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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 原文信息：北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),等. 慢性腹痛基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(7):618-627.三、臨床表現(xiàn)、診斷與轉(zhuǎn)診㈠臨床表現(xiàn)1.慢性腹部疼痛，持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上。2.可以合并其他腹部癥狀，如腹脹、消化不良、腹瀉等；也可合并其他部位不適或全身癥狀，如腰背痛、乏力、頭痛、發(fā)熱、消瘦等。3.器質(zhì)性或功能性慢性腹痛合并焦慮、抑郁、軀體化障礙等心理疾患的比例均較高，臨床應(yīng)加以關(guān)注。㈡診斷方法慢性腹痛病因復(fù)雜多樣，臨床診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫(yī)患共同決策（shared decision making）適合用于慢性腹痛的診療。1.病史：病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。（1）通過詳細(xì)詢問病史，了解腹痛的病程、部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素等，對于慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫(yī)生必須主動(dòng)傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當(dāng)?shù)卮驍嗷颊?。?）患者的年齡、性別、既往史和個(gè)人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區(qū)別。例如，學(xué)齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎癥性腸病等為主。青壯年則好發(fā)消化性潰瘍、腸易激綜合征、消化不良等。老年人器質(zhì)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生膽石癥、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應(yīng)注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現(xiàn)腹痛，可能是糖尿病自主神經(jīng)病變所致。長期酗酒易導(dǎo)致慢性胰腺炎，而吸煙是缺血性腸病的危險(xiǎn)因素。（3）應(yīng)詢問腹痛與進(jìn)食、排便及月經(jīng)等生理事件的關(guān)系。例如，與進(jìn)食相關(guān)的、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現(xiàn)。餐后痛可見于胃潰瘍、胰腺炎、膽石癥、缺血性腸病等，而進(jìn)食后減輕的疼痛多見于十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便后減輕，常提示為結(jié)直腸疾病，如腸易激綜合征、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等。與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛要考慮子宮內(nèi)膜異位癥和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經(jīng)、不孕等均提示子宮內(nèi)膜異位癥。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質(zhì)性膀胱炎。（4）應(yīng)重點(diǎn)了解有無報(bào)警征象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報(bào)警征象的患者應(yīng)警惕器質(zhì)性疾病。對于年輕、臨床表現(xiàn)典型且報(bào)警征象陰性的患者，功能性胃腸?。ㄈ缒c易激綜合征）的可能性較高。對于器質(zhì)性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因見表1。反之，功能性疾病特別是中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質(zhì)）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴(yán)重程度）、T（timing/treatment，疼痛時(shí)間/治療情況）的順序采集關(guān)于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點(diǎn)及相關(guān)病因見表2。2.體格檢查：（1）首先要關(guān)注生命體征。例如，體溫升高提示腹痛病因可能為感染、自身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、膿毒癥、貧血等；呼吸頻率增快須考慮心肺疾??；血壓下降應(yīng)懷疑休克或腎上腺皮質(zhì)功能不全。（2）體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為“慢性腹壁痛”（chronic abdominal wall pain）。Carnett試驗(yàn)是診斷該病的主要依據(jù)。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗(yàn)陽性。直腸指診有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要進(jìn)行婦科查體。（3）仔細(xì)的體格檢查可反映醫(yī)生對病情的重視，說明醫(yī)生認(rèn)可患者腹痛癥狀的真實(shí)性，這對密切醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。少數(shù)患者可能因各種原因（例如藥物成癮）而偽造腹痛癥狀，查體有助于檢驗(yàn)患者的主訴與客觀體征是否一致。例如正被 “嚴(yán)重腹痛”折磨的患者，可觀察其在診室內(nèi)活動(dòng)和上、下檢查床的能力。（4）對于CAPS等難治性腹痛患者，體格檢查可能有一些共同特征，可視為診斷線索：①盡管腹痛劇烈，但大多無自主神經(jīng)激活（如心率增快、血壓升高、出汗等）表現(xiàn)。這些體征大多見于器質(zhì)性疾病，但也可見于驚恐障礙等心理疾患。②腹部可能有多處手術(shù)瘢痕，提示既往不必要的手術(shù)探查或切除史。③“閉眼征”：即腹部觸診時(shí)CAPS患者常閉眼躲避，而急腹癥患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。④“聽診器征”：即用聽診器代替醫(yī)生的手進(jìn)行觸診，可減輕患者對疼痛的行為反應(yīng)，從而可更準(zhǔn)確地評估內(nèi)臟敏感性。⑤CAPS患者雖然腹痛較重，但變化體位多無困難，而急腹癥患者體位改變可加重腹痛。CAPS的這些特點(diǎn)在其他功能性胃腸病如腸易激綜合征也不同程度地存在。3.輔助檢查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。通過何種輔助檢查加以排除，取決于患者的具體情況和醫(yī)生的判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)警征象陰性，且沒有其他疾病可以解釋腹痛癥狀，臨床可選擇少數(shù)檢查作為器質(zhì)性疾病的初篩，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、ESR或CRP、腫瘤標(biāo)志物（CA19??9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時(shí)，可選擇內(nèi)鏡、CT、MRI等進(jìn)一步檢查。4.醫(yī)患共同決策：醫(yī)患共同決策逐漸成為當(dāng)下主流診療模式。其內(nèi)涵是醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，與患者充分討論診療選擇、獲益、風(fēng)險(xiǎn)等各種可能的情況，并考慮到患者的價(jià)值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生與患者共同參與作出的、最適合患者個(gè)體的健康決策過程。慢性腹痛的病因評估有一定的復(fù)雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調(diào)適的要求較高，這些特點(diǎn)決定了醫(yī)患共同決策是慢性腹痛最合理的診療模式。㈢診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)致慢性腹痛的器質(zhì)性疾病具有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床上，多數(shù)慢性腹痛系功能性疾病所致，包括腸易激綜合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛癥狀較為突出，患者常反復(fù)就診，生命質(zhì)量下降，并且嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源。CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腹痛癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛持續(xù)或近乎持續(xù)；疼痛與生理行為（進(jìn)食、排便、月經(jīng)等）無關(guān)，或僅偶爾有關(guān)。（2）疼痛造成日?；顒?dòng)受限（包括工作、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等）。（3）疼痛不是偽裝的。（4）疼痛不能用其他疾病來解釋。另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現(xiàn)，無法用于診斷；患者可同時(shí)存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食欲下降、腹瀉等。2.診斷流程：慢性腹痛的診斷流程見圖2。㈣鑒別診斷區(qū)分器質(zhì)性和功能性疾病是處理慢性腹痛的要點(diǎn)和難點(diǎn)。1.對初診患者，要特別注意有無提示器質(zhì)性疾病的報(bào)警征象。2.除了報(bào)警征象，以下病史特點(diǎn)提示器質(zhì)性腹痛可能性大：（1）病程較短。（2）腹痛部位明確且局限。（3）與胃腸生理活動(dòng)（進(jìn)食、排便）相關(guān)。（4）疼痛程度變異較大。（5）感覺描述（鈍痛、絞痛）多于情感描述（無法忍受的、折磨人的）。（6）人際關(guān)系方面無困難。3.以下病史特點(diǎn)提示功能性腹痛可能性大：（1）病程較長。（2）腹痛范圍彌散，難以準(zhǔn)確定位。（3）腹痛與排便、進(jìn)食、月經(jīng)等生理活動(dòng)無關(guān)。（4）腹痛頻繁發(fā)作，導(dǎo)致工作生活受限，但發(fā)作間期一切如常。（5）主訴腹痛程度嚴(yán)重，但與客觀發(fā)現(xiàn)不平行；患者分散注意力時(shí)疼痛可減輕，而在討論病情或檢查過程中可加重。（6）患者用情緒化的語言來形容疼痛癥狀，如 “痛到我都不想活了”。（7）常合并明顯的焦慮、抑郁情緒，但患者不認(rèn)可有心理因素參與腹痛，更愿意強(qiáng)調(diào)自己癥狀的真實(shí)性（如“我真的很痛”）。（8）頻繁就診，主動(dòng)要求各種檢查（甚至剖腹探查）以完全明確腹痛病因（如“都痛到這個(gè)程度了，一定是有什么嚴(yán)重問題”）。（9）期待醫(yī)生能夠完全消除腹痛癥狀，卻疏于自我管理來適應(yīng)慢性?。ㄈ纭搬t(yī)生你一定要想辦法解決我的腹痛，我不能再這樣痛下去了”）。4.病程對鑒別診斷有一定的意義：慢性腹痛的病程可分為3類：持續(xù)性（unrelenting）、間歇性（intermittent）和難治性（intractable）。慢性持續(xù)性腹痛的特點(diǎn)是持續(xù)存在，但癥狀可輕可重，可達(dá)數(shù)月之久。這類腹痛由器質(zhì)性疾病引起的可能性較高，通過仔細(xì)詢問病史和臨床檢查多能找到原因。慢性間歇性腹痛的發(fā)作時(shí)間可長可短，從數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)以至數(shù)日不等，但有完全正常而無疼痛的發(fā)作間期，病程可長達(dá)數(shù)年。其病因?yàn)楣δ苄约膊〉目赡苄暂^高，但部分患者仍可找出器質(zhì)性病因，例如膽石癥可出現(xiàn)慢性右上腹痛，但在發(fā)作間期可無癥狀。慢性難治性腹痛病程在6個(gè)月以上，經(jīng)全面、多方檢查未找到器質(zhì)性病因，也未發(fā)現(xiàn)病理生理異常。這類腹痛以功能性疾病為主，代表性疾病包括CAPS。㈤轉(zhuǎn)診建議1.普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，且需要較為復(fù)雜的診斷評估。（2）對初步經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳。（3）需要影像、內(nèi)鏡等復(fù)雜檢查來幫助診斷。（4）患者需要接受心理評估或干預(yù)。2.緊急轉(zhuǎn)診：（1）有明顯的報(bào)警征象發(fā)生時(shí)，如進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。（2）合并嚴(yán)重的心理或精神異常，有自殘、自殺風(fēng)險(xiǎn)者。2020年10月31日
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，令不少人養(yǎng)成了加班熬夜、飲食不規(guī)律等不良習(xí)慣，也落下了胃疼的毛病。不少人一旦胃疼，就會(huì)服用止痛藥。其實(shí)，止痛藥只是減弱疼痛感，并沒有祛除病因。導(dǎo)致胃痛的原因有很多，盲目服用止痛藥，不僅掩蓋疾病癥狀，不利于治療，還可能加重病情，導(dǎo)致胃穿孔、胃出血等嚴(yán)重問題。區(qū)分胃痛，找到病因和及時(shí)就醫(yī)才是明智之舉。消化不良。消化不良屬于胃痛最常見原因，可分為功能性和器質(zhì)性消化不良兩種。前者主要與運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌增多、幽門螺桿菌感染和精神心理因素有關(guān)；后者主要與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。當(dāng)發(fā)生消化不良時(shí)，患者會(huì)有上腹痛、胃脹、噯氣等不適。處理意見：日常生活注意規(guī)律進(jìn)餐、避免辛辣刺激性食物，戒煙忌酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定；遵醫(yī)囑服用促消化以及促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。若長期或嚴(yán)重消化不良，伴有消瘦、貧血等“報(bào)警”癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，排除有無消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。胃痙攣。胃痙攣是指胃部肌肉抽搐，常表現(xiàn)為胃部劇烈灼熱疼痛，還會(huì)有惡心嘔吐、手腳發(fā)涼等情況。處理意見：胃痙攣的發(fā)生往往與進(jìn)食寒冷刺激食物、腹部肌肉拉傷、氣溫驟降等有關(guān)?；颊咴谌粘Ｉ钪斜M量避免以上情況發(fā)生，做好保暖。一旦發(fā)生胃痙攣，一般可通過按摩、熱敷、飲用熱水等緩解不適。若疼痛持續(xù)加重、反復(fù)不能緩解，則需及時(shí)就醫(yī)。胃潰瘍。胃潰瘍引起的疼痛多位于上腹部、胸骨、劍突后，常呈隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛。疼痛一般在進(jìn)餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，約1~2小時(shí)后緩解，直至下次進(jìn)餐后再重復(fù)出現(xiàn)上述癥狀。其主要與幽門螺桿菌感染、藥物（阿司匹林）及飲食因素、胃酸分泌增多、精神緊張等有關(guān)。處理意見：胃潰瘍患者應(yīng)行胃鏡檢查進(jìn)一步明確，并檢查有無幽門螺桿菌感染，若感染應(yīng)及時(shí)接受根除治療，一般選擇四聯(lián)療法（兩種抗生素+抑酸藥+胃黏膜保護(hù)劑）。飲食上避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，不喝濃茶、咖啡、飲料等。若發(fā)生嘔血或黑便、上腹部劇烈疼痛不能緩解，應(yīng)及時(shí)到消化科就醫(yī)。急性胃炎。病毒或細(xì)菌感染所導(dǎo)致的急性胃腸炎，患者除了胃痛以外，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、脫水等癥狀。處理意見：若癥狀較輕，腹瀉次數(shù)不多（＜5次），盡量臥床休息，口服糖鹽水，及時(shí)補(bǔ)充體液；酌情短期禁食，或攝入清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、藕粉等。如果病情嚴(yán)重，尤其是年老體弱者，需及時(shí)就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下檢查和用藥，否則可能出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。人體腹腔里有很多重要器官，有時(shí)很難根據(jù)腹痛部位，自行判斷腹痛真正原因。所謂的“胃痛”也有可能是胰腺炎、闌尾炎、膽結(jié)石、膽囊炎的表現(xiàn)。因此，對于病情反復(fù)、不緩解者，及時(shí)就診尤為重要。2020年10月23日2534
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 過敏性紫癜是一種較常見于兒童的小血管受累為主的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹部癥狀及腎臟損害。William Heberden和Robert Willan分別在1802年和1808年描述了過敏性紫癜的表現(xiàn)。1837年Schonlein描述了紫癜樣皮疹與關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，Henoch在1874年增加了胃腸道和腎臟損害的癥狀。因此，統(tǒng)稱為 Henoch-Schnlein Purpura。1914年 William Osler 首次提出了紫癜的過敏機(jī)制，因此命名為過敏性紫癜。2012 的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)將過敏性紫癜命名為IgA血管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，其中歐洲EULAR/PRINTO/PRES標(biāo)準(zhǔn)為：1.下肢為主的紫癜或瘀斑。2.至少具備4點(diǎn)之一：腹痛、白細(xì)胞碎裂型IgA為主的血管炎、關(guān)節(jié)痛和腎臟受累如蛋白尿或血尿。國外研究報(bào)道，過敏性紫癜發(fā)病率約為5/10萬。紫癜樣皮疹為典型的疾病特征，多見于雙下肢遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)處，其次為臀部及上肢，部分可累及軀干、顏面以及男性陰囊處皮膚，呈對稱性分布。 皮疹初起時(shí)可為紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，即為紫癜，數(shù)日后可轉(zhuǎn)為暗紫色，最終呈棕褐色逐漸消退，不留痕跡，多持續(xù) 1～2周，但可反復(fù)出現(xiàn)，遷延數(shù)周或數(shù)月。臨床上根據(jù)病變主要累及部位將過敏性紫癜分為(1)皮膚型(單純紫癜型)；(2)腹型；(3)關(guān)節(jié)型；(4)腎型；(5)混合型。過敏性紫癜有一些典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)：散在或廣泛片狀糜爛、出血灶，多呈圓形或橢圓形，略高出黏膜表面；病灶之間黏膜水腫，嚴(yán)重的呈彌漫性暗紫色隆起或大的血泡；潰瘍多較淺表，病變多呈節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸，但往往以小腸為重，末段回腸病變出現(xiàn)率最高。很少累及食管。有醫(yī)師提出十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是過敏性紫癜的胃腸道特征性表現(xiàn)，是診斷過敏性紫癜的重要依據(jù)，特別是以胃腸道癥狀為首發(fā)者。這與筆者的經(jīng)驗(yàn)是一致的。90%的患者為小于10歲的兒童，成人較少見，特別是當(dāng)胃腸道癥狀（約10%-40%）早于皮膚紫癜出現(xiàn)時(shí)常誤診為急性胃腸炎、急性菌痢，腹痛嚴(yán)重者易誤診為消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻等，甚至導(dǎo)致手術(shù)探查。隨著人們認(rèn)識(shí)的提高，近年來報(bào)道腹型紫癜的病例增多。腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是癥狀重、體征少。以腹痛表現(xiàn)較為突出，部位多變而不固定，以臍周或上腹部多見，多為絞痛，劇烈難忍，餐后疼痛加重，進(jìn)食稍有不當(dāng)均可誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作而腹部體征輕微，不能為解痙劑完全緩解，部分患者伴隨有黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn)，但出血量多不大?？刹l(fā)腸炎、腸梗阻、腸缺血、腸狹窄，甚至壞死性闌尾炎、腸穿孔、腸瘺等。過敏性紫癜的病因可能與下列因素有關(guān)：1.上呼吸道感染相關(guān)的致病原，如鏈球菌株，副流感病毒等。2.寄生蟲感染：以蛔蟲感染最多見，其次為鉤蟲，以及其他寄生蟲。3.食物：海產(chǎn)品、禽、蛋、奶及其他類食物中的異種蛋白質(zhì)。4.藥物：青霉素類、鏈霉素及頭孢菌素類抗生素等；保泰松、水楊酸類、吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥及奎寧類藥物；其他如阿托品、磺胺類、異煙肼、華法林、呋塞米、丙戊酸、抗-TNF 藥物如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等。2012年報(bào)告與疫苗相關(guān)的過敏性紫癜病例達(dá)96例/10萬劑，2014年約為108例，其中疫苗相關(guān)性過敏性紫癜的發(fā)生時(shí)間多在接種后 1天，絕大多數(shù)在 5 天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后良好。國內(nèi) 2012～2014 年期間疫苗相關(guān)的過敏性紫癜發(fā)病率上升趨勢可能與近年來預(yù)防接種觀念增強(qiáng)、兒童接種率增加等相關(guān)。 治療原則積極尋找和祛除致病因素,對癥使用抗組胺藥。糖皮質(zhì)激素能減輕腸壁水腫、出血，對緩解和控制腹痛和出血癥狀有較好效果，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重胃腸道疾病并發(fā)蛋白質(zhì)丟失性腸病時(shí)，聯(lián)合使用甲潑尼龍并加強(qiáng)營養(yǎng)支持有助于及時(shí)控制病情。經(jīng)抗組胺藥、激素及支持治療腹痛不能緩解者，腹痛性質(zhì)由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性者，應(yīng)高度警惕并發(fā)腸梗阻、腸套疊、腸穿孔等并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查明確，必要時(shí)行手術(shù)治療。（專業(yè)術(shù)語：Henoch-Schonlein purpura；Anaphylactoid/Allergic Purpura）參考文獻(xiàn)：1.郭彬芳. 腹型過敏性紫癜的臨床進(jìn)展.(2009碩士論文).2.張海華. 成人腹型過敏性紫癜的臨床特征及誤診分析.(2008年碩士論文)。3.陳鵬德. 過敏性紫癜腸道菌群結(jié)構(gòu)及其多樣性研究.(2017年碩士論文)4. Henoch-Schnlein Purpura:A Literature Review. Acta Derm Venereol 2017,97:1160-1166.2020年09月29日3938
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馬立東主任醫(yī)師 沈陽市兒童醫(yī)院 外科 向年輕父母推薦：小兒腹痛由急性闌尾炎可能想到的。小兒肚子疼原因很復(fù)雜，年輕家長不好鑒別，多少專家誤診漏診，小兒腹痛，孩子表達(dá)又不是非常明確，又哭又鬧的，初為父母可能真的手足無措。大家有可能第一印象就是：我家還是得闌尾炎了？以下內(nèi)容僅供參考：「小兒外科常見的、容易誤診的小兒急性闌尾炎是兒童最常見急腹癥之一。可發(fā)生在任何年齡，多見于較大兒童，男性發(fā)病率高于女性，闌尾和腹腔內(nèi)的一些臟器，在胚胎發(fā)育過程中，具有相同的胚胎起源，其痛覺傳入神經(jīng)進(jìn)入的脊髓神經(jīng)節(jié)段也相近，所以，急性闌尾炎發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)上腹痛或者臍周痛，為內(nèi)臟性疼痛；隨著疾病進(jìn)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張?！梗覀兛赡芸紤]為急性腸系膜淋巴結(jié)炎（ 多與上呼吸道感染同時(shí)存在炎癥累及回盲部的淋巴結(jié)時(shí)能與急性闌尾炎相混淆。本病可有體溫升高胃腸道癥狀不明顯右下腹雖有輕微壓痛但腹肌緊張不存在，且右下腹壓痛不固定。白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有升高病程發(fā)展緩慢，腹痛無陣發(fā)性加劇根據(jù)壓痛部位有時(shí)很難與化膿性闌尾炎鑒別，經(jīng)臥床休息、輸液和抗生素治療數(shù)小時(shí)后即可明顯減輕癥狀）急性胃炎（多因不潔飲食引起開始有發(fā)熱、痙攣性腹痛和多次腹瀉，腹痛多無固定部位有時(shí)在臍部周圍。腸蠕動(dòng)活躍，腹部輕度膨隆壓痛和腹肌緊張不明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，便常規(guī)檢查可見白細(xì)胞和膿球）「隨著病程進(jìn)展，腹痛逐漸轉(zhuǎn)到右下腹，右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸結(jié)核、腸梗阻、腸道腫瘤都可以出現(xiàn)右下腹痛，有時(shí)候很難和急性闌尾炎鑒別。消化道穿孔（可以波及到全腹部，可以出現(xiàn)腹肌緊張，右下腹的壓痛、反跳痛）右側(cè)肺炎、右側(cè)胸膜炎（右下腹可出現(xiàn)輕度壓痛，但腹肌緊張不明顯做胸部透視及拍片可確定診斷。）腹型過敏性紫癜（腹型過敏性紫癜的癥狀，還是以消化道的癥狀為主，主要就是腹痛、腹瀉。然后腹瀉的時(shí)候，有的時(shí)候是有鮮血便，而且還有嘔吐的表現(xiàn)，疼痛是以臍周部為主的，因?yàn)橹饕窃谖甘改c那個(gè)部位的，也可以在下腹部的一個(gè)疼痛，血便。有時(shí)候就是刺激了之后，可以引起一個(gè)稀便，有一部分孩子可以引起鮮血便，有一部分孩子屬于黑便。除了過敏性紫癜，肚子癥狀來的病人，基本上都會(huì)有，比如雙下肢的皮疹，或者關(guān)節(jié)腫的表現(xiàn)?；蛘哂行┎∪耍且愿雇礊橹饕憩F(xiàn)的，但是后來逐漸出來了一個(gè)皮疹的表現(xiàn)，特別以腹痛起病的小孩，沒有出現(xiàn)紫癜，一般不容易想到。）女孩尤其應(yīng)該注意，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) （右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可引起右下腹疼痛因囊腫淤血、壞死血性滲液刺激腹膜出現(xiàn)壓痛反跳痛及肌緊張癥狀與闌尾炎相似，易誤診為闌尾炎。該癥雖然腹部體征比較明顯，但白細(xì)胞總數(shù)不如闌尾炎時(shí)增高明顯做腹部直腸雙合診可觸及到球形包塊右下腹穿刺可抽出血性液體即可確診。）黃體破裂，急性輸卵管炎、等小兒腹痛按病情可初步分內(nèi)科腹痛、外科腹痛。1、 內(nèi)科性腹痛：急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、蛔蟲癥、急性胃腸炎、便秘、過敏性紫癜等。2、 外科性腹痛：急性闌尾炎、急性腸套疊、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、急性完全性腸梗阻等建議年輕家長們實(shí)在無法鑒別情況下，建議自己買一只開塞露20毫升，肛門塞入，有一部分寶寶排完大便可能就好了。以上僅供參考。2020年09月13日1537
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般是指由各種功能性或（和）器質(zhì)性原因引起的表現(xiàn)為盆腔及其周圍組織的非周期性疼痛的一組疾病或綜合征。時(shí)間至少持續(xù)3-6個(gè)月，嚴(yán)重至足以導(dǎo)致功能喪失或需要治療，且與妊娠無關(guān)。慢性盆腔痛的可能病因有多種，可源自盆腔內(nèi)任何器官系統(tǒng)的病變或功能障礙，并且，無論是否有可識(shí)別的解剖學(xué)病變，慢性盆腔痛也可以是一種中樞性疼痛綜合征。在之前的推送中，我們介紹了間質(zhì)性膀胱炎也有可能導(dǎo)致慢性盆腔痛，實(shí)際上，女性較常發(fā)生的復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎有時(shí)也會(huì)造成盆腔的慢性疼痛，那什么是復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎呢？有哪些危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致女性的單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝泌尿道感染包括膀胱炎和腎盂腎炎，復(fù)發(fā)性尿路感染是指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次及以上感染，或1年內(nèi)發(fā)生3次及以上感染。目前認(rèn)為大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染為再感染而非復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)是由同一尿路致病菌株引起感染），不過持續(xù)性病灶偶爾可引起感染復(fù)發(fā)。1復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎在女性中有多么常見？年輕健康女性的泌尿道在解剖和生理方面通常沒有問題，但仍常見復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎。一項(xiàng)研究納入了首次發(fā)生尿路感染的女大學(xué)生，其中27%在初始感染后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了至少1次經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的復(fù)發(fā)，2.7%在這期間出現(xiàn)了第2次復(fù)發(fā)。與其他微生物引起首次尿路感染的女性相比，首次感染由大腸埃希菌引起的女性似乎更可能在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生第2次尿路感染。一項(xiàng)芬蘭的研究納入了17-82歲、存在大腸埃希菌膀胱炎的女性，其中44%在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。據(jù)推測，復(fù)發(fā)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制與散發(fā)性感染相同。因此，對于正常宿主，大多數(shù)尿路病原體起源于直腸菌群，其可定植于尿道周圍區(qū)域和尿道，并上行至膀胱。越來越多的證據(jù)表明，陰道正常菌群的改變，尤其是產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的丟失，可能會(huì)使女性易于發(fā)生陰道口大腸埃希菌定植，進(jìn)而發(fā)生尿路感染。女性中一些相同菌株引起的復(fù)發(fā)性尿路感染可能是由于先前尿路感染后持續(xù)存在于膀胱上皮細(xì)胞中的病原體造成的再感染。已在膀胱炎女性尿液中的脫落細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌群落。如果引起復(fù)發(fā)性感染的致病菌與初次感染的致病菌不同，則將復(fù)發(fā)性尿路感染歸類為再感染。但感染病原體通常存留于直腸中；當(dāng)復(fù)發(fā)性感染為相同病原體所致時(shí)，通常不能鑒別復(fù)發(fā)與再感染。在臨床實(shí)踐中，如果感染菌株相同且復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初次感染治療完成后2周內(nèi)，則可大致將復(fù)發(fā)性尿路感染定義為復(fù)發(fā)。而治療后2周以上出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性尿路感染則被認(rèn)為是再感染，即使感染病原體與初次感染相同。對于沒有接受抗生素治療的患者，如果在兩次尿路感染間期有尿培養(yǎng)陰性的記錄，則復(fù)發(fā)性感染也被歸為再感染。大多數(shù)復(fù)發(fā)性膀胱炎似乎都是再感染。初始感染菌株從尿路消除后可繼續(xù)存留于糞便菌群中，并隨后再次定植于陰道口和膀胱，從而引起復(fù)發(fā)性尿路感染。事實(shí)上，長期前瞻性研究已證實(shí)，大腸埃希菌菌株能夠在1-3年后引起復(fù)發(fā)性尿路感染，盡管在發(fā)生下次感染前已給予了恰當(dāng)治療且重復(fù)尿培養(yǎng)沒有發(fā)現(xiàn)微生物。然而，大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初始感染后最初3個(gè)月內(nèi)。2有哪些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致女性更容易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？宿主的遺傳、生物和行為因素似乎會(huì)使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。（1）生物或遺傳因素研究顯示，與無復(fù)發(fā)病史的女性相比，復(fù)發(fā)性膀胱炎女性更可能存在尿路病原體陰道定植，在無癥狀期也是如此。這種差異的部分原因似乎是，與無復(fù)發(fā)性感染的女性相比，尿路致病性大腸菌群更傾向于黏附在有復(fù)發(fā)性尿路感染病史女性的尿路上皮細(xì)胞。遺傳決定因子似乎可解釋部分女性中這種潛在易感性。復(fù)發(fā)性尿路感染女性和復(fù)發(fā)性腎盂腎炎女性中分別存在非分泌型表型和P1表型的過表達(dá)。此外，來自ABH血型抗原非分泌型女性的尿路上皮細(xì)胞中尿路致病性大腸埃希菌的黏附性比分泌型女性更大。非分泌型個(gè)體的尿路上皮細(xì)胞能選擇性表達(dá)可結(jié)合尿路致病性大腸埃希菌的獨(dú)特紅細(xì)胞系列糖脂受體，這可能為非分泌型個(gè)體易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染提供了生化解釋。對于具有復(fù)發(fā)性尿路感染的其他強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素（如，使用殺精劑或性交較頻繁）的女性，非分泌型表型與復(fù)發(fā)性尿路感染之間的相關(guān)性可能不那么重要。（2）行為危險(xiǎn)因素性交和陰道隔膜、殺精劑都是尿路感染的強(qiáng)烈且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。甚至使用表面涂有殺精劑的避孕套也會(huì)導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。近期抗生素使用可對動(dòng)物及人類胃腸道和陰道菌群產(chǎn)生不良影響，也與尿路感染風(fēng)險(xiǎn)增加強(qiáng)烈相關(guān)。然而，復(fù)發(fā)性尿路感染的特異性危險(xiǎn)因素受到的關(guān)注相對較少。一項(xiàng)大型病例對照研究納入了具有和不具有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的兩組女性，多變量分析發(fā)現(xiàn)，性交頻率是復(fù)發(fā)性尿路感染最強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素。其他確定的危險(xiǎn)因素有：在過去一年內(nèi)使用過殺精劑；在過去一年內(nèi)有新的性伴侶；在15歲或之前首次發(fā)生尿路感染；母親有尿路感染病史。后兩種關(guān)聯(lián)進(jìn)一步證實(shí)了在部分復(fù)發(fā)性尿路感染女性中遺傳因素可能較為重要。這項(xiàng)大型研究或一些較早期研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性尿路感染病史與下列因素沒有相關(guān)性：性交前和性交后排尿模式、排尿頻率、延遲排尿習(xí)慣、擦拭模式、沖洗（陰道）、使用熱水浴缸、經(jīng)常穿連褲襪或緊身褲、或者體質(zhì)指數(shù)。（3）盆腔解剖學(xué)盆腔解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)使一些女性容易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染，特別是沒有尿路感染外源性危險(xiǎn)因素的女性。一項(xiàng)研究納入了213例女性，其中100例有復(fù)發(fā)性尿路感染史，而113例對照者無該病史，研究者對他們的會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)測量、排尿后殘余尿量及排尿特征（如，峰值流率、達(dá)峰時(shí)間）進(jìn)行了評估。病例組的尿道肛門平均距離比對照組顯著更短（4.8cm vs 5.0cm，p=0.03）。雖然這種差異的生物學(xué)意義不確定，但在沒有使用殺精劑女性中該差異最明顯。然而，病例組與對照組在尿道長度、排尿后殘余尿量或排尿特征方面并無差異。（4）絕經(jīng)后女性一項(xiàng)病例對照研究納入了149例有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的健康絕經(jīng)后女性和53例無尿路感染病史的對照者，發(fā)現(xiàn)影響膀胱排空的機(jī)械性和/或生理性因素與復(fù)發(fā)性尿路感染強(qiáng)烈相關(guān)。這些結(jié)果與上述絕經(jīng)前女性的主要行為危險(xiǎn)因素形成了對比。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)泌尿系統(tǒng)因素為復(fù)發(fā)性尿路感染的重要因素：尿失禁（病例組和對照組，41% vs 9%）；存在膀胱膨出（19% vs 0）；排尿后殘余尿（28% vs 2%）。多變量分析表明，以下因素與復(fù)發(fā)性尿路感染的相關(guān)性最強(qiáng)（排除了膀胱膨出或排尿后殘余尿，因?yàn)閷φ战M的發(fā)生率較低）：尿失禁（OR 5.79）；絕經(jīng)前具有尿路感染病史（OR 4.85）；非分泌型狀態(tài)（OR 2.9）。(5)尿路病原體的毒力決定因子現(xiàn)已證實(shí)，尿路病原體的某些毒力決定因子為它們定植和引起感染的能力提供選擇性優(yōu)勢。然而，尚不清楚引起復(fù)發(fā)性尿路感染的菌株的細(xì)菌毒力決定因子是否與引起散發(fā)性尿路感染的毒力因子不同。與沒有復(fù)發(fā)性尿路感染的女性相比，復(fù)發(fā)性尿路感染女性是否具有尿路毒力菌株定植的傾向，這點(diǎn)也不清楚。綜 上復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎是一種在年輕女性中很常見的疾病，宿主的某些遺傳、生物、行為因素特征似乎會(huì)使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。在下一期的推送中，將介紹單純性膀胱炎的常見癥狀及診斷方法。2020年09月11日1806
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome, PCS）屬于盆腔靜脈綜合征之一，是許多人知之甚少的盆腔靜脈循環(huán)障礙性疾病。盆腔淤血綜合征的特征是女性慢性盆腔不適，久站和性交時(shí)加重，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為卵巢周圍靜脈曲張。在之前的推送中，介紹了盆腔淤血綜合征也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，綜合典型盆腔疼痛癥狀、體格檢查有壓痛和影像學(xué)證實(shí)的盆腔靜脈擴(kuò)張/功能不全的特點(diǎn)可以幫助診斷盆腔淤血綜合征。那么對于診斷 盆腔淤血綜合征的患者，應(yīng)該如何治療呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于盆腔淤血綜合征的病因不明，缺乏確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使臨床上很難制定針對這類患者的循證治療方案，其最佳治療方法也不確定。所以，盆腔淤血綜合征沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，尚不清楚最佳治療方法，需要根據(jù)患者的癥狀采取個(gè)體化治療。不伴外陰靜脈曲張的盆腔淤血綜合征建議將嘗試性藥物治療作為一線治療，雖然支持盆腔淤血綜合征藥物治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其是相對于侵入性操作的風(fēng)險(xiǎn)。支持性數(shù)據(jù)來自3項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)，據(jù)報(bào)道使用戈舍瑞林、醋酸甲羥孕酮或依托孕烯植入劑治療改善了患者的疼痛評分和靜脈造影評分。此外，經(jīng)醋酸甲羥孕酮治療的女性稱在停止治療后迅速重新開始疼痛，這進(jìn)一步表明激素治療抑制了疼痛。這些研究的局限性包括規(guī)模較小和缺乏安慰劑對照組。藥物治療無效的女性可進(jìn)行侵入性治療，已報(bào)道的操作包括卵巢靜脈加或不加髂內(nèi)靜脈的栓塞術(shù)或硬化治療，腹腔鏡或開腹卵巢靜脈結(jié)扎術(shù)，以及對已生育的女性行子宮切除術(shù)和雙側(cè)附件切除術(shù)。但最佳操作尚不明確，因?yàn)樯形催M(jìn)行相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)。僅根據(jù)現(xiàn)有研究難以比較這些治療方法，因?yàn)椴煌芯渴褂玫呐枨挥傺C合征診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏對照組，包含不同的靜脈造影術(shù)、栓塞術(shù)和外科技術(shù)，治療前后無法提供針對癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化評估，而且隨訪時(shí)間不同。盡管有上述局限性，報(bào)道的卵巢靜脈栓塞術(shù)成功率為89%-100%，臨床成功率為58%-100%（隨訪時(shí)間最多達(dá)5年）。已報(bào)道的卵巢靜脈栓塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率為4%-8%。手術(shù)結(jié)扎卵巢靜脈后，約75%患者的疼痛改善。子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)可能對盆腔淤血綜合征有效，但相關(guān)數(shù)據(jù)不一致。一項(xiàng)研究納入36例接受子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)治療的女性，發(fā)現(xiàn)67%的患者在1年后報(bào)道無疼痛，但另一項(xiàng)納入27例接受同樣手術(shù)女性的研究報(bào)道1年后的疼痛并無顯著改善趨勢。子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)是其他治療方法失敗患者的一種治療選擇，但應(yīng)告知患者該手術(shù)不一定會(huì)消除疼痛。盆腔淤血綜合征伴外陰靜脈曲張盆腔靜脈綜合征包括盆腔淤血綜合征和外陰靜脈曲張，外陰靜脈曲張是由靜脈阻塞、靜脈壓力增加及靜脈功能不全所致，最常發(fā)生于妊娠期；可單獨(dú)出現(xiàn)或伴下肢靜脈曲張出現(xiàn)，也可能在盆腔淤血綜合征中發(fā)生。病例報(bào)告和小型病例系列研究的證據(jù)表明，如果患者有外陰靜脈曲張，治療卵巢靜脈反流可減小外陰靜脈曲張的大小。手術(shù)方法和栓塞術(shù)的治療結(jié)局可能相似，但有些研究資料不一致。目前傾向于采用栓塞術(shù)而非靜脈結(jié)扎術(shù)，因?yàn)樗ㄈg(shù)安全、患者耐受良好，且通過微創(chuàng)路徑即可實(shí)現(xiàn)。病情持續(xù)的患者可行外陰靜脈直接硬化治療或局部切除曲張靜脈。在一項(xiàng)病例報(bào)告中，1例卵巢靜脈反流伴輕度盆腔淤血綜合征的患者為了避免卵巢靜脈栓塞術(shù)，采用了外陰及左下肢靜脈曲張的超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，結(jié)果盆腔癥狀改善且靜脈曲張消退。胡桃夾綜合征——源于左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈起源處受到壓迫，可導(dǎo)致盆腔靜脈淤血伴靜脈逆流和性腺靜脈擴(kuò)張的癥狀?？舍槍δI靜脈和/或性腺靜脈進(jìn)行治療，治療選擇包括性腺靜脈栓塞術(shù)、腹腔鏡下性腺靜脈結(jié)扎，和/或治療腎靜脈壓迫。由于相關(guān)數(shù)據(jù)有限且主要來自于病例報(bào)告，所以尚不清楚最佳治療方法。（1）性腺靜脈閉塞兩項(xiàng)病例報(bào)告各自描述了1例胡桃夾綜合征繼發(fā)盆腔淤血綜合征的女性患者使用腹腔鏡下性腺靜脈結(jié)扎，均得以成功治療。一項(xiàng)病例系列研究納入了48例具有胡桃夾現(xiàn)象的女性，性腺靜脈栓塞術(shù)的成功率為96%，長期獲益率為75%。（2）腎靜脈閉塞一項(xiàng)病例系列研究納入了5例合并有盆腔淤血綜合征和胡桃夾綜合征的女性，采用左腎靜脈支架置入治療，所有患者均成功置入了支架并于1個(gè)月后報(bào)道有改善。但1例患者的盆腔疼痛復(fù)發(fā)（最終被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥），2例患者因支架移位出現(xiàn)了復(fù)發(fā)癥狀。其余2例患者在術(shù)后4-26個(gè)月無癥狀。（3）聯(lián)合治療方法一項(xiàng)病例報(bào)告納入了1例具有胡桃夾綜合征和卵巢靜脈功能不全的女性，還有重度生殖靜脈曲張，使用下述方法得以成功治療：腎靜脈球囊擴(kuò)張、對功能不全的左卵巢靜脈使用栓塞術(shù)，以及隨后通過左下腹部靜脈彈簧圈進(jìn)行的生殖靜脈曲張栓塞術(shù)。綜上，盡管有一定的局限性，但仍建議嘗試性使用醋酸甲羥孕酮、依托孕烯埋植劑或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等藥物治療作為盆腔淤血綜合征的一線治療。藥物難治的患者可考慮行栓塞術(shù)或硬化治療。盆腔淤血綜合征合并外陰靜脈曲張的患者，建議首先治療卵巢靜脈反流，治療后外陰靜脈曲張一般會(huì)縮小，如有必要，隨后可進(jìn)行局部硬化治療。同時(shí)具有盆腔淤血綜合征和左卵巢靜脈壓迫綜合征的患者，治療選擇包括性腺靜脈栓塞術(shù)或腹腔鏡下性腺靜脈結(jié)扎術(shù)，以治療腎靜脈壓迫，或這些治療方法均進(jìn)行。2020年09月11日1911
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 很多人突發(fā)右下腹痛，首先想到的就是急性闌尾炎，包括有些患者由于疼痛劇烈，呼叫120送到醫(yī)院，120車上的醫(yī)生查看后，也會(huì)直接告訴患者，可能得闌尾炎了。 有些人來醫(yī)院檢查之后，確實(shí)是闌尾炎，但也有很多人檢查后，發(fā)現(xiàn)并不是闌尾炎。 那么，有什么快速簡便的方式，在不做檢查時(shí)就能做一個(gè)初步的判斷呢？ 首先，最常見的，是腎絞痛。右側(cè)的腎絞痛很多表現(xiàn)為右側(cè)腹或者右下腹劇烈疼痛，可向右側(cè)會(huì)陰部放射，常常會(huì)伴有右側(cè)腰部脹痛，或者肉眼血尿。這個(gè)就是很重要得鑒別方式，闌尾炎一般不會(huì)有血尿。還有一點(diǎn)，闌尾炎自覺右下腹痛，而查體時(shí)觸壓右下腹會(huì)更痛。但腎絞痛時(shí)觸壓右下腹疼痛并不加重甚至?xí)p輕。 其次，是結(jié)腸憩室炎。這種表現(xiàn)和闌尾炎相仿，查體也差不多。一般只有依靠腹部CT才能鑒別了，靠B超都很難鑒別。 還有，急性胃腸炎。這種也會(huì)有臍周里右下腹疼痛，一般為陣發(fā)性，時(shí)好時(shí)壞的，常有惡心嘔吐，腹瀉等。腹部檢查時(shí)沒有固定的壓痛的部位。 其他，婦科疾病，比如宮外孕，黃體破裂，盆腔炎等。只有女性才有，男性就不需要考慮了[大笑]腹部檢查時(shí)通常整個(gè)下腹部都有壓痛，不會(huì)固定在右下腹。再結(jié)合月經(jīng)史，停經(jīng)史等可以鑒別。 右下腹痛疾病多，不做檢查只能做個(gè)初步判斷，有些不典型的還需要做詳細(xì)檢查，而B超很多人由于脹氣導(dǎo)致氣體干擾，無法準(zhǔn)確判斷，通常需要祭出CT這一法寶，甚至增強(qiáng)CT檢查。2020年08月21日3066
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2020年08月20日1458
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王瑩主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 有些小嬰兒會(huì)出現(xiàn)突然性大聲哭叫，可持續(xù)幾小時(shí)，也可陣發(fā)性發(fā)作?？迺r(shí)嬰兒面部漸紅，口周蒼白，腹部脹而緊張，雙腿向上蜷起，雙足發(fā)涼，雙手緊握，抱哄喂奶都不能緩解，而最終以哭得力竭、排氣或排便而停止，這種現(xiàn)象通常稱為嬰兒腸絞痛。這是由于嬰兒腸壁平滑肌陣陣強(qiáng)烈收縮或腸脹氣引起的疼痛，是小兒急性腹痛中最常見的一種，常常發(fā)生在夜間，多半發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，并多見于易激動(dòng)、興奮煩躁不安的嬰兒。 哪些因素可誘發(fā)腸絞痛呢？(1)嬰兒吸乳時(shí)吞入大量空氣、哭吵時(shí)亦吸入較多空氣，形成氣泡在腸內(nèi)移動(dòng)致腹痛。(2)喂奶過飽使胃過度擴(kuò)張引起不適，饑餓時(shí)嬰兒也陣陣啼哭。（3)牛奶過敏誘發(fā)腸絞痛。（4)興奮型嬰兒對各種刺激敏感、易激動(dòng)哭吵。 當(dāng)嬰兒腸絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)將嬰兒豎抱頭伏于肩上，輕拍背部排出胃內(nèi)過多的空氣，并用手輕輕按摩嬰兒腹部，亦可用布包著熱水袋放置嬰兒腹部使腸痙攣緩解，如嬰兒腹脹厲害，則用小兒開塞露進(jìn)行通便排氣，并密切觀察嬰兒，如有發(fā)熱、臉色蒼白、反復(fù)嘔吐、便血等則應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，不可耽誤診治時(shí)間。2020年08月04日1193
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