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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效方法，自2005年6月1日起衛(wèi)生部實(shí)行對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙肝疫苗后，乙肝的新發(fā)病例開始逐年減少。2006年以后，我國(guó)的乙肝病毒感染率下降至7.18%?，F(xiàn)階段在我國(guó)，5歲以下兒童，乙肝感染率小于1%，29歲以下的，乙肝感染率不到5%，乙肝病毒的感染率已經(jīng)明顯降低。乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過推進(jìn)接種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國(guó)、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。在臺(tái)灣，40歲以上幾乎有90％的人感染過乙型肝炎病毒，且全臺(tái)人口15%-20％（約三百多萬人）為終身病毒攜帶者。香港的乙肝表面抗原陽性率為9.6%。國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為：歐美國(guó)家的乙肝感染率較低與分餐制有關(guān)，即“一人一叉一刀一碗”，而在我國(guó)沒有這樣的習(xí)慣，因此是導(dǎo)致乙肝感染率高的一個(gè)重要原因。而事實(shí)上，乙肝病毒主要通過血液傳播，除了口腔黏膜破損，一般是不會(huì)通過這種方式而傳染的。大量的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐證明：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。早在1796年英國(guó)科學(xué)家發(fā)明世界上第一例人工疫苗后，疫苗免疫成為人類預(yù)防疾病的“利器”而得到廣泛推廣。疫苗是通過將病毒或細(xì)菌進(jìn)行體外培養(yǎng)、純化、滅活后保留其免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，稱為“免疫反應(yīng)性”。因此，接種疫苗后能否產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有2個(gè)決定性因素：1.疫苗是否純化2.個(gè)體免疫反應(yīng)能力，即免疫功能狀態(tài)。接種乙肝疫苗同樣會(huì)受這2個(gè)因素的影響。處理任何問題，必須先找原因，關(guān)于注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站文章《注射乙肝疫苗后為何不產(chǎn)生抗體?》,在此不再贅述。大多數(shù)人認(rèn)為：注射疫苗后不產(chǎn)生抗體就是無效，其實(shí)是片面的。通常在決定注射疫苗之前，都會(huì)檢查肝功能，乙肝五項(xiàng)甚至HBVDNA定量，只有結(jié)果陰性者才會(huì)考慮注射疫苗，因此，在理論上基本杜絕了HBV隱匿性感染的可能性。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)常用的是ELISA法,即酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，其原理的實(shí)質(zhì)是采用酶標(biāo)記的已知抗原（酶標(biāo)抗原）檢測(cè)相應(yīng)的未知抗體，但對(duì)試驗(yàn)條件要求較高，如果檢測(cè)人員操作過程不嚴(yán)謹(jǐn)或血清樣本有污染，就可能會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。此時(shí)可以到權(quán)威機(jī)構(gòu)再做一次認(rèn)證。由于在注射疫苗之前很少有人會(huì)考慮到做HBVDNA定量檢測(cè)，使得本來是隱匿性HBV感染的成為“正常人”。根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究：乙肝病毒變異株的影響是我國(guó)目前部分人群使用乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的主要原因。因此，有必要進(jìn)行HBVDNA定量檢測(cè)和變異株檢測(cè)。臨床上比較常見的單項(xiàng)核心抗體陽性者是否可以注射乙肝疫苗，這個(gè)問題在早先許多年前一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話題，目前的觀點(diǎn)是：乙肝疫苗作為一種藥物，不僅可以預(yù)防乙肝，也可治療乙肝，例如經(jīng)國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)，于2014年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立的治療性疫苗國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室在早期臨床試驗(yàn)中已獲得成功，但由于疫苗開發(fā)的復(fù)雜性、艱巨性，離投入臨床正式使用還有一個(gè)漫長(zhǎng)的研究過程，值得期待！需提醒注意的是：治療性乙肝疫苗與常用的乙肝疫苗不是“一回事”，不能混為一談。在排除隱匿性HBV感染、肥胖、免疫抑制、嗜煙、酗酒等多種因素后仍然無抗體，可以考慮以下方法：1.增加疫苗的劑量，如對(duì)于免疫功能低下或無應(yīng)答者，可以考慮在第2次接種疫苗后的1~2個(gè)月（即首次注射后的第2~3月）檢測(cè)血清表面抗體，如果是陰性，可補(bǔ)種1次60ug重組酵母乙肝疫苗。2.初次采用0,1,6方案未接種成功者，可以考慮半年后采用1,2,3方案（即連續(xù)3個(gè)月接種疫苗），筆者試過這種方案有較高的成功率。3.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙肝防治指南》認(rèn)為，新生兒在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)肌注乙肝疫苗，可獲得較好的免疫效果。經(jīng)實(shí)踐證明：疫苗在人體不同部位注射會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)體應(yīng)答，其中以上臂三角肌肌內(nèi)注射應(yīng)答率最高，臀部肌注的應(yīng)答率最低，由于新生兒的三角肌不發(fā)達(dá)，可以考慮在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4.成人三角肌發(fā)達(dá)者，可以考慮增加劑量。5.接種乙肝疫苗后如果產(chǎn)生了抗體，其保護(hù)期一般可持續(xù)12年，一般人群不需要進(jìn)行表面抗體的常規(guī)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)注射，但對(duì)于高危人群可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果抗體水平小于10ug/ml（10mIU/ml），可考慮加強(qiáng)免疫注射。5.國(guó)內(nèi)有研究機(jī)構(gòu)采用佐劑乙肝疫苗（即附加有非特異性免疫增強(qiáng)劑的疫苗）能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答能力。6.在抗體水平為10mIU/ml及以上時(shí)即使意外暴露（如針刺感染，醫(yī)源性因素等），可不必考慮加強(qiáng)注射，因?yàn)樵诖丝贵w水平時(shí)足以抵抗HBV感染。最后需要說明的是，有極少數(shù)人沒有HBV隱匿性感染，但多次注射疫苗也不產(chǎn)生抗體，即使是采用上述方法也不能產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體，這可能就與個(gè)體基因有關(guān)，就如美國(guó)人感染HBV的較少，而亞洲、非洲人很容易感染一樣的道理；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)際上已經(jīng)產(chǎn)生了免疫保護(hù)性，如在細(xì)胞免疫層面已經(jīng)建立了保護(hù)機(jī)制，只是無法檢測(cè)而已（注射疫苗產(chǎn)生抗體屬于體液免疫）。總結(jié)：注射乙肝疫苗后不產(chǎn)生表面抗體不能完全等同于你是HBV易感者或接種無效，增強(qiáng)體質(zhì)，保持良好的心態(tài)及健康的生活習(xí)慣就是“最好的疫苗”！本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日
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