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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一個傷害性不大恐嚇性卻極強(qiáng)的病癥很多人檢查出肺結(jié)節(jié)第一反應(yīng)就是先和肺癌掛個勾緊張得不行害怕結(jié)節(jié)是癌！?害怕結(jié)節(jié)將來會變成癌！其實真不要這么慌亂看完下面這些，你就明白了！1、肺結(jié)節(jié)到底是什么肺結(jié)節(jié)是肺部CT顯示單個或兩個以上的邊界清楚、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm的組織。微小結(jié)節(jié)（＜5mm）小結(jié)節(jié)（5-10mm）肺結(jié)節(jié)（≤30mm）2、肺結(jié)節(jié)是不是就是癌癥首先要解答一個普遍存在的誤區(qū)：體檢報告上的「結(jié)節(jié)」不是一種疾病診斷，而是一種影像觀察。這個小團(tuán)塊具體是什么情況？單看影像是不能確定的。局部發(fā)炎，陳舊炎癥，自己的組織增生體檢報告上有個結(jié)節(jié)，也只能說明你身體里有個小團(tuán)塊。在醫(yī)生綜合診斷前，什么也代表不了。3、肺結(jié)節(jié)會不會變成癌相比結(jié)節(jié)和癌癥的關(guān)系，因炎癥引起的結(jié)節(jié)更普遍。肺結(jié)節(jié)可能本身就是癌，不是變成的！?目前還沒有辦法區(qū)分，哪些一定會發(fā)展成癌！綜合來講，可以看看體檢報告上是否有以下形容：有毛刺、結(jié)節(jié)邊界不清、有豐富血供把這幾項稱為「惡性腫瘤標(biāo)配」也不為過。如果看到這些字眼，一定要高度重視，及時就醫(yī)！4、肺結(jié)節(jié)需要馬上切除嗎不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要切除！關(guān)注結(jié)節(jié)的大小是關(guān)鍵！結(jié)節(jié)的形狀也是鑒別良惡性的重點！5、體檢報告結(jié)節(jié)數(shù)量和醫(yī)院做的報告不一致這種情況門診很常見，主要是小于10mm的小結(jié)節(jié)方面，數(shù)量差異大，大于10mm的結(jié)節(jié)，報告差異不會太大！不要在結(jié)節(jié)數(shù)量上著急！關(guān)鍵是有沒有需要臨床治療處理的結(jié)節(jié)！6、哪些人容易被肺結(jié)節(jié)盯上？肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，有以下特點的人可是它眼里的“香餑餑”。?年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：長期吸煙人群；環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（廚房，煤礦工，接觸石棉、鈹、鈾、氡等）；既往有慢阻肺、肺纖維化或肺結(jié)核病史；有肺癌家族史（族譜）或既往罹患惡性腫瘤。7、溫馨提醒1、無論是什么樣的肺結(jié)節(jié)，只要小于3cm，多數(shù)情況下外科手術(shù)治療的效果都很好，不要急！2、小于10mm的肺結(jié)節(jié)，觀察3個月，再做手術(shù)，也不晚；別忘了，有一部分小結(jié)節(jié)是會自動或通過服用些抗生素消失的！3、10mm到30mm的肺結(jié)節(jié)，原則上是需要手術(shù)治療的，也可以根據(jù)醫(yī)囑觀察2個月左右，無好轉(zhuǎn)再手術(shù)。4、雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，目前大家比較公認(rèn)的治療方法是：先處理大的和多的；若能一次手術(shù)全部切除是最好的，若不能一次全部切除，可以采取分次手術(shù)的方法！由于沒有統(tǒng)一的治療方案，不同醫(yī)生可能給出的治療方案是不同的，具體可與醫(yī)生商量。2024年08月30日
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)定位一直是近些年胸外科的熱門話題，各種定位方法，包括鉤針定位、錨鉤定位、彈簧圈定位、醫(yī)用膠定位、美蘭或吲哚菁綠定位、磁導(dǎo)航支氣管鏡協(xié)助定位等等，加上各種先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)創(chuàng)新，層出不窮。前段時間看到網(wǎng)上有一則關(guān)于肺結(jié)節(jié)定位后患者出現(xiàn)狀況、最后不幸離世的新聞，對我觸動很大，也想把自己做定位的經(jīng)歷和思考分享一下。我最早接觸肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位還是2009年在日本學(xué)習(xí)的時候。當(dāng)時我們國內(nèi)對肺部亞實性結(jié)節(jié)（即磨玻璃結(jié)節(jié)）的認(rèn)識還不像現(xiàn)在這樣深入，但日本早在很多年前就已經(jīng)開始關(guān)注這些結(jié)節(jié)了，并開始了一系列研究，著名的JCOG0802研究就是在那一年發(fā)起的，而JCOG0201研究那時已經(jīng)有了結(jié)果。磨玻璃結(jié)節(jié)因其密度低、直徑小，在胸腔鏡手術(shù)中很難被找到，如何在胸腔鏡手術(shù)中對這樣的結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位并切除是個非常大的挑戰(zhàn)。當(dāng)時日本的專家用一種尾端帶有細(xì)線的“倒鉤針”作為定位針，術(shù)前一天的下午或晚上在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺將定位針放置在結(jié)節(jié)旁邊，第二天在胸腔鏡手術(shù)時可以清楚的看到定位針尾端的細(xì)線，由此定位結(jié)節(jié)的位置進(jìn)行切除。回國后我在國內(nèi)多方尋找類似的定位針，一直未果。后來通過國內(nèi)文獻(xiàn)查到一款原用于乳腺結(jié)節(jié)定位的鉤針（即后來大家常用的Hookwire），當(dāng)時在北方地區(qū)鮮有人將其用于肺部結(jié)節(jié)的定位，所以當(dāng)我們找到相關(guān)廠家時，他們對我們的想法半信半疑，盡管如此，在科室和醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的支持和努力下，我們還是在醫(yī)院正式拿到了這款針，并在2013年7月順利完成第一例肺部結(jié)節(jié)定位、胸腔鏡切除，效果十分滿意！在隨后大半年的時間里，我們又陸續(xù)完成了近10例這樣的手術(shù)操作，全部獲得滿意效果。這些患者差不多是北京最早一批肺結(jié)節(jié)定位切除的患者了。之后的幾年內(nèi)，隨著國內(nèi)對肺部亞實性結(jié)節(jié)的認(rèn)識的深入，北京各大醫(yī)院紛紛開展肺部結(jié)節(jié)術(shù)前定位切除的工作，各種新的定位方法也紛紛涌現(xiàn)。但所有的方法，基本原理都類似，就是術(shù)前在CT引導(dǎo)下，將標(biāo)記物通過經(jīng)皮肺穿刺的方式放置在肺結(jié)節(jié)的近旁，這個標(biāo)記物可以是鉤針、彈簧圈、醫(yī)用膠、醫(yī)用染料、熒光物質(zhì)等，在胸腔鏡下可以很容易被看到，以引導(dǎo)我們做肺結(jié)節(jié)的切除。后來磁導(dǎo)航支氣管鏡的出現(xiàn)，給肺結(jié)節(jié)定位增加了一種新的方法，即通過支氣管鏡經(jīng)支氣管腔將醫(yī)用燃料或熒光物質(zhì)注射到結(jié)節(jié)所在部位，該物質(zhì)可以透過胸膜在胸腔鏡下被發(fā)現(xiàn)，從而定位結(jié)節(jié)位置并切除。這種方法相比穿刺定位來說不用去CT室，可在手術(shù)室麻醉后完成，且相對無創(chuàng)，對病人損傷小，但價格昂貴，動輒一萬多的費用讓許多人望而卻步，并且有時定位的位置偏差較大。所以，更多的單位還是采用術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺來進(jìn)行。十多年來，作為北京地區(qū)最早開展肺結(jié)節(jié)定位切除的醫(yī)院之一，我們后期陸續(xù)嘗試過多種定位方法，但無論哪種方法，其共同的弊端就是增加痛苦，耗費時間。記得有同事經(jīng)歷過該手術(shù)，曾說：不怕做手術(shù)，就怕做定位，真疼！有些外院專家在交流時也曾說只要麻藥足夠，大多都不會太疼。我贊同這樣的觀點，但我們應(yīng)該認(rèn)識到，即便忽略操作所帶來的恐懼感，也并不是每個病人都會有良好的穿刺定位的體驗！所以，我們一直在努力嘗試術(shù)前不做定位能不能找到肺結(jié)節(jié)。事實上，隨著經(jīng)驗的積累，我們現(xiàn)在真正需要做術(shù)前定位的病人越來越少了，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可以通過術(shù)前CT閱片+手指觸摸確定結(jié)節(jié)的位置，甚至有些結(jié)節(jié)可以通過良好的肺塌陷直接通過胸腔鏡觀察到其所在部位，這樣就完全省去了穿刺定位、或磁導(dǎo)航支氣管鏡帶來的痛苦和不便。我們曾有患者一側(cè)肺部4枚小結(jié)節(jié)（最大的僅10mm，最小的不足5mm），僅僅通過塌肺觀察和觸摸，就全部找到并成功將其切除。如果4枚結(jié)節(jié)都進(jìn)行術(shù)前定位，且不說有些部位穿刺困難，僅僅病人所承受的身體和心理上的痛苦就可想而知了。當(dāng)然肺實質(zhì)深部或密度太低的小結(jié)節(jié)（最高CT值在-500Hu以下）用上面所說方法有時難以發(fā)現(xiàn)，但這些結(jié)節(jié)要么不適合局部切除，要么可以持續(xù)動態(tài)觀察，真正需要定位的也不多。術(shù)前做定位是普適性的技術(shù)，使肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除變得更簡單、直接，易于推廣，但有一定創(chuàng)傷，盡管非常安全，卻依然會有罕見的意外情況發(fā)生；不做定位普適性差，能否成功找到結(jié)節(jié)既取決于肺結(jié)節(jié)的位置、大小和密度，更取決于術(shù)者的個人經(jīng)驗，推廣有難度，但卻省去了定位帶來的操作和創(chuàng)傷。畢竟病人的安全、少痛是醫(yī)學(xué)人文的核心……在武俠的世界里，武功卓絕的劍客，可以從手持長劍，到最后手中無劍；或許，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也會從無到有，再從有回歸到無……2024年08月26日221
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：高齡患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底該不該處理是個有爭議的話題。原因是：1、磨玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險低、發(fā)展慢，不會短時間導(dǎo)致生命危險，可安全隨訪，也可能多年并不太進(jìn)展；2、高齡患者身體機(jī)能相對差，容易不能耐受手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險也高；3、主觀上許多高齡老個覺得自己反正是得了肺癌，治不好，不想浪費錢增加子女負(fù)擔(dān)，處理相對消極些；4、醫(yī)生對高齡患者的手術(shù)意愿也不如年輕患者，因為怕不順利有麻煩，DRGS超標(biāo)等；5、不同?？频尼t(yī)生意見不一致，介入科醫(yī)生容易認(rèn)為消融好；放療科醫(yī)生容易認(rèn)為SBRT好；內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為反正發(fā)展慢，隨訪即可，真進(jìn)展有危險以后化療或靶向治療也效果挺好。但我們到底該如何來權(quán)衡與平衡這些不同的意見呢？今天分享的這位結(jié)友是已經(jīng)80歲高齡了，查出肺結(jié)節(jié)也已經(jīng)一年時間，來我門診咨詢，我是建議他手術(shù)的，來看看我們是如何考慮的與決策的。病史信息：結(jié)友約1年前檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（左側(cè)）沒有明顯癥狀，有高血壓、糖尿病史。日?；顒硬皇苡绊?，總體身體條件看上去不錯。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，范圍較大，密度較低，但輪廓較清楚。病灶肺表面近，整體輪廓與邊界清，表面不平，灶內(nèi)有小空泡征。灶內(nèi)密度感覺欠均勻，雖然無明顯實性成分。灶內(nèi)似有血管穿行與小空泡征，表面有細(xì)毛刺。密度不純，有少許偏實性成分出現(xiàn)，邊緣毛刺明顯，感覺病灶有一定收縮力?；旌厦芏?，輕微胸膜牽拉，邊緣細(xì)毛刺，灶內(nèi)質(zhì)不均，表面有淺分葉。灶內(nèi)有血管穿行或新生血管的樣子，邊緣細(xì)毛刺明顯。血管進(jìn)入明顯，且灶內(nèi)端略粗于近心端。病灶內(nèi)部也有血管穿行。附近另有血管發(fā)出分支進(jìn)入病灶。明顯血管穿行于灶內(nèi)。病灶距斜裂與胸肋面的胸膜都近。臨床考慮：左上病灶持續(xù)存在，混合磨玻璃密度，有血管征與血管穿行、淺分葉征、細(xì)毛刺征、胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征以及整體輪廓清，瘤肺邊界較清楚，感覺病灶有收縮力。這是典型惡性的影像表現(xiàn)。而且由于多處多支血管進(jìn)入與邊緣細(xì)毛刺（浸潤生長），病灶有一定侵襲性。雖然目前實成分仍少，但近幾年內(nèi)再進(jìn)展并對機(jī)體有危害的可能性很大。不同的選擇分別是以下利弊：1、隨訪：病灶可能在近年內(nèi)進(jìn)展，以后年紀(jì)更大，若現(xiàn)在不手術(shù)，以后就更不考慮手術(shù)了，可采取消融或SBRT來局部控制。2、消融：不同的消融方式不管如何病灶仍在體內(nèi)，而且此灶較大，需要覆蓋的范圍較廣，一定程度上影響消融的效果。存在復(fù)發(fā)或治療效果不理想的可能性。而且若消融形成疤痕，影響以后病灶復(fù)發(fā)與否的觀察。3、立體定向放療：許多文獻(xiàn)報導(dǎo)在高齡不適合手術(shù)的患者中，早期肺癌的SBRT與手術(shù)短期效果相當(dāng)。但個人覺得不踏實的仍：一是病灶仍在體內(nèi)；二是穿刺活檢的風(fēng)險以及確診病理類型的問題。4、化療或靶向治療：這樣的密度與形態(tài)顯然還沒有到該用全身性治療的手段的時候。5、手術(shù)：我一直認(rèn)為手術(shù)與否的考慮既與年齡相關(guān)，也與生理狀態(tài)相關(guān)，還與外科技術(shù)發(fā)展變化相關(guān)。在傳統(tǒng)開胸手術(shù)的年代，因為機(jī)體破壞大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，對于高齡患者來說可能容易吃不消。但在微創(chuàng)如此普及的情況下，手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷已經(jīng)較傳統(tǒng)明顯小得多，恢復(fù)也快，仍沿用傳統(tǒng)的手術(shù)禁忌證來考慮或許并不是與時俱進(jìn)的科學(xué)態(tài)度。加上今天這位結(jié)友病灶位置在比較優(yōu)勢的部位，單孔楔形切除方便。如果只以一個3厘米左右的切口，花幾分鐘的胸內(nèi)操作時間，完整切除病灶（切緣陰性），再加上結(jié)友日常生活本無明顯影響，耐受性并不差。這是利弊考慮來講，獲益大于風(fēng)險的。風(fēng)險主要在于圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，但楔形切除確實出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性非常低。講明所有利弊與可能的情況后，選擇權(quán)交給患者及期家屬。最后結(jié)果：患者與家屬充分考慮后決定在杭州市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療。選擇葉建明團(tuán)隊為其手術(shù)，并要求葉建明為其主刀。病灶切面灰白，肉眼看就是惡性的，而且感覺較影像上較淡的磨玻璃惡性程度更大一點。病理結(jié)果示：微浸潤性腺癌。切緣陰性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)非常好，于術(shù)后4天時順利也院。這是最好的結(jié)果！近日術(shù)后約1月回來復(fù)查了胸正側(cè)位片，里面恢復(fù)很好，日常生活也沒什么影響，患者非常滿意。感悟：隨著外科技術(shù)的發(fā)展，許多原來認(rèn)為不適合手術(shù)的變得可以手術(shù)；原來認(rèn)為年齡太大放棄手術(shù)的變得可以爭取手術(shù)；原來選擇更為保守措施的可以有了更多侵入性檢查治療手段的選擇。我們做的任何抉擇都應(yīng)站在利弊權(quán)衡之上，充分考慮手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與風(fēng)險和保守治療帶來的預(yù)后與弊端間進(jìn)行評估與考慮，并如實將不同的選擇可能的后果與患者及家屬講清楚，讓家屬最后選擇決定。我仍要強(qiáng)調(diào)的是：對于位于肺外周能楔形切除的早期肺癌，單孔胸腔鏡下微創(chuàng)切除是完整去除了病灶，不需要臨床研究來證實，其治療的徹底性肯定優(yōu)于或不亞于消融或立體定向放療。東西已經(jīng)拿掉，和東西仍在里面，能完全一樣嗎？或者在部分病人中是一樣的，但關(guān)鍵是單孔楔切手術(shù)本身的風(fēng)險也極低呀！2024年08月26日149
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來越多，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。我每個星期要看幾十個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，雖然大部分都考慮良性，可以觀察，但有些確實考慮惡性，需要治療。有些患者知道自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的，想著是不是可以通過消融的方法來解決。消融確實是治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的一種方法，但并不是首先選擇的方法。在剛發(fā)布最新版的肺結(jié)節(jié)診療共識里，對于這個問題有著比較明確的闡述。對于惡性肺結(jié)節(jié)首選的方法就是外科手術(shù)根治性切除。只有那些心肺功能不達(dá)標(biāo)，做不了外科手術(shù)的患者才可以采用包括消融放療在內(nèi)的替代方案。道理很簡單，那就是對于這類結(jié)節(jié)，外科手術(shù)的效果是最好的，而消融和放療會存在一定的復(fù)發(fā)概率，達(dá)不到根治的效果，等將來復(fù)發(fā)了，還得需要手術(shù)，與其這樣，為什么開始不選擇手術(shù)把它切掉呢？2024年08月26日102
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 肺結(jié)節(jié)消融和手術(shù)哪個輻射大一點，消融是不是要多次定位？嗯，對的，那么手術(shù)的話只需要在術(shù)前做CT，那么一般都是因為CT上發(fā)現(xiàn)了問題，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)可能有風(fēng)險，所以才需要進(jìn)一步的一個處理。所以。 手術(shù)的話，其實的話，他在手術(shù)當(dāng)中是沒有什么輻射的，但消融不一樣，消融其實他也是在呃做手術(shù)之前就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)有問題，所以才消融，那么消融嗯操作當(dāng)中呢，是需要做CT的，所以說消融本身它這項治療的技術(shù)當(dāng)中就包含了一些CT的輻射，而手術(shù)當(dāng)中是不包含CT輻射的。 左下肺5層4有有毛刺，胸膜稍牽拉有嚴(yán)重啊，需要怎么。2024年08月25日15
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俞杞泉主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 胸外科 啊，VSSB這位朋友說啊，肺炎檢查出多發(fā)微小肺結(jié)節(jié)不超過5mm，下一步怎么辦??？呃，確實是有很多啊，碰到這樣的一些情況啊，肺炎了，然后就會發(fā)現(xiàn)多發(fā)的微小肺結(jié)節(jié)不超過5mm啊，這個都是一些炎性的一些增殖皂啊呃，可以用一些抗炎的藥物啊，當(dāng)然呃，我們也可以用一些中藥的消炎藥啊，中藥的消炎藥，我們所謂中藥的消炎藥就是一些清熱消炎啊，解毒的這樣的一些藥物啊，來進(jìn)行一個中藥調(diào)理啊，應(yīng)該講還是不錯的。 啊，剛剛沒有聽見，應(yīng)該如何治療啊？2024年08月25日14
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的，需要做手術(shù)。對于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，現(xiàn)在流行的手術(shù)方式是肺葉的部分切除，而不是摘除整個肺葉。但不是所有肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置都比較表淺，有的位置還比較深，這種情況就一定要切肺葉么？那一位家住天津五十三歲的女士三個月前體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)過抗炎后，這個肺結(jié)節(jié)沒有什么變化，她帶著片子過來找我看病。我對比了她前后的CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑九毫米，看起來像是典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。她說自己看過其他醫(yī)院的醫(yī)生，說肺結(jié)節(jié)位置不好，比較深，有可能要切除整個肺葉。我說不至于的，這個位置雖然比較深，但是經(jīng)驗來說，可以不用摘除整個肺葉。這位女士在我們科室做了手術(shù)，做的就是肺葉的部分切除，沒有切除整個肺葉，最終的病理顯示是一個微浸潤肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然位置比較深，但還是有機(jī)會保留肺葉把它切掉的。對于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，做肺葉的部分切除和切掉整個肺葉效果是一樣的。2024年08月25日94
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)考慮腫瘤范疇的該不該已經(jīng)可以手術(shù)，這是個在一段時間內(nèi)永遠(yuǎn)有爭議的話題。因為不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的立場與理念不同；同一醫(yī)生觀念也會隨著對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識產(chǎn)生變化；不同專業(yè)醫(yī)生更是從不同角度解讀與考慮。導(dǎo)致這種不一致的原因最根本的是：肺癌診療指南滯后于臨床！我一直認(rèn)為：將傳統(tǒng)肺癌與磨玻璃肺癌混為一談是導(dǎo)致目前肺結(jié)節(jié)診療混亂的最根本原因！雖然近年不斷有出臺不同專業(yè)主導(dǎo)的肺結(jié)節(jié)方面的專家共識，看似也挺詳細(xì)，但由于要兼顧實性傳統(tǒng)早期肺癌的肺結(jié)節(jié)與磨玻璃密度肺癌的肺結(jié)節(jié)，所以仍然有許多地方模棱兩可，在臨床實踐中缺乏很好的可操作性。而指南的基調(diào)是：早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺切除術(shù)。所以切了是肺癌范疇，都說不上錯誤，時機(jī)的選擇只是不同醫(yī)生的適應(yīng)證把握不同，干預(yù)方式的選擇也由于指南中的“可”或者“或”以及“多學(xué)科討論決定”等字眼留了可操作的空間。當(dāng)然人體是復(fù)雜的，沒法完全規(guī)定死，這也是醫(yī)學(xué)的局限性和不確定性。如何綜合評估考慮不單考驗醫(yī)生整體觀與肺結(jié)節(jié)診療理念，也考驗醫(yī)生發(fā)自從心底的認(rèn)知、品行和理念，也考驗結(jié)友們對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識水平與自主參與診療的能動性。今天分享的這個病例查出肺多發(fā)結(jié)節(jié)已經(jīng)4年了，當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)生四年前就極力主張手術(shù)，每年復(fù)雜均建議手術(shù)，但上海?？漆t(yī)生建議隨訪，同是專業(yè)的醫(yī)生，緣何相去甚遠(yuǎn)？甚至是完全相反的態(tài)度？希望本文帶來一點思考！病史信息：基本信息：女性，43歲。主訴：無不適癥狀，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年?，F(xiàn)病史：無不適癥狀，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生大多建議手術(shù)，希望醫(yī)生幫我看看歷年結(jié)節(jié)是否有變化，是否需要立即手術(shù)，還是可以繼續(xù)隨訪。希望獲得的幫助：希望醫(yī)生幫我看看歷年結(jié)節(jié)是否有變化，是否需要立即手術(shù)，還是可以繼續(xù)隨訪。影像展示與分析：先來看2020年10月時的影像：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，表面欠光滑，密度略不均，沒有縱隔窗可見的實性成分，位置靠上葉比較中間，無法楔形切除?？紤]不典型增生或原位癌可能性較大。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊走行，密度也較淡，輪廓與邊界較為清楚，位置也不好，靠近下葉中間的位置，較難簡單楔形切除。右下葉磨玻璃微小結(jié)節(jié)，密度甚淡，但輪廓與邊界也清，考慮肺泡上皮增生可能性較大，位置不錯，能楔形切除。再看2024年5月的影像：右上病灶怕哪樣較淡，邊緣毛糙，有細(xì)毛刺樣征，沒有實性成分，較4年前無顯著進(jìn)展。左下病灶感覺范圍似乎還略小，邊緣仍有毛刺樣征，似乎更像少許纖維增生，當(dāng)然考慮掃描或許有區(qū)別，仍是不典型增生的概率是大的。右下病灶也仍在，但肯定說不上有明顯進(jìn)展，風(fēng)險仍低。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)小磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，隨訪持續(xù)存在，邊緣毛糙，考慮是腫瘤范疇的。但是對比間隔4年的影像并無明顯進(jìn)展，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，目前風(fēng)險低。再加上右上與左下的位置都比較靠中央。個人建議仍可年度復(fù)查隨訪，真有進(jìn)展并具一定風(fēng)險再考慮干預(yù)。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友說四年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)生就極力推薦手術(shù)，但上海的醫(yī)生交流意見后建議隨訪。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生質(zhì)疑堅持隨訪是對自己不負(fù)責(zé)任。之后每年隨訪也是每次都要被催開刀。結(jié)友說幸好有我們的科普文章，病例分析，也幸好有群友的鼓勵打氣，才能堅持，但真的好難！感悟：今天分享的這個病例，若是4年前被手術(shù)，切下來化驗當(dāng)然大概率就是肺癌范疇的，但四年過去了，三處病灶均無明顯進(jìn)展，或許再過4年也不會進(jìn)展，再過8年呢？誰知道！反正監(jiān)測著，不進(jìn)展就是安全的。磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌的，是否風(fēng)險增加，我總結(jié)的是以下幾點：1、范圍明顯增大；2、血管進(jìn)入穿行并在灶內(nèi)異常增粗；3、鄰近結(jié)構(gòu)受影響，包括胸膜牽拉、血管彎征、毛刺征等；4、最關(guān)鍵是灶內(nèi)實性成分出現(xiàn)并增加。而對于多發(fā)結(jié)節(jié)干預(yù)時機(jī)主要取決于主病灶，也就是風(fēng)險最大的病灶有沒有到了該干預(yù)的程度。此外提醒大家以下幾點：1、只要是純磨密度，若隨訪持續(xù)存在加上邊界與輪廓清楚，基本上就是腫瘤范疇的，但風(fēng)險不取決于是否持續(xù)存在，而是密度純不純以及惡性影像的其他特征有沒有，最重要的是隨訪進(jìn)展的有無；2、影像表現(xiàn)是有交叉的，純磨可以切出來是不典型增生，也可是原位癌或微浸潤性腺癌，甚至也可是浸潤性腺癌，但密度純，不管病理是什么都風(fēng)險低，完整切除基本上就是治愈；3、浸潤性腺癌并不等于就會轉(zhuǎn)移，純磨多是貼壁型，就算病理報浸潤性腺癌，仍是預(yù)后非常好的；4、磨玻璃肺癌的多發(fā)非常常見，過早干預(yù)解決不了再發(fā)的問題，目前也搞不清楚致病的確切原因，在安全與風(fēng)險相對不高情況下的隨訪監(jiān)測優(yōu)于積極干預(yù)處理。因為業(yè)內(nèi)的肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識會不斷加深，許多之前的觀念可能會變，也可能會有新的手段與治療方法出現(xiàn)；5、過于焦慮與不安，過于頻繁的復(fù)查于事無補(bǔ)，我多年前提出的對于肺結(jié)節(jié)的“不焦慮、不放任、長關(guān)注、適干預(yù)”以及對于多發(fā)結(jié)節(jié)的“與魔共舞、有限躺平、重點打擊”策略仍是最佳的策略。2024年08月25日218
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：每次揭醫(yī)療自己的短，總覺得心懷內(nèi)疚，感覺對不起同道，也有許多朋友，包括我的親人反復(fù)提醒我少去說別人的不是，做好自己就行。確實，做人如何，無法左右別人，唯有做好自己，憑良心、憑用心。但真的，每每看見醫(yī)療的亂象以及種種無法直視的過度醫(yī)療，實在咽不下去。通過自媒體說出去，才能使更多人了解到目前醫(yī)療的亂象，肺結(jié)節(jié)診療的亂象，才能在紛繁復(fù)雜的境況下對自己的疾病多點了解，少點被忽悠。能幫到一個是一個，能多一個人看到也多一個人提高警惕。近日的這位問診結(jié)友當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議他手術(shù)，大家來看看，真有必要？病史信息：基本信息：男性，60歲。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者于5年前查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，于2024.08.20就診于某大學(xué)某醫(yī)院行胸部CT檢查示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議隨診觀察。左側(cè)第五前肋局部骨質(zhì)密度增高今為求進(jìn)一步診療來診。曾就診醫(yī)院：從19年9月在本地醫(yī)院檢查，23年8月和24年8月分別到省級兩家醫(yī)院檢查。希望獲得的幫助：盼望葉主任給與精準(zhǔn)診斷并給出治療方案。本地專家說可以考慮手術(shù)，省級專家說有手術(shù)指征但有點小不想動。影像展示與分析：2024年8月影像報告：報告所示的非薄層影像病灶層面：18層面：第18層上只見到箭頭處略異常，但這是非薄層的，我們再找到對應(yīng)的薄層影像：右上實性微小結(jié)節(jié)，沒有膨脹性，整體輪廓清，密度過高，肯定像良性些，若是隨訪無進(jìn)展更基本上就是良性的，遠(yuǎn)沒到要手術(shù)的程度。36層面：只找到箭頭處略有異常，密度非常淡的結(jié)節(jié)影。找到對應(yīng)的薄層上發(fā)現(xiàn)是極微小的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，也不定是結(jié)節(jié)，但必沒有什么風(fēng)險。以前有沒有的呢？也是微小結(jié)節(jié)，中葉的，0.4厘米。就算它確實是結(jié)節(jié)，3年了沒有進(jìn)展，密度淡到找不到，能有風(fēng)險？需要建議手術(shù)？我的意見：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來化驗，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對機(jī)體有危害影響的。如果過小，無法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔的長短按照最主要病灶的情況來定。你的結(jié)節(jié)我開始根本找不到，后來對頭報告說的層面先在非薄層找到報告說的層面，再到薄層上找，大概就是我標(biāo)注這兩處，沒有任何臨床意義，這么小哪有什么影響特征，哪會需要手術(shù)？太過了！只需常規(guī)體檢復(fù)查。意見供參考！后續(xù)交流：當(dāng)?shù)卮蠓蛘f密度增高有兩根血管進(jìn)去，考慮惡性。可手術(shù)也可觀察。由于前面結(jié)友提供的信息是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議手術(shù)，大概是說可手術(shù)也可觀察，傾向手術(shù)。感悟：這種病灶居然有同道建議手術(shù)，省級醫(yī)生也是認(rèn)為有手術(shù)指征！大家看看肺結(jié)節(jié)的手術(shù)已經(jīng)積極到這種程度！這真的是為了患者的健康考慮嗎？現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人太多了，如果自己不學(xué)習(xí)了解一點肺結(jié)節(jié)知識，這樣的結(jié)節(jié)都在動員開刀，想想都可怕！特別是市級醫(yī)院這樣，省級醫(yī)院也說有指征，即使結(jié)友暫時不開，焦慮與不安是必然的了。等到熬不住，很容易就接受了手術(shù)的建議，決定雖然是自己做的，開不開在患者自己選擇，但大家認(rèn)為始動因素不是醫(yī)生嗎？感謝許多朋友的提醒，也感謝親人的善意阻止，但有些話不能不說，有些事不能不做！只要捂著鍋蓋，水難道就真的不會沸騰了嗎？2024年08月24日90
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