今天門診很費(fèi)時(shí)間，幾個(gè)患者比較特殊：他皮疹在左側(cè)腋窩表現(xiàn)如圖1，無(wú)痛無(wú)癢，淋巴結(jié)不大，真菌檢查陰性。病理報(bào)告卻如圖2，但上下兩家出的報(bào)告不一樣，上面是鼓樓大病理出的脂溢性角化，下面是皮研所病理科出的硬化性萎縮性苔癬，我雖然更認(rèn)同皮研所的報(bào)告，可我感覺(jué)臨床表現(xiàn)不那么“硬萎”的樣子呢。圖3是一個(gè)50幾歲的男患者，胸大肌處皮膚不知道被什么蟲(chóng)子咬了36小時(shí)以上了，越來(lái)越腫脹、有些脹痛感和瘙癢感……他雖然看見(jiàn)了蟲(chóng)子但描述不出來(lái)像什么蟲(chóng)……他沒(méi)有發(fā)燒呼吸困難等中毒癥狀，我給他局部季德勝蛇藥片?爐甘石洗劑?地米擦劑混用，同時(shí)肌注了得寶松?口服復(fù)方甘草等。圖4是一個(gè)近50歲男患者…該患者半年前后背肩胛部發(fā)現(xiàn)一個(gè)鴿蛋大軟包塊后，在當(dāng)?shù)叵劝础爸玖觥鼻谐?，可是術(shù)后報(bào)告卻為可怕的‘’肉瘤‘’了，接著又?jǐn)U大切除了……今天因?yàn)殚L(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)切口外緣幾處紅斑疹，而擔(dān)心肉瘤復(fù)發(fā)來(lái)我門診的……我追問(wèn)了病史：全身只有這一處軟包塊，故在此提醒，良性脂肪瘤通常是多發(fā)的。。。最后一組，從圖5到10是同個(gè)女患者的病理報(bào)告以及治療半個(gè)月前后的對(duì)比照片，8.月17號(hào)當(dāng)日門診時(shí)她告知我她在果園里果樹(shù)下勞作了很久后，第二天四肢頸部就起了這么多“水皰皮疹”，皰壁不容易破裂，只伴輕度癢，她一直沒(méi)有發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，可是白細(xì)胞還是高一些的……?為了及時(shí)上抗免疫炎癥的治療，我當(dāng)即請(qǐng)人給她“插隊(duì)”做了個(gè)活檢，經(jīng)過(guò)半個(gè)月治療今天復(fù)診效果如圖9和10！比較欣慰的是拿到了未經(jīng)治療的比較典型的病理結(jié)果Sweet??！提醒注意:她在治療前的“水皰皮疹”在顯微鏡下都未見(jiàn)‘’表皮內(nèi)表皮下水皰‘’，這就是Sweet病的特點(diǎn)：假性水皰哦！

一個(gè)案例：這是發(fā)表于ArchDisChild雜志的一則案例。一個(gè)懷疑單純性肥胖癥的9歲女孩來(lái)院接受進(jìn)一步評(píng)估。女孩的發(fā)育正常，在校學(xué)習(xí)成績(jī)一般。其母親患有2型糖尿病。醫(yī)生通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)女孩尚未進(jìn)入青春期，但體重已達(dá)77.1kg（在生長(zhǎng)發(fā)育曲線圖上超過(guò)第97百分位），身高149cm（處于第90~97百分位之間），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過(guò)35kg/m2。這些指標(biāo)提示女孩有嚴(yán)重肥胖。此外，如下圖所示，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)女孩的雙側(cè)頸部、腋窩和肘窩皮膚發(fā)黑，形同污垢。進(jìn)一步查血壓為128/70mmHg，空腹血糖與隨機(jī)胰島素水平正常。但總膽固醇水平升高至7.7mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）水平升高至5.7mmol/l，兩者均超過(guò)第95百分位。臟脖子是什么問(wèn)題呢？從上述案例中不難看出，患兒皮膚出現(xiàn)了一種粗糙或天鵝絨樣棕色或黑色色素沉著斑塊，雙側(cè)呈對(duì)稱分布，有時(shí)可伴有乳頭狀瘤樣改變，這稱為黑棘皮?。ˋcanthosisnigricans）或黑棘皮征。黑棘皮病是一種常見(jiàn)的皮膚病變，成人和兒童均可發(fā)生。這種皮膚表現(xiàn)常見(jiàn)于頸部、腋窩、肘窩、腘窩、乳房下和腹股溝區(qū)，這些部位提示摩擦和出汗可能與黑棘皮病的發(fā)生有關(guān)。黑棘皮病的兒童通常并無(wú)癥狀或有輕度瘙癢。黑棘皮病的病因很多，內(nèi)臟器官惡性腫瘤（尤其是消化道腺癌）是成人黑棘皮病的重要原因，此時(shí)稱為惡性黑棘皮病。對(duì)于兒童黑棘皮病而言，其主要病因包括肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、某些先天性或綜合征原因（如“小胖威利綜合征”）等。其中肥胖相關(guān)黑棘皮病亦稱為假性黑棘皮病。有時(shí)候表皮痣、銀屑病、真菌感染、特應(yīng)性皮炎等疾病導(dǎo)致的皮膚色素沉著易與黑棘皮病相混淆?；加刑貞?yīng)性皮炎的兒童可發(fā)生獲得性特應(yīng)性色素沉著（acquiredatopichyperpigmentation），這種情況常見(jiàn)于青春期，典型皮疹也位于頸部，但30%的兒童也可累及身體其他屈曲部位。@肥胖相關(guān)黑棘皮病常見(jiàn)嗎？根據(jù)2017年首部《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》的數(shù)據(jù)，1985~2014年之間，我國(guó)7~18歲兒童超重檢出率由2.1%升高至12.2%，肥胖檢出率則由0.5%升高至7.3%。我國(guó)兒童超重或肥胖的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。據(jù)推測(cè)，2030年該7歲以上兒童的超重及肥胖檢出率將達(dá)到28.0%。早在1947年，Robinson和Tasker醫(yī)生就在一個(gè)肥胖的17歲男孩身上首次注意到青少年肥胖與黑棘皮病的關(guān)系，該男孩的前額、頸部、腋窩、前胸、腰部、手背和會(huì)陰部均有黑棘皮病樣的色素沉著。與近年來(lái)兒童肥胖逐年上升的發(fā)病率并駕齊驅(qū)的是，黑棘皮病進(jìn)入人們視野的頻率也日益增加。肥胖已經(jīng)成為導(dǎo)致黑棘皮病最常見(jiàn)和最重要的原因。在全世界范圍內(nèi)關(guān)于肥胖兒童或青少年的各種研究中，黑棘皮病的患病率大致為50%，男女孩的發(fā)病率無(wú)差異。2014年，中國(guó)香港學(xué)者對(duì)543名超重或肥胖兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)29%存在胰島素抵抗（即人體需要超過(guò)正常量的胰島素，才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)），54%有黑棘皮病。與5~11歲的兒童相比，12~18歲的青少年更易發(fā)生黑棘皮病和胰島素抵抗。與超重兒童相比，肥胖兒童同樣更易發(fā)生黑棘皮病和胰島素抵抗。由此可見(jiàn)，對(duì)于肥胖兒童來(lái)說(shuō)，黑棘皮病已經(jīng)成為一種常見(jiàn)而不容小覷的皮膚表現(xiàn)，青少年、嚴(yán)重肥胖兒童的發(fā)病率更高。@肥胖兒童發(fā)生黑棘皮病有什么提示意義?超重或肥胖的兒童和青少年容易出現(xiàn)高胰島素血癥（或胰島素抵抗）、糖尿病、高血壓和血脂異常。有研究發(fā)現(xiàn)，黑棘皮病會(huì)導(dǎo)致血糖異常的患病風(fēng)險(xiǎn)增加50%~100%，即使去除BMI和青春期發(fā)育的潛在影響，這一結(jié)論依然成立。換言之，在肥胖對(duì)血糖產(chǎn)生不良影響的基礎(chǔ)上，黑棘皮病還會(huì)進(jìn)一步增加血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，兒童2型糖尿病通常在很長(zhǎng)一段時(shí)間并無(wú)癥狀。兒童從糖尿病前期進(jìn)展至糖尿病的時(shí)間一般需要12~21個(gè)月，但有些兒童經(jīng)歷這一過(guò)程僅需4個(gè)月。早期識(shí)別糖尿病前期并采取有力的措施（如體重控制）可以延緩兒童從糖尿病前期到糖尿病的進(jìn)程。因此，黑棘皮病可以作為糖耐量受損或糖尿病前期一個(gè)易于識(shí)別的臨床標(biāo)志。對(duì)于青春期或10歲以后的無(wú)癥狀超重或肥胖青少年，2021年1月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦將這一與胰島素抵抗相關(guān)的黑棘皮表現(xiàn)列為進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病篩查的“風(fēng)向標(biāo)”。除了血糖水平升高，對(duì)于發(fā)生黑棘皮病的超重或肥胖兒童，其空腹胰島素、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿酸的平均水平以及收縮壓、胰島素抵抗指標(biāo)也可能升高，但高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）的平均水平可能降低。這提示黑棘皮病亦是與代謝綜合征相關(guān)的皮膚標(biāo)志。兒童黑棘皮病也可能提示肥胖癥的治療結(jié)果欠佳。此外，黑棘皮病的色素沉著無(wú)疑會(huì)給兒童帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)，后者除了來(lái)自于兒童對(duì)外貌改變的自卑，也可能來(lái)自于同儕壓力（如同齡小伙伴的嘲諷）。@綜上所述，黑棘皮病是肥胖兒童常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)。隨著兒童進(jìn)入青春期，黑棘皮病的色素沉著可能變得更為顯而易見(jiàn)。盡管兒童黑棘皮病是一種難以治療的皮膚病變，但不難理解的是，無(wú)論從治療還是預(yù)防的角度考慮，肥胖相關(guān)黑棘皮病的管理重點(diǎn)都在于針對(duì)肥胖本身。對(duì)于肥胖兒童的家長(zhǎng)而言，日常生活中需要留心觀察兒童的體表變化，黑棘皮病很可能成為早期識(shí)別內(nèi)在糖尿病抵抗或糖尿病前期的皮膚窗口。如果肥胖和相關(guān)胰島素抵抗得以改善，這將有利于兒童黑棘皮病的色素沉著逐漸消退。因此，肥胖管理將是解決這一難題的關(guān)鍵。更為重要的意義在于，發(fā)現(xiàn)黑棘皮病后及時(shí)就診和治療肥胖，可降低兒童日后發(fā)生高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝綜合征相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

皮疹：紅色斑疹或斑丘疹，通常出現(xiàn)在前臂或軀干，可伴有瘙癢、脫屑的癥狀，可以發(fā)生在治療開(kāi)始后任何時(shí)間，但以治療開(kāi)始的第1周較為常見(jiàn)。輕度（1-2級(jí)）遵醫(yī)囑服用抗過(guò)敏藥或者使用軟膏外涂，效果不好的話需要遵醫(yī)囑使用激素治療。中重度（3-4級(jí)）發(fā)生此級(jí)別的皮疹應(yīng)該中斷伊馬替尼并予以激素治療，直到皮疹完全消退后再重新嘗試以低劑量開(kāi)始逐漸恢復(fù)伊馬替尼治療。若發(fā)生4級(jí)藥疹，則應(yīng)立即停藥，并遵醫(yī)囑使用強(qiáng)的松進(jìn)行治療（強(qiáng)的松以1mg/kg為起始量，以后逐漸減少到20mg/d維持治療）。

我們每個(gè)人面部或多或少都有一些斑點(diǎn)，有的是從小就出現(xiàn)；有的是在成長(zhǎng)過(guò)程中慢慢出現(xiàn)；有膚色、淺褐色、褐色及黑色的斑點(diǎn)、斑片，有的與皮膚平齊，有的突出皮膚表面，有的邊界清楚，有的呈胡椒粉樣......???這么多形形色色的斑，那我到底是什么斑呢？想要祛色斑，首先得分清楚色斑的種類，分類而治，才能快速高效。發(fā)病期：多發(fā)于中青年女性，特別是妊娠期、產(chǎn)后、口服避孕藥者；原因：遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化是黃褐斑三大主要發(fā)病因素，黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應(yīng)及皮膚屏障受損均參與了黃褐斑的發(fā)生；臨床表現(xiàn)：多對(duì)稱分布于面頰、前額及下頜（亦可見(jiàn)于頸、眉、顴、鼻、口周），深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片；治?療：①基礎(chǔ)治療，醫(yī)用護(hù)膚品修復(fù)皮膚屏障；②藥物，包括氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸、氨甲環(huán)酸等；③物理及光電治療：主要包括Q開(kāi)關(guān)激光、皮秒激光、非剝脫點(diǎn)陣激光、射頻及強(qiáng)脈沖光；化學(xué)剝脫術(shù)；舒敏之星；納晶微針；黃光等。發(fā)病期：始發(fā)于3-5歲兒童；原因：遺傳傾向，日曬后可促發(fā)或加重本病；臨床表現(xiàn)：為好發(fā)于面部的淺褐色或暗褐色斑點(diǎn)，圓形、卵圓形或不規(guī)則，大小不一，數(shù)目不定，特別是鼻部和兩頰部，較小，分布散在而不融合，手背、頸部、肩部也可發(fā)病，非暴露部位和黏膜不累及，夏季明顯；治?療：激光效果佳。發(fā)病期：多見(jiàn)于中老年人；原因：年齡和紫外線照射是本病的主要誘發(fā)因素，慢性炎癥刺激、病毒感染、遺傳也與其發(fā)病密切相關(guān)，個(gè)別也可以是內(nèi)臟惡性腫瘤在皮膚上的表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)：早期損害為小而扁平、境界清楚的斑片，表面光滑或略呈乳頭瘤狀，淡黃褐色或茶褐色。以后損害漸漸增大，直徑1mm至數(shù)厘米，邊緣清楚，表面呈乳頭瘤樣，粗糙，可形成一層油脂性厚痂。通常無(wú)癥狀，長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致瘙癢、疼痛或出血；治療：①外用藥物：40%過(guò)氧化氫；BL-5010；5-FU；雙氯芬酸；②激光治療：CO2激光、鉺激光、調(diào)Q激光；③光子技術(shù)；④光動(dòng)力；⑤冷凍治療；⑥其他：電離子術(shù)，視黃酸微針貼劑；診斷不確定時(shí)手術(shù)+病檢。發(fā)病期：60歲以上老年人中，經(jīng)病理診斷的光線性角化病患病為3.08％，且隨年齡增長(zhǎng)而升高；原因：環(huán)境因素：指紫外線暴露；個(gè)體因素：年齡、性別、皮膚類型、皮膚腫瘤病史及戶外工作史；臨床表現(xiàn)：粗糙的紅色/紅褐色斑片、斑塊，可伴黏著性鱗屑，可繼發(fā)糜爛、潰瘍和皮角等。輕度，淺紅色至灰色斑片、少量鱗屑，可輕易觸及，不易觀察到；中度，紅斑伴較明顯鱗屑，可輕易觸及并可觀察到；重度，厚鱗屑，明顯角化過(guò)度，容易觀察到顯著角化，和早期鱗狀細(xì)胞癌難以鑒別；治療：①局部治療：光動(dòng)力；外用藥物（咪喹莫特、5-FU；雙氯芬酸、維A酸類）；②物理治療：冷凍治療、CO2激光；③手術(shù)治療。發(fā)病期：發(fā)病年齡多在25～45歲，部分病人有家族史，女性多見(jiàn)；原因：可能與遺傳有關(guān)；臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于顴部、顳部，少數(shù)見(jiàn)于眼瞼、鼻翼部，多為對(duì)稱分布的黑灰色斑點(diǎn)狀色素沉著斑，為斑點(diǎn)狀或融合性分布，無(wú)眼部和黏膜累及等特點(diǎn)；治療：激光治療。發(fā)病期：多自幼發(fā)病（有報(bào)道稱2/3的患者出生時(shí)有眼部損害，而皮膚表現(xiàn)可在10年后出現(xiàn)），女性多見(jiàn)，多見(jiàn)有色人種；原因：可能與遺傳有關(guān)，屬于常染色體顯性遺傳；臨床表現(xiàn)：皮疹沿三叉神經(jīng)眼、上額支走行（眶周、顳部、前額和顴部），可累及眼及口腔粘膜。臨床表現(xiàn)為面部單側(cè)分布的淡青色，深藍(lán)色、灰褐色、黑色、紫色或藍(lán)黑色斑片，著色不均，呈斑點(diǎn)或網(wǎng)狀，界限不清，罕見(jiàn)雙側(cè)分布，結(jié)膜鞏膜可呈青藍(lán)色；治療：激光治療。發(fā)病期：中老年人；原因：環(huán)境因素，如長(zhǎng)期曝光；臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期曝光部位，如手背、額部?；疑?、暗棕色或黑色的不規(guī)則斑疹或斑片，表面光滑而顏色一致，無(wú)角化，邊界清楚，直徑1-4mm，常不超過(guò)1cm。散在分布，也可密集排列但不融合；治療：激光治療。發(fā)病期：一般出生時(shí)或嬰兒期就可以出現(xiàn)；原因：多數(shù)是單純的色素異常改變，也可能是一些嚴(yán)重的遺傳性疾病的早期癥狀之一；臨床表現(xiàn)：出掌趾外，身體任何地方都可以受累，但多發(fā)于面部和軀干，大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，形狀不固定，可為圓形、卵圓形或不規(guī)則形狀，但界限清楚，表面光滑，淡褐色、棕褐色或暗褐色；治療：部分激光治療有效。發(fā)病期：一般來(lái)說(shuō)，只有不到1%的患者出生時(shí)有色素痣，隨著年齡增加逐漸增多；原因：先天性色素痣病因不明，可能與胚胎發(fā)育過(guò)程中基因突變有關(guān)。獲得性色素痣的重要原因是環(huán)境中的紫外線照射、也可能與藥物、外激素水平改變、免疫抑制等有一定關(guān)系；臨床表現(xiàn)：斑點(diǎn)、丘疹、斑片或斑塊；治療：激光或手術(shù)治療?！就ǔＩ卟皇菃我坏拇嬖?，可能是幾種色素性疾病混合存在，想要祛色斑，首先得分清楚色斑的種類，分類而治，才能快速高效?！?/p>