縱隔病灶可能是檢查中無意發(fā)現(xiàn)的（胸片，CT，MRI等）；如有癥狀，可能是縱隔腫塊的直接效應(yīng)所致，或是疾病帶來的全身效應(yīng)所致。一般而言，惡性病變引起癥狀的可能性更大。 對縱隔病灶的評估包括全面的病史采集和體格檢查，輔以實驗室和影像學(xué)檢查。 一. 術(shù)前影像學(xué)檢查主要包括： 1.胸部增強(qiáng)CT：評估病灶大小、位置、與其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及組織特征； 2.胸部MRI：在評估病灶有無累及大血管和脊柱，以及鑒別血管、實性和囊性病變方面優(yōu)于CT； 3.PET-CT：更適用于評估疑似淋巴瘤的縱隔腫塊，但可能具有誤導(dǎo)性， 因為胸腺增生、非侵襲性胸腺瘤和良性神經(jīng)源性腫瘤導(dǎo)致的假陽性結(jié)果很常見。 二. 實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物，重癥肌無力相關(guān)檢查。

病因 常由金黃色葡萄球菌侵入組織或血管內(nèi)引起?？v隔膿腫常因外傷、手術(shù)或縱隔感染引起的急性結(jié)締組織化膿性炎癥。當(dāng)外傷或手術(shù)并發(fā)癥造成氣管或食管穿孔時，氣體及炎性物質(zhì)進(jìn)入縱隔疏松結(jié)締組織內(nèi)，蔓延到整個縱隔，最后形成膿腫。 臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安等癥狀，主訴胸骨后劇烈疼痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，甚至麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能緩解。疼痛可放射至頸部、耳后、整個胸部和兩側(cè)肩胛之間，有的可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛。 局限性的縱隔膿腫可出現(xiàn)腫物對周圍臟器的壓迫癥狀，如聲音嘶啞（喉返神經(jīng)受壓）、膈肌收縮無力或麻痹（膈神經(jīng)受壓）、霍納綜合征（交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)受壓）、迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心跳加快。 縱隔膿腫形成膿液后可破入胸膜腔形成膿胸及膿氣胸，氣體可沿疏松結(jié)締組織到達(dá)全身皮下，形成皮下氣腫，出現(xiàn)呼吸困難甚至休克?？v隔膿腫常并發(fā)右肺上葉感染。 檢查 X線檢查是診斷縱隔膿腫的主要方法，可見頸部軟組織增厚、縱隔增寬、胸腔氣液平面和氣管移位等。膿胸的診斷，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，X線示胸腔積液，CT掃描更能明確病變的位置及病變范圍，并為早期診斷及治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。 診斷 縱隔膿腫的診斷要點(diǎn)： 1.有急性化膿性感染病史。 2.局部紅腫疼痛且有波動感，有膿液抽出。 3.有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。 4.白細(xì)胞計數(shù)升高。 5.經(jīng)B超檢查可發(fā)現(xiàn)深部液性暗區(qū)。 鑒別診斷 本病應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別，特別是腫瘤合并感染。 治療 本病主要針對原發(fā)病及病因治療?？v隔外傷致氣管破裂者，可行氣管修補(bǔ)術(shù)。食管破裂或術(shù)后吻合口瘺者，可行食管修補(bǔ)術(shù)，禁食補(bǔ)液及胃腸減壓，可行縱隔引流。膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素治療。對癥治療主要有以下措施： 1.早期炎癥或可采取局部熱敷，外敷消炎散等中藥。 2.全身應(yīng)用抗生素。 3.膿腫形成后切開引流。

自發(fā)性縱隔積氣(spontaneous pneumomediastinum, SPM)在兒童中不常見。其發(fā)病通常與哮喘有關(guān)。與自發(fā)性氣胸相似，SPM主要累及體型高瘦的青春期男性。定義縱隔積氣也稱為縱隔氣腫，是指縱隔中有空氣或其他氣體?？v隔積氣可分為自發(fā)性(SPM)或創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性縱隔積氣的原因包括胸部鈍挫傷或穿透性損傷，或醫(yī)源性損傷(如胸部手術(shù)引起的損傷)。機(jī)械通氣是氣壓傷和縱隔積氣的常見原因。通常認(rèn)為機(jī)械通氣引起的縱隔積氣是一種創(chuàng)傷性縱隔積氣，而非SPM。SPM在新生兒中尤為常見。在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，6年間有9例新生兒確診為縱隔積氣，估計其發(fā)生率為1/1000，其中近1/3病例在確診前接受了呼吸支持。 在新生兒期之后，嬰兒后期和兒童早期為SPM的第二個發(fā)病高峰，可能是因為該年齡段呼吸道感染的患病率較高。呼吸道感染引起SPM的機(jī)制為，阻塞氣道內(nèi)的壓力升高，或肺實質(zhì)感染引起組織壞死。青春期為SPM的第三個發(fā)病高峰。高瘦的男性中發(fā)生率尤其高，這與自發(fā)性氣胸一致。 發(fā)病機(jī)制： 當(dāng)有小肺泡破裂，氣體泄漏至周圍的支氣管血管鞘中時，即發(fā)生SPM。氣體有時也可從上呼吸道、胸內(nèi)氣道或消化道中(如食管穿孔)漏出，導(dǎo)致縱隔積氣。 因為縱隔內(nèi)的平均負(fù)壓總是低于肺實質(zhì)內(nèi)的負(fù)壓，所以游離氣體通常沿著血管鞘向中心移動，呼吸的泵作用也有助于氣體移動。氣體向肺門滲透并擴(kuò)散進(jìn)入縱隔，或通過松弛的縱隔筋膜擴(kuò)散至胸部、上肢及頸部的皮下組織。 并發(fā)癥： 大多數(shù)情況下，氣體會流入皮下組織，避免了縱隔內(nèi)壓力升高。但偶有氣體泄漏至心包腔，引起心包積氣。極少情況下，縱隔腔內(nèi)壓力升高，引起氣胸或壓迫胸腔內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)(張力性縱隔積氣或張力性心包積氣)。這些并發(fā)癥可能由縱隔壓力突然升高誘發(fā)。已報道的張力性縱隔積氣病例不到20例，大多數(shù)在接受機(jī)械通氣時出現(xiàn)大量縱隔積氣，伴或不伴胸部創(chuàng)傷。據(jù)報道，張力性心包積氣最常發(fā)生于接受機(jī)械通氣的新生兒中。氣體也可能泄漏至椎管中，這種現(xiàn)象稱為椎管積氣，可能伴有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征(通常較輕且為自限性)。 易感因素： 大多數(shù)SPM病例都存在易感因素或誘因。在大多數(shù)病例系列研究中，最常見的誘因為哮喘急性發(fā)作(占20%-30%)，其次為下呼吸道感染(10%-20%)。不太常見的原因包括Valsalva動作(常與劇烈體育運(yùn)動、咳嗽或藥物導(dǎo)致的劇烈活動有關(guān))、嘔吐、糖尿病酮癥酸中毒、食管破裂、窒息或吸入異物、吸入派對氣球中的氦氣、麻疹、拔牙和氣壓傷(飛行或水肺潛水)。在一些病例系列研究中，吸入違禁藥品是常見的誘因。 臨床表現(xiàn)： 胸痛、呼吸困難、咳嗽、頸痛、吞咽痛、吞咽困難。 體征： 多達(dá)30%的單純性SPM患者的體格檢查正常。 提示縱隔積氣的體征包括： 皮下氣腫(30%-90%的患者)–通常見于頸部或心前區(qū)，對診斷SPM的敏感性為中等，但特異性高。 Hamman征(12%-50%的患者)–即在心前區(qū)聞及與心跳同步的吡啪摩擦音，主要在收縮期出現(xiàn)，尤其是患者處于左側(cè)臥位時，且很多情況下伴有心音遙遠(yuǎn)模糊。 呼吸困難(30%-60%的患者)–原因包括引發(fā)SPM的基礎(chǔ)肺病(如哮喘)和胸痛，尤其是伴氣胸時的胸膜炎性胸痛。但禁止測量呼氣峰流速，因為可能加重SPM?？梢詾楹粑щy的患者行脈搏血氧測定，如果結(jié)果異常，則極有可能為易感因素，而非SPM。 治療： 治療SPM的治療取決于有無并發(fā)癥。 一、對于單純性SPM：可通過鎮(zhèn)痛、休息和避免增加肺內(nèi)壓的動作(Valsalva動作或用力呼氣，包括肺量計檢查)，進(jìn)行保守治療。視情況治療哮喘或其他基礎(chǔ)肺病。有人用高濃度氧治療存在中至重度癥狀的患者，試圖增加氮?dú)饫濉Ｈ欢?，如果此類患者存在基礎(chǔ)慢性肺病或氣道疾病，從而容易發(fā)生肺不張，則應(yīng)慎用純氧治療，因為可能導(dǎo)致吸收性肺不張。 關(guān)于近期發(fā)生SPM的嬰兒和兒童能否乘坐飛機(jī)，目前支持?jǐn)?shù)據(jù)極少，無法做出具體推薦。目前尚未確定兒童出現(xiàn)SPM后在多長時間內(nèi)乘飛機(jī)仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是不同年齡或不同基礎(chǔ)臨床狀況的兒童。風(fēng)險也不確定，但在氣漏痊愈后很可能較低。影像學(xué)證實SPM痊愈后大約2周，一些臨床醫(yī)生便允許乘坐飛機(jī)，前提是基礎(chǔ)疾病(如哮喘)得到有效控制。該建議依據(jù)氣胸患者的指南，但該指南的支持證據(jù)也非常有限。 二、復(fù)雜性縱隔積氣： 氣胸伴縱隔積氣的治療方法與單純性氣胸相似。 食管穿孔(Boerhaave綜合征)伴繼發(fā)性縱隔積氣時，需要進(jìn)行強(qiáng)化內(nèi)科或外科治療。 對于張力性縱隔積氣，可進(jìn)行有限的縱隔切開術(shù)，以排出縱隔積氣。 SPM有時會伴發(fā)心包積氣。治療時需警惕心包填塞。

①由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)氣體沿血管鞘進(jìn)入縱隔，甚至進(jìn)入頸部、臉部、胸部及腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。 ②張力性氣胸或胸腔閉式引流置管后，氣體可沿著針孔或切口漏出，出現(xiàn)皮下氣腫。 皮下氣腫不需要特殊處理能自行吸收，但須預(yù)防感染。吸入高濃度氧可促進(jìn)皮下氣腫的吸收消散。縱隔氣腫張力過高時可做鎖骨上窩切開或穿刺排氣治療。

簡單的說，是哪個科的病，看哪個科就可以了。但說起來容易，做起來難，原因在于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)學(xué)常識，只知道哪里不舒服，不知道該去看哪個科室。一般情況下，看什么科室由主要癥狀決定，如頭痛、頭暈、肢體麻木無力看神經(jīng)內(nèi)科；胸悶、心悸看心內(nèi)科；咳嗽、吐痰看呼吸內(nèi)科。有些疾病表現(xiàn)復(fù)雜，有時多個科室都可以看，如腹痛，可以看消化內(nèi)科也可以看普外科?，F(xiàn)將主要科室治療的癥狀加以梳理，供大家參考。神經(jīng)內(nèi)科：主要治療神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉病變的癥狀：如頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降、失眠、焦慮、嗜睡、胡言亂語、癡呆、昏迷；肢體麻木、無力、癱瘓，抽搐、肌肉萎縮、步態(tài)不穩(wěn)；說話不清、聲音嘶啞、吞咽障礙，二便障礙。心內(nèi)科：主要治療心臟和血管病變的癥狀：如血壓高、心悸、胸悶、胸痛、活動后氣喘、發(fā)紺、心絞痛、雙下肢水腫。呼吸內(nèi)科：主要治療上呼吸道、氣管、支氣管、肺、胸膜病變的癥狀：如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、憋喘。消化內(nèi)科：主要治療食道、胃、十二腸、小腸、結(jié)腸、肝、膽、胰的癥狀：如上腹部不適、飽脹、燒心、返酸、口苦、納差、噯氣、吞咽困難、腹痛、腹瀉、稀便、粘液便、膿血便、腹脹、不排氣。腎內(nèi)科：主要治療腎、輸尿管、膀胱、尿道病變的癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿細(xì)、尿不出、血尿、尿中止、尿潴留、腎區(qū)痛、腹部絞痛后血尿、蛋白尿，雙下肢水腫、眼瞼水腫。血液內(nèi)科：主要治療血液系統(tǒng)病變的癥狀，主要癥狀有發(fā)熱、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、面黃、蒼白、皮膚出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血。內(nèi)分泌科：主要治療內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的癥狀：如垂體-腎上腺、垂體-甲狀腺、垂體-卵巢(睪丸)系統(tǒng)功能異常出現(xiàn)的癥狀，常見的癥狀有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、、性功能改變，身體發(fā)育不良、巨人、肢端肥大、體重增加或減輕、毛發(fā)增多或減少、皮膚顏色、多飲、多尿、消瘦等。風(fēng)濕科：主要治療骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變的癥狀：如發(fā)熱、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛。風(fēng)濕疾病分為兩類：一類是骨關(guān)節(jié)病，一類是結(jié)締組織病。骨關(guān)節(jié)病主要有頸椎病、腰椎病、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)痛和活動障礙是主要癥狀。結(jié)締組織病的癥狀比較廣泛，累及皮膚、粘膜、小血管、神經(jīng)、腎、心臟、腦等器官。眼科：主要治療眼部病變的癥狀：最常見的是視力障礙和眼痛。耳鼻喉科：耳科的主要癥狀是耳鳴、耳聾，如檢查沒有發(fā)現(xiàn)有中耳炎和突發(fā)性耳聾伴眩暈，這種情況大多是腦血管病變引起，建議看神經(jīng)內(nèi)科治療。鼻部的主要癥狀是鼻塞、流涕、鼻出血；咽喉部的主要癥狀是聲音嘶啞和疼痛。口腔科：主要治療牙齒、牙齦、牙床、舌的病變的癥狀：如牙痛、牙齦出血、舌痛。普外科：主要治療腹部的病變：如腹痛、腹脹、胃出血、便血。胸外科：主要手術(shù)治療心臟瓣膜、肺癌、縱膈腫瘤、胸水病變的癥狀：如胸痛、咳血。泌尿外科：主要手術(shù)治療腎、輸尿管、尿道、前列腺疾病。主要癥狀尿路刺激癥狀、腹部絞痛、血尿。骨科：主要手術(shù)治療脊柱、骨盆、雙下肢骨關(guān)節(jié)疾病?！∧壳?，二、三級醫(yī)院都設(shè)有分診臺或咨詢臺指導(dǎo)患者就診。

29歲的IT男錢明從沒想到過年富力強(qiáng)的自己會在1個月內(nèi)數(shù)次在鬼門關(guān)外徘徊。 事情還得從左下智齒的疼痛說起。某一天，在另一城市工作的大學(xué)室友來出差，錢明邀請了幾位大學(xué)同學(xué)一起吃重慶火鍋給室友接風(fēng)洗塵。吃完飯第二天，就覺得左下方那顆長了一半的智齒隱隱作痛。牙痛么，有什么了不起的，仍繼續(xù)正常上下班。 又過了兩天，事情的發(fā)展出乎他的意料。疼痛沒有絲毫的好轉(zhuǎn)，不單智齒周圍的牙齦腫了，連半邊臉和脖子也開始像發(fā)酵的面團(tuán)一樣發(fā)出來。錢明趕緊從抽屜里找出幾顆頭孢霉素和人工牛黃甲硝唑膠囊咽下去，但因為工作繁忙，仍摒著沒有去醫(yī)院，希望吃了藥后能自行好轉(zhuǎn)。 到了第五天上午，面頸部的腫脹愈發(fā)明顯，被嚇壞了的同事們趕緊叫了120直接把剛?cè)ド习嗟腻X明送到了急診室。 口外醫(yī)生接診后，經(jīng)過仔細(xì)的臨床、血液和頜面部增強(qiáng)CT檢查，確診由于智齒冠周炎導(dǎo)致的頜面頸部多間隙感染無疑，立即在局麻下切開引流排膿，以及補(bǔ)液抗炎治療。 可錢明術(shù)后并沒有感覺好轉(zhuǎn)太多，1-2小時后還出現(xiàn)了呼吸不暢、不能平臥、和胸口痛的感覺，血氧飽和度監(jiān)測也間接證實有呼吸道梗阻的情況。醫(yī)生立馬在病床邊做了緊急氣管切開，呼吸的問題解決后，錢明立即接受了胸外科會診和胸部CT檢查。 很不幸，CT檢查發(fā)現(xiàn)錢明的炎癥已經(jīng)擴(kuò)散到縱隔，并發(fā)生了胸腔積液。胸外科醫(yī)生立即在全麻下給錢明做了縱隔引流術(shù)。 智齒引起的感染擴(kuò)散到縱隔也并非錢明一人，如果到這一步能得到有效的控制醫(yī)生也算功德圓滿了。偏偏死神不愿這么輕易地離開，縱隔引流后，錢明又發(fā)生了持續(xù)低氧和心動過速的癥狀。心超表明有大量的心包積液。經(jīng)全院大會診，又加上了“化膿性心包炎和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”的診斷。錢明用上了呼吸機(jī)，又做了心包穿刺，抽出心包里的膿液，并根據(jù)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用上了最有效的抗生素。當(dāng)然，用上了這些高級貨，口袋里的錢也就“嘩嘩嘩”地流走了。 又經(jīng)過兩周的治療，錢明的情況才終于穩(wěn)定下來。脫離了呼吸機(jī)，拔除了氣管套管，又逐漸拔除頸胸部的引流管。 在住院6周后，頸部和胸部的感染基本痊愈，錢明拔除了那顆令他懊悔終身的智齒。 一共經(jīng)過50天的住院治療，錢明終于成功擺脫了死神的糾纏，重新回到工作崗位。 看了錢明的經(jīng)歷，是不是覺得下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis）非常可怕？對于我們絕大多數(shù)人來說，這都是一種聞所未聞的疾病。確實，這是一種比較罕見的疾病，但它確確實實可以由簡單的牙齒發(fā)炎或咽喉部發(fā)炎所誘發(fā)。根據(jù)Dr. 蔡以往團(tuán)隊的數(shù)據(jù)分析，下行性壞死性縱隔炎是頜面頸部多間隙感染最常見的一種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。而且，更可怕的是，近年來，雖然間隙感染的診療技術(shù)在不斷提高、新型抗生素也在出現(xiàn)，下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生率卻有上升的趨勢。近5年來，Dr. 蔡以前所在的單位每年都有近50例的下行性壞死性縱隔炎 概 況 縱隔位于胸腔正中偏左，胸骨的后方。里面容納一些至關(guān)重要的人體器官，如心臟和出入心的大血管。顧名思義，下行性壞死性縱隔炎是由牙源性或咽喉部感染沿頸筋膜往下擴(kuò)散到縱隔所致。由于該病進(jìn)展迅速，最短可以在頸部感染的12小時后就發(fā)生，病情危重，因此死亡率很高，最早的文獻(xiàn)報道病死率可達(dá)55%。Dr. 蔡早年也曾報道過其病死率為33.3%。但近年來隨著MDT（Multiple Disciplinary Team）團(tuán)隊的建立，診療技術(shù)不斷提高，可以做到早期診斷、早期治療，因此其病死率有大幅下降。最近的資料表明下行性壞死性縱隔炎的病死率可以降低到10%以下。 發(fā)病相關(guān)因素 牙源性感染是下行性壞死性縱隔炎的最常見的原因，但只有極少數(shù)牙源性感染會發(fā)展成這種極兇險的疾病，哪些因素可能跟下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生有關(guān)呢？ 有文獻(xiàn)報道營養(yǎng)不良、糖尿病、酗酒、吸毒、免疫抑制和口腔衛(wèi)生差者發(fā)生下行性縱隔炎的幾率明顯高于一般人群。我們的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙源性感染擴(kuò)展到很多個間隙以及咽旁間隙時，更容易發(fā)生下行性壞死性縱隔炎。 另外，下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生還可能跟原發(fā)感染的延誤治療、治療不徹底、以及抗生素耐藥有關(guān)。錢明牙痛發(fā)生時自行使用不規(guī)范的抗生素治療就是個活生生的例子。Dr. 蔡也曾遇到因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染而發(fā)生壞死性筋膜炎和下行性壞死性縱隔炎的病患。由于抗生素的濫用而導(dǎo)致的超級細(xì)菌的出現(xiàn)會將人類帶入無藥可治的困境。Dr. 蔡又要在這里告誡各位：謹(jǐn)慎使用抗生素，既不要濫用，也不要自行停用。 早期診斷 早期診斷和早期治療是降低下行性壞死性縱隔炎病死率的關(guān)鍵。一旦牙源性感染繼發(fā)了頭頸部的間隙感染，如何先從癥狀和體征來評估是否有縱隔炎的發(fā)生？ 當(dāng)患者出現(xiàn)下頸部的疼痛腫脹, 伴有吞咽困難、呼吸困難、胸痛及高熱時, 應(yīng)考慮到感染向下蔓延至縱隔的可能。接下來的胸部增強(qiáng)CT檢查是早期診斷下行性壞死性縱隔炎的有效辦法。結(jié)合臨床檢查和CT影像，不難快速得到下行性壞死性縱隔炎的診斷。 紅箭頭所指為上縱隔膿腫 治療措施 由于下行性壞死性縱隔炎進(jìn)展迅速和病死率高的特點(diǎn)，一經(jīng)確診，就必須爭分奪秒展開搶救。與其他的牙源性感染不同，胸外科醫(yī)生是救火隊的主力隊員，但還需口腔外科、急診科、感染科、麻醉科等多學(xué)科的共同參與。 經(jīng)頸縱隔切口或開胸手術(shù)來及時個體化的切開引流，徹底清除壞死組織是降低病死率的有效手段；此外，尚需早期、足量應(yīng)用廣譜抗生素, 同時對伴發(fā)的全身系統(tǒng)性疾病, 如糖尿病等, 加以關(guān)注和治療, 并給以足夠的全身營養(yǎng)支持。 預(yù)防方法 如何從源頭上切斷牙源性下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生？其實，非常之簡單，就是定期做牙科檢查，有齲洞早補(bǔ)，有牙周炎早治，會發(fā)炎的智齒早拔。你今天可能因為看牙花了幾百或幾千塊錢，日后就有可能替自己省下數(shù)十萬大洋。 抗生素的問題也是老生常談了，既不要濫用，也不需畏之如虎，我們強(qiáng)調(diào)的是按醫(yī)囑按需足量正確的使用。 最后呢，請各位多多鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制好糖尿病等慢性系統(tǒng)性疾病，以免為牙源性感染打開方便之門。 （原文見蔡協(xié)藝大夫的微信公眾號：Dr 蔡的菜籃子）

Q：什么是胸部微創(chuàng)手術(shù)？電視胸腔鏡微創(chuàng)胸外科手術(shù)是近半個世紀(jì)以來，普通胸外科領(lǐng)域革命性的新進(jìn)展，它從根本上降低了手術(shù)對胸外科患者身心的巨大打擊，改變了人們對胸外科手術(shù)“創(chuàng)傷巨大”的傳統(tǒng)印象。如今，電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科臨床上推薦的手術(shù)方式。Q：微創(chuàng)手術(shù)“微創(chuàng)”在哪兒？1.手術(shù)損傷小。電視胸腔鏡手術(shù)主切口長度大約3-5cm，治療良性疾病或行簡單手術(shù)時，切口還可以更小。切口長度不到傳統(tǒng)開胸手術(shù)的1/5。不僅如此，胸腔鏡手術(shù)還不需要切斷肋骨，不需要用開胸器撐開肋骨間隙，這些都大大降低了手術(shù)的副損傷。2.手術(shù)時間短。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)需要花費(fèi)很長的時間開關(guān)切口，胸腔鏡手術(shù)開關(guān)切口則非常簡單，對于有經(jīng)驗的胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師，他的胸腔鏡手術(shù)時間會明顯短于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。3.手術(shù)出血少。胸腔鏡手術(shù)的高清電視圖像有放大效果，可以看得更清楚，手術(shù)的操作也更為精細(xì)。因此手術(shù)出血量明顯少于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。經(jīng)驗豐富的胸腔鏡手術(shù)醫(yī)生甚至可以將胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的出血量控制在20ml以內(nèi)。4.術(shù)后疼痛少。接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者術(shù)后疼痛十分劇烈，一般會持續(xù)1周以上才開始逐漸緩解。電視胸腔鏡手術(shù)避免了大切口和開胸器對皮膚，肌肉，肋骨的巨大損傷，從而使患者術(shù)后的疼痛持續(xù)時間和痛感均明顯縮短和降低，再加上目前成熟的麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)后疼痛已不再是患者的噩夢。5.術(shù)后恢復(fù)快。因為手術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕，經(jīng)歷了胸外科肺部和縱膈（食管除外）微創(chuàng)手術(shù)的患者，絕大多數(shù)在術(shù)后第1天就可以下地自由活動，正常飲水和進(jìn)食。術(shù)后2-4天就可以拔除胸腔閉式引流管，術(shù)后3-5天就可以順利出院。Q：什么疾病可以做微創(chuàng)手術(shù)？到目前為止絕大多數(shù)胸外科手術(shù)都可以在胸腔鏡下完成。胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1.胸膜疾病，包括自發(fā)性氣胸，膿胸，胸膜腫瘤等；2.肺疾病，包括肺大皰、肺良性腫瘤和病變、周圍可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肺癌、肺氣腫；3.縱膈疾病，包括縱膈腫瘤、重癥肌無力合并胸腺增生或胸腺瘤、乳糜胸；4.食管疾?。菏彻芰夹阅[瘤、賁門失弛緩、食管癌；5.胸部外傷，包括血胸或血?dú)庑?、胸腔異物、肺裂傷?.胸交感神經(jīng)手術(shù)，包括手汗癥，先天性長Q-T綜合征等。Q：為什么“不”給我做微創(chuàng)手術(shù)？請患者朋友一定謹(jǐn)記，微創(chuàng)手術(shù)是一種技術(shù)手段，并不是手術(shù)的目的。手術(shù)的目的是使患者能夠從中獲益，而微創(chuàng)的意義在于擴(kuò)大這種獲益。如果因為條件不允許而強(qiáng)行進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，那結(jié)果往往不是微創(chuàng)，而是重創(chuàng)。微創(chuàng)雖好，切不可盲目追求。雖然胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)更為安全，但如果一般狀態(tài)太差，心肺功能嚴(yán)重?fù)p害，不能耐受全麻和單肺通氣，就不能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療；下列情況是胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥，：1.既往各種原因?qū)е碌男啬ふ尺B嚴(yán)重，胸腔鏡不能進(jìn)入者；2.因疾病本身特點(diǎn)，不適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)者。如腫瘤直徑太大，腫瘤侵犯大血管等。Q：我得了腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)能切干凈嗎？良性疾病和良性腫瘤較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，微創(chuàng)手術(shù)效果確切。那么惡性和交界性腫瘤能不能通過”微創(chuàng)“切干凈呢？，實際上，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)針對腫瘤的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，和開胸手術(shù)是完全一樣的，總體腫瘤的治療效果也完全一樣。而且微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快，甚至有報道胸腔鏡手術(shù)后患者的長期存活情況更好。對于微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌，國際肺癌指南已經(jīng)將其列為早期肺癌強(qiáng)烈推薦的手術(shù)方式。對于食管癌和胸腺瘤等縱隔腫瘤，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療與開胸手術(shù)一樣，也是能夠“切干凈”的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式?？偠灾?，相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)治療胸部惡性疾病，不但創(chuàng)傷小，而且切得同樣干凈！本文系管添醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胸腺囊腫是原發(fā)于胸腺組織的良性囊性病變，屬于縱隔囊腫的一種類型（關(guān)于縱隔囊腫，可以參考逄醫(yī)生另外一篇文章《縱隔囊腫“非官方”指南》）。其發(fā)病率約占縱隔腫瘤的3%，絕大多數(shù)生長在前縱隔、胸腺組織里，極少數(shù)可以長在頸部、中或后縱隔等部位。 臨床上，相當(dāng)比例的胸腺囊腫是被偶然發(fā)現(xiàn)的，患者可能并無明顯癥狀。最近，逄醫(yī)生接連會診了兩個血管外科的患者，均是在行心臟冠脈CT時偶然發(fā)現(xiàn)了胸腺囊腫，而且兩人的囊腫位置、大小、形狀都很相像，同時也是典型的胸腺囊腫表現(xiàn)，所以分享給大家以作參考。 病例一 男性，73歲，因“反復(fù)頭暈2月”入院。診斷“頸動脈斑塊”。 病例二 女性，77歲，因“左下肢間歇性跛行1年”入院。診斷“下肢動脈硬化閉塞”。 因胸腺囊腫多位于前縱隔，可以向左右兩側(cè)胸腔生長，而胸腔空間又比較大，所以如果病變不長大到一定程度，一般不會嚴(yán)重壓迫周圍臟器（如肺、大血管），造成不適癥狀。 在CT圖像上，直徑在3cm以下的胸腺囊腫多表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部密度均勻的圓形或卵圓形腫物。由于內(nèi)部囊液往往比較濃稠，密度較高，因此CT或磁共振檢查難以將其與胸腺瘤鑒別。最終診斷往往需要手術(shù)切除后病理檢查明確。 那么，胸腺囊腫需要手術(shù)治療嗎？臨床上需要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、囊腫的大小、有無癥狀及嚴(yán)重合并癥，綜合考慮是否需要手術(shù)。因為是良性病變，生長緩慢，所以對于囊腫體積較小、無癥狀或者高齡、身體狀況不佳、合并其他更為緊急疾病的患者，手術(shù)并不是最佳選擇。前述兩位患者，年齡均已超過70歲，無不適癥狀，且合并血管外科問題，所以逄醫(yī)生建議他們可以繼續(xù)隨訪復(fù)查即可。 當(dāng)然，對于囊腫體積較大（直徑超過5cm）、伴有壓迫癥狀、身體狀況良好的患者，是有明確手術(shù)切除指征的。而且，由于胸腺囊腫本身發(fā)病率就比較低，加之多位于心臟前方，所以大型的醫(yī)學(xué)中心診治經(jīng)驗會更加豐富，這一點(diǎn)可以作為患者選擇診療單位時的參考。

縱隔腫瘤中有一類很特殊的她們，為什么是“她們”呢？因為她們是水做的，就如女人一般，而我們醫(yī)生則喜歡稱她們?yōu)榭v隔囊腫。她們是一類群體，依據(jù)來源于地方的不同分為：氣管支氣管囊腫，食管囊腫，胃腸囊腫，心包囊腫，胸腺囊腫。她們多數(shù)是先天性的疾病，在人生長發(fā)育的過程中慢慢形成長大。由于她們溫婉而安靜，即便是存在于縱隔內(nèi)很長時間，也不會給多數(shù)的患者帶來明顯的不適和痛苦。因此，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)自己的縱隔中出現(xiàn)縱隔囊腫往往是由于胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)的，CT會顯示她們的密度均勻且比較低，提示主要由水構(gòu)成。但是，部分的病人由于她們（囊腫）實在是太胖了，擠到了縱隔內(nèi)正常的組織器官，影響了正常組織器官的功能，有了不適感，比如：擠到了氣管出現(xiàn)呼吸困難，哮喘，咳嗽；擠到了食管而現(xiàn)吞咽困難；擠到了心臟血管等出現(xiàn)胸悶胸痛等。由于健康意識的提高，體檢的人越來越多，縱隔囊腫被發(fā)現(xiàn)的情況也漸漸多起來。好吧，切還是不切，這是個問題。大概是因為胸外科醫(yī)生多數(shù)是男醫(yī)生，所以對“她們”難免有一些憐香惜玉，常常告知被發(fā)現(xiàn)小而無癥狀囊腫的病人暫時不要切了，每年胸部CT隨訪吧，等長大了或是有癥狀了再來手術(shù)也可以（事實是，胸部手術(shù)必然會給病人帶來一定的創(chuàng)傷，即使是胸部手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)時代，手術(shù)后部分病人依然會有一些不適感，因此手術(shù)有風(fēng)險，入院需謹(jǐn)慎。）如果囊腫已經(jīng)較大，再長大會增加手術(shù)難度及風(fēng)險，或者是囊腫已經(jīng)產(chǎn)生了不良的后果，或者是病人有上述的不適感覺，或者囊腫無法確診病人有較大心理壓力的，建議病人接受手術(shù)治療。胸外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了精準(zhǔn)，微創(chuàng)，快速康復(fù)時代，胸腔鏡手術(shù)或是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)將是很好的選擇，術(shù)后絕大部分病人能快速的康復(fù)出院。當(dāng)然，由于縱隔囊腫是一類疾病，每個疾病，每個病人必然存在些細(xì)小的差別。本文希望能給普通大眾以一些相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)常識，能以平靜理智的心態(tài)看待縱隔囊腫，具體的疾病的診斷及治療方案的確定還是需要專業(yè)的胸外科醫(yī)生幫助。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診

1.什么是縱隔淋巴結(jié)腫大？淋巴結(jié)是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，是淋巴回流系統(tǒng)的重要節(jié)點(diǎn)，正常直徑多在5毫米之內(nèi)?？v隔是指人體胸部位于兩肺之間，胸廓入口以下，膈肌以上的區(qū)域。縱隔淋巴結(jié)，顧名思義是指位于縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)。而縱隔淋巴結(jié)腫大是根據(jù)影像學(xué)檢查（如CT、磁共振）結(jié)果進(jìn)行判斷的，一般是指短徑大于1厘米的淋巴結(jié)。2. 縱隔淋巴結(jié)腫大的常見病因是什么？多種疾病可引起縱隔淋巴結(jié)腫大，較為常見的病因是：肺部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、慢性炎癥。3. 縱隔淋巴結(jié)腫大會危及生命嗎？如果縱隔淋巴結(jié)腫大為惡性腫瘤所致，一方面腫瘤自身的進(jìn)展可危及生命，另一方面淋巴結(jié)的不斷增大可能壓迫或侵犯縱隔內(nèi)的重要臟器，如大氣道、大血管，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭。如果是良性疾病(如結(jié)節(jié)病、結(jié)核)引起的縱隔淋巴結(jié)腫大，因疾病進(jìn)展較緩慢且多可通過治療控制或緩解，危險度較低。4. 縱隔淋巴結(jié)腫大需要治療嗎？如前所述，引起縱隔淋巴結(jié)腫大的原因多種多樣，是否需要治療，關(guān)鍵在于病因是什么?？傮w來看，多數(shù)的淋巴結(jié)腫大是需要進(jìn)行相應(yīng)治療的。5. 縱隔淋巴結(jié)腫大如何進(jìn)行病因診斷?最直接、明確的方法是對腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，獲取細(xì)胞或組織學(xué)標(biāo)本，由病理科醫(yī)生檢驗后出具病理報告，再由臨床醫(yī)生結(jié)合患者其他病史資料進(jìn)行綜合判斷后做出病因診斷。6. 支氣管鏡（FOB）是什么?支氣管鏡是一種氣道檢查技術(shù)，其鏡身細(xì)長，可經(jīng)口或鼻腔置入，進(jìn)入氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、甚至亞段支氣管進(jìn)行直視下的檢查、活檢，也可以在X光透視下進(jìn)行定位穿刺活檢（TBLB）。7. 超聲支氣管鏡（EBUS）與普通支氣管鏡（FOB）有何區(qū)別？優(yōu)勢在哪里？簡單來說，EBUS是在FOB上增加了超聲探測功能。除了可以像FOB一樣直視下觀察氣道內(nèi)部外，還可以通過超聲探頭掃描氣道外結(jié)構(gòu)，同時具有的多普勒超聲功能可以準(zhǔn)確辨別出血管，因而可以實現(xiàn)超聲引導(dǎo)下氣道外組織的精確穿刺活檢，損傷血管、造成出血的風(fēng)險大為降低，安全性大大增加。8. 超聲支氣管鏡的適應(yīng)癥包括哪些？如前所述，EBUS相對于普通支氣管鏡的優(yōu)勢在于可以穿刺氣道以外的組織，只要是與氣管、主支氣管、葉支氣管臨近的組織結(jié)構(gòu)幾乎都可以覆蓋，所以其適應(yīng)癥包括：縱隔淋巴結(jié)腫大、貼近氣道的肺內(nèi)占位（尤其是普通支氣管鏡無法到達(dá)、活檢者）或縱隔占位等。9. 縱隔鏡是什么？隔鏡的發(fā)明早于超聲支氣管鏡，與后者相比創(chuàng)傷更大。醫(yī)生首先在頸根部的皮膚上做一長約2~75px的切口，然后逐層切開至氣管前方，鈍性分離氣管周圍后置入縱隔鏡，在直視下或視頻顯示下使用活檢鉗夾取淋巴結(jié)組織進(jìn)行活檢。10.縱隔鏡與超聲支氣管鏡的主要區(qū)別在哪里？如何選擇？二者的區(qū)別首先在于手術(shù)入路的不同：縱隔鏡需行皮膚切口，而超聲支氣管鏡經(jīng)口置入，因而無體表切口，不會留下疤痕。其次，二者獲取的標(biāo)本量不同：縱隔鏡借助活檢鉗進(jìn)行活檢，獲取標(biāo)本量大，可以進(jìn)行組織學(xué)診斷，因而目前仍是縱隔淋巴結(jié)腫大診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；而超聲支氣管鏡通過細(xì)針穿刺進(jìn)行活檢，標(biāo)本量相對較少，病理科醫(yī)生觀察組織結(jié)構(gòu)相對困難，因而主要依賴細(xì)胞學(xué)診斷。對于懷疑良性疾病所致的縱隔淋巴結(jié)腫大(如結(jié)節(jié)病)，組織學(xué)診斷更加準(zhǔn)確，所以縱隔鏡檢查更具優(yōu)勢；對于考慮惡性疾病所致的縱隔淋巴結(jié)腫大(如肺癌)，細(xì)胞學(xué)診斷往往已足夠，因而超聲支氣管鏡可以作為首選。