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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1. 急性胃腸炎 發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似癥狀病史。腹痛，以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。可有上腹部或臍周圍壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。 實驗室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。 2. 急性闌尾炎 大多數(shù)病人起病時先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點，約占70%至80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點是診斷急性闌尾炎的最重要體征，典型的是麥?zhǔn)宵c（Mc Bunery點）壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內(nèi)肌試驗陽性不僅有助于診斷，還有助于術(shù)前闌尾定位。直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑒別很有必要。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。 B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區(qū)。 稀鋇灌腸造影：對反復(fù)發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。 若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱，B超提示右下腹有液性暗區(qū)，則應(yīng)考慮闌尾膿腫形成。此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經(jīng)抗生素治療后長期不消退者，應(yīng)考慮并存結(jié)腸癌可能，應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)腸鏡檢查。闌尾炎早期在右下腹壓痛出現(xiàn)前易誤診為急性胃腸炎，而在闌尾炎穿孔后又易誤診為急性腹膜炎。此外，高位闌尾炎應(yīng)與膽囊炎鑒別，腹膜后闌尾炎應(yīng)與腹膜后膿腫鑒別，還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)尿路結(jié)石、婦科炎癥及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑒別。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時，應(yīng)常規(guī)檢查末段回腸，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎癥性腸病。 3. 急性膽囊炎 好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結(jié)石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸。當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征。有時可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。 B超檢查：可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，是首選檢查方法。 4. 急性胰腺炎 多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可能，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。 X線腹部平片：可見胃與小腸明顯擴張，或伴橫結(jié)腸擴張。 CT檢查：可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。 CT增強掃描：可判斷有無胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。 5. 急性盆腔炎 是15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操作史或有不潔性生活史。可伴有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。 婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。宮頸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對診斷有幫助。 婦科B超檢查：可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。 6. 胃、十二指腸潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛，多在空腹時發(fā)作，進(jìn)食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性。當(dāng)發(fā)生潰瘍急性穿孔時，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強直”，反跳痛，腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應(yīng)與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應(yīng)與急性胰腺炎鑒別。 7. 異位妊娠破裂 育齡婦女停經(jīng)超過6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測定明顯升高。婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結(jié)果。妊娠試驗陽性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見實質(zhì)性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。 8. 腹腔臟器破裂 常為腹部外傷導(dǎo)致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與腹部卒中等少見病相鑒別。如為空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺?？沙榈轿改c內(nèi)容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測其肌酐含量可明顯升高。 9. 急性腸梗阻 可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻。結(jié)腸梗阻的常見原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對腸梗阻病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊，與嵌頓疝鑒別。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。生化檢查可有異常，如電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。 X線腹部平片檢查：可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉襻腸管影。 上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查：可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結(jié)腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應(yīng)注意是否存在低鉀血癥、術(shù)后早期炎性腸梗阻、術(shù)后胃腸無力癥、術(shù)后腸麻痹、術(shù)后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。 10. 膽管結(jié)石、膽管炎 常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。典型者常有Charcot三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。可伴有惡心、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。 11. 尿路結(jié)石 腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結(jié)石起初是腰痛，當(dāng)結(jié)石向遠(yuǎn)端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時伴有血尿為本病的特征。多有類似疼痛發(fā)作史。其特點是癥狀重、體征輕。 腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。 尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細(xì)胞陽性，也可檢到細(xì)菌和蛋白尿。 腹部X線平片可看到不透X線的陽性結(jié)石，因為90％的尿路結(jié)石都是放射線穿不透的，借此可與膽囊或膽管結(jié)石相鑒別。靜脈腎盂造影可觀察結(jié)石及其阻塞部位，結(jié)石阻塞側(cè)的腎盂往往延遲顯影。 泌尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可確診。 12. 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂，常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測定可以確診本病。 13. 腹主動脈瘤破裂 常見于60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等是該病的危險因素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：①腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；②腹部可觸及搏動性腫塊；③低血壓或休克。診斷的關(guān)鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時間進(jìn)行這些輔助檢查。 14. 胸、腹主動脈夾層 是由于胸、腹主動脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動脈內(nèi)、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體征。及時做胸、腹部增強CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。 15. 腸系膜血管栓塞或血栓形成 腸系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發(fā)生在術(shù)后，尤其是門靜脈高壓癥行斷流和脾切除術(shù)后或惡性腫瘤術(shù)后，或病人存在血液高凝狀態(tài)。突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開始時腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并迅速出現(xiàn)休克。X線腹部平片可見腸管擴張，氣液平面，但X線腹部平片也可無異常發(fā)現(xiàn)。凝血功能檢測、彩色多普勒檢查、磁共振血管成像或血管造影可明確診斷。需與腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或急性出血性腸炎等鑒別。2019年11月29日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1.上腹痛---腹部筋膜勞損癥與內(nèi)臟疾患癥的鑒別診斷右側(cè)：同側(cè)腹內(nèi)、外斜肌起止點處（8肋骨下緣）肌筋膜勞損及脂肪墊損傷者，應(yīng)與肝、膽、結(jié)腸肝曲等內(nèi)臟疼痛癥加以鑒別診斷。左側(cè)：同側(cè)腹內(nèi)、外斜肌起止點處（8肋骨下緣）肌筋膜勞損發(fā)生病變時，應(yīng)與脾、胃、胰尾、結(jié)腸脾曲等內(nèi)臟疼痛癥加以鑒別診斷。中部：腹白線區(qū)發(fā)生病變時，應(yīng)與及肝、胃、十二指腸、橫結(jié)腸、胰頭內(nèi)臟等臟器疼痛癥加以鑒別診斷。2.中腹---腹部筋膜勞損癥與內(nèi)臟疾患癥的鑒別診斷如腹內(nèi)斜肌起止點處筋膜、脂肪墊為患，應(yīng)與膀胱、子宮等勞損為患加以鑒別診斷。臍周，如腹直肌筋膜、腹白線為患，應(yīng)與結(jié)腸、小腸內(nèi)臟等癥加以鑒別診斷。3.下腹痛---腹部筋膜勞損癥與內(nèi)臟疾患癥的鑒別診斷右側(cè)：如同側(cè)腹內(nèi)斜肌起止點處筋膜及脂肪墊為患，應(yīng)與闌尾、盲腸、輸尿管、輸卵管、卵巢內(nèi)臟等疼痛癥加以鑒別診斷。左側(cè)：如同側(cè)腹內(nèi)斜肌起止點處筋膜、脂肪墊為患，應(yīng)與乙狀結(jié)腸、輸尿管、輸卵管、卵巢內(nèi)臟等為患加以鑒別診斷。以上區(qū)域分法與鑒別診斷并不是孤立的，有時一肌組織筋膜勞損可多部位發(fā)生病變，也有一部位病變，多肌組織筋膜勞損及合并脂肪墊為患者。（二）腹部“真性”內(nèi)臟疾患，與腹部“假性”腹部肌源性筋膜勞損癥的內(nèi)臟疾患鑒別診斷：1.沒有嚴(yán)格按內(nèi)臟病指證來診斷（因疼痛癥部位與內(nèi)臟投影部位相重疊易誤診）過去醫(yī)者一般以病人主訴和局部疼痛為依據(jù)。雖有輔助診斷，如血化驗、B超、纖維內(nèi)窺鏡等檢查，但只看到內(nèi)臟一些表面現(xiàn)象，如疲勞性胃粘膜損傷性胃痛，食欲不振等癥。胃鏡檢可見胃粘膜損傷現(xiàn)象。這種疲勞性胃粘膜損傷性胃痛癥，只要休息幾天，吃些暖軟飲食，即可自行修復(fù)而自愈。因內(nèi)臟有較強的自我修復(fù)能力而自愈。這種以疼痛部位與內(nèi)臟對應(yīng)部位病癥，即診斷為內(nèi)臟癥者。如右肋下筋膜勞損性痛，易診斷為肝、膽疾患；如右下筋膜勞損性腹痛，易診為闌尾疾患等。臨床較為常見。這些腹部肌源性筋膜勞損癥，實驗室檢查，均為假陽性或陰性（一）可加以鑒別診斷：2.治療性鑒別診斷： （1）如是“假性”內(nèi)臟疾患是指腹部肌源性筋膜勞損者，和脂肪增生性壓延筋膜勞損癥者，用物理療法均能收到良效者?？设b別診斷： （2）如是“真性”內(nèi)臟病痛，則物理療法收效甚微或無效，可鑒別診斷：。 （3）但忽視心源性內(nèi)臟綜合癥，即真性心臟供血不良現(xiàn)象。內(nèi)臟最大弱點是怕缺血，其次是怕冷，寒冷也可使血管收縮而供血不良性缺血。如心源性胃病輕癥者，有食欲不振，蠕動減弱而脹滿，分泌液減少而消化不良等功能性改變；如心源性胃病重癥者，可出現(xiàn)粘膜皸裂、糜爛、潰瘍、疼痛等癥；如心源性心、心臟病重癥者，特別是青壯年，有酗酒、吸煙史、勞心過度者，睡眠時間過少者，晚上可出現(xiàn)真性心臟供血不足而致“猝死”累見。這種心源性內(nèi)臟合并癥，只要提高心臟功能，提高內(nèi)臟供血量，注意勞逸結(jié)合，服用中藥名方---生脈飲加減，治療均有良效，還能防治心源性隱性心臟“猝死”癥。并可作為鑒別診斷之一。作者用實例證實：用改善心臟能量而治愈胃、十二指腸潰瘍病例，觀察達(dá)二十余年之久。病例沈××，男28歲，江蘇省長山石油庫工人。癥狀：患者上世紀(jì)六十年代末（時19歲）在插隊時，體質(zhì)瘦弱，勞累過度，饑飽不節(jié)。初，有時胃痛，久之形成饑餓性胃痛，得食則緩。胃鋇劑：胃、十二指腸球部潰瘍。病程六年余。治療：提高心功能，改善胃供血量。藥物：用單純50％葡萄糖液.50ml靜注，一日一次，連治七天。目的：單純性用高滲葡萄糖水治療，可鑒別療效真?zhèn)?。結(jié)果：用藥三天疼痛漸減，用藥七天諸癥消失。復(fù)查：六個月后再用鋇劑胃透，潰瘍面消失。隨訪：二十余年，至今癥狀未反復(fù)。腹部肌源性筋膜勞損腹部“真性”內(nèi)臟疾患，與腹部“假性”肌源性筋膜勞損癥的內(nèi)臟疾患鑒別診斷：應(yīng)嚴(yán)格以實驗室指證加以鑒別診斷，防止誤診，誤治。2019年11月23日3088
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 呃，這個早晨起來呢，這個呃，胃疼，實際上就應(yīng)該說的就是阿，早晨起來的時候呢，上腹疼啊，到底什么問題，呃，這個我們就叫空腹的啊，疼痛饑餓痛，呃，有可能半夜還有的人半夜還會疼醒啊，如果說這個經(jīng)常性的這樣發(fā)生啊，主要的還是見于十二指腸潰瘍，這是十二指腸潰瘍的一個典型的特點就是饑餓，痛和半夜痛。 呃，吃完點東西可能還能好轉(zhuǎn)啊，吃點東西就能馬上好轉(zhuǎn)，然后這種情況呢，就是說我們需要做個胃鏡來證實一下有沒有這個12腸潰瘍的這個可能，然后平時不要吃辣的東西規(guī)律的飲食啊，然后呃，做完胃鏡，如果證實了用點抑酸劑啊，如果有幽門螺桿菌還需要殺幽門螺桿菌啊都能減少這個癥狀。2019年10月04日7932
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 呃，這里說的經(jīng)常胃疼，應(yīng)該就是指的這個經(jīng)常的這個上腹疼阿，這種經(jīng)常上腹疼呢，一般常見的還是功能性的胃腸病，所謂功能性的胃腸病可能就做完檢查以后都沒啥事兒，然后呢，其次常見呢，就是消化道潰瘍，比如說經(jīng)常的饑餓痛，半夜痛啊，這種情況呢，一般考慮十二指腸潰瘍，如果是經(jīng)常餐后痛啊，有可能是胃潰瘍。 啊，當(dāng)然也有可能是胃癌或者說一切癌這種腫瘤性的問題啊，這種可能性也是有的，但是相對來說腫瘤性的問題，畢竟少見，不過對老年人啊，可能相對來說多見一些就要更關(guān)注一些需要做的檢查呢，一個是呢，做一個上腹部的CT啊，這個CT的話，既能排除一下大的腫塊型的胃癌，包括一胰腺癌啊，胰腺炎等等啊，然后第二個呢，需要做個胃鏡啊，胃鏡呢，主要是排查一下有沒有胃癌啊，潰瘍啊啊，胃黏膜炎癥萎縮啊等等這些情況。2019年10月04日8978
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 呃，胃疼，為什么要查便常規(guī)呢，就是這樣，實際上我們呃作為患者呀，嗯，不能知道到底是胃疼啊，還是說是呃，膽囊疼啊，或者說是腸道疼啊，我們只能說我們上腹痛，或者說下腹痛，所謂的胃痛，可能是指的上腹痛上腹疼的情況呢，呃，確實有可能是胃的問題，如果是胃的問題呢，比如說胃潰瘍啊，然后呢，還有可能有胃癌呃，然后呃，像胃痙攣啊等等，他胃疼呢，也有好多的情況，呃，便常規(guī)呢，就能查什么呢，看看有沒有胃出血的情況啊，便常規(guī)主要是查便潛血有沒有胃出血的情況，再一個呢，就是有沒有白細(xì)胞是不是胃腸炎的情況是胃腸炎的疼痛呢，還是說是潰瘍，或者說反復(fù)的有便潛血還有可能是胃癌或者胃潰瘍的這個情況，所以呢呃便常規(guī)還是很有意義的。2019年10月04日4011
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化道曾經(jīng)一直是無法看到的盲區(qū)，近代消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使人們能夠看到消化道并發(fā)現(xiàn)病變。然而內(nèi)鏡技術(shù)也有其局限性，許多胃腸疾病在內(nèi)鏡下沒有異常表現(xiàn)，但可產(chǎn)生胃腸功能性變化，導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)的癥狀，如腹痛、食欲不振、反酸、燒心、腹瀉、便秘等。胃腸功能性疾病的發(fā)病機制很復(fù)雜,與全身其他系統(tǒng)的疾病有密切關(guān)系，與精神心理因素等也有關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)代社會競爭激烈生活節(jié)奏緊張常導(dǎo)致胃腸調(diào)節(jié)功能紊亂，引起胃腸動力障礙性疾病。在常規(guī)的影像學(xué)檢查如超聲、CT與核磁共振等以及胃腸鏡未發(fā)現(xiàn)病變的情況下，可以做胃腸動力學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。 胃腸動力學(xué)檢查技術(shù)很多，目前比較常見的有食管測壓、24小時食管pH監(jiān)測、胃運動功能測定、胃電圖、腸道通過時間測定、肛門直腸測壓、Oddi括約肌測壓等?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)自己不同的臨床癥狀并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的胃腸動力學(xué)檢查。 一、食管測壓食管內(nèi)通常有一定的壓力，將食物推進(jìn)胃里的同時防止胃內(nèi)容物反流入食管。當(dāng)出現(xiàn)食管動力障礙性疾病如胃食管返流病、賁門失遲緩癥、彌漫性食管痙攣等以及其它器官或系統(tǒng)的病變?nèi)缬财げ?、皮肌炎、神?jīng)系統(tǒng)病變等累及食管的時候可能出現(xiàn)食管內(nèi)壓力異常。如果您出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、吞咽或進(jìn)食困難、胸骨后疼痛等癥狀時，在排除心臟疾病和胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變后可以考慮行食管測壓，一些食管外癥狀如干咳、哮喘、聲音嘶啞、鼻癢、耳部疼痛等，懷疑為食管源性時也可以進(jìn)行食管測壓檢查。 二、24小時食管pH監(jiān)測對食管進(jìn)行pH監(jiān)測可了解胃食管反流情況，診斷胃食管反流性疾病。對因胃食管酸反流引起食管源性胸痛、夜間發(fā)作的咳嗽、支氣管哮喘也有診斷和鑒別診斷意義。如果您常常感到反酸、燒心、噯氣、咽部異物或燒灼感，可以進(jìn)行24小時食管pH監(jiān)測檢查。某些胸部憋悶疼痛、夜間頻發(fā)的咳嗽、哮喘等類似心肺疾病的癥狀其真正原因是因胃酸向食管反流所致，也應(yīng)進(jìn)行24小時食管pH監(jiān)測檢查以鑒別是心肺疾病所致還是胃食管反流引起。 三、胃運動功能測定和胃電圖正常胃蠕動對于完成食物消化和吸收具有重要作用。當(dāng)胃動力差時，就會引起消化不良的癥狀。胃運動功能測定可以反映胃容納食物的能力、胃內(nèi)食物的排空速度、胃竇十二指腸的壓力等等。胃電圖可檢測異常胃電節(jié)律，通過電節(jié)律的變化了解胃運動功能的異常。當(dāng)您常有食欲不振、早飽、噯氣、打嗝、惡心、嘔吐、餐后上腹飽脹以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀時可以考慮進(jìn)行胃運動功能測定或胃電圖檢查。 四、腸道通過時間測定利用放射性核素標(biāo)記的膠囊或者特殊的試驗餐在服用后可以測算其通過整個腸道以及腸道各段的時間。該檢查適用于慢性便秘、功能性腹瀉、動力相關(guān)的腹瀉患者及不明原因的腹脹或腹痛患者，可以用于了解癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)、發(fā)現(xiàn)病變所在的腸道位置和初步評估病情的嚴(yán)重程度。 五、肛門直腸測壓肛門直腸測壓應(yīng)用帶有氣囊的導(dǎo)管測定肛門直腸的功能，對排便異?；颊叩脑\治有重要意義，例如肛門失禁、肛裂、肛周膿腫、先天性巨結(jié)腸、直腸脫垂等均可能出現(xiàn)肛門直腸壓力的異常。對于肛門直腸疾病需行手術(shù)治療的患者，肛管直腸測壓還可以對術(shù)前病情及手術(shù)前、后肛管直腸括約肌功能評價提供客觀指標(biāo)。 六、Oddi括約肌測壓Oddi括約肌位于膽總管和胰管在腸道內(nèi)的開口處，它的收縮和松弛可以調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，同時可以阻止十二指腸內(nèi)食物反流入胰膽管。某些膽胰疾病或手術(shù)可導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)，反之Oddi括約肌功能失調(diào)又可引起或加重胰膽疾病，產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀。Oddi括約肌測壓對于單純的Oddi括約肌功能紊亂與慢性胰腺炎、膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄、惡性腫瘤引起的膽道梗阻以及一些不明原因的腹痛等可以起到診斷與鑒別診斷的作用。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科林寒副教授共同撰寫本文）2019年09月23日2540
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2019年09月21日21025
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 2013年，我國首個研制成功的消化道磁控膠囊內(nèi)鏡NaviCam研制成功并獲得CFDA的認(rèn)證，這也是世界上首個上市的用于胃檢查的遙控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。NaviCam膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)目前已經(jīng)應(yīng)用于全國多家醫(yī)院和體檢中心，為我國胃病的診斷和初篩提供了一種新的選擇。磁控膠囊內(nèi)鏡是對傳統(tǒng)胃鏡的革新?；颊咧恍柰谭涣＃?jīng)過15分鐘左右一次無痛、無創(chuàng)、無感染、無死角的胃部檢查即可完成。同時它還有這檢查快捷，圖像清晰準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，患者更易接受。磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證包括：……遙控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)操作程序如下：2019年09月01日4593
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 小指大小的智能膠囊吞服后，沿著食道、胃、十二指腸、空腸與回腸、結(jié)腸、直腸前進(jìn)，連續(xù)攝像并通過無線信號實時傳送到背在身上的圖像記錄儀，協(xié)助醫(yī)生對全消化道做出診斷（如圖所示，以O(shè)MOM膠囊內(nèi)鏡為例）。一般情況下，智能膠囊在8~72小時內(nèi)自然排出，腸道蠕動慢的一兩周內(nèi)會排出。為了讓孫悟空看得更清楚，您需注意了：檢查前兩日：1、如需檢查小腸，前兩日最好吃易消化食物，如：稀飯、面條、燉蛋，禁煙酒，忌辛辣刺激食物，不要吃帶渣或深色食物，如：綠色蔬菜、西紅柿、西瓜、火龍果、雞血、豬血、紫菜、海帶、豆子等；2、前日晚20：00后禁食不禁藥(如需檢查小腸，還需腸道準(zhǔn)備)，可以喝水；按照醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包兌水2000ml溶液分次口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml口服【或者一包50g硫酸鎂兌水100ml溶液一次性口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml口服，再服用600-1000ml溫開水，以后每隔5-10分鐘服用250ml溫開水，2小時以內(nèi)服完2000ml】，期間可適當(dāng)走動，輕揉腹部加快排泄；檢查當(dāng)日：1、按約定時間到達(dá)醫(yī)院接受膠囊內(nèi)鏡檢查，并穿著寬松，勿穿金屬內(nèi)衣褲；2、小腸膠囊檢查者繼續(xù)腸道準(zhǔn)備，當(dāng)排出5~10次清水樣便，標(biāo)志腸道準(zhǔn)備基本完成；3、膠囊胃鏡檢查者早餐禁食，可以適量喝水（清除胃內(nèi)膽汁和粘液）； 1)吞膠囊前20-30分鐘口服二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml； 2)吞膠囊前10分鐘飲水約500-1000mL至飽脹感。4、取下隨身攜帶的錢包、銀行卡、手機、手表等金屬物品，配合醫(yī)生穿戴記錄儀。吞服膠囊后：1、膠囊胃鏡檢查者調(diào)整各種體位，配合檢查，檢查結(jié)束即可脫下記錄儀，正常飲食，回家。2、小腸膠囊檢查者，需確認(rèn)膠囊進(jìn)入十二指腸后，方可離開醫(yī)院（可來回或者上下樓梯，加速進(jìn)入）； 1)待膠囊進(jìn)入小腸2-3小時后，可以少量進(jìn)食，干性食品（面包、蛋糕）為佳，可適當(dāng)喝水；6-8小時后可正常進(jìn)食； 2)在吞服膠囊后，不能靠近任何強電磁場源，如核磁共振設(shè)備及非專業(yè)的無線電設(shè)備等； 3)膠囊內(nèi)鏡檢查持續(xù)大約10-16小時，根據(jù)醫(yī)生指示確定是否結(jié)束。在此期間不要脫下記圖像錄儀，避免圖像記錄儀被撞浸水等； 4)注意觀察電量指示，通常情況下，記錄儀電量可維持5~10個小時的檢查。如電量不足且報警，盡快充電； 5)一般第二天一早歸還設(shè)備，脫下后請勿折疊。請小心愛護圖像記錄儀，它存儲著您全部的檢查數(shù)據(jù)；完成檢查后：1、盡量每次上廁所時不要馬上沖馬桶，可先觀察一下膠囊是否排除。2、如果不能確定膠囊是否排出體外，并且出現(xiàn)無法解釋的惡心、腹痛及嘔吐，請隨時聯(lián)系您的檢查醫(yī)生，必要時行X光腹部檢查。3、檢查完到膠囊未排出體外前，切不可做核磁共振成像檢查，這有可能對您的腸道和腹腔造成嚴(yán)重?fù)p害。4、我院一般3-5個工作日出報告，膠囊檢查進(jìn)上海醫(yī)保的，如有任何問題，請隨時聯(lián)系您的主治醫(yī)師。2019年08月02日7330
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吳海東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 急診科 先來說一個案例。劉小姐，35歲，半個月前因勞累和進(jìn)食了一些酸辣刺激性食物后出現(xiàn)上腹痛，一開始為隱隱作痛，之后上腹痛越來越嚴(yán)重，但沒有嘔吐和腹瀉。于是到當(dāng)?shù)卦\所去看病，給她輸了液和用了些口服胃藥（患者沒有病歷提供，具體藥物不詳），上腹痛沒有明顯好轉(zhuǎn)。后來劉小姐到醫(yī)院消化科做了胃鏡檢查，提示為胃竇非萎縮性炎癥，未見有明顯的胃粘膜糜爛或潰瘍。幽門螺旋桿菌檢查為陰性，診斷考慮為慢性胃炎，醫(yī)生處方了抑制胃酸分泌的藥物奧美拉唑等。但患者上腹痛癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，用了奧美拉唑后還出現(xiàn)了全身發(fā)熱感，自己懷疑是否為藥物過敏?；颊呱衔缤蝗怀霈F(xiàn)上腹痛加重，暈倒在地，家屬急忙呼叫120車送到急診。體檢發(fā)現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，劍突下有壓痛，全腹無壓痛，肝區(qū)有輕微叩擊痛。急診考慮患者為胃痙攣所致，給患者輸液和使用了一些解痙止痛藥后患者上腹痛稍有緩解，但上腹部仍有隱隱作痛。醫(yī)生抽血做了生化，血常規(guī)等檢查，排除了急性胰腺炎、胃腸穿孔等可能?；颊?個月前進(jìn)行過人工流產(chǎn)，1個月前恢復(fù)了月經(jīng)，上次月經(jīng)到現(xiàn)在有20多天了，尿液妊娠試驗為陰性，基本可排除妊娠可能。哪么到底是什么原因引起患者上腹痛呢，為什么用了胃藥后胃炎癥狀沒有明顯的好轉(zhuǎn)，反而越來越重了呢？通常引起上腹痛的原因有胃炎和消化性潰瘍，此外上腹痛的原因還可能是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來的，甚至也有可能是腹腔外器官疾病如心臟病、心肌梗死、肺部疾病等和全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒等也可引起不明原因的上腹痛，同時也要注意排除消化道腫瘤等可能。對于年輕女性，妊娠引起的消化系統(tǒng)癥狀也非常常見，但這例患者我們反復(fù)詢問病史，確定20多天前剛來過月經(jīng)，近期也沒有性生活史，而且尿的妊娠試驗陰性，妊娠引起的早期妊娠反應(yīng)的可能基本可以排除。患者做了胃鏡檢查，但胃鏡只看到胃竇粘膜有輕度炎癥的表現(xiàn)。我們知道，正常人的胃粘膜由于受胃酸和食物等刺激，在胃鏡下均可呈輕度炎癥表現(xiàn)，而且有抑制胃酸藥物后患者癥狀并沒有明顯緩解，甚至用奧美拉唑后還出現(xiàn)了可疑過敏反應(yīng)，難道患者上腹痛的癥狀并不是由于胃炎引起，而是有其它原因？患者比較年輕，平時沒有心肺等基礎(chǔ)疾病，也否認(rèn)了糖尿病，我們檢查血糖在正常范圍，因此糖尿病酮癥酸中毒的可能也可以排除。難道是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來的？患者的血常規(guī)白細(xì)胞正常，尿常規(guī)檢查也正常，尿中沒有看到異常的紅細(xì)胞和白細(xì)胞增加，因此可以排除急性胰腺炎和腎或泌尿系統(tǒng)感染的可能。脾區(qū)沒有明顯的叩擊痛，也可以排除脾臟疾病的可能。醫(yī)生就象掃雷的士兵，在一個個排除上腹痛的可能原因，難道是肝膽疾病引起來的，于是我們決定為患者做個腹部B超檢查。很快，B超結(jié)果出來：膽囊內(nèi)可見2厘米大小結(jié)石影。這下真像終于大白，原來引起患者上腹痛的是膽囊結(jié)石，而不是常見的胃炎?；颊叩难准?xì)胞沒有明顯的增高，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒有升高，膽囊暫無明顯的炎癥，醫(yī)生因此建議患者盡快行手術(shù)治療膽囊結(jié)石。原來，人的腹腔內(nèi)臟痛常見由迷走神經(jīng)傳入大腦，其定位很不準(zhǔn)確?；颊咄y于準(zhǔn)確描述痛感來自身體的哪個部位或器官，這個給醫(yī)生在診斷患者病因上帶來很大的困難，有句話說，“患者腹痛，醫(yī)生頭痛”，就是說的腹痛診斷的困難性?；颊吣懩覂?nèi)的結(jié)石可以刺激膽囊內(nèi)膜引起不適和疼痛，由于傳入神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，因此患者誤認(rèn)為是胃痛所致，因而用普通治療胃痛的藥物治療效果不好?；颊呓?jīng)過抗感染和手術(shù)切除病變膽囊后上腹痛消失，這個煩人的病終于得到有效的治療。因此，當(dāng)平時以為是胃痛，但治療效果不好的時候，應(yīng)該多想一想，是不是別的原因?qū)е碌母雇茨?？只有找到病因，才能對癥治療，也才有可能藥到病除。2019年05月28日2465
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