來講課的權(quán)威，主張對所有孩子的蛛網(wǎng)膜囊腫都做分流，不管大小和有沒有癥狀。當然數(shù)年后他糾正了自己的錯誤）。但是對于同一個孩子來說，化療后再手術(shù)，邊界會更清楚，手術(shù)風險更小，何樂而不為呢？還有一個孩子，在我們醫(yī)院確診為松果體混合性生殖細胞腫瘤，因為合并腦積水，我們做了內(nèi)鏡下造瘺和腫瘤活檢，了解了腫瘤的病理和分子信息，經(jīng)過MDT討論后，先去化療。可是家長帶孩子轉(zhuǎn)身去了另一家綜合醫(yī)院，我正好認識那個科室的醫(yī)生，聯(lián)系了一下，委婉的說，我們這種情況常規(guī)是先化療再手術(shù)的?？墒侨思易院赖恼f，我們手術(shù)后會放化療的，這種手術(shù)在我們這里是常見病。并好心讓我學習了手術(shù)錄像，手術(shù)做的確實漂亮，雖然出血較多，邊界不清楚，但大佬就是大佬，難度這么高也能夠全切腫瘤。但我心里想，如果化療后腫瘤血供少了，邊界清楚了，不是更加簡單嗎？而且，確實有孩子經(jīng)過放化療后腫瘤完全消失了，鞍區(qū)、松果體區(qū)和基底節(jié)區(qū)都有，不需要再手術(shù)了，這對孩子和家庭來說都是巨好的消息，只是可惜了手術(shù)量和績效。我一直認為“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（這句話是我原創(chuàng)的，如有雷同，真是巧合）。另外，我們松果體區(qū)生殖細胞腫瘤合并腦積水一般都采用腦室鏡三腦室造瘺（ETV），簡單有效，避免了植入物，而且還可以做活檢。但我聽過一位最權(quán)威醫(yī)院大佬的不下三次講課，不僅對于這種情況，還有后顱窩所致腦積水一律是放分流管，這樣后續(xù)治療就能夠“一氣呵成”，我也只能呵呵了。還有一個比較有爭議的例子是視路膠質(zhì)瘤，由于和省屬的（StJude圣述德）醫(yī)院聯(lián)系比較密切，他們以兒童腫瘤的治療世界知名，前些年病例討論時，他們經(jīng)常委婉地對我們視路膠質(zhì)瘤的手術(shù)提出質(zhì)疑，認為如果臨床和影像學診斷明確，是不應該手術(shù)的，特別是合并NF1突變的孩子。受他們的影響，我們對這類腫瘤的手術(shù)越來越保守，手術(shù)操作越來越簡單。僅對于腫瘤增大癥狀加重者進行減瘤手術(shù)。此時就不能不說疫情期間參與的一次線上會議了，討論到視路膠質(zhì)瘤的治療，我們幾位小兒神經(jīng)外科醫(yī)生都認為視路膠質(zhì)瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠術(shù)后輔助治療。結(jié)果收到了一位主持大佬的批評，他是“實在忍不住了，所以要說兩句”，“看到你們都是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生，建議你們多參加一下成人神經(jīng)外科的會議和討論，視路膠質(zhì)瘤是完全可以全切的”。得了，沒說的，我們唯唯諾諾退下。我們見過太多因為激進手術(shù)后失明、內(nèi)分泌障礙甚至昏迷的孩子，生活質(zhì)量一塌糊涂。所以，兒童腦腫瘤的科普和教育任重而道遠。還有就是頂蓋區(qū)的低級別膠質(zhì)瘤，多因為壓迫倒水管導致腦積水被發(fā)現(xiàn)。因為腫瘤生長緩慢，所以是否手術(shù)存在爭議。文獻中也有這類腫瘤手術(shù)的報道，更多的是保守治療。上次開會（又是開會，我這種很少有機會開會的人，每次開會都有故事），一位學界大佬團隊報道了幾例此類腫瘤手術(shù)結(jié)果，我們科室的小伙子提問了個問題（比我強多了，臉皮厚，敢說），就是這種腫瘤是不是一定要手術(shù)，什么時候手術(shù)。大佬很不屑，“這就是你怎么選擇的問題，你是等腫瘤小的時候做，還是等它長到很大了再做，我們寧可在腫瘤小的時候做切除”。我在下面心里想，你這是疑罪從有啊，叔可忍，嬸嬸不能忍啊，一向話都說不利索的我也發(fā)了言：“我們團隊對于這種情況比較保守，如果合并腦積水就做個造瘺，腫瘤一般就觀察隨訪?！笔前。绻[瘤永遠不長大，管它干嘛呢？所以，碰到一個孩子就診，我經(jīng)常思考的是，如果是我的孩子，我會選擇什么樣的治療方案呢？有時候開弓沒有回頭箭，失之毫厘差之千里，在選擇前不妨多討論多權(quán)衡，畢竟我們面對的是活生生的生命，還是花季少年，一旦選擇不當，是無法走回頭路的。當然學術(shù)上爭議歸爭議，我對上述大佬還是佩服之極，只是鄙視那些人品不佳的人罷了。楊波SCMC神經(jīng)外科2024-2-23于病房

大腦是人體的“司令部”，在腫瘤大家族中，腦腫瘤對人體健康的威脅較大，有可能直接引起偏癱、失語、失聰、失明，甚至昏迷、死亡。我們常常認為良性腦腫瘤就不嚴重，事實上，這是個錯誤的觀念。良性腦腫瘤發(fā)現(xiàn)晚了，同樣會危及生命。由于顱腔空間小，容積固定，顱內(nèi)一個地方長了腫瘤勢必會壓迫周圍腦組織，因此腦腫瘤無論是良性的還是惡性的，長到一定程度，引起腦壓升高甚至腦疝，風險都較大，千萬不能忽視！良性腦腫瘤是指生長在大腦內(nèi)，生長緩慢，并且對周圍組織沒有侵蝕作用的腫瘤，能根治。良性腦腫瘤中，最常見的是腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和垂體瘤。壓迫腦干的腦腫瘤，如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等，雖是良性的，但嚴重時也會致命；壓迫下丘腦、第三腦室的顱咽管瘤等，也是致命的良性腦腫瘤。此外，垂體瘤除了影響腦部功能以外，還會引起內(nèi)分泌功能紊亂、高血糖等方面的問題，這些良性腦腫瘤都不可忽視。如果出現(xiàn)下列十大癥狀，須警惕腦腫瘤：1、無緣無故的頭痛，逐漸加重，嚴重時伴有嘔吐。嘔吐呈噴射狀，嘔吐后頭痛有暫時好轉(zhuǎn)。如果頭痛伴有一側(cè)肢體麻木無力或語言障礙時，更不能大意。2、癲癇發(fā)作，也俗稱“羊角瘋”“羊角風”或“抽風”，表現(xiàn)為發(fā)作性的意識喪失、肢體抽動、口吐白沫等，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。3、肢體麻木無力、失語，一側(cè)肢體無力常常逐漸加重，可以伴有麻木，休息后不能緩解；失語表現(xiàn)為能聽懂別人說話，自己說不出來，或聽不懂別人說話，或叫不出常用物品的名稱（如鑰匙、筷子）等。4、行走不穩(wěn)，常伴有眩暈感，閉目加重，行走直線困難，活動后容易出現(xiàn)惡心嘔吐，類似于“暈車”、“暈船”的感覺。5、持續(xù)不可逆性的嗅覺減退或喪失（嗅覺減退），或在沒有異常味道的環(huán)境里能聞到怪味道（幻嗅）。6、視覺障礙，表現(xiàn)為視敏度明顯下降，注視時某個方向“看不清”或“看不見”，兩眼外側(cè)余光變窄，行走時容易撞人撞物；還可以表現(xiàn)為視物重影、向某一個方向注視時明顯，這些不同于近視和老花。7、單側(cè)耳鳴及隨后出現(xiàn)緩慢加重的耳聾，伴有或不伴有頭暈和行走不穩(wěn)。8、內(nèi)分泌功能紊亂，常見于垂體瘤，表現(xiàn)為女性的停經(jīng)、泌乳和不孕不育，男性的性功能減退和不育；肢端肥大癥，巨人癥等。9、頭暈、記憶力下降與性格改變。10、緩慢加重的飲水嗆咳、聲音嘶啞和吞咽困難。腦腫瘤如何診斷？目前，腦腫瘤主要的診斷手段是頭部CT和磁共振成像（MRI）。平掃CT最適合腦腫瘤篩查，幾分鐘就能完成檢查，而且費用不高。如果平掃CT發(fā)現(xiàn)異常再做MRI來確診。MRI能清晰地顯示腦腫瘤的大小、位置、形態(tài)及其與神經(jīng)血管的關(guān)系，是診斷腦腫瘤最主要的檢查方法。但是，MRI不能顯示腦腫瘤鈣化和鄰近骨質(zhì)改變，而CT可以，這對判斷腦腫瘤性質(zhì)和制定手術(shù)方案非常重要。因此，CT和MRI是相輔相成的，不能完全相互替代。如果大家出現(xiàn)上述這十大癥狀一定要做必要的檢查，尤其是癥狀逐漸加重，更應該到神經(jīng)外科就診，排除腦腫瘤，即使診斷為良性腫瘤，也不要大意，及時進行手術(shù)切除治療。對于腫瘤較小、生長慢、也不影響功能暫時不需要手術(shù)的患者，也應注意定期復診，如果出現(xiàn)癥狀就需要盡早手術(shù)切除了。

?引言?在癌癥治療的世界里，靶向藥物被視為希望的象征。它們瞄準癌癥細胞中的特定基因變異，早期效果顯著！??然而，不少患者發(fā)現(xiàn)藥物在一段時間后失去了效果。這是怎么回事呢？讓我們一起探討靶向藥物后期失效的秘密。??1.基因變異耐藥性靶向藥物攻擊癌癥細胞的特定基因變異，但隨著時間的推移，癌細胞可能發(fā)生基因變異并產(chǎn)生耐藥性。就像一個魔法盾牌，癌細胞能夠抵抗藥物的攻擊并繼續(xù)生長。???2.腫瘤異質(zhì)性腫瘤由多種細胞類型組成，靶向藥物可能只能攻擊部分癌細胞，而其他細胞可能繼續(xù)生長和擴散。就像一個迷宮，靶向藥物可能無法找到所有的癌細胞。??3.腫瘤微環(huán)境影響腫瘤周圍的環(huán)境可能阻礙藥物滲透和分布，限制藥物輸送，導致藥物效果降低。就像一條曲折的小路，藥物可能難以到達腫瘤的每一個部分。??4.患者身體狀況變化患者的免疫系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)等變化可能影響藥物的吸收、分布和代謝，降低藥物療效。就像一個復雜的迷宮，患者的身體狀況可能讓藥物的作用變得困難。??5.靶向藥物本身問題藥物的配方或劑量可能不適合患者，副作用可能過于嚴重，導致無法繼續(xù)接受治療。此外，聯(lián)合使用其他藥物可能影響療效。就像一個陷阱重重的寶藏地圖，靶向藥物可能并不總是指向正確的寶藏。??綜上所述，靶向藥物在早期有效但后來失效的原因是多方面的。為提高治療效果，需制定個性化治療方案，定期評估病情和副作用情況，并加強患者教育和心理支持等措施，同時繼續(xù)研究和開發(fā)新的靶向藥物和治療方法。??癌癥腦轉(zhuǎn)移：影響患者生存的重要因素????癌癥腦轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移瘤）怎么治療？

腦轉(zhuǎn)移瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率是原發(fā)惡性腦腫瘤的3~10倍。許多腫瘤或癌癥可以擴散到大腦。成人腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的依次是:肺癌、乳腺癌、黑素瘤、腎癌、結(jié)腸癌。在兒童和青年中，以肉瘤和生殖細胞瘤最常見。有些類型的癌癥很少擴散到大腦，比如前列腺癌。在某些情況下，腫瘤可以從未知的位置擴散到大腦。這被稱為原發(fā)灶不明癌(CUP)。擴散的腦腫瘤根據(jù)腫瘤在腦內(nèi)的位置、累及的組織類型和腫瘤最初的位置進行分類。在全身擴散的所有癌癥中，約有四分之一轉(zhuǎn)移到腦，最常見的部位是大腦半球，其次是小腦。腦轉(zhuǎn)移瘤比原發(fā)性腦腫瘤(起源于大腦的腫瘤)更常見。（撰稿人：李志鍵）

腦轉(zhuǎn)移瘤是來源于身體另一部分而不是大腦原發(fā)腫瘤的腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移源于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌。在全身擴散的所有癌癥中，約有25%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。它們比原發(fā)性腦瘤(起源于大腦的腫瘤)更常見。治療方案包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時還包括化療。中位生存期為3~11個月。生存期的長短取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否有腫瘤以及腫瘤的類型及其對治療的反應。對于許多患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人來說，癌癥是無法治愈的。它最終會擴散到身體的其他部位。（撰稿人：李志鍵）

腦室內(nèi)占位病變，尤其是腫瘤，在出現(xiàn)癥狀時病變往往已經(jīng)侵襲重要的神經(jīng)傳導束、神經(jīng)核，或者梗阻了腦脊液循環(huán)的途徑，多數(shù)已經(jīng)進展到了腫瘤的后期。早期發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)腫瘤或者占位病變，早期實施腦室內(nèi)占位性病變的微創(chuàng)手術(shù)，可以避免腫瘤組織對腦室壁重要結(jié)構(gòu)的侵襲，甚至可以實現(xiàn)早期對腫瘤進行根治性手術(shù)。腦室內(nèi)占位在早期的病程中，往往因為腦室沒有擴大，癥狀極為隱襲不典型，多數(shù)是偶然其他原因查體而發(fā)現(xiàn)。初期往往腦室狹小，狹小的腦室對微創(chuàng)手術(shù)器械和設備的進入造成極大的限制。所以，選擇合理的手術(shù)入路對于降低手術(shù)創(chuàng)傷，并能夠完成早期切除腫瘤，至關(guān)重要。我們醫(yī)療團隊結(jié)合核磁共振神經(jīng)纖維束的頭投射、以及立體定向和術(shù)中超聲探測的應用，①選擇最合適并有效的避免腦實質(zhì)的損傷的手術(shù)通路，②盡量滿足美容要求的體表切口，③利用我們特制的微創(chuàng)手術(shù)器械，避免器械擺動對腦實質(zhì)的騷擾或挫傷，對腫瘤進行根治性切除，達到了良好的效果。病例分享：青年女性，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦室內(nèi)腫物，間隔9月復查腫物增大，影像診斷室管膜下瘤，主觀意愿切除，為防腫瘤逐步侵入腦實質(zhì)選擇手術(shù)，因腫瘤位于腦室體部，開顱手術(shù)切除損失較大毗鄰運動區(qū)，本人忌諱開顱；內(nèi)窺鏡手術(shù)，腦室不大，腦室鏡勉強進入，發(fā)際切口鉆孔，進入腦室與腦室體部成角，原公司配套工具不能分離切除腫瘤周邊，本團隊采用自制可變曲度消融電極，在不擺動腦室工作鞘情況下逐步切除腫瘤?；颊咝g(shù)后清醒四肢遵囑活動。

11歲孩子，熱愛學習，熱愛運動，偶然檢查發(fā)現(xiàn)小腦腫瘤，住院后仍不忘看書、學習[贊][贊]個體化精準微創(chuàng)手術(shù)，全切腫瘤，術(shù)后4天順利出院，迫不及待要返校學習！孩子非常棒！精準微創(chuàng)手術(shù)有保障，既全切腫瘤，出血少，時間短，恢復快，更無需剃頭，盡量隱藏刀口，快遞回歸正常生活、回歸學校、回歸社會！

1、醉酒步態(tài)。當小腦出現(xiàn)損傷時，會誘發(fā)其出現(xiàn)功能性障礙，繼而讓患者的肌肉緊張、減退，在日常行走時無法控制肢體，出現(xiàn)走路歪歪扭扭、無法走直線的醉酒步態(tài)。2、視力下降、視野缺損。隨著腦腫瘤不斷變大，會導致視神經(jīng)受到壓迫，繼而引起視力模糊、看東西重影等癥狀出現(xiàn)。在捂住一邊眼睛時，會發(fā)現(xiàn)一側(cè)眼睛視物不清楚，或者是視覺存在缺失。3、頭痛。腦瘤引起的頭疼一般會在清晨4~5點鐘出現(xiàn)，很多患者會在熟睡中被疼醒，到早晨8~9點時疼痛感會減輕。4、惡心嘔吐。惡心嘔吐是腦瘤的典型癥狀，是由于腫瘤導致顱內(nèi)壓升高所致，可表現(xiàn)為噴射狀嘔吐、劇烈頭痛。5、耳鳴。在沒有中耳炎、外傷病史的前提下，出現(xiàn)一側(cè)耳聾、耳鳴癥狀，可能是腦腫瘤壓迫聽覺神經(jīng)所致。