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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 急性左上腹疼痛比腹部其他部位疼痛少見。有統(tǒng)計，急診腹痛病人中僅占4%。但是相當(dāng)部分導(dǎo)致急性左上腹疼痛的病因是致命的(胃穿孔、胃扭轉(zhuǎn)、脾破裂、腹內(nèi)疝等)，需要緊急處理。其他部位腹痛有特殊體征可查，如膽囊炎右上腹“莫非氏”征陽性，闌尾炎右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，而左上腹疼痛的診斷無典型體征，只能依靠影像和化驗檢查。 左上腹疼痛原因很多，最常見的是急性胃炎、胃潰瘍，脾梗塞、脾膿腫和胰腺炎。由于腹膜反射緣故，左半結(jié)腸病變，如結(jié)腸炎、缺血性腸病、憩室、腫瘤，左腎病變包括結(jié)石、腎盂腎炎、腎膿腫都可引起左上腹痛。少見的原因有左腎上腺出血、左膈下膿腫、膈疝、食道裂孔疝。左下肺炎和心梗也會導(dǎo)致左上腹疼痛。 對左上腹疼痛而言，CT是最有效的檢查方法。 超聲可以發(fā)現(xiàn)腎臟病變、脾臟大小、左上腹積液、動脈瘤等，超聲檢查需要患者合作吸氣、憋氣，急性腹疼患者很難配合。所以超聲只能做為初查或CT檢查的輔助方法。 在胃腔擴張不充分的情況下，CT對急性胃炎和胃潰瘍診斷價值有限，有時僅表現(xiàn)為非特異性胃壁增厚。超聲和MRⅠ同樣作用不大。但CT可以很明確的發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥如穿孔和胃扭轉(zhuǎn)、腹膜炎、膈下膿腫。 CT對脾梗塞診斷的敏感性、特異性高，并可對脾梗塞原因做出初步判斷。脾臟增大導(dǎo)致脾臟包膜張力增高引發(fā)左上腹疼痛。門脈高壓、腫瘤、感染、代謝障礙等因素都會造成脾大。CT可明確診斷脾大及其并發(fā)癥如脾破裂、脾膿腫等。 左上腹疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀。CT不僅可以診斷胰腺炎還可以對其嚴(yán)重程度進行分級，評估預(yù)后?？梢源_定周圍滲出積液量，指導(dǎo)經(jīng)皮引流管放置位置。 各種類型的腸炎也可出現(xiàn)左上腹疼痛。CT表現(xiàn)為腸壁水腫及腸粘膜增厚，結(jié)合增強CT及臨床資料，可進一步區(qū)分感染性、炎性及缺血性腸炎。由于腸系膜血管的解剖特點，缺血性腸炎多見于左半結(jié)腸引發(fā)左上腹疼痛。 其他引起左上腹疼痛的病變，如結(jié)腸脾曲憩室炎、腹內(nèi)疝致腸梗阻、左腎上腺出血、左側(cè)泌尿系梗阻、食道裂孔疝、左側(cè)膈疝等，CT檢查都可明確診斷。 MRI對左上腹疼痛的診斷意義也很大，在急性胰腺炎和脾臟病變上有優(yōu)勢。無輻射，適合兒童和孕婦。只是國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院不設(shè)腹部MRⅠ急診。 急性左上腹疼痛的最佳影像方法是MDCT增強加重建，超聲和MRI檢查可提供補充信息。2021年12月27日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腹壁肌筋膜性疼痛是一種常見卻容易被忽視的疼痛癥狀，它給患者帶來了不少困擾。腹壁肌肉神經(jīng)疾病性腹痛發(fā)病7d內(nèi)為急性，7d至6個月為亞急性，超過6個月為慢性。慢性腹壁痛在門診和住院患者常見且易被忽視的慢性腹痛病因，約占慢性腹痛病例的10％；常見于中年人，女性比男性更為多見。臨床醫(yī)師的注意力往往集中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病方面，而忽視了腹壁原因，使得一些患者反復(fù)檢查、多方求醫(yī)，長期得不到確診，甚至剖腹探查無果的情況亦時有發(fā)生。長期腹痛原因不明的困擾使不少患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。腹壁的疼痛只是腹壁支撐或者腹壁對應(yīng)的肌肉、神經(jīng)、筋膜疼痛，這部分疼痛在疼痛科比較常見。了解其病因、癥狀及相應(yīng)的對策對于有效治療和緩解疼痛至關(guān)重要。慢性腹壁痛的病因較為復(fù)雜。腹部手術(shù)的創(chuàng)傷是常見的原因之一。手術(shù)切口在愈合過程中可能形成疤痕組織，這些疤痕組織有時會與周圍的神經(jīng)、肌肉和筋膜發(fā)生粘連，從而導(dǎo)致疼痛。腹壁肌肉的拉傷或勞損也不容忽視。長期的劇烈運動、不正確的姿勢或者過度使用腹部肌肉，都可能使腹壁肌肉受損，引發(fā)慢性疼痛。腹壁的神經(jīng)病變，如神經(jīng)炎或神經(jīng)受壓，也可能是罪魁禍?zhǔn)?。某些全身性疾病，如糖尿病引起的神?jīng)損傷，也可能波及腹壁神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛。慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感覺神經(jīng)皮膚分支感覺異常所致，疼痛通常較局限。腹壁的組成部分包括腹膜壁層、脂肪、腱膜、肌肉組織和皮膚，其軀體感覺受來自T7至T12的肋間神經(jīng)前分支支配。由于該神經(jīng)穿過深層組織到達內(nèi)臟，皮膚知覺的準(zhǔn)確性被大大削弱，故患者難以精確描述其疼痛。任何影響腹壁感覺的病理過程均可導(dǎo)致腹壁痛，病因多種多樣。前皮神經(jīng)卡壓綜合征(anteriorcutaneousnerveentrapmentsyndrome)：、顧名思義，是由于前皮神經(jīng)受到卡壓而導(dǎo)致的一系列癥狀。前皮神經(jīng)分布于身體的特定部位，如胸腹部、腰部等，其主要功能是傳遞感覺信號。胸腹壁組織水腫、炎癥、纖維化或瘢痕等機械損傷導(dǎo)致T7-T12神經(jīng)根皮支在穿過纖維環(huán)的過程中被卡壓。患者通常會感受到疼痛、麻木、刺痛等不適，疼痛的性質(zhì)可能是銳痛、鈍痛或灼痛，其程度和范圍因人而異。有時，這種疼痛還可能會隨著體位的改變、活動或者咳嗽等動作而加重。麻木和刺痛感則仿佛有無數(shù)只小螞蟻在皮膚上爬行，令人坐立不安。部分患者疼痛呈束帶狀向腰背部放射，常伴有麻木、感覺減退或痛覺過敏，病情反復(fù)，靜息時明顯，壓迫腹直肌外側(cè)緣疼痛可加劇，觸痛點局部注射(triggerpointinjection)有助于診斷和治療。SWEETSERS．Abdominalwallpain：acommonclinicalroblem[J]．MayoClinProc，2019，94(2)：347-355．以旦確診，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療通常包括休息、物理治療、藥物治療等。物理治療如熱敷、按摩、針灸等，可以幫助緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓的程度。藥物治療則主要用于緩解疼痛和炎癥，如非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。對于保守治療效果不佳，或者癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，射頻微創(chuàng)治療可能是必要的選擇。目的是解除神經(jīng)的卡壓，恢復(fù)其正常的生理功能。但微創(chuàng)手術(shù)治療也存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，需要患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下權(quán)衡利弊。胸神經(jīng)根病(thoracicradiculopathy)胸神經(jīng)根病性腹痛，這個聽起來有些陌生的名詞，實際上是一種由于胸神經(jīng)根受損或病變所引發(fā)的特殊類型的腹痛。與常見的腹部疾病所導(dǎo)致的腹痛不同，它的病因隱藏在神經(jīng)的世界里。胸神經(jīng)根，作為神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，負(fù)責(zé)傳遞來自胸部及腹部的感覺信號。當(dāng)這些神經(jīng)根遭受壓迫、炎癥、損傷或發(fā)生其他病變時，正常的神經(jīng)信號傳導(dǎo)就會出現(xiàn)紊亂。原本應(yīng)該準(zhǔn)確傳遞的感覺信息發(fā)生了“錯誤”，導(dǎo)致患者感受到的不是胸部的疼痛，而是腹部的疼痛。T7-T12神經(jīng)根受累時可出現(xiàn)腹壁痛。這種疼痛可能是刺痛、灼痛、鈍痛或放射性疼痛，其疼痛的位置和性質(zhì)往往不具有典型性，容易讓人誤以為是腹部內(nèi)部器官的問題。椎體橫突尖有觸痛這一體征尤有價值，提示鄰近肋間神經(jīng)過敏。要確診胸神經(jīng)根病性腹痛并非易事。醫(yī)生需要通過詳細的病史詢問、仔細的體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查如磁共振成像（MRI）、神經(jīng)電生理檢查等多種手段，來排除其他可能引起腹痛的腹部疾病，并準(zhǔn)確找出胸神經(jīng)根病變的部位和原因。常見的導(dǎo)致胸神經(jīng)根病性腹痛的原因包括胸椎椎間盤突出、胸椎骨折、胸椎腫瘤、帶狀皰疹病毒感染等。對于胸神經(jīng)根病性腹痛的治療，方法因病因而異。如果是由椎間盤突出引起的，可能需要物理治療、藥物治療甚至手術(shù)治療來解除對神經(jīng)根的壓迫；炎癥性疾病導(dǎo)致的，需要使用抗炎藥物來控制炎癥；病毒感染引起的，抗病毒治療和神經(jīng)修復(fù)藥物則可能成為主要的治療手段。2020年12月23日2424
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腹膜外間隙是指壁腹膜和肌筋膜之間的間隙，它環(huán)繞腹腔分為三部分，分別是位于后外側(cè)的腹膜后間隙、前側(cè)的腹膜前間隙和尾側(cè)的腹膜下骨盆間隙。后腹壁的腹膜外間隙稱為腹膜后間隙，局限于后腹壁壁腹膜與腹橫筋膜（transversalis fascia, TF）之間。前腹壁的腹膜外間隙稱為腹膜前間隙，局限于前腹壁壁腹膜與TF之間。骨盆中，腹膜外間隙被稱為腹膜下骨盆間隙，位于腹膜以下偏尾側(cè)區(qū)域。超聲技術(shù)的發(fā)展,對胃腸鏡、消化道造影、ＣＴ、ＭＲ 等檢查不能發(fā)現(xiàn)病因的慢性腹痛患者可進行診治.融合筋膜間隙(fusion fascial spaces，F(xiàn)FS)是消化管發(fā)育過程中．腸系膜和鄰近結(jié)構(gòu)之間的原始腹膜相互粘連并融合產(chǎn)生的潛在間隙：可位于系膜與腹壁、系膜與系膜和系膜與器官之間。它們相互交通，相互影響。間皮細胞是腹膜的主要組成成分，是機體一道機械防御屏障，可避免間皮下組織的暴露以及微生物的侵襲。具有潤滑作用，溶質(zhì)及液體的轉(zhuǎn)運，調(diào)節(jié)腹膜的中纖維蛋白溶解，促凝血活性，產(chǎn)生和重建細胞外基質(zhì)，參與宿主的防御功能。由于炎癥導(dǎo)致腸粘連、大網(wǎng)膜粘連和輸卵管粘連，Ⅳ型膠原沉積，刺激成纖維細胞增殖，纖溶系統(tǒng)被激活，共同促進腹膜滲出大量纖維蛋白原，在凝血酶的作用下形成纖維蛋白，而腹膜受損時腹膜上皮細胞纖維溶解能力受抑制，當(dāng)纖維蛋白生成的速度大于纖維蛋白的溶解作用時，纖維蛋白便會沉積在腹膜和臟器表面，從而形成腹腔粘連。除少數(shù)嚴(yán)重粘連引起腸梗阻外，多由于粘連使腸內(nèi)容物運行不暢或腸內(nèi)容物重力牽拉腹膜表現(xiàn)慢性腹痛，大網(wǎng)膜粘連使網(wǎng)膜發(fā)生纖維化和縮短，橫結(jié)腸受其牽拉壓迫而向下移位，加上腹膜也受到牽拉，等，引起腸功能紊亂、橫結(jié)腸不全梗阻及腹膜牽拉而出現(xiàn)慢性疼痛。腹部按摩可有效的緩解筋膜性腹痛。2020年12月19日1820
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呂登坤副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 小兒外科 1.闌尾炎，前文已述，此處略。 2.腸套疊，前文已述，此處略。 3.梅克爾憩室炎，憩室位于末端回腸100cm以內(nèi)，感染時其壓痛和肌緊張比較靠近中線，臨床表現(xiàn)與闌尾炎極其相似。 4.卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，大女孩卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可引起左或右下腹陣發(fā)性絞痛，右側(cè)需與闌尾炎鑒別，左側(cè)需與便秘引起的腹痛鑒別。 5.睪丸扭轉(zhuǎn)，患側(cè)睪丸疼痛為本病第一個癥狀，初期檢查，陰囊腫大、壓痛，睪丸輕度腫大并上移至陰囊根部，且呈橫位，是本病特異性體征。少數(shù)患兒的疼痛沿精索向上放射，也可有反射性惡心嘔吐。 6.腸痙攣，為小兒腹痛最常見的原因，典型癥狀為突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛，但僅持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過2小時，常反復(fù)發(fā)作，痛后一切恢復(fù)正常。腹部檢查無陽性體征或有不固定的輕壓痛。此病可自行緩解。 7.急性腸系膜淋巴結(jié)炎，此病的發(fā)生與上呼吸道感染有關(guān)。因腸系膜淋巴結(jié)在末端回腸部分最多，因此腸系膜淋巴結(jié)炎時右下腹可有壓痛與固定性壓痛。特點如下： ①壓痛點近臍部。 ②壓痛明顯但腹肌緊張很輕微。 ③體溫往往開始很高，而體征不顯著。 ④有咽部或上呼吸道感染癥狀。 8.肺炎或胸膜炎，當(dāng)右下葉肺炎或右側(cè)胸膜炎時，刺激膈肌，右腹可有反應(yīng)性疼痛和肌緊張。胸片有助于診斷。 9.急性胃腸炎，有些腸炎患兒在腹瀉出現(xiàn)前會有腹痛、嘔吐及發(fā)熱，與闌尾炎癥狀類似，這些患兒的腹痛多為陣發(fā)性絞痛，腹部壓痛部位不固定，腹肌緊張不明顯。腹瀉后壓痛消失，多可確診。 10.便秘，便秘引起腸痙攣可造成腹痛，而便秘又常引起尿潴留，造成右下腹壓痛的假象。這種情況以幼兒園的小兒為多，往往排便排尿后癥狀消失。 11.過敏性紫癜，由于腹膜及腸漿膜下出血，可有腹痛和壓痛，但四肢、皮下出血斑，關(guān)節(jié)腫脹疼痛有助于鑒別。 12.腸蛔蟲病，因蛔蟲蠕動及毒素刺激，引起腸痙攣，發(fā)生腹痛，檢查時腹部壓痛不固定，無肌緊張。 13.先天性膽總管囊腫，患兒反復(fù)右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，可伴有輕度黃疸，查體上腹部偏右壓痛，彩超和CT檢查可發(fā)現(xiàn)。 以上為小兒常見的腹痛原因，有內(nèi)科疾病也有外科疾病引起，重在仔細鑒別，提高確診率。2020年11月11日1634
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 原文信息：北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝中華醫(yī)學(xué)會, 中華醫(yī)學(xué)會雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,等. 慢性腹痛基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(7):618-627.三、臨床表現(xiàn)、診斷與轉(zhuǎn)診㈠臨床表現(xiàn)1.慢性腹部疼痛，持續(xù)時間在6個月以上。2.可以合并其他腹部癥狀，如腹脹、消化不良、腹瀉等；也可合并其他部位不適或全身癥狀，如腰背痛、乏力、頭痛、發(fā)熱、消瘦等。3.器質(zhì)性或功能性慢性腹痛合并焦慮、抑郁、軀體化障礙等心理疾患的比例均較高，臨床應(yīng)加以關(guān)注。㈡診斷方法慢性腹痛病因復(fù)雜多樣，臨床診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫(yī)患共同決策（shared decision making）適合用于慢性腹痛的診療。1.病史：病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。（1）通過詳細詢問病史，了解腹痛的病程、部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素等，對于慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫(yī)生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當(dāng)?shù)卮驍嗷颊摺＃?）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區(qū)別。例如，學(xué)齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎癥性腸病等為主。青壯年則好發(fā)消化性潰瘍、腸易激綜合征、消化不良等。老年人器質(zhì)性疾病的風(fēng)險較高，易發(fā)生膽石癥、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應(yīng)注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現(xiàn)腹痛，可能是糖尿病自主神經(jīng)病變所致。長期酗酒易導(dǎo)致慢性胰腺炎，而吸煙是缺血性腸病的危險因素。（3）應(yīng)詢問腹痛與進食、排便及月經(jīng)等生理事件的關(guān)系。例如，與進食相關(guān)的、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現(xiàn)。餐后痛可見于胃潰瘍、胰腺炎、膽石癥、缺血性腸病等，而進食后減輕的疼痛多見于十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便后減輕，常提示為結(jié)直腸疾病，如腸易激綜合征、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等。與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛要考慮子宮內(nèi)膜異位癥和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經(jīng)、不孕等均提示子宮內(nèi)膜異位癥。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質(zhì)性膀胱炎。（4）應(yīng)重點了解有無報警征象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警征象的患者應(yīng)警惕器質(zhì)性疾病。對于年輕、臨床表現(xiàn)典型且報警征象陰性的患者，功能性胃腸?。ㄈ缒c易激綜合征）的可能性較高。對于器質(zhì)性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因見表1。反之，功能性疾病特別是中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質(zhì)）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴(yán)重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序采集關(guān)于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關(guān)病因見表2。2.體格檢查：（1）首先要關(guān)注生命體征。例如，體溫升高提示腹痛病因可能為感染、自身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見于甲狀腺功能亢進、膿毒癥、貧血等；呼吸頻率增快須考慮心肺疾?。谎獕合陆祽?yīng)懷疑休克或腎上腺皮質(zhì)功能不全。（2）體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為“慢性腹壁痛”（chronic abdominal wall pain）。Carnett試驗是診斷該病的主要依據(jù)。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗陽性。直腸指診有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要進行婦科查體。（3）仔細的體格檢查可反映醫(yī)生對病情的重視，說明醫(yī)生認(rèn)可患者腹痛癥狀的真實性，這對密切醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。少數(shù)患者可能因各種原因（例如藥物成癮）而偽造腹痛癥狀，查體有助于檢驗患者的主訴與客觀體征是否一致。例如正被 “嚴(yán)重腹痛”折磨的患者，可觀察其在診室內(nèi)活動和上、下檢查床的能力。（4）對于CAPS等難治性腹痛患者，體格檢查可能有一些共同特征，可視為診斷線索：①盡管腹痛劇烈，但大多無自主神經(jīng)激活（如心率增快、血壓升高、出汗等）表現(xiàn)。這些體征大多見于器質(zhì)性疾病，但也可見于驚恐障礙等心理疾患。②腹部可能有多處手術(shù)瘢痕，提示既往不必要的手術(shù)探查或切除史。③“閉眼征”：即腹部觸診時CAPS患者常閉眼躲避，而急腹癥患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。④“聽診器征”：即用聽診器代替醫(yī)生的手進行觸診，可減輕患者對疼痛的行為反應(yīng)，從而可更準(zhǔn)確地評估內(nèi)臟敏感性。⑤CAPS患者雖然腹痛較重，但變化體位多無困難，而急腹癥患者體位改變可加重腹痛。CAPS的這些特點在其他功能性胃腸病如腸易激綜合征也不同程度地存在。3.輔助檢查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。通過何種輔助檢查加以排除，取決于患者的具體情況和醫(yī)生的判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，報警征象陰性，且沒有其他疾病可以解釋腹痛癥狀，臨床可選擇少數(shù)檢查作為器質(zhì)性疾病的初篩，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、ESR或CRP、腫瘤標(biāo)志物（CA19??9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時，可選擇內(nèi)鏡、CT、MRI等進一步檢查。4.醫(yī)患共同決策：醫(yī)患共同決策逐漸成為當(dāng)下主流診療模式。其內(nèi)涵是醫(yī)生運用專業(yè)知識，與患者充分討論診療選擇、獲益、風(fēng)險等各種可能的情況，并考慮到患者的價值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生與患者共同參與作出的、最適合患者個體的健康決策過程。慢性腹痛的病因評估有一定的復(fù)雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調(diào)適的要求較高，這些特點決定了醫(yī)患共同決策是慢性腹痛最合理的診療模式。㈢診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)致慢性腹痛的器質(zhì)性疾病具有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床上，多數(shù)慢性腹痛系功能性疾病所致，包括腸易激綜合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛癥狀較為突出，患者常反復(fù)就診，生命質(zhì)量下降，并且嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源。CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腹痛癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛持續(xù)或近乎持續(xù)；疼痛與生理行為（進食、排便、月經(jīng)等）無關(guān)，或僅偶爾有關(guān)。（2）疼痛造成日?；顒邮芟蓿òüぷ?、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等）。（3）疼痛不是偽裝的。（4）疼痛不能用其他疾病來解釋。另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現(xiàn)，無法用于診斷；患者可同時存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食欲下降、腹瀉等。2.診斷流程：慢性腹痛的診斷流程見圖2。㈣鑒別診斷區(qū)分器質(zhì)性和功能性疾病是處理慢性腹痛的要點和難點。1.對初診患者，要特別注意有無提示器質(zhì)性疾病的報警征象。2.除了報警征象，以下病史特點提示器質(zhì)性腹痛可能性大：（1）病程較短。（2）腹痛部位明確且局限。（3）與胃腸生理活動（進食、排便）相關(guān)。（4）疼痛程度變異較大。（5）感覺描述（鈍痛、絞痛）多于情感描述（無法忍受的、折磨人的）。（6）人際關(guān)系方面無困難。3.以下病史特點提示功能性腹痛可能性大：（1）病程較長。（2）腹痛范圍彌散，難以準(zhǔn)確定位。（3）腹痛與排便、進食、月經(jīng)等生理活動無關(guān)。（4）腹痛頻繁發(fā)作，導(dǎo)致工作生活受限，但發(fā)作間期一切如常。（5）主訴腹痛程度嚴(yán)重，但與客觀發(fā)現(xiàn)不平行；患者分散注意力時疼痛可減輕，而在討論病情或檢查過程中可加重。（6）患者用情緒化的語言來形容疼痛癥狀，如 “痛到我都不想活了”。（7）常合并明顯的焦慮、抑郁情緒，但患者不認(rèn)可有心理因素參與腹痛，更愿意強調(diào)自己癥狀的真實性（如“我真的很痛”）。（8）頻繁就診，主動要求各種檢查（甚至剖腹探查）以完全明確腹痛病因（如“都痛到這個程度了，一定是有什么嚴(yán)重問題”）。（9）期待醫(yī)生能夠完全消除腹痛癥狀，卻疏于自我管理來適應(yīng)慢性病（如“醫(yī)生你一定要想辦法解決我的腹痛，我不能再這樣痛下去了”）。4.病程對鑒別診斷有一定的意義：慢性腹痛的病程可分為3類：持續(xù)性（unrelenting）、間歇性（intermittent）和難治性（intractable）。慢性持續(xù)性腹痛的特點是持續(xù)存在，但癥狀可輕可重，可達數(shù)月之久。這類腹痛由器質(zhì)性疾病引起的可能性較高，通過仔細詢問病史和臨床檢查多能找到原因。慢性間歇性腹痛的發(fā)作時間可長可短，從數(shù)分鐘、數(shù)小時以至數(shù)日不等，但有完全正常而無疼痛的發(fā)作間期，病程可長達數(shù)年。其病因為功能性疾病的可能性較高，但部分患者仍可找出器質(zhì)性病因，例如膽石癥可出現(xiàn)慢性右上腹痛，但在發(fā)作間期可無癥狀。慢性難治性腹痛病程在6個月以上，經(jīng)全面、多方檢查未找到器質(zhì)性病因，也未發(fā)現(xiàn)病理生理異常。這類腹痛以功能性疾病為主，代表性疾病包括CAPS。㈤轉(zhuǎn)診建議1.普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，且需要較為復(fù)雜的診斷評估。（2）對初步經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳。（3）需要影像、內(nèi)鏡等復(fù)雜檢查來幫助診斷。（4）患者需要接受心理評估或干預(yù)。2.緊急轉(zhuǎn)診：（1）有明顯的報警征象發(fā)生時，如進行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。（2）合并嚴(yán)重的心理或精神異常，有自殘、自殺風(fēng)險者。2020年10月31日1900
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腹痛是臨床中最常見的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，然而許多腹痛在臨床過程中無腹部臟器病變的表現(xiàn)，在診治過程中反復(fù)診治，并且治療效果不佳。當(dāng)患者不能用腹部臟器病變來解釋時，首先要考慮到脊柱源性腹痛的可能脊柱源性腹痛指由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起的腹痛。該病診斷不難，但易誤診。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞各型腹痛特點1、臍下脹痛：臍下脹痛的患者多可自己觸及腹部硬塊，并有壓痛。血常規(guī)、B超檢查均正常。壓痛的硬塊即為前凸的骶骨岬，正常腰骶角為130度，腰骶角過大常可導(dǎo)致頭痛或骶部痛。腰骶角>140度，其疼痛可能為骶骨痛的腹部反射，也可能為過度前凸的骶骨岬刺激前縱韌帶形成的滑囊炎性疼痛。2、一側(cè)腹痛：一側(cè)腹痛型患者多有外傷史，查體見腹部壓痛、腹肌明顯緊張而反跳痛輕，腰背部有明顯壓痛點，血常規(guī)、x線、B超檢查均正常。當(dāng)行肋椎關(guān)節(jié)復(fù)位或痛點封閉后腹痛減輕或消失，腹肌變軟，其疼痛為肋椎關(guān)節(jié)錯位刺激肋間神經(jīng)所致的放射痛，也可因腰背筋膜拉傷形成腹部反射痛。3、全腹痛：查體全腹有壓痛，腹肌緊張，反跳痛輕，背部、腰肋三角、腰骶三角、髂嵴部廣泛壓痛，x線胸透或胸片示慢性支氣管炎，血白細胞常輕度升高，行2或3個痛點封閉后腹痛多緩解。全腹痛型多為患慢性支氣管炎的老年人，有急、慢性咳嗽史，其腹痛實為咳嗽所致腰背筋膜拉傷的腹部反射和腹肌痛，惡心、嘔吐多為咳嗽反射所致，并非真正的消化道癥狀。解剖腰背筋膜的外側(cè)構(gòu)成腹肌腱膜的起始部，腰背筋膜和腹外斜肌腱膜的下部纖維均止于髂嵴，因此，腰背部病變可影響腹部形成反射性腹痛。在神經(jīng)支配上，腹壁及腹膜壁層的神經(jīng)來源于胸6，腰,1脊神經(jīng)，而內(nèi)臟感覺神經(jīng)在進入脊髓前，先成腸系膜上、腸系膜下和腹腔上、腹腔下4個神經(jīng)叢，爾后分別進入胸5～腰2十個神經(jīng)結(jié)與相應(yīng)的脊神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。因此，任何刺激或壓迫胸6，腰2脊神經(jīng)后根的病變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。機制腹部感覺T5,6-L1,2脊髓的髓節(jié)支配，髓節(jié)支配的范圍受到刺激時就可引起腹痛。腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系，任何能刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛，腹壁組織多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變常可牽及腹壁組織引起腹痛，另外腹痛的產(chǎn)生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的自主神經(jīng)紊亂有關(guān)。診斷要點1、認(rèn)清腰背部與腹部的解剖關(guān)系和神經(jīng)聯(lián)系；2、仔細查體，對腹痛患者不要遺漏腰背部檢查，特別是腹痛重、消化道癥狀輕或無癥狀者；3對臍下脹痛患者攝x線片并測量腰骶角，腰骶角>140度提示有腰骶不穩(wěn)并可出現(xiàn)骶部疼痛。治療方法主要針對腰背痛進行治療。痛點治療：肋椎關(guān)節(jié)、髂嵴部，腰背筋膜、腰肋三角、腰骶三角針法治療，每周1次，3次為1個療程，隔3周進行第2療程。下肋椎關(guān)節(jié)錯位復(fù)位：患者側(cè)臥，腰下墊枕，術(shù)者站于患者身后，一手推臀，一手向后拉肩，往復(fù)3到4次，再令患者俯臥并深吸屏氣，術(shù)者手拇指按于錯位關(guān)節(jié)處快速下壓2到3次。臍下脹痛加用非甾體抗炎藥物治療。2020年08月14日1134
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 - 1 -目前疫情形勢仍然嚴(yán)峻，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機會較大的場所。女性朋友們這段時間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴(yán)重病情的診斷治療。前面我們分享了青少年女性和育齡期女性陰道出血的常見癥狀，今天，我們就和大家分享另一個常見癥狀——腹痛，如何在家進行初步自我評估，以及何種情況下需要就醫(yī)。- 2 -腹痛下腹痛是女性最常見的不適癥狀之一，許多婦科疾病都會導(dǎo)致下腹痛，盆腔的其他器官病變也會導(dǎo)致女性下腹痛發(fā)生，常見的例如闌尾炎、胃腸炎、膀胱輸尿管結(jié)石、尿路急性炎癥、消化道穿孔等?！舻珛D科疾病仍是青春期及育齡期女性最常見的腹痛原因。為了便于女性朋友們出現(xiàn)癥狀后居家進行初步的自我評估，這里我們對腹痛進行不同于常規(guī)的分類。首先，我們按年齡大致劃分為青少年女性和成年育齡期女性。之后，每個年齡段需要區(qū)分近期是否有性生活、處于性生活比較頻繁的時期，或者近期或從來沒有性生活。同時，將腹痛區(qū)分為周期性腹痛和非周期腹痛，也就是這種腹痛之前是否間隔一段時間就出現(xiàn)，特別是是否與月經(jīng)周期有關(guān)，如果是就屬于周期性腹痛，如果沒有任何規(guī)律并且和月經(jīng)周期無關(guān)，就屬于非周期性腹痛。非周期腹痛又區(qū)分為偶然一兩次發(fā)作的突發(fā)腹痛和慢性長期下腹痛，然后就是腹痛的程度（輕微、可忍受、無法忍受）。根據(jù)以上這些要素，我們大致判斷有可能是那些婦科情況，是否需要近期去醫(yī)院就診，是否需要緊急去醫(yī)院的急診就診，如果暫時不需要就醫(yī)，在家自己可以做哪些事幫助自己減輕疼痛不適，以及哪些情況可以吃止痛藥，哪些情況不建議自行口服止痛藥止痛。首先，我們給大家一個總的原則：非周期性突然發(fā)生的、已確定懷孕或不能除外懷孕、無法忍受，3條中至少2條符合，建議到醫(yī)院就診，此外如果上述3條任一條合并以下任一癥狀：里急后重（頻繁有大便便意但有沒有大便）或肛門墜脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、頭暈伴乏力，建議盡快急診就診。- 3 -下面我們給大家詳細分享一下各種情況的應(yīng)對建議。對于近期有性生活的育齡期女性，出現(xiàn)腹痛第一步仍然是檢測是否懷孕，即便自己按月經(jīng)周期的時間算，性生活是在“安全期”，即便自覺自己最近的月經(jīng)“還比較正?！保惨欢ㄏ茸鰝€快速尿檢，明確是否有懷孕。因為有兩個目的：◆第一，如果確定懷孕，合并腹痛的情況需要特別注意，相關(guān)情況我們將在近期文章專門分享；◆第二，如果盡早確定懷孕又希望繼續(xù)懷孕一個健康的寶寶，我們就能在最大程度上避免誤用對胎兒有害的藥物。說到這里，再次提醒各位女性朋友，如果沒有備孕計劃，在疫情形勢嚴(yán)峻的當(dāng)下，請務(wù)必做好避孕措施，我們也會在以后的文章中專門講解各個年齡段的育齡期女性推薦采用哪種避孕方式。如果從性生活時間、末次月經(jīng)和尿妊娠實驗，都初步除外了懷孕，那么對于腹痛的自我評估我們推薦以下方案：①周期性疼痛，與經(jīng)月經(jīng)相伴，也就是痛經(jīng)。這種情況在青春期及成年育齡女性都可以出現(xiàn)?！袂啻浩谂⒍酁樵l(fā)性痛經(jīng)，也就是沒有生殖器官實際病變的“功能性痛經(jīng)”，根據(jù)痛經(jīng)的嚴(yán)重程度，可以在家采用休息熱敷、喝生姜水、口服NSAID類止痛藥（如芬必得）或口服復(fù)方短效避孕藥（如優(yōu)思明、優(yōu)思悅）等，具體方法推薦大家閱讀文章末尾的相關(guān)鏈接。需要特別注意的是，青少年如果伴隨初潮出現(xiàn)痛經(jīng)而且越來越加重，可以先在網(wǎng)上咨詢專業(yè)醫(yī)生采取上述方法緩解疼痛，但需要近期到正規(guī)醫(yī)院婦科門診就診?！癯赡暧g期女性除了上述原發(fā)性痛經(jīng)以外，如果痛經(jīng)在25歲以后才出現(xiàn)，或者逐漸加重，或是流產(chǎn)或分娩后出現(xiàn)且加重的痛經(jīng)，多為繼發(fā)性痛經(jīng)，最常見的病因是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥。根據(jù)疼痛的輕重程度，特別是既往已經(jīng)確診的女性朋友，也可以先采用保守藥物治療，如NSAID止疼藥、復(fù)方口服避孕藥、孕激素（如地諾孕素）、GnRHa類藥物等，具體建議先線上咨詢大夫后用藥，相關(guān)知識內(nèi)容推薦閱讀文章末尾的鏈接?！翊送?，還有一種周期性腹痛，不是在月經(jīng)期因此不是痛經(jīng)，它有規(guī)律的出現(xiàn)在月經(jīng)干凈后的一周到10天左右，通常為年輕女性，輕微的一側(cè)下腹刺痛、脹痛或隱痛不適，持續(xù)1-3天可以自然好轉(zhuǎn)。如果近期做過婦科超聲除外器質(zhì)性病變，那么我們多考慮是排卵疼痛，一般可以通過休息或規(guī)律口服止痛藥緩解，如果持續(xù)無法緩解，則需要去急診就診。②非周期性疼痛，主要指和月經(jīng)周期無關(guān)的，不是每月重復(fù)出現(xiàn)的下腹疼痛。從是否要著急去醫(yī)院就診的角度講，我們需要特別關(guān)注的是這一類疼痛，尤其是突然發(fā)生的劇烈腹痛。●對于青少年女性，如果突然發(fā)生一側(cè)下腹部劇烈腹痛，特別是在劇烈運用、突然體位變化、早上排尿后發(fā)生，同時伴有惡心嘔吐，有或沒有低熱，這種情況需要警惕卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，盡快去急診就診，不建議在家觀察或自行口服止痛藥，因為如果確診是卵巢囊扭轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)情況需要急診手術(shù)。這種情況在成年育齡期女性也會出現(xiàn)，同樣建議急診就診?！駥τ诔赡暧g期性生活活躍的女性，如果出現(xiàn)突然出現(xiàn)不能忍受的下腹疼痛，可以是下腹正中，也可以是一側(cè)下腹或彌漫性下腹疼痛，可能同時伴有尿急尿頻，伴或不伴有發(fā)熱，發(fā)作休息后持續(xù)加重不緩解，可能陰道還有較多有異味的分泌物排出。這時，如果疼痛難忍或伴有發(fā)熱，建議急診就診，可能是急性盆腔炎，如確診需要接受正規(guī)的抗炎治療。此時，不建議在家口服止痛藥及中藥自行治療?！翊送?，如果突然發(fā)生的劇烈疼痛出現(xiàn)在月經(jīng)的后半期，特別是估計來月經(jīng)前的一周左右，有時是在下腹部受到外來撞擊后，例如外傷或性生活后，或許伴有里急后重或肛門下墜，此時要警惕黃體破裂，也需要急診就診接受止血對癥治療，有時出血量多還需要急診手術(shù)。●與之相類似，還有一種突然發(fā)生的時間與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛，不在月經(jīng)后半期，而是在月經(jīng)前1-2天或月經(jīng)期，疼痛非常劇烈，有時伴有惡心嘔吐和低熱。如果之前曾經(jīng)診斷過“卵巢巧克力囊腫”，也叫卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，那么很有可能是卵巢巧克力囊腫破裂。這種情況也需要到急診進行對癥及預(yù)防性抗炎治療，有時需要接受急診手術(shù)?！翊送?，如果之前已知有長期存在的較大的卵巢囊腫，一般5cm以上，如上突發(fā)的一側(cè)下腹嚴(yán)重疼痛伴或不伴惡心嘔吐，肛門墜脹，特別是如果在受到外部撞擊后出現(xiàn)，要盡快急診就診，因為有原有卵巢囊腫破裂的可能。當(dāng)然，這種情況在一般人群中并不常見，如果每年查體沒有發(fā)現(xiàn)大的卵巢囊腫，發(fā)生這種情況的概率很小?！褡詈?，如果這種沒有規(guī)律而且突然出現(xiàn)的疼痛，不伴上文說的其他不適，而且比較輕微、可以耐受，建議先在家臥床休息，適當(dāng)用熱水袋或暖寶局部熱敷（注意避免燙傷），如果之后觀察可以緩解，可以先不著急去醫(yī)院。但如果不規(guī)律腹痛，雖然不嚴(yán)重或者尚能耐受，也沒有伴其他不適，但反復(fù)出現(xiàn)，建議近期到醫(yī)院進行全面檢查，不建議在家自行長期應(yīng)用止痛藥或中藥治療，以免貽誤嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，特別是漏診盆腔的惡性腫瘤。一般青少年患生殖道惡性腫瘤的概率較低，老年人概率更高，特別是既往有明確婦科惡性腫瘤家族史的患者，建議每年查體、重視慢性腹痛及腹部不適、不規(guī)則陰道出血等癥狀，警惕婦科惡性腫瘤，有遺傳性腫瘤篩查指征的女性鼓勵做相關(guān)的基因篩查。- 4 -對于上述沒有建議去急診就診的情況，大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式，既減少感染的概率，同時也可以得到更為專業(yè)的咨詢?！羧绻巧鲜鼋ㄗh去醫(yī)院就診的病人，線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評估，以免延誤重大器質(zhì)性疾病的診治。這時推薦大家如下流程：①線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；②就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項目及查體；③常見病——就近就地進行診療；④復(fù)雜疑難病例——再次線上會診，提供治療方案及建議。最好和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生聯(lián)合診治，減少長途異地就診的概率。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時機。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時期。2020年02月18日2685
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 膽囊吐呢，呃，位于右側(cè)肋弓與右側(cè)腹肌的夾腳處，我在藝術(shù)上把它稱為莫賣莫試點，那么，這是他的疼痛部位，而肝痛呢，位于整個右上腹部。 呃，這是它的部位的區(qū)別，那么膽囊痛從疼痛的性質(zhì)上來講，膽囊痛大部分是腳痛，也就是它的疼痛呢，是階段性的發(fā)作，并且疼痛比較劇烈，而。 肝痛了呈持續(xù)性的動痛。 這種程度呢，是沒有階段性的，并且呢呃發(fā)作時間呢比較長，并且常常見于這種惡性腫瘤的病人的晚期，這種癥狀才會出現(xiàn)，而膽囊痛呢，常見于膽囊結(jié)石，或者說是或者是這個其他梗阻性病變膽囊的梗阻性病變而導(dǎo)致的。2020年02月12日1084
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 小兒腹痛是較常見的急診之一。 腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛；也可以分為內(nèi)科腹痛和外科腹痛。內(nèi)科腹痛多功能性腹痛，可保守治療；外科腹痛多器質(zhì)性腹痛，往往要手術(shù)治療。 內(nèi)科腹痛：常見如腸系膜淋巴腺炎，腸痙攣，蛔蟲癥，胃腸炎，便秘，過敏性紫癜等。 外科腹痛：常見如闌尾炎，腸套疊，嵌頓疝，腸扭轉(zhuǎn)，腸梗阻，腹膜炎等。 如何區(qū)分和觀察？ 嬰幼兒多用哭鬧，身體蜷曲來表達。如哭鬧無規(guī)律，不頻繁，不伴有發(fā)燒嘔吐腹脹血便，精神狀態(tài)好，腹痛可自行緩解，進食好；間歇期活動如正常兒童，且全腹柔軟，多為功能性內(nèi)科性腹痛。反之要考慮器質(zhì)性外科性腹痛。 學(xué)齡前兒童能夠準(zhǔn)確描述腹痛，如腹痛輕微，陣發(fā)性，性質(zhì)不劇烈，可自行緩解，不伴有其他前述癥狀，腹軟，多可考慮功能性內(nèi)科性腹痛。外科性腹痛反之，腹痛持續(xù)性或陣發(fā)性加重，性質(zhì)劇烈，不可忍受，逐漸加重，多伴有發(fā)燒，頻繁嘔吐，腹脹，或血便，精神萎靡，昏睡，不愿進食等情況，查體腹脹腹硬，拒觸等，應(yīng)馬上就診。 常規(guī)檢查血像，B超，腹平片等也有利于判斷。 內(nèi)科性腹痛可轉(zhuǎn)化成外科性腹痛。上述觀察方法，可供參考。隨時密切觀察，情況有變及時就醫(yī)。2019年12月10日1971
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