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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 內(nèi)科 感染性疾?。╥nfectious disease）是由病原微生物引起的疾病的統(tǒng)稱，在老年人群中發(fā)病率高、病死率高，嚴重影響老年人生命質量并引發(fā)沉重的經(jīng)濟負擔，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一。 隨著年齡的增長，老年人的各組織器官生理代謝功能和免疫機能逐漸衰減，且常同時存在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等慢性疾病，罹患感染性疾病的風險顯著增加［1］。此外，老年人一旦發(fā)生感染，其臨床表現(xiàn)常不典型、并發(fā)癥多、治療效果欠佳，嚴重影響老年人生命質量［2］，并有可能導致原有慢性病加重，出現(xiàn)臨床不良健康結局甚至增加死亡風險［3, 4］，增加醫(yī)療資源消耗［5］。 一、老年人疫苗接種的獲益與指南推薦 預防接種是一種特異性保護易感人群的措施，可提高接種人群的特異性免疫水平，降低感染性疾病及其相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。接種疫苗還可通過預防感染減緩老年人慢性病的進展，降低慢性病并發(fā)癥導致不良結局的風險。有研究顯示，流感疫苗對我國老年人流感樣疾病的預防效果是53%（20%~72%）；23價肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine 23，PPV23）預防對老年人侵襲性肺炎球菌疾?。╥nvasive pneumococcal disease，IPD）的有效性范圍為39%~76%；帶狀皰疹疫苗對60~69歲、≥70歲人群保護效力分別可達97.4%和91.3%。在≥75歲老年人中聯(lián)合接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可使全因死亡率、住院率和住院費用分別降低26%、23%和6%~13%。 許多慢性病防治相關指南對老年人尤其是老年慢性病患者的常見感染性疾病的疫苗接種均進行了推薦，內(nèi)容涉及流感、肺炎球菌肺炎、帶狀皰疹、腦膜炎等。2019年7月健康中國行動推進委員會印發(fā)的《健康中國行動（2019—2030年）》，建議老年人和慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者等高危人群主動接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《老年失能預防核心信息》，建議老年人定期注射肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗，流感流行季前在醫(yī)生的指導下接種流感疫苗。 二、我國老年人疫苗接種現(xiàn)狀及影響因素 （一）疫苗接種率偏低 在目前明顯的感染性疾病負擔下，盡管已有疫苗接種獲益證據(jù)，并被眾多權威指南推薦，我國流感疫苗、肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗等疫苗的整體接種率仍偏低。調(diào)查顯示，2014—2015年我國≥60歲老年人流感疫苗的接種率僅為3.8%，遠低于發(fā)達國家的＞60%以及世界衛(wèi)生組織制定的75%的目標。即使在上海、北京、長沙等地，老年人肺炎球菌疫苗的接種率也只有1.9%~5.8%，遠低于美國的71%和加拿大的58%［25, 26］。 （二）影響疫苗接種率的因素 疫苗接種率受多種因素影響，如醫(yī)患雙方對疾病及疫苗相關知識的認知和重視程度、接種費用、疫苗接種服務的可及性和便利性等。 老年人普遍缺乏接種感染性疾病疫苗的意愿。調(diào)查顯示，我國老年人群對于肺炎球菌疫苗、流感疫苗和帶狀皰疹疫苗的接種意愿率分別只有36.0%、46.9%和49.6%，影響接種的因素主要包括年齡、家庭收入、文化程度、對疫苗的認知、患有其他慢性疾病、有無醫(yī)療保險等，其中文化程度高、年齡較輕、患有慢性病、收入較低、有醫(yī)療保險的老年人接種疫苗的意愿較高。 疫苗接種的付費方式對老年人感染性疾病疫苗接種率也有一定影響。調(diào)查顯示，在北京、深圳等采取流感疫苗免費接種政策的地區(qū)，≥60歲老年人流感疫苗接種率可達50%，但在其他流感疫苗自費接種地區(qū)，老年人流感疫苗接種率僅4%。成都市自2014年起對≥60歲老年人實施肺炎球菌疫苗接種補助政策，2017年該市老年人群的肺炎疫苗接種率達到42.1%。 三、本共識制訂的背景與適用人群 鑒于我國目前普遍存在醫(yī)患雙方對社區(qū)老年人感染性疾病疫苗認知不足及疫苗接種率低的問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員應著力提高對老年人群接種疫苗的重視程度，加強對公眾的疫苗接種宣傳教育，對適宜接種人員進行疫苗接種的推薦，積極促進老年人建立對感染性疾病疫苗的正確認知，以提高社區(qū)老年人疫苗接種率，改善其生命質量，實現(xiàn)健康老齡化。 以下是中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會雜志社和《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會組織來自疾病預防控制、呼吸科、皮膚科及全科醫(yī)學科等專業(yè)領域的專家共同制訂了《社區(qū)老年人常見感染性疾病疫苗應用專家共識》本共識僅針對目前發(fā)病率高、疾病負擔較重、疫苗相關研究和指南推薦較為成熟的流感疫苗、肺炎球菌。 （一)、流感疫苗 流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。老年人由于免疫反應降低、肺順應性下降、呼吸肌肌力降低、咳嗽反射減弱、多病共存及營養(yǎng)不良等因素，是流感病毒感染的高危人群，也是發(fā)生重癥和死亡的高風險人群，其流感相關住院和死亡風險較高。 1、流感疫苗的種類與機制 國外已批準上市的針對老年人的流感疫苗包括三價和四價標準抗原含量和高抗原含量滅活疫苗、含佐劑三價滅活疫苗、重組疫苗。我國已批準上市的針對老年人的流感疫苗只有雞胚培養(yǎng)的三價和四價標準抗原含量滅活疫苗，三價滅活疫苗有裂解疫苗和亞單位疫苗，可用于6月齡及以上人群接種，四價滅活疫苗是裂解疫苗，可用于36月齡及以上人群接種。對可接種疫苗的人群，兩種疫苗可自愿接種任一種，無優(yōu)先推薦。 接種流感疫苗后機體內(nèi)血清抗體水平通常在2~4周達到高峰，而老年人可能需要至少4周才能達到抗體高峰細。流感疫苗的保護作用可持續(xù)6~8個月，接種1年后血清抗體水平顯著降低。世界衛(wèi)生組織每年會依據(jù)下一個流行季節(jié)流感病毒流行株的預測結果對推薦的流感疫苗組分進行相應更新。即使流感疫苗組分與前一季完全相同，由于多數(shù)接種者的抗體滴度已顯著下降，無論前一季是否接種流感疫苗，仍建議在當年流感季節(jié)前接種流感疫苗，以獲得最大程度的保護作用。 2、疫苗接種效果 老年人接種流感疫苗對預防流感病毒的保護效力為58%。我國研究結果顯示，流感疫苗對≥60歲老年人的流感樣疾病的預防效力是53%（20%~72%）。 流感疫苗可降低老年人流感相關并發(fā)癥發(fā)生率、老年人慢性疾病的住院率和死亡率、流感相關住院率及死亡率。 3、疫苗接種的安全性 常見的不良反應分為局部反應和全身反應，通常較輕微，幾天內(nèi)可自行消失，嚴重不良反應極少出現(xiàn)。 4、接種時機 由于流感病毒容易變異，且接種流感疫苗后產(chǎn)生的抗體的滴度在6~8個月后開始衰減，因此應每年接種流感疫苗。我國各地每年流感活動高峰出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間不同，為在流感高發(fā)季節(jié)前獲得保護，建議在當年疫苗可獲得后盡早接種，最好在10月底前完成接種；10月底前未接種的對象，整個流行季節(jié)都可以接種。在同一個流感流行季節(jié)，已完成流感疫苗接種的人無需重復接種。 5、接種方法 滅活流感疫苗采用肌內(nèi)注射（皮內(nèi)注射制劑除外）進行接種。成人選擇上臂三角肌接種疫苗。每次接種1劑，每劑0.5 ml。 6、接種禁忌證 對疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗菌藥物）過敏者禁止接種。伴或不伴發(fā)熱癥狀的輕、中度急性疾病者，建議癥狀消退后再接種。具體疫苗產(chǎn)品的禁忌證應參考產(chǎn)品說明書和醫(yī)生的建議。 7、不良反應 滅活流感疫苗的常見不良反應包括全身反應和接種部位局部反應，一般在注射后1~2 d自然消失，無需治療。局部反應主要有接種部位紅暈、疼痛、腫脹、硬結、燒灼感等。全身反應主要有發(fā)熱、頭暈、頭痛、嗜睡、乏力、肌痛、周身不適、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。嚴重不良反應極罕見，如過敏性皮疹、過敏性紫癜、過敏性休克、血管性水腫、驚厥、一過性血小板減少、腦脊髓膜炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、感覺異常、吉蘭-巴雷綜合征。 8、注意事項 1. 因為流感的潛伏期為數(shù)天，如果在接種前或接種后立即暴露在流感病毒存在的環(huán)境中，仍有可能感染流感。 2、 發(fā)熱、急性感染期和慢性病急性發(fā)作期應待病情好轉癥狀消退后再接種［52］。 3.、滅活流感疫苗與其他滅活疫苗及減毒活疫苗如肺炎球菌疫苗、帶狀皰疹減毒活疫苗、水痘疫苗、麻腮風疫苗、百白破疫苗可同時在不同部位接種；但在接種流感減毒活疫苗后，必須間隔＞28 d才可接種其他減毒活疫苗。此外，≥65歲老年人可同時接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 4、流感疫苗與新冠病毒疫苗接種間隔應＞14 d，即可在接種流感疫苗14 d后接種新冠病毒疫苗；或者在完成新冠病毒疫苗全程接種程序14 d后接種流感疫苗；或者在兩劑新冠病毒疫苗之間接種流感疫苗，即在接種第1劑次新冠病毒疫苗14 d后接種流感疫苗，再間隔14 d后接種第2劑次新冠病毒疫苗。選擇兩劑新冠病毒疫苗之間接種流感疫苗同時需遵循新冠病毒疫苗接種劑次和間隔的要求。流感疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔須依據(jù)兩種疫苗的接種指南進行及時更新。 5、在服用流感抗病毒藥物進行預防和治療期間，可以接種滅活流感疫苗。 （二）肺炎球菌疫苗 接種肺炎球菌疫苗可以通過阻斷肺炎球菌的定植和傳播，達到減少肺炎球菌感染的目的。同時，接種疫苗也能降低耐藥菌株的定植率，進而阻止細菌耐藥率的持續(xù)升高。因此，肺炎球菌疫苗接種是改善肺炎球菌耐藥的重要手段。 1、疫苗的種類與機制 目前臨床上使用的肺炎球菌疫苗有2種，分別為肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV）和肺炎球菌結合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）。兩種疫苗均由最常引起侵襲性疾病的肺炎球菌多糖抗原制成，因為制作的方法不同，兩類疫苗引起的免疫應答也不相同。 1）PPV：是目前應用最廣泛的劑型。研究顯示PPV23誘發(fā)的抗體應答會在接種5~10年內(nèi)減弱，并在10年時接近免疫前水平。所以在PPV接種后每5~10年應對有感染風險者進行復種。 2）PCV：PCV通過將肺炎球菌莢膜多糖與載體蛋白共價結合，使莢膜多糖抗原由非T細胞依賴性抗原轉變?yōu)門細胞依賴性抗原，使2歲以下的嬰幼兒在免疫后能產(chǎn)生良好的抗體應答，且能產(chǎn)生免疫記憶，因此PCV適用于嬰幼兒。PCV也可刺激黏膜免疫，從而根除鼻咽部的肺炎球菌定植。因此，PCV可顯著降低疫苗覆蓋血清型的肺炎球菌攜帶。嬰幼兒是肺炎球菌的主要宿主，所以在該群體廣泛使用PCV可顯著降低成人疫苗覆蓋血清型所致疾病的發(fā)病率。 2、疫苗的效果及安全性 1）疫苗接種效果：PPV23可幫助56%~85%的成人抵御肺炎。PCV的廣泛應用使兒童和老年人中相關血清型細菌感染減少了90%以上。我國的另一項研究顯示，接種PPV23可以使肺炎球菌疾病的發(fā)病率降低，其中社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率、IPD發(fā)病率及總住院率均有下降，且在老年人具有成本效益。 在我國，PPV23是目前唯一用于老年人肺炎球菌感染預防的疫苗。PCV13疫苗已上市，但尚未獲得批準用于老年人。 2）疫苗接種的安全性：根據(jù)臨床試驗、上市后觀察、文獻綜述等回顧，PPV23單獨接種、與其他疫苗同時接種以及復種的安全性良好。注射部位反應是成人接種肺炎球菌疫苗后最常見的不良反應，常見的注射局部反應為接種部位疼痛、紅腫等。在某些情況下，這些癥狀會限制手臂運動。注射部位反應通常會在3~4 d內(nèi)自行消退。非甾體類消炎藥和熱敷有助于緩解疼痛。全身反應在兒童主要為發(fā)熱、易激惹等，在成人和老人中主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、關節(jié)痛等，癥狀輕微且具有自限性。 3、疫苗接種建議 1）.年齡≥65歲者。 2）.患有慢性疾病人群，如患慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肝病者等；存在免疫功能受損的情況，如脾功能受損（先天性或獲得性無脾）、先天性或獲得性免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒感染、慢性腎衰竭、腎病綜合征、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、存在需要化療的實體瘤、器官移植者等；有腦膜炎風險者，如腦脊液漏、人工耳蝸植入者等；酗酒吸煙者。 3）復種：既往接種過≥1劑PPV23且年齡≥65歲者，應再接種1劑 PPV23，與上1劑接種間隔至少5年；有脾功能受損、腦脊液漏、人工耳蝸植入等情況者，可以每5~7年復種1次。 4、接種時機 全年均可接種。擇期行脾切除術時，應至少在術前2周，最好在術前1個月接種肺炎球菌疫苗。 5、接種方法 采用皮下或肌內(nèi)注射，首選上臂三角肌注射。每次接種1劑。 6、接種禁忌證 對疫苗中任何成分過敏者；中度或重癥的急性疾病，無論是否發(fā)熱，接種疫苗應謹慎，即各方權衡疫苗接種利弊后方可接種，如非必須，可推遲到康復后再接種疫苗。 7、不良反應 老年人接種PPV23后的主要不良反應有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、關節(jié)痛等全身癥狀，癥狀輕微且具有自限性。其他全身不良反應包括虛弱、乏力和頭痛等。部分PPV23接種者有注射部位疼痛、腫脹和紅斑等輕度的局部反應，一般持續(xù)時間在48 h以內(nèi)。如果采用皮下注射方式或是第2次接種，則上述局部反應會相對常見，但很少發(fā)生嚴重的全身不良反應，如過敏反應。2022年01月29日
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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 各位患者，大家下午好，今天呢跟大家分享一個小知識，就是流感疫苗到底有必要沒有必要打，因為隨著我們這個秋冬季節(jié)的進入很多病人呢就是尤其是一些老年人非常關心，說要不要打流感疫苗首先呢，我們認為流感疫苗呢，是非常有用的，它可以有效地遏制我們大規(guī)模的這種流行性感冒的這個發(fā)病，但是呢，有些病人是不適宜打流感疫苗的哪些病人呢，比如說是懷孕期的女性還有哺乳期的女性再有一個呢，就是近期有過發(fā)燒感冒，這些感染的癥狀，同時呢，還有就是有些人對某些藥物或者有些食物過敏的，比如說像對雞蛋過敏的病人就不是一打流感疫苗，但是呢，我們說在打完流感疫苗之后呢，有些病人可能會出現(xiàn)一些全身肌肉酸痛，發(fā)熱等這些癥狀這些都是一個正常反應，一般來講呢，我們說接種流感疫苗總體來講是有效的，但是呢，也有一些不能打的。2019年09月29日7621
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 已經(jīng)開發(fā)的流感疫苗有三種：全病毒疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗；其中全病毒疫苗的不良反應較多，目前已停止使用，目前使用的流感疫苗主要是裂解疫苗。流感疫苗接種后的保護效能大概在70%左右：流感疫苗接種可以使當年急性呼吸道感染性疾病的發(fā)病率下降約30%。在一次醫(yī)院流感爆發(fā)中，接種流感疫苗的醫(yī)護人員約1/3罹患流感。流感疫苗接種后的保護時間應該少于12個月：流感病毒自然感染后，機體獲得的保護期限一般為8-12個月，很少超過2年。因此，流感疫苗需要每年接種。無論何種流感疫苗，因為沒有活的流感病毒，所以不會因接種而獲得流感；如果有流感發(fā)生，首先考慮疫苗沒有覆蓋的流感病毒的感染所致。目前使用的流感疫苗，其不良反應可分為兩組：局部反應和全身反應，通常在接種后6-12小時發(fā)生。局部反應包括接種部位疼痛、發(fā)紅和腫脹，發(fā)生率分別約15%；持續(xù)時間1-2天，無需處理。全身反應主要是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、肌痛等，發(fā)生率約1%，其中發(fā)熱很少超過38℃；持續(xù)時間1-2天，也無需處理。2009年11月03日9793
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