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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 8月24日，《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下簡(jiǎn)稱《指南》）于“第十九次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議暨2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)”期間發(fā)布（非終稿）?！吨改稀穲?zhí)筆人之一、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授對(duì)最新版《指南》進(jìn)行了解讀。相關(guān)內(nèi)容如下。該版《指南》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和修訂，共提出27條推薦意見。推薦意見1：新生兒乙肝疫苗預(yù)防（1）對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1和6個(gè)月齡時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗（A1）。（2）對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，同時(shí)在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6個(gè)月齡時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗。建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生兒童，于接種第3針乙肝疫苗后1-2個(gè)月進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接種3針乙肝疫苗（A1）。（3）HBsAg不詳母親所生早產(chǎn)兒、低體重兒也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種第1針乙肝疫苗和HBIG。早產(chǎn)兒或低體重兒滿1月齡后，再按0、1、6月程序完成3針乙肝疫苗免疫（A1）。（4）新生兒在出生12h內(nèi)接種了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。推薦意見2：·對(duì)于未接種或未完成全程乙肝疫苗的兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種?！さ?針與第2針間隔應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。推薦意見3：·對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答的成人，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；·對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者，可再接種1針60μg或3針20μg乙肝疫苗，并于第2次接種乙肝疫苗后1—2個(gè)月檢測(cè)血清抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙肝疫苗（A1）。推薦意見4:意外暴露HBV者可按照以下方法處理：（1）在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對(duì)傷口進(jìn)行生理鹽水沖洗，然后用消毒液處理。（2）如已接種過(guò)乙肝疫苗，且已知抗-HBs陽(yáng)性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙肝疫苗，或雖接種過(guò)乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，同時(shí)在不同部位接種1針乙肝疫苗（20μg），于1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙肝疫苗（20μg）。（3）應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、HBsAg，3～6個(gè)月后復(fù)查推薦意見5：·鼓勵(lì)一般人群在常規(guī)體檢或就診時(shí)進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；·對(duì)高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療）、免疫抑制劑和直接抗丙肝炎病毒藥物（DAA）治療，以及感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患者進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查?！?duì)HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者，建議接種乙肝疫苗推薦意見7：血清HBV DNA 陽(yáng)性、ALT持續(xù)異常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。推薦意見8:血清HBV DNA陽(yáng)性代償期乙肝肝硬化患者，HBsAg陽(yáng)性失代償期乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。推薦意見9：血清HBV DNA陽(yáng)性、ALT正常，有下列情況建議抗病毒治療：（1）肝組織學(xué)顯示顯著炎癥和/或纖維化（G≥2和/或S≥2）(A1)；（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上（B2）;（3）ALT持續(xù)正常，年齡大于30歲，建議無(wú)創(chuàng)肝纖維化評(píng)估或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；（4）乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)（B1）推薦意見10：HBeAg陽(yáng)性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF在治療，總療程至少4年。在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變，可考慮停藥，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。推薦意見11:HBeAg陽(yáng)性CHB應(yīng)用Peg-IFN-α抗病毒治療。治療24周時(shí)，若HBsAg定量 > 20000 IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs長(zhǎng)期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)72周。推薦意見12：HBeAg陰性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療，建議HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到，停藥隨訪（B1）。推薦意見13：HBeAg陰性CHB應(yīng)用Peg-IFN-α抗病毒治療。治療12周時(shí)，若HBV DNA下降< 2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs長(zhǎng)期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)72周。推薦意見14：代償期乙肝肝硬化患者：推薦應(yīng)用ETV、TDF、TAF長(zhǎng)期抗病毒治療，或應(yīng)用Peg-IFN-α治療，但需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)副作用（A1）。推薦意見15：失代償期乙肝肝硬化患者；推薦應(yīng)用ETV 、TDF或TAF治療，長(zhǎng)期治療（A1）。禁用干擾素治療。推薦意見16:應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療48周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建議調(diào)整NAs治療，也可以換用Peg-IFN治療。乙肝肝硬化等進(jìn)展期肝病患者，應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建議換用或聯(lián)合治療（C2）。推薦意見17：所有接受化療、免疫抑制劑治療的患者，起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗HBc（A1）。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周，或至少同時(shí)應(yīng)用抗病毒治療（A1）,優(yōu)先選用ETV、TDF或TAF（B1）。對(duì)HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，應(yīng)預(yù)防使用抗病毒藥物（B1）推薦意見18：·慢性乙型肝炎準(zhǔn)備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時(shí)，在充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF治療。推薦意見19：·抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；·若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF（B1）；·若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF（C2）推薦意見20:·妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24～28周開始應(yīng)用TDF或LdT抗病毒治療（A1）?！っ庖吣褪芷谠袐D建議于產(chǎn)后即刻或1～3個(gè)月停藥。·TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）?！ねＫ幒髴?yīng)至少每三個(gè)月檢測(cè)肝功能，直至產(chǎn)后6個(gè)月，肝炎活動(dòng)者應(yīng)該抗病毒治療（A2）。推薦意見22：·慢性腎病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV、TAF或LdT作為一線抗HBV治療藥物，盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF（B1）。·對(duì)于存在腎臟損害高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過(guò)程中均需監(jiān)測(cè)腎功能變化?！ひ褢?yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病、或存在其他高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮改用ETV或TAF（B1）。推薦意見23：·HCV/HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時(shí)，需給予NAs治療可以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；·HBsAg(-)、抗-HBc(+)者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測(cè)，如ALT異常升高應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)HBsAg和HBV DNA定量，如陽(yáng)性應(yīng)加用NA治療（B2）。推薦意見24：HBV/HIV合并感染者，建議選擇對(duì)HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合。推薦意見25：HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg陽(yáng)性建議應(yīng)用ETV、TAF或TDF抗病毒治療（A1）推薦意見26：HBV相關(guān)HCC（肝細(xì)胞癌）患者，若HBsAg陽(yáng)性，推薦應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。2019年08月25日
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 最有效的預(yù)防措施就是及時(shí)接種乙肝疫苗使乙型肝炎表面抗體變?yōu)殛?yáng)性，因?yàn)檫@種抗體是一種保護(hù)性抗體可以提高人體對(duì)心肝病毒的抵抗力，尤其是一些免疫力低下以新肝炎患者的家人以及和乙性肝炎患者有密切接觸的醫(yī)務(wù)工作人員這些高危人群都要及時(shí)接受乙肝疫苗，對(duì)于一般人群而言，應(yīng)當(dāng)每年定期化驗(yàn)肝功能乙肝六項(xiàng)和乙肝病毒DNA電纜檢測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否患有乙型肝炎及時(shí)接受相應(yīng)的治療。2019年06月20日4642
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劉江福副主任醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 感染科 眾所周知，母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）最主要的傳播途徑。很多育齡期的乙肝女性，對(duì)于能否擁有健康寶寶苦惱不已。難辨真?zhèn)蔚男畔佁焐w地，不僅不能讓人科學(xué)面對(duì)，反而增加了她們的擔(dān)憂。為此，本人參考了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于乙肝母嬰阻斷的最新進(jìn)展及指南，總結(jié)一些常見問(wèn)題供各位準(zhǔn)備懷孕的朋友們參考。需要指出的是，醫(yī)學(xué)總是不斷再發(fā)展進(jìn)步，本人也將及時(shí)跟進(jìn)國(guó)內(nèi)外信息及時(shí)更新這方面的內(nèi)容。1、醫(yī)師，我是HBV感染者，我可以要小孩嗎？什么時(shí)候可以要呢？我們建議，所有計(jì)劃懷孕的女性朋友都應(yīng)進(jìn)行傳染病（主要是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的篩查。對(duì)于乙肝的的篩查，主要是乙肝兩對(duì)半。一旦表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢查乙肝DNA、肝功能和肝臟彩超等，確定乙肝是否活動(dòng)，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜200患者可以正常妊娠，妊娠期定期監(jiān)測(cè)肝功能，隨時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。而ALT＞200或肝硬化患者應(yīng)該立即抗病毒治療，待病情穩(wěn)定后再懷孕。應(yīng)該明確的是育齡女性無(wú)論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎（CHB）患者，甚至代償期肝硬化，在病情穩(wěn)定情況下，均可以正常妊娠。2、攜帶者和肝炎的區(qū)別？乙肝媽媽最常表現(xiàn)為攜帶狀態(tài)或者肝炎兩種情況，少部分存在有肝硬化。所謂的攜帶者，通俗的說(shuō)，就是你體內(nèi)有病毒，但病毒只負(fù)責(zé)吃吃喝喝繁衍后代，不對(duì)肝臟造成損傷，而人體也沒(méi)有打算把病毒清除出去，大家和平共處，在化驗(yàn)單上表現(xiàn)出來(lái)的就是大三陽(yáng)、病毒水平高、肝功能正常。而肝炎正好相反，你身體的免疫細(xì)胞發(fā)現(xiàn)了病毒這個(gè)壞人，要把病毒清除出去，在殺滅病毒的同時(shí)，也把肝細(xì)胞給破壞了，造成了肝臟的炎癥，在化驗(yàn)單上表現(xiàn)出來(lái)的就是肝功能不正常（但有部分肝功正常病人，通過(guò)病理證實(shí)有炎癥，需要專業(yè)醫(yī)生判斷，不詳訴）。對(duì)于肝炎的乙肝媽媽，情況較為復(fù)雜，建議在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。本文主要討論的是攜帶者如何處理。3、母嬰傳播有幾種途徑？理論上，母嬰傳播也有三種途徑。①宮前感染：即發(fā)生在精卵結(jié)合時(shí)。僅存在理論中，實(shí)際中尚未發(fā)生。目前傾向認(rèn)為不存在這個(gè)傳播途徑。②宮內(nèi)感染：發(fā)生在受精卵開始植入子宮到分娩前這個(gè)時(shí)期。發(fā)生率大約是5%-10%，而且主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周），主要是因?yàn)槿焉锿砥谔ケP老化，胎盤屏障受損，母血中的HBV可能侵入胎兒血循環(huán)。③產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的感染：即分娩開始啟動(dòng)后到出生后密切接觸的傳播。發(fā)生率大約85%-90%，是母嬰傳播的最主要途徑。4、如何預(yù)防？對(duì)于乙肝媽媽所生的新生兒，要求應(yīng)該在出生12h內(nèi)，注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）100 IU和乙肝疫苗，并在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)分別注射第2和第3針乙肝疫苗。足月新生兒一般不需要注射第二針HBIG。需要指出的是，這種阻斷只是針對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的感染這個(gè)途徑，但是不要忘了我們之前講的，5%-10%是發(fā)生在宮內(nèi)的感染，那這個(gè)該如何阻斷呢？5、醫(yī)師，為什么我的寶寶及時(shí)注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但還是感染了呢？這個(gè)情況，就很可能是我們剛才講的發(fā)生在宮內(nèi)的感染（5%-10%），因?yàn)橐坏┌l(fā)生宮內(nèi)感染，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合阻斷是無(wú)效的。那她們?cè)撛趺崔k呢？新進(jìn)的研究發(fā)現(xiàn)，血里乙肝DNA水平高（＞10^6 IU/ml）的母親，更容易發(fā)生宮內(nèi)傳播，而傳播主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周）。因此，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對(duì)于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，以減少HBV復(fù)制，降低新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。6、醫(yī)師，那我什么時(shí)候開始治療？該選擇什么樣的藥物抗病毒治療呢？需要治療多久呢？目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對(duì)于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周開始進(jìn)行抗病毒治療，可選擇替諾福韋（TDF）或者替比夫定（LdT），一般建議產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥。但也有一些研究認(rèn)為，產(chǎn)后立即停藥，安全性好，孕婦乙型肝炎活動(dòng)比例較低。對(duì)于產(chǎn)后停藥者，需在產(chǎn)后1個(gè)月應(yīng)復(fù)查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3個(gè)月復(fù)查1次，至產(chǎn)后6個(gè)月。如出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，需要進(jìn)行抗病毒治療（?？漆t(yī)生指導(dǎo)）。對(duì)于停藥有風(fēng)險(xiǎn)的HBV攜帶者產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，然后隨訪。7、我需要剖宮產(chǎn)嗎？剖宮產(chǎn)不能減少母嬰傳播，新生兒經(jīng)過(guò)上述正規(guī)預(yù)防后，更不存在這個(gè)問(wèn)題。一句話，根據(jù)胎兒情況，該咋生咋生。8、我可以母乳喂養(yǎng)嗎？國(guó)內(nèi)外的最新指南均建議新生兒接受規(guī)范的阻斷后，可以母乳喂養(yǎng)。但對(duì)于正在服用抗病毒藥物的，我國(guó)學(xué)者建議等停藥后再母乳，但是國(guó)外的專家和指南認(rèn)為，替諾福韋在乳汁中藥物含量低、毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。所以，個(gè)人認(rèn)為，母乳沒(méi)有問(wèn)題。也許再下一版的指南指南就會(huì)與國(guó)外同步。9、醫(yī)師，我在抗病毒治療過(guò)程中以外懷孕了，我可以要這個(gè)寶寶嗎？2018年，我國(guó)的專家共識(shí)里指出，對(duì)于抗病毒治療過(guò)程中意外懷孕的患者，根據(jù)藥物對(duì)胎兒的影響程度決定是否終止妊娠，其中替諾福韋、拉米夫定、替比夫定對(duì)妊娠無(wú)影響，可繼續(xù)妊娠。如用恩替卡韋治療，也不需要終止妊娠，可換用替諾福韋治療后繼續(xù)妊娠。如果應(yīng)用干擾素治療的患者，則需要終止妊娠。對(duì)于已經(jīng)診斷為肝硬化且準(zhǔn)備妊娠的患者，最好選用替諾福韋抗病毒治療。10、醫(yī)師，我什么時(shí)候能查寶寶有沒(méi)有阻斷成功呢？應(yīng)該說(shuō)，經(jīng)過(guò)上述的規(guī)范處理，絕大部分乙肝媽媽都能擁有健康寶寶，想看看有沒(méi)有阻斷成功，可以在寶寶7月齡后再抽血查乙肝兩對(duì)半。11、醫(yī)師，寶爸是乙肝，該如何預(yù)防傳播呢？如果寶爸是乙肝，寶媽沒(méi)有，那女方要去注射乙肝疫苗產(chǎn)生抗體后就不會(huì)被感染。由于寶寶皮膚嬌嫩、容易破損，寶爸因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)，在2013年《乙肝母嬰傳播預(yù)防指南第一版》里提出，其他家庭成員乙肝表面抗原陽(yáng)性，如果需與新生兒密切接觸，新生兒最好注射乙肝免疫球蛋白。我們深信，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，我們離乙肝母嬰零傳播已越來(lái)越近。期望所有的乙肝媽媽都能放下包袱、科學(xué)預(yù)防，祝福所有媽媽都擁有健康可愛的大寶寶！最后，需要再?gòu)?qiáng)調(diào)的是，這個(gè)科普主要針對(duì)的是肝功正常的HBV攜帶者媽媽，對(duì)于處于肝炎期的媽媽，一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。有不清楚的，可以留言。2018年12月26日5377
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效方法，自2005年6月1日起衛(wèi)生部實(shí)行對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙肝疫苗后，乙肝的新發(fā)病例開始逐年減少。2006年以后，我國(guó)的乙肝病毒感染率下降至7.18%?，F(xiàn)階段在我國(guó)，5歲以下兒童，乙肝感染率小于1%，29歲以下的，乙肝感染率不到5%，乙肝病毒的感染率已經(jīng)明顯降低。乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過(guò)推進(jìn)接種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國(guó)、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為45%。在臺(tái)灣，40歲以上幾乎有90％的人感染過(guò)乙型肝炎病毒，且全臺(tái)人口15%-20％（約三百多萬(wàn)人）為終身病毒攜帶者。香港的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為9.6%。國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為：歐美國(guó)家的乙肝感染率較低與分餐制有關(guān)，即“一人一叉一刀一碗”，而在我國(guó)沒(méi)有這樣的習(xí)慣，因此是導(dǎo)致乙肝感染率高的一個(gè)重要原因。而事實(shí)上，乙肝病毒主要通過(guò)血液傳播，除了口腔黏膜破損，一般是不會(huì)通過(guò)這種方式而傳染的。大量的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐證明：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。早在1796年英國(guó)科學(xué)家發(fā)明世界上第一例人工疫苗后，疫苗免疫成為人類預(yù)防疾病的“利器”而得到廣泛推廣。疫苗是通過(guò)將病毒或細(xì)菌進(jìn)行體外培養(yǎng)、純化、滅活后保留其免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，稱為“免疫反應(yīng)性”。因此，接種疫苗后能否產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有2個(gè)決定性因素：1.疫苗是否純化2.個(gè)體免疫反應(yīng)能力，即免疫功能狀態(tài)。接種乙肝疫苗同樣會(huì)受這2個(gè)因素的影響。處理任何問(wèn)題，必須先找原因，關(guān)于注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站文章《注射乙肝疫苗后為何不產(chǎn)生抗體?》,在此不再贅述。大多數(shù)人認(rèn)為：注射疫苗后不產(chǎn)生抗體就是無(wú)效，其實(shí)是片面的。通常在決定注射疫苗之前，都會(huì)檢查肝功能，乙肝五項(xiàng)甚至HBVDNA定量，只有結(jié)果陰性者才會(huì)考慮注射疫苗，因此，在理論上基本杜絕了HBV隱匿性感染的可能性。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)常用的是ELISA法,即酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，其原理的實(shí)質(zhì)是采用酶標(biāo)記的已知抗原（酶標(biāo)抗原）檢測(cè)相應(yīng)的未知抗體，但對(duì)試驗(yàn)條件要求較高，如果檢測(cè)人員操作過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)或血清樣本有污染，就可能會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。此時(shí)可以到權(quán)威機(jī)構(gòu)再做一次認(rèn)證。由于在注射疫苗之前很少有人會(huì)考慮到做HBVDNA定量檢測(cè)，使得本來(lái)是隱匿性HBV感染的成為“正常人”。根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究：乙肝病毒變異株的影響是我國(guó)目前部分人群使用乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的主要原因。因此，有必要進(jìn)行HBVDNA定量檢測(cè)和變異株檢測(cè)。臨床上比較常見的單項(xiàng)核心抗體陽(yáng)性者是否可以注射乙肝疫苗，這個(gè)問(wèn)題在早先許多年前一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話題，目前的觀點(diǎn)是：乙肝疫苗作為一種藥物，不僅可以預(yù)防乙肝，也可治療乙肝，例如經(jīng)國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)，于2014年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立的治療性疫苗國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室在早期臨床試驗(yàn)中已獲得成功，但由于疫苗開發(fā)的復(fù)雜性、艱巨性，離投入臨床正式使用還有一個(gè)漫長(zhǎng)的研究過(guò)程，值得期待！需提醒注意的是：治療性乙肝疫苗與常用的乙肝疫苗不是“一回事”，不能混為一談。在排除隱匿性HBV感染、肥胖、免疫抑制、嗜煙、酗酒等多種因素后仍然無(wú)抗體，可以考慮以下方法：1.增加疫苗的劑量，如對(duì)于免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，可以考慮在第2次接種疫苗后的1~2個(gè)月（即首次注射后的第2~3月）檢測(cè)血清表面抗體，如果是陰性，可補(bǔ)種1次60ug重組酵母乙肝疫苗。2.初次采用0,1,6方案未接種成功者，可以考慮半年后采用1,2,3方案（即連續(xù)3個(gè)月接種疫苗），筆者試過(guò)這種方案有較高的成功率。3.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙肝防治指南》認(rèn)為，新生兒在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)肌注乙肝疫苗，可獲得較好的免疫效果。經(jīng)實(shí)踐證明：疫苗在人體不同部位注射會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)體應(yīng)答，其中以上臂三角肌肌內(nèi)注射應(yīng)答率最高，臀部肌注的應(yīng)答率最低，由于新生兒的三角肌不發(fā)達(dá)，可以考慮在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4.成人三角肌發(fā)達(dá)者，可以考慮增加劑量。5.接種乙肝疫苗后如果產(chǎn)生了抗體，其保護(hù)期一般可持續(xù)12年，一般人群不需要進(jìn)行表面抗體的常規(guī)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)注射，但對(duì)于高危人群可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果抗體水平小于10ug/ml（10mIU/ml），可考慮加強(qiáng)免疫注射。5.國(guó)內(nèi)有研究機(jī)構(gòu)采用佐劑乙肝疫苗（即附加有非特異性免疫增強(qiáng)劑的疫苗）能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答能力。6.在抗體水平為10mIU/ml及以上時(shí)即使意外暴露（如針刺感染，醫(yī)源性因素等），可不必考慮加強(qiáng)注射，因?yàn)樵诖丝贵w水平時(shí)足以抵抗HBV感染。最后需要說(shuō)明的是，有極少數(shù)人沒(méi)有HBV隱匿性感染，但多次注射疫苗也不產(chǎn)生抗體，即使是采用上述方法也不能產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體，這可能就與個(gè)體基因有關(guān)，就如美國(guó)人感染HBV的較少，而亞洲、非洲人很容易感染一樣的道理；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)際上已經(jīng)產(chǎn)生了免疫保護(hù)性，如在細(xì)胞免疫層面已經(jīng)建立了保護(hù)機(jī)制，只是無(wú)法檢測(cè)而已（注射疫苗產(chǎn)生抗體屬于體液免疫）。總結(jié)：注射乙肝疫苗后不產(chǎn)生表面抗體不能完全等同于你是HBV易感者或接種無(wú)效，增強(qiáng)體質(zhì)，保持良好的心態(tài)及健康的生活習(xí)慣就是“最好的疫苗”！本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日4302
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陳永鵬主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科-肝病中心 一、是否所有乙肝兩對(duì)半陰性人員都需要接種乙肝疫苗？回答這一問(wèn)題需要理解一下三個(gè)方面內(nèi)容：首先需要明確的是，并非所有人群都容易感染乙肝病毒，因而也并非所有人群都需要接種乙肝疫苗。需要強(qiáng)調(diào)的是，乙肝病毒不會(huì)通過(guò)一般的身體接觸、一起共餐吃飯而傳染；乙肝病毒傳染的途徑是體液、血液接觸。在我國(guó)，最常見的傳染方式是乙肝病毒陽(yáng)性的母親在懷孕期間傳染給新生兒（即母嬰傳播）；其次是家庭成員之間的密切接觸，包括共用剃須刀、牙刷、指甲鉗以及其他導(dǎo)致皮膚粘膜破損的日常接觸，一起吃飯不是造成家庭成員傳染的原因，因而有乙肝的家庭成員飲食分開是沒(méi)有必要的；其他少見的乙肝傳染方式包括性接觸、輸血、使用被乙肝病毒污染的醫(yī)療器械等。其次，不同年齡階段感染乙肝病毒后的結(jié)局不同，15歲以上一般人群慢性感染乙肝病毒可能性非常低。出生后1月內(nèi)的新生兒如果感染乙肝病毒，發(fā)展為慢性乙肝病毒感染的可能性90%，而年齡低于5歲的嬰幼兒感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性為20%～60%；相反，5歲以上的少年兒童感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性降低至5%-10%，而成年人感染乙肝病毒后演變?yōu)槁缘目赡苄詣t低于5%。第三，急性乙型肝炎對(duì)身體健康影響很小，慢性乙型肝炎對(duì)身體造成的影響差異較大，部分會(huì)發(fā)展成為肝硬化甚至肝衰竭、肝癌。絕大多數(shù)急性乙型肝炎屬于自限性疾病，對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶明顯升高甚至出現(xiàn)黃疸的病友，一般的及時(shí)休息及護(hù)肝治療就足夠了，而病情嚴(yán)重乃至危機(jī)生命的幾率僅0.5%～1%；慢性乙型肝炎對(duì)身體的影響程度則波動(dòng)較大：在未抗病毒治療情況下，部分病友可以出現(xiàn)反復(fù)肝炎活動(dòng)，但不影響生活質(zhì)量和壽命；大約三分之一的病友會(huì)因?yàn)榉磸?fù)肝炎活動(dòng)而造成肝硬化，甚至出現(xiàn)肝衰竭和肝癌。二、究竟哪些人群需要接種乙肝疫苗？基于上述乙肝傳染途徑、不同年齡感染慢性化可能性、慢性乙型肝炎對(duì)健康影響，我國(guó)規(guī)定需要注射乙肝疫苗預(yù)防的人群包括：①新生兒，②嬰幼兒，③15歲以下未免疫人群；④高危人群：包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、幼托機(jī)構(gòu)工作人員、 接受器官移植病友、病情需要經(jīng)常接受輸血或血液制品病友、接受免疫抑制劑治療及化療而存在免疫功能低下者、乙肝表面抗原陽(yáng)性者的家庭成員、男性與男性同性性行為、有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者。三、乙肝疫苗接種方法：1. 乙肝表面抗原陽(yáng)性母親生產(chǎn)的新生兒：出生后24小時(shí)內(nèi)盡早 (最好在出生后12小時(shí)內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(劑量至少100國(guó)際單位) ，同時(shí)在不同部位接種10微克重組酵母乙肝疫苗，在出生后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗；如果母親在懷孕24周化驗(yàn)乙肝病毒DNA高于2 000 000 IU/mL，建議開始口服替諾福韋或替比夫定預(yù)防乙肝傳染，生產(chǎn)后停藥。2. 乙肝表面抗原陰性母親生產(chǎn)的新生兒、未接種乙肝疫苗的嬰幼兒及15歲以下乙肝兩對(duì)半陰性人群：按照0、1、6月程序接種3針10微克重組酵母乙肝疫苗或20微克倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞重組疫苗3. 高危人群：按照0，1，6月程序接種3針20微克乙肝疫苗4. 免疫功能低下者，增加疫苗的接種劑量（如60微克）和接種次數(shù)注射3針乙肝疫苗后未產(chǎn)生乙肝表面抗體者：再接種1針60微克或3針20微克乙肝疫苗，于第2次接種乙肝疫苗結(jié)束后1~2個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗體，如仍然未產(chǎn)生乙肝表面抗體，再接種1針60微克重組酵母乙肝疫苗。2016年08月28日4626
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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 昕怡，對(duì)付乙肝真的沒(méi)有那么難今天早晨坐在車?yán)?，完整地聽到了花季女孩吳昕怡因?yàn)楦腥旧弦腋味诖髮W(xué)宿舍點(diǎn)燃炭火而早早地結(jié)束生命的報(bào)導(dǎo)，作為一名從事肝病治療專業(yè)的醫(yī)生，我真的無(wú)法形容我一直到現(xiàn)在的心情，有點(diǎn)想哭的感覺(jué)，有點(diǎn)扼腕嘆息的悲傷，更有點(diǎn)深深的自責(zé)......因此事，我全沒(méi)了五一節(jié)外出休假踏青的心情，沒(méi)有了去看正在熱映的《何以笙簫默》的興致，內(nèi)心一直在想著那樣一個(gè)花季少女最后的絕望和殘忍的選擇......昕怡，一切的一切都不能說(shuō)是你的錯(cuò)，一切的一切不能不說(shuō)與我們醫(yī)生一直忙于乙肝病的治療而忽略了對(duì)你們乙肝病毒攜帶者的心理疏導(dǎo)有關(guān)。我們總以為現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達(dá)，關(guān)于乙肝防治的常識(shí)鋪天蓋地唾手可得，卻不料那一次的義務(wù)獻(xiàn)血就讓你從此走上了不歸路。我知道現(xiàn)在我們?cè)僭趺磁?，也不能讓你再回到你心愛的大學(xué)校園了。我知道現(xiàn)在我們?cè)僭趺磁?，也無(wú)法讓天津師范大學(xué)初等教育學(xué)院的你的同學(xué)們不失去你這樣一位的好同學(xué)了。但，昕怡，對(duì)付乙肝其實(shí)真的沒(méi)有你們想像的那么難，無(wú)論是預(yù)防乙肝的傳染，還是乙肝發(fā)作后的治療，醫(yī)學(xué)上早已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，威脅生命的嚴(yán)重情況已經(jīng)少之又少了，沒(méi)有必要給自己背上如此沉重的心理包袱。早在2013年1月，我和我的同仁就已經(jīng)寫過(guò)一本叫做《對(duì)付乙肝沒(méi)有那么困難》這本書，可能你被嚇壞了而沒(méi)有想起來(lái)去看一看此類的科普書，其實(shí)，你及你同學(xué)所關(guān)心的乙肝會(huì)不會(huì)傳染的問(wèn)題、乙肝對(duì)健康的影響問(wèn)題、乙肝患者的生育問(wèn)題，這本書中都有敘述呀，孩子，你真的沒(méi)有必要這樣的選擇呀!作為一名從事肝病治療十余年的?？漆t(yī)生，我希望大家對(duì)乙肝患者多一點(diǎn)理解和包容，希望昕怡的離去能讓我們的年輕乙肝患者從此生活一樣充滿希望和光明，從此一樣公平自在地生活在我們祖國(guó)的大花園里。為此，我想鄭重而又真誠(chéng)地告訴大家：一、預(yù)防乙肝其實(shí)很簡(jiǎn)單乙肝完全可以通過(guò)注射乙肝疫苗而達(dá)到主動(dòng)預(yù)防目的，作為成年人被傳染上乙肝不是你周圍的乙肝患者責(zé)任，而是你自己沒(méi)有去主動(dòng)預(yù)防。因此，我經(jīng)常對(duì)我的乙肝患者家屬教育說(shuō)，我國(guó)大約有十分之一的人群攜帶有乙肝病毒感染，因此傳染每天都在進(jìn)行，工作再忙也請(qǐng)你立即放下，盡早去醫(yī)院做個(gè)乙肝兩對(duì)半檢查。如果沒(méi)有乙肝表面抗體陽(yáng)性，則請(qǐng)立即去當(dāng)?shù)丶部刂行慕臃N總費(fèi)用不到100元的乙肝疫苗吧。分餐、分碗、分筷等等都是被動(dòng)預(yù)防，只要我們生活在這個(gè)社會(huì)里你就防不勝防，無(wú)論你如何隔離、如何消毒都不如三次乙肝疫苗接種來(lái)得更有效、更快捷。通常接種乙肝疫苗后一個(gè)月即可產(chǎn)生抗體。而有了抗體就如大門口有了哨兵，乙肝病毒一旦進(jìn)行體內(nèi)就會(huì)被迅速攻擊死亡，再怎么親密接觸都高枕無(wú)憂了。 二、成年人不容易感染乙肝，即使感染也95%表現(xiàn)為急性能自愈成年人免疫系統(tǒng)已經(jīng)健全，加之我國(guó)乙肝患者眾多，在生長(zhǎng)過(guò)程中已經(jīng)可能因?yàn)榻佑|了乙肝病毒而自動(dòng)產(chǎn)生了乙肝表面抗體，因此成年人是不容易感染上乙肝病毒的。即使真的萬(wàn)一感染上了乙肝病毒，也95%會(huì)表現(xiàn)為急性肝炎，在6個(gè)月內(nèi)會(huì)通過(guò)自身的強(qiáng)大免疫系統(tǒng)將病毒完全清除干凈。我國(guó)之所以乙肝眾多，其實(shí)多是緣于兒童期感染，因?yàn)閮和庖呦到y(tǒng)不健全，兒童被乙肝病毒感染后95%都會(huì)表現(xiàn)為慢性狀態(tài)，只有5%的幸運(yùn)兒會(huì)表現(xiàn)為急性。因此，對(duì)成年人而言，即使你沒(méi)有接種乙肝疫苗也大可不必太擔(dān)心。 三、聯(lián)合接種阻斷乙肝母嬰傳播惡夢(mèng)母嬰垂直傳播是導(dǎo)致我國(guó)乙肝患者高發(fā)的主要因素，因此阻斷乙肝的母嬰垂直傳播具有十分重要的意義。乙肝病毒母嬰阻斷的總體策略分為新生兒免疫和母體治療兩部分。新生兒的防護(hù)主要依靠“被動(dòng)免疫”和“主動(dòng)免疫”。被動(dòng)免疫是指新生兒出生24小時(shí)內(nèi)（12小時(shí)最佳）盡早注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白100-300IU。主動(dòng)免疫則是指在嬰兒出生12小時(shí)、1個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)分別注射1針10ug-20ug的重組乙肝疫苗。雙管齊下的聯(lián)合接種能夠?qū)⑻涸趪a(chǎn)期感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)降低80-95%。但是新生兒免疫預(yù)防也不能百分百阻斷乙肝病毒的傳播，還有一部分嬰兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)感染。全球有研究顯示如果孕婦體內(nèi)的HBVDNA水平≥108copies/ml,垂直傳播率仍大于8.5%。如果妊娠32周或34周，孕婦體內(nèi)的HBVDNA水平≥107copies/ml則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇拉米夫定或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療，以減少母嬰傳播的幾率。四、降服乙肝會(huì)有時(shí)八大克星各有長(zhǎng)乙肝是感染乙肝病毒引起的傳染病，有明確的病原體，因此從人類歷史來(lái)看，還沒(méi)有一種傳染病會(huì)導(dǎo)致人類滅亡，人類降服乙肝病毒只是遲早的事。上世紀(jì)60年代初，BaruchBlumberg和HarveyAlter首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)了乙型肝炎表面抗原（當(dāng)時(shí)稱澳大利亞抗原），標(biāo)志著人類對(duì)乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)。自從明確了乙肝的病原之后，經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)30多年的基礎(chǔ)和臨床的研究和實(shí)踐，取得了令人矚目的成就。其中以上世紀(jì)九十年代初干擾素被開始批準(zhǔn)為治療慢性乙型肝炎的適應(yīng)癥為標(biāo)志，逐步明確了乙肝抗病毒治療的療效影響因素、治療終點(diǎn)及療程。干擾素之后，又一重大突破是拉米夫定被批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療，之后阿德福韋旨、恩替卡韋、替比無(wú)定、替諾福韋等一個(gè)又一個(gè)新的核苷（酸）類似物被用于臨床直接抗病毒治療，挽救了不少晚期、重危乙肝患者。經(jīng)聚乙二醇修飾的干擾素由于延長(zhǎng)了體內(nèi)代謝時(shí)間，有效提高血液濃度，提高了抗病毒療效，部分患者取得了表面抗原轉(zhuǎn)陰、表面抗體產(chǎn)生的“金牌”效果，其結(jié)果令廣大醫(yī)學(xué)工作者為之振奮與鼓舞。因此，所有乙肝病毒感染者都應(yīng)抱著醫(yī)學(xué)必勝的信心，等待著這個(gè)時(shí)代的到來(lái)。當(dāng)前對(duì)付乙肝病毒主要有以下八大類藥物或方法，所有乙肝病毒感染者應(yīng)綜合了解，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化的治療，以達(dá)到最好的治療效果：1.乙肝疫苗--預(yù)防乙肝病毒感染的克星2.干擾素--增強(qiáng)免疫力、抑制乙肝病毒的克星3.核苷類似物--干擾合成、抑制乙肝病毒復(fù)制的克星4.免疫調(diào)節(jié)制--清除乙肝病毒的克星5.保肝降酶藥物--以守為攻的乙肝病毒克星6.中醫(yī)中藥--中國(guó)人發(fā)明的乙肝病毒克星7.飲食療法--日常生活中的乙肝病毒克星8.治療性乙肝疫苗--一種前景看好的乙肝病毒克星(陳四清,2015年5月1日于南京家中)2015年05月09日5555
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乙肝疫苗相關(guān)科普號(hào)
王茂生醫(yī)生的科普號(hào)
王茂生 副主任醫(yī)師
曲靖市第二人民醫(yī)院
普外科
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李鵬醫(yī)生的科普號(hào)
李鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
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陳常云醫(yī)生的科普號(hào)
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日照市中醫(yī)醫(yī)院
中醫(yī)肝病科
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