甲亢病情與眼部病變的關系有些甲亢患者可同時伴隨有眼部的病變，如突眼、水腫、充血、眼球運動障礙，自覺癥狀包括視力下降、怕光、流淚、疼痛、異物感，等等。甲亢患者其甲亢本身的病情與眼部的病變并不呈平行關系，如有些患者甲亢本身很嚴重眼部病變卻輕微，而有些患者甲亢病情輕中度但眼部癥狀卻可能很重。一般來講，甲亢經(jīng)有效治療后多數(shù)能在1～2個月左右病情即可有不同程度的緩解，這些緩解的癥狀包括心悸、多汗、食欲亢進、手抖、失眠、治療前下降的體重逐漸恢復。但是，眼部病變的改善有時并不滿意，甚至長時間持續(xù)不變的，如上眼瞼的水腫和突眼。之所以這樣，是因為目前對甲亢相關的眼部病變的了解還不十分清楚，發(fā)病機制還未完全闡明，治療甲亢本身的藥物如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶只是控制甲亢本身，即只對甲狀腺產(chǎn)生激素過多所引起的癥狀進行控制治療，而這些藥物對引起甲亢及其相關眼病的病因機制并不能發(fā)揮作用，或作用甚微，因此，臨床上就常?？吹?，伴有明顯眼部病變的患者雖然甲亢癥狀已控制而眼部病變無明顯改善的原因。甲亢眼部病變需要進行專業(yè)評估，包括內(nèi)分泌科和眼科?？圃u估，如果評估病情需要還需進行除甲亢用藥以外的特殊治療，這些治療包括糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制治療、眼科手術等。甲亢患者，尤其是合并嚴重的眼部病變者一定要戒煙戒酒（包括避免二手煙），日常生活要適度進行眼部的保護，如避免長時間閱讀、避免強光直射和風吹（出門可戴遮陽鏡保護）、咳嗽便秘者要止咳通便、避免劇烈運動，尤其是大強度的負荷運動（如舉重物或搬運重物）以避免腹壓增高傳導到眼部致眼壓升高加重病情。

甲狀腺眼病的英文名稱是ThyroidEyeDisease,簡稱TED，是眼眶疾病排名第一位的，女性相對更多見一些！這幾年門診上，TED患者越來越多，原因尚不明確！由于外觀會有影響，而且眼部諸多不適，嚴重者危及視力，因此給很多患者帶來了困擾！今天起開始陸續(xù)推出系列文章，從發(fā)病機理、早期診斷，生活注意事項，治療方法，研究新進展等各個方面推出科普文章。這個疾病的理解從命名上就可以看出，不論甲狀腺功能如何，是正常還是甲亢、甲減，也不管甲狀腺有無腫大、結節(jié)、腫瘤，只要眼部特征符合診斷標準就叫這個名字。疾病的名稱是：甲狀腺眼病并不評價甲狀腺功能！也不叫甲亢性眼?。灰虼酥攸c是：即使患者甲狀腺功能正常，只要眼部特征符合，就是甲狀腺眼病TED！經(jīng)常有患者反復疑惑：“醫(yī)生，我甲狀腺查了都是好的”內(nèi)科醫(yī)生說我不需要治療幾個科看下來說我沒問題，可是我就覺得眼睛怪怪的........其實核心環(huán)節(jié)不是患者的問題，醫(yī)生們，包括眼科、內(nèi)分泌科，普通內(nèi)科甚至甲狀腺外科、放療科、影像科其實都應該對此有充分了解，以免說法各不相同，讓患者一頭霧水！相對而言，眼眶病專業(yè)的醫(yī)生往往更先知先覺，由于分科日益精細，普通眼科或者基層醫(yī)院的醫(yī)生有時對早期病變或者輕微病變認識不足；曾經(jīng)有一次在本院眼科業(yè)務學習中專門講述，“上瞼下垂和上瞼退縮”專題演示上瞼退縮的輕、中、重度病例，希望非眼眶病專業(yè)的醫(yī)生有更多了解，如果醫(yī)生能在第一時間診斷需要對此病有更深刻的認識！有關發(fā)病機理其實作為患者知道一點即可，有時候一知半解只會更煩惱！專業(yè)書可以寫4-5頁，最后往往四個字總結“原因不明”。國內(nèi)外許多科研團隊每年至少百篇SCI論文，之所以還在從各個角度深入研究，就在于機制，甚至治療還沒有完全明瞭。近期歐美有個研究組在新英格蘭醫(yī)學雜志報道了一種治療方法，對于部分早期病變可以控制病情，等正式進入臨床，一定會讓患者受益。甲狀腺眼病屬于自身免疫性疾病，原本起保護作用的免疫細胞，在未知原因下，開始攻擊人體自身組織。許多風濕免疫科疾病都是這個原理：強直性脊柱炎、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，眼科的葡萄膜炎、眼眶炎性假瘤、鞏膜炎等等。包括新冠肺炎的重癥病例其實也是過強的免疫能力在消滅病毒的同時也傷害到正常的肺部、心臟等組織造成嚴重后果。因此使用激素和免疫抑制劑甚至放療之所以能治療此類疾患原理就在于控制過強的免疫能力！有的患者說到免疫力，以為自己身體不好，需要進補，其實并不準確！不能簡單地認為是身體不好。當免疫細胞攻擊甲狀腺時，甲狀腺可增生腫大，分泌過量甲狀腺激素。引發(fā)新陳代謝加快的表現(xiàn)為甲亢癥狀：心慌心悸、怕熱多汗、體重減輕、煩躁乏力等。當免疫細胞攻擊眼眶組織時，可以導致TED的發(fā)生。眼部也許和甲狀腺組織有共同的標志物，基于這一點是眾多研究治療突破的方向。。雖然甲狀腺及眼眶病變發(fā)病機制有類似之處，但這兩種疾病并不一定同時發(fā)生。很多眼病患者是在出現(xiàn)甲狀腺問題后六個月后開始出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，而其中有近四分之一是間隔一年以上才發(fā)生眼部改變。因此甲狀腺及眼部問題的發(fā)生并不完全存在因果關系。令人遺憾的是：1、積極控制甲狀腺功能對眼部癥狀改善有利，但并不能完全避免甲狀腺眼病的發(fā)生。2、即使甲狀腺功能控制良好，已經(jīng)產(chǎn)生的眼病病變多數(shù)不會逆轉(zhuǎn)但是甲狀腺功能穩(wěn)定是眼部病變治療的前提！希望第一篇系列文章能夠講清楚TED和甲狀腺之間的關系，除了患者及其家屬，相關科室的醫(yī)生其實也很有必要深入了解這些知識，以便給患者合理的解答和科普！

甲狀腺相關性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy，TAO），也稱為格雷夫斯眼?。℅raves'ophthalmopathy，GO）和甲狀腺眼?。═hyroid eye disease，TED）。是一種與甲狀腺相關的自身免疫炎癥性疾病。老百姓俗稱為“蛙眼”或“魚眼”，其典型特征是：眼球突出、眼瞼縮回，復視或斜視，常伴有眼眶疼痛、眼瞼腫脹或結膜炎癥。病情嚴重時，眼球后腫脹組織會壓迫性視神經(jīng)，或眼角膜暴露引起眼角膜炎，可能威脅視力，導致視力下降，甚則導致破壞性毀容。2017年，在歐洲格雷夫斯眼病小組（EUGOGO）進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：歐洲人口中TAO的總體患病率為每1萬人中有10人，中度至重度TAO的患病率是每1萬人中3–4人，而威脅視力的TAO患病率是每10萬人中的1-2人。該病女性發(fā)病率高于男性。在美國的一項研究中發(fā)現(xiàn)：約90％的TAO患者患有Graves甲狀腺功能亢進癥，3％的TAO患者患有橋本甲狀腺炎，5％的TAO患者其甲狀腺功能是正常的。截至目前，尚無有關我國人口中TAO發(fā)病率等流行性病學的調(diào)查數(shù)據(jù)。TAO對患者生活質(zhì)量常造成重大影響。患者常難以進行日常生活中的重要活動，尤其影響閱讀和開車。對于長期用電腦辦公的人來說，電離輻射會加重TAO病情，因此TAO嚴重者，建議減少使用諸如電腦等電子產(chǎn)品。此外，由于TAO很難徹底治愈，長期患此病者，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯增加，主要歸因于眼球外突導致臉部外觀改變。焦慮和抑郁在年輕患者中更為明顯，導致自信心受挫，情緒低落、消沉，害怕或不愿參加社交活動。關于TAO治療，類固醇治療仍然是中度/重度和嚴重威脅視力的一線治療。有報到提示硒制劑可以輔助改善TAO的臨床癥狀和預后，但仍需更多證據(jù)支持。近年來，新興的生物免疫制劑逐漸走進TAO治療的舞臺。已有許多科學報告證明生物免疫抑制劑在TAO治療中的有效性，如可有效減輕炎癥、控制疾病活動、延緩進展、預防復發(fā)方面有效。但仍需更多的臨床證據(jù)基于支持。中醫(yī)中藥治療TAO有獨特優(yōu)勢，臨床上常采取病癥結合分期進行辨證治療，可達到調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥、改善癥狀、穩(wěn)定病情、減少復發(fā)的作用。吸煙，已被公認是引起或加重TAO最重要的、且可改變的危險因素。在吸煙的人群中，TAO發(fā)病風險增加。在吸煙的TAO患者中，對免疫療法的反應較差。這提示戒煙有助于減少TAO發(fā)病風險，且能提高TAO患者接受免疫療法的效果。參考文獻：Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm.Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–1318. Published 2019 Nov 11. doi:10.2147/TCRM.S193018Plazinska MT, Sawicka-Gutaj N, Czarnywojtek A, et al. Radioiodine therapy and Graves' disease - Myths and reality.PLoS One. 2020;15(1):e0226495. Published 2020 Jan 13. doi:10.1371/journal.pone.0226495

1. 甲狀腺切除手術對Graves眼病患者有什么影響？上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳現(xiàn)代人甲狀腺疾病發(fā)病率越來越高，很多人體檢時發(fā)現(xiàn)有“甲狀腺結節(jié)”，甚至穿刺確診為惡性，需要手術切除。而對于Graves眼病患者來說，甲狀腺切除術具有一定風險，手術會引起甲狀腺細胞破裂，TSHR釋放，血中TSHR表達增高，會引起系統(tǒng)性免疫反應，同時手術應激會對神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響，這些都可能造成眼部癥狀的發(fā)生或加重。2. 哪些人可以考慮做眼眶減壓與甲狀腺切除聯(lián)合手術？Graves眼病需要做眼眶減壓術的患者（包括壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降者；發(fā)生嚴重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍者；以及眼球明顯突出，有改善外觀需求者），如果合并有以下情況者：（1）嚴重的甲亢經(jīng)藥物等治療無效；（2）結節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢或有疑惡性變；（3）多發(fā)性或巨大甲狀腺腺瘤或囊腫；（4）甲狀腺癌。對這樣的患者，為避免甲狀腺手術引起的眼病加重，同時減少多次手術的風險與痛苦，建議考慮眼眶減壓聯(lián)合甲狀腺切除同期手術。病例五1.主訴：甲亢伴突眼、視物重影一年余，伴甲狀腺腫大2. 病史和診療過程：患者1年余發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大伴甲亢，B超示“甲狀腺結節(jié)”，藥物控制甲功，目前穩(wěn)定，伴雙眼突出、視物重影、眼部紅腫、畏光流淚，左眼為著。曾于外院進行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，曲安奈德40mg眶周注射4次，放療20Gy（分10次），眼部紅腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有眼球突出、視物重影。現(xiàn)患者為改善眼部癥狀來我院就診。3. 眼科檢查：(1) 雙眼矯正視力：右眼1.0，左眼0.8(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 26mm(3) 上下眼瞼腫脹，上瞼退縮、露白，結膜充血伴輕度水腫，MRD-1：OD 5，OS 11 mm，MRD-2：OD 4，OS 4 mm，CAS評分2分(4) 左眼下斜位，運動各向受限，有視物重影，復視評分3分4.診斷：甲狀腺相關眼?。o止期, 中重度）；甲狀腺結節(jié)5.甲狀腺檢查：（1）甲狀腺B超：右側(cè)甲狀腺結節(jié)，擬TI-RADS 5類；左側(cè)結節(jié)性甲狀腺腫，擬TI-RADS 3類（2）甲狀腺組織穿刺活檢：右甲狀腺乳頭狀癌（嗜酸細胞型）6. 分析：患者Graves眼病經(jīng)過大劑量激素沖擊、激素眶周注射、眼眶放療等，眶內(nèi)活動性炎癥已得到控制，目前處于炎癥靜止期，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，導致眼球突出，限制性斜視，為矯正眼球突出應考慮行眼眶減壓術；同時，患者右側(cè)甲狀腺結節(jié)經(jīng)穿刺活檢確診為惡性（乳頭狀癌），具有轉(zhuǎn)移的風險，應考慮甲狀腺癌根治術。綜上所述，為避免甲狀腺術后患者Graves眼病病情出現(xiàn)復發(fā)或加重，同時減少患者多次手術的痛苦，決定行聯(lián)合手術治療。7. 治療：眼科+普外科聯(lián)合手術：左眼眶減壓術（左眼眶內(nèi)外側(cè)壁平衡減壓+眶脂肪部分去除）+甲狀腺癌根治術（右甲狀腺切除+峽部切除+左甲狀腺近全切除+右頸VI區(qū)淋巴結清掃）8.療效a） 眼科檢查：b) 外觀： i. 治療前：左眼顯著突出，上下眼瞼水腫，結膜輕度充血水腫，左眼下斜位，運動受限。ii.治療后：眼瞼腫脹減輕，眼球回退，結膜無明顯充血水腫，左眼下斜視好轉(zhuǎn)。治療前治療后c) 影像學（CT）：i. 治療前：眼外肌增粗明顯，眼眶脂肪增生，眼眶擁擠，左眼球顯著突出；ii. 治療后：眶壁減壓，左眼球回退，眼眶擁擠緩解。\治療前治療后d）甲狀腺腫瘤病理：右甲狀腺乳頭狀癌；左甲狀腺局部濾泡增生，灶性淋巴細胞浸潤；右頸VI區(qū)淋巴結1/6腫瘤轉(zhuǎn)移（+），余均為陰性。(文、圖：吳鈺)

1.什么是眼眶減壓手術？眼眶減壓手術的目的是矯正眼球突出，降低眼眶內(nèi)壓力，改善視神經(jīng)受壓迫的狀態(tài)，改善暴露性角膜炎。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳眼眶減壓手術的方法是移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶內(nèi)組織可以膨出至眼部顳區(qū)或者鼻竇內(nèi)，從而擴大眼眶容積、減少眶內(nèi)軟組織。2.哪些人適合做眼眶減壓手術？(1) Graves眼病患者發(fā)生壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降；(2) Graves眼病患者發(fā)生嚴重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍；(3) Graves眼病患者眼球明顯突出，外觀受影響。3.眼眶減壓手術安全嗎？ 眼眶減壓手術是國際推薦的治療Graves眼病的手術方法之一。從1888年到現(xiàn)在，眼眶減壓手術經(jīng)歷了一個多世紀的發(fā)展進化，已經(jīng)非常成熟。（1）精準的術前規(guī)劃：手術醫(yī)生會根據(jù)患者眼球突出度和病變情況，設計個性化的手術方式；（2）精準的手術過程：內(nèi)鏡導航系統(tǒng)在手術中的應用，進一步提高了手術的精準程度、安全性和微創(chuàng)性。病例1.主訴：雙眼突出伴眼紅腫、視力下降8月余。2.病史和診療經(jīng)過有甲亢病史1年，現(xiàn)甲功控制良好；曾于外院行糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，但眼部癥狀無改善，視力持續(xù)下降；于外院行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓術，術后視力改善不明顯，結膜水腫加重；有乙型肝炎病史，口服恩替卡韋控制中。眼科檢查：雙眼瞼水腫，結膜充血、水腫，左眼結膜脫垂，淚阜紅腫，角膜明，前房深度可，前房清，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，玻璃體略混濁，視網(wǎng)膜平伏，視盤界清。眼球突出度：19mm>—95mm—視神經(jīng)病變 5.分析：（1）目前患者Graves眼病處于極重度活動期，大劑量激素沖擊治療后視力仍然進行性下降，有眼眶減壓手術的指征；（2）曾行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓，但是視力改善仍不明顯，因為該患者多條眼外肌顯著增粗，單純內(nèi)側(cè)壁減壓不足以緩解眼外肌對視神經(jīng)的壓迫作用。因此，我們擬采用雙側(cè)眼眶三壁減壓手術進行充分徹底的減壓；（3）術后予眼眶放療以減輕患者眼眶內(nèi)的炎癥反應。6.治療方案：雙眼眶深外側(cè)壁、內(nèi)壁、下壁三壁減壓術術后予眼眶放療（共20Gy，2Gy/d x 10 d）7.療效：a) 眼科檢查：b) 外觀： 治療前：雙眼球突出、眼瞼腫脹、結膜充血水腫，左眼結膜脫垂，淚阜紅腫，視力急劇下降治療后：眼球突出緩解，眼瞼輕度腫脹，結膜無明顯充血水腫，淚阜無紅腫，視力明顯提高c) 影像學：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，眶尖擁擠，壓迫視神經(jīng)；MRI信號較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細，眶尖擁擠緩解，無明顯視神經(jīng)壓迫；MRI信號下降，提示炎癥吸收、水腫消退治療前CT治療前MRI治療后CT治療后MRI文：張碩，李寅煒

1. Graves眼病為什么要用放射治療？活動期Graves眼病患者眼眶組織中有大量淋巴細胞浸潤，淋巴細胞刺激眼球后軟組織中的成纖維細胞增殖纖維化和使糖胺聚糖合成增多，從而引起Graves眼病的進展。放射治療可以殺傷對放射線敏感的T淋巴細胞，從而治療Graves眼病2. Graves眼病放射治療的方案是什么？(1) 國際上推薦的放射治療劑量為20Gy，分10次或者20次進行。(2) 對活動期Graves眼病患者有效，尤其適用于眼外肌增粗的患者。(3) 在嚴重的Graves眼病患者，眼眶放療可以聯(lián)合激素、免疫抑制劑治療。3. Graves眼病放射治療有哪些效果？(1) 改善患者眼部組織水腫和充血、復視和眼球運動障礙。(2) 緩解眼眶內(nèi)的脹痛和眼球轉(zhuǎn)動時的疼痛。(3) 預防疾病進展為壓迫性視神經(jīng)病變等嚴重情況。3. 放射治療副作用大嗎？目前可采用三維適型調(diào)強技術，對患者進行精準放療，因此不良反應發(fā)生率較低，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性眶周皮膚紅腫、局部脫發(fā)等癥狀。病例三1. 主訴：甲亢1年伴突眼5月余，伴視力下降2. 病史和診療過程：患者1年前發(fā)現(xiàn)甲亢，曾行碘131治療，現(xiàn)甲功控制尚可。5月前出現(xiàn)雙眼突出伴視物模糊、眼部紅腫、畏光流淚，曾進行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，眼部癥狀好轉(zhuǎn)，停藥1周后復發(fā)，現(xiàn)患者為改善眼部癥狀來我院就診。3. 眼科檢查：(1)雙眼矯正視力：右眼0.5，左眼0.6(2)眼球突出度：右眼20mm，左眼 20mm(3)雙眼眼瞼重度腫脹，重度結膜充血水腫，有結膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛，CAS評分5分(4)眼球運動各向受限，有視物重影4. 診斷：甲狀腺相關眼?。ɑ顒悠? 極重度）；甲狀腺功能亢進（I131治療后）5. 分析：目前患者Graves眼病處于炎癥活動期，出現(xiàn)充血、水腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，擁擠壓迫視神經(jīng)造成視力下降。患者經(jīng)過規(guī)范的大劑量激素沖擊治療后有一定效果，但停藥后病情復發(fā)，因此擬采用眼眶放療聯(lián)合口服低劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。6. 治療：眼眶放射治療（三維適型調(diào)強技術，共20Gy，每天2Gy，10天完成）7. 療效：a) 眼科檢查： b) 外觀： i. 治療前：雙眼眼瞼重度腫脹，重度結膜充血水腫，有結膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛 ii. 治療后：眼瞼輕度腫脹，結膜充血水腫明顯改善，自發(fā)性球后疼痛消失，視力提高治療前治療后c) 影像學（增強MRI）：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，信號較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細，信號下降，提示炎癥吸收、水腫減輕治療前治療后文：張碩，王洋圖：林晨怡