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梅董昱主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 ???寶媽寶爸們都知道，日常帶娃最關(guān)注的就是“吃喝拉撒”，如果孩子出現(xiàn)便血，往往家屬都會(huì)比較緊張，特別是出血顏色深、量又大的時(shí)候。短時(shí)間多次的血便可以讓孩子精神反應(yīng)變差、出虛汗、四肢無(wú)力、口唇顏色都變得偏白。病情的危急嚴(yán)重可能讓家人一下子慌了神······病例分享??小杰（化名），男，2歲8個(gè)月，近1年多里反復(fù)無(wú)痛性便血，在當(dāng)?shù)刈鲞^(guò)胃腸鏡、腹部B超、CT、同位素掃描等各項(xiàng)檢查，多次輸血、輸液、消炎等保守治療，始終未明確病因，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議下輾轉(zhuǎn)來(lái)到上海兒童醫(yī)學(xué)中心就醫(yī)。因是同行介紹過(guò)來(lái)的，兒中心普外科梅醫(yī)生通過(guò)電話(huà)提前了解了相關(guān)情況，雖暫無(wú)影像學(xué)依據(jù)支持，但從患兒反復(fù)無(wú)痛性血便、貧血聯(lián)想到小兒外科比較熟悉的疾病—梅克爾憩室（Meckel’sdiverticulum）。入院以后，為了明確診斷，患兒再次接受了B超、腹部增強(qiáng)CT和99m锝同位素掃描的檢查，雖然腹部B超報(bào)告未見(jiàn)異常，但腹部增強(qiáng)CT顯示右下腹局部腸壁密度增高，進(jìn)一步行同位素掃描可見(jiàn)右下腹放射性濃聚灶。作為主治醫(yī)生，起初的懷疑終于找到了影像學(xué)的依據(jù)！·?影像學(xué)檢查·??次日，小杰接受了腹腔鏡（微創(chuàng)）手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)為經(jīng)典的梅克爾憩室（頭部由一根索帶與臍部相連、基底部附著于系膜緣對(duì)側(cè)與末端回腸相通），同時(shí)因?yàn)榻趧倓偘l(fā)生過(guò)出血，憩室漿膜輕度充血。最終孩子接受了憩室切除手術(shù)并重建了回腸的連續(xù)性，手術(shù)疤痕完全隱藏于臍部，體表未見(jiàn)任何刀疤。術(shù)后采用快速康復(fù)的治療理念，早期喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，1周后小杰順利出院。疾病小課堂??梅克爾憩室（Meckel’sdiverticulum），又稱(chēng)先天性回腸末段憩室，由于卵黃管退化不全，其腸端未閉合引起一種先天性腸道畸形，表現(xiàn)為末端回腸的腸系膜附著緣對(duì)側(cè)有憩室樣突起。正常人群中的發(fā)生率為2%~4%，男性多于女性2倍，2歲以?xún)?nèi)幼兒多見(jiàn)，男性出現(xiàn)并發(fā)癥也多于女性。??大多數(shù)無(wú)任何癥狀，少數(shù)可發(fā)生并發(fā)癥如出血、憩室炎、穿孔、腸梗阻等。消化道出血時(shí)多表現(xiàn)為暗紅色血便，腸梗阻時(shí)可有腹脹、腹痛，嘔吐等不適，憩室炎可出現(xiàn)穿孔誘發(fā)彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此家屬在發(fā)現(xiàn)小孩子便血、腹痛，嘔吐等不適時(shí)應(yīng)引起注意，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。??診斷該疾病除了需要病史、實(shí)驗(yàn)室檢查的支持，更重要的是影像學(xué)依據(jù)。有時(shí)因?yàn)楦鞣N原因，影像學(xué)檢查可能出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床綜合判斷。2022年08月28日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 在日常生活中常常會(huì)遇到腹痛，腹痛的定義是指發(fā)生在腹部的疼痛感覺(jué)。腹痛的產(chǎn)生包括哪些過(guò)程呢？（1）發(fā)生腹痛的刺激：引起腹痛的刺激非常廣泛，包括：物理因素、化學(xué)因素、機(jī)械因素、異物刺激、腹部炎癥反應(yīng)，腹部自身組織缺血、壞死等等。（2）腹痛刺激轉(zhuǎn)為腹痛感知：中樞神經(jīng)系統(tǒng)將腹痛刺激轉(zhuǎn)為腹痛感知。（3）產(chǎn)生腹痛感覺(jué)：受到疼痛刺激的腹部組織或相關(guān)組織器官得到來(lái)自中樞的疼痛信號(hào)而發(fā)生疼痛感覺(jué)。由于每一個(gè)體對(duì)疼痛感覺(jué)的痛閥值不同，因此相同性質(zhì)、相同程度的刺激，在不同個(gè)體會(huì)出現(xiàn)不同性質(zhì)、不同程度的疼痛感覺(jué)。不同性質(zhì)的腹痛病因不同？（1）絞痛：多呈陣發(fā)性，為管狀器官（如腸管、膽管、輸尿管等）因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲(chóng)、膽絞痛、輸尿管結(jié)石。（2）鈍痛：多為持續(xù)性，為實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。腹痛對(duì)機(jī)體危害主要取決于引起腹痛原發(fā)刺激的性質(zhì)、程度和刺激的時(shí)間、空間。也就是說(shuō)，腹痛對(duì)機(jī)體危害取決于產(chǎn)生腹痛的原發(fā)基礎(chǔ)疾病。所以，腹痛一定高找到病因。在排除臟器病變后可考慮使用一些中藥。有一種草藥可用于腹痛，就是白芍。在分類(lèi)上，白芍為毛莨科植物芍藥的根。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為白芍性涼味苦酸，是手足太陰引經(jīng)藥，入肝脾血分。其功效為：養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰止汗。它補(bǔ)虛而生新血，同時(shí)有緩急止痛?！渡褶r(nóng)本草本經(jīng)》說(shuō)白芍“主邪氣腹痛、除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛、益氣、利小便?！睆陌咨值男晕豆π?lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)屬陰分之藥。古方溫陽(yáng)之方劑皆用白芍配伍，《傷寒論》中著名方劑小青龍湯、小建中湯、真武湯等，均配白芍和營(yíng)斂陰，說(shuō)明白芍補(bǔ)陰但不膩濁，與陽(yáng)藥相配，不礙陽(yáng)藥發(fā)揮作用，若配伍得當(dāng)，可獲理想治療效果。在臨床上，任何拘急疼痛都可以用芍藥去柔肝緩急，由于白芍能夠入肝、脾，肝，主治周身筋膜，由于脾主肌肉。所以治療急性疼痛、筋膜打結(jié)、肌纖維粘連等癥狀，通過(guò)松解作用，治療局部絞痛、抽筋。古人認(rèn)為芍藥為酸寒，多忌之，如丹溪著《金匱鉤玄》云：“產(chǎn)后不可下白芍，以其酸寒伐生發(fā)之氣故也?！庇輷恢夺t(yī)學(xué)正傳》云：“如冬月腹痛，不可用芍藥，益其性之大寒也。”周巖著《本草思辨錄》亦道：“古有減芍藥而避中寒之說(shuō)，寇氏然之，謂氣虛禁用，此亦仲圣早有以示人者。”但是，桂炒白芍則如《周慎齋遺書(shū)》所言：“芍藥味酸瀉肝，桂味辛，制芍則溫肺平肝?！币蛏炙幹⒑夤鹫芍浦?，由此而擴(kuò)大了芍藥的使用范圍。白芍臨床上對(duì)腹痛有輔助性治療作用，因?yàn)榘咨值墓πЬ褪怯腥岣沃雇础B(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗的功效，臨床上主要用于治療用于血虛肝郁引起的胸脅疼痛，以及脾虛肝旺導(dǎo)致的腹痛腹瀉。2022年08月10日506
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王勇主治醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 腹痛是消化科的常見(jiàn)病，也是最容易誤診的疾病，因?yàn)楦骨粌?nèi)、外臟器眾多，病變的原因也非常復(fù)雜，并且軀體感覺(jué)不準(zhǔn)確，所以腹痛的診斷相對(duì)復(fù)雜，本文嘗試梳理一下常見(jiàn)腹痛的原因及治療方法，希望幫助讀者在日常和臨床工作中進(jìn)行簡(jiǎn)單判斷和處置。按照腹痛的性質(zhì)，腹痛大致可以分為以下幾類(lèi)：????根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查項(xiàng)目，應(yīng)重視三大常規(guī)，CRP，心電圖、腎功、離子、糖、血淀粉酶、HCG、心肌酶以及D-二聚體等檢查。評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度時(shí)，可提檢PCT，同時(shí)應(yīng)結(jié)合胸腹CT及增強(qiáng)檢查。????以下是腹痛的簡(jiǎn)單判斷流程：????????急性腹痛時(shí)解痙鎮(zhèn)痛藥物使用指征如下：⑴各類(lèi)非創(chuàng)傷性急性腹痛患者在完成初步病情評(píng)估，排除需要緊急處理心血管源性腹痛后，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑵不明原因腹痛患者，在動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情以及完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑶NRS評(píng)分（下圖）≥3分的患者；⑷確診的炎癥性、梗阻性或功能性腹痛，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物。????各種腹痛疾病用藥可參照下表????????用藥同時(shí)應(yīng)關(guān)注年齡、性別和個(gè)體的差異性。解痙鎮(zhèn)痛藥物一般不宜用于孕婦，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致胎兒致畸或流產(chǎn)。觀(guān)察患者用藥后不良反應(yīng)，如使用馬來(lái)酸曲美布汀時(shí)出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏性癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥。注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。如長(zhǎng)期口服米氮平患者同時(shí)口服匹維溴銨時(shí)可能會(huì)誘發(fā)急性肝炎；曲美布汀與西沙必利合用時(shí)可增加QTc延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度。如間苯三酚需與葡萄糖注射液配伍。對(duì)疑診膽管炎、胰腺炎的?NTAA?患者早期鎮(zhèn)痛時(shí)慎用阿片類(lèi)藥物，給予?NSAIDs?鎮(zhèn)痛同時(shí)可輔助性給予解痙藥。2022年03月22日1054
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 一、注意看孩子的表情，如果表情比較放松，還能說(shuō)笑，那多半沒(méi)什么大問(wèn)題，如果孩子臉色不好，出汗，喜歡彎腰，動(dòng)也不想動(dòng)，話(huà)也不想說(shuō)，平時(shí)愛(ài)玩的iPad也不玩了，那就要小心一點(diǎn)，上醫(yī)院保險(xiǎn)一點(diǎn)。二、可以摸摸孩子的肚子，如果整個(gè)肚子摸起來(lái)軟塌塌的，按下去沒(méi)有阻力，也不叫疼，那也多半沒(méi)大問(wèn)題。如果肚子不讓碰，或者肚子摸起來(lái)比較硬，或者總是摸到一個(gè)地方就叫痛，那也要上醫(yī)院檢查一下。父母可能對(duì)軟硬程度判斷沒(méi)有醫(yī)生那么準(zhǔn)確，但比醫(yī)生有個(gè)優(yōu)勢(shì)就是不會(huì)讓孩子有恐懼感，孩子會(huì)比較放松也更好判斷。因?yàn)榧议L(zhǎng)的判斷不能作為病情的最終判斷，但對(duì)于是否嚴(yán)重到需要去醫(yī)院還是有些意義的。三、可以讓孩子試著跳一跳，如果跳得很自如，那多半肚子里沒(méi)什么嚴(yán)重的炎癥。四、還要注意孩子除了肚子痛之外有沒(méi)有別的問(wèn)題，比如有沒(méi)有發(fā)燒、嘔吐、大便情況，肚子痛合并發(fā)燒，有可能是單純的腸炎，也可能是腹膜炎，保險(xiǎn)起見(jiàn)還是上醫(yī)院看看，如果在肚子痛的同時(shí)有吐黃的綠的東西，要警惕腸梗阻的情況，也要及時(shí)上醫(yī)院看看，如果肚子痛的同時(shí)大便有血什么的，也要小心腸梗阻或者美克爾憩室炎，也需要及時(shí)去醫(yī)院，如果是外傷之后的腹痛一直不緩解，最好是去醫(yī)院。五、家里可以常備一個(gè)開(kāi)塞露，孩子肚子痛可以塞個(gè)開(kāi)塞露，如果是便秘或者腸脹氣之類(lèi)引起的腹痛，開(kāi)塞露刺激排便之后很多孩子很快就好了。開(kāi)塞露有時(shí)被醫(yī)生戲稱(chēng)為神藥，很多孩子痛哭鬧不安，家長(zhǎng)半夜打車(chē)急沖沖送到醫(yī)院，結(jié)果塞個(gè)開(kāi)塞露后就活潑亂跳的回家去了。六、如果孩子肚子痛不是那么劇烈，有時(shí)也可以自己好，但如果痛得越來(lái)越厲害，或者好了又痛反復(fù)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，也需要上醫(yī)院檢查一下。有些急性病有特殊的特點(diǎn)，了解了也有助早點(diǎn)就醫(yī)，比如嬰幼兒一陣一陣的肚子疼、哭鬧，尤其是4-10個(gè)月的孩子，要小心腸套疊。剛開(kāi)始肚臍周?chē)?，后?lái)總是右下腹疼痛，還伴有發(fā)燒嘔吐等要小心闌尾炎。如果孩子平時(shí)有疝氣，肚子痛的時(shí)候一定不要忘了檢查一下腹股溝和陰囊，如果有包包那可能是疝氣卡住了。如果肚子痛的同時(shí)伴有四肢的皮疹，也要警惕紫癜之類(lèi)的問(wèn)題，也要上醫(yī)院。腹痛的原因很多，合并癥狀也各式各樣，很難一一窮舉各種情況，上面所說(shuō)的是一些比較需要警惕的常見(jiàn)情況，如果孩子肚子痛，家長(zhǎng)很擔(dān)心，心里又沒(méi)底，上醫(yī)院自然不會(huì)有錯(cuò)。2022年02月18日512
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馬師洋副主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 腰椎源性腹痛是什么？ 腰源性腹痛是由腰背部軟組織勞損等引起的一種慢性病變。病程可達(dá)數(shù)月甚至幾年之久。腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維主要來(lái)自L(fǎng)2～3神經(jīng)根，節(jié)后纖維大多由上兩對(duì)神經(jīng)前支發(fā)出，經(jīng)灰交通支加入脊神經(jīng)伴隨血管分布于下肢，并經(jīng)臟支分布于腹主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、結(jié)腸左曲以下的消化道及盆腔臟器。腰椎及小關(guān)節(jié)、椎旁肌筋膜等軟組織因外傷、勞損以后殘留的病灶引起局部無(wú)菌性炎癥改變，形成刺激灶或稱(chēng)激痛點(diǎn)，累及脊神經(jīng)根前后引起腰交感神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致腹痛牽涉痛。女性發(fā)病率高，可能與女性生理解剖特點(diǎn)有關(guān)。其中又以不良工作體位 ,如站立、彎腰 ,負(fù)重等職業(yè)婦女較多見(jiàn),緊張的精神因素對(duì)促發(fā)某些病程有一定影響。常易被誤診為“胃腸痙攣”、“胃腸功能紊亂、“膽道蛔蟲(chóng)癥”、“膽道痙攣或結(jié)石，輸尿管痙攣或結(jié)石”等。若出現(xiàn)在右側(cè)還易被誤診為闌尾炎,有的甚至已作手術(shù)但腹痛仍不能解除。 發(fā)病機(jī)制： ?、賰?nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)解剖腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來(lái)自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的病變，均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。 ②腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織(腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點(diǎn)L1橫突)多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產(chǎn)生有時(shí)與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。 腰背筋膜前葉附著于L1～4橫突尖上。當(dāng)此附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥時(shí)，會(huì)引起腰痛。有些病例并發(fā)肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習(xí)慣性便秘或慢性腹瀉(常診斷為過(guò)敏性結(jié)腸炎)等。雙側(cè)L1～2橫突痛者，可向上放射，匯集于T11或T12棘突部，形成棘突痛與壓痛點(diǎn)。檢查者雙拇指分別按壓兩側(cè)L2橫突尖，可引出疼痛;再按壓T11或T12棘突，則此棘突壓痛點(diǎn)會(huì)完全消失;但當(dāng)停止兩側(cè)L2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會(huì)重現(xiàn)，說(shuō)明兩者間有因果關(guān)系。有些并發(fā)腹痛者，常腰痛嚴(yán)重，腹痛較輕;有些病例腹痛嚴(yán)重，腰痛并不突出，往往主訴僅有腹痛，但在檢查時(shí)方能明確腰部有敏感的壓痛點(diǎn)存在。這些病例常因疼痛導(dǎo)致腸痙攣并形成腹部包塊，易被誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。 L1～3腰部深層肌勞損性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳，消化不良、習(xí)慣性便秘、慢性腹瀉等癥象。一般L1～S2腰部深層肌所在部位與附著處為軟組織勞損性病變的好發(fā)部位，臨床上較其上、下兩處多見(jiàn);但也有少數(shù)L1～3或骶骨下段腰部深層肌勞損者，其L4～S2段癥象更為突出。對(duì)L1～3腰部深層肌嚴(yán)重勞損病例，即使施行定型的腰部或腰臀部軟組織松解術(shù)，進(jìn)行整個(gè)L1～S4腰部深部肌的游離，其癥象也不消失，因該處肌腹已有繼發(fā)性無(wú)菌性炎癥存在。被誤診為腰部橫突或第12肋骨下緣的軟組織松解不夠徹底的殘余痛者，為數(shù)不少。但通過(guò)對(duì)該處腰部行針刀橫行切斷術(shù)，又可完全解除殘余痛癥象。 L1～S2的腰部深層肌勞損性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛，男、女性性功能減退或消失及女性月經(jīng)不調(diào)、行經(jīng)不暢等癥象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時(shí)，疼痛也可能向前放射，引起肛門(mén)或會(huì)陰不適、刺痛、麻木、麻刺、或兩者間的軟組織痙攣等癥象。 診斷要點(diǎn)： (1)臍周或下腹部隱痛，痛點(diǎn)不太固定，有時(shí)有壓痛但無(wú)反跳痛; (2)骶棘肌外側(cè)緣腰椎橫突部單發(fā)或多發(fā)壓痛點(diǎn); (3)經(jīng)物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除腹腔內(nèi)及盆腔臟器器質(zhì)性病變; (4)經(jīng)腰交感神經(jīng)阻滯后，腹痛消失或明顯緩解。 治療： 應(yīng)用腰部溫針、理療、按摩、敷藥、口服藥物等多種綜合治療 ,只要腰部疾患得到妥善治療,腹痛大多可以緩解或消除。也可采用神經(jīng)阻滯方法：連續(xù)硬膜外阻滯、脊神經(jīng)后支阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯、腰3橫突阻滯，可收到即刻效果。部分發(fā)病原因是由于胸腰椎脊柱解剖關(guān)系發(fā)生變化，出現(xiàn)了微小移位，針對(duì)該病因手法治療效果很好。2022年01月09日603
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 面對(duì)一個(gè)腹痛的患兒，家長(zhǎng)最重要的是沉著冷靜，不要驚慌失措。 首先，千萬(wàn)不要想當(dāng)然隨便給孩子吃藥，例如認(rèn)為孩子肚子受涼喝霍香正氣液；肚子消化不良喝四磨湯或者益生菌；有炎癥口服抗生素等。 家長(zhǎng)應(yīng)該密切觀(guān)察孩子的精神狀態(tài)，例如逗一逗，看寶寶還會(huì)不會(huì)笑；看到平時(shí)喜歡的玩具，是否還愿意玩一玩。不要強(qiáng)迫寶寶進(jìn)食，也不要拒絕寶寶進(jìn)食的請(qǐng)求，可以給一些柔軟、流動(dòng)性好的食物。固體食物不是絕對(duì)禁止的，但如果寶寶腹痛的原因不明朗，就有潛在的就醫(yī)可能，可能需要在醫(yī)院完成檢查和治療，這時(shí)，寶寶胃里沒(méi)有固體食物會(huì)更方便檢查。 同時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)回想一下寶寶最近的排便情況，以及在家中或幼兒園是否發(fā)生了不愉快的事件。如果就醫(yī)，這些情況會(huì)對(duì)醫(yī)生診斷有幫助。 家長(zhǎng)還可以觀(guān)察孩子腹痛的部位（例如中上腹是胃、右上腹是肝膽、右下腹是回盲部闌尾、臍周是小腸、左下腹是直腸等，簡(jiǎn)單定位）、疼痛的性質(zhì)（隱痛、絞痛、脹痛；間斷痛、持續(xù)痛）、有無(wú)伴隨癥狀（發(fā)熱、嘔吐、皮疹、便秘、血尿等）、疼痛持續(xù)時(shí)間（短暫疼痛自行緩解還是持續(xù)腹痛超過(guò)2小時(shí)）等。 如果孩子出現(xiàn)了疼痛位置的移動(dòng)，皮膚變得蒼白，持續(xù)嘔吐或嘔吐物中帶血，大便帶血，拒絕進(jìn)食和飲水，排尿困難或疼痛、發(fā)熱，以及其他家長(zhǎng)非常擔(dān)心的情況，請(qǐng)即刻帶孩子就醫(yī)，找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生。2021年11月24日409
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 脊柱源性腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起的。腹痛按其傳入神經(jīng)及臨床表現(xiàn)的不同，可分為內(nèi)臟性疼痛及軀體性疼痛。 ⒈明明是脊柱的問(wèn)題，為啥會(huì)腹痛？ 內(nèi)臟神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及腹膜的臟層，在入脊髓前先形成腹腔、腸系膜上、腸系膜下和腹下4個(gè)神經(jīng)叢，然后進(jìn)入相應(yīng)脊髓節(jié)段，與脊神經(jīng)節(jié)段發(fā)出的脊神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。因此，任何能刺激或壓迫T6~L1之間脊神經(jīng)后根的病變，在產(chǎn)生軀體性疼痛的同時(shí)，均可產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟性疼痛，并且腹痛部位與受刺激脊神經(jīng)后根支配的皮區(qū)相符合。 臨床上各種椎體病變（骨折、腫瘤、椎間盤(pán)突出癥、結(jié)核和外傷等）、脊髓占位性病變、硬脊膜周?chē)?、硬脊膜外膿腫、脊髓蛛網(wǎng)膜炎以及脊旁軟組織病變均可引起腹痛。 ⒉腹痛同時(shí)伴有腰背痛，應(yīng)考慮脊柱源性腹痛 腹痛的同時(shí)伴有腰背痛，且疼痛與體位相關(guān)，病變椎體或椎體旁可有壓痛，可伴有皮區(qū)感覺(jué)過(guò)敏，而消化道相關(guān)的檢查結(jié)果無(wú)法解釋?zhuān)@類(lèi)情況的腹痛應(yīng)考慮脊柱源性腹痛。 脊柱源性腹痛的特點(diǎn)主要有： （1）腹痛是首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀，疼痛的性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一，疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性劇痛或鈍痛，也可有陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛可為全腹部，亦可為局部，如季肋區(qū)。疼痛與體位改變有明顯關(guān)系。 （2）可伴隨有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。 （3）神經(jīng)根受壓或受刺激引起的神經(jīng)根痛，沿脊神經(jīng)支配范圍放射且伴相應(yīng)節(jié)段皮膚感覺(jué)減退或過(guò)敏。脊髓受壓可出現(xiàn)不同程度和神經(jīng)支配節(jié)段的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 （4）脊柱的胸腰段因處于兩個(gè)生理弧度的交匯處，是脊柱骨折的好發(fā)部位。脊神經(jīng)節(jié)段性支配的現(xiàn)象在胸段最為明顯，故下段胸椎骨折后產(chǎn)生的神經(jīng)根性痛在上腹部及季肋區(qū)，疼痛特點(diǎn)是體位改變時(shí)加重。絕經(jīng)期后女性雌激素水平低下，骨質(zhì)疏松明顯，遇有摔倒、撞傷、持重物或劇烈顛簸等誘因時(shí)更易發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折。部分老年患者發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折前無(wú)明顯外傷史，多屬在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的自發(fā)性骨折，若以急性腹痛為首發(fā)癥狀，容易誤診或漏診。 （5）通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，部分患者存在脊柱外傷史，若無(wú)法提供明確外傷史，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱源性腹痛絕大多數(shù)無(wú)腹部體征，但可出現(xiàn)腰背部體征，如椎體或椎體旁有壓痛或者陽(yáng)性的神經(jīng)病理征，部分伴有皮區(qū)感覺(jué)過(guò)敏，改變體位時(shí)疼痛加劇。 （6）靜脈滴注甘露醇和糖皮質(zhì)激素常有效，解痙劑無(wú)明顯效果。 （7）腹部超聲、X線(xiàn)、CT及內(nèi)鏡等輔助檢查可排除腹部疾病。胸腰部脊柱X線(xiàn)片、CT、MRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，不能明確者可行增強(qiáng)MRI、CT及脊髓血管造影檢查，最終診斷為：椎體骨折、脊椎轉(zhuǎn)移瘤、脊椎結(jié)核、椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)脊髓硬膜外占位性病變、椎體血管瘤、椎間盤(pán)突出、右側(cè)脊旁軟組織膿腫、硬脊膜外膿腫、橫突綜合征、腰肌纖維組織炎等。 ⒊治療原則 脊柱源性腹痛一旦確診，治療相對(duì)比較簡(jiǎn)單。基本原則是病因治療，多數(shù)通過(guò)手術(shù)或者康復(fù)理療即能達(dá)到立竿見(jiàn)影效果。 總結(jié)： 盡管脊柱源性腹痛并不罕見(jiàn)，近20年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也屢有相關(guān)病例報(bào)道，但仍有許多醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師缺乏對(duì)脊柱源性腹痛的認(rèn)識(shí)，加之詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)和體格檢查疏漏，忽視了重要的陽(yáng)性體征，導(dǎo)致了本病的誤診或漏診。 我們?cè)谂R床工作中仍亟需加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于因急性腹痛就診的患者，不僅要考慮常見(jiàn)的腹腔內(nèi)病因，還應(yīng)該警惕腹腔外原因。如患者存在明顯骨質(zhì)疏松、易轉(zhuǎn)移至脊椎骨的惡性腫瘤（如肺癌、前列腺癌）、脊柱原發(fā)腫瘤等基礎(chǔ)疾病，要高度警惕脊柱源性腹痛可能。 醫(yī)師在病史詢(xún)問(wèn)中應(yīng)特別注意患者在發(fā)病前是否存在外傷（哪怕是輕微不易察覺(jué)的外傷）、負(fù)重、較快變動(dòng)體位、軀體動(dòng)作習(xí)慣或強(qiáng)度改變等誘發(fā)因素，并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者腹痛的加重或緩解是否與體位變動(dòng)或特殊體位相關(guān)，查體過(guò)程中注意檢查有無(wú)胸腰椎段脊柱壓痛或脊柱旁組織壓痛、腰腹部區(qū)域性皮膚痛覺(jué)過(guò)敏等重要陽(yáng)性體征。 只要接診醫(yī)師思想上重視脊柱源性腹痛，抓住上述問(wèn)診、査體要點(diǎn)，再結(jié)合必要的脊柱影像學(xué)檢查，一般不難確診該病。2021年06月28日4617
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 功能性腹痛綜合征Functional abdominal pain syndrome ，F(xiàn)APS學(xué)習(xí)2015年出版的《中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū) 臨床醫(yī)學(xué) 消化病學(xué)》，協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科方秀才教授編寫(xiě)的條目：功能性腹痛綜合征，體悟到來(lái)診的術(shù)后腸粘連病友，有相當(dāng)比例的功能性腹痛患者。特將主要內(nèi)容輯入如下，供病友們參考?！径x】以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛為主要表現(xiàn)的功能性胃腸病，缺乏結(jié)構(gòu)性或生化學(xué)異常。不伴明顯的腸道癥狀，持續(xù)至少6個(gè)月，一定程度上影響日常生活。臨床診斷為功能性腹痛綜合征?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】包括下列條件：1、持續(xù)或近乎持續(xù)的腹痛。2、與生理行為（即進(jìn)食、排便或月經(jīng)）無(wú)關(guān)或偶爾關(guān)聯(lián)。3、日常活動(dòng)能力部分喪失。4、疼痛不是偽裝的（裝病）。5、不符合可以解釋腹痛的其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。【診療過(guò)程】患者往往主動(dòng)尋求更多更先進(jìn)的檢查，甚至要求剖腹探查，要全面評(píng)估患者臨床表現(xiàn)和資料，盡量避免不必要的創(chuàng)傷性檢查?！静∫颉可胁幻髁?，和情緒緊張、生活工作壓力大、心理應(yīng)激、健康關(guān)注過(guò)度相關(guān)。發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)源性疼痛為主，盆腹腔術(shù)后孕產(chǎn)后出現(xiàn)疼痛，或疼痛加重，疼痛或許和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腹部傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)有關(guān)，常伴有焦慮恐懼等情感反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀缺乏特異性，情緒化顯著。部位：廣泛或變化不定，或固定某部位。性質(zhì)：隱痛、脹痛、絞痛等。時(shí)相：持續(xù)或間斷反復(fù)出現(xiàn)。關(guān)聯(lián)：可有腹脹感、腹部脹氣。和飲食、排便等生理性活動(dòng)關(guān)聯(lián)度小。餐后腹脹腹瀉便秘等胃腸道癥狀不突出?？捎懈共客馓弁础E用藥物鎮(zhèn)痛現(xiàn)象常見(jiàn)。2、腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征詢(xún)問(wèn)患者腹痛部位，患者明確指出疼痛最劇烈部位，若不能指出，或指出部位變化不定，提示功能性腹痛。屈膝屈髖，腹壁放松后觸診，從遠(yuǎn)離疼痛部位開(kāi)始，注意皮膚溫度、腹壁張力各器官異常及包塊。注意反跳痛檢查，由遠(yuǎn)及近，由淺及深，仔細(xì)觀(guān)察患者述說(shuō)疼痛與軀體反應(yīng)的一致性。排除疼痛的定位體征。【治療】建立良好醫(yī)患關(guān)系，幫助患者及家屬認(rèn)清疾病的良性本質(zhì)，消解精神心理壓力?？挂钟艨菇箲]治療，文拉法辛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。心理治療。腹腔鏡檢查對(duì)有腹部手術(shù)史患者明確腹痛原因無(wú)益處，腹腔鏡檢和粘連松解術(shù)不能有效緩解疼痛。2021年03月18日2280
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過(guò)建國(guó)副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 疼痛科 腹壁痛腹壁肌肉神經(jīng)疾病引起的腹痛，臨床上并不少見(jiàn)，是常見(jiàn)且易被忽視的慢性腹痛病因，約占慢性腹痛病例的 10% ，容易被誤診或漏診，常見(jiàn)于中年人，女性比男性為多見(jiàn)。腹部疼痛的患 者在許多科室，如腹部外科、疼痛科、消化科、 婦產(chǎn)科、腫瘤科等見(jiàn)到。對(duì)于主訴腹痛者，臨床醫(yī)師的注意力往往集 中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病方面，而忽視了腹壁原因，使得一些患者反復(fù)檢查、多方求醫(yī)，長(zhǎng)期得不到確診，甚至剖腹探查無(wú)果的情況亦時(shí)有發(fā)生。不少患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。慢性腹壁痛的病因 ：慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感覺(jué)神經(jīng)皮膚 分支感覺(jué)異常所致，疼痛通常較局限。腹壁的組成 部分包括腹膜壁層、脂肪、腱膜、肌肉組織和皮膚， 其軀體感覺(jué)受來(lái)自 T7 至 T12 的肋間神經(jīng)前分支支 配。由于該神經(jīng)穿過(guò)深層組織到達(dá)內(nèi)臟，皮膚知覺(jué) 的準(zhǔn)確性被大大削弱，故患者難以精確描述其疼 痛。引起慢性腹壁痛的原因多種多樣，其中 以前腹壁皮神經(jīng)卡壓、腹壁肌筋膜痛、滑脫 性肋骨綜合征、前腹壁皮神經(jīng)卡壓及帶狀皰 疹等為多見(jiàn)。此外，盆神經(jīng)痛引起腹壁痛， 腹壁疝或腹部術(shù)后也較常見(jiàn)。慢性腹壁痛最常見(jiàn)的病因是肋間神經(jīng) 的前皮支卡壓，手術(shù)牽引器對(duì)腹壁的損傷、手術(shù)瘢 痕、手術(shù)縫線(xiàn)、過(guò)度消瘦或肥胖、長(zhǎng)期穿緊身衣均可 能導(dǎo)致肋間神經(jīng)及其分支卡壓。腹壁痛特點(diǎn)：①疼痛常常是持續(xù)的或波動(dòng) 的，且腹內(nèi)疼痛輕微；②疼痛強(qiáng)度與姿勢(shì)有關(guān)（如 躺著、坐著、站著）；③疼痛與進(jìn)食、腸道功 能無(wú)關(guān)；④ Carnett 試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤壓痛范圍小， 一般在幾個(gè)厘米范圍內(nèi)；⑥觸痛點(diǎn)常發(fā)生在腹 直肌外側(cè)緣或肌肉或筋膜的附著處；⑦刺激觸 痛點(diǎn)引起疼痛或可使疼痛范圍擴(kuò)大。腹內(nèi)痛的特點(diǎn):①多有前驅(qū)癥 狀，消化道癥狀和全身癥狀較突出，如惡心、嘔吐、 腹瀉、體質(zhì)量減輕; ②腹痛程度轉(zhuǎn)歸大多由重至輕; ③腹痛部位多較模糊，不固定; ④腹痛與進(jìn)食、排便 癥狀相關(guān); ⑤常伴隨出血或貧血; ⑥實(shí)驗(yàn)室檢查可 有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率加快、C 反應(yīng)蛋白 升高; ⑦ Carnett 試驗(yàn)陰性。Carnett 試驗(yàn)是鑒別腹腔內(nèi)臟器痛抑或腹 壁痛的一種切實(shí)有效的診斷措施。若腹疼較局 限時(shí)，要求患者繃緊并收縮腹壁、抬高下肢或 不借助手臂抬起上身，此時(shí)腹壁緊張可使腹壁 痛減輕。檢查者用手指壓迫腹壁最痛點(diǎn)，腹壁收縮時(shí)疼痛逐漸加劇，即 Carnett 試驗(yàn)陽(yáng)性。 反之，當(dāng)患者腹壁緊張時(shí)疼痛明顯減輕，表明 腹痛為腹腔臟器，即 Carnett 試驗(yàn)陰性。治療措 施主要包括生活方式改變、非處方止痛劑、觸痛點(diǎn) 局部注射等。生活方式改變包括消除誘因，如劇烈 運(yùn)動(dòng)、過(guò)度鍛煉或提取重物。對(duì)于輕微按壓腹部疼痛即可緩解的患者可試用腹帶。非處方止痛劑包 括口服非阿片類(lèi)止痛藥( 對(duì)乙酰氨基酚、非甾體消 炎藥) 、抗癲癇藥( 加巴噴丁、普瑞巴林) 和小劑量三 環(huán)類(lèi)抗抑郁藥( 阿米替林) ，但應(yīng)注意避免此類(lèi)藥物 的濫用。對(duì)于中重癥患者可予觸痛點(diǎn)局部麻醉注 射緩解疼痛，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合 治療的臨床療效更為確切，如 2 mL 1% 利多卡因與 0.5 mL 倍他米松聯(lián)合注射。對(duì)局部注射后癥狀緩解不徹底或復(fù) 發(fā)的患者，可于 1 個(gè)月后進(jìn)行二次注射甚至多次注 射，多數(shù)患者可獲得長(zhǎng)期緩解。2021年03月05日3047
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腹痛相關(guān)科普號(hào)
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