胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡(jiǎn)單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級(jí)別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長(zhǎng)在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個(gè)并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長(zhǎng)期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會(huì)通過ERCP放入支架管，建立長(zhǎng)期的連續(xù)性，有機(jī)會(huì)拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當(dāng)場(chǎng)有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場(chǎng)沒破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會(huì)封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對(duì)破口的腐蝕會(huì)很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會(huì)引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會(huì)好的，總體住院時(shí)間都會(huì)很長(zhǎng)，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動(dòng)脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺(tái)上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個(gè)增強(qiáng)CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動(dòng)，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會(huì)引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點(diǎn)，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個(gè)十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開啟鼻飼管營(yíng)養(yǎng)，慢慢會(huì)好的，需要極大耐心，我最長(zhǎng)的胃癱是3個(gè)月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會(huì)越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長(zhǎng)效奧曲肽，部分患者會(huì)自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個(gè)部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧?dòng)脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。

1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測(cè)的一種腫瘤指標(biāo)，常規(guī)狀態(tài)下該指標(biāo)不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標(biāo)通常會(huì)升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長(zhǎng)期處于升高狀態(tài)，但相關(guān)檢查并未提示體內(nèi)存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒有問題，有相當(dāng)一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠(yuǎn)不會(huì)升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴于影像學(xué)檢查以及病理檢查，腫瘤指標(biāo)僅僅作為參考指標(biāo)之一而非診斷金標(biāo)準(zhǔn)。?2、?胰腺癌會(huì)遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經(jīng)常會(huì)見到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類家庭一般會(huì)被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結(jié)直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果某人三代之內(nèi)的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質(zhì)上還是患者基因以及各類誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術(shù)嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等多種類型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他普外科手術(shù)，因此一般直徑小于5cm的此類腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。上述兩類腫瘤的治療策略相對(duì)明確，沒有很大爭(zhēng)議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實(shí)性假乳頭狀瘤等類型，在病理學(xué)分類中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性傾向，多需要手術(shù)切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴(yán)密隨訪的情況下，暫緩手術(shù)治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標(biāo)、胰腺CTA、胰腺M(fèi)RI等相關(guān)檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術(shù)或隨訪方案。

作為一種少見腫瘤——胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT），向來被認(rèn)為惡性程度低，少有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。然而，2024年日本的一項(xiàng)最新研究報(bào)道了5例快速進(jìn)展的胰腺SPT，生存期最短者僅3個(gè)月，最長(zhǎng)者也就3年，預(yù)后差到堪比胰腺導(dǎo)管腺癌。那么這5例病人都有什么特征呢？從報(bào)道資料來看，5例均有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤偏大、Ki-67指數(shù)均超過20%，也就是復(fù)旦預(yù)后指數(shù)均屬高危的病人，可見該指數(shù)是目前最佳的評(píng)價(jià)指標(biāo)。遺憾的是，研究并未發(fā)現(xiàn)針對(duì)此類病人的預(yù)警信號(hào)，更沒有提出有效的治療方法。雖然這些病人做了基因檢測(cè)，但除了發(fā)現(xiàn)SPT特有CTNNB1突變之外，并沒有多大價(jià)值。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm,IPMN）是一種少見的良性囊性腫瘤，其中一部分有演變成胰腺導(dǎo)管腺癌（PancreaticDuctalAdenocarcinoma,PDAC）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。有大宗單中心隊(duì)列研究表明，隨著增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用，IPMN在胰腺囊性腫瘤（PancreaticCysticNeoplasms,PCNs）中的檢出率約為82%，屬于PCNs中的常見類型[1]。因此，IPMN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得愈發(fā)重要。IPMN通常起源于胰腺導(dǎo)管的上皮層，包括主胰管和分支胰管均可發(fā)病，按位置可分為：主胰管型（MainDuct,MD）、分支胰管型（BranchDuct,BD）、混合型。其中MD型癌變率可高達(dá)50%以上，BD型癌變率約10%以上，且癌變率隨患病時(shí)間延長(zhǎng)有增高趨勢(shì)。主要是在導(dǎo)管內(nèi)形成分泌粘液的乳頭狀突起，引起胰管內(nèi)粘液集聚，胰管梗阻并擴(kuò)張。IPMN在50-70歲之間高發(fā)，可見于少數(shù)年輕或者70歲以上高齡患者，男略多于女，性別間的發(fā)病率沒有顯著差異[2]。1、臨床表現(xiàn)與診斷IPMN常常于體檢時(shí)無意間被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)無明顯癥狀，即使有腹痛、消化不良、惡心、嘔吐、黃疸等表現(xiàn)，不具典型性，與其他消化系統(tǒng)疾病引起的癥狀不易鑒別。因此單憑臨床癥狀，不能明確診斷IPMN。如懷疑IPMN，或需要同其他胰腺腫瘤鑒別，應(yīng)結(jié)合病史、嚴(yán)重程度及彩超等篩查結(jié)果，進(jìn)一步行胰腺增強(qiáng)CT、MRCP或增強(qiáng)MRI，必要時(shí)行胰管造影、內(nèi)鏡超聲等檢查以排除診斷。如不能排除癌變，或無法第一時(shí)間行手術(shù)治療者，可考慮行PET-CT、胰腺穿刺病理活檢等檢查，包括囊液穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等，判斷病變性質(zhì)和特征，指導(dǎo)治療。2、治療IPMN的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤具體特點(diǎn)具體實(shí)施。在任何治療方案實(shí)施前，需根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)論，提前告知患者所患腫瘤的具體位置、大小、胰管擴(kuò)張與否及IPMN類型和必要的鑒別診斷疾病病種，讓患者充分意識(shí)到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高依從性，接受醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。保守觀察治療：一般適用于①囊腫直徑小于3毫米；②影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)實(shí)性成分；③胰管無明顯擴(kuò)張；④血清腫瘤標(biāo)志物介于正常范圍，包括CA19-9和CEA等。需要手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)癥：①胰腺囊腫壁增厚；②囊壁有小于5毫米的強(qiáng)化結(jié)節(jié)；③主胰管增寬，介于5-9毫米之間；④囊腫直徑大于等于3毫米；⑤胰腺周圍淋巴結(jié)腫大；⑥短期內(nèi)胰管增寬，同時(shí)伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮；⑦兩年內(nèi)囊腫增大幅度超過5毫米；⑧血清腫瘤標(biāo)志物升高超過正常范圍上限，包括CA19-9和CEA等。需要手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥：①囊壁有大于等于5毫米的強(qiáng)化結(jié)節(jié)；②主胰管直徑增寬大于等于1公分；③伴有梗阻性黃疸。結(jié)合上述手術(shù)適應(yīng)癥及不同類型IPMN的癌變率，普遍認(rèn)為主胰管型和混合型常常需要手術(shù)治療。手術(shù)方式通常根據(jù)腫物所在位置決定，主要包括胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等[3]。3、隨訪適用于保守觀察治療者，若囊腫直徑大于等于2毫米，建議每3-6個(gè)月復(fù)查一次彩超或（和）MRI-MRCP；若囊腫直徑小于2毫米，每年常規(guī)彩超或（和）MRI-MRCP是必須的。同時(shí)可檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，包括CA19-9和CEA的變化。發(fā)現(xiàn)IPMN暫時(shí)無需手術(shù)者，建議第一年每6個(gè)月復(fù)查一次，3年內(nèi)每年復(fù)查一次，3年后每?jī)赡陱?fù)查一次。對(duì)于已行手術(shù)治療者，應(yīng)警惕殘余胰腺?gòu)?fù)發(fā)并癌變可能。因此建議術(shù)后2年內(nèi)每半年復(fù)查一次，2-5年間每年復(fù)查一次，5年后每?jī)赡陱?fù)查一次。若術(shù)后石蠟病理提示已有癌變，則按惡性腫瘤復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每三個(gè)月復(fù)查一次，2-5年每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。4、總結(jié)IPMN是一種不常見的胰腺囊性腫瘤，屬良性腫瘤。生長(zhǎng)于主胰管的IPMN具有較高的癌變率，對(duì)患者的健康易造成嚴(yán)重影響。因此，了解IPMN的規(guī)律和診療原則是極其重要的。保持健康的生活方式和定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也是防治IPMN的重要措施。參考文獻(xiàn)[1]ChangYR,ParkJK,JangJY,etal.Incidentalpancreaticcysticneoplasmsinanasymptomatichealthypopulationof21,745individuals:Large-scale,single-centercohortstudy[J].Medicine(Baltimore),2016,95(51):e5535.DOI:10.1097/MD.0000000000005535.[2]TanakaM,Fernández-DelCastilloC,KamisawaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology.2017.17(5):738-753.DOI:10.1016/j.pan.2017.07.007[3]TriantopoulouC,GourtsoyianniS,KarakaxasD,DelisS.IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmofthePancreas:AChallengingDiagnosis.Diagnostics(Basel).2023.13(12):2015.DOI:10.3390/diagnostics13122015