冬春交界的時(shí)候，也是骨關(guān)節(jié)病特別是膝關(guān)節(jié)疼痛頻發(fā)的時(shí)候，目前正是疫情嚴(yán)防死守階段，去醫(yī)院也挺麻煩的，你還在想要不要去醫(yī)院呢?我先幫你簡(jiǎn)單介紹一下吧。 膝關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)成為了我們大多數(shù)人所關(guān)注的話題，他是一種很常見的癥狀，無論是老年人還是年輕人都受其困擾。膝關(guān)節(jié)疼痛是一件很痛苦的事情，常年跟著你，酸痛難忍，行動(dòng)不便。但很少有人真正的重視這個(gè)癥狀，并想對(duì)其治療到底，都是能忍多久就忍多久。膝關(guān)節(jié)是人最重要的關(guān)節(jié)之一，不可大意。輕微的還能忍住，嚴(yán)重的痛起來路都不能走。當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)必須要重視，及時(shí)治療。北京安貞醫(yī)院疼痛科郭向飛 一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎，是疼痛科最常見的膝痛癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。關(guān)節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)隱痛，隨著患者病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，性質(zhì)改變?yōu)槊浲?，在上下樓、下蹲、起立時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)在靜止?fàn)顟B(tài)也可有疼痛發(fā)作。有的表現(xiàn)為在行走過程關(guān)節(jié)腔內(nèi)礫軋音、關(guān)節(jié)打空、絞索。有的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直。嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者還可伴有關(guān)節(jié)腫脹、周圍水腫、肌肉萎縮等。 檢查時(shí)可見骨摩擦音，X線檢查可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松、髕下脂肪墊消失等，治療主要是多休息，避免勞累及負(fù)重，減肥。外敷消炎止痛藥物，進(jìn)一步治療可以采用膝關(guān)節(jié)注射，關(guān)節(jié)鏡治療等，很少需要手術(shù)置換。 二、膝關(guān)節(jié)滑膜炎 滑膜炎是一種多發(fā)性疾病，其病發(fā)部位主要在人體滑膜最多的膝關(guān)節(jié)。常見為膝蓋滑膜炎，又稱膝關(guān)節(jié)滑膜炎。膝蓋滑膜炎又稱膝關(guān)節(jié)滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。容易造成患者暫時(shí)或長(zhǎng)期部分喪失勞動(dòng)力，對(duì)患者危害都較大。尤其是部分中青年患者，要承擔(dān)許多社會(huì)和家庭責(zé)任，同時(shí)又在長(zhǎng)期忍受疼痛的折磨。目前，雖由許多有效的治療方法，但仍有許多患者仍不能治愈。 膝蓋滑膜炎，在老年人多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。在青壯年人多因急性創(chuàng)生和慢性損傷所致。急性外傷包括有：膝關(guān)節(jié)扭傷、半月板損傷、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時(shí)積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。有時(shí)也可因單純膝關(guān)節(jié)滑膜損傷所致，如外傷較輕，或長(zhǎng)期慢性膝關(guān)節(jié)勞損。加上風(fēng)、寒、濕邪侵襲，可使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙者，則形成慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎 滑膜炎癥狀主要是關(guān)節(jié)腫脹，其次是疼痛，功能障礙，肌萎縮，所以如果發(fā)現(xiàn)有類似的情況應(yīng)及時(shí)就診，明確診斷，排除其它因素的可能，仔細(xì)檢查，以防漏診，避免延誤病情。有些患者在沒有正確診斷下，盲目的治療，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。 三、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)周圍韌帶較多，有內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶，髕韌帶，前后交叉韌帶等，不同韌帶的損傷導(dǎo)致不同的癥狀，處理要結(jié)合相關(guān)檢查，患者體征及磁共振等，必要時(shí)行關(guān)節(jié)鏡檢查。 四、膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局限性疼痛，部分患者有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛、腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙。急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有交鎖現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。 五、膝關(guān)節(jié)腫瘤性疾病 患者往往有腫瘤病史或慢性疼痛史，疼痛厲害，一般的止痛藥物難以緩解，常見于老年朋友或有腫瘤病史的患者。檢查主要性膝關(guān)節(jié)磁共振、腫瘤標(biāo)記物及相關(guān)檢查。 膝關(guān)節(jié)疾病的治療法 氣血兩虛 ：中醫(yī)認(rèn)為，得此病者氣血兩虛、肝腎精氣不足，不能滋養(yǎng)筋骨，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素。而勞損和外傷、感受風(fēng)寒濕邪，則是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外因。 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”等范疇。痹癥有“風(fēng)寒濕痹”、“風(fēng)熱濕痹”、“痰瘀痹阻”、“肝腎兩虛”等不同證型。中醫(yī)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(痹癥)的治療方法很多?？梢詢?nèi)服中藥、針灸、熱敷、熏洗及拔罐。如診斷為痹癥中的“風(fēng)熱濕痹”則不適用熱敷、熏洗、艾灸。除了這種情況，用艾灸的方法治療膝關(guān)節(jié)疼痛還是非常有效的。 人到中老年后，氣血兩虛、肝腎精氣不足，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下常服些補(bǔ)益肝腎的藥物，如六味地黃丸之類，或吃補(bǔ)益肝腎的食療，如杞子、胡桃肉燉肉等，并注意調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，起居有常，避免房事過度等。 艾灸療法治療膝關(guān)節(jié)痛 治療膝關(guān)節(jié)痛的主要穴位：疼痛部位、腎俞穴、命門穴、膝眼、鶴頂穴。灸腎俞、命門兩穴能培陽(yáng)固本、升發(fā)陽(yáng)氣;“腎主骨”，灸腎俞穴能溫腎壯骨，對(duì)關(guān)節(jié)痛有很好的治療效果;灸疼痛部位，可使寒氣發(fā)散，氣血運(yùn)行通暢。灸內(nèi)外膝眼和鶴頂穴，能夠快速止痛，逐步調(diào)理直至恢復(fù)健康。

膝關(guān)節(jié)是人體較大而復(fù)雜的屈曲關(guān)節(jié)。它所受到的應(yīng)力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活。膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有發(fā)生，而這種疼痛往往與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、半月板損傷、脂肪墊勞損、其它膝關(guān)節(jié)閉合性軟組織損傷等等有關(guān)。患者膝關(guān)節(jié)或紅腫、或疼痛、或有功能障礙，不一而足。膝關(guān)節(jié)疼痛在中醫(yī)學(xué)屬“痹”證．是經(jīng)脈氣血在膝關(guān)節(jié)處痹阻不通的病理表現(xiàn)。多由衛(wèi)氣不同膝理空疏．又因勞累后，汗出當(dāng)風(fēng)，或涉水冒寒、坐臥濕地等．致風(fēng)寒濕邪乘虛侵人．發(fā)為風(fēng)寒濕痹?！贝送庥幸蜿?yáng)盛之體，復(fù)受風(fēng)寒濕邪．郁而化熱，發(fā)為熱痹者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體氣血經(jīng)脈痹阻不通則痛，通則不痛．放治療原則以驅(qū)風(fēng)敖寒利濕為主，熱痹者兼清熱。一針療法具有取穴精少、見效迅捷、安全可靠、易于操作之優(yōu)點(diǎn)1.痛在內(nèi)側(cè)特別是疼痛靠近陰陵泉附近，選穴取尺澤（對(duì)側(cè)）或隱白（患側(cè)）。2.痛在內(nèi)側(cè)特別是疼痛靠近曲泉穴附近，選穴取內(nèi)關(guān)（對(duì)側(cè)）。3.痛在外側(cè)特別是疼痛靠近足陽(yáng)明胃經(jīng)循行線上，選穴取曲池（對(duì)側(cè)）或大巨（患側(cè)）。4.痛既在內(nèi)側(cè)又在外側(cè)，而非全膝者，選穴取手逆注（肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)連線之中點(diǎn)）+曲池。5.風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)痛選膏肓腧灸之。6.膝痛不可屈伸，有功能障礙，選穴取大杼。7 膝伸不屈，治其髀關(guān)穴。8 坐而膝痛，治其環(huán)跳穴。9 立而暑解（站立骨縫熱痛），治其膝陽(yáng)關(guān)穴。10膝痛，痛及小拇指，治其委中穴。11坐而膝痛如物隱者，治其承扶穴。12 膝痛不可屈伸，治其大杼穴。13膝痛連小腿如骨折，治其陷谷穴。若別，治其通谷穴、然谷穴。14 膝酸痛無力，不能久立，治其光明穴。

倪阿姨右側(cè)髖部疼痛7年余，雖可步行，但是長(zhǎng)距離步行及爬樓梯時(shí)右側(cè)髖部特別是髖關(guān)節(jié)的外側(cè)（我觸及大骨頭的地方）疼痛明顯，外用傷筋膏藥只有少許的止痛作用，活動(dòng)起來還是非常疼。倪阿姨找到我，通過磁共振、X片檢查，我發(fā)現(xiàn)她的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)有明顯的水腫反應(yīng)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨贅（骨刺）非常明顯。我認(rèn)為她不是髖關(guān)節(jié)撞擊征，而是經(jīng)常被忽略的關(guān)節(jié)外的疾?。捍筠D(zhuǎn)子疼痛綜合征。通過透視下局部封閉治療后，倪阿姨髖痛癥狀完全消失，治療后3個(gè)月隨訪無疼痛復(fù)發(fā)，對(duì)本次治療非常滿意。髖關(guān)節(jié)磁共振顯示：股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)高信號(hào)改變，提示局部損傷及炎性改變。髖關(guān)節(jié)X片提示：右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨贅（骨刺）。透視下臀中肌止點(diǎn)封閉。大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征GTPS（greatertrochantericpainsyndrome）是引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛最常見的關(guān)節(jié)外原因。常見的病因包括臀中肌/臀小肌肌腱病或肌腱損傷、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、外側(cè)彈響髖（髂脛束攣縮）等等。一般治療方法有口服消炎止痛藥、體外沖擊波、局部封閉、鏡下清理等。

門診遇到有一些膝關(guān)節(jié)疼痛的患者就診時(shí)，通常會(huì)主訴自己膝關(guān)節(jié)里有時(shí)候似乎有東西會(huì)卡住并出現(xiàn)疼痛，會(huì)自己緩解，癥狀反復(fù)。經(jīng)過我的檢查和診斷，會(huì)很形象地跟患者解釋，你的膝關(guān)節(jié)里進(jìn)“老鼠“了。這只關(guān)節(jié)里亂竄的“老鼠”叫關(guān)節(jié)鼠，又稱游離體，常見于膝關(guān)節(jié)。通常病因?yàn)檐浌菗p傷后壞死、剝脫，在關(guān)節(jié)內(nèi)游離，形成膝關(guān)節(jié)游離體，有時(shí)還可發(fā)生骨化。其他病因還包括骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨骨折、滑膜軟骨瘤病和痛風(fēng)等。游離體可來自軟骨，骨軟骨或滑膜，有時(shí)完全游離，有時(shí)與軟組織束帶相連，呈半游離狀態(tài)。通常游離體數(shù)量為一個(gè)，也有不少情況下有數(shù)個(gè)游離體同時(shí)存在。膝關(guān)節(jié)游離體的主要癥狀包括痛性彈響、交鎖，可有膝關(guān)節(jié)腫脹或積液。痛性彈響是指膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)出現(xiàn)的響聲，通常為“啪嗒”聲，同時(shí)伴有疼痛。交鎖是指膝關(guān)節(jié)屈伸到一定角度突然出現(xiàn)鎖住的現(xiàn)象，無法屈伸，同時(shí)伴有疼痛，有時(shí)過一段時(shí)間后自行解鎖。如果關(guān)節(jié)內(nèi)這只“老鼠“比較肥碩，在亂竄時(shí)會(huì)引起膝關(guān)節(jié)交鎖，引起突發(fā)劇烈疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，雖會(huì)自行解鎖緩解，但長(zhǎng)期如此，勢(shì)必會(huì)磨損膝關(guān)節(jié)，加重軟骨損傷，引起游離體的增多，甚至引起骨關(guān)節(jié)炎，如此反復(fù)，會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)。保守治療無法根除游離體，效果往往并不令人滿意。因此，一旦出現(xiàn)游離體引起的交鎖癥狀，應(yīng)盡快通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)將游離體取出，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，通常為日間手術(shù)，今天住院手術(shù)，明天出院，快速恢復(fù)，重返運(yùn)動(dòng)。

PRP(platelet-rich plasma，富血小板血漿) 是通過離心的方法，從全血中提取出血小板濃縮液，含有高濃度的血小板，白細(xì)胞和纖維蛋白。血小板激活后能分泌多種生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)。濃縮的這些PRP成分不僅為組織的修復(fù)提供了“濃縮的營(yíng)養(yǎng)”，還為組織修復(fù)搭建了更好的修復(fù)環(huán)境，能促進(jìn)和加速骨組織與軟組織的修復(fù)。

膝前痛也是老生常談了，結(jié)構(gòu)上無非就是那幾塊組織，髕腱、髕骨下軟骨、膝前滑囊等。而今天，我要重點(diǎn)介紹一位樞紐級(jí)角色——髕下脂肪墊！ 為什么說髕下脂肪墊是樞紐級(jí)角色呢？ 解剖結(jié)構(gòu)上，髕下脂肪墊也稱為Hoffa氏脂肪墊，是一個(gè)在關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜外填滿前膝間隙的結(jié)構(gòu)，他后面被滑膜覆蓋，還與近端髕腱、髕下極、半月板橫韌帶、半月板外側(cè)角和髕骨支持帶、脛骨骨膜連接，因此大部分膝關(guān)節(jié)的損傷都會(huì)伴隨髕下脂肪墊的問題。 另外髕下脂肪墊含有豐富的血管和神經(jīng)支配，也就意味著髕下脂肪墊也可作為髕骨下膝痛的來源。例如由創(chuàng)傷和或手術(shù)引起的髕下脂肪墊內(nèi)的炎癥和纖維變性能導(dǎo)致許多關(guān)節(jié)纖維化損傷，包括Hoffa病等。 總結(jié)成一句話就是：治膝痛，不知道髕下脂肪墊是萬萬不能的，但髕下脂肪墊也不是萬能的！ 文章導(dǎo)讀 背景介紹 髕下脂肪墊的解剖 髕下脂肪墊的生理功能與發(fā)病機(jī)制 髕下脂肪墊的臨床診斷 髕下脂肪墊的物理治療思路 一、背景介紹 髕下脂肪墊（IFP）近年來逐漸為臨床工作者所重視，其診斷和治療至今仍是討論的熱點(diǎn)。IFP 紊亂可以成為髕前疼痛的單獨(dú)因素，也可與其他疾病同時(shí)存在，與膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，但I(xiàn)FP 紊亂與骨性關(guān)節(jié)炎的因果關(guān)系尚無定論。 另有文獻(xiàn)證明髕下脂肪墊炎可能是引起髕上滑囊炎的直接原因，即部分“原發(fā)性”髕上滑囊炎繼發(fā)于髕下脂肪墊炎。另外它具有一定的生物力學(xué)功能，對(duì)鄰近組織血供也有影響，因此病理情況下髕下脂肪墊也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變及功能降低。 我在臨床中還發(fā)現(xiàn)，排除交叉韌帶損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂外，大部分被診斷為退行性改變，骨性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或慢性滑膜炎等，均有髕下脂肪墊損傷。而且通過針對(duì)髕下脂肪墊的治療，在膝痛癥狀上均有明顯改善。但大多數(shù)治療只是針對(duì)脂肪墊病變本身，而對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌群乃至下肢整體生物力學(xué)功能的研究較少，這也可能是相關(guān)治療有效率高但治愈率低的原因之一。 基于此困擾，我查閱了大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，整理成文。希望通過本文從IFP解剖到生理功能與發(fā)病機(jī)制到臨床診斷與物理治療360°全方位解讀髕下脂肪墊。 二、髕下脂肪墊的解剖 形態(tài)解剖 髕下脂肪墊是膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外的一團(tuán)功能特殊的脂肪組織，填充于髕骨、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區(qū)域。 上方為髕下皺襞，基底為髕韌帶后面，兩側(cè)可超出髕內(nèi)、外側(cè)緣約0.6-1.2 cm，女性比男性略為豐滿，向上伸展連同滑膜突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，稱為翼狀皺襞。 后方的游離脂肪墊表面全部被滑膜遮蓋，從滑膜面向后上方發(fā)出含有血管的三角形皺襞，止于股骨髁間窩，稱為髕下滑膜皺襞。將脂肪墊固定于股骨的滑膜系狀物稱為黏液韌帶，又稱為囊韌帶。 神經(jīng)分布 IFP 分布著股神經(jīng)、隱神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的分支，致痛的Iva型自主神經(jīng)末梢主要分布在IFP 的中央和外側(cè)以及四周的滑膜組織。 隱神經(jīng)髕下支分布于髕下區(qū)和膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的韌帶、關(guān)節(jié)囊并進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶。 腓總神經(jīng)分支(外側(cè)副韌帶神經(jīng)及腓淺、腓深神經(jīng)關(guān)節(jié)返支)，分布于關(guān)節(jié)外側(cè)部韌帶、關(guān)節(jié)囊和外側(cè)脂肪墊。有研究指出在膝下外側(cè)，腓總神經(jīng)返支出現(xiàn)率97％，自股二頭肌腱下端深方，于腓總神經(jīng)上緣分出2～3支關(guān)節(jié)支，由前向后至外側(cè)膝眼，分布于髕下脂肪墊外側(cè)和Gerdy結(jié)節(jié)的前支。 血管分布 髕下脂肪墊的血供呈網(wǎng)狀，其中膝下內(nèi)、外動(dòng)脈為兩條主要的供血?jiǎng)用}。膝下內(nèi)動(dòng)脈起于腘動(dòng)脈或膝中動(dòng)脈，沿腘肌向內(nèi)下，在脛側(cè)副韌帶深面繞脛骨內(nèi)側(cè)髁至髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)角，并分支與膝上內(nèi)動(dòng)脈、膝下外動(dòng)脈吻合；膝下外動(dòng)脈起于腘動(dòng)脈，沿腘肌上緣向外，在腓側(cè)副韌帶深面繞脛骨外側(cè)髁進(jìn)入髕下脂肪墊外側(cè) 角，并分支與膝上外動(dòng)脈、膝下內(nèi)動(dòng)脈等吻合。 冠狀面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動(dòng)脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動(dòng)脈髕上支的降支 J.膝降動(dòng)脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈升支 L.膝上外側(cè)動(dòng)脈降支 M.髕下動(dòng)脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 矢狀面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動(dòng)脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動(dòng)脈髕上支的降支 J.膝降動(dòng)脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈升支 L.膝上外側(cè)動(dòng)脈降支 M.髕下動(dòng)脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 水平面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動(dòng)脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動(dòng)脈髕上支的降支 J.膝降動(dòng)脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈升支 L.膝上外側(cè)動(dòng)脈降支 M.髕下動(dòng)脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 功能解剖 髕下脂肪墊呈三角形，有滑膜覆蓋。隨關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，有向關(guān)節(jié)沖入的動(dòng)態(tài)改變，脂肪墊內(nèi)有血管神經(jīng)叢，有積累性勞損，創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)誤傷，均會(huì)發(fā)生較多的出血，形成水腫、增生、肥厚的無菌性炎癥，失去屈伸運(yùn)動(dòng)的功能。 其豐富的神經(jīng)末梢受到炎癥的化學(xué)刺激會(huì)引起膝痛。屈伸動(dòng)作的股四頭肌牽拉或屈膝動(dòng)作的股骨、髁間受擠壓等作用均會(huì)刺激病變的脂肪組織。引起屈伸痛、下蹲痛，上下樓或走路疼痛。 此外脂肪墊附著處的疼痛可繼發(fā)股四頭肌功能不全，引起下肢酸軟乏力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕股關(guān)節(jié)軟骨面的非生理性摩擦和壓迫，日久會(huì)形成脛骨和股骨的軟化等病變。 滑膜在此非生理性牽拉下，日久也會(huì)導(dǎo)致慢性滑膜炎，滑膜增生，肥厚、黏連或關(guān)節(jié)積液等長(zhǎng)期持續(xù)疼痛，又會(huì)繼發(fā)軟組織的痙攣，影響血液循環(huán)，加速關(guān)節(jié)內(nèi)骨組織的肥大性改變，進(jìn)一步加重脂肪墊的變性，引起全膝痛。 髕下脂肪墊的生理功能與發(fā)病機(jī)制 生理功能 1生物力學(xué)功能：髕下脂肪墊位于髕韌帶后面，髁間前區(qū)和股骨髕面下部之間，有襯墊和潤(rùn)滑作用。當(dāng)股四頭肌收縮時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，髕下脂肪墊成為堅(jiān)硬實(shí)體并填充于關(guān)節(jié)面相適應(yīng)的空間，限制膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，減少摩擦和刺激，吸收震蕩，并儲(chǔ)存能量，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)起到保護(hù)作用。2有研究表明全部切除髕下脂肪墊會(huì)導(dǎo)致膝伸展過程中脛骨外旋角度的明顯減小及髕骨明顯內(nèi)移。3膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕腱與脛骨前方的角度減小，隨之而來的是其間空間減小，從而擠壓IFP 。IFP 在膝關(guān)節(jié)屈曲〈２０°或者〉１００°時(shí)所受壓力急劇增加，從而發(fā)揮其穩(wěn)定髕骨的生物力學(xué)作用。 4滋養(yǎng)髕骨：髕下脂肪墊具有滋養(yǎng)其周圍結(jié)構(gòu)的功能，有研究表明許多血管由髕下脂肪墊穿入至髕骨下極，髕下脂肪墊中央部分血管最少。5接受刺激：髕下脂肪墊中有P物質(zhì)的產(chǎn)生和分布，而P物質(zhì)在膝前痛綜合征的發(fā)生中能感受傷害性刺激和神經(jīng)組織學(xué)變化，即髕下脂肪墊的神經(jīng)源性影響可以導(dǎo)致膝前痛綜合征。6釋放炎癥因子：在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和疼痛的形成過程中，髕下脂肪墊中產(chǎn)生和分布了炎癥因子（如IL—1、IL—6和TNF）以及神經(jīng)肽（如P 物質(zhì)等），導(dǎo)致膝前痛。7膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者的IFP 可以抑制軟骨的分解代謝。 發(fā)病機(jī)制 IFP 紊亂的成因主要有組織纖維化、無菌性炎癥刺激、機(jī)械運(yùn)動(dòng)撞擊癥、滑膜炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、外傷、軟骨發(fā)育不良等。 1直接外傷跌倒、緊急躲避、運(yùn)動(dòng)損傷等，膝關(guān)節(jié)突然過伸或扭轉(zhuǎn)，脂肪墊向上移動(dòng)前即夾于脛股關(guān)節(jié)面之間，引起急性嵌頓性損傷。2膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷髕下脂肪墊有豐富的血運(yùn)及神經(jīng)支配，股四頭肌縮緊時(shí)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)部壓力增高，脂肪墊被壓緊，充斥于髕下間隙，限制關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)，減少摩擦并緩沖震蕩。股四頭肌力量減弱時(shí)，脂肪墊在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)中上移不足，易受脛股關(guān)節(jié)面擠壓，加之關(guān)節(jié)間隙內(nèi)壓力升高，周圍軟組織情況變化，脂肪墊及周圍組織趨于充血、腫脹、增生。3膝關(guān)節(jié)周圍炎癥滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，相關(guān)軟組織可出現(xiàn)不同程度、性質(zhì)或形態(tài)改變，改變的軟組織易過度填充關(guān)節(jié)間隙，產(chǎn)生連續(xù)反應(yīng)，致髕下脂肪墊綜合征。有研究報(bào)道，髕下脂肪墊綜合征可繼發(fā)髕下脂肪墊內(nèi)骨軟骨瘤。4其他半月板損傷、前交叉韌帶重建術(shù)、婦女經(jīng)前水潴留、膝反張畸形等亦可導(dǎo)致脂肪墊損傷，繼而出現(xiàn)髕下脂肪墊綜合征。此外，在炎性反應(yīng)基礎(chǔ)上膝部遭受直接傷害可致相關(guān)癥狀加重。5疼痛機(jī)制P物質(zhì)是一種傷害性神經(jīng)遞質(zhì)，1931年由Euler首次提出。P物質(zhì)釋放被視為炎癥和慢性疼痛綜合征病理生理的關(guān)鍵機(jī)制。有研究證實(shí)，髕下脂肪墊綜合征患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)P 物質(zhì)陽(yáng)性神經(jīng)纖維的數(shù)量多于前交叉韌帶損傷術(shù)后、半月板損傷術(shù)后或骨性關(guān)節(jié)炎患者。髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P 物質(zhì)陽(yáng)性神經(jīng)纖維受傷害性刺激后產(chǎn)生疼痛可能是髕下脂肪墊綜合征的疼痛機(jī)制之一。髕下脂肪墊的臨床診斷 臨床診斷 1、疼痛：患者多主訴疼痛，位置相對(duì)固定，多見于膝前區(qū)域（內(nèi)、外側(cè)膝眼或髕腱深部），可于勞累、上下樓梯（尤其是上臺(tái)階時(shí)）、向下深蹲時(shí)加重。 2、髕下區(qū)域兩側(cè)飽滿，脂肪肥厚，查體髕下脂肪墊壓痛陽(yáng)性，近股關(guān)節(jié)間隙壓痛，部分麥?zhǔn)险麝?yáng)性。 3、Hoffa 征陽(yáng)性（患膝屈曲90°，檢查者拇指及食指按壓髕韌帶內(nèi)外側(cè)脂肪墊，囑患者主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)或過伸，感膝前部劇烈擠壓痛），部分患者伴有關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖或股四頭肌萎縮。 4、功能障礙：運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常，關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性改變，打軟，滑落感，跌倒感；關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸范圍減小。 5、部分患者與季節(jié)變化有關(guān)。 6、影像學(xué)檢查：CT或X線造影提示，髕下脂肪墊三角陰影模糊或密度增高，形態(tài)增大，側(cè)位片可在髁前見到部分鈣化點(diǎn)。 髕下脂肪墊的物理治療思路 在我看來，大部分膝關(guān)節(jié)疼痛的治療出現(xiàn)效率高但治愈率低的窘境，原因就是我們?cè)谡J(rèn)識(shí)問題時(shí)，或者太片面，或者沒有關(guān)注到局部，很難做到兩者兼顧。 當(dāng)我們針對(duì)脂肪墊去處理總能取得良好的效果時(shí)，就容易忘記考慮影響脂肪墊病變的生物力學(xué)因素，因此疼痛易反復(fù)；相反，如果我們過度關(guān)注影響脂肪墊變性的生物力學(xué)因素，而沒有解決脂肪墊的損傷，那么持續(xù)的膝前痛會(huì)影響我們神經(jīng)肌肉控制和本體感覺輸入，從而造成錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式。 因此合理的膝痛治療方案應(yīng)該是兩者兼顧，先緩解局部疼痛，再通過運(yùn)動(dòng)療法調(diào)整膝關(guān)節(jié)的正確生物力學(xué)從而提高治愈率。 1宣教 休息及合理運(yùn)動(dòng)，髕下脂肪墊綜合征患者早期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是容易激發(fā)疼痛癥狀的活動(dòng)，如持續(xù)跑步、負(fù)重下蹲、上下樓梯、大幅度跳躍等。適當(dāng)休息可有效緩解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少髕下脂肪墊所受的壓迫和摩擦，從而緩解相關(guān)癥狀。 2 物理因子療法 普遍使用的物理因子療法包括聲、光、電、磁、熱等，作用包括改善循環(huán)，改善血液循環(huán)，控制腫脹，促進(jìn)代謝，加快清除炎性產(chǎn)物及致痛物質(zhì)；調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)興奮性，舒緩疼痛。此外，部分物理因子療法還能減輕或解除局部軟組織粘連。 3 局部藥物注射 4 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)切除大部分增生脂肪墊，優(yōu)良率91.9%。

髖關(guān)節(jié)俗稱“胯”，就是韓信甘受胯下之辱的“胯”。 春暖花開，穿上跑鞋，四處浪一浪。不過，此時(shí)也許你會(huì)遇到一個(gè)問題：髖關(guān)節(jié)疼痛。跑步時(shí)，髖關(guān)節(jié)在平衡、動(dòng)力、柔韌性和力量方面起著至關(guān)重要的作用，因此它是跑步者最常遇到的疼痛部位之一。幸運(yùn)的是，跑步者的髖關(guān)節(jié)疼痛是“可防可控”[是真的]。跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛有哪10大原因？ 跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛有時(shí)可能難以診斷，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疼痛具有相似的臨床癥狀。跑步造成髖部疼痛的最常見原因包括： ① 肌力失衡 ② 髖關(guān)節(jié)力線異常③ 創(chuàng)傷 ④ 股骨轉(zhuǎn)子滑膜炎或滑囊炎 ⑤ 梨狀肌綜合癥 ⑥ 髂脛束綜合癥 ⑦ 屈髖肌拉傷⑧ 髖臼撞擊綜合征（FAI）⑨ 腹股溝韌帶拉傷或撕裂⑩ 髖關(guān)節(jié)肌腱炎跑步時(shí)為什么會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛？髖關(guān)節(jié)是“球窩”關(guān)節(jié)。 “窩”被稱為髖臼，它與呈球形的股骨頭匹配?！扒颉焙汀案C”的表面都覆蓋有軟骨。軟骨具有彈 性，，可以緩沖壓力。另外，髖關(guān)節(jié)還包繞有富含關(guān)節(jié)滑液的結(jié)構(gòu)。軟骨和這些組織可以減少骨骼表面之間的直接接觸，減少磨損，保護(hù)關(guān)節(jié)。當(dāng)跑步時(shí)，任何造成髖關(guān)節(jié)這些軟組織或骨骼的損傷、炎癥都會(huì)引起髖部疼痛。 跑步時(shí)常見的髖關(guān)節(jié)疼痛有哪些？跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛的最主要原因是由于身體力量和柔韌性的不平衡。它們可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)力線異常，或?qū)е萝浗M織拉傷或撕裂。尤其是髖部肌力不平衡導(dǎo)致一側(cè)髖關(guān)節(jié)比另一側(cè)髖關(guān)節(jié)承受更大的應(yīng)力，這甚至?xí)斐晒δ苄缘碾p下肢不等長(zhǎng)，其中一條腿會(huì)代償性“過長(zhǎng)”而吃更多力量，而另一條“較短的”腿則會(huì)發(fā)生足底筋膜炎或跟腱炎等問題。 髖關(guān)節(jié)或骨盆力線異常有多種原因。它們可能是由于：跑步/白天身體姿勢(shì)不佳或偏向一側(cè)由于既往受傷而導(dǎo)致一側(cè)下肢受力更多跑步方法不當(dāng)不合適的跑鞋弧形跑道對(duì)于輕度的髖部疼痛，重要的是要穿合適的跑鞋，改進(jìn)跑步方法并找到正確的跑步路線。如果每天都遵循相同的路線，那請(qǐng)嘗試沿不同的道路或路段跑一跑，或者換一換與以前相反的弧形跑道，這可能有助于解決雙下肢功能性不等長(zhǎng)的問題。髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛如果您在跑步過程中或跑步后感到臀關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，這可能是由于髖部滑囊炎引起的。髖關(guān)節(jié)滑囊炎有兩種來源：粗隆源性和髂腰肌來源。跑步時(shí)，如果感覺到臀部外側(cè)酸痛或灼痛感，這是粗隆來源的滑囊炎。髂腰肌滑囊炎則表現(xiàn)為在屈髖時(shí)有喀噠聲或卡壓感覺。 滑囊炎是由于髖關(guān)節(jié)過度使用或腘繩肌、髂脛束過緊引起。病人可能會(huì)感到臀部外側(cè)隱隱作痛、灼痛感、卡壓甚至有爆裂感。多見于初學(xué)跑步者在跑步時(shí)或跑步后出現(xiàn)疼痛。此時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少跑步距離，跑步后拉伸腘肌腱和髂脛束，冰敷并服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。髖關(guān)節(jié)后方疼痛跑步時(shí)感到髖關(guān)節(jié)后方疼痛，并向下放射到大腿、向上延伸到下背部，這往往是由于梨狀肌綜合癥引起。其他一些癥狀還包括：l久坐后疼痛會(huì)加重l臀部隱隱作痛l足部麻木感l(wèi)上樓梯或爬山時(shí)疼痛l行走或跑步困難l髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少l腹痛、骨盆痛或腹股溝痛l肌肉痙攣l排便時(shí)疼痛l女性性交時(shí)疼痛梨狀肌是起于骶骨并一直延伸到髖關(guān)節(jié)外側(cè)的一小塊肌肉。對(duì)于小肌肉，當(dāng)發(fā)炎或過度使用時(shí)，可能會(huì)引起大問題。因?yàn)槔鏍罴∨徸巧窠?jīng)，一旦它壓迫了坐骨神經(jīng)，使其腫脹或痙攣時(shí)，會(huì)在臀部和髖關(guān)節(jié)后方引起疼痛。髖關(guān)節(jié)前方疼痛跑步時(shí)引起髖部前方疼痛的原因有很多，包括：應(yīng)力性骨折屈髖肌拉傷髖臼撞擊綜合征（FAI）過度訓(xùn)練或穿不正確跑鞋進(jìn)行不科學(xué)的訓(xùn)練可能導(dǎo)致股骨頸出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。應(yīng)力性骨折可以是部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔选０Y狀為負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腹股溝痛。一旦發(fā)生壓力性骨折，就要立即休息、停止運(yùn)動(dòng)，并立即就醫(yī)。應(yīng)力性骨折往往很隱匿，需要經(jīng)過一定時(shí)間才表現(xiàn)出癥狀。應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前方或后方鈍痛。屈髖肌拉傷是一種特別難以治療的損傷。跑步時(shí)，大腿根部附近出現(xiàn)刺痛，當(dāng)躺下并將膝蓋屈曲到胸口時(shí)，會(huì)加重屈髖肌損傷。拉伸屈髖肌的方法是：仰面躺在桌子或高床的邊緣上，將腿從桌子邊緣放下。加強(qiáng)屈髖肌的一種簡(jiǎn)單方法是抬腿練習(xí)。如果腹股溝或髖關(guān)節(jié)前部疼痛在跑步后加重，那么很可能患有髖臼撞擊綜合征（FAI）。 FAI需要物理療法甚至手術(shù)來解決。跑步引起的膝蓋和髖部疼痛是怎么回事？髂脛束綜合癥是跑步引起膝蓋和臀部疼痛的常見原因之一。髂脛束是一段連接臀部與脛骨的結(jié)締軟組織。在由臀部到脛骨的途中，它途經(jīng)兩個(gè)骨性凸起：一個(gè)在髖部，一個(gè)在膝蓋上。正常情況下，寬松的髂脛束可以順利地滑過這兩個(gè)骨性凸起，而拉緊的髂脛束則在骨性凸起的地方產(chǎn)生過度摩擦而發(fā)炎，導(dǎo)致膝蓋或髖部外側(cè)產(chǎn)生劇烈疼痛。跑步時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因有哪些？跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因可歸結(jié)為運(yùn)動(dòng)損傷或慢性病。髖部肌腱炎髖部骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）運(yùn)動(dòng)損傷，如腹股溝韌帶拉傷、撕裂以及腘繩肌拉傷其他可能導(dǎo)致髖部疼痛但來自其他部位的疾病包括跟腱炎、足底筋膜炎或髕股疼痛綜合征。跑步引起髖關(guān)節(jié)疼痛的居家治療跑步引起髖關(guān)節(jié)疼痛的居家治療是所有治療的第一道防線。一旦感到髖部疼痛時(shí)，請(qǐng)嘗試使用這些方法來減輕痛苦或避免加重?fù)p傷。休息幾天，不要強(qiáng)忍著疼痛再跑冰敷痛處并服用非甾體類抗炎藥以緩解炎癥用網(wǎng)球或類似的圓形球體自我按摩疼痛部位休息幾天后，嘗試通過游泳或騎自行車進(jìn)行交替訓(xùn)練恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后，請(qǐng)務(wù)必進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砗屠浞筮M(jìn)行拉伸和強(qiáng)化鍛煉，以增強(qiáng)髖部周圍肌肉的柔韌性和力量盡力糾正肌力不平衡問題 考慮對(duì)跑步步態(tài)進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，以檢查是否存在肌力失衡或骨盆不穩(wěn)在進(jìn)行步態(tài)分析時(shí)，請(qǐng)確保穿合適的跑鞋小貼士：在所有損傷中，病人能做的最重要的事情就是減少每次跑步時(shí)間，以免雪上加霜。如果在跑步時(shí)出現(xiàn)輕度和間歇性髖部疼痛，髖部拉伸并結(jié)合休息、冰敷等可以有效治療疼痛。如果拉伸運(yùn)動(dòng)、休息對(duì)緩解髖部疼痛沒有幫助，或者中度至重度疼痛，那么應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。 鳴謝：部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)。(作者：俞銀賢，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)梅奧診所骨科博士后，榮獲上海市留學(xué)回國(guó)人員“浦江人才計(jì)劃”，中國(guó)骨科菁英會(huì)委員，骨關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)損傷專家）關(guān)節(jié)疾病如何就診？每周一上午/周二上午骨科專家門診每周一下午/周五上午 骨科關(guān)節(jié)痛?？崎T診上海市虹口區(qū)武進(jìn)路85號(hào)/上海市第一人民醫(yī)院微信關(guān)注“上海市第一人民醫(yī)院”公眾號(hào)可直接預(yù)約

“大胯疼痛”，醫(yī)學(xué)上稱之為“髖關(guān)節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對(duì)困難，究其原因，其一與髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關(guān)，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足。本文將給大家簡(jiǎn)單介紹導(dǎo)致成人髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診。 1.股骨髖臼撞擊癥（Femoral acetabulum impingement, FAI） FAI是中青年慢性髖痛主要原因，是非發(fā)育不良性髖關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎的重要原因。（1）定義：于2003年由Ganz教授正式提出，是由先天性髖臼和股骨近端發(fā)育異常引起的一系列臨床癥狀，導(dǎo)致髖臼盂唇撕裂、軟骨損傷和關(guān)節(jié)退行性變。分為凸輪形、鉗夾型和凸輪及鉗夾混合型3型（圖1），混合型最常見。（2）疼痛特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)、久坐或久坐后站起出現(xiàn)腹股溝區(qū)間斷性隱痛，有時(shí)可以放射到大腿；突發(fā)尖銳疼痛提示盂唇撕裂；無明顯外傷史，多雙側(cè)發(fā)病。（3）查體：壓痛位于腹股溝前側(cè)或者前外側(cè)，呈“C形”（圖2），坐位，開車或者蹲位時(shí)活動(dòng)受限。前方撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性（髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋位，圖3 ）；“4”字試驗(yàn)（髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋位，圖4）陽(yáng)性率高，特異性差。（4）輔助檢查：X線評(píng)估有無凸輪畸形、髖臼內(nèi)陷、8字征等（圖5-7）。CT ：更直觀顯示股骨近端及髖臼盂緣骨性解剖異常，能對(duì)凸輪或鉗形撞擊行全面評(píng)估。MRI: 建議行單髖MRI檢查，評(píng)估盂唇撕裂和軟骨損傷（圖8），有無合并滑膜疝、盂唇旁囊腫、髖臼緣骨化等征象。 圖1 FAI分型 圖2 FAI壓痛部位 圖3 前方撞擊試驗(yàn) 圖4 “4”字試驗(yàn) 圖5 X線示凸輪畸形 圖6 X線示髖臼內(nèi)陷 圖7 X線示8字征 圖8 MRI檢查 2.大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(Greater trochanter pain syndrome，GTPS) GTPS是髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛常見原因之一，包括大轉(zhuǎn)子滑囊炎、外源性彈響髖和臀中、小肌損傷3種疾病，其中滑囊炎和肌腱病常共存。病因尚不清楚。 (1)大轉(zhuǎn)子滑囊炎(Hip bursitis)：①多見于老年女性、長(zhǎng)跑年輕人等，通常因?yàn)閯趽p，繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)屈伸過程中大轉(zhuǎn)子和髂脛束的反復(fù)摩擦。②疼痛特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)慢性、間歇性疼痛，常反射至大腿外側(cè)區(qū)域或臀部，患側(cè)交叉坐位、側(cè)臥位及長(zhǎng)時(shí)間站立后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子疼痛。③查體可見大轉(zhuǎn)子壓痛、腫脹及皮溫高。髂脛束過緊時(shí)Ober試驗(yàn)陽(yáng)性（圖9）。④MRI可見：大轉(zhuǎn)子滑囊區(qū)積液，伴周圍軟組織腫脹。 圖9 Ober試驗(yàn) (2)外源性彈響髖(External snapping hip, ESH)：①定義：髖關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)時(shí)，肥厚、后側(cè)過緊的髂脛束或臀大肌前部纖維滑過大轉(zhuǎn)子時(shí)產(chǎn)生（圖10）。②典型癥狀：屈伸髖活動(dòng)發(fā)生彈響，患者可以主動(dòng)隨意向醫(yī)生展示，有癥狀彈響髖總是伴大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛。疼痛繼發(fā)于大轉(zhuǎn)子滑囊炎及髂脛束炎癥。③查體：患側(cè)上側(cè)臥位，被動(dòng)屈曲髖關(guān)節(jié)，可觸及大轉(zhuǎn)子處髂脛束彈響。Ober試驗(yàn)陽(yáng)性。③MRI或B超可見攣縮增厚的條索及滑囊炎性改變。 圖10 外源性彈響示意圖 (3)臀中、小肌損傷(Gluteal muscle injury)：①臀中、小肌在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)的撕裂類似于肩袖，屬于慢性磨損，與髖鈣化性肌腱炎有關(guān)，好發(fā)于40-60歲女性，常隱匿出現(xiàn)，無外傷史，典型表現(xiàn)大轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛伴外展無力、跛行，外傷史所致常呈急性臨床表現(xiàn)。②查體：伸髖外展力弱，30秒單腿站立陽(yáng)性，Trendelenburg步態(tài)（圖11），臀中肌攣縮可致Ober征陽(yáng)性。③MRI診斷臀中、小肌撕裂準(zhǔn)確率90%，可見臀中、小肌肌腱止點(diǎn)鈣化灶、斷裂、實(shí)質(zhì)內(nèi)脂肪浸潤(rùn)及肌腱周圍水腫。 圖11 Trendelenburg 步態(tài) 3.內(nèi)源性彈響髖(Internal snapping hip, ISH) (1)定義：髂腰肌腱在髂恥粗隆或股骨頭表面滑動(dòng)產(chǎn)生的彈響（圖12）。高達(dá)10%人會(huì)感覺到這種無痛性彈響。有癥狀的彈響髖彈響伴腹股溝區(qū)疼痛，有時(shí)疼痛也位于患髖外側(cè)。（2）典型癥狀：屈伸髖過程中出現(xiàn)腹股溝前方深部疼痛性彈響。（3）查體：仰臥位，患髖屈曲超過90°，然后伸直髖關(guān)節(jié)至中立位，將手放在腹股溝區(qū)可觸及彈響，屈髖同時(shí)外展外旋、伸髖同時(shí)內(nèi)收內(nèi)旋會(huì)使彈響更加明顯。超過半數(shù)的內(nèi)源性彈響髖合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變。（4）X線正常，MRI可出現(xiàn)髂腰肌腱和滑囊炎性改變。 圖12 內(nèi)源性彈響髖示意圖 4.髂前下棘撞擊綜合征(Subspine impingement, SSI) （1）定義：各種因素引起的髂前下棘結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的髂前下棘間隙變小或消失可導(dǎo)致髂前下棘撞擊(SSI)從而引起盂唇撕裂，股骨頭頸結(jié)合部軟骨的損傷，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)退變。根據(jù)Hetsroni分型將髂前下棘的解剖形態(tài)分為三個(gè)亞類。Ⅰ型為正常型，表現(xiàn)為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間光滑，向內(nèi)凹陷形成正常的髂前下棘下間隙；Ⅱ型表現(xiàn)髂前下棘下級(jí)向前突出，并延伸不超過髖臼邊緣的水平，髂前下棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過髖臼邊緣(圖13)。（2）癥狀：屈髖 90°伴內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)腹股溝疼痛，伴明顯受限。髂前下棘水平壓痛，直腿抬高受限。（3）假側(cè)位和髖臼的三維CT重建能夠直觀的評(píng)估髂前下棘的解剖形態(tài)；而髖關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)髂前下棘水平的盂唇出現(xiàn)損傷，同時(shí)盂唇被肥大的髂前下棘頂向股骨側(cè)從而出現(xiàn)波紋征并伴有不同程度的盂唇損傷。 圖13 Hetsroni 髂前下棘解剖形態(tài)分型 5. 臀肌筋膜炎(Gluteal fasciitis) （1）定義：又稱纖維織炎，指肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應(yīng)。肌肉、筋膜的急性或慢性的損傷、勞損等是本病的基本病因，與外傷、久坐久站及風(fēng)寒侵襲等因素有關(guān)。（2）癥狀：臀大、中、小肌體表投影區(qū)局限性疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重壓感，晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，活動(dòng)受限。（3）查體：有時(shí)可及皮下可觸及變性的肌筋膜及纖維小結(jié)。局限于臀大、中、小肌內(nèi)的壓痛點(diǎn)或激痛點(diǎn)（圖14-16），無神經(jīng)根性刺激癥狀，無真正的放射痛，直腿抬高試驗(yàn)局限于臀部痛，小腿的神經(jīng)系檢查陰性。 圖14 臀大肌壓痛點(diǎn) 圖15 臀中肌壓痛點(diǎn) 圖16 臀小肌壓痛點(diǎn) 6.股骨頭壞死(Femoral head necrosis) （1）是臨床常見但難治的慢性疾病之一。分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等引起，后者常有服用激素史、嗜酒史、風(fēng)濕病史、減壓作業(yè)等病史。（2）主要癥狀：髖痛、活動(dòng)受限、跛行。①髖部疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走后加重，不能久站多為針刺樣、鈍痛，可向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)放射。②活動(dòng)受限：屈伸不利，下蹲困難及外展、外旋受限。③進(jìn)行性短縮性跛行，行走呈鴨步，與股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)。（3）查體：腹股溝中點(diǎn)壓痛，Thomas征、4字試驗(yàn)陽(yáng)性，患肢可以縮短，甚至有半脫位體征。（4）影像學(xué)檢查：股骨頭壞死I期，x線片無明顯表現(xiàn)，MRI上表現(xiàn)為骨髓類水腫和脂肪變。II期在X光片上可能會(huì)出現(xiàn)透亮區(qū)和硬化區(qū)同時(shí)存在或單獨(dú)存在，MRI上出現(xiàn)較明顯雙線征（圖17）；III期在MRI上出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)性中斷，軟骨下骨碎裂、關(guān)節(jié)液進(jìn)入股骨頭裂隙，在X光片上表現(xiàn)為新月征；IV期在X光片上出關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨折、硬化、囊性變等（圖18）。 圖17 MRI示雙線征 圖18 X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨折、硬化、囊性變 7.髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Hiposteoarthritis, HOA) （1）是骨科常見疾病之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于年齡＞50歲的女性肥胖病人。繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎的常見病因有髖臼發(fā)育不良、股骨髖臼撞擊綜合癥、扁平髖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、股骨頭壞死等。常局限于單個(gè)關(guān)節(jié)，病情進(jìn)展較快，發(fā)病年齡較輕，預(yù)后較原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎差。（2）主要癥狀為疼痛、僵硬及功能障礙。疼痛特點(diǎn)：呈間歇性、漸進(jìn)性。一般在活動(dòng)時(shí)及受冷加重，休息后好轉(zhuǎn)，病程進(jìn)展緩慢并漸加重，嚴(yán)重者休息痛伴跛行、穿鞋及穿褲困難。疼痛部位通常位于腹股溝前方，但在繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者中，疼痛主要與極限活動(dòng)的誘發(fā)性動(dòng)作伴隨出現(xiàn)。如髖關(guān)節(jié)側(cè)方、后方或大腿內(nèi)側(cè)。晨僵一般不超過30min。（3）查體：早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，緩慢出現(xiàn)各個(gè)方向活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋畸形和屈曲攣縮畸形。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形影響較大，會(huì)影響患者步態(tài)，腰椎前凸代償髖關(guān)節(jié)屈曲，可出現(xiàn)Thomas征陽(yáng)性。（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年中國(guó)版）指出：①近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛；②血細(xì)胞沉降率≤ 20 mm /1 h；③X線片示骨贅形成，髖臼緣增生（圖19）；④X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。 圖19 X線示骨贅形成，髖臼源增生 8.成人髖臼發(fā)育不良(Adult acetabular dysplasia, AAD) （1）定義：是由兒童及青少年時(shí)期治療不及時(shí)或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療后殘余髖臼畸形而致髖臼相對(duì)股骨頭覆蓋不全所致，是骨科的一種常見疾病，多數(shù)在20-50歲出現(xiàn)癥狀，是早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎首要原因，其嚴(yán)重程度與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)系。（2）癥狀與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀相似：早期：腹股溝、髖側(cè)方及臀后部疲勞感、酸脹或隱痛，活動(dòng)后加重，休息后消失。中晚期：疼痛加重，靜息痛，半脫位或OA明顯患者出現(xiàn)跛行，此外還有部分患者主訴患側(cè)在大腿前方痛或膝關(guān)節(jié)疼痛。（3）體征：“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，Trendeleburg征陽(yáng)性，Thomas征陽(yáng)性，Allis征陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限。（4）X線：髖臼相對(duì)股骨頭覆蓋不全（圖20），評(píng)價(jià)指標(biāo)LCE角＜20°、Tonnis角＞10°、Sharp角大于45°、Shenton線不連續(xù)、股骨前傾角增大。 圖20 X線示髖臼相對(duì)股骨頭覆蓋不全 9.強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS） （1）強(qiáng)直性脊柱炎是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀，以關(guān)節(jié)強(qiáng)直為特點(diǎn)的慢性病，好發(fā)于中青年男性，男女比是5：1。強(qiáng)直性脊柱炎病理改變是腱端炎及滑膜炎，主要侵犯脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，但也會(huì)累及四肢大關(guān)節(jié)及肌腱末端。（2）病變特點(diǎn)：常為隱匿起病，早期癥狀不典型，可為單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，不引起人們的關(guān)注，但腱端炎和滑膜炎還在不斷發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，表面髖關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直而致殘。（3）HLA-B27陽(yáng)性，典型X線及CT表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、狹窄至消失，中晚期脊柱改變：竹節(jié)樣改變，方形錐，骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙消失（圖21）。 圖21 X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失 10.股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征(Lateral femoral nerve compression syndrome) （1）多數(shù)患者有腰臀部閃傷、扭傷史，女性多見。（2）患側(cè)臀部疼痛，呈刺痛，酸痛或撕裂樣痛，急性期疼痛較劇烈，且有大腿串痛，但都不超過膝部，有下肢麻木痛癥狀，疼痛的部位深，區(qū)域模糊，沒有明顯的分布界線。(圖22)（3）患者常起坐困難，由坐位改直立位或由直立位下坐時(shí)，感覺腰腿部使不上勁，疼痛加重，都不能直接起坐，需雙手扶物或他人扶持方能起坐。（4）彎腰活動(dòng)受限，患側(cè)直腿抬高受限，但無神經(jīng)根刺激體征。在髂嵴中點(diǎn)直下可觸及一滾動(dòng)，高起的條索狀物，即肥厚的股外側(cè)皮神經(jīng)，壓痛明顯，疼痛難忍，其周圍軟組織腫脹、鈍厚。（5）但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，有助于鑒別診斷。 圖22 股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征疼痛區(qū)域 11.梨狀肌綜合征(Piriformis muscle syndrome) （1）定義：由于外力損傷梨狀肌而致局部充血、水腫、肌痙攣，進(jìn)而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生局部疼痛，活動(dòng)受限和下肢放射性疼痛、麻木等一系列征狀的綜合癥。又稱梨狀肌損傷、梨狀肌狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征，是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。病因主要有臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。（2）癥狀：疼痛是本病的主要表現(xiàn)，疼痛位置較深，以臀部為主，并可向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射，嚴(yán)重時(shí)臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，行走、屈髖困難。（3）查體：梨狀肌體表投影區(qū)有明顯壓竄痛，并可觸及到“條索狀”隆起的肌束；慢性者可見臀部肌肉松軟或肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）（圖23） 圖23 梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)示意圖 12.腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH) ①多有腰部的外傷史或慢性勞損史。②疼痛特點(diǎn)：以下腰部疼痛為主并伴有臀部及患側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛和陣發(fā)性劇痛，病變處伴有極度的壓痛和叩擊痛，多伴有患肢放射痛。③患側(cè)的下肢有腱反射的減弱消失，皮膚痛溫覺減退，病程比較長(zhǎng)者，患肢會(huì)出現(xiàn)失用性的肌萎縮，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。④CT或MRI可輔助診斷。⑤但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，有助于鑒別診斷。 天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡二病區(qū)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，在肩、肘、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)疾病診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們會(huì)根據(jù)您的具體情況制定個(gè)體化治療方案。若您有髖關(guān)節(jié)疼痛病史，可行初步自查，如需進(jìn)一步咨詢，可在好大夫在線預(yù)約趙謙醫(yī)生在線問診。我們會(huì)根據(jù)您的具體情況制定個(gè)體化治療方案。生命在于運(yùn)動(dòng)，我們致力于保護(hù)您的關(guān)節(jié)。如果您有關(guān)節(jié)方面的問題，請(qǐng)關(guān)注趙謙醫(yī)生的好大夫二維碼： 或到天津醫(yī)院關(guān)節(jié)病門診就診。 趙謙醫(yī)生的髖痛門診：周一上午、周三上午。

臨床表現(xiàn)有外傷史，腘窩區(qū)外力撞擊或長(zhǎng)時(shí)間壓迫腘窩外側(cè)疼痛伸膝疼痛膝關(guān)節(jié)略屈曲腓腸肌放松可觸到小豆骨增大，壓痛明顯伴摩擦音小豆骨引起腓總神經(jīng)受壓可表現(xiàn)為踝及足趾背伸困難，垂足跛行，常于急劇屈膝后或腘窩長(zhǎng)期壓迫而發(fā)病，小腿及足背外側(cè)感覺麻木。腓腸肌外側(cè)頭壓痛，并沿腓總神經(jīng)放射至小腿。肌電圖示腘窩部神經(jīng)受壓治療：局部神經(jīng)阻滯注射如果腓總神經(jīng)受壓神經(jīng)松解術(shù)