很多人在做體檢的時候，發(fā)現(xiàn)肺部長了結(jié)節(jié)，于是各種擔(dān)心焦慮，甚至因此睡不著覺。其實大可不必，大多數(shù)的這種肺小結(jié)節(jié)是良性的。但這個意思當(dāng)然不是讓你不管不顧，咱不能走極端：要么嚇得不行，焦慮擔(dān)心得睡不著覺，要么完全不管。這當(dāng)然不行！不焦慮，但要重視。有的肺結(jié)節(jié)也可能是惡性的，要看具體情況。有人問，哪種肺部結(jié)節(jié)最危險？先來了解到底什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在肺部發(fā)現(xiàn)的小于3厘米的圓形或橢圓形病變。一說到肺結(jié)節(jié)，大家第一個想到的就是大小。事實上，大小確實是判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的一個重要“依據(jù)”。直徑在3毫米以下的結(jié)節(jié)是微小結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較低，可能性通常不超過5%。估計有的人一聽：啊，那還是有可能呀，怎么辦？！要這樣的話，那你得每天為各種事焦慮，坐車開車等生活中很多事出意外的可能性也有，那你每天會為此焦慮擔(dān)心嗎？我想不會，因為概率低，不必要為低概率事件過度擔(dān)心焦慮。直徑在3毫米至10毫米之間的結(jié)節(jié)是肺小結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險有所增加，但良性可能性仍然很大。而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑超過1厘米，其惡性風(fēng)險就明顯增加了。概率上，結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大，但咱們不能只根據(jù)大小，還得看其他要素，比如質(zhì)地密度，外觀形態(tài)，生長速度等。比如，根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同，肺結(jié)節(jié)有純磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率18%左右，可能是普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤癌、浸潤性癌等）、部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率最大，可達63%左右，特別是實性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大）、純實性結(jié)節(jié)（惡性概率7%左右，惡性概率相對較低）。有人問，哪種肺結(jié)節(jié)最危險？所謂最危險，我想應(yīng)該是指惡性概率最高。有以下幾個特征的肺結(jié)節(jié)最危險，也就是惡性可能性最大。1、從上面的分析知道，從結(jié)節(jié)密度角度，部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)相對來說是最危險的，部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和純實性結(jié)節(jié)。這是因為在部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)中，既包含了磨玻璃密度的成分，又包含了實性密度的成分，這種混合密度的結(jié)節(jié)往往是由于細胞浸潤、血管生長、纖維化等多種因素共同作用而形成的，這些病理變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2、結(jié)節(jié)的形態(tài)特征也是判定良惡性傾向的參考依據(jù)，具有以下特征可能更傾向于惡性：毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴張/僵硬）及囊腔型，以及形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則，邊界不清等，這些征象提示結(jié)節(jié)內(nèi)部的細胞生長活躍，侵犯周圍組織的可能性較大，進一步增加了其危險性。3、此外，結(jié)節(jié)的生長速度也是重要的參加要素，惡性結(jié)節(jié)通常生長更快。很顯然，生長速度需要多次復(fù)查才能知道，所以醫(yī)生經(jīng)常會讓定期復(fù)查。結(jié)節(jié)在隨訪過程中，如果進行性越來越大，或在短時間內(nèi)迅速增大，尤其是實性成分的增加，更提示惡性程度較高，這在部分實性結(jié)節(jié)中可能更典型，而相比之下，純磨玻璃結(jié)節(jié)的生長速度通常較慢，而純實性結(jié)節(jié)雖然也可能生長，但其惡性程度和進展速度通常不如部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)快。4、當(dāng)然還有前面一開始提到的結(jié)節(jié)大小也是重要性參考指標(biāo)。一般來說，結(jié)節(jié)越大，危險性越高。直徑大于1厘米的結(jié)節(jié)，無論是哪種類型，都需要引起重視。當(dāng)然還要動態(tài)觀察，不能只看一次大小的絕對值。5、患者自身的一些個體危險因素，比如年齡、吸煙史、家族史和職業(yè)暴露史等也有助于判斷風(fēng)險。年齡40歲以上者、長期吸煙者、戒煙未達到15年者、具有職業(yè)粉塵接觸史者、具有肺癌家族史者等，屬于肺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時更要特別警惕。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？不必過度恐慌，但也不能掉以輕心，建議及時就醫(yī)，找專業(yè)的胸外科醫(yī)生或呼吸科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生進行咨詢和評估。醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況，酌情安排進一步檢查，如果懷疑惡性可能性大，可能安排PET/CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下的肺活檢組織檢查等，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對于一些暫時無法確定性質(zhì)或尚未達到手術(shù)指征的結(jié)節(jié)，需要定期進行CT復(fù)查，動態(tài)觀察結(jié)節(jié)的變化情況。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/-z0U-B894cmKenjvfTChyA

什么是磨玻璃結(jié)節(jié)?簡單來說，只要含有磨玻璃成分，就可以稱之為磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以稱為亞實性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)這個概念是通過CT得來的，“磨玻璃”三個字是一種比喻，不是說肺里有工業(yè)上的那種磨玻璃。磨玻璃結(jié)節(jié)指的是在CT上呈現(xiàn)的密度輕度增高的結(jié)節(jié)，其中仍可見支氣管和血管結(jié)構(gòu)。也就是說磨玻璃結(jié)節(jié)本身無法完全遮蓋住肺部的正常紋理。就像磨砂玻璃一樣，無法完全遮蓋住窗戶外的景象。據(jù)統(tǒng)計，在進行CT檢查的人群中，7％的人存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)。大家為什么對磨玻璃結(jié)節(jié)如此關(guān)注，因為它不像實性結(jié)節(jié)，要么良性，要么惡性。磨玻璃結(jié)節(jié)更多的是屬于“不良不惡”灰色地帶。還記得肺癌發(fā)展的四部曲嗎？侵襲前的階段通常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。?實性成分占比對磨玻璃結(jié)節(jié)的影響實性成分是如何引起大家關(guān)注的？這可以追溯到肺癌的第八版分期當(dāng)中的T（大?。┓制?，文獻中明確規(guī)定了對于磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌的臨床分期，結(jié)節(jié)大小要以實性成分為準(zhǔn)，而不是把整個磨玻璃都給算進去。由于最新的第九版肺癌分期在肺癌大小方面是沿用了第八版的標(biāo)準(zhǔn)，未作改動，所以這個規(guī)則仍然算數(shù)。?有很多學(xué)者開始研究實性成分占比（CTR），有研究表明CTR≤0.5時，哪怕病理是浸潤性腺癌，五年生存率也是100％，但當(dāng)CTR＞0.5時，五年生存率則會下降8個百分點左右。無獨有偶，別的研究同樣也證明了CTR＞0.5的肺癌患者預(yù)后明顯不如CTR≤0.5的患者。簡而言之，磨玻璃越多越好，實性成分越少越好。先給大家看下啥是肺窗啥是縱隔窗：?可以簡單理解為肺窗能看見肺紋理，縱隔窗看不見肺紋理。再看根據(jù)肺結(jié)節(jié)實性成分在肺窗、縱隔窗上的顯影特點對肺結(jié)節(jié)進行的分類：?研究表明，原位腺癌或微浸潤性腺癌在各種類型結(jié)節(jié)中的占比：第一類＞第二類＞第三類；而浸潤性腺癌的占比則反過來了：第一類＜第二類＜第三類。這項研究還指出，第三類結(jié)節(jié)最危險，甚至有個別結(jié)節(jié)出現(xiàn)了微乳頭型、實體型等成分以及脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。前兩類結(jié)節(jié)則沒有出現(xiàn)上述危險情況，且術(shù)后復(fù)發(fā)率為0。還是那個道理，實性成分越少越好。接下來看一名肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的手術(shù)病理診斷報告單：?大家看紅框里的內(nèi)容，病理科為什么要專門檢查這些情況？因為這些情況決定了肺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險高不高。那么當(dāng)這些情況遇見“磨玻璃”會怎么樣呢？第一局：分化程度VS磨玻璃磨玻璃結(jié)節(jié)突破至最終境界一般就是腺癌。腺癌和腺癌之間具體是怎么不同的，很大程度上取決于其分化程度。肺浸潤性非黏液性腺癌就是籠統(tǒng)的俗稱的腺癌，包括以下成分：貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實體型。這些成分通常不會單一存在，而是會互相組合，每種組合之間各成分的比例也有所不同。癌癥的分期大家都聽說過，有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。就是俗稱的早期中期晚期。但是癌癥的分級您了解嗎？比如肺癌，分為三級。?不同級別對應(yīng)了不同的分化程度。分化程度越低，惡性程度越高。分化程度是由病理成分決定的。為什么同樣都是早期肺腺癌，有人不復(fù)發(fā)，有人復(fù)發(fā)，原因就在這。有研究表明，當(dāng)磨玻璃與微乳頭/實體型相遇時，磨玻璃的“有利”沒能打敗微乳頭型/實體型的“不利”。所以，當(dāng)術(shù)后病理提示微乳頭型或?qū)嶓w型時，還是要當(dāng)心。不過，好消息是磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)微乳頭或?qū)嶓w型成分的概率很低。絕大部分磨玻璃結(jié)節(jié)是以貼壁型和腺泡型成分為主，少數(shù)有乳頭型成分，極少數(shù)才有微乳頭型或?qū)嶓w型成分（通常發(fā)生在實性成分較多而磨玻璃成分較少的結(jié)節(jié)）。就是說，磨玻璃結(jié)節(jié)中的實性成分占比越高，結(jié)節(jié)惡的概率越高。至于純磨玻璃結(jié)節(jié)，至今沒發(fā)現(xiàn)有微乳頭型或?qū)嶓w型成分出現(xiàn)。而且，有研究表明，貼壁型成分帶來的“有利”能夠抵消掉一部分微乳頭型或?qū)嶓w型成分的“不利”。所以，就像上面那張表，大家不必看到“微乳頭型”、“實體型”、“篩狀和（或）復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)”就害怕，只要這些高級別成分占比＜20％，且占主要地位的是貼壁型成分，那依然認為是惡性程度比較低。第二局：脈管侵犯VS磨玻璃啥是脈管侵犯，所謂脈管，指的是血管或淋巴管。脈管侵犯顧名思義指的就是癌細胞侵入到癌腫瘤周圍的血管和/或淋巴管中，形成癌細胞栓子。有相關(guān)研究提到了脈管侵犯，壞消息是脈管侵犯會降低混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后，但好消息是這項研究中在純磨玻璃樣結(jié)節(jié)中沒發(fā)現(xiàn)有脈管侵犯。第三局：胸膜侵犯VS磨玻璃“胸膜侵犯”這個概念大家更熟悉一些。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2，ⅠB期起步，與ⅠA期無緣了。但是有研究表明，胸膜侵犯只影響實性結(jié)節(jié)肺癌的治療效果，對磨玻璃結(jié)節(jié)沒有影響。至于純磨玻璃結(jié)節(jié)，幾乎就不存在胸膜侵犯。第四局：氣腔播散VS磨玻璃當(dāng)肺癌有氣腔播散時，術(shù)后更容易復(fù)發(fā)，生存期更短。但是！有研究表明，當(dāng)氣腔播散遇到磨玻璃成分時，氣腔播散的影響就沒有了。磨玻璃成分的有利影響＞氣腔播散的不利影響。總的來說，磨玻璃結(jié)節(jié)不一定就是腫瘤；就算是腫瘤，通常以原位腺癌、微浸潤性腺癌為主，手術(shù)可以達到治愈的效果，不會復(fù)發(fā)。就算是到了浸潤性肺癌的階段，只要結(jié)節(jié)含有磨玻璃成分，預(yù)后也很好。就算浸潤性腺癌有了胸膜侵犯、氣腔播散，在磨玻璃面前，也是紙老虎！純磨玻璃結(jié)節(jié)就更特殊了，哪怕是直徑超過30mm的浸潤性腺癌，5年后復(fù)發(fā)率依然是0。而且，在純磨玻璃結(jié)節(jié)中，也沒發(fā)現(xiàn)微乳頭型或?qū)嶓w型成分，以及脈管侵犯這些情況。磨玻璃結(jié)節(jié)這個話題，細細聊起來能寫好幾萬字，相關(guān)研究實在是太多了，今天寫下的這篇文章有可能在將來就顯得知識點落伍了，總之大趨勢不會變：磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分越多越不好，磨玻璃成分越多越好，而純磨玻璃結(jié)節(jié)則是無敵的。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/CUsM4QNwfxYiS-nIB29w6g

在肺結(jié)節(jié)診斷中，很多人糾結(jié)增強CT和PET-CT哪個更準(zhǔn)。從一位咨詢我的患者情況可見一斑，增強CT未報左肺結(jié)節(jié)惡性，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核，但PET-CT卻顯示可能是肺癌并存在轉(zhuǎn)移，讓家屬很憂心。增強CT是通過注射造影劑，讓肺部血管和組織對比更明顯，從而觀察肺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、血供等情況，對判斷肺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征有幫助，不過對于一些代謝不活躍的惡性結(jié)節(jié)，可能難以準(zhǔn)確判斷性質(zhì)。而PET-CT不僅能觀察結(jié)節(jié)形態(tài)，還能檢測肺結(jié)節(jié)的代謝活性。惡性腫瘤細胞代謝通常比正常細胞活躍，在PET-CT圖像上會呈現(xiàn)高代謝表現(xiàn)，所以它在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性方面，總體準(zhǔn)確度更高。但PET-CT也并非完美無缺，存在假陽性和假陰性可能，且價格相對昂貴。實際診斷中，醫(yī)生會綜合患者情況、其他檢查結(jié)果，合理選擇檢查方法，為精準(zhǔn)診斷和治療提供依據(jù)。

“體檢CT查出磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是要馬上手術(shù)？”“醫(yī)生讓我觀察，會不會耽誤成肺癌？”作為胸外科醫(yī)生，每天面對患者的焦慮，我必須說：大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)是‘紙老虎’！今天揭秘5種“無需手術(shù)”的情況，看完省下冤枉錢，少挨一刀！大小：結(jié)節(jié)直徑（小于5毫米、5到10毫米、大于10毫米）。密度：純磨玻璃vs混雜密度。動態(tài)變化：隨訪中是否增大或?qū)嵭猿煞衷黾印Ｇ闆r1??：<5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)Fleischner指南，小于5毫米的純GGO惡性風(fēng)險<1%，約20%會自行縮小或消失（炎癥或肺泡出血）。處理建議：→?每年1次低劑量CT隨訪，無需用藥或手術(shù)。情況2??：長期穩(wěn)定（>2年無變化）?為什么不用切？??因為持續(xù)穩(wěn)定的純GGO多為良性或惰性病變，如原位腺癌，目前WHO已將原位腺癌歸為腺體前驅(qū)病變，雖有癌，預(yù)后和良性病變無差別；另一個原因是：等到有變化在做手術(shù)和當(dāng)下做手術(shù)的預(yù)后一樣，但是需要正確的認知GGO，才能避免心理焦慮帶來的生活質(zhì)量下降。處理建議：?→延長隨訪間隔（如2年1次），避免過度治療。情況3??：多發(fā)性微小結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)目前的臨床共識：多發(fā)性GGO常為炎癥或彌漫性增生；微小結(jié)節(jié)是小于5毫米的結(jié)節(jié)，不需要干預(yù)。處理建議：→針對最大/實性成分最多的結(jié)節(jié)重點監(jiān)測。情況4??：鈣化性結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)臨床病理特征表現(xiàn)，鈣化是良性標(biāo)志，常見于結(jié)核或肉芽腫愈合后，惡性概率趨近于0。處理建議：→無需隨訪，常規(guī)體檢即可。情況5??：高齡或基礎(chǔ)疾病患者為什么不用切？需要權(quán)衡利弊，對于80歲以上的患者，手術(shù)風(fēng)險可能高于疾病本身風(fēng)險。目前有證據(jù)表明，純GGO進展為侵襲性腺癌的中位時間約為3到5年，部分研究提示更長，如5年以上。處理建議：→以觀察為主，除非結(jié)節(jié)快速進展或癥狀明顯，結(jié)合患者的預(yù)期壽命及“社會價值”，并非不可手術(shù)，需要非常嚴(yán)格判斷把關(guān)，爭取做到手術(shù)的價值遠遠大于手術(shù)風(fēng)險，可行手術(shù)治療。三、必須警惕的2種高危信號！實性成分增多：隨訪中實性部分>5mm或占比增加。結(jié)節(jié)快速增大：直徑年增長>2mm。??此時需就診胸外科，考慮手術(shù)或活檢！四、參考文獻1、《FleischerSociety：肺結(jié)節(jié)管理共識（2017）》-MacMahonH,etal.Radiology.2、《中國肺部微小結(jié)節(jié)診治專家共識（2023）》-中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)分會.3、HenschkeCI,etal.LungCancersDiagnosedatAnnualCTScreening:VolumeDoublingTimes.Radiology2020.4、HattoriT,MatsunagaT,KitamuraY,etal.Long-termfollow-upofpureground-glassnodules:histopathologicaloutcomesandprognosticimplications.Chest.20125、LeeHY,ChoiYS,ShimYM,etal.PersistentPureGround-GlassNodules:NaturalCourseandPredictorsofGrowth.Radiology.20176、ZhengY,WangY,LiJ,etal.Long-termoutcomesofpureground-glassnodules:Amulticentercohortstudy.EurRadiol.20217、NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN).LungCancerScreeningVersion3.2023.

治療前患者5年前曾因右肺上葉多發(fā)腺癌（4處）行右肺上葉切除術(shù)，其余肺葉內(nèi)仍伴有多發(fā)肺結(jié)節(jié)（部分惡性可能），術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉外基底段、前基底段及左肺尖后段結(jié)節(jié)較5年前明顯增大，患者拒絕再次手術(shù)，要求消融治療?？紤]到右肺下葉2枚結(jié)節(jié)惡性可能性大，同期行消融有可行性，故擬在CT引導(dǎo)下行右肺下葉兩處結(jié)節(jié)同期消融手術(shù)。治療中考慮結(jié)節(jié)消融過程患者不適或不配合發(fā)生，由麻醉醫(yī)生配合給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥治療，患者術(shù)中無異常發(fā)生，順利穿刺成功。治療后治療后1天術(shù)后一天患者一般狀態(tài)良好，肺復(fù)張良好，負壓引流管拔除，消融暈征完全覆蓋腫瘤。治療后即刻消融過程順利，患者無明顯不適。微波消融針穿刺成功后，35w、3分鐘，2個循環(huán)，20w針道消融，退針，復(fù)查CT提示消融帶完全覆蓋腫瘤，消融完全?；颊哂覀?cè)少量氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)。

很多朋友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，第一反應(yīng)是吃消炎藥，但吃了一段時間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)沒變化，就開始焦慮，覺得結(jié)節(jié)就是惡性的。其實，消炎藥能否消掉結(jié)節(jié)，關(guān)鍵看炎癥的階段。1、急性炎癥期：消炎藥可能有效如果結(jié)節(jié)是急性感染引起的，細菌正在繁殖，這時服用消炎藥可能有效，結(jié)節(jié)會逐漸縮小甚至消失。這是因為藥物直接針對了感染源。2、慢性炎癥期：消炎藥無能為力如果炎癥已經(jīng)過了急性期，進入吸收期或形成疤痕，結(jié)節(jié)已經(jīng)穩(wěn)定，這時吃消炎藥也無濟于事。這種結(jié)節(jié)就像皮膚上的疤痕，不會因為用藥而消失。3、觀察是最好的選擇對于穩(wěn)定的陳舊性結(jié)節(jié)，只要它不增大、不變化，繼續(xù)觀察是最佳策略。過度用藥或焦慮反而可能帶來不必要的心理負擔(dān)。

前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時會覺得相當(dāng)滑稽，是會錯誤的。隨便舉幾個例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實性結(jié)節(jié)隨訪2年無進展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個病例基本上是實性的，而且隨訪長達7年，找我看時，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實是肺癌，但怎么如此長的時間也沒什么進展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時的影像報告：因為時間較久，沒有能提供當(dāng)時的電子影像，按描述，當(dāng)時也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時報告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實性密度，似見微小血管進入。病灶B是混合密度，有小血管進入，灶內(nèi)欠致密，但實性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細支氣管擴張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴的細支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進入，實性成分較明顯。病灶中間有擴張的細支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進入。瘤肺邊界清楚，小血管進入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細支氣管擴張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細支氣管擴張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細支氣管擴張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進入的血管異常增粗，灶內(nèi)實性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實性成分明顯，血管進入并異常增粗，灶內(nèi)細支氣管擴張，表面毛刺，整體輪廓清。細毛刺征明顯，密度顯雜亂，細支氣管擴張以及微小血管進入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實性成分占比多。細毛刺征，實性成分，整體輪廓清。細毛刺征，灶內(nèi)細支氣管擴張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細支氣管通氣，實性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細支氣管擴張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報告描述或與2024年的對比，均無明顯進展。但如果說要判斷個惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進展（當(dāng)時描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強調(diào)多發(fā)病灶的時候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因為若是感染，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進入也明顯，風(fēng)險相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細，風(fēng)險相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報告似乎7年來病灶B也無明顯進展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險高點的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進展時再切，不進展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達7年也進展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊主刀進行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報告多說較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認為這是非常重要的關(guān)鍵點。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認知來說，這樣密度不純，實性占比較多，又有血管進入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會進展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。

明明自己的肺結(jié)節(jié)是一個磨玻璃性質(zhì)的，但是報告里面卻沒有顯示出“磨玻璃結(jié)節(jié)”這幾個字，而是稱之為亞實性結(jié)節(jié)，這是怎么回事？前段時間，有一位中年男士帶著自己的病歷資料過來找我看病。在他的CT報告上就顯示肺里面有一個亞實性密度的結(jié)節(jié)，他問我這個結(jié)節(jié)是不是現(xiàn)在比較流行的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。我仔細閱讀他的片子后告訴他，是的，您肺里是一個混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然直徑只有一厘米，但從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的，并且之前他也照過CT，知道有這個結(jié)節(jié)。他接納了我手術(shù)的建議，在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，如果一個肺結(jié)節(jié)不是完全實性的，而是有磨玻璃密度成分，就可以稱為亞實性結(jié)節(jié)。

當(dāng)查出肺結(jié)節(jié)，很多人都迫切想知道它的性質(zhì)，PET-CT便是判斷的手段之一。那做PET-CT能明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)嗎？有一位家住天津的小伙子，前幾天就發(fā)現(xiàn)估計肺里有一個兩厘米的實性結(jié)節(jié)，向我提出來這樣的問題。PET-CT是將PET（功能代謝顯像）與CT（解剖結(jié)構(gòu)顯像）融為一體的檢查。在肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷上，它有九成把握區(qū)分良惡性。這是因為惡性腫瘤細胞代謝活躍，會攝取更多顯像劑，在PET-CT圖像上呈現(xiàn)高亮表現(xiàn)；而良性結(jié)節(jié)代謝相對較低，與惡性結(jié)節(jié)有明顯差異。但需要注意的是，并不是百分之百準(zhǔn)確。然而，PET-CT卻難以進一步區(qū)分是哪種肺癌。這是由于不同類型的惡性腫瘤，在代謝特征上存在一定重疊。比如小細胞肺癌和非小細胞肺癌中的某些亞型，甚至肺鱗癌和肺腺癌，有些代謝活性相似，PET-CT很難精準(zhǔn)區(qū)分。雖然PET-CT在肺結(jié)節(jié)良惡性判斷上有較高價值，但也有局限性。它不能完全替代病理診斷，當(dāng)結(jié)果不明確時，還需結(jié)合穿刺活檢等手段，綜合判斷，才能為后續(xù)治療提供更準(zhǔn)確依據(jù)。