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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現肺多發(fā)結節(jié)，到底何時切，切光還是切部分，切哪處留哪處？這大概是不同醫(yī)生可以給出完全不同的意見。卻是按指南都說不上對錯，真是令人糾結與困惑呀！前段時間我們?yōu)橐晃欢喟l(fā)結節(jié)的患者做了手術，但只切了比較小的一處，同側仍有其他的卻留著，關鍵是切了的病灶病理出來才只是不典型增生！連原位癌也沒到，這是過度治療嗎？這決策合理嗎？這到底是不負責任還是責任的表現？病史信息：主??訴：發(fā)現肺結節(jié)6月余?，F病史：患者6月余前于本院行胸部CT，檢查提示“?肺部結節(jié)??”，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當地醫(yī)院建議復查。3天前患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復查胸部CT，檢查提示：“1?【靶結節(jié)】1：左肺下葉葉間裂旁結節(jié)，LUNG-RADS4x?，傾向于MIA，建議胸外科會診。2?【靶結節(jié)】2、3、4：左肺上葉、右肺上葉、左肺上葉（SE4，Im78/113/183?）磨玻璃結節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結合肺結節(jié)門診意見。3??余兩肺多發(fā)微小結節(jié)及磨玻璃結節(jié)，LUNG-RADS2-3??！爆F為進一步診療來我院門診就診，門診擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶1：左上葉肺尖磨玻璃結節(jié)，稍不純，邊緣略毛糙，整體輪廓與邊界清楚，考慮廣義上來說是腫瘤范疇的。病灶2：右上葉磨玻璃結節(jié)，密度純且淡，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶3：右肺純磨玻璃結節(jié)，伴有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶4：左下葉緊貼葉間裂處微小結節(jié)，磨玻璃稍偏實密度，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的。病灶5：右下葉結節(jié)，密度不純，伴有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是早期肺癌范疇的。病灶6：左上葉舌段淡磨玻璃結節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是腫瘤范疇的。影像初考慮：兩肺多發(fā)結節(jié)，均在5或6毫米以下，病灶1與病灶6相對較大，病灶5密度相對最高。均考慮是廣義上腫瘤范疇的，但多仍是原位癌或不典型增生，或者有的很淡的是肺泡上皮增生可能性大。應該不至于有已經達浸潤性腺癌的病灶在。鑒于分布兩肺、多發(fā)、散在，處理相對要保守點。但由于病灶4緊貼葉間裂，且密度并不太純，所以要重點關注一下此灶。病灶4靶重建影像：密度純，緊貼葉間裂，沒有間隙在，邊緣略毛糙。感覺密度不太純，邊緣不光滑。緊貼葉間裂，密度稍高，輪廓與邊界清，與胸膜之間沒有間隙。邊緣毛糙，緊貼葉間裂。這么小，但明顯有葉間胸膜牽拉！還有小血管走向病灶，灶內密度欠均勻。胸膜牽拉凹陷，微小血管進入，邊緣毛糙，灶內密度不均?？啃啬ぃㄈ~間胸膜）處密度稍高，兩者之間沒有間隙。邊緣略顯毛糙，灶內密度略顯不均。表面有細毛刺似的，葉間裂有牽拉凹陷，整體輪廓較清。臨床考慮：（1）此病灶影像特征：1、密度：密度不純，灶內不均，有偏實性成分；2、邊緣：邊緣毛糙，部分區(qū)域可見細毛刺征，不光滑；3、血管：有微小血管進入；4、鄰近：葉間胸膜受牽拉并凹陷，與胸膜之間沒有任何間隙；5、整體：整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。所以總體上一是考慮腫瘤范疇，二是存在一定風險性。如果離葉間裂哪怕半毫米，或者密度很純，則風險就都明顯小些，可以觀察隨訪。但它緊貼葉間裂，而且靠葉間裂側密度偏高，有偏實性成分并造成明顯的胸膜牽拉。我是認為要考慮原位癌可能性大，但不能完全除外微浸潤性腺癌，隨訪存在一定風險性。（2）手術情況：基于上述考慮此灶存在一定風險，傾向至少將此病灶局部切除，既是明確診斷，也是去除危險。但同側病灶1與病灶3要不要一并帶掉？如果按照肺癌診療指南，當然在年紀不大，心肺功能吃得消的情況下，是可以考慮一并切除的。但我們與結友溝通認為：如果要順帶切除病灶1與病灶3，就算楔形切除，也得左肺尖被切除，而且范圍不小；也要左舌段切除不小的一塊，若是切肺段影響更大。而且考慮一是右側仍有多發(fā)，以后也要切，二是已經有6處加上年紀輕，以后還很可能再長第7、第8甚至更多處，所以風險較小時追求都切除或許與事無補。而病灶4因緊貼葉間裂，進去就能看見，如果只切此灶，一是切除范圍很小，二是以后其他病灶有進展或有新長的風險較大，不管再楔切、段切或切肺葉，都能吃得消，也幾乎不影響。所以我的意見是傾向只切病灶4，而且要盡量少切肺組織。最后結果：結友經過考慮最后認可并同意我們的理念與建議，遂辦理住院手續(xù)在杭州市第一人民醫(yī)院進行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術。胸腔鏡下在葉間裂處的左下葉側能看見病灶，略顯灰白與黑色。切除的組織大小與一顆瓜子差不多。剖面見其顯灰白，質稍硬。術中快速切片報局部灶肺泡上皮增生活躍，考慮不典型增生。常規(guī)病理確定為不典型腺瘤樣增生。感悟：病理較術前考慮有所降級，這個病灶是不是開早了？或許是的，再隨訪到原位癌或微浸潤性腺癌開最后的結果也類似，但畢竟術前影像無法直接斷定病理類型。而從風險角度來看，密度不純，有小血管進入，有胸膜牽拉凹陷，邊緣又有毛糙與部分區(qū)域毛刺，這樣的結節(jié)放著是不放心的。而以長約僅2厘米的切口與只有瓜子大小這么點肺組織的損失換取此灶風險的解除，利弊權衡來講應該仍是利大于弊的。反過來講，若左側的追求一網打盡，做肺尖的楔切加舌段楔切或肺段切除，結果再增加兩處不典型增生或原位癌，不管從肺功能受損害還是經濟賬來算，那倒都是不劃算了。因為另兩處或許3年或5年，甚至更多年也并不一定會進展，關鍵還很可能再檢出新的，真有進展或新發(fā)有風險的病灶，到時候再手術，完全沒有問題。03月12日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當肺磨玻璃結節(jié)考慮惡性，但患者無法進行手術時，消融治療成為一個備選方案。很多患者家屬關心其安全性，這需要全面辯證來看。從創(chuàng)傷角度，消融治療是局部麻醉手術，相比傳統(tǒng)手術，它對身體的創(chuàng)傷明顯更小。對于不能手術切除的肺磨玻璃結節(jié)患者，消融能在一定程度上控制結節(jié)生長，避免其進一步惡化，這是它的優(yōu)勢所在。然而，任何醫(yī)療手段都不是絕對安全的。消融治療也存在風險，比如可能出現出血、感染等情況，還有引發(fā)氣胸的風險。雖然大部分情況下，這些風險可以通過術前評估和術中操作進行控制，但并不能完全消除。另外，比起手術來說，消融將來復發(fā)的概率也要高一些。但對于無法手術的患者來說，不失為一種很好的替代方案。所以，對于肺磨玻璃結節(jié)無法手術而選擇消融治療，它確實相對傳統(tǒng)手術更為安全，且能提供治療機會。但患者和家屬也要了解其潛在風險。在決定是否采用消融治療前，應與醫(yī)生充分溝通，綜合患者的身體狀況、結節(jié)特征等因素，權衡利弊后做出最適合的選擇。02月27日17
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一起認識高危肺結節(jié)科普導語隨著人們健康意識的提高，越來越多的朋友會選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項。當看到自己或家人的胸部CT報告上面寫著“肺結節(jié)”字眼時，許多朋友會認為自己生病了，進而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網絡上搜索“肺結節(jié)”時，卻得到許多雜亂無章甚至夸大其詞的信息時，又會變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來揭開“肺結節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結節(jié)”需要首先明確的是，“肺結節(jié)”并不是一種疾病，肺結節(jié)更不等于肺癌！肺結節(jié)（PulmonaryNodules）是一個影像學名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。是不是每個字都是認識，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結節(jié)其實就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結節(jié)大多是在健康體檢時行胸部CT或者胸部X片時偶然發(fā)現的，其中約95%的肺結節(jié)是良性的。因此，當自己或者家人發(fā)現肺結節(jié)時，千萬不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部?？漆t(yī)生的幫助。02哪些結節(jié)才是高危肺結節(jié)要辨別“高危肺結節(jié)”，我們還需要進一步了解一些關于肺結節(jié)的知識。肺結節(jié)根據密度可分為實性結節(jié)、亞實性結節(jié)：(1)實性肺結節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實性肺結節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結節(jié)。根據肺結節(jié)內部實性成分所占比例，亞實性結節(jié)進一步分為部分實性結節(jié)（也稱混雜磨玻璃結節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實性結節(jié)（也稱純磨玻璃結節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實性結節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)次之。(密度，也是一個肺結節(jié)的影像學術語，大家可以簡單地理解為結節(jié)的亮度，越亮，結節(jié)的密度越高。)部分實性結節(jié)純磨玻璃結節(jié)實性結節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結核等），實性結節(jié)直徑>8mm時即可定義為高危結節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學表現出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細支氣管征等惡性征象的實性結節(jié)也被定義為高危結節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結節(jié)的影像學案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內向外逐漸變細,就像拍燈光出現的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結節(jié)周圍可見一支或多支血管結構向病灶方向靠攏，可穿行于肺結節(jié)內，也可以在結節(jié)邊緣呈截斷表現。04分葉征分葉征，是指結節(jié)的邊緣呈多個突出的部分，這些部分在結節(jié)內部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結節(jié)的邊緣被截斷，呈鼠尾狀或杵狀，即支氣管截斷；?（2）支氣管進入肺結節(jié)內，管徑逐漸變細，在內部消失或截斷，或見引流支氣管，其管壁增厚；（3）支氣管在肺結節(jié)內穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結節(jié)內有直徑＜5mm的點狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結節(jié)征像。出現以上高危肺結節(jié)征像，并不意味該肺結節(jié)就百分之百肺癌，還需要結合患者的病史、臨床表現、家族史和動態(tài)隨訪觀察等信息綜合評估。05高危肺結節(jié)的治療01手術治療外科根治性切除手術是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術切除范圍通常由結節(jié)位置所決定，位于肺實質外側1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術方式最終由術中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術治療的I期小細胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學物質或能量作用于腫瘤病灶從而達到根除或實質性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復性強等特點。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補充治療手段之一，能夠為無法行外科手術患者提供相對安全有效的治療選擇。02月25日11
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上現在多發(fā)結節(jié)是早期多原發(fā)肺癌的太常見了，手術與否以及手術時機不同醫(yī)院、不同醫(yī)生經常會不一樣的意見。今天分享的這個病例他先是左下葉結節(jié)在上海肺科醫(yī)院找最著名胸外科之一某教授手術，做了S8切除，病理是浸潤性腺癌。但對于右側仍有的結節(jié)，該教授建議隨訪?？梢越Y友到當地三甲醫(yī)院的胸外科卻建議手術。前段時間他專程來到杭州市腫瘤醫(yī)院我的門診，咨詢我的意見，這次我站在當地醫(yī)院醫(yī)生的一邊，也建議其手術為妥，且看最后的結果如何？簡要病史：主?訴：檢查發(fā)現肺部陰影1年余?，F病史：患者1年余前于上海肺科醫(yī)院檢查，行胸部CT提示雙側肺部結節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當時在全麻下行胸腔鏡下左肺下葉肺段切除術，手術順利，術后恢復良好，術后病理提示左肺浸潤性腺癌。2025-02-06我院復查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：左肺下葉術后改變，術區(qū)少許滲出、纖維灶。右肺上葉及下葉小結節(jié)，若有外院前片請對照，建議密切隨訪觀察，3月后復查，請結合臨床。附見：左側第5腋肋陳舊性骨折改變。右腎稍低密度灶。肝內低密度灶?，F患者未見明顯不適，今為求右肺上葉結節(jié)手術治療來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?前次左側手術情況：影像表現：2023年7月時左下結節(jié)情況，見其為混合磨玻璃密度，分葉征明顯，血管進入并穿行，灶內密度不均，胸膜輕微牽拉影響。表現符合浸潤性腺癌的。病理結果：左下病理在上海肺科醫(yī)院的病理結果是浸潤性腺癌，中分化，乳頭型60%、腺管型30%、微乳頭10%，見腫瘤細胞氣腔播散。淋巴結第7組、第8組、第9組、第10組、第11組、第12組均陰性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上沒有貼壁呢？影像展示與分析：下面是2025年在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查的CT影像：先看右上葉結節(jié)：病灶密度不太純，輪廓與邊界清，有明顯血管走向病灶，血管有異常增粗（沒有逐漸變細）。見血管進入并穿行，結節(jié)灶內密度欠均勻，整體輪廓清。部分邊緣有細毛刺樣征，有見到細支氣管通氣征，整體有膨脹感，輪廓與邊界清。磨玻璃密度，瘤肺邊界清楚。邊緣區(qū)輪廓與界限也較為清楚。再看右下葉的結節(jié)：病灶出現，磨玻璃密度。輪廓與邊界較清。部分邊緣欠光滑，有細毛刺樣征?？啃啬そ?，似有輕向牽拉，但實性成分是沒有的。邊緣不平而輪廓較清。似見小空泡征，整體輪廓清。邊緣顯稍模糊。回顧一下2023年7月上海時右側的影像：可見兩處病灶當時就有，顯著的進展說不上，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，上葉當時也有血管進入的，東西是惡性范疇，考慮早期肺癌的。臨床考慮：1、診斷問題：右側兩處病灶都是較為典型的惡性影像表現，因為磨玻璃密度，整體輪廓與瘤肺邊界清、表面不平有細毛刺、灶內密度稍不均、隨訪持續(xù)存在，右上病灶還有明顯血管進入穿行以及血管異常增粗、灶內有細支氣管擴張。再加上左側結節(jié)已經證實是早期肺癌。我們之前反復強調過：多發(fā)病灶如果有病灶是典型惡性或已經證實惡性，其他病灶即使影像表現不夠典型也要考慮惡性可能性大，何況影像表現是典型的。因為從致病因素來說，機體存在發(fā)生早期肺癌的基礎，能長一處就能長多處，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提證實是良性，那么同理，由于存在同樣導致感染的因素，所以其他不太確切的也就更可能是感染性。當然也有時候是感染與腫瘤并存的。從影像表現來看，上葉病灶密度較高些，且有血管進入，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡型可能性大點，下葉病灶相對密度純些，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。2、是否手術：按我的理念，手術與否不要太在意最后的病理類型，而要從風險角度來考慮，并結合手術創(chuàng)傷大小。此例病例右上葉病灶密度不太純，有血管進入，有浸潤性腺癌的可能性，風險相對大點，倒不是說必得馬上手術，否則就會轉移或失去手術機會，只是有這種影像特征的，即使隨訪也基本不太可能長達5年、10年來計，若觀察半年或1-2年仍得手術，再加上位置都在外圍，能簡單楔形切除，肺功能的損失并不大。那么在機體吃得消的情況下（左側手術的創(chuàng)傷已經平復，對日常影響不大），是可以考慮單孔微創(chuàng)切除的。當然若半年復查隨訪再有進展再切也是可行的。這要看患者自己怎么想。最后結果：結友考慮并與家里人商量后決定留下來在杭州市第一人民醫(yī)院手術，并要求葉建明為其主刀?？紤]到左側手術過，這次右側又有兩處，而且年紀較輕，以后還可能再檢出新的病灶，所以我的理念是：能少切盡量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除組織更少更精準；3、淋巴結不必清掃，以免徒增創(chuàng)傷。上葉病灶用醫(yī)用膠定位。這樣定位的好處是：病灶與胸膜間有一定的距離，更為理想的定位還要靠前側點，讓醫(yī)用膠位于結節(jié)與胸膜垂直線上，這樣的話這約1.5厘米的距離有1厘米左右被定位膠占據，從而能做到最少的肺組織切除（因為結節(jié)只在醫(yī)用膠深面不到0.5厘米）。但有時候由于胸壁肋骨等結構的影響，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，質較硬，肉眼看考慮也是惡性的。下葉結節(jié)用定位鉤針定位，因為一是結節(jié)離胸膜近，二是這邊擋牢的胸壁結構少，鉤在結節(jié)邊上，可以準確切除病灶。但基于位置在邊緣，為了肺的舒張性更好，連部分膈面一并切除，但總體仍只切除少量肺組織。術中病理示腺癌，貼壁生長型。術后病理示：右上葉與右下葉均為微浸潤性腺癌。回顧術前決策來看，予以切除的決策是正確的，術中不清掃淋巴結以減少創(chuàng)傷也是正確的。感悟：今天這位結友能在上海肺科與當地三甲醫(yī)院意見不一致的情況下，來杭州征求我的意見，并很快下決心在杭州接受手術。這是非常讓我感動的，因為一端是國內頂尖的?？漆t(yī)院，而且左側的手術就是在那做的，找的醫(yī)生是該醫(yī)院頂級的；一端是當地三甲醫(yī)院，集報銷額度、方便性以及熟悉程度等一體。但他卻跨省來到杭州找我們這樣一家市級醫(yī)院做這手術。手術雖然并不復雜，但決策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科醫(yī)院手術，或其他高級醫(yī)院手術，是否也是楔形切除？是否建議機器人肺段切除？是否選擇規(guī)范的淋巴結清掃？是否會建議術后基因檢測，甚至有的會建議用靶向治療來預防再長新的結節(jié)？合適的才是最好的、簡單的才是最該選擇的！如果將簡單的問題復雜化，并不是最有利患者的決策，這是許多人沒有想明白的事！02月24日141
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曹克堅主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 作為在胸外科領域深耕細作多年的專業(yè)醫(yī)生，尤其近三十多年在肺癌診療實踐中臨床經驗與多學科綜合治療思考，體會到在肺部磨玻璃結節(jié)陰影的診療中，應該以“精準分層，和平共處，抓大放小，病人獲益最大化”理念指導當前的診療思路，制定個體化精準治療方案。一、精準分層：個體化診療的核心???在肺部磨玻璃陰影整個隨訪周期中，以磨玻璃結節(jié)陰影增長（最大直徑）和實性成分變化（胸部CT值密度）為核心指標，關注以下幾個方面（1）以病灶最大徑增長和實性成分增加，倍增時間為關鍵點。(2)純磨玻璃陰影（pGGN）病灶穩(wěn)定或增長，并出現實性成分。(3)混合性磨玻璃結節(jié)陰影（mGGN）病灶穩(wěn)定，但實性成分增加。(4）出現其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結節(jié)內扭曲擴張及囊腔型等征象。進行精準分層，制定差異化的治療策略。例如：1.影像學特征的精細分析：提出磨玻璃結節(jié)的實性成分需通過高清CT區(qū)分是否為肺的血管或細支氣管結構，而非一概視為惡性征象。對于初次發(fā)現的結節(jié)，建議3個月隨訪觀察動態(tài)變化，而非急于干預。2.實性成分、密度與CT值的權重：認為密度（CT值）比單純的大小更具參考價值。例如，若CT值在-500左右可能提示早期肺癌需擇期手術干預，而CT值-600則傾向于隨訪觀察。3.多學科協(xié)作：結合病理、影像、腫瘤標志物，微小殘留病灶（MRD）等多維度數據，為患者提供個體化手術或綜合治療方案。????這種分層策略避免了“一刀切”的診療模式，既減少過度治療，又確保高風險患者及時干預，體現了循證醫(yī)學與精準醫(yī)療的結合。?二、和平共處：動態(tài)隨訪的智慧????對于低風險或穩(wěn)定的磨玻璃結節(jié)，主張通過長期隨訪實現“和平共處”，而非激進手術。例如：1.純磨玻璃結節(jié)的處理：若結節(jié)為純磨玻璃且密度穩(wěn)定，即使達到10-15毫米，也可能建議定期隨訪而非手術。2.避免心理恐慌：在科普中強調，多數磨玻璃結節(jié)為低度惡性或初始的癌前病變，此時尚屬于良性的狀態(tài)，需通過專業(yè)解讀減輕患者焦慮。3.終身隨訪的必要性：對于多發(fā)微小結節(jié)，即使穩(wěn)定也需終身監(jiān)測，以應對可能的動態(tài)變化。這一理念降低了不必要的手術風險，同時通過科學隨訪保障安全性，尤其適合高齡或合并癥較多的患者。?三、抓大放?。簝?yōu)先處理高風險病灶????“抓大放小”策略體現在對高風險結節(jié)的早期干預與對低風險結節(jié)的保守觀察之間的平衡：1.手術指征的嚴格把控：例如，肺部結節(jié)陰影在觀察期間短期內（3-6個月）增大或密度增加時建議手術，而穩(wěn)定的良性結節(jié)（或磨玻璃陰影低度惡性且在穩(wěn)定狀態(tài)）可暫緩。2.避免過度治療：對于微浸潤腺癌術后患者，明確無需靶向、免疫等治療，僅需定期復查。3.結合患者整體狀況：例如，年輕患者的結節(jié)較小但密度高，位置靠近胸膜邊緣的疑是惡性腫瘤，即使在6-8毫米，仍然可能建議手術；而老年患者則更傾向保守（立體定向放射治療或射頻消融治療方案）。對于生育時段年齡女性肺部磨玻璃陰影病人，根據陰影位置，大小，密度和其年齡，工作學習及家庭生活等多方位全面評估，個體化精準指導診療方案達到工作學習和家庭生活等各個階段最大獲益，擁有完美人生。????該策略既符合腫瘤治療的“早診早治”原則，又避免了因過度醫(yī)療導致的生活質量下降。四、病人獲益最大化：以患者為中心的終極目標?????以上四點理念始終圍繞“患者獲益”展開，具體表現為：1.減少創(chuàng)傷性檢查：對于早期肺癌患者，推薦普通CT而非增強CT以減少輻射和藥物風險。2.心理支持與溝通：通過充分交流幫助患者消除恐慌。3.綜合治療優(yōu)化：在化療、靶向，免疫治療，抗血管生成多靶點治療等方案選擇中，優(yōu)先考慮副作用小且療效明確的手段，避免“為治療而治療”。????這種以患者生活質量為導向的決策模式，體現了醫(yī)學人文關懷與臨床療效的平衡。五、理念的實踐基礎與學術支撐????以上診療理念是在豐富的臨床實踐研究基礎上融合了精準醫(yī)學、動態(tài)觀察與人文關懷，具有以下優(yōu)勢：1.科學性與靈活性：基于影像學與病理學的精準分層，結合患者個體差異靈活調整策略。2.風險收益平衡：通過“抓大放小”減少不必要的手術，同時確保高風險病例及時干預。3.患者中心導向：重視醫(yī)患溝通與心理支持，提升治療依從性、生活質量與預期壽命。這一理念不僅適用于肺部磨玻璃結節(jié)腫瘤，也為其他胸部腫瘤的診療提供了可借鑒的框架，展現了胸外科領域從“以病為中心”向“以人為中心”的轉變。02月20日339
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02月19日147
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孫勇主治醫(yī)師 十堰市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心胸外科 1引言表現為實性結節(jié)的肺癌的預后和磨玻璃結節(jié)是明顯不同的。實性結節(jié)，尤其是1cm以上的結節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實性結節(jié)往往有更多的預后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實體型，篩狀結構，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風險的人群。小結節(jié)術后復發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實性結節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結果和預后。1病例1，1cm結節(jié)，無高危因素，術后2年無復發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結節(jié)手術：胸腔鏡下左肺下葉切除術病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術后治療：無預后：2024-3復查無復發(fā)轉移點評：1、患者結節(jié)較小，病理無上述高危因素，術后未行輔助治療，目前無復發(fā)；2、這種情況算是實性結節(jié)中較理想的；3、可以預見其長期預后會很好2病例2，有高危因素，術后化療，仍有復發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結構為主，伴黏液分泌，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預后：術后近2年（2024-1）發(fā)現多發(fā)轉移，改阿來替尼治療，2024-10復查轉移灶好轉點評：1、患者術后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結構、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復發(fā)風險很高2、雖然術后化療，但術后不到2年復發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結轉移，術后靶向治療后復發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術：胸腔鏡下右肺中葉切除術病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內播散及脈管內癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結）可見癌轉移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結）纖維脂肪組織，未見癌。基因檢測：EGFR19del術后治療：?？颂婺幔⒚捞婺犷A后：口服?？颂婺嶂?023-12（術后近2年），右頸淋巴結轉移、骨轉移，活檢發(fā)現T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉移灶縮小。點評：1、術后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內播散及脈管內癌栓，淋巴結轉移。分期已經是II期2、有淋巴結轉移，術后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預后可能并不理想。4病例4，小結節(jié)，有高危因素，未治療，無復發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細胞成分，伴黏液，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結轉移，術后當時未行治療3、ALK有突變，根據目前研究，ALK陽性患者，術后給予靶向藥對延緩復發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術前可能老虎病變惡性度不高，但病理結果卻正好相反3、患者因各種原因術后未治療，比較幸運的是沒有復發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復發(fā)后吃藥終究不如提前預防更有效。病例6，有高危因素，術后未治療，無復發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術后治療：無預后：2024-10復查未見復發(fā)點評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應，所以很多患者拒絕術后化療3、該例患者術后2年無復發(fā)，長期預后比較樂觀總結:1、幾個病例均進行了肺葉切除術，這也是實性結節(jié)推薦的術式，我的經驗是1cm以上的實性結節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復發(fā)；結節(jié)大小只是因素之一，小結節(jié)并不比大結節(jié)安全。3、術后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術后復診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據TNM分期來判斷預后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預后不良因素，但因為有靶向藥，反而"因禍得福"。6、最重要的：術后一定要定期復查，找專業(yè)大夫解讀好病理結果。02月12日51
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 大家好，我是上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胸外科的陳家昌醫(yī)生，我在仁濟醫(yī)院已經從業(yè)了22年，前四年呢，我在放射科主要從事的是影像的一個診斷和介入，2014年開始進入的腫瘤介入科，做了整整十年的介入科醫(yī)生，主要從事的就是各類血管的介入，以及一個非血管的，比如說穿刺和消融的這種介入治療。從2024年開始，我又開始的第三道職業(yè)歷程，進入到胸外科專業(yè)的從事肺部結節(jié)的一個消融的治療。接受消融治療呢，差不多是在2014年剛剛進入介入科的時候，消融治療在肝臟、腎臟以及甲狀腺等各個器官都可以應用，也是因為機緣巧合，我和胸外科的趙永金主任一起，把目光聚焦到了這個早期的肺部膜。 玻璃結節(jié)，然后肺腺癌的一個熱消融的治療上，那么隨著越來越多的肺部結節(jié)出現，以及多發(fā)的這種膜玻璃結節(jié)的趨勢也越來越明顯，被消融的一個適合的人群越來越多，尤其是很多手術以后不能完完全全解決所有問題的肺部膜玻璃結節(jié)患者，消融對他們來說就顯得非常的重要。從2014年開始，隨著越來越多的消融，越來越多的膜玻璃結節(jié)的消融，我發(fā)現這個膜玻璃一些消融啊，并不是這么容易做，我們剛剛開始學消融的時候，尤其是CD下的消容，真的很簡單粗暴啊，病灶在這02月11日1663
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張祎主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 胸外科 大家好，我是上海市第一人民醫(yī)院胸外科的張祎醫(yī)生。今天咱們來好好聊聊肺結節(jié)的熱消融，這可是對付肺結節(jié)的一把“利器”。一、熱消融原理大揭秘肺結節(jié)熱消融，簡單來說，就是利用熱量來“消滅”結節(jié)。人體細胞在高溫環(huán)境下，就像嬌嫩的花朵遇到了烈火，結構和功能會遭到嚴重破壞，從而無法繼續(xù)生長繁殖，最終走向死亡。而熱消融就是巧妙地運用這一特性，把熱量精準地傳遞到肺結節(jié)處，對結節(jié)進行“定點清除”。目前，熱消融主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等，其中又以射頻消融和微波消融最為常用。射頻消融射頻消融就像在結節(jié)內部安了一個“隱形小電爐”。通過插入肺結節(jié)的電極針，釋放高頻交流電。在交流電的作用下，結節(jié)組織內的離子會高速震蕩、相互摩擦，產生熱量。隨著溫度不斷升高，能達到60-100℃，這個溫度足以讓癌細胞的蛋白質變性、細胞膜破裂，就像把癌細胞“煮熟”了一樣，從而實現對結節(jié)的消融。同時，高溫還能使周圍的血管凝固，阻斷結節(jié)的營養(yǎng)供應，防止癌細胞隨著血液擴散到其他地方。微波消融微波消融則像是一場細胞層面的“震動狂歡”。它利用微波電場，讓結節(jié)組織內的水分子產生高速振動。這種劇烈的振動會產生大量的熱量，使局部溫度迅速升高。微波消融的升溫速度比射頻消融更快，能在更短的時間內達到更高的溫度，形成較大的消融范圍。可以想象，就像一場“熱旋風”迅速席卷結節(jié)，將癌細胞“一網打盡”。二、熱消融的優(yōu)勢創(chuàng)傷小：與傳統(tǒng)的開胸手術相比，熱消融不需要在胸部切開大口子。它通常是在CT、超聲等影像設備的引導下，通過一根細細的電極針經皮穿刺進入肺部，到達結節(jié)部位進行消融。皮膚上留下的創(chuàng)口非常小，就像被蚊子叮了一下，術后恢復快，患者痛苦也小。精準度高：借助先進的影像引導技術，醫(yī)生能夠清晰地看到肺結節(jié)的位置、大小和形態(tài)，就像給醫(yī)生配備了一雙“透視眼”。這樣就能精準地把電極針插入結節(jié)內部，確保熱量準確地作用在結節(jié)上，最大限度地減少對周圍正常肺組織的損傷。適用人群廣：對于一些不能耐受傳統(tǒng)手術的患者，比如年齡較大、心肺功能較差或者患有其他嚴重基礎疾病的患者，熱消融提供了一種有效的治療選擇。它對身體的整體影響相對較小，在治療肺結節(jié)的同時，能更好地保護患者的身體機能。三、熱消融的局限性結節(jié)大小限制：一般來說，熱消融更適合較小的肺結節(jié)。對于直徑較大的結節(jié)，可能無法完全消融，容易殘留癌細胞，導致復發(fā)。這就好比用小火苗去燒一大塊冰塊，很難一下子把冰塊全部融化。特殊位置挑戰(zhàn)：如果肺結節(jié)的位置靠近心臟、大血管等重要結構，熱消融在操作時需要格外謹慎。因為高溫可能會對這些重要結構造成損傷，增加手術風險。這就像在“雷區(qū)”旁邊作業(yè)，需要小心翼翼，避免引發(fā)危險?？傊谓Y節(jié)熱消融是一種有效且創(chuàng)傷較小的治療方法，但它也有自身的特點和局限性。具體適不適合熱消融，還需要醫(yī)生根據患者的具體情況，如結節(jié)的大小、位置、數量，以及患者的身體狀況等，進行綜合評估后才能做出決策。希望今天的介紹能讓大家對肺結節(jié)熱消融有更深入的了解。01月24日82
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 就是看了你前面的一個片子，其實122年發(fā)行到現在，這個蘑菇的結節(jié)基本上是比較穩(wěn)定的，除了它這個密度稍微高了一點點，其實整個病都還好，如果你要做消融的話，就盡快做，因為這個位置切掉的會蠻多的，不劃算。而且呢，你本身有免疫系統(tǒng)疾病，那對你來說手上越小沖擊越小越好，我也怕切多了身體虛弱了，目前來說這個病的幾乎是個圓形的，而且是個唇的膜玻璃結節(jié)，整個縱膈創(chuàng)傷是看不到任何的一個實心癥分，我也怕做不了，就是說我是可以做的。 那好了，也有臨時跟我說說，我我已經這個到微浸潤到浸潤了，嗯，浸潤是不會的，浸潤的一個前提條件，你必須要有實心的成分，但是現在這個里面呢，是完完全全沒有了，你這個就給我做這個就是容易有把握的，對吧？這個病灶相對來說，它的一個大小才8~9個毫米，因為你這個病灶二二年，二三年，二四年我已經建議你做消融了，但是這個姐姐還沒有動，她沒動你就你哪怕明年這個樣子，后年這個樣子來做動她萬一動了就做不了，會不會如果它跨過了界，變得不規(guī)則了，或者一下子長得很快，那么這個結節(jié)就說明這個結節(jié)不適合做消容了，因為如果倍增時間很短，那就說明這個腫瘤它的活性很強，那你還做什么消融，該開刀開刀了，您的意思01月14日222
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