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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有位南方的朋友把他親屬的胸部CT發(fā)給我看，說當?shù)蒯t(yī)生診斷她為氣管憩室，不知道下一步該怎么治療，需不需要做手術(shù)？我了解這位患者是六十多歲的女性，因為有些氣喘就到當?shù)蒯t(yī)院拍了胸部CT，之前沒有沒有拍過CT，也不知道自己有這個疾病，很擔心，一直再問這個病是不是惡性的？印象中還是我第一次寫關(guān)于氣管憩室的患教短文，今天正好借著這個患者的問題，我們來了解一下這個病。 首先來說，這個病是一個良性疾病，并不是惡性的，這點請這位女士放心。氣管憩室臨床上很罕見，大多數(shù)患者并沒有癥狀，只是查體或者因為其他原因拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)自己有這個憩室。1838年由Rockitansky第一次描述了這個疾病，之后病例報道逐步的累積，有人統(tǒng)計了一下，氣管憩室的發(fā)病率有多少呢？大概在3‰左右。這個病有先天和后天兩種病因，有的就是因為胚胎期間氣管壁發(fā)育不好或者氣管軟骨發(fā)育缺陷引起的，這就是先天的。如果是有慢性肺病，經(jīng)?？人裕瑲夤莛つぞ涂梢酝ㄟ^管壁的薄弱部分突出氣管，這類的就屬于后天因素造成的?？吹竭@里，有朋友會問，這個憩室通過文字也理解不了，能不能給個直觀的印象么？這沒問題，我給您畫一個氣管憩室的示意圖，畫的不好看，您也多包涵。 從我剛畫的示意圖來看，左面是正常的氣管，右面是有憩室的氣管，也就是在正常的氣管的壁上，有一個薄弱的地方，形成一個小的開口，然后有一個小空腔一樣的東西和正常氣管連在一起。很多氣管憩室沒有癥狀，但有的憩室會里面積存大量的分泌物，看起來就像個囊腫，可以引起呼吸道的反復感染，如果氣管憩室逐漸長大，還可以壓迫喉返神經(jīng)，導致聲音嘶啞，或者引起咯血，憋氣等癥狀，如果壓迫食管，還可以完成吞咽困難。如果肺癌或者肺結(jié)節(jié)患者需要做手術(shù)，如果有氣管憩室，在氣管插管時要注意，不要把管子查到憩室里把它穿破了，否則會引起縱隔氣腫或者氣胸。 關(guān)于診斷氣管憩室，可以通過胸部CT，可以看到憩室的位置，大小和形態(tài)，一般在右側(cè)后方的比較多見，支氣管鏡可以起到輔助診斷的作用，如果看到憩室開口，診斷就很明確，但有的時候憩室開口很小或者因為位置的因素，很可能看不到開口。 關(guān)于治療方面，如果引起癥狀的氣管憩室還是建議手術(shù)切除，如果對于偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有什么癥狀的氣管憩室，可以不用手術(shù)，動態(tài)觀察就可以了。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺癌以及肺腫瘤和肺占位等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。2019年01月15日
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周德訓主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 我們開始持經(jīng)進入。 對鼻腔會有一點刺激。 可能會覺得疼或者打噴嚏。 一般是選擇從鼻甲之間的空隙一點點進入。 之前的話會給一些麻藥。 然后在。 操作過程當中會適當進行一些潤滑劑的一些處理。 好，我們一點點往前走。 這個時候應該到了后面的鼻咽部，然后往下到口咽部一直到喉咽部，如果說。 這個人他的咽炎比較明顯，那么這樣一個氣管鏡，經(jīng)過咽部的時候會覺得有些不舒服。 有的時候會有一些咽喉部的一些惡心啊，這樣的一些反射啊。 然后吸氣，呼氣一下下來。 好，我們現(xiàn)在已經(jīng)進入生門了。 好退出來一下，讓大家看得更清楚一些。 上面的會員軟骨啊，吸氣的時候會軟骨打開聲門也開放好我們就從聲門的后聯(lián)合。 這樣空間比較大，一些刺激比較少一些，然后緩緩進入。 好進入之后。 我們還需要對氣管表面的黏膜進行麻醉。 這個時候。 會有一些刺激性的咳嗽。 現(xiàn)在我們可以看到氣管。 上面一圈一圈的氣管軟骨。 剩的膠囊對管理嗯。 我們往前看分成左右兩個主支氣管中間的這塊兒叫做隆突。 稍微分有些分泌物，我們稍微吸引一下啊。 我們先看右邊2018年07月26日40360
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丁寧副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 很多在呼吸科住過院的患者都知道，醫(yī)生有時會讓病人做個氣管鏡檢查。那么什么是氣管鏡檢查呢？什么情況下要做氣管鏡檢查呢？做氣管鏡檢查又有哪些需要注意的呢？且聽我一一道來。氣管鏡，全名叫“纖維支氣管鏡”，發(fā)明于上世紀初，上世紀80年代開始廣泛應用于臨床。簡單的講，就是用一個末端帶有冷光源鏡頭的可彎曲的管子順著氣管進到肺里，看看肺里病變的情況，同時可以進行相應的治療?，F(xiàn)在，越來越多的呼吸科疑難疾病需要靠氣管鏡檢查來診斷。一問：什么情況下要做氣管鏡？答：氣管鏡可以分為檢查和治療。檢查有：①不明原因的咯血；②不明原因的哮喘；③不明原因的慢性咳嗽；④不明原因的聲音嘶??；⑤不明原因的肺部感染；⑥懷疑肺癌；⑦肺不張；⑧懷疑氣管食管瘺等。治療有：①取支氣管異物；②清除氣道分泌物；③支氣管局部止血；④肺癌的局部治療；⑤引導氣管插管；⑥放置氣管/支氣管支架；⑦對一些特殊疾病進行肺泡灌洗治療等。二問：哪些情況下不能進行氣管鏡檢查？ 答：①活動性大咯血；②嚴重心肺功能障礙；③嚴重心律失常；④全身衰竭；⑤有出血傾向；⑥嚴重上腔靜脈阻塞綜合征；⑦可疑主動脈瘤；⑧不穩(wěn)定心絞痛或新近發(fā)生心肌梗塞；⑨嚴重的肺動脈高壓等。三問：氣管鏡檢查有哪些需要注意的？答：①完善術(shù)前檢查：凝血四項、血常規(guī)、心電圖、澳抗、監(jiān)測血壓有呼吸功能不全者行肺功能、血氣分析檢查。②向患者本人及家屬告知行纖維支氣管鏡檢查的必要性及風險并簽署知情同意書。③術(shù)前禁食水6-8小時。④術(shù)前需行咽喉部的表面麻醉。氣管鏡檢查時間長短示檢查的復雜程度及是否活檢和淋巴結(jié)穿刺而定。一般檢查和灌洗需要約15-20分鐘，活檢或淋巴結(jié)穿刺需要30-40分鐘，如果遇到出血等并發(fā)癥可能需要更長時間。如果檢查的過程中患者不能耐受或出現(xiàn)缺氧、心律失常等并發(fā)癥，也有可能隨時停止。本文系丁寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月15日5639
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管憩室是什么疾??？需不需要治療？同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬氣管支氣管憩室是一種少見的良性氣管疾病，氣管憩室多數(shù)位于胸廓入口處氣管右后側(cè)，表現(xiàn)為圓形或卵圓形囊泡，內(nèi)含氣體或液體。在英文文獻中，其命名包括氣管憩室、氣管囊樣膨出、氣管粘膜疝樣突出、氣管旁含氣囊腫等多種方式。近年來，隨著薄層CT及多層螺旋CT應用，氣管支氣管憩室的檢出率明顯升高，國內(nèi)相關(guān)研究較少，就相關(guān)文獻進行綜述，以饗讀者。1.流行病學氣管憩室最早是在1838年由Ritansky報道[1]，早期報道主要是尸檢偶然發(fā)現(xiàn)的，Mackinnon在867例連續(xù)常規(guī)尸檢中發(fā)現(xiàn)8例氣管憩室患者，報道其在自然人群中的發(fā)病率為1%[2]。韓國學者Goo等[3]報道了73例氣管憩室，其檢出率為2%。近年來隨著多層螺旋CT的應用，其檢出率呈上升趨勢，檢索1953年-2010年中英文文獻，將所有超過5例的報道歸納至表1[4-10]。2. 分類與病因?qū)W：氣管憩室一般分為先天性和獲得性憩室，二者的起源部位、特征、組織學結(jié)構(gòu)等都有所不同。先天性憩室多見于男性，憩室多數(shù)較小，且通向氣管的開口也較小，好發(fā)于聲帶下方4-125px處氣管右后側(cè)壁。它可能是原始肺蛻化的盲端，也有學者認為它是在第6周胚胎發(fā)育過程中，氣管背側(cè)的發(fā)育缺損所致。先天性憩室具有氣管類似的解剖結(jié)構(gòu)，包括氣管壁、平滑肌及柱狀上皮。有時伴發(fā)其他先天性疾病，如食管氣管瘺。獲得性憩室多數(shù)較大，且憩室開口較大，其腔壁主要由氣管上皮構(gòu)成，而不包含平滑肌和軟骨。獲得性憩室可發(fā)生在任意位置，常出現(xiàn)在胸廓入口氣管的右后側(cè)，可能是該部位解剖缺陷所致，胸腔入口處為胸內(nèi)外氣管的轉(zhuǎn)變點，該處氣管位于頸胸部中線的稍右側(cè)，而在頸根部的食管傾向位于中線的左側(cè)，致使該部氣管的右側(cè)壁相對薄弱，當出現(xiàn)長期氣管內(nèi)壓力增加時，容易在該處出現(xiàn)向氣管腔外膨出的憩室。部分學者認為其發(fā)生與慢性肺疾病相關(guān)，慢性肺病中的反復咳嗽等癥狀導致氣管內(nèi)壓力升高，促使氣管粘液腺增生和導管擴張，導致于前述胸腔入口水平處的氣管耐力最低處發(fā)生憩室，而氣管憩室內(nèi)蓄積痰液，可造成慢性誤吸和反復肺部感染，又加重慢性肺病。部分后天性憩室與頸部手術(shù)或支氣管袖式切除相關(guān)，特別是氣管食管瘺修補術(shù)[11]。3.臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無明顯癥狀，體檢或其他疾病診治時無意中發(fā)現(xiàn)[3]。部分患者有非特異性癥狀，由于憩室內(nèi)痰液潴留，可出現(xiàn)氣管支氣管慢性炎癥或壓迫癥狀，包括：咳嗽、咯血、呼吸困難、吞咽困難、喘鳴以及頸部異物感等，壓迫迷走神經(jīng)，可導致迷走神經(jīng)刺激[12]，壓迫喉返神經(jīng)可導致發(fā)音障礙[13]。部分患者氣管插管后可出現(xiàn)通氣困難，亦有氣管插管后導致憩室破裂，進而出現(xiàn)縱隔氣腫的報道[14]。4.診斷與鑒別診斷患者的癥狀、體征無特異性，診斷主要依賴影像學檢查。部分憩室直徑較大的患者，胸部平片可以提示診斷，Goo等報道14%的患者可以在胸部平片上看到[3]。在CT廣泛應用之前的年代，氣管憩室多數(shù)是尸檢發(fā)現(xiàn)[2]，或經(jīng)支氣管碘油造影確診，多數(shù)為個案報道。早期氣管憩室的診斷主要依靠支氣管碘油造影。但氣管憩室的開口多數(shù)小而隱蔽，造影劑難以進入，其陽性檢出率偏低。CT技術(shù)在臨床的廣泛應用提高了氣管憩室的檢出率，而且CT能夠明確憩室的位置、大小、開口、起源等因素。氣管憩室的CT表現(xiàn)為卵圓形或圓形的含氣囊腫，囊內(nèi)有不規(guī)則線狀、索條狀分隔，外緣多呈不規(guī)則分葉狀，壁厚薄不一。其位置多位于胸廓入口，T1到T2椎體之間，氣管右后外方7-8點鐘水平，多數(shù)患者在隨訪期間氣管憩室的大小、形狀及位置無明顯變化[3, 5]。在呼吸動態(tài)CT中，可見氣管憩室在呼氣相增大，吸氣相縮小，這提示憩室與氣管有明確的溝通[3]。薄層CT和多層螺旋CT的應用進一步提高了其檢出率，一方面是發(fā)現(xiàn)更多直徑小于25px的憩室，另一方面是多層螺旋CT的重建增加了縱向憩室的檢出率。多數(shù)研究報道的檢出率在1-3%左右，而奧村悠祐等報道的檢出率高達6.7%，可能與薄層MDCT的應用相關(guān)，其76%憩室直徑都小于10mm[8]。檢出率可能還存在種族差異，多數(shù)高檢出率的研究都來自于日本[8, 9]。薄層掃描中可見到憩室和氣管間的含氣交通細管，三維重建圖像可見到軟組織密度的交通管道和在氣管內(nèi)壁上的開口。發(fā)現(xiàn)憩室和氣管間存在有交通細管則可完全確定其診斷，在肺窗狀況下更容易檢測到交通細管。早年用厚層掃描的病例中，其交通的檢出率偏低，可能是厚層掃描的容積效應降低了交通的檢出率，近年來交通細管的檢出率也逐步升高（參見表2）。還有學者針對隆凸下區(qū)域憩室和主支氣管憩室進行了CT研究，發(fā)現(xiàn)微小支氣管憩室的發(fā)病率遠高于氣管憩室，在正常人群中的檢出率可以高達40%[9, 10]。纖維支氣管鏡有助于進一步確診，但多數(shù)病例氣管憩室的開口比較隱蔽，常規(guī)氣管鏡下難以發(fā)現(xiàn)，部分病例僅依靠纖維管道與氣管相通，故單純依靠氣管鏡的診斷陽性率偏低，Goo等報道的19例患者行氣管鏡檢查，僅4例患者發(fā)現(xiàn)憩室開口[3]；Infante等報道憩室的手術(shù)治療，術(shù)前氣管鏡也未能找到憩室開口[12]。國內(nèi)學者郭悅鵬曾報道連續(xù)2860例氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管支氣管憩室共16例，檢出率僅為0.57%。食管造影術(shù)有助于氣管憩室同食管憩室、咽憩室的鑒別。B超對于高位頸部憩室有一定診斷提示價值，Kim等[15]報道了2例頸部B超發(fā)現(xiàn)的氣管憩室，其B超影像發(fā)現(xiàn)在右甲狀腺腺葉后下方見低回聲區(qū)域，伴點狀強回聲，進一步CT檢查證實為氣管憩室。肺功能檢查對于氣管憩室沒有診斷價值，但氣管憩室對于肺通氣功能具有影響，Goo等[3]報道，同對照組相比，氣管憩室患者的FEV1/FVC明顯降低。氣管憩室的鑒別診斷包括咽憩室、喉憩室、食管憩室、肺疝、肺大皰等，食管造影、纖維支氣管鏡、及多層螺旋CT有助于其鑒別診斷。肺尖疝及肺尖部間隔旁肺大皰常表現(xiàn)為在雙側(cè)胸腔入口處的含氣低密度影，其內(nèi)可見肺紋理并與胸腔內(nèi)肺組織相連，CT上易于本病相鑒別。喉、咽囊腫可根據(jù)位置較本病高，胃鏡、食管鋇餐、纖維氣管鏡可見到與喉、咽的交通而得到診斷。氣管憩室多數(shù)距離食管一定距離，憩室和氣管間的含氣交通細管有助于同食管憩室的鑒別。鑒別困難者，可依靠食管造影診斷。5.與其他疾病的關(guān)系Mounier-Kuhn綜合癥（又名巨氣管支氣管癥）往往合并多發(fā)的獲得性氣管憩室，前者是一種氣管主支氣管壁彈力纖維和平滑肌的先天性發(fā)育不良，可有常染色體隱性遺傳的家族史，其憩室開口較寬大，可以起源于氣管、支氣管的任意薄弱位置，但多為沿著氣管右側(cè)壁分布，憩室的大小、數(shù)量不一，且同時合并氣管支氣管增寬、慢性支氣管炎或支氣管擴張[16]。部分學者認為后天性氣管憩室可能與COPD相關(guān)，因為反復的氣管炎癥損傷削弱氣管壁，反復的咳嗽增加氣管腔內(nèi)壓力，最后形成憩室。6.治療對于絕大多數(shù)無癥狀患者，無需特別治療；對于有癥狀的患者可給予抗炎、體位引流等保守治療；個別癥狀嚴重者或合并反復支氣管炎癥發(fā)作者可考慮憩室修補術(shù)；對于老年患者多采用保守治療，對于癥狀嚴重的兒童患者可以考慮積極治療。憩室修補術(shù)包括電凝、激光和手術(shù)切除等方式，手術(shù)可采用經(jīng)頸、經(jīng)胸或內(nèi)鏡下治療[17]。7.展望隨著多層螺旋CT的廣泛應用，氣管支氣管憩室的檢出率將不斷提高。它們是多層螺旋CT下中央氣道的常見CT征象[9, 10]，臨床醫(yī)師需要對該疾病進一步提高認識，在外傷患者中，需要避免與縱隔氣腫相混淆[9]?？偨Y(jié)一下，氣管憩室，是良性的先天性畸形，多數(shù)不需要治療，少數(shù)患者有嚴重癥狀的，引起反復咳嗽癥狀，影響生活質(zhì)量的可以考慮手術(shù)切除憩室。多數(shù)不需要處理。下面是一些典型憩室CT表現(xiàn)的分享：2016年06月08日56002
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李志剛主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 食管壁異常膨出于食管壁正常范圍之外就稱為食管憩室，可位于食管各個水平。但以頸段和食管中段最為常見。食管憩室主要分為兩類，一類是真性憩室，即憩室壁和食管壁結(jié)構(gòu)一致，都包括粘膜層、粘膜下層、肌層，成因以往認為和食管壁外的炎癥牽拉有關(guān)，如淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核等，所以又稱牽拉性憩室（traction）；另外一種是假性憩室，即憩室壁由簡單的粘膜層和粘膜下層構(gòu)成，缺乏肌層結(jié)構(gòu)，原因肯定，主要源于憩室以下食管壁張力夠，上游食管在高壓下食管粘膜向外膨出，并突破肌層，在食管壁外形成囊袋，所有又稱為膨出性憩室（pulsion）。假性憩室絕大多數(shù)位于頸部，成因、臨床表現(xiàn)、和治療方式都已經(jīng)非常明確。真性憩室則有更多的不確定性，并且有個別病例會導致嚴重的氣管食管瘺。合并食管瘺的食管憩室多位于食管中段，憩室大小不一，但瘺口多位于憩室最深的部位，或者說是“洞底”。為何出現(xiàn)食管瘺并穿入周圍的氣道或肺組織，尚不明確。因為食管憩室的發(fā)生發(fā)展需要經(jīng)歷一個非常久的過程，因此很難早期發(fā)現(xiàn)，更難于長期跟蹤其變化。在我們的觀察的合并食管瘺的憩室中，憩室和瘺管周圍并沒有見到非常明顯的淋巴結(jié)炎痕跡。因此，我們推斷也有一種可能是憩室內(nèi)炎癥或損傷后對周圍支氣管肺組織產(chǎn)生腐蝕，并繼而出現(xiàn)食管支氣管瘺。在我們觀察到的食管瘺中，氣道一側(cè)多瘺口多位于右側(cè)的中間支氣管或者左下葉支氣管，但前者要明顯多于后者。由于食管內(nèi)的食物或胃反流物會經(jīng)瘺管進入肺組織，因此多有反復發(fā)作的誤吸性肺炎，嚴重者會造成瘺管下游肺組織毀損。當食管氣道瘺是源于食管憩室時，我們應盡早選擇手術(shù)治療，因為食管和氣道間一旦形成光滑的瘺管，自行愈合的可能性是非常小的。為了避免和減輕誤吸對呼吸系統(tǒng)的損害，盡早手術(shù)是有利的。手術(shù)的方式一般是游離出食管氣道間的瘺管，在遠離氣道一側(cè)切斷瘺管，如果憩室很大可以適當?shù)亩嗲谐徊糠质彻鼙冢缓蠓謩e修復氣管和食管缺口。特別注意的是修補完成后需要在中間墊上一塊自體的肌肉組織，避免復發(fā)?？傊?，當您或您的家人診斷出食管憩室時，需要及時到醫(yī)院就診，并獲得醫(yī)生的指導。如果發(fā)生反復的肺炎，要考慮到氣管食管瘺的可能。本文系李志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月23日7586
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黃姍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 線上診療科 氣管食管瘺(TEF)是一種常見的先天性呼吸道異常，通常與食管閉鎖(EA)并發(fā)。伴有EA的嬰兒常有母體羊水過多史，表現(xiàn)為過多的口腔分泌物和不能喂養(yǎng)。食管遠端和氣管之間存在瘺管的患兒可能具有腹部膨隆和吸入性肺炎。進行氣管食管瘺(TEF)修復后常見食管動力性障礙和呼吸功能異常，因此需要進行監(jiān)測。 氣管食管瘺和食管閉鎖 — 氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula, TEF)是一種常見的先天性呼吸道異常，活產(chǎn)胎兒的發(fā)病率約為1/3500。TEF通常與EA伴發(fā)。EA和TEF根據(jù)其解剖構(gòu)型進行分類。其中C型，包含近端食管陷凹和遠端TEF，占總病例的84% TEF和EA是由前腸分化成食管和氣管時的側(cè)向分隔缺陷造成的。瘺管被認為是起源于胚胎肺芽的一個分支，由于上皮-間質(zhì)相互作用存在缺陷，胚胎肺芽未能正常地分支，從而形成瘺管。大約一半的TEF和EA病例伴有其他異常，通常是VACTERL或CHARGE聯(lián)合征的一部分，特別是伴有先天性心臟缺陷或泌尿生殖器缺陷時 臨床特征 — TEF的臨床表現(xiàn)取決于是否存在EA。在伴有EA(95%)的病例中，大約2/3的妊娠有羊水過多。然而，許多病例在產(chǎn)前都未檢測到。其他臨床特征與VACTERL綜合征的存在相關(guān)。 伴有EA嬰兒在出生后立即出現(xiàn)分泌物過多而出現(xiàn)癥狀，包括：流涎、窒息、呼吸窘迫和不能喂食。食管遠端和氣管之間的瘺道可導致胃擴張。胃內(nèi)容物通過TEF反流入肺導致吸入性肺炎并導致并發(fā)癥。 如果缺損較大，H型TEF患者在早期即表現(xiàn)為喂養(yǎng)相關(guān)的咳嗽和窒息，這是因為喂食的奶通過瘺管被誤吸所致。然而，H型患者中缺損較小時，可能在新生兒期沒有癥狀。在一項病例系列研究中，延誤診斷的時間從26日至4年不等。這些患者通常具有長期的以下病史：喂養(yǎng)相關(guān)的輕度呼吸窘迫或反復發(fā)作的肺炎。偶爾，診斷可能被延遲更長時間，甚至可至成年期。 診斷 — EA可以通過嘗試將導管插入胃來進行診斷。在受累嬰兒中，胃管在進入大約10-15cm后就不能再進一步插入。這一發(fā)現(xiàn)可采用前后位胸片證實，胸片顯示胃管卷曲在上食管陷凹。遠端TEF?？捎蓚?cè)位胸片觀察到。前后位和側(cè)位這兩種視圖均會顯示充氣的胃腸道。當診斷不確定或懷疑近端TEF時，透視引導下向食管陷凹注入少量水溶性對比物質(zhì)可確認EA的存在。檢查結(jié)束后必須立即清除造影劑，以避免造成反流和誤吸。后的研究表明，對比劑吞咽放射學檢查具有相同的或更好的診斷敏感性。然而，這些研究中瘺道可能被遺漏。在此種情況下，應該使用食管內(nèi)鏡檢查和支氣管鏡檢查來檢測TEF。食管中出現(xiàn)少量注射入氣管的亞甲藍，可能表明存在瘺管。另外，也提倡使用三維CT掃描來診斷TEF。 治療 — 對于伴有EA的患者，優(yōu)選食管節(jié)段間一期吻合術(shù)。這些嬰兒的內(nèi)科處理的技術(shù)進步聯(lián)合較新的外科技術(shù)已使此類患兒的結(jié)局有所改善。如果食管段之間的距離過大，可能無法進行一期修復。在這種情況下，可進行分期手術(shù)，包括延長食管、結(jié)腸間置和胃轉(zhuǎn)位。對于極低出生體重嬰兒，這種分階段的操作方法可改善結(jié)局。 結(jié)局 — EA合并TEF的嬰兒的結(jié)局預后需慎重，取決于伴隨的其他異常。在一項報道中，87%的EA或EA合并TEF的患患者(1980-1997年)存活；61%的早期死亡病例伴有心臟異常和染色體異常。與不伴隨心臟疾病的患兒相比，伴心臟疾病的EA合并TEF的患兒死亡率更高(42% vs 12%)。低出生體重并不是一個顯著的危險因素。一項回顧性研究報道了伴有和不伴相關(guān)先天性異常的嬰兒的存活率顯著更高。在這一病例系列研究中，出生體重是影響生存的一個因素。食管閉鎖間隙的長度(即兩個食管陷凹端之間的距離)也可能決定預后。 在一項納入227例患者的病例系列研究中，EA和TEF修復后的并發(fā)癥包括吻合口瘺(16%)、食管縮窄(35%)和復發(fā)性瘺(3%)；食管縮窄已成功采用內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)治療。15%的患者15%的患者發(fā)生氣管軟化，其中40%需要手術(shù)修補。蠕動紊亂和胃排空延遲較常見，從而造成胃食管反流和誤吸。但是在沒有臨床發(fā)現(xiàn)的情況下，早期常規(guī)的上消化道造影檢查并不能預測術(shù)后問題的出現(xiàn)。 TEF修補后常見動力性障礙和呼吸功能異常，需要進行監(jiān)測。對于多數(shù)患者，這些問題在長期隨訪中持續(xù)存在。在一項納入在嬰兒期進行食管閉鎖修復的成人的病例系列研究中，58%存在反流性食管炎，11%存在Barrett食管，42%有食管縮窄。其他回顧性研究也報道了相似的遠期并發(fā)癥。一項病例系列研究報道，這些病人中40歲后發(fā)生食管鱗狀細胞癌的風險大幅增加。在這項病例系列研究中，309例患者有4例發(fā)生食管癌，該比率大約是一般人群的50倍。這些發(fā)現(xiàn)表明對這些患者在成年期進行內(nèi)鏡監(jiān)測的作用。 本文系黃姍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月02日6163
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李志剛主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 氣管和食管是兩個近鄰，都位于頸部和縱隔內(nèi)，食管更延伸至腹腔與胃相連。氣管位于食管的前方，并與食管貼合在一起。氣管橫斷面呈馬蹄形，前方和側(cè)面通過C形的軟骨環(huán)構(gòu)成支架，而后壁則只是很薄的氣管膜部。因此，氣管是以最薄弱的膜部與食管相近的。所以，在暴力，外傷，感染等多種情況下，都會造成氣管食管聯(lián)通，即氣管食管瘺。 氣管食管瘺會引起什么危害呢？最大的危害就是消化道內(nèi)的內(nèi)容物會倒流到呼吸道內(nèi)，尤其是進食水或比較稀的食物，會直接通過瘺口進入呼吸道，造成肺部感染?；颊咭驗闆]辦法正常進食，再加上感染，會變的越來越虛弱。 氣管食管瘺自愈機會不大，一般都需要外科治療。內(nèi)鏡治療獲得長久滿意效果的不多，但可以臨時解決問題。 胸科醫(yī)院是國內(nèi)治療氣管食管瘺經(jīng)驗最多的單位，歡迎就診。 本文系李志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月16日10093
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 老王今年58歲了，他咳嗽10余年，他煙早就也戒了，什么止咳藥都用過了，癥狀卻沒有什么緩解，當?shù)匦l(wèi)生院的醫(yī)生總說他是慢性支氣管炎，胸片檢查也沒發(fā)現(xiàn)什么大問題，所以他也就沒當回事。可最近十天他出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，于是跑到醫(yī)院來做檢查，肺部CT一拍把他嚇了一大跳，右上肺一大片炎癥，而且氣管壁有明顯的鈣化斑塊。很快他就住了院，接著安排進行了支氣管鏡檢查，氣管鏡下發(fā)現(xiàn)他的氣管和主支氣管有很多類似鐘乳石的小突起突向管腔，最明顯的是在右上葉支氣管開口有一大塊類似于巖石樣的組織占據(jù)了，導致痰液引流不暢，引起這次發(fā)熱。 醫(yī)生在這些堅硬的組織上采集標本，結(jié)果顯示是骨板，通俗點說也就是骨頭。醫(yī)生告訴老王，醫(yī)學上稱這種病叫作骨化性氣管支氣管病。老王百思不得其解，人的氣管里怎么會長骨頭呢？這種情況多不多呢？于是醫(yī)生耐心地對老王做解釋。 這骨化性氣管支氣管病吧，目前還是個少見病，其發(fā)病率還不是很清楚，根據(jù)文獻記載大概每一千個氣管鏡患者中就有2~7位是這個病，國外報道尸檢的發(fā)現(xiàn)率約0.3%。從近幾年增加的文獻報道數(shù)量來看，應該說是這個病被嚴重低估了，在中國經(jīng)常被誤仍為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。以本院為例，自2011年8月起診斷的第一例到2014年4月，已診斷出3例。骨化性氣管支氣管病為什么會發(fā)生目前這還是個謎，醫(yī)生們通過流行病學研究發(fā)現(xiàn)這個病雖然男性好發(fā)一些，但男女患病機會相差不大，但似乎與吸煙的關(guān)系不大?？赡艿脑蛴新愿腥?、化學刺激、代謝障礙等，導致氣管軟骨出現(xiàn)鈣鹽沉積，或者氣管彈性組織發(fā)生異常，骨化成了氣道內(nèi)結(jié)節(jié)樣贅生物。在國內(nèi)目前典型的情況就是不少這種病的患者合并有肺結(jié)核，當然也有患者找不到什么特定的原因。 老王又在嘀咕，那得了這個病會對身體造成什么傷害呢？嚴重嗎？是絕癥嗎？能治療嗎？醫(yī)生接著說：“氣管本是由軟骨構(gòu)成的，由于軟骨的彈性很好，因此我們呼吸起來很舒暢，可是你想如果你的氣管變成了硬梆梆的骨頭后會怎么樣？那結(jié)果就是你一來咳嗽很頻繁，大多數(shù)TO患者都有頑固性持續(xù)地咳嗽；如果氣管骨化程度嚴重的還會感覺呼吸困難，有些病人會由于管腔被堵塞后引流不暢出現(xiàn)發(fā)熱。嚴格地說TO是一種良性疾病，也是可以治療的，但治療的成功是與早期診斷有關(guān)。如果早期骨化程度不嚴重，只是散在分布，那么可以選擇霧化吸入糖皮質(zhì)激素的藥物治療。但如果病情進展出現(xiàn)彌漫性的骨化病和融合型的骨化病，可能就要選擇氣管鏡下的激光或者冷凍治療了。 老王嘆了口氣說：”我這個病也被耽誤了這么多年，我可是年年體檢拍胸片都說正常的啊?！? 醫(yī)生說道：”這病要早期發(fā)現(xiàn)必須靠肺部CT，由于病變在氣管，而X線對氣管小的病變是不敏感的，所以發(fā)現(xiàn)不了，所以我們建議對于長期慢性咳嗽的患者做一下胸部CT還是很有必要的。其他檢查如肺功能常常能發(fā)現(xiàn)阻塞性通氣功能或者大氣管病變，最后確診還需要行氣管鏡檢查。因此對于長期咳嗽不愈的患者纖支鏡檢查是必須的?！?/a>2014年05月29日4965
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潘浩副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 支氣管鏡在診斷上的應用：1.肺癌的診斷；2.咯血原因的診斷；3.肺結(jié)核的診斷；4.經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）檢查；5.收集呼吸道分泌物做病原菌檢查；6.支氣管肺泡灌洗（BAL）技術(shù)；7.支氣管造影；8.用作疾病治療后的動態(tài)觀察；9.氣管軟化的診斷等。支氣管鏡在治療上的應用：1.支氣管鏡介導氣管插管；2.氣管、支氣管內(nèi)異物的摘除；3.支氣管鏡下治療咯血；4.阻塞性肺不張的治療；5.經(jīng)支氣管鏡做支氣管肺泡灌洗或沖洗治療；6.氣道內(nèi)腫物的治療（冷凍、高頻、氬氣刀等）；7.對氣道狹窄的治療（球囊擴張、氣道支架置入等）。2011年10月24日4486
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 呼吸熱病科 提起做支氣管鏡，很多人不免聽而生畏，不愿意做這項檢查，但是很多患者得了病又感到無奈，其實，主要是因為大家對這項檢查根本不了解造成的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學工程學技術(shù)的進展，支氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展很快，早已從過去的纖維支氣管鏡已發(fā)展為電子支氣管鏡、超細支氣管鏡、超聲支氣管鏡，而且還有能夠做各種治療的支氣管鏡等先進設(shè)備和技術(shù)，在麻醉和檢查技術(shù)上也有很大進步，一般人均可以耐受。支氣管鏡檢查早已經(jīng)成為肺科臨床診斷治療疾病不可缺少的重要手段。做支氣管鏡不僅可以診斷肺部疾病還可以在氣管內(nèi)進行各種治療。其中診斷的作用最為大眾所熟知，隨著技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡的直徑更加細小，能夠檢查到更下級的支氣管，檢查的范圍也擴大，甚至能達到肺部的邊緣取活檢，它不僅很直觀，而且還通過支氣管鏡做作細胞刷片和肺泡灌洗，等相關(guān)病理的檢查，比如: 對有肺部陰影,懷疑:肺癌的病人可以早期發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)的腫瘤,并通過支氣管刷片.取活檢.灌洗液，找到癌細胞，早期確診; 咳血的病人可以準確的找到出血部位; 肺不張的病人,可以直接看到支氣管阻塞的原因;嚴重感染的患者,也可以通過支氣管刷片細菌培養(yǎng)準確的找到病原菌; 對一些長期不明原因的慢性咳嗽，可以做支氣管內(nèi)分泌物細胞學分析，對診斷很有意義?？傊ㄟ^支氣管鏡刷片.活檢病理學檢查可以診斷許多疾病.還可以通過一些先進設(shè)備觀察到早期的氣管內(nèi)膜病變和病變范圍，如支氣管鏡超聲、熒光支氣管鏡，這些都是普通X線、CT所鞭長莫及的。也因此，它的適應癥越來越廣泛，使得很多肺部疾病能盡快明確病因，繼而得到早期治療。常見的需要做支氣管鏡檢查的疾病有：支氣管和肺部的良惡性腫瘤、2.支氣管內(nèi)膜和肺結(jié)核、3.原因不明咳血或痰中帶血者；4.CT或X線發(fā)現(xiàn)肺部局限性陰影性質(zhì)待定時更應該積極做這項檢查；5.彌漫性陰影的診斷以及對肺不張、阻塞性肺炎的原因的診斷都很有意義。6.肺部感染性疾病的診斷；7.原因不明的頑固性咳嗽；或慢性咳嗽近期性質(zhì)頻率發(fā)生改變者；8.不明原因的聲音嘶啞.總之,我們發(fā)現(xiàn),在臨床工作中，很多疾病早期都是通過X線及支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的，尤其肺癌的病人早期診斷尤為重要。支氣管鏡的治療作用，一般患者都不很了解了，實際上，其在治療方面的作用一點都不比在診斷中來的少。簡單些的，它能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物、清除分泌物，能對肺局部進行反復吸引、沖洗、灌洗，能局部灌注藥物，能引導氣管插管、觀察插管后的黏膜變化等。復雜些的，它可以局部電刀、氬氣刀切除支氣管內(nèi)的腫瘤，也可直接用于止血、給各種病因引起狹窄的氣管放置支架、進行局部放療等?？傊夤茜R治療技術(shù)應用越來越廣泛，是其他手段不能代替的。支氣管鏡一般從鼻腔或口插入，醫(yī)生還會根據(jù)情況需要進行各種麻醉，并不沒有太大痛苦?？梢哉f，只要患者樹立良好的心態(tài)，積極的配合治療。是完全可以耐受的。也有一部分人是不適合使用支氣管鏡的。如：絕對不能做支氣管鏡的人包括：1.極度衰竭的病人；有嚴重的心臟病、心律紊亂、較嚴重高血壓（BP〉160/100mmHG）的人2.；近期出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞疼或有心肌梗塞的人；有嚴重的呼吸功能不全的人；3.有嚴重出血傾向的人；4.患有肺動脈高壓、動靜脈瘺、主動脈瘤的人；麻醉藥過敏的人。還有一些屬于相對禁忌的，如精神不正常不合作的人、處于高熱急性感染期的人、較大量咳血的人和處于哮喘急性發(fā)作期的人，雖然也不適合使用支氣管鏡，可根據(jù)具體的情況來決定。另外，要提醒大家，在做支氣管鏡檢查或之前一天，患者要身心放松，好好休息，手術(shù)前要禁食4 -6個小時，禁水2-3小時，以避免檢查時水或食物反流進氣管引起感染。本文系何明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年06月01日162361
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