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吳海東副主任醫(yī)師 中山大學附屬第八醫(yī)院 急診科 先來說一個案例。劉小姐，35歲，半個月前因勞累和進食了一些酸辣刺激性食物后出現(xiàn)上腹痛，一開始為隱隱作痛，之后上腹痛越來越嚴重，但沒有嘔吐和腹瀉。于是到當?shù)卦\所去看病，給她輸了液和用了些口服胃藥（患者沒有病歷提供，具體藥物不詳），上腹痛沒有明顯好轉(zhuǎn)。后來劉小姐到醫(yī)院消化科做了胃鏡檢查，提示為胃竇非萎縮性炎癥，未見有明顯的胃粘膜糜爛或潰瘍。幽門螺旋桿菌檢查為陰性，診斷考慮為慢性胃炎，醫(yī)生處方了抑制胃酸分泌的藥物奧美拉唑等。但患者上腹痛癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，用了奧美拉唑后還出現(xiàn)了全身發(fā)熱感，自己懷疑是否為藥物過敏?；颊呱衔缤蝗怀霈F(xiàn)上腹痛加重，暈倒在地，家屬急忙呼叫120車送到急診。體檢發(fā)現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，劍突下有壓痛，全腹無壓痛，肝區(qū)有輕微叩擊痛。急診考慮患者為胃痙攣所致，給患者輸液和使用了一些解痙止痛藥后患者上腹痛稍有緩解，但上腹部仍有隱隱作痛。醫(yī)生抽血做了生化，血常規(guī)等檢查，排除了急性胰腺炎、胃腸穿孔等可能?；颊?個月前進行過人工流產(chǎn)，1個月前恢復了月經(jīng)，上次月經(jīng)到現(xiàn)在有20多天了，尿液妊娠試驗為陰性，基本可排除妊娠可能。哪么到底是什么原因引起患者上腹痛呢，為什么用了胃藥后胃炎癥狀沒有明顯的好轉(zhuǎn)，反而越來越重了呢？通常引起上腹痛的原因有胃炎和消化性潰瘍，此外上腹痛的原因還可能是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來的，甚至也有可能是腹腔外器官疾病如心臟病、心肌梗死、肺部疾病等和全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒等也可引起不明原因的上腹痛，同時也要注意排除消化道腫瘤等可能。對于年輕女性，妊娠引起的消化系統(tǒng)癥狀也非常常見，但這例患者我們反復詢問病史，確定20多天前剛來過月經(jīng)，近期也沒有性生活史，而且尿的妊娠試驗陰性，妊娠引起的早期妊娠反應的可能基本可以排除?；颊咦隽宋哥R檢查，但胃鏡只看到胃竇粘膜有輕度炎癥的表現(xiàn)。我們知道，正常人的胃粘膜由于受胃酸和食物等刺激，在胃鏡下均可呈輕度炎癥表現(xiàn)，而且有抑制胃酸藥物后患者癥狀并沒有明顯緩解，甚至用奧美拉唑后還出現(xiàn)了可疑過敏反應，難道患者上腹痛的癥狀并不是由于胃炎引起，而是有其它原因？患者比較年輕，平時沒有心肺等基礎疾病，也否認了糖尿病，我們檢查血糖在正常范圍，因此糖尿病酮癥酸中毒的可能也可以排除。難道是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來的？患者的血常規(guī)白細胞正常，尿常規(guī)檢查也正常，尿中沒有看到異常的紅細胞和白細胞增加，因此可以排除急性胰腺炎和腎或泌尿系統(tǒng)感染的可能。脾區(qū)沒有明顯的叩擊痛，也可以排除脾臟疾病的可能。醫(yī)生就象掃雷的士兵，在一個個排除上腹痛的可能原因，難道是肝膽疾病引起來的，于是我們決定為患者做個腹部B超檢查。很快，B超結(jié)果出來：膽囊內(nèi)可見2厘米大小結(jié)石影。這下真像終于大白，原來引起患者上腹痛的是膽囊結(jié)石，而不是常見的胃炎。患者的血白細胞沒有明顯的增高，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒有升高，膽囊暫無明顯的炎癥，醫(yī)生因此建議患者盡快行手術治療膽囊結(jié)石。原來，人的腹腔內(nèi)臟痛常見由迷走神經(jīng)傳入大腦，其定位很不準確?；颊咄y于準確描述痛感來自身體的哪個部位或器官，這個給醫(yī)生在診斷患者病因上帶來很大的困難，有句話說，“患者腹痛，醫(yī)生頭痛”，就是說的腹痛診斷的困難性?；颊吣懩覂?nèi)的結(jié)石可以刺激膽囊內(nèi)膜引起不適和疼痛，由于傳入神經(jīng)定位不準確，因此患者誤認為是胃痛所致，因而用普通治療胃痛的藥物治療效果不好?；颊呓?jīng)過抗感染和手術切除病變膽囊后上腹痛消失，這個煩人的病終于得到有效的治療。因此，當平時以為是胃痛，但治療效果不好的時候，應該多想一想，是不是別的原因?qū)е碌母雇茨?？只有找到病因，才能對癥治療，也才有可能藥到病除。2019年05月28日2465
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1.一陣一陣的絞痛 推測病因：腸梗阻 嚴重后果：腸穿孔、腸壞死、休克！ 腸梗阻引起的肚子疼主要是一陣兒一陣兒的絞痛，整個肚子還會打了氣兒一樣的脹，有的患者還會嘔吐，不放“噗噗”、也不“嗯嗯”，整個腸子就像被堵住了一樣。如果變成了持續(xù)性的絞痛，并且一波比一波疼，就有可能轉(zhuǎn)成了更嚴重的絞窄性腸梗阻。 造成腸梗阻的病因比較多，常見的有便秘、炎癥、機械性的梗阻（腸外壓迫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、糞塊異物梗阻）、還有腸道腫瘤等。如果不及時治療，會造成腸道穿孔、腸壞死、感染性休克，甚至死亡。 2.右邊小肚子疼，還亂竄 推測病因：闌尾炎 嚴重后果：闌尾穿孔、膿腫！ 闌尾炎，一般疼著疼著還會換地方。最典型的是從肚子上邊開始疼，逐漸往下挪到了肚臍周圍，最后轉(zhuǎn)移到右邊小肚子，也就是右下腹，并且在這兒安營扎寨使勁疼。它的特點是，疼痛一旦轉(zhuǎn)移到右下腹，之前那些疼過的部位就不疼了。而且多數(shù)患者都會發(fā)低燒，即使是化膿性闌尾炎也不會超過38℃，如果是高熱，很有可能是發(fā)生了闌尾炎穿孔，甚至是腹膜炎。 闌尾炎如果不及時治療會造成穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥。 3.大吃大喝后肚子疼 推測病因：胰腺炎！ 嚴重后果：膿腫，感染，死亡！ 胰腺炎引起的肚子疼常常出現(xiàn)在吃過大量油膩的食物后，或者大量飲酒后，疼痛一般位于肚子的中上部，有時候會向腰部、背部嗖嗖放射著疼。疼痛程度因人而異，病情輕的就是鈍痛，病情重的就會有持續(xù)性的絞痛。 輕癥的胰腺炎沒有什么并發(fā)癥，重癥的胰腺炎會造成胰腺膿腫，還可能造成腹腔的感染、多器官的衰竭。 需要注意的是，重癥胰腺炎的死亡率很高，如果不早期控制住，死亡率甚至可以達到40%-50%。 4.肚子右邊刀割樣的絞痛 推測病因：膽囊炎 嚴重后果：穿孔！ 急性膽囊炎引起的疼痛，位置是在肚子右邊，患者會感覺像刀割一樣絞著疼（想象一把尖刀在肚子里旋轉(zhuǎn)跳躍…），一陣一陣發(fā)作，發(fā)作時也沒有預兆，劇烈的疼痛經(jīng)常打得患者措手不及，可能還會伴隨著惡心嘔吐和發(fā)熱，一般熱度在38.5度以下，有的患者還會有右肩膀的放射疼。 膽囊炎不及時治療可能會造成膽囊穿孔和膽囊周圍膿腫，肝膿腫，但這種嚴重的后果比較少見。 5.育齡女性整個肚子都疼 推測病因：宮外孕 嚴重后果：大出血！ 宮外孕引起的疼痛是整個肚子都在疼，宮外孕破裂出血前，患者會感覺特別疼，破裂出血后，疼痛反而會感覺輕了一點。 宮外孕最常見的并發(fā)癥是腹腔內(nèi)的出血。隨著醫(yī)療條件的改善，宮外孕的死亡率已經(jīng)沒有那么高了，但是一旦發(fā)作，病情通常比較兇險。 6.腰腹部疼，下體也疼 推測病因：泌尿結(jié)石 嚴重后果：休克！ 泌尿系統(tǒng)結(jié)石最典型的癥狀就是腎絞痛和血尿。如果一邊腰腹部突然超級疼，還沿著輸尿管嗖嗖的向下半身（睪丸、陰囊、大陰唇）放射著疼，就非?？赡苁悄I絞痛。 腎絞痛主要是由于腎臟內(nèi)的結(jié)石掉進了輸尿管，并且順著輸尿管向下蠕動排出時引起的。它疼起來特別突然，特別劇烈，這種絞痛可以持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，有的人還會疼幾個小時。 疼痛發(fā)作時，患者還可能會惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，嚴重的還會休克。 7.肚子上有個包，劇痛 推測病因：嵌頓疝 嚴重后果：腸壁缺血壞死！ 疝氣就是人體內(nèi)某個零件離開自己的位置，鉆到了別的地方。發(fā)生疝氣的部位，通常會鼓個包，所以很容易發(fā)現(xiàn)。 疝氣本來不疼，有時會有往下墜、酸脹的感覺，但如果發(fā)生了嵌頓，患者就會劇烈疼痛。所謂嵌頓疝，就是它鉆到別人的地盤結(jié)果被卡住，回不去了，這種疼痛剛開始是一陣一陣的，隨后就會疼得停不下來。 除了劇烈的疼痛，患者還會出現(xiàn)嘔吐，停止排氣、停止排便等腸梗阻的癥狀。如果發(fā)生嵌頓的是腸管，它被持續(xù)卡著，腸子就會因為沒有血液供應而壞死，后果是很嚴重的。 8.心腦血管病人突然肚子絞痛 嚴重后果：腸壞死！ 腸系膜血管栓塞引起的腹痛，是非常劇烈的持續(xù)性的疼痛，疼痛部位常在上腹部，肚臍周圍或者右上腹，患者常常還會惡心、嘔吐、腹瀉。一般情況下是毫無預兆，突然就疼起來了，解痙類藥物很難緩解這種疼痛。 這個病如果不及時處理，會引起大面積的腸壞死，所以還是很兇險的。有心腦血管病的患者一定要多加小心。2019年05月23日2225
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陳棟主治醫(yī)師 山東大學附屬兒童醫(yī)院 新生兒科 寶寶每天晚上哭鬧？給奶不吃，各種安撫都無效！哭起來沒完沒了？哭的不累嗎？……光折騰這個刺頭娃娃就快崩潰了，寶爸還在旁邊叉著腰高高在上的大呼小叫：“你會不會哄，會不會哄？”這種令人崩潰的情景，是不是每位寶媽都經(jīng)歷過？醫(yī)苼君說道，這種情景，十有八九是腸絞痛。納尼，what～is～腸絞痛？現(xiàn)在是飛行時間！不，是科普時間！腸絞痛是什么？嬰兒腸絞痛是一種行為綜合征，表現(xiàn)為健康嬰兒難以安撫的煩躁或哭鬧行為，每天出現(xiàn)3 h以上，每周持續(xù)≥3 d，并持續(xù)3周以上。腸絞痛好發(fā)于哪個年齡段？嬰兒腸絞痛通常于2周齡發(fā)作，6～7周齡為發(fā)作高峰，3～4月齡自行消失，因此是一種自限性疾病。但大約20％的小嬰兒慘遭其毒手。腸絞痛怎么得的？這個問題有點難，目前還沒有研究清楚。可能的原因包括嬰兒胃動力暫時性失調(diào)（大人有時候也有，疼起來肚子翻江倒海捂著肚子面色鐵青）、腸道菌群失調(diào)、乳糖不耐受（可翻閱我之后的文章繼續(xù)學習）、喂養(yǎng)不當、母嬰心理問題、父母焦慮甚至產(chǎn)后抑郁等等。怎么處理腸絞痛？90％以上的嬰兒腸絞痛病例中，需要的不是“腸絞痛的治療”，而是幫助照料者順利度過孩子生長發(fā)育所經(jīng)歷的這個挑戰(zhàn)期。通常情況下，若嬰兒腸絞痛的癥狀能夠得到緩解，且照料者的關注度能適當轉(zhuǎn)移，那么嬰兒腸絞痛并不會對嬰兒身體造成威脅。相反，錯誤的診斷和不恰當?shù)闹委熆赡苁箣雰汉驼樟险呱眢w和情感都遭受不必要的折磨。因此我們這里的用詞是“處理”而不是“治療”。那么具體措施是什么呢？1.安撫：不是安撫嬰兒，而是……安撫焦慮的父母。嬰兒腸絞痛是一種具有自限性的表現(xiàn)，并非由于某些疾病或父母自身忽視引起所致；家長的注意力應轉(zhuǎn)移至如何給予嬰兒更適當?shù)淖o理，包括減少過度刺激、增加更有效的撫慰。只有父母的心態(tài)放對了位置，自己有了信心，堅強起來，寶寶才能更快的好起來哦。2.包裹：適當?shù)陌灰诉^厚，也不宜過薄。3.白噪音：適當?shù)闹圃煲恍┏掷m(xù)的噪音，可以轉(zhuǎn)移寶寶注意力，能有效減少寶寶的哭鬧時間。例如豆?jié){機的riri聲、掃地機器人的吱吱聲、蜜蜂的嗡嗡聲（難度有點大）等等。4.腸絞痛抱：豎抱或者飛機抱，其原理都是在寶寶腹部施加了一定的壓力，類似于我們肚子疼時喜歡使勁捂著肚子。左圖為豎抱，寶寶頭伏于寶媽肩膀，雙腿可略叉開于寶媽胸前5.嬰兒按摩：平時不發(fā)作時順時針揉腹部，每次三五分鐘，每日三五次；腸絞痛發(fā)作時可能效果不佳。6.喂養(yǎng)：母乳最佳；母乳不充足時，可以使用低乳糖奶粉或部分水解配方奶粉替代普通奶粉進行試驗性治療。7.益生菌：爭議很大，多數(shù)人認為薦羅伊乳桿菌DsM17938有效，遺憾的是國內(nèi)并沒有這種益生菌?！疚覀兌嗄昱c世界前10強的電商保持著戰(zhàn)略合作關系，隨便動動拇指和食指，電商就屁顛屁顛送來了。但是需要注意，前10強的電商賣的基本都是保健品，沒有藥品。保健品只做過動物試驗而沒有三期臨床試驗（即真人試驗，國內(nèi)隨便試個藥都有近萬元的豐厚回報），因此安全性未知，這也是藥品和保健品最大的區(qū)別?！?.針灸推拿：西醫(yī)沒有詳盡的研究，因此不知道是否有效。最后一個問題，也最為重要。所有的持續(xù)哭鬧都是腸絞痛嗎？不是的。腸絞痛應該作為一種除外性診斷，即排除了大部分引起哭鬧的嚴重疾病以后才能診斷。需要排除的疾病包括但不限于冷熱疼痛刺激、腸套疊、便秘、感染、顱內(nèi)病變、睪丸扭轉(zhuǎn)、卵巢疝、卵巢扭轉(zhuǎn)等等這些，才能放心的說：咱的娃是腸絞痛，沒關系的。2019年04月03日3823
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 大夫，我“胃疼”怎么辦？ 大夫，我“肚子痛”怎么辦？ 這個不單是網(wǎng)上咨詢很常見的問題，也是日常門急診很常見的問題，之所以這么叫，是因為多數(shù)人都下意識的把上腹部稱為“胃”，中下腹部稱為“肚子”。 實際上比較規(guī)范的說法應該是“腹痛”，如果加上位置，比如上腹痛，或者右上腹痛、右下腹痛等等，就是比較專業(yè)的提問了；再加上一個期限的話，就是一個專業(yè)性提問了，比如右下腹痛1小時，左下腹痛三天等等；如果，進一步能在描述一下疼痛的性質(zhì)，伴隨的發(fā)熱，嘔吐，腹瀉等癥狀，那你就是專業(yè)的了，醫(yī)生會打起百分之一百的精神為你解答，懂行啊。 上面啰嗦了這么多，是因為腹痛的部位、持續(xù)額時間、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀等有助于腹痛原因的明確。 回到上面的問題：“胃痛”怎么辦。 提出這種情況的人，多數(shù)是指的上腹痛，確實多見于胃的問題，一般是中上腹部和左上腹部隱痛、脹痛，甚至絞痛，比如急慢性胃炎，胃十二指腸潰瘍，功能性胃病等等，伴有嘔吐、腹瀉，多見于急性胃腸炎，規(guī)律性的飯前或者飯后隱痛，或者饑餓痛，多見于胃十二指腸潰瘍或者炎癥。 對癥處理：可以口服奧美拉唑、達喜，可以臨時口服顛茄片緩解疼痛（青光眼、前列腺增生禁用），伴有腹瀉，可給予益生菌調(diào)節(jié)，思密達止瀉，如果癥狀不能緩解，或者疼痛比較劇烈且持續(xù)就需要排查胰腺炎（尤其是飲酒、暴飲暴食后），甚至闌尾炎早期表現(xiàn)（右下腹按壓痛），查一下血常規(guī)、肝功能、淀粉酶，B超等明確。一些常見的腹痛原因：上腹痛要排查胰腺炎（尤其是飲酒、暴飲暴食后），甚至還要想到闌尾炎早期表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性右下腹，就是先上腹痛一段時間后出現(xiàn)右下腹痛）。如果是右上腹痛，尤其是按壓加重，發(fā)病前進食油膩飲食，就要考慮膽囊炎、膽管炎、膽管結(jié)石可能，對癥也可以先用奧美拉唑和顛茄緩解癥狀，當然這種情況最好還是先去檢查一下再處理比較好，這種情況對癥處理即使能緩解癥狀，也不能根本解決問題，如果出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱更應該及時去醫(yī)院。如果是肚臍左側(cè)或者右側(cè)絞痛，要懷疑到輸尿管結(jié)石可能，尤其是伴有后腰痛就高度懷疑。女性出現(xiàn)下腹痛，一定要考慮到婦科問題，仔細回想月經(jīng)情況，如果有性生活，即使近期有月經(jīng)，也不能排除宮外孕，其他像卵巢囊腫破裂或者蒂扭轉(zhuǎn)，黃體破裂等等。 上面說的只是對上腹痛常見病因的鑒別和針對性處理，疾病本身其實還要復雜的多，還有一些嚴重且少見的情況需要注意，比如下壁心肌梗死，消化道穿孔等等，如果癥狀嚴重且不能緩解，或者反復加重，還是要及時就醫(yī)進一步檢查。2019年03月22日3277
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蔣賢輝副主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 超聲科 腹痛，俗稱“肚子疼”，是兒科門急診最常見癥狀。文獻報道，學齡兒童中的腹痛發(fā)生率約25%，但器質(zhì)性病變引起小兒腹痛僅約10%，大部分為非器 質(zhì)性疾病，即功能性腹痛。 首先，我們來了解一下功能性腹痛，又稱慢性特發(fā)性腹痛或慢性功能性腹痛，是指持續(xù)或頻繁發(fā)作的腹痛，病程超過半年，但與胃腸道無關或關系不大的功能性疾病。功能性腹痛病因及發(fā)病機制尚不十分明確，兒童功能性腹痛的發(fā)作常與患兒的飲食的不節(jié)制、暴飲暴食，或者飲過冷的飲料太多，以及情緒和兒童胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尚不完善有關。2018年11月05日3555
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